Định nghĩa, căn nguyên và đánh giá dậy thì sớm

0
28

LỜI MỞ ĐẦU

– Dậy thì sớm là sự phát triển dậy thì ở độ tuổi có độ lệch chuẩn (SD) sớm hơn từ 2 đến 2,5 so với chuẩn dân số. Nguyên nhân của dậy thì sớm có thể bao gồm từ một biến thể của sự phát triển bình thường (ví dụ, viêm tuyến tiền liệt sớm cô lập hoặc tinh trùng sớm cô lập) đến các tình trạng bệnh lý có nguy cơ mắc bệnh và thậm chí tử vong đáng kể (ví dụ, khối u tế bào mầm ác tính và u tế bào hình sao).

Bác sĩ lâm sàng đối mặt với một đứa trẻ có biểu hiện phát triển sớm các đặc điểm giới tính phụ nên cân nhắc những câu hỏi sau:

● Có phải đứa trẻ còn quá nhỏ để đạt đến cột mốc dậy thì được đề cập không? – Để trả lời câu hỏi này, bác sĩ lâm sàng cần biết độ tuổi bình thường của các mốc tuổi dậy thì và cách phân biệt bình thường với phát triển không bình thường.

● Nguyên nhân gây ra sự phát triển sớm là gì? – Để trả lời câu hỏi này, bác sĩ lâm sàng xác định liệu sự phát triển của các đặc điểm giới tính thứ cấp có phải do tác động của androgen và / hoặc estrogen hay không và liệu nguồn hormone sinh dục có được trung gian trung gian qua trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục, từ một nguồn gốc ngoại vi tự chủ hay không, hoặc có cơ sở ngoại sinh.

● Liệu pháp được chỉ định, và nếu có, liệu pháp nào?

Định nghĩa của dậy thì sớm và nguyên nhân và đánh giá của nó sẽ được xem xét ở đây. Việc điều trị dậy thì sớm được thảo luận riêng. (Xem phần “Điều trị dậy thì sớm”.)

ĐỊNH NGHĨA

– Theo truyền thống, dậy thì sớm được định nghĩa là sự khởi đầu của các đặc điểm giới tính phụ trước 8 tuổi ở các bé gái và 9 tuổi ở con trai [1]. Các giới hạn này được chọn là 2 đến 2,5 độ lệch chuẩn (SD) dưới tuổi dậy thì trung bình. Trong hầu hết các quần thể, việc đạt được các mốc tuổi dậy thì xấp xỉ với phân phối bình thường, với tuổi bắt đầu dậy thì trung bình là khoảng 1,5 tuổi ở trẻ em gái và 11,5 tuổi ở trẻ em trai (hình 1A-B) và SD là khoảng một năm [1-9] .

SỰ PHÁT TRIỂN CÔNG CỘNG BÌNH THƯỜNG

– Trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục hoạt động sinh học trong tử cung và trong thời gian ngắn trong tuần đầu tiên sau sinh. Sau đó, nó hoạt động trở lại trong thời kỳ sơ sinh, với hoạt động cao điểm trong khoảng từ một đến ba tháng tuổi [1]. Trạng thái này mang lại mức độ steroid sinh dục tương đương với mức được thấy ở tuổi dậy thì sớm đến giữa tuổi nhưng không có tác động ngoại vi. Ở trẻ em trai, nồng độ gonadotropin sau đó giảm xuống mức trước khi dậy thì khi trẻ được sáu đến chín tháng tuổi. Ở trẻ em gái, nồng độ hormone hoàng thể hóa (LH) giảm xấp xỉ cùng lúc với trẻ em trai, nhưng nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) có thể vẫn tăng cao vào năm thứ hai của cuộc đời. Hoạt động dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục này trong thời kỳ sơ sinh được gọi là “giai đoạn dậy thì nhỏ của trẻ sơ sinh”; Sự liên quan về mặt sinh học của nó vẫn chưa được biết rõ.

Giai đoạn sơ sinh được theo sau bởi sự ức chế tích cực của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục cho đến khi dậy thì. Các cơ chế sinh lý và di truyền ảnh hưởng đến thời gian trưởng thành ở tuổi dậy thì được thảo luận riêng. (Xem “Tuổi dậy thì bình thường”, phần “Trình tự trưởng thành ở tuổi dậy thì”.)

Năm 1969 và 197, Marshall và Tanner đã xác định các giai đoạn phát triển dậy thì bình thường ở trẻ em và thanh thiếu niên, được gọi là xếp hạng trưởng thành về giới tính hoặc “Các giai đoạn thuộc da” (hình 1A-C) [2,3]. Các nghiên cứu này báo cáo rằng dấu hiệu dậy thì đầu tiên ở các bé gái Anh là phát triển ngực ở độ tuổi trung bình là 11 tuổi (thelarche), sau đó là mọc lông mu (mun), và sau đó là mọc lông mi. Ở các bé trai Anh, dấu hiệu đầu tiên là tinh hoàn to lên ở độ tuổi trung bình 11,5 tuổi, sau đó là sự phát triển của dương vật và mọc lông mu. (Xem “Tuổi dậy thì bình thường”.)

Vì những báo cáo này của Marshall và Tanner, một số nghiên cứu ở Hoa Kỳ và các quốc gia khác cho thấy rằng trẻ em, đặc biệt là trẻ em thừa cân, giờ đây bước vào tuổi dậy thì ở độ tuổi trẻ hơn trước [ 4-9,11]. Ngoài ra, có sự khác biệt về chủng tộc, với tuổi dậy thì xảy ra sớm hơn ở trẻ em Mỹ gốc Phi so với trẻ em da trắng và gốc Tây Ban Nha không phải gốc Tây Ban Nha. Dữ liệu này và các giải thích được đề xuất cho các xu hướng được thảo luận riêng. (Xem phần “Dậy thì bình thường”, phần ‘Xu hướng thời gian dậy thì’.)

DỊCH TỄ HỌC

– Sử dụng định nghĩa truyền thống về dậy thì sớm là sự phát triển các đặc điểm giới tính phụ trước 8 tuổi ở trẻ em gái và chín tuổi ở trẻ em trai (độ lệch chuẩn từ 2 đến 2,5 [SD]dưới độ tuổi dậy thì trung bình ở trẻ khỏe mạnh), người ta kỳ vọng rằng tỷ lệ hiện mắc phải vào khoảng 2%, tức là cứ 1 trẻ thì có 2 trẻ. Tuy nhiên, các nghiên cứu dân số xem xét tỷ lệ dậy thì sớm mang lại tỷ lệ khác nhau rõ rệt tùy thuộc vào dân số được nghiên cứu:

● Trong một nghiên cứu dựa trên dân số ở Hoa Kỳ, sự phát triển của vú và / hoặc lông mu xuất hiện ở độ tuổi tám trong 48 phần trăm cô gái Mỹ gốc Phi và 15 phần trăm cô gái da trắng (hình 2) [11]. Ở độ tuổi 7, tỷ lệ này lần lượt là 27% và 7%.

● Trong một nghiên cứu dựa trên dân số về dữ liệu từ các cơ quan đăng ký quốc gia Đan Mạch từ năm 1993 đến 21, tỷ lệ dậy thì sớm là 2 trên 1, trẻ em gái và ít hơn 5 trên 1 trẻ trai [12]. Giới hạn tuổi chẩn đoán được sử dụng trong nghiên cứu này là tám tuổi đối với trẻ em gái và chín tuổi đối với trẻ em trai. Khoảng một nửa số bệnh nhân đã dậy thì sớm trung tâm (CPP), và số còn lại bị cô lập sớm ở giai đoạn đầu hoặc đau bụng, hoặc phát triển dậy thì sớm bình thường. (Xem phần “Dậy thì sớm”.)

Những quan sát này cho thấy định nghĩa về dậy thì sớm có vấn đề, ít nhất là ở trẻ em gái và việc lựa chọn trẻ em để đánh giá không nên chỉ phụ thuộc về tuổi mà còn về đặc điểm lâm sàng, chủng tộc / dân tộc, và có / không có béo phì [13]. (Xem phần “Định nghĩa” ở trên và “Ngưỡng đánh giá” bên dưới.)

Trẻ em được đánh giá là dậy thì sớm có phần lớn là nữ. Trong một đánh giá hồi cứu về 14 trẻ liên tiếp được giới thiệu để đánh giá dậy thì sớm, 87% là nữ [14]. Điều này thể hiện sự khác biệt thực sự về mặt sinh học hay thành kiến ​​về giới thiệu vẫn chưa được hiểu rõ.

HÃY CẦN ĐÁNH GIÁ

– Chúng tôi khuyên bạn nên đánh giá cẩn thận những trẻ có dấu hiệu phát triển giới tính thứ cấp dưới độ tuổi 8 tuổi ở bé gái hoặc 9 tuổi ở bé trai. Mức độ quan tâm và mức độ đánh giá nên tăng lên khi trẻ đến tuổi dậy thì nhưng giảm khi có các yếu tố liên quan đến thời điểm dậy thì sớm hơn như tăng khả năng béo phì, tiền sử gia đình phát triển dậy thì sớm và / hoặc là thành viên của chủng tộc / dân tộc nhóm có xu hướng phát triển dậy thì sớm hơn, chẳng hạn như người Mỹ gốc Phi [11,15]. Do xu hướng phát triển dậy thì sớm hơn ở trẻ em gái từ bảy đến tám tuổi, nên có thể đủ tiền sử, khám sức khỏe và theo dõi lâm sàng nếu đánh giá lâm sàng không làm tăng thêm bất kỳ lo ngại nào [16]. Việc sử dụng thường xuyên các ngưỡng giới hạn ở độ tuổi nhỏ hơn đang gây tranh cãi, với lo ngại rằng chúng sẽ dẫn đến việc không xác định được một số trẻ mắc bệnh thực sự [17-19]. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên và ‘Đánh giá’ bên dưới và “Tuổi dậy thì bình thường”, phần “Xu hướng về thời gian dậy thì”.)

PHÂN LOẠI

– Có thể phân loại dậy thì sớm dựa trên quá trình bệnh lý tiềm ẩn (thuật toán 1).

● Dậy thì sớm trung ương (CPP) – CPP (còn được gọi là dậy thì sớm phụ thuộc gonadotropin hoặc dậy thì sớm thực sự) là do sự trưởng thành sớm của vùng dưới đồi-tuyến yên- trục sinh dục. CPP được đặc trưng bởi sự trưởng thành tuần tự của vú và lông mu ở trẻ em gái và sự to ra của tinh hoàn và dương vật và lông mu ở trẻ em trai. Ở những bệnh nhân này, các đặc điểm giới tính phù hợp với giới tính của trẻ (isosexual). CPP là bệnh lý trong khoảng 4 đến 75 phần trăm trường hợp ở trẻ em trai [2,21], so với 1 đến 2 phần trăm ở trẻ em gái [22-24] (bảng 1). (Xem phần ‘Nguyên nhân của dậy thì sớm trung ương’ bên dưới.)

● Dậy thì sớm ngoại vi – Dậy thì sớm ngoại vi (còn gọi là dậy thì sớm ngoại vi, dậy thì sớm không phụ thuộc vào gonadotropin) là do dư thừa tiết hormone sinh dục (estrogen hoặc androgen) từ tuyến sinh dục hoặc tuyến thượng thận, các nguồn steroid sinh dục ngoại sinh, hoặc sản xuất gonadotropin ngoài tử cung từ một khối u tế bào mầm (ví dụ, gonadotropin màng đệm ở người [hCG]) (bảng 2). Thuật ngữ dậy thì sớm được sử dụng thay vì dậy thì ở đây bởi vì dậy thì thực sự đòi hỏi sự hoạt hóa của trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục, như xảy ra trong CPP. Cường độ ngoại vi có thể phù hợp với giới tính của đứa trẻ (dị tính luyến ái) hoặc không thích hợp, với nam hóa nữ và nữ hóa nam (dị tính). (Xem phần ‘Nguyên nhân của chứng tăng trưởng thành ngoại vi’ bên dưới.)

● Các biến thể dậy thì lành tính hoặc không tái phát – Các biến thể dậy thì lâm sàng lành tính bao gồm các biến thể dậy thì riêng biệtSự phát triển t ở trẻ em gái (da đầu sớm) hoặc các đặc điểm tình dục cô lập qua trung gian androgen (như lông mu và / hoặc lông nách, mụn trứng cá và mùi nội tiết) ở trẻ em trai hoặc trẻ em gái (đau tuyến tiền liệt sớm, do kích hoạt sớm tuyến dưới đồi-tuyến yên- trục thượng thận, được xác nhận bởi nồng độ dehydroepiandrosterone sulfate [DHEAS] tăng nhẹ theo tuổi) (bảng 3). Cả hai tình trạng này đều có thể là một biến thể của tuổi dậy thì bình thường. Tuy nhiên, kiểm tra lâm sàng lặp lại, có thể được thực hiện bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, được đảm bảo để đảm bảo không có tiến triển dậy thì nhanh và / hoặc mở rộng và chẩn đoán là chính xác. (Xem phần ‘Các dạng biến thể dậy thì lành tính hoặc không do nguyên nhân’ bên dưới.)

NGUYÊN NHÂN GÂY RA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG TRUNG ƯƠNG

– Dậy thì sớm trung ương (CPP; còn được gọi là Dậy thì sớm phụ thuộc gonadotropin) là do sự trưởng thành sớm của trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục. Mặc dù khởi phát sớm, nhưng mô hình và thời gian của các biến cố dậy thì thường bình thường. Những đứa trẻ này đã tăng tốc độ phát triển tuyến tính theo độ tuổi, tuổi cao của xương và mức độ dậy thì của hormone tạo hoàng thể (LH) và hormone kích thích nang trứng (FSH).

Có thể điều trị CPP bằng hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) ) chất chủ vận, dẫn đến giảm điều hòa phản ứng của tuyến yên đối với GnRH nội sinh, tạo ra trạng thái nội tiết tố trước tuổi dậy thì, và ngăn chặn sự tiến triển của phát dục thứ cấp, tăng trưởng nhanh và tăng tuổi xương quá mức [25]. (Xem “Điều trị dậy thì sớm”, phần “Điều trị dậy thì sớm trung ương”.)

Vô căn

– CPP là vô căn ở 8 đến 9 phần trăm trường hợp trẻ em gái nhưng ở chỉ có 25 đến 6 phần trăm trẻ em trai [2-24]. Trong một số trường hợp, đặc biệt là những người có các thành viên khác trong gia đình bị ảnh hưởng, các trường hợp được chỉ định là CPP vô căn có thể là do sự hiện diện của các biến thể di truyền liên quan đến dậy thì sớm. (Xem “Tuổi dậy thì bình thường”, phần ‘Sinh lý học khởi phát dậy thì’.)

Tổn thương hệ thần kinh trung ương

– Mặc dù CPP là vô căn ở 9% trẻ em gái và 6% ở trẻ em trai, một số trường hợp là do tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS), một tình trạng thường được gọi là CPP thần kinh (bảng 1). Do đó, nên chụp cộng hưởng từ cản quang (MRI), ngay cả khi không có bất thường thần kinh rõ ràng trên lâm sàng [2,22,24]. Tuy nhiên, tỷ lệ tổn thương thần kinh trung ương thấp ở trẻ em gái bắt đầu dậy thì bắt đầu sau sáu tuổi đặt ra câu hỏi liệu tất cả trẻ em gái trong độ tuổi này có cần được chẩn đoán hình ảnh hay không [23].

Nhiều loại rối loạn nội sọ khác nhau có thể gây dậy thì sớm, bao gồm những trường hợp sau:

● Hamartomas – Hamartomas của củ cinereum là những khối u lành tính có thể kết hợp với chứng co giật (cười hoặc khóc) và các dạng co giật khác [26]. Chúng là loại u thần kinh trung ương thường gặp nhất gây dậy thì sớm ở trẻ rất nhỏ, mặc dù trong hầu hết các trường hợp, cơ chế mà những khối u này dẫn đến CPP vẫn chưa được biết rõ.

● Các khối u thần kinh trung ương khác – Các khối u thần kinh trung ương khác liên quan đến dậy thì sớm bao gồm u tế bào hình sao [27], ependymomas, quả tùng, và u thần kinh đệm thị giác và vùng dưới đồi [22]. Tình dục thành công ở bệnh nhân u xơ thần kinh thường, nhưng không phải luôn luôn, liên quan đến u thần kinh đệm thị giác [28]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán khối u hệ thần kinh trung ương ở trẻ em”.)

● Chiếu xạ thần kinh trung ương – Dậy thì sớm là một biến chứng hiếm gặp của chiếu xạ thần kinh trung ương, nhưng khi nó xảy ra , nó thường liên quan đến sự thiếu hụt hormone tăng trưởng (GH) [29,3]. Trong cài đặt này, bất kể vận tốc độ cao, trục GH phải được đánh giá. Nếu xét nghiệm thấy thiếu GH, bệnh nhân nên được điều trị bằng GH kết hợp với liệu pháp chủ vận GnRH. (Xem “Các bệnh nội tiết ở những người sống sót sau ung thư và những người khác tiếp xúc với các liệu pháp gây độc tế bào trong thời thơ ấu”, phần “Thiếu hormone tăng trưởng”.)

● Các tổn thương thần kinh trung ương khác – Có liên quan đến dậy thì sớm bị não úng thủy, u nang, chấn thương, bệnh viêm thần kinh trung ương và dị tật đường giữa bẩm sinh, chẳng hạn như chứng giảm sản thần kinh thị giác. (Xem “Dị tật bẩm sinh và bất thường mắc phải của dây thần kinh thị giác”, phần “Hypoplasia”.)

Di truyền

– Các đột biến di truyền cụ thể có liên quan với CPP, mặc dù mỗi loại dường như chỉ xuất hiện trong một số ít trường hợp:

● Đột biến tăng chức năng trong gen kisspeptin 1 ( KISS1 ) [31] và gen cho thụ thể kết hợp với protein G của nó ( KISS1R , trước đây gọi là GPR54 ) [32] có liên quan đến bệnh sinh của một số trường hợp CPP, trong khi đột biến mất chức năng trong KISS1R có thể gây ra chứng suy sinh dục hypogonadotropic. Những quan sát này cho thấy KISS1 / KISS1R rất cần thiết cho sinh lý GnRH và để bắt đầu dậy thì [33].

● CPP cũng có thể do đột biến mất chức năng ở MKRN3 (gen mã hóa protein 3 ngón tay đeo nhẫn makorin), một gen in dấu trong vùng quan trọng của hội chứng Prader-Willi (15q11-q13). Sự suy giảm biểu hiện Mkrn3 ở vùng dưới đồi ở chuột [34] và mức protein huyết thanh ở các bé gái trước khi bắt đầu dậy thì [35] cho thấy rằng MKRN3 là một yếu tố tiêu cực liên quan đến việc kìm hãm bắt đầu dậy thì. Do đó, đột biến mất chức năng trong gen này sẽ dẫn đến giảm sự ức chế và bắt đầu dậy thì sớm. Các đột biến mất chức năng do di truyền từ mẹ trong MKRN3 đã được báo cáo trong 46% các trường hợp gia đình mắc CPP và gần 1% các trường hợp vô căn [34,36-38].

● Một đột biến mất chức năng ở một gen khác, DLK1 (giống delta 1 tương đồng), dẫn đến nồng độ protein DLK1 trong huyết thanh không thể phát hiện được và có liên quan với CPP biệt lập ở năm phụ nữ trong một gia đình [39]. Giống như MKRN3 , đây dường như là một tình trạng có dấu ấn của người cha, với những người bị ảnh hưởng chỉ phát triển dậy thì sớm nếu đột biến gen được di truyền từ cha. DLK1 là một gen biểu hiện ở cha, chủ yếu ở mô thượng thận, tuyến yên và buồng trứng. Không có mối liên hệ cơ học chính xác nào giữa chức năng DLK1 và sự phát triển ở tuổi dậy thì đã được xác định, nhưng các đa hình trong gen này cũng như trong MKRN3 có liên quan đến sự biến đổi về độ tuổi của menarche trong bộ gen lớn Các nghiên cứu liên kết trên toàn thế giới cung cấp thêm bằng chứng về liên kết cơ học [4].

Thời gian dậy thì không chỉ được điều chỉnh bởi các rối loạn đơn gen này mà còn bởi các biến thể phổ biến trong dân số nói chung , như đã được xác định thông qua các nghiên cứu liên kết toàn bộ bộ gen. Một lĩnh vực điều tra mới nổi tập trung vào sự đóng góp của các biến thể này đối với các rối loạn ở tuổi dậy thì. Các yếu tố di truyền liên quan đến khởi phát dậy thì được thảo luận riêng. (Xem “Tuổi dậy thì bình thường”, phần ‘Sinh lý học khởi phát dậy thì’.)

Tiếp xúc quá mức với steroid sinh dục trước đây

– Trẻ em đã tiếp xúc với nồng độ steroid sinh dục cao trong huyết thanh ( ví dụ, những người mắc hội chứng McCune-Albright và tăng sản thượng thận bẩm sinh được kiểm soát kém) đôi khi có thể phát triển CPP chồng chất, hoặc do tác dụng mồi của steroid sinh dục có nguồn gốc từ ngoại vi trên vùng dưới đồi hoặc để đáp ứng với việc giảm đột ngột mức steroid sinh dục sau đây cải thiện khả năng kiểm soát tình dục sớm [41-43]. (Xem “Điều trị tăng sản thượng thận bẩm sinh cổ điển do thiếu hụt 21-hydroxylase ở trẻ sơ sinh và trẻ em”, phần ‘Theo dõi và điều chỉnh liều’ và ‘hội chứng McCune-Albright’ bên dưới.)

Tiết gonadotropin tuyến yên khối u – Những khối u này cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em và có liên quan đến tăng nồng độ LH và / hoặc FSH [44,45].

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH TIỂU ĐƯỜNG THƯỜNG GẶP

– Tăng cường ngoại vi được gọi là dậy thì sớm ngoại vi hoặc dậy thì sớm không phụ thuộc vào gonadotropin) là do tiết quá nhiều hormone sinh dục (estrogen và / hoặc androgen) có nguồn gốc từ tuyến sinh dục hoặc tuyến thượng thận hoặc từ các nguồn ngoại sinh (bảng 2). Việc xác định đặc điểm thêm dựa trên việc liệu các đặc điểm giới tính phù hợp với giới tính của đứa trẻ (đồng tính luyến ái) hay không phù hợp, với việc nam hóa các bé gái và nữ tính hóa các bé trai (dị tính). Nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) và hormone tạo hoàng thể (LH) thường bị ức chế (trong phạm vi tiền dậy thì) và không tăng đáng kể khi kích thích hormone giải phóng gonadotropin (GnRH).

Phương pháp điều trị tiền căn ngoại vi phụ thuộc vào nguyên nhân. Liệu pháp chủ vận GnRH không hiệu quả, ngược lại ở bệnh nhân dậy thì sớm trung ương (CPP). (Xem “Điều trị dậy thì sớm”, phần “Điều trị dậy thì sớm ngoại vi”.)

Trong phần thảo luận sau đây, các nguyên nhân gây dậy thì sớm ngoại vi được mô tả dựa trên giới tính.

Bé gái

U nang buồng trứng

– Một u nang có chức năng hoạt động của buồng trứng ilà nguyên nhân phổ biến nhất của chứng ngoại cảm ở trẻ em gái [46]. Các bệnh nhân bị ảnh hưởng thường có biểu hiện phát triển vú, sau đó là một đợt chảy máu âm đạo, xảy ra do sự rút estrogen khi u nang đã thoái triển. Các nang này có thể xuất hiện và thoái triển một cách tự phát, do đó, xử trí bảo tồn thường thích hợp [47]. Các u nang lớn có thể dẫn đến xoắn buồng trứng.

Các khối u buồng trứng

– Các khối u buồng trứng là một nguyên nhân hiếm gặp của chứng đa nang ngoại biên ở trẻ em gái. Các khối u tế bào Granulosa, loại phổ biến nhất, thường có biểu hiện là tiền nhạy cảm dị tính; Các khối u tế bào Sertoli / Leydig (u nguyên bào khớp), khối u tế bào Leydig đơn thuần và u nguyên bào sinh dục có thể tạo ra nội tiết tố androgen và gây ra hiện tượng sinh sản vô tính [48-5]. (Xem “Các khối u mô đệm của buồng trứng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”.)

Bé trai

Leydig các khối u tế bào

– Các khối u tế bào Leydig nên được xem xét ở bất kỳ cậu bé nào có tinh hoàn to không đối xứng. Ngay cả khi không thể sờ thấy một khối khác biệt và không thấy rõ trên siêu âm, thì tinh hoàn lớn hơn nên được sinh thiết nếu nó to ra trong quá trình theo dõi. Các khối u tiết testosterone này hầu như luôn lành tính và dễ dàng chữa khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ [51]. Cắt bỏ tinh hoàn là thủ thuật phổ biến nhất; tuy nhiên, điều trị thành công bằng cách tạo nhân trực tiếp khối u với phần còn lại của tinh hoàn đã được báo cáo [52]. (Xem “Các khối u mô đệm dây sinh dục tinh hoàn”, phần “Các khối u tế bào Leydig”.)

Các khối u tế bào mầm tiết gonadotropin màng đệm ở người – Các khối u tế bào mầm tiết ra gonadotropin màng đệm người (hCG), có trong con trai, kích hoạt các thụ thể LH trên tế bào Leydig, dẫn đến tăng sản xuất testosterone [53]. Sự gia tăng kích thước tinh hoàn (thường chỉ đến kích thước sớm ở tuổi dậy thì) ít hơn dự kiến ​​đối với nồng độ testosterone trong huyết thanh và mức độ phát triển ở tuổi dậy thì. Điều này là do hầu hết tinh hoàn được tạo thành từ các phần tử hình ống mà sự trưởng thành của chúng phụ thuộc vào FSH. Ở trẻ em gái, các khối u tiết hCG không dẫn đến dậy thì sớm, vì cần kích hoạt cả hai thụ thể FSH và LH để sinh tổng hợp estrogen.

Những khối u này xuất hiện ở tuyến sinh dục, não (thường ở vùng tùng) , gan, sau phúc mạc và trung thất trước, phản ánh vị trí của các tế bào mầm phôi trước khi chúng kết hợp lại trong rãnh sinh dục [53]. Mô học của các khối u tiết ra hCG bao gồm từ rối loạn biểu mô tế bào, dễ đáp ứng với liệu pháp, đến ung thư biểu mô tế bào phôi ác tính hơn và ung thư biểu mô đường mật. Tất cả nam giới có u mầm trung thất trước đều phải có một mẫu biểu bì vì những khối u này có thể liên quan đến hội chứng Klinefelter. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn của khối u tế bào mầm tinh hoàn” và “Bệnh lý của khối u trung thất”, phần “Khối u tế bào mầm”.)

Dậy thì sớm có giới hạn trong gia đình – Rối loạn hiếm gặp này (còn được gọi là nhiễm độc xét nghiệm) là do đột biến kích hoạt ở gen thụ thể LH, dẫn đến sự trưởng thành sớm của tế bào Leydig và tiết testosterone [54]. Mặc dù được di truyền như một rối loạn ưu thế NST thường, các bé gái không bị ảnh hưởng về mặt lâm sàng, vì (tương tự như các khối u mầm tiết hCG) cần có sự kích hoạt của cả hai thụ thể LH và FSH để sinh tổng hợp estrogen [55]. Cũng tương tự như khối u tiết hCG, sự gia tăng kích thước tinh hoàn thường chỉ đến kích thước sớm ở tuổi dậy thì. Các bé trai bị ảnh hưởng thường xuất hiện từ một đến bốn tuổi.

Việc điều trị chứng rối loạn này được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị dậy thì sớm”, phần ‘Dậy thì sớm có giới hạn trong gia đình’.)

Cả trẻ em gái và trẻ em trai

– Các nguyên nhân sau gây dậy thì sớm ngoại biên có thể xảy ra ở một trong hai gái hay trai. Những thay đổi về thể chất có thể là lưỡng tính hoặc dị tính tùy thuộc vào giới tính của trẻ và loại hormone sinh dục được sản xuất. Estrogen dư thừa sẽ gây nữ hóa, trong khi androgen dư thừa sẽ dẫn đến nam hóa.

Suy giáp nguyên phát

– Trẻ em bị suy giáp nguyên phát nặng, lâu năm, đôi khi xuất hiện với dậy thì sớm. Ở trẻ em gái, các phát hiện bao gồm phát triển sớm vú, xuất huyết và chảy máu âm đạo tái phát, trong khi trẻ em trai bị ảnh hưởng có biểu hiện to tinh hoàn sớm [56-58]. Trong lịch sử, điều này được gọi là hội chứng “chồng chéo” hoặc Van Wyk-Grumbach [59]. Các dấu hiệu của sự phát triển ở tuổi dậy thì thoái triển với thyroxineliệu pháp. (Xem phần “Suy giáp mắc phải ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên”.)

Một cơ chế được đề xuất là phản ứng chéo và kích thích thụ thể FSH bằng nồng độ thyrotropin (hormone kích thích tuyến giáp [TSH]) trong huyết thanh cao, do cả hai TSH và FSH có chung một tiểu đơn vị alpha [6].

Steroid sinh dục ngoại sinh và các hóa chất gây rối loạn nội tiết – Nữ hóa, bao gồm cả nữ hóa tuyến vú ở các bé trai, được cho là do tiếp xúc dư thừa estrogen từ các loại kem, thuốc mỡ và thuốc xịt. Những người chăm sóc sử dụng các loại estrogen tại chỗ này để điều trị các triệu chứng mãn kinh có thể vô tình khiến trẻ tiếp xúc với các hormone này [61,62]. Các nguồn tiếp xúc với estrogen có thể có khác bao gồm ô nhiễm thực phẩm với hormone, phytoestrogen (ví dụ: trong đậu nành), và các biện pháp dân gian như dầu oải hương và dầu cây trà [63,64]. Tương tự, sự nam hóa của trẻ nhỏ đã được mô tả sau khi vô tình tiếp xúc với các loại kem có chứa androgen [65,66]. Nguồn thực phẩm bị nghi ngờ là nguyên nhân gây ra “dịch bệnh” địa phương của thelarche đầu ở Ý và Puerto Rico trong những năm 198, nhưng không có chất gây bệnh đơn lẻ nào được tìm thấy trong các mẫu thực phẩm [67-69]. Hiện đang có nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của các chất hóa học gây rối loạn nội tiết đến xu hướng dân số dậy thì sớm hơn cũng như vai trò tiềm ẩn của chúng như là tác nhân gây dậy thì sớm. (Xem “Các hóa chất gây rối loạn nội tiết”, phần “Trẻ em”.)

Bệnh lý tuyến thượng thận

– Các nguyên nhân tuyến thượng thận sản xuất dư thừa androgen bao gồm các khối u tiết androgen và khiếm khuyết enzym trong steroid tuyến thượng thận sinh tổng hợp (tăng sản thượng thận bẩm sinh). Các bé trai có nguyên nhân do tuyến thượng thận gây ra tình trạng tinh hoàn sẽ không bị to tinh hoàn (tinh hoàn có thể tích tinh hoàn <4 mL hoặc đường kính <2,5 cm). (Xem phần "Di truyền và biểu hiện lâm sàng của tăng sản thượng thận bẩm sinh không phân loại (khởi phát muộn) do thiếu hụt 21-hydroxylase".)

Sớm non thường do viêm tuyến thượng thận sớm nhưng cũng có thể là đặc điểm biểu hiện của bệnh di truyền rối loạn chuyển hóa steroid tuyến thượng thận, bao gồm thiếu hụt 21-hydroxylase, thiếu 11-beta-hydroxylase, thiếu 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại 2, thiếu hexose-6-phosphate dehydrogenase và thiếu hụt phosphoadenosine phosphosulfate synthase loại 2. (Xem phần “Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh không phổ biến”.)

Các khối u tiết estrogen ở tuyến thượng thận có thể dẫn đến nữ hóa. Hiếm khi, các khối u tuyến thượng thận có thể tạo ra androgen và estrogen, u thượng thận có thể tạo ra androgen và estrogen, là do quá trình thơm hóa nội tiết tố androgen (hoặc sản xuất đủ androgen được thơm hóa ngoại vi thành estrogen), gây ra những thay đổi ở tuổi dậy thì của cả nam và nữ [7]. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá khối u vỏ thượng thận”.)

Hội chứng McCune-Albright – Hội chứng McCune-Albright (MAS; MIM # 1748) là một rối loạn hiếm gặp được xác định là bộ ba của dậy thì sớm ngoại vi, không đều café-au-lait (“bờ biển của Maine”) sắc tố da (hình 2), và loạn sản dạng sợi của xương (hình 1) [71,72]. MAS nên được xem xét ở những bé gái có sự hình thành tái phát của nang noãn và kinh nguyệt theo chu kỳ [73]. Các biểu hiện da và tổn thương xương có thể tăng lên theo thời gian. Ở những bé gái có biểu hiện chảy máu âm đạo, u buồng trứng to thường bị nhầm với khối u buồng trứng, dẫn đến việc cắt bỏ vòi trứng không cần thiết [74]. Do đó, các bé gái bị chảy máu âm đạo sớm nên được đánh giá các đặc điểm của MAS để tránh sai lầm tiềm ẩn này.

Kiểu hình lâm sàng thay đổi rõ rệt, tùy thuộc vào mô nào bị ảnh hưởng bởi đột biến, nhưng dậy thì sớm là phổ biến nhất biểu hiện được báo cáo [75]. Cũng như các dạng khác của chứng tăng sinh ngoại vi, trình tự tiến triển dậy thì có thể bất thường, trong đó chảy máu âm đạo thường xảy ra trước sự phát triển đáng kể của vú [76]. Tiếp xúc lâu dài với nồng độ steroid sinh dục cao có thể gây ra tăng trưởng nhanh, trưởng thành hệ xương và giảm chiều cao khi trưởng thành. Mặc dù dậy thì sớm thường là dậy thì sớm ở ngoại vi, một thành phần thứ cấp của CPP có thể phát triển do ngừng hoạt động của steroid sinh dục dẫn đến kích hoạt trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục [77] (xem phần ‘Tiếp xúc quá mức với steroid giới tính trước đây’ ở trên). Ở trẻ em trai bị MAS, mặc dù tình dục kém phổ biến hơn, nhưng tỷ lệ mắc bệnh lý tinh hoàn trên siêu âm cao, bao gồm các tổn thương tăng âm và giảm âm (rất có thể đại diện cho các vùng tăng sản tế bào Leydig), sỏi microlithiasis và vôi hóa khu trú [78].

Bệnh nhân bị MAS có đột biến soma (hậu hợp tử) của tiểu đơn vị alpha của protein Gs kích hoạt adenylyl cyclase [79-81]. Đột biến này dẫn đến việc tiếp tục kích thích chức năng nội tiết, bao gồm dậy thì sớm, nhiễm độc giáp, dư thừa hormone tăng trưởng (chứng to hoặc to), hội chứng Cushing và lãng phí phosphate ở thận (còi xương giảm phosphate huyết) ở nhiều dạng kết hợp khác nhau. Các đột biến có thể được tìm thấy trong các cơ quan phi nội tiết khác (gan và tim), dẫn đến ứ mật và / hoặc viêm gan, polyp ruột, và rối loạn nhịp tim, tương ứng [72]. Nguy cơ cao mắc bệnh ác tính cũng đã được báo cáo [82]. Sự xuất hiện dòng mầm của đột biến này có lẽ sẽ gây chết người [79,81,83,84].

Điều trị dậy thì sớm liên quan đến MAS được mô tả trong một bài đánh giá chủ đề riêng biệt (xem phần “Điều trị dậy thì sớm”, về ‘hội chứng McCune-Albright’). Thông tin chi tiết hơn, bao gồm đánh giá và quản lý các bất thường liên quan đến xương, lãng phí phosphat ở thận và các bất thường nội tiết, được mô tả trong hướng dẫn của một tổ chức quốc tế [72].

CÁC LOẠI GIỐNG CÔNG CỘNG BENIGN HOẶC KHÔNG ĐỊA LÝ

– Sự phát triển sớm ở tuổi dậy thì phù hợp với loại này khi sự phát triển sớm của các đặc điểm sinh dục phụ không báo trước bệnh lý cơ bản và không kéo theo sự phát triển tiến triển ( bàn số 3). Tuy nhiên, việc theo dõi để tìm bằng chứng về sự tiến triển ở tuổi dậy thì là quan trọng vì một số trẻ có biểu hiện của một biến thể dậy thì lành tính rõ ràng thay vào đó sẽ hóa ra bị rối loạn. Ví dụ, lông mu có thể là đặc điểm biểu hiện ban đầu của dậy thì sớm trung ương (CPP) hoặc quá trình phát triển lông mu tiến triển có thể báo trước một dạng dậy thì sớm ngoại vi.

Mọc lông sớm

– Hầu hết các trường hợp chứng thiếu tháng là vô căn và xuất hiện dưới hai tuổi (và thậm chí có thể bắt đầu từ lúc mới sinh). Nhiều trường hợp sẽ thuyên giảm một cách tự nhiên, và hầu hết những trường hợp khác không tiến triển. Tuy nhiên, cần phải theo dõi vì tinh cực sớm có thể đại diện cho biểu hiện ban đầu của CPP thực sự ở khoảng 1 đến 2 phần trăm trẻ được chuyển đến các đơn vị nội tiết nhi [85-87].

Các đặc điểm chính của trẻ sinh non Các biểu hiện là:

● Sự phát triển riêng biệt của vú, một bên hoặc hai bên – Thường không phát triển sau giai đoạn Tanner 3

● Không có các đặc điểm sinh dục phụ khác

● Bình thường vận tốc chiều cao theo tuổi (không tăng nhanh)

● Tuổi xương bình thường hoặc gần bình thường

Nồng độ hormone tạo hoàng thể (LH) và estradiol trong huyết thanh thường ở phạm vi trước tuổi dậy thì, nhưng nên thận trọng khi giải thích các mức này ở trẻ em dưới hai tuổi vì độ cao có thể được coi là một phần của “dậy thì nhỏ ở giai đoạn sơ sinh” thoáng qua bình thường và CPP có thể được chẩn đoán không phù hợp (Xem ‘Tuổi dậy thì bình thường sự phát triển ‘ở trên.)

Trẻ mới biết đi và trẻ em

– Cơ cực non xảy ra ở hai đỉnh: một trong hai lần đầu năm sống và năm khác ở tuổi từ sáu đến tám [87], với sinh lý bệnh tiềm ẩn khác nhau chịu trách nhiệm cho mỗi đỉnh này. Các cơ chế được công nhận bao gồm sự kích hoạt thoáng qua trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục với sự tiết hormone kích thích nang trứng (FSH) dư thừa [88]. Ở trẻ sơ sinh, các công thức làm từ đậu nành đã được cho là có liên quan, mặc dù bằng chứng còn yếu và có thể chỉ thể hiện sự suy yếu chậm hơn của mô vú trong thời kỳ sơ sinh [89-91]. Sử dụng dầu hoa oải hương, dầu cây trà, hoặc các sản phẩm chăm sóc tóc có chiết xuất nhau thai cũng có liên quan đến một số trường hợp bị khô sớm [63]. Trong hầu hết các trường hợp, không thể tìm ra nguyên nhân.

Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng chết sớm chỉ cần sự trấn an. Tuy nhiên, bệnh nhân nên được kiểm tra các dấu hiệu khác của sự phát triển dậy thì và dữ liệu tăng trưởng nên được vẽ; tốc độ chiều cao tăng nhanh có thể là dấu hiệu của tuổi dậy thì tiến triển và cần được đánh giá thêm. Để xác định bệnh nhân dậy thì tiến triển, bệnh nhân cần được theo dõi trong vài tháng để tìm bằng chứng về tiến triển dậy thì. (Xem phần ‘Đánh giá’ bên dưới.)

Trẻ sơ sinh

– Phì đại vú có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh của cả hai giới và đôi khi khá nổi bật. Nó được gây ra bởi sự kích thích từ các hormone của mẹ và thường tự khỏi trong vòng vài tuần hoặc vài tháng. Sự phát triển của vú cũng có thể liên quan đến galactorrhea (“sữa phù thủy”), cũng tự khỏi [92]. Trong khi ở nhà thờ Hồi giáot các trường hợp, hạch ở trẻ sơ sinh biến mất trong những tháng đầu đời, việc không làm như vậy hầu như không có bất kỳ ý nghĩa bệnh lý nào. (Xem “Các khối u ở vú ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”.)

Chứng viêm tuyến vú sinh non

– Sùi mào gà được đặc trưng bởi sự xuất hiện của mu và / hoặc nách tóc (lông mu) trước 8 tuổi ở trẻ em gái và chín tuổi ở trẻ em trai, kết hợp với sự gia tăng nhẹ trong huyết thanh dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) theo tuổi. Nó phổ biến hơn ở trẻ em gái, phụ nữ Mỹ gốc Phi và Tây Ban Nha, và những người bị béo phì và kháng insulin [16]. Chứng thiếu tháng được coi là một biến thể của sự phát triển bình thường nhưng có thể là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển sau này của hội chứng buồng trứng đa nang ở trẻ em gái. (Xem phần “Đau bụng non tháng” và “Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”.)

Ở trẻ có biểu hiện bệnh mu cô lập, cần theo dõi sự phát triển của các đặc điểm giới tính phụ khác ( phì đại vú hoặc tinh hoàn) là điều quan trọng để đảm bảo rằng biểu hiện của trẻ không phải là đặc điểm đầu tiên của CPP hoặc một dạng bệnh lý ngoại vi. Đau đầu non có thể liên quan đến tăng tốc phát triển nhẹ và tăng tuổi xương. Ở những trẻ em bị nam hóa tiến triển hoặc có tuổi xương cao hơn (> 2 độ lệch chuẩn [SD] ngoài tuổi thứ tự thời gian), cần xem xét thêm các nguyên nhân khác của sự phát triển dậy thì sớm. (Xem “Rụng lông mu sớm”, phần ‘Đánh giá tình trạng mọc lông sớm’.)

Lông mu ở trẻ sơ sinh

– Lông mu ở trẻ sơ sinh thường là một tình trạng lành tính khi trẻ sơ sinh bị cô lập lông sinh dục, thường có kết cấu mịn hơn lông mu điển hình và nằm dọc theo môi âm hộ hoặc trên bìu (chứ không phải trên xương mu) [93-95]. Cấu hình steroid của những trẻ này cho thấy nồng độ DHEAS bình thường hoặc tăng nhẹ theo tuổi. Không giống như chứng rụng tóc sớm, tình trạng này chỉ thoáng qua và tóc thường biến mất trong vòng 6 đến 24 tháng [96]. Trong trường hợp không phát triển thêm lông ở bộ phận sinh dục hoặc các đặc điểm sinh dục phụ khác trong quá trình theo dõi, không cần đánh giá toàn diện.

Chảy máu âm đạo lành tính trước khi sinh

– Chảy máu âm đạo lành tính trước khi sinh là được đặc trưng bởi sự hiện diện của xuất huyết âm đạo cô lập, tự giới hạn khi không có các đặc điểm sinh dục phụ khác [97]. Căn nguyên cơ bản chưa được biết rõ, nhưng các cơ chế tiềm ẩn bao gồm tăng nhạy cảm của nội mạc tử cung với các estrogen lưu hành hoặc kích thích thoáng qua trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục [98]. Siêu âm vùng chậu là bình thường, và các gonadotropins là giai đoạn tiền dậy thì. Cần loại trừ chấn thương bộ phận sinh dục hoặc âm đạo, nhiễm trùng và lạm dụng tình dục. Ở những bé gái bị chảy máu âm đạo tái phát nhiều lần, nên xem xét các chẩn đoán khác, chẳng hạn như u nang buồng trứng chức năng tái phát hoặc hội chứng McCune-Albright. Những tình trạng này có thể không được nhận biết ban đầu, bởi vì chảy máu âm đạo có liên quan đến sự thoái triển của u nang buồng trứng và do đó, siêu âm được tiến hành tại hoặc sau khi xuất hiện chảy máu có thể là bình thường. (Xem ‘hội chứng McCune-Albright’ ở trên.)

Dậy thì sớm tiến triển không liên tục hoặc không liên tục

– Một nhóm bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng là CPP (thường có bằng chứng của cả hai gonadarche và pubarche) sẽ ổn định hoặc tiến triển rất chậm trong các dấu hiệu dậy thì của chúng [99]. Tuổi xương thường không cao hơn so với trẻ em có CPP thực sự và nồng độ LH huyết thanh nằm trong phạm vi trước hoặc tuổi dậy thì sớm, cho thấy trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục không được kích hoạt hoàn toàn và đáp ứng chủ yếu là FSH. thường thấy nếu xét nghiệm kích thích chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) được thực hiện. Theo dõi các bằng chứng về tiến triển dậy thì là quan trọng để phân biệt những trẻ này với những trẻ bị CPP thực sự. Ở trẻ em dậy thì sớm không liên tục, không cần điều trị bằng thuốc chủ vận GnRH vì chiều cao khi trưởng thành của chúng không bị ảnh hưởng (tức là chiều cao khi trưởng thành của chúng không được điều trị sẽ tương đồng với chiều cao của bố mẹ) [99,1].

EVALUATION

Nguyên tắc hướng dẫn

– Việc đánh giá dậy thì sớm tập trung vào việc trả lời các câu hỏi sau:

● Ai nên được đánh giá? – Đánh giáTrẻ em có dấu hiệu phát triển giới tính thứ cấp dưới 8 tuổi (bé gái) hoặc 9 tuổi (bé trai) tuổi. Mối quan tâm và mức độ đánh giá sẽ tăng lên khi tuổi trình bày giảm dần. Đối với các bé gái trong độ tuổi từ bảy đến tám, có thể đủ tiền sử và khám sức khỏe toàn diện nếu việc khám này không gây thêm bất kỳ mối lo ngại nào.

● Là nguyên nhân của precocity trung tâm hay ngoại vi? – Trình tự phát triển dậy thì ở trẻ dậy thì sớm trung ương (CPP) tóm tắt lại sự phát triển dậy thì bình thường nhưng ở độ tuổi sớm hơn (Hình 1A-B). Ngược lại, những người mắc bệnh ngoại vi có nguồn nội tiết tố tuyến sinh dục ngoại vi và có nhiều khả năng biểu hiện sai lệch so với trình tự và / hoặc nhịp độ dậy thì bình thường. Ví dụ, một cô gái bị chảy máu kinh nguyệt trong vòng một năm kể từ khi bắt đầu phát triển ngực có nhiều khả năng mắc bệnh lý buồng trứng (nguyên nhân do ngoại cảm) hơn là CPP [11,12].

● Tuổi dậy thì tiến triển nhanh như thế nào? – Tốc độ phát triển ở tuổi dậy thì phản ánh mức độ và thời gian tác dụng của steroid sinh dục.

• Tốc độ phát triển tuyến tính và trưởng thành xương nhanh chóng (được đo bằng tuổi xương cao) gợi ý CPP hoặc ngoại vi nhạy cảm với nồng độ cao của steroid sinh dục (bảng 4). Quá trình dậy thì sẽ được coi là chậm nếu không có hoặc không có sự thay đổi tối thiểu về giai đoạn phát triển của vú, lông mu, hoặc bộ phận sinh dục trong sáu tháng trở lên theo dõi. Vận tốc độ cao được coi là gia tốc nếu nó lớn hơn phân vị thứ 95 cho độ tuổi (hình 3A-B).

• Ngược lại, một đứa trẻ với sự phát triển tuyến tính bình thường và sự trưởng thành của bộ xương (tuổi xương bình thường hoặc phát triển tối thiểu) gợi ý một biến thể dậy thì lành tính với nồng độ steroid sinh dục thấp, thay vì CPP thực sự hoặc tăng cường ngoại vi.

● Có phải do dư thừa androgen hay estrogen? – Các đặc điểm sinh dục thứ cấp là hưng phấn hay nữ tính hóa? Sự phát triển dị tính biệt lập (nam tính hóa ở bé gái hoặc nữ tính hóa ở bé trai) loại trừ các nguyên nhân trung tâm. Trong khi ở các bé gái, nguyên nhân nam hóa phổ biến nhất là do thừa androgen tuyến thượng thận, một nguyên nhân nam hóa hiếm gặp ở buồng trứng là u nguyên bào buồng trứng (khối u tế bào Sertoli-Leydig) [13]. Ngược lại, nguyên nhân nữ hóa tinh hoàn hiếm gặp là khối u tế bào Sertoli nữ hóa, có thể liên quan đến hội chứng Peutz-Jeghers [14]. (Xem “Các khối u mô đệm của buồng trứng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn” và “Các khối u mô đệm ở dây sinh dục tinh hoàn”, phần “Các khối u tế bào Sertoli”.)

Đánh giá ban đầu

– Việc đánh giá một bệnh nhân nghi dậy thì sớm bắt đầu bằng tiền sử và khám sức khỏe. Trong hầu hết các trường hợp, việc đo tuổi xương bằng X quang được thực hiện để xác định xem liệu có sự gia tăng tương ứng trong quá trình trưởng thành tầng sinh môn hay không.

● Tiền sử bệnh – Tiền sử tập trung vào thời điểm ghi nhận những thay đổi ban đầu ở tuổi dậy thì, cũng như thời điểm khởi phát dậy thì ở cha mẹ và anh chị em. Ngoài ra, các câu hỏi khác hướng đến bằng chứng về tăng tốc phát triển tuyến tính, đau đầu, thay đổi hành vi hoặc thị lực, co giật hoặc đau bụng (biểu hiện của hệ thống thần kinh trung ương [CNS] hoặc quá trình buồng trứng) và tiền sử bệnh hoặc chấn thương thần kinh trung ương trước đó . Cần khám phá khả năng tiếp xúc với steroid sinh dục ngoại sinh (nguồn dược phẩm hoặc mỹ phẩm) hoặc các hợp chất có đặc tính giống steroid sinh dục (ví dụ: hóa chất gây rối loạn nội tiết) [61].

● Khám sức khỏe – Bao gồm chiều cao, cân nặng và vận tốc chiều cao (cm / năm). Trẻ em mắc các dạng dậy thì sớm lành tính thường không biểu hiện kiểu tăng tốc tăng trưởng sớm được thấy ở những trẻ có dạng dậy thì sớm tiến triển [15]. Khám sức khỏe nên bao gồm đánh giá các trường thị giác (khiếm khuyết gợi ý khả năng khối thần kinh trung ương) và kiểm tra các điểm café-au-lait (có thể gợi ý bệnh u xơ thần kinh hoặc hội chứng McCune-Albright) (hình 2). (Xem ‘Hội chứng McCune-Albright’ ở trên.)

● Giai đoạn dậy thì – Sự phát triển giới tính thứ cấp nên được đánh giá để xác định mức độ trưởng thành giới tính (giai đoạn Tanner) của sự phát triển ở tuổi dậy thì. Điều này có nghĩa là giai đoạn phát triển vú ở trẻ em gái (hình 1A), phát triển bộ phận sinh dục ở trẻ em trai và ha muphát triển ir ở cả hai giới (hình 1B-C). Ở các bé gái, cần đánh giá đường kính của mô tuyến vú (bằng cách sờ trực tiếp bao gồm cả sự nén ép để phân biệt với mô mỡ khi được bảo đảm) và phức hợp núm vú-vùng cực. Ở trẻ em trai, các phép đo được thực hiện theo thể tích tinh hoàn (hình 4) [16]. Kích thước dương vật (chiều dài kéo dài của dương vật không cương cứng, đo từ xương mu đến đầu quy đầu, không bao gồm bao quy đầu) hiếm khi được sử dụng để theo dõi tiến trình dậy thì vì sự phát triển của dương vật không phải là một sự kiện sớm ở tuổi dậy thì, việc đo chính xác rất khó và có thể gây khó xử cho cậu bé vị thành niên, và “ngưỡng dậy thì” đối với chiều dài dương vật kéo dài không rõ ràng như đối với thể tích tinh hoàn. Các phép đo chính xác về thể tích tinh hoàn là rất quan trọng để xác định xem có cần thiết phải làm thêm xét nghiệm X quang hoặc xét nghiệm hay không. (Xem “Tuổi dậy thì bình thường”, phần “Xếp hạng trưởng thành về giới tính (Các giai đoạn thuộc da)” và “Tuổi dậy thì bình thường”, phần “Trình tự của quá trình trưởng thành ở tuổi dậy thì”.)

● Xương Tuổi – Ở những bệnh nhân phát triển sớm các đặc điểm sinh dục phụ được xác nhận qua khám sức khỏe, đánh giá sự trưởng thành của bộ xương bằng chụp X quang đánh giá tuổi xương có thể giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá xem liệu có thể có tác động đến chiều cao cuối cùng hay không. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có các đặc điểm điển hình cho thấy đau đốt sống sớm hoặc viêm mỏm cụt đơn độc, tuổi xương có thể không cần thiết, vì việc theo dõi lâm sàng chặt chẽ ban đầu để biết tiến triển dậy thì là đủ.

Đánh giá ban đầu trong phòng thí nghiệm

– Nếu có bằng chứng về sự phát triển tiến triển của các đặc điểm giới tính phụ , cần phải đánh giá thêm để xác định nguyên nhân của nó, liệu có cần điều trị hay không và nếu có thì điều trị nào là phù hợp.

Bước đầu tiên là đo lường hormone tạo hoàng thể (LH), hormone kích thích nang trứng ( FSH), và nồng độ estradiol và / hoặc testosterone. Các kết quả được sử dụng để phân biệt giữa CPP và độ nhạy cảm ngoại vi, sau đó hướng dẫn xét nghiệm bổ sung (thuật toán 1 và bảng 4).

Hormone tạo hoàng thể trong huyết thanh cơ bản

– Một xét nghiệm sàng lọc ban đầu tốt để xác định sự hoạt hóa của trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục là đo nồng độ LH cơ bản (lý tưởng nhất là vào buổi sáng), sử dụng các xét nghiệm hóa phát quang miễn dịch nhạy cảm với giới hạn phát hiện thấp hơn là ≤ 1 mIU / mL (trong đó mIU = đơn vị mili-quốc tế) [ 18]. Kết quả được giải thích như sau:

● Nồng độ LH trong phạm vi tiền dậy thì (tức là <.2 mIU / mL) phù hợp với tăng trưởng thành ngoại vi hoặc một biến thể dậy thì lành tính như tinh trùng non.

● Nồng độ LH lớn hơn .2 đến .3 mIU / mL (ngưỡng phụ thuộc vào xét nghiệm được sử dụng) có thể xác định trẻ bị CPP tiến triển với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [25,19-111] .

● Nồng độ LH ít mang tính thông tin hơn trong việc đánh giá trẻ dậy thì sớm không liên tục hoặc không liên tục. Trong khi những đứa trẻ như vậy thường có nồng độ LH cơ bản <.2 đến .3 mIU / mL, nồng độ này có thể nằm trong phạm vi dậy thì sớm ở một số trẻ. Các đặc điểm lâm sàng bổ sung như không tiến triển về các đặc điểm sinh dục thứ cấp hoặc tỷ lệ LH: FSH thấp sau xét nghiệm kích thích gonadotropin có thể giúp phân biệt những trẻ này với những trẻ bị CPP tiến triển. (Xem 'Nồng độ LH huyết thanh sau khi kích thích chất chủ vận GnRH' bên dưới.)

Cần thận trọng khi giải thích nồng độ LH ở trẻ em gái dưới hai tuổi vì nồng độ gonadotropin có thể tăng cao ở độ tuổi này có liên quan đến “giai đoạn dậy thì nhỏ của trẻ sơ sinh” và CPP có thể bị chẩn đoán sai trong giai đoạn phát triển này [1,112].

Một phương pháp mới nổi là xác định các trường hợp CPP tiến triển bằng cách sử dụng đầu tiên- mức gonadotropin niệu buổi sáng. Những kết quả ban đầu này cần được xác nhận thêm, bĐây có thể là một chiến lược chẩn đoán thay thế quan trọng trong tương lai [113-115].

Hormone kích thích nang trứng trong huyết thanh cơ bản – Nồng độ FSH cơ bản có công dụng chẩn đoán hạn chế trong việc phân biệt trẻ bị CPP với những trẻ có biến thể dậy thì lành tính . Nồng độ FSH thường cao hơn ở trẻ CPP so với các biến thể lành tính ở tuổi dậy thì, nhưng có sự trùng lặp đáng kể giữa các nhóm trẻ này [18,19]. Giống như LH, nồng độ FSH thường bị ức chế ở trẻ em mắc chứng tăng cường ngoại vi.

Estradiol huyết thanh

– Nồng độ estradiol rất cao, cùng với việc ức chế gonadotropin, thường là dấu hiệu của chứng tăng cường ngoại vi, chẳng hạn như từ một khối u buồng trứng hoặc u nang. Tuy nhiên, hầu hết các xét nghiệm miễn dịch estradiol có khả năng phân biệt kém ở các giới hạn thấp hơn của xét nghiệm giữa nồng độ trước tuổi dậy thì và dậy thì sớm [116]. Các phương pháp ước tính nồng độ estradiol nhạy hơn, chẳng hạn như khối phổ kết hợp, giúp phân biệt tốt hơn giữa nồng độ estradiol trước tuổi dậy thì và dậy thì [117] và nên được chỉ định riêng. Tuy nhiên, vẫn cần các nghiên cứu sâu hơn để làm rõ nồng độ ngưỡng.

Testosterone huyết thanh

– Nồng độ testosterone tăng cao là dấu hiệu của việc sản xuất testosterone ở tinh hoàn ở các bé trai, hoặc sản xuất testosterone tuyến thượng thận hoặc phơi nhiễm ngoại sinh ở cả nam và nữ. Nồng độ rất cao, cùng với việc ức chế gonadotropin liên quan, thường là dấu hiệu của tình trạng sớm ngoại vi. Đo các steroid tuyến thượng thận khác (ví dụ, dehydroepiandrosterone sulfate [DHEAS]) có thể cần thiết để giúp phân biệt giữa các nguồn androgen tuyến thượng thận và tinh hoàn. Ở trẻ em bị CPP, xét nghiệm miễn dịch testosterone không phải lúc nào cũng phân biệt được nồng độ testosterone trước tuổi dậy thì và dậy thì sớm, nhưng các phương pháp quang phổ khối song song có tính phân biệt cao hơn [118] (tương tự như xét nghiệm estradiol đã thảo luận ở trên), vì vậy chúng nên được chỉ định bất cứ khi nào có sẵn.

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm tiếp theo

– Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm tiếp theo phụ thuộc vào kết quả của các xét nghiệm nêu trên (LH cơ bản, FSH và estrogen hoặc testosterone) và vào đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân:

Nồng độ LH huyết thanh sau khi kích thích chất chủ vận GnRH

– Ở trẻ em mà bệnh cảnh lâm sàng không phù hợp với điều tra cơ bản ban đầu (tức là tiến triển tuổi dậy thì liên tục với mức LH cơ bản <.3 mIU / mL), a Xét nghiệm kích thích hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) có thể giúp phân biệt những người bị CPP với những người có biến thể lành tính ở tuổi dậy thì. Xét nghiệm này bao gồm đo nồng độ LH trong huyết thanh trước và sau khi dùng GnRH. GnRH không có sẵn ở Hoa Kỳ; Một chất chủ vận GnRH có thể được sử dụng thay thế vì tác dụng kích thích ban đầu trên trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục sau khi dùng một liều đơn chất chủ vận GnRH.

Một quy trình phổ biến như sau:

● Máu được lấy mẫu ở mức ban đầu để tìm LH, FSH và estradiol ở trẻ em gái hoặc testosterone ở trẻ em trai.

● Sau đó, đứa trẻ được tiêm một liều GnRH với liều lượng 1 mcg hoặc leuprolide acetate chủ vận GnRH với liều 2 mcg / kg.

● LH được đo ở 3 đến 4 phút sau GnRH hoặc 6 phút sau GnRH chất chủ vận [119-121]. Các quy trình khác sử dụng lấy mẫu 3 phút một lần trong tối đa hai giờ [119,122] hoặc xét nghiệm estradiol hoặc testosterone 24 giờ sau [123,124].

Kết quả được giải thích như sau:

● LH kích thích đỉnh – Giá trị ngưỡng tối ưu của LH kích thích đỉnh để xác định trẻ bị CPP chưa được thiết lập và có phần khác nhau giữa các xét nghiệm. Đối với hầu hết các xét nghiệm LH, giá trị từ 3,3 đến 5 mIU / mL xác định giới hạn trên của mức bình thường đối với giá trị LH được kích thích ở trẻ em trước tuổi dậy thì [119,125]. Nồng độ LH được kích thích cao hơn mức bình thường này cho thấy CPP.

● Tỷ lệ LH: FSH được kích thích cao nhất – Trẻ bị CPP tiến triển có xu hướng tăng LH nổi bật hơn sau kích thích và đạt đỉnh cao hơn LH: Tỷ lệ FSH so với những trẻ dậy thì sớm tiến triển không liên tục hoặc không liên tục [123,126]. Mặc dù ngưỡng chẩn đoán xác định chưa được xác định rõ ràng, nhưng tỷ lệ LH: FSH đỉnh> .66 thường thấy với CPP, trong khi tỷ lệ <.66 gợi ý dậy thì sớm không tiến triển [126].

● Estradiol / testosterone được kích thích – Trẻ em bị CPP tiến triển có xu hướng có estr huyết thanh được kích thích cao hơnnồng độ adiol và testosterone khi đo 24 giờ sau khi dùng GnRH hoặc GnRH agonist [123,124]. Tuy nhiên, nhược điểm của việc yêu cầu chụp ảnh tĩnh mạch trong hai ngày liên tiếp cũng như việc thiếu các ngưỡng chẩn đoán được công bố nhất quán đã hạn chế các tiện ích lâm sàng của các phép đo này.

Cũng như mức LH cơ bản, hãy cẩn thận phải được thực hiện trong việc giải thích kết quả của xét nghiệm kích thích GnRH ở trẻ em gái dưới hai tuổi, vì cả mức LH cơ bản và kích thích đều có thể tăng lên như một phần của những thay đổi nội tiết tố bình thường liên quan đến tuổi dậy thì nhỏ của trẻ [112]. / p>

Steroid tuyến thượng thận trong huyết thanh

– Ở trẻ em mắc chứng dậy thì sớm, việc đo steroid tuyến thượng thận có thể cần thiết để giúp phân biệt giữa u sớm ngoại vi và u sớm lành tính. Trẻ bị viêm tuyến thượng thận sớm có thể tăng nhẹ hormone tuyến thượng thận, với nồng độ DHEAS từ 4 đến 135 mcg / dL (1,1 đến 3,7 micromol / L), và mức testosterone ≤35 ng / dL (1,2 nmol / L) [127]. (Xem phần “Đau tuyến thượng thận sớm”.)

Nồng độ cao hơn các ngưỡng này đảm bảo điều tra thêm về các nguyên nhân của tăng sản ngoại vi, chẳng hạn như tăng sản thượng thận bẩm sinh không phân loại và u tuyến thượng thận. Giá trị 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) vào buổi sáng sớm> 2 ng / dL (6 nmol / L) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với tăng sản thượng thận bẩm sinh không phân loại thứ phát do thiếu hụt 21-hydroxylase [128,129], mặc dù là một hormone vỏ thượng thận ( ACTH) vẫn cần thử nghiệm kích thích để xác định chẩn đoán. 17-OHP> 15 ng / dL (45 nmol / L) về cơ bản được chẩn đoán cho chứng tăng sản thượng thận bẩm sinh không phân loại. Ngược lại, 17-OHP tăng nhẹ trong khoảng từ 115 đến 2 ng / dL (4,1-6 nmol) phù hợp hơn với chẩn đoán u tuyến tiền liệt lành tính. (Xem “Chẩn đoán và điều trị tăng sản thượng thận bẩm sinh không phân loại (khởi phát muộn) do thiếu hụt 21-hydroxylase” và “Viêm tuyến thượng thận sớm”.)

Các xét nghiệm sinh hóa khác

– Ở trẻ em trai , gonadotropin màng đệm của con người (hCG) nên được đo để đánh giá khả năng khối u tiết hCG dẫn đến tiền liệt tuyến ngoại vi. Nếu một khối u được tìm thấy ở trung thất trước, nên thực hiện một mẫu karyotype để đánh giá hội chứng Klinefelter vì nó có liên quan với mầm trung thất [53]. Nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) nên được đo nếu tình trạng suy giáp nguyên phát mãn tính được nghi ngờ là nguyên nhân cơ bản gây ra chứng lãnh cảm tình dục.

Hình ảnh

● Dậy thì sớm trung ương (CPP)

• Chụp cộng hưởng từ não (MRI) – Chúng tôi khuyên bạn nên thực hiện chụp MRI não tăng cường độ tương phản cho tất cả các bé trai bị CPP và cho các bé gái bắt đầu mắc bệnh thứ phát đặc điểm tình dục trước sáu tuổi vì tỷ lệ bất thường thần kinh trung ương cao hơn ở những nhóm bệnh nhân này (xem phần ‘Tổn thương hệ thần kinh trung ương’ ở trên). Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi thường không thực hiện MRI cho trẻ gái khởi phát CPP từ bảy đến tám tuổi nếu không có bằng chứng lâm sàng về bệnh lý thần kinh trung ương và nếu có tiền sử gia đình khởi phát dậy thì sớm hơn hoặc nếu trẻ bị tăng chỉ số khối cơ thể.

Tuy nhiên, chúng tôi lưu ý rằng ở những bé gái bắt đầu CPP sau sinh nhật lần thứ sáu, vẫn đang có cuộc tranh luận về tiện ích của hình ảnh não ở nhóm tuổi này do mâu thuẫn dữ liệu về nguy cơ mắc bệnh lý thần kinh trung ương: Trong một phân tích tổng hợp năm 218, tỷ lệ tổn thương nội sọ là 3% ở trẻ em gái có CPP sau sáu tuổi, so với 25% ở những trẻ có biểu hiện trước sáu tuổi [13]. Ngược lại, trong một nghiên cứu không nằm trong phân tích tổng hợp ở trên, 13 trong số 28 bé gái (6,3%) có các bất thường liên quan đến não MRI, tất cả đều khởi phát CPP sau 6 tuổi [22]. Tuổi bắt đầu có dấu hiệu dậy thì trẻ hơn và nồng độ LH và estradiol cơ bản cao hơn đã được đề xuất như là những đặc điểm dự báo cho bệnh lý nội sọ [22,23,131]. Tuy nhiên, vì những đặc điểm này và nghi ngờ lâm sàng đã được chứng minh là có độ nhạy khác nhau để phát hiện các bé gái có MRI não bất thường, một số đã khuyến nghị chụp ảnh cho tất cả các bé gái bị CPP [22,24].

• Siêu âm vùng chậu – Siêu âm vùng chậu có thể là một khảo sát bổ trợ hữu ích để giúp phân biệt giữa CPP và các biến thể lành tính ở tuổi dậy thì, đặc biệt khi việc đánh giá vẫn còn tương đương. Các bé gái bị CPP có thể tích tử cung và buồng trứng lớn hơn so với các bé gái trước tuổi dậy thì hoặcnhững người bị bệnh khô sớm [132-135]. Các ngưỡng chẩn đoán cho thể tích tử cung và buồng trứng đã được đề xuất; tuy nhiên, những điều này có thể thay đổi và một số nghiên cứu đã gợi ý rằng có sự trùng lặp đáng kể giữa những bệnh nhân có và không có CPP [132,133].

● Tiền sử ngoại vi

• Ở những bé gái có tiền sản ngoại vi đang tiến triển, siêu âm vùng chậu có thể được thực hiện để giúp xác định sự hiện diện của u hoặc khối u buồng trứng. Như đã nói ở trên, siêu âm buồng trứng bình thường không loại trừ chẩn đoán u nang buồng trứng chức năng, vì u nang có thể đã thoái triển vào thời điểm nghiên cứu (xem phần ‘Chảy máu âm đạo lành tính trước khi sinh’ ở trên). Đối với bệnh lý tuyến thượng thận nghi ngờ (ví dụ, khi có nam hóa nhanh), nên siêu âm tuyến thượng thận.

• Siêu âm tinh hoàn có thể được thực hiện ở các bé trai bị ngoại vi. mức độ chuẩn xác để đánh giá khả năng có khối u tế bào Leydig.

• Ở trẻ em nghi ngờ có khối u thượng thận (do bằng chứng về quá trình nam hóa tiến triển và nội tiết tố androgen trong huyết thanh tăng cao, ví dụ: DHEAS), siêu âm bụng và / hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng nên được thực hiện.

CÁC LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tuổi dậy thì bình thường và các rối loạn liên quan”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Ngoài Khái niệm cơ bản. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Dậy thì sớm (The Khái niệm cơ bản) “)

TÓM TẮT

● Dậy thì sớm được định nghĩa là sự khởi đầu của sự phát triển dậy thì hơn 2 đến 2,5 tiêu chuẩn sai lệch (SD) sớm hơn tuổi trung bình (hình 1A-B). (Xem phần ‘Định nghĩa’ ở trên.)

● Do xu hướng phát triển dậy thì sớm hơn, nên có tranh cãi về giới hạn độ tuổi thấp hơn để phát triển bình thường ở tuổi dậy thì. Tuy nhiên, chúng tôi khuyến nghị đánh giá ở trẻ em có biểu hiện chậm phát triển giới tính thứ cấp dưới tám tuổi ở trẻ em gái hoặc chín tuổi ở trẻ em trai (hình 2). (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên và ‘Đánh giá’ ở trên.)

● Căn nguyên của dậy thì sớm được phân loại theo cơ chế bệnh sinh thành ba loại (xem ‘Phân loại’ ở trên):

• Dậy thì sớm trung ương (CPP) là do trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục được kích hoạt sớm. CPP là bệnh lý ở 4 đến 75 phần trăm trẻ em trai và 1 đến 2 phần trăm trẻ em gái (bảng 1). (Xem phần ‘Nguyên nhân của dậy thì sớm trung ương’ ở trên.)

• Dậy thì sớm ở ngoại vi là do tiết hormone sinh dục từ tuyến sinh dục hoặc tuyến thượng thận, gonadotropin màng đệm ở người ngoài tử cung (hCG ) sản xuất bởi một khối u tế bào mầm, hoặc bởi các nguồn steroid sinh dục ngoại sinh và độc lập với trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục (bảng 2). (Xem phần ‘Nguyên nhân gây ra chứng xơ cứng ngoại vi’ ở trên.)

• Các biến thể lành tính ở tuổi dậy thì bao gồm sự phát triển vú cô lập (lông mu sớm), phát triển lông mu cô lập (lông mu sớm / adrenarche), lành tính chảy máu âm đạo trước tuổi dậy thì và dậy thì sớm không liên tục (bảng 3). Những kiểu này thường là một dạng biến thể của tuổi dậy thì bình thường và không cần can thiệp. Nếu phát hiện là sự phát triển vú riêng biệt hoặc vùng mu riêng biệt và không có bằng chứng về tiến triển dậy thì hoặc tăng trưởng nhanh, có thể không cần đánh giá trong phòng thí nghiệm. Tuy nhiên, theo dõi chặt chẽ được khuyến nghịĐược khuyến nghị bởi vì một số bệnh nhân này sẽ có biểu hiện tiến triển nhanh. (Xem phần ‘Các loại biến thể dậy thì lành tính hoặc không sinh dục’ ở trên.)

● Bước đầu tiên trong quá trình đánh giá trong phòng thí nghiệm về sự phát triển tiến triển của các đặc điểm sinh dục thứ cấp sớm là đo lượng hormone tạo hoàng thể cơ bản (LH), hormone kích thích nang trứng (FSH) và nồng độ estradiol hoặc testosterone. Các kết quả được sử dụng để phân biệt giữa CPP và độ bền ngoại vi, sau đó hướng dẫn thử nghiệm bổ sung (thuật toán 1 và bảng 4). Một xét nghiệm sàng lọc ban đầu tốt để phân biệt CPP với các biến thể lành tính ở tuổi dậy thì là đo nồng độ LH cơ bản (xem ‘Hormone tạo hoàng thể trong huyết thanh cơ bản’ ở trên):

• Trong CPP, LH cơ bản nồng độ thường tăng lên trong phạm vi tuổi dậy thì (lớn hơn .2 đến .3 mIU / mL, tùy thuộc vào xét nghiệm)

• Nồng độ LH trong phạm vi tiền dậy thì (tức là, <.2 mIU / mL) là phù hợp với tăng trưởng thành ngoại vi hoặc một biến thể lành tính ở tuổi dậy thì chẳng hạn như tinh trùng sớm

● Nếu bệnh cảnh lâm sàng không phù hợp với điều tra cơ bản ban đầu (tức là tiến triển dậy thì liên tục với mức LH cơ bản <.3 mIU / mL), một xét nghiệm kích thích hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) có thể được thực hiện để giúp phân biệt CPP với một biến thể lành tính ở tuổi dậy thì. Trẻ bị CPP có đáp ứng LH tuổi dậy thì (tăng chiều cao) đối với kích thích GnRH (bảng 4). (Xem phần 'Nồng độ LH huyết thanh sau khi kích thích chủ vận GnRH' ở trên.)

● Các khuyến nghị về hình ảnh phụ thuộc vào loại dậy thì sớm (xem phần ‘Hình ảnh’ ở trên):

• Tất cả các bé trai bị CPP đều nên chụp não vì tỷ lệ tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS) ở nhóm này cao. Mặc dù tất cả các bé gái khởi phát CPP dưới 6 tuổi cũng nên được chụp cộng hưởng từ não có chất cản quang (MRI), nhưng vẫn còn tranh cãi về nhu cầu chụp ảnh định kỳ nhiều hơn đối với các bé gái trong độ tuổi từ 6 đến 8 tuổi.

• Các bé trai bị u xơ ngoại vi có thể được yêu cầu siêu âm kiểm tra tinh hoàn để đánh giá khả năng có khối u tế bào Leydig. Những cô gái mắc chứng ngoại cảm có thể yêu cầu siêu âm vùng chậu để giúp xác định sự hiện diện của u hoặc khối u buồng trứng. Ở cả hai giới, siêu âm tuyến thượng thận có thể được chỉ định nếu nghi ngờ bệnh lý tuyến thượng thận và nên thực hiện nếu nghi ngờ khối u tuyến thượng thận.

• Khác với tuổi xương , thường không cần chụp thêm hình ảnh nào đối với trẻ em có các biến thể dậy thì lành tính hoặc không mắc bệnh.

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin ghi nhận Paul Saenger , MD, MACE, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here