Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán phân biệt hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên

0
21

GIỚI THIỆU

– Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là nguyên nhân phổ biến nhất gây vô sinh ở phụ nữ [1], thường biểu hiện ở tuổi vị thành niên và đặc trưng chủ yếu là rối loạn chức năng phóng noãn và hyperandrogenism. Hội chứng không đồng nhất về mặt lâm sàng và sinh hóa. Nó bao gồm một loạt các đặc điểm lâm sàng có liên quan khác nhau:

● Các dấu hiệu trên da của chứng rậm lông (ví dụ: rậm lông, mụn trứng cá vừa – nặng)

● Kinh nguyệt không đều (ví dụ: thiểu kinh hoặc vô kinh, hoặc chảy máu bất thường)

● Buồng trứng đa nang (một hoặc cả hai)

● Béo phì và kháng insulin

Do sự không đồng nhất về mặt lâm sàng này , hầu hết các trường hợp sẽ không có tất cả các tính năng này, do đó, việc chẩn đoán PCOS đôi khi rất khó khăn. Chẩn đoán PCOS có ý nghĩa suốt đời với việc tăng nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường týp 2, và có thể cả bệnh tim mạch và ung thư biểu mô nội mạc tử cung [2-4]. PCOS nên được xem xét ở bất kỳ cô gái vị thành niên nào có phàn nàn chính về rậm lông, mụn trứng cá kháng điều trị, kinh nguyệt không đều hoặc béo phì. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ bên dưới.)

Nguyên nhân của PCOS là không xác định. Bằng chứng đáng kể cho thấy rằng nó phát sinh như một đặc điểm phức tạp với sự đóng góp của cả các yếu tố trong tử cung và ngoài tử cung di truyền và không di truyền [5]. Tăng sinh buồng trứng chức năng thường là nguồn gốc chính của sự dư thừa androgen và có thể là nguyên nhân chính của hội chứng (tức là rậm lông, rụng trứng và buồng trứng đa nang) [5]. Rối loạn chức năng buồng trứng này là duy nhất: Nó có vẻ là bản chất và được đặc trưng bởi sự hình thành steroid buồng trứng bất thường và sự hình thành nang trứng được biểu hiện trên lâm sàng bởi sự dư thừa androgen và sự rụng trứng. Điều quan trọng là phải đánh giá cao rằng PCOS là một hội chứng, không phải là một bệnh, phản ánh nhiều căn nguyên tiềm ẩn. (Xem “Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”.)

Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán phân biệt của PCOS ở thanh thiếu niên được trình bày tại đây. Các khía cạnh khác của PCOS ở thanh thiếu niên được xem xét riêng:

● (Xem “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”.)

● (Xem “Điều trị hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên” “.)

● (Xem phần” Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên “.)

CÁC TIÊU CHÍ XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN CHO TỔNG QUAN CHÍNH SÁCH HỘI CHỨNG

Người lớn

– Trong 25 năm qua, các tiêu chuẩn chẩn đoán được quốc tế chấp nhận đã được phát triển cho người lớn dựa trên nhiều sự kết hợp khác nhau của chứng tăng sản, rụng trứng và đa nang không rõ nguyên nhân. buồng trứng, tất cả đều được bao gồm bởi các tiêu chí đồng thuận Rotterdam [6-1]. Các tiêu chí này tạo ra bốn kiểu hình, như được hiển thị trong bảng (bảng 1), theo thứ tự giảm mức độ nghiêm trọng về mặt lâm sàng (mức độ nghiêm trọng của bệnh hyperandrogenism, kháng insulin, béo phì và thừa hormone luteinizing [LH]), tương ứng với việc giảm độ đặc hiệu của các kiểu hình nhẹ hơn [5]. (Xem “Dịch tễ học, kiểu hình và di truyền của hội chứng buồng trứng đa nang ở người lớn”, phần ‘Các kiểu hình của PCOS’.)

Thanh thiếu niên

– Tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS ở người lớn có có vấn đề khi áp dụng cho thanh thiếu niên, vì một số lý do: Thứ nhất, chu kỳ rụng trứng và kinh nguyệt không đều thường xảy ra ở thanh thiếu niên bình thường. Thứ hai, các dấu hiệu phổ biến của chứng rậm lông ở người lớn ít đáng tin cậy hơn khi áp dụng cho thanh thiếu niên vì rậm lông đang trong giai đoạn phát triển và mụn trứng cá là phổ biến. Thứ ba, việc đo lường nồng độ testosterone ở thanh thiếu niên là vấn đề vì nồng độ huyết thanh tăng lên trong các chu kỳ tuần hoàn, có một số ít các tiêu chuẩn đáng tin cậy đối với nồng độ androgen ở trẻ em gái vị thành niên và mức độ hyperandrogenism ở tuổi vị thành niên dự đoán chứng hyperandrogenism ở người lớn là không rõ ràng. Thứ tư, hình thái buồng trứng đa nang theo tiêu chuẩn của người trưởng thành thường gặp ở thanh thiếu niên bình thường.

Ba hội nghị chuyên gia quốc tế, đại diện cho tất cả các chuyên ngành liên quan, đã công bố các khuyến nghị chẩn đoán PCOS vị thành niên [11-13]. Các tài liệu này thống nhất về các tiêu chí thiết yếu: bằng chứng dai dẳng không giải thích được về rối loạn chức năng phóng noãn (như được chỉ ra bởi bất thường về kinh nguyệt, dựa trên các tiêu chuẩn phù hợp với tuổi tác và / hoặc lâm sàng) và bằng chứng lâm sàng và / hoặc sinh hóa về thừa androgen (hyperandrogenism), như được tóm tắt trong cái table (bảng 2) [14].

Tuy nhiên, các khuyến nghị này khác nhau ở một số chi tiết lâm sàng liên quan đến bằng chứng phù hợp để đáp ứng các tiêu chí này [14]. Chúng khác nhau ở chỗ liệu sự bất thường về kinh nguyệt có tồn tại trong một hoặc hai năm hay không để phân biệt PCOS với giai đoạn chưa trưởng thành bình thường của chu kỳ kinh nguyệt (“rụng trứng sinh lý ở tuổi vị thành niên”). Chúng khác nhau về mức độ mà chứng rậm lông hoặc mụn trứng cá có thể được coi là bằng chứng của bệnh hyperandrogenism ngang bằng với bằng chứng sinh hóa chính xác về chứng bệnh rậm lông. Tuy nhiên, họ đồng ý rằng các cô gái có bằng chứng về PCOS trong vòng một đến hai năm sau khi bị đau bụng kinh nên được chỉ định chẩn đoán tạm thời là “có nguy cơ mắc PCOS” và được điều trị theo triệu chứng.

Liệu kiểu hình PCOS có tồn tại trong trường hợp béo phì hay không đi kèm với chứng tăng sản buồng trứng nội tại trong trường hợp không có rậm lông hoặc mụn trứng cá và các triệu chứng rụng lông vẫn chưa được xác định.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

– Khiếu nại chính ở trẻ em gái vị thành niên bị PCOS có thể là rậm lông, mụn trứng cá kháng điều trị tại chỗ, kinh nguyệt không đều, acanthosis nigricans và / hoặc béo phì. PCOS ở thanh thiếu niên thường được nhận biết do các triệu chứng của chứng rụng lông quá phát, nhưng một phần ba số trường hợp được chăm sóc y tế vì rậm lông hoặc chứng acanthosis nigricans liên quan đến béo phì trước khi các bất thường về kinh nguyệt trở nên rõ ràng [15]. Mặc dù béo phì và kháng insulin thường liên quan đến hội chứng, nhưng chúng không cần thiết cho chẩn đoán; thực sự, khoảng một nửa số bệnh nhân là người không nói tiếng Anh. (Xem phần ‘Các đặc điểm trao đổi chất liên quan’ bên dưới.)

Bệnh nhân có thể ít quan tâm đến kiểu kinh nguyệt bất thường. Một số bệnh nhân có mức độ bất thường của mụn viêm thay vì rậm lông, nhưng các triệu chứng da của bệnh hyperandrogenism không nhất thiết phải xuất hiện hoặc là mối quan tâm chính của bệnh nhân. Việc làm sáng tỏ sự hiện diện của chúng là rất quan trọng đối với việc chẩn đoán ở thanh thiếu niên.

Biểu hiện trên da của chứng rậm lông

Rậm lông

– Chứng rậm lông được định nghĩa trên lâm sàng là số lượng lông sinh dục bất thường xuất hiện ở nam giới [16]. Nó thường được phân loại theo hệ thống Ferriman-Gallwey, hệ thống này định lượng mức độ phát triển của lông ở những vùng nhạy cảm với androgen nhất (hình 1). Sự phát triển của lông sinh dục trưởng thành trong suốt tuổi dậy thì để đạt được sự trưởng thành sau hai năm kể từ khi có kinh nguyệt, vào khoảng 15 tuổi, dựa trên dữ liệu quy chuẩn thưa thớt [17,18]. Rậm lông được định nghĩa là số điểm 8 trở lên trong dân số phụ nữ trưởng thành ở Hoa Kỳ. Điểm bình thường thay đổi theo sắc tộc: Rậm lông được xác định ở các nhóm dân cư châu Á như người Hán là điểm ≥2 đến 3 và ở các nhóm dân cư Địa Trung Hải là ≥9 đến 1 [19]. Khu vực mọc quá nhiều lông vùng kín (“rậm lông tập trung”) với số điểm bình thường là một phàn nàn về thẩm mỹ phổ biến.

Không phải tất cả “chứng rậm lông do bệnh nhân quan tâm” đều là bất thường. Sự phát triển quá mức cục bộ của lông vùng kín (“rậm lông toàn bộ”) với điểm số chứng rậm lông bình thường là một phàn nàn về thẩm mỹ thường gặp (“ngay cả một sợi tóc cũng tạo nên bóng”) [2].

Rậm lông cũng phải được phân biệt với chứng rậm lông , sự phát triển quá mức tổng quát của lông vellus đôi khi xảy ra trên cơ sở di truyền hoặc ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid, phenytoin, diazoxide hoặc cyclosporin. Chứng rậm lông phân bố theo kiểu bất thường (ví dụ: phân bố tổng quát hoặc phân bố rõ hơn ở trán hoặc vai) và không phải do thừa androgen, mặc dù nó có thể trầm trọng hơn do thừa androgen.

Rậm lông là một dạng khác nhau biểu hiện của chứng hyperandrogenemia. Khoảng một nửa số phụ nữ hyperagenemic bị rậm lông hoặc một phản ứng của đơn vị lông mao thay thế với androgen (đôi khi được gọi là “chứng rậm lông tương đương”), bao gồm cả mụn trứng cá (xem phần “Mụn trứng cá” bên dưới và phần “Khác” bên dưới). Ở một nửa số phụ nữ hyperagenemic còn lại, chứng rậm lông không phát triển, có vẻ như do đơn vị lông tiết của họ tương đối nhạy cảm với nội tiết tố androgen.

Ngược lại, rậm lông có thể xảy ra mà không tăng nồng độ androgen trong tuần hoàn hoặc bất thường về kinh nguyệt; điều này được định nghĩa là “chứng rậm lông vô căn” theo hướng dẫn về chứng rậm lông ở người trưởng thành [16]. Rậm lông vô căn chiếm khoảng một nửa số trường hợp rậm lông nhẹ (điểm Ferriman-Gallwey từ 8 đến 15) và 1/6 số trường hợp rậm lông vừa hoặc nặng (điểm> 15) (xem “Đánh giá phụ nữ tiền mãn kinh bị rậm lông”). Những cá nhân này nên được theo dõi lâm sàng. Nếu chàoRụng lông hoặc mụn tiến triển hoặc rối loạn kinh nguyệt phát triển, bệnh nhân nên được đánh giá lại xem có tăng sinh huyết sắc tố hay không. Nếu vô sinh trở thành một vấn đề ở tuổi trưởng thành, bệnh nhân có thể được đánh giá thêm về khả năng PCOS phóng noãn bằng siêu âm để phát hiện hình thái buồng trứng đa nang.

Bởi vì một nửa số trường hợp rậm lông nhẹ là do rậm lông vô căn. , các hướng dẫn PCOS dành cho thanh thiếu niên từ năm 215 và 217 chỉ coi chứng rậm lông ở mức độ trung bình đến nặng là bằng chứng lâm sàng về chứng rậm lông và thậm chí coi đây là bằng chứng ít đáng tin cậy hơn về chứng rậm lông so với việc tăng testosterone dai dẳng được xác định bằng một xét nghiệm tham khảo đáng tin cậy.

Mụn trứng cá

– Mụn trứng cá quá nhiều là một biểu hiện quan trọng, nhưng biểu hiện khác nhau, trên da của chứng hyperandrogenemia ở thanh thiếu niên [21]. Mức độ nghiêm trọng của mụn có thể được phân loại dựa trên số lượng tổn thương (bảng 3) [22]. Trong khi mụn trứng cá thường gặp ở trẻ em gái vị thành niên, sự hiện diện của mụn trứng cá ở mức độ trung bình (> 1 trên khuôn mặt) hoặc mụn trứng cá viêm nặng trong những năm tiền viêm gan gợi ý tăng sinh huyết tương [12,23]. Những bệnh nhân như vậy thường được kê đơn liệu pháp nội tiết tố cho mụn trứng cá của họ [24], giúp ức chế mức androgen. Trong một nhóm phụ nữ trẻ bị mụn trứng cá vừa phải không rậm lông, 25% có mức testosterone tự do trong huyết tương tăng cao [25]. Do đó, mụn viêm âm hộ từ trung bình đến nặng, dai dẳng và kém đáp ứng với điều trị kháng sinh tại chỗ hoặc đường uống là một dấu hiệu để kiểm tra chứng tăng sinh huyết tương [11,14].

Khác

– Hói đầu là một biểu hiện bất thường của chứng hyperandromia ở thanh thiếu niên. Khi nó xảy ra, nó có thể là kiểu nam (ảnh hưởng đến da đầu trán-thái dương-chẩm) hoặc kiểu nữ (ảnh hưởng đến vương miện, thường biểu hiện sớm là phần đường giữa mở rộng theo kiểu “cây thông Noel”) [21,26]. Các biểu hiện thay thế trên da của chứng hyperandromia (“chứng rậm lông tương đương”), như rậm lông và mụn trứng cá, cũng được biểu hiện rất đa dạng. Chúng bao gồm tăng tiết bã nhờn, hyperhidrosis và hidradenitis suppurativa [21,27,28]. Hidradenitis suppurativa được đặc trưng bởi các nốt viêm gây đau ở các vùng kẽ, đặc biệt là ở nách. (Xem “Hidradenitis suppurativa: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Chứng nam hóa Frank (ví dụ: khởi phát hoặc tiến triển nhanh chóng của chứng rậm lông, rụng lông vùng thái dương, tăng khối lượng cơ, trầm giọng và khởi phát chứng to âm vật ) là bất thường trong PCOS và có thể gây lo ngại về một nguyên nhân khác gây ra bệnh tăng huyết áp. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Phát hiện ở buồng trứng

Rụng trứng

– Ở thanh thiếu niên, sự phân biệt giữa bất thường và sinh lý quá trình rụng trứng thường bị trì hoãn vì bệnh nhân, gia đình và bác sĩ lâm sàng thường không chắc chắn về mức độ bình thường của sự thay đổi chu kỳ kinh nguyệt. Chu kỳ kinh nguyệt bình thường của thanh thiếu niên chỉ khác một chút so với chu kỳ kinh nguyệt của người trưởng thành trong độ tuổi sinh sản. Chu kỳ ngắn hơn 19 ngày hoặc dài hơn 9 ngày là bất thường ở bất kỳ giai đoạn nào; 75 phần trăm chu kỳ kinh nguyệt dao động từ 21 đến 45 ngày trong năm đầu tiên sau khi sinh (phụ khoa) và 95 phần trăm trẻ em gái đạt được chu kỳ kinh nguyệt ở người trưởng thành từ 21 đến 38 ngày vào năm phụ khoa thứ tư [13,22,29,3].

Sự rụng trứng sinh lý ở tuổi vị thành niên cho thấy một nghịch lý: Tỷ lệ các chu kỳ xảy ra đều đặn về cơ bản lớn hơn tỷ lệ các chu kỳ rụng trứng trưởng thành [31]. Hầu hết “rụng trứng ở tuổi vị thành niên” không có triệu chứng, với hầu hết máu kinh xảy ra theo chu kỳ từ 21 đến 45 ngày, ngay cả trong năm đầu tiên sau sinh (hình 2) [22]. Nghịch lý này nảy sinh vì chức năng buồng trứng chưa trưởng thành theo chu kỳ thường xảy ra trong những khoảng thời gian này [32]. Hầu hết các chu kỳ kinh nguyệt đều đặn của thanh thiếu niên không rụng trứng theo tiêu chuẩn của người trưởng thành đều có bằng chứng nội tiết tố về chức năng nang noãn theo chu kỳ nhưng chưa trưởng thành dẫn đến mức độ rụng trứng suy giảm khác nhau và sau đó, chức năng hoàng thể suy giảm (hình 2). Những thay đổi nội tiết tố huyết thanh trong các chu kỳ kinh nguyệt như vậy của thanh thiếu niên bình thường cho thấy sự phát triển nang trứng theo chu kỳ đáng kể nhưng chưa trưởng thành đang diễn ra và sự hình thành thể vàng không đủ để tạo ra mức progesterone huyết thanh đủ để hỗ trợ quá trình cấy ghép và mang thai [31,32].

Những rối loạn chức năng kinh nguyệt sau đây cho thấy mức độ rụng trứng bất thường ở thanh thiếu niên (bảng 4) [14].

● Vô kinh nguyên phát – Được định nghĩa là thiếu kinh nguyệt khi 15 tuổi (hoặc 15 tuổituổi xương, nếu tuổi dậy thì sớm) hoặc hơn ba năm sau khi bắt đầu phát triển vú.

● Vô kinh thứ phát – Được xác định là> 9 ngày không có kinh nguyệt, sau khi hành kinh trước đó.

● Chậm kinh – Trong năm năm đầu sau thời kỳ kinh nguyệt, thiểu kinh được định nghĩa là:

• Năm sau <1 sau kỳ kinh nguyệt: Ít hơn sáu kỳ kinh trong năm (độ dài chu kỳ trung bình> 6 ngày giữa các kỳ kinh nguyệt).

• Năm 1 đến <3 sau kỳ kinh: Ít hơn tám kỳ kinh mỗi năm, tức là thiếu nhiều hơn bốn kỳ kinh mỗi năm (độ dài chu kỳ trung bình> 45 ngày).

• Năm 3 đến tiền mãn kinh: Thiếu ít hơn chín kỳ kinh mỗi năm hơn ba kỳ mỗi năm (độ dài chu kỳ trung bình> 38 ngày). Đây là tiêu chí dành cho người trưởng thành.

● Chảy máu tử cung quá nhiều bất thường [3] – Chảy máu tử cung quá nhiều (theo truyền thống gọi là chảy máu tử cung do rối loạn chức năng) được định nghĩa là chảy máu tử cung quá thường xuyên, kéo dài hoặc nặng:

• Tần suất quá nhiều được định nghĩa là chảy máu thường xuyên hơn 21 ngày một lần ở thanh thiếu niên [29] (19 ngày trong năm hậu kinh 1 [33]) hoặc 24 ngày một lần ngày ở người lớn [3].

• Chảy máu kéo dài được định nghĩa là kéo dài hơn bảy ngày ở thanh thiếu niên [29] và hơn tám ngày ở người lớn [3] .

• Chảy máu tử cung nhiều thường liên quan đến hành kinh nhưng có thể là giữa chu kỳ kinh nguyệt [34]. Nó được định nghĩa bởi Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế [3] là miếng đệm hoặc băng vệ sinh ngâm đủ để cản trở chất lượng cuộc sống về thể chất, xã hội, tình cảm hoặc vật chất. Các dấu hiệu cho thấy chảy máu tử cung nhiều gây mất máu đáng kể bao gồm cảm giác ngập nước hoặc chảy nước bọt, thấm qua các sản phẩm vệ sinh thường xuyên hơn hai giờ một lần, hoặc đi ra các cục máu đông> 1 cm [35]. Một đợt cấp tính chảy máu tử cung nhiều bất thường có thể cần can thiệp ngay lập tức để giảm thiểu hoặc ngăn ngừa mất máu nhiều hơn [3].

Chảy máu tử cung quá nhiều có thể là do chức năng (rối loạn đông máu, rối loạn chức năng phóng noãn, v.v. ) hoặc cấu trúc (polyp, v.v.) [3]. PCOS và rối loạn đông máu là những nguyên nhân phổ biến nhất khiến thanh thiếu niên phải nhập viện với chảy máu tử cung quá nhiều [36,37]. Chảy máu tử cung quá nhiều trong rối loạn lưu thông là kết quả của việc bong tróc nội mạc tử cung tăng sản tiếp xúc với không đủ progesterone. Nó thường phát sinh từ nội mạc tử cung tăng sinh bình thường là kết quả của việc tăng tiếp xúc với estrogen trong giai đoạn nang trứng kéo dài của chu kỳ chưa trưởng thành hoặc chưa rụng trứng [38]. Sinh thiết nội mạc tử cung ở nhiều bệnh nhân bị chảy máu ngoài cấu trúc quá mức chứng tỏ rằng rất ít là hoàn toàn không có chu kỳ và thường cho thấy bằng chứng về các dạng rối loạn chức năng phóng noãn khác nhau, bao gồm các thay đổi bài tiết phù hợp với suy hoàng thể và đôi khi, tăng sản tuyến nang [39,4], đó là ảnh hưởng trực tiếp của dư thừa androgen [41]. (Xem phần “Chảy máu tử cung bất thường ở thanh thiếu niên: Đánh giá và tiếp cận chẩn đoán”.)

Mô hình chảy máu kinh nguyệt bất thường (“rụng trứng ở tuổi vị thành niên có triệu chứng”) hầu như luôn luôn là kết quả của quá trình rụng trứng chu kỳ và là nguyên nhân đáng lo ngại nếu dai dẳng. Rụng trứng ở tuổi vị thành niên có triệu chứng có tỷ lệ tồn tại lâu dài tổng thể là khoảng một phần ba (hình 3) [22,42]. Trong một nghiên cứu về thanh thiếu niên có kinh nguyệt bất thường đa dạng không rõ nguyên nhân, vì sự bất thường kéo dài trong một đến hai năm, nguy cơ tính toán đối với bất thường kinh nguyệt liên tục đã tăng từ 54 phần trăm lên 62 phần trăm [42]. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số trường học, 51% trẻ em gái trở nên thiểu kinh ở tuổi 15 sau khi hành kinh lần đầu tiên vẫn còn chậm kinh ở tuổi 18; không tồn tại dữ liệu cho các khoảng xen kẽ [43]. Các nghiên cứu về nữ sinh khỏe mạnh đã chỉ ra rằng kinh nguyệt không đều [43,44] và nồng độ androgen trên mức trung bình [44,45] là những yếu tố nguy cơ đáng kể đối với PCOS hoặc vô sinh ở tuổi trưởng thành.

Nguy cơ rụng trứng liên tục cao hơn đối với những thanh thiếu niên có khả năng sinh dục hyperandrogenic hơn là những người không có kích thích tố. Trong số các cô gái được đánh giá về chảy máu kinh nguyệt bất thường không có dấu hiệu lâm sàng của chứng hyperandrogenism, khoảng một nửa có nồng độ androgen tăng cao [46,47]. Đánh giá lại những bệnh nhân như vậy cho thấy hyperandrogenemia giải quyết trong khoảng một nửa; những cô gái này bị rụng trứng ở tuổi vị thành niên về mặt sinh lý. Trong số một nửa còn lại, PCOS là ứng dụng hài nhấtnguyên nhân của rối loạn kinh nguyệt hyperandrogenic còn sót lại [43,48-5]. Hơn nữa, với sự hiện diện của các bằng chứng lâm sàng về chứng rậm lông (ví dụ, rậm lông vừa phải nghiêm trọng), chứng rụng lông vùng kín hyperandrogenic (tức là PCOS) vẫn tồn tại hơn 3 năm trong hơn 8% [15,43]. Thật vậy, trong một loạt nhỏ thanh thiếu niên có testosterone tự do tăng cao và chứng tăng sản buồng trứng chức năng thuộc loại PCOS, theo dõi cho thấy tất cả vẫn bị PCOS khi còn trẻ [15]. Do đó, đường cong tính toán mô tả tiên lượng cho các trường hợp không có triệu chứng dường như bao gồm hai thành phần: một cho các trường hợp hyperandrogenemic, một nửa trong số đó tồn tại, và một phần khác cho các trường hợp không phát sinh bệnh, một số ít tồn tại (hình 3) [22]. Các trường hợp thoáng qua là do quá trình an sinh sinh lý. Các trường hợp hyperandrogenemic dai dẳng hầu hết là PCOS, và các trường hợp không phát triển dai dẳng có một số dạng thiểu năng sinh dục.

Tóm lại, chảy máu tử cung thường xuyên hơn 19 ngày một lần hoặc ít hơn 9 ngày một lần là bất thường ngay cả trong năm đầu tiên sau kỳ kinh nguyệt, và hầu hết các chu kỳ xảy ra trong khoảng thời gian từ 21 đến 45 ngày kể từ khi bắt đầu hành kinh (bảng 4). Trong trường hợp không có bằng chứng lâm sàng về rối loạn nội tiết, bất thường kinh nguyệt diễn ra trong một năm có khoảng 5% xác suất vẫn tồn tại và khoảng một nửa số trường hợp đang diễn ra sẽ bị PCOS (hình 3). Sự kiên trì kéo dài dần dần làm tăng khả năng mắc chứng rối loạn tuần hoàn tiềm ẩn. Các bằng chứng lâm sàng về chứng rậm lông như rậm lông làm tăng nguy cơ mắc PCOS.

Các hướng dẫn và khuyến nghị quốc tế đã khuyến cáo nên thận trọng trước khi dán nhãn thanh thiếu niên mắc chứng rậm lông là mắc PCOS nếu tình trạng bất thường kinh nguyệt không kéo dài trong một đến hai năm [11- 13]. Trước thời điểm đó, họ khuyến nghị những bé gái như vậy được chỉ định chẩn đoán tạm thời “có nguy cơ mắc PCOS” để tránh chẩn đoán nhầm những thay đổi sinh lý ở tuổi dậy thì là PCOS. Khuyến nghị này đã được kết hợp với một khuyến nghị để đánh giá lại theo chiều dọc [11,14]. Những khuyến nghị này có giá trị cao hơn về độ chính xác của chẩn đoán so với chẩn đoán sớm.

Tuy nhiên, nên bắt đầu xét nghiệm chẩn đoán sớm hơn nếu thuốc tránh thai kết hợp hoặc điều trị y tế khác được chỉ định để điều chỉnh chu kỳ kinh nguyệt hoặc để điều trị các bệnh đi kèm gợi ý PCOS (ví dụ, rậm lông phát triển, mụn trứng cá viêm vừa phải kháng trị liệu tại chỗ và acanthosis nigricans). Điều này là do điều trị ức chế androgen sẽ làm trì hoãn chẩn đoán, điều này cũng làm chậm việc kiểm soát các triệu chứng và làm tăng nguy cơ phát triển tăng sản nội mạc tử cung và ung thư biểu mô (xem “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa”, phần “Các yếu tố nguy cơ”). Đôi khi, chảy máu tử cung quá nhiều có thể buộc phải đánh giá cấp cứu sớm trong khóa học. Vô kinh nguyên phát nên được đánh giá khi được công nhận.

Ở thanh thiếu niên được chẩn đoán tạm thời là PCOS, khuyến cáo đánh giá lại theo chiều dọc yêu cầu rút thuốc tránh thai kết hợp trong khoảng ba tháng khi bệnh nhân trưởng thành về mặt sản phụ khoa ( ví dụ, sau khi tốt nghiệp trung học) để xác định sự tồn tại của quá trình anovulation hyperandrogenic; phương pháp này nên được kết hợp với tư vấn tránh thai vì PCOS vô sinh là tương đối chứ không phải tuyệt đối.

Mặc dù PCOS thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên, nhưng đôi khi không thể chẩn đoán chắc chắn vì bất thường kinh nguyệt có thể không rõ ràng cho đến ba hoặc nhiều năm sau khi bắt đầu có kinh [22,51,52].

Buồng trứng đa nang

– Bản thân buồng trứng đa nang có rất ít, nếu có, biểu hiện lâm sàng ngoài mối liên hệ với sự rụng trứng , là một hiệp hội yếu, như đã thảo luận trong một bài đánh giá chủ đề riêng biệt (xem “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần ‘Siêu âm’). Chúng bị nghi ngờ góp phần gây đau vùng chậu [53].

Các đặc điểm chuyển hóa liên quan

– Béo phì và các biểu hiện lâm sàng của kháng insulin có liên quan chặt chẽ với PCOS nhưng không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán. Các biểu hiện lâm sàng của kháng insulin bao gồm acanthosis nigricans, hội chứng chuyển hóa, rối loạn nhịp thở khi ngủ (SDB) và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Kháng insulin là một yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của PCOS vì nó tham gia vào dysregulated steroidogenesis và sản xuất androgen quá mức. (Xem “Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần “Tăng tiết kháng insulin”.)

Béo phì

– Béo phì có ở khoảng một nửa số bệnh nhân với PCOS (tỷ lệ lưu hành được báo cáo thay đổi từ 3 đến 75 phần trăm) [54]. Trong một đánh giá biểu đồ về thanh thiếu niên nữ được giới thiệu đến một phòng khám quản lý cân nặng tổng quát về nội tiết nhi khoa, 18% được phát hiện có PCOS [55]. Theo kinh nghiệm của chúng tôi trong nghiên cứu PCOS tại phòng khám nội tiết nhi khoa, béo phì là nguyên nhân chính trong 2 phần trăm trường hợp [56] và có liên quan đến một triệu chứng PCOS khác (tức là rậm lông, bất thường về kinh nguyệt, hoặc chứng đau bụng kinh) [15]. Trong những trường hợp hiếm hoi, béo phì dạng Cushing do kháng insulin nghiêm trọng trước sự phát triển của PCOS [57]. PCOS là hội chứng nội tiết liên quan đến béo phì phổ biến nhất ở phụ nữ. Mặc dù có khả năng tồn tại mối quan hệ của PCOS với béo phì một phần là do sai lệch giới thiệu [58], hầu hết các bằng chứng đều chỉ ra rằng hàm lượng chất béo trong cơ thể vượt quá chỉ số khối cơ thể [59-63]. Béo phì trung tâm (android) phổ biến và được xác định bằng chu vi vòng eo ≥88 cm ở thanh thiếu niên cũng như phụ nữ trưởng thành [64]. Liệu tình trạng kháng insulin của PCOS có liên quan cơ bản đến béo phì trung tâm hơn là tình trạng tăng mỡ toàn cầu hay không vẫn còn tranh cãi [61,62]. (Xem “Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần “Béo phì”.)

Biểu hiện của kháng insulin

– Kháng insulin trong PCOS có ý nghĩa độc lập với béo phì [ 5]. Các đặc điểm chuyển hóa của kháng insulin thường gặp ở thanh thiếu niên bị PCOS và trầm trọng hơn do béo phì [65,66]. Kháng insulin, được xác định bằng phương pháp kẹp euglycemic tiêu chuẩn vàng, hiện diện ở khoảng 16 phần trăm thanh thiếu niên nonobese bị PCOS [67] và ở 5 đến 75 phần trăm thanh thiếu niên béo phì bị PCOS, trong đó khoảng 6% có hội chứng chuyển hóa [68, 69].

Tình trạng kháng insulin ở những người mắc PCOS dường như được hình thành trong thời kỳ thanh thiếu niên, đánh giá từ tỷ lệ tương tự của các chỉ số bất thường về kháng insulin ở PCOS thanh thiếu niên và người lớn trong loạt trường hợp của chúng tôi (45% tổng thể, dữ liệu chưa được công bố ) [7]. Thanh thiếu niên mắc PCOS có nguy cơ tăng không dung nạp glucose và do đó có rối loạn chức năng tế bào beta tuyến tụy đáng kể tương tự như ở bệnh tiểu đường loại 2 [71]. Khả năng dung nạp glucose kém dần theo thời gian [72]; khoảng 1 phần trăm phụ nữ bị PCOS sẽ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 sau 4 tuổi [72-74]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang ở người lớn”, phần “IGT / bệnh tiểu đường loại 2”.)

Các biểu hiện lâm sàng của kháng insulin bao gồm acanthosis nigricans, hội chứng chuyển hóa, SDB và gan nhiễm mỡ không do rượu :

● Acanthosis nigricans – Acanthosis nigricans là một chỉ số về tình trạng kháng insulin và có thể là phàn nàn hiện tại của bệnh nhân PCOS [75]. Nó thường nhưng không nhất thiết phải kèm theo béo phì và có thể báo trước sự khởi phát của các triệu chứng PCOS cổ điển [15,75]. (Xem “Acanthosis nigricans”.)

● Hội chứng chuyển hóa – Hội chứng chuyển hóa là kết quả của sự tương tác giữa kháng insulin với béo phì và tuổi tác. Nó đề cập đến sự đồng xuất hiện của các yếu tố nguy cơ chuyển hóa đối với bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch, bao gồm béo bụng, tăng đường huyết, tăng triglyceride, cholesterol lipoprotein mật độ cao thấp và tăng huyết áp. Ba hoặc nhiều hơn trong số những phát hiện này cho thấy nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch ở người lớn [76,77]. Chưa có sự thống nhất về các mức độ quan trọng cần thiết cho chẩn đoán ở thanh thiếu niên. (Xem “Hội chứng chuyển hóa (hội chứng kháng insulin hoặc hội chứng X)”.)

Khoảng 25 phần trăm thanh thiếu niên mắc PCOS có hội chứng chuyển hóa. Sắc tộc đóng một vai trò nào đó: Phụ nữ trưởng thành từ Ấn Độ và Na Uy có tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa mà không béo phì cao hơn so với phụ nữ da trắng ở Hoa Kỳ; điều này có thể phản ánh cả yếu tố chủng tộc và môi trường [78]. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở thanh thiếu niên mắc PCOS có liên quan đến béo phì [79] và phổ biến hơn khoảng ba lần so với dự kiến ​​về độ tuổi, dân tộc hoặc chỉ số khối cơ thể trong dân số chung [64,8,81]. Tỷ lệ rối loạn lipid máu nói chung là thấp nhưng có liên quan đến mức độ béo phì, đề kháng insulin và hyperandrogenism [69,79,82,83].

● SDB – SDB có liên quan độc lập với bệnh hyperandrogenism (giới tính nam hoặc PCOS), béo phì và kháng insulin ở người lớn [5 ]. Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ được xác định bằng chụp đa ảnh có liên quan đến hội chứng chuyển hóa trong hai trong ba nghiên cứu về thanh thiếu niên béo phì mắc PCOS (n = 14 đến 28) [81,84,85]. Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu này đều cho thấy một số bằng chứng về SDB (ví dụ, giảm hiệu quả giấc ngủ) liên quan đến hội chứng chuyển hóa. Mức độ nghiêm trọng của SDB tương quan với số lượng các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa hiện có [85]. Trong khi đề kháng insulin / hội chứng chuyển hóa là một yếu tố nguy cơ của PCOS, SDB lại là một yếu tố nguy cơ của đề kháng insulin / hội chứng chuyển hóa; do đó, dường như có mối liên hệ nhân quả hai chiều giữa kháng insulin và SDB [5].

● Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu – Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu đã được xác định bằng chụp cộng hưởng từ 49% trong số 41 thanh thiếu niên béo phì có PCOS so với 14% đối chứng béo phì [86]. Nó liên quan đến chất béo nội tạng [86] và bệnh hyperandrogenism [87]. (Xem “Tổng quan về hậu quả sức khỏe của bệnh béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu’ và “Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

● Hội chứng Pseudo-Cushing và chứng to lớn – Các biểu hiện lâm sàng không phổ biến của tình trạng kháng insulin nghiêm trọng đôi khi liên quan đến PCOS ở trẻ em bao gồm hội chứng giả Cushing và chứng to lớn [57]. Những điều này có thể bắt đầu trước và trước sự phát triển của PCOS. (Xem “Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần “Tăng tiết kháng insulin”.)

Các vấn đề tâm lý

– PCOS trong thanh thiếu niên có liên quan đến các triệu chứng trầm cảm và các vấn đề tâm lý khác. Điều này được thể hiện trong một loạt trường hợp gồm 28 thanh thiếu niên mắc PCOS có tỷ lệ mắc các triệu chứng trầm cảm chính cao hơn đáng kể so với 31 nhóm chứng (21 so với 3%) [88]. Các nghiên cứu thuần tập, cộng đồng và dựa trên dân số đã chứng minh rằng phụ nữ mắc PCOS có tỷ lệ mắc các triệu chứng trầm cảm và lo âu tăng khoảng 17 đến 5% so với nhóm chứng [89-93]. Đau khổ với biểu hiện cơ thể xuất hiện là cơ sở của những triệu chứng này [91]. Một số báo cáo cho thấy rằng phụ nữ mắc PCOS có tỷ lệ rối loạn ăn uống bị rối loạn và rối loạn phổ tự kỷ gia tăng [94] và con cái của họ cũng có tỷ lệ rối loạn phổ tự kỷ gia tăng [94] cùng với rối loạn tăng động giảm chú ý [89,95 ].

Đối tượng PCOS có thể có nguy cơ mắc chứng phiền muộn giới, theo đề xuất của ba loạt người trưởng thành chuyển giới từ nữ sang nam không được điều trị, 2/3 trong số họ có mức testosterone tăng đáng kể và liên quan đến các tiêu chí PCOS đa dạng . Tuy nhiên, những kết luận này bị nghi ngờ vì việc sử dụng testosterone huyền bí không bị loại trừ một cách nhất quán và các nghiên cứu đã sử dụng phương pháp xét nghiệm testosterone dưới mức tối ưu [96-98].

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Mặc dù PCOS chiếm trên 8 phần trăm các trường hợp thừa androgen ở phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh, có một số tình trạng khác ngoài PCOS biểu hiện với bệnh hyperandrogenism [5]. Thông thường, những rối loạn này có những phát hiện lâm sàng giống nhau và khó phân biệt với PCOS hay với nhau. Việc đánh giá chứng hyperandrogenism sử dụng siêu âm vùng chậu và các xét nghiệm nội tiết cụ thể để phân biệt giữa nhiều nguyên nhân gây ra chứng hyperandrogenism, sẽ được xem xét tiếp theo. Công việc chẩn đoán này được thảo luận trong một đánh giá chủ đề riêng biệt. (Xem phần “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần ‘Các xét nghiệm sàng lọc để loại trừ các nguyên nhân phổ biến không phải do PCOS gây ra tăng huyết áp’.)

Các tình trạng sau chia sẻ nhiều đặc điểm hiện tại với PCOS (bảng 5) :

● Rụng trứng sinh lý ở tuổi vị thành niên – Rụng trứng ở tuổi vị thành niên về mặt sinh lý là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tình trạng kinh nguyệt không đều ở tuổi vị thành niên. Nó có thể xuất hiện trong khoảng một phần tư các trường hợp bị tăng huyết áp mà không có bằng chứng lâm sàng về thừa androgen, nhưng chứng tăng huyết áp và rụng trứng không kéo dài. (Xem phần ‘Rụng trứng’ ở trên.)

● Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) – CAH là một thuật ngữ trong lịch sử được áp dụng cho các rối loạn phát sinh từ sự thiếu hụt tính trạng lặn ở NST thường trong hoạt động của một bước enzyme vỏ thượng thận cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp corticosteroid.

Nonclassic (“khởi phát muộn “) CAH là nguyên nhân phổ biến thứ hai của thừa androgen xuất hiện ở tuổi vị thành niên: Nó chiếm 4,2% phụ nữ hyperandrogenic trên toàn thế giới, tỷ lệ hiện mắc thay đổi từ 0,1 đến 2% trong dân số Hoa Kỳ nói chung, đến 4% ở Người Do Thái Ashkenazi, chiếm tỷ lệ 1% ở các quốc gia trong khu vực Địa Trung Hải và Trung Đông [99]. CAH không phân lớp thường là kết quả của sự thiếu hụt nhẹ 21-hydroxylase, chỉ là hyperandrogenic nhẹ và không rõ ràng về bộ phận sinh dục của CAH cổ điển. Bệnh nhân bị ảnh hưởng có thể có biểu hiện có lông mu sớm (xuất hiện lông vùng kín), rậm lông ở tuổi vị thành niên hoặc người lớn và / hoặc các triệu chứng của rụng trứng. Phụ nữ bị ảnh hưởng có thể có buồng trứng đa nang và nồng độ hormone hoàng thể hóa (LH) trong huyết thanh cao. Chẩn đoán được đề xuất nhiều bởi nồng độ huyết thanh 17-hydroxyprogestereone. CAH đáp ứng với liệu pháp thay thế glucocorticoid [1]. (Xem “Chẩn đoán và điều trị tăng sản thượng thận bẩm sinh không phân loại (khởi phát muộn) do 21 Thiếu hụt -hydroxylase “.)

CAH cổ điển do thiếu hụt 21-hydroxylase là dạng CAH được biết đến nhiều nhất. Nó hầu như luôn được chẩn đoán trong thời kỳ sơ sinh, với biểu hiện không rõ ràng về bộ phận sinh dục do sự nam hóa bẩm sinh của những con cái bị ảnh hưởng, và có thể liên quan đến một cơn khủng hoảng mất muối. Những người bị ảnh hưởng có thể phát triển các dấu hiệu và triệu chứng giống PCOS trong thời kỳ thanh thiếu niên, đặc biệt nếu rối loạn của họ được kiểm soát kém bằng liệu pháp glucocorticoid. Các triệu chứng có thể bao gồm kinh nguyệt không đều, rậm lông và to âm vật. Buồng trứng đa nang có thể do tác động trực tiếp của việc kích thích dư thừa androgen ngoài buồng trứng và từ các tuyến thượng thận của buồng trứng (mô thượng thận ngoài tử cung trong buồng trứng) [1]. Sự dư thừa progesterone của tuyến thượng thận có thể đủ trong trường hợp không có sự dư thừa androgen để gây rối loạn chức năng buồng trứng bằng cách ức chế sự biến động của LH [11,12]. (Xem phần “Di truyền và biểu hiện lâm sàng của tăng sản thượng thận bẩm sinh cổ điển do thiếu hụt 21-hydroxylase”.)

Ngay cả ở những bệnh nhân được kiểm soát tốt khi điều trị bằng glucocorticoid, CAH cổ điển và, ở một mức độ nhỏ, CAH không phân loại có liên quan đến chứng hyperandrogenism chức năng buồng trứng kiểu PCOS, nguyên nhân gây ra tình trạng kinh nguyệt không đều kéo dài [1,13]. PCOS thứ cấp này dường như là kết quả của việc lập trình nam hóa tử cung của mô hình giải phóng gonadotropin [14]; bằng chứng thực nghiệm cho thấy đây là hậu quả của việc giảm biểu hiện thụ thể progesterone vùng dưới đồi [15]. Trong một số trường hợp hiếm hoi của CAH, các phần còn lại của buồng trứng thượng thận dường như là nguyên nhân gây ra chứng quá sản buồng trứng chức năng và buồng trứng đa nang [1].

Sự thiếu hụt 3ß-hydroxysteroid dehydrogenase (3ß-HSD) hoặc 11ß-hydroxylase, trong một số trường hợp hiếm hoi, xuất hiện ở tuổi thiếu niên với các triệu chứng hyperandrogenism giống như PCOS:

• Thiếu hụt 3ß-HSD (HSD3B2) biểu hiện cổ điển ở trẻ sơ sinh với sự mơ hồ về bộ phận sinh dục do nam hóa tuyến thượng thận bẩm sinh kèm theo các triệu chứng thiếu hụt cortisol và aldosterone. Rối loạn không được sàng lọc CAH sơ sinh, vì vậy các bé gái bị ảnh hưởng nhẹ có thể không được xác định là trẻ sơ sinh. Đôi khi, những cô gái chưa được chẩn đoán được chú ý ở tuổi vị thành niên với các dấu hiệu thừa androgen giống như PCOS, bao gồm chứng dậy thì sớm, mụn trứng cá và rậm lông kèm theo rối loạn kinh nguyệt. Chẩn đoán thiếu hụt 3ß-HSD không phân loại nên được nghi ngờ khi mức dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) tăng rất cao [11,16]. Chẩn đoán được thực hiện dựa trên độ cao 17-hydroxypregnenolone> 1 độ lệch chuẩn trên mức trung bình bình thường (tức là> 45 ng / dL hoặc 15 nmol / L) sau khi kích thích hormone vỏ thượng thận (ACTH) và được xác nhận bằng xét nghiệm phân tử [17,18] ( xem “Tăng sản thượng thận bẩm sinh không phổ biến”, phần ‘thiếu hụt 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại 2’). Sự gia tăng ít hơn của DHEAS và 17-hydroxypregnenolone thường là do tăng cường chức năng tuyến thượng thận chính của PCOS (bảng 5), mà các tài liệu cũ nhầm lẫn với sự thiếu hụt 3ß-HSD. (Xem phần “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên” và “Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”.)

• Sự thiếu hụt 11β-hydroxylase (CYP11B1) cổ điển biểu hiện mơ hồ sinh dục do nam hóa bẩm sinh kèm theo tăng huyết áp. Hiếm khi, ở <1 phần trăm phụ nữ hyperandrogenic, nó biểu hiện ở tuổi thiếu niên ở dạng không phân loại với bệnh hyperandrogenism nhẹ; cường điệukhông nhất thiết phải xuất hiện và hạ kali máu [19,11]. Chỉ có đáp ứng 11-deoxycortisol đối với ACTH> 5 lần so với giới hạn trên của bình thường (> 4 ng / dL [116 nmol / L]) là đặc hiệu để phát hiện đột biến [11]. (Xem “Tăng sản thượng thận bẩm sinh không phổ biến”, phần ‘thiếu hụt 11 -beta-hydroxylase’.)

● Rối loạn bẩm sinh liên quan đến chuyển hóa hoặc hoạt động steroid tuyến thượng thận – Gây ra kháng glucocorticoid bởi những khiếm khuyết trong truyền tín hiệu thụ thể glucocorticoid. Đây là một dạng hyperandrogenism tuyến thượng thận phụ thuộc ACTH bẩm sinh, là kết quả của phản hồi tiêu cực không đầy đủ bởi cortisol, với hậu quả là giải phóng ACTH quá mức [111]. (Xem “Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng của suy tuyến thượng thận nguyên phát ở trẻ em”, phần “Sự không đáp ứng của cơ quan nội tạng”.)

Thiếu hụt cortisone reductase là một rối loạn lặn hiếm gặp ở cơ thể có khiếm khuyết trong chuyển hóa ngoại vi của cortisol [112]. Tăng sản xuất ACTH là cần thiết để bù đắp cho sự luân chuyển cortisol quá nhanh do không tái tạo được cortisol từ cortisone ở các mô ngoại vi. Rối loạn này gây ra bởi sự thiếu hụt 11β-hydroxysteroid dehydrogenase loại 1 (HSD11B1), về mặt chức năng là cortisone reductase [113], hoặc phổ biến hơn là do thiếu hụt hexose-6-phosphate dehydrogenase (H6PDH), là một đồng yếu tố cho cortisone reductase (dạng này được gọi là thiếu hụt cortisone reductase “rõ ràng”) [114]. (Xem “Tăng sản thượng thận bẩm sinh không phổ biến”, phần ‘Thiếu hụt hexose-6-phosphate-dehydrogenase (thiếu hụt cortisone reductase rõ ràng)’.)

Thiếu hụt DHEA sulfotransferase rõ ràng là do một khiếm khuyết di truyền trong chuyển hóa DHEA không ảnh hưởng đến bài tiết corticosteroid [115,116]. Việc bất hoạt đột biến của người cho sulfat thành SULT2A1 (3′- phosphoadenosine-5′-phosphosulfate synthase 2 [PAPSS2]) ngăn chặn quá trình sulfat hóa DHEA và gây ra mức DHEAS cao nhưng chưa thể phát hiện được. Ở những bé gái bị ảnh hưởng, chứng dậy thì sớm dẫn đến hiện tượng rụng trứng hyperandrogenic và khiếm khuyết về tăng trưởng xương. (Xem “Tăng sản thượng thận bẩm sinh không phổ biến”, phần ‘Thiếu PAPSS2 (thiếu hụt DHEA sulfotransferase rõ ràng)’.)

● Hội chứng Cushing – Các dạng hội chứng Cushing đa dạng do tăng sản tuyến thượng thận , trong những trường hợp hiếm hoi, liên quan đến quá trình rụng trứng hyperandrogenic [117,118]. Mặc dù không phải là đặc điểm chính, nhưng đôi khi có thể xảy ra buồng trứng đa nang [117]. (Xem phần ‘Các biểu hiện của kháng insulin’ ở trên và “Dịch tễ học và các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Cushing”.)

● Các khối u nổi – Các khối u nổi ở tuyến thượng thận hoặc buồng trứng là nguyên nhân hiếm gặp của hyperandrogenism [119,12]. Tuy nhiên, chúng nghiêm trọng vì hơn một nửa là ác tính [16] (xem “Hội chứng Li-Fraumeni”). Trong hầu hết các trường hợp, những khối u này gây ra các triệu chứng khởi phát nhanh chóng, bao gồm rậm lông, mọc tóc ở thái dương, tăng khối lượng cơ, trầm giọng và khởi phát âm vật mà không rõ ràng về bộ phận sinh dục. Các biểu hiện khác của khối u có thể bao gồm thay đổi Cushingoid và khối u ở bụng hoặc vùng chậu. Một thiểu số đáng kể trong số các khối u này có biểu hiện cường dương nhẹ, khởi phát chậm chạp và bắt chước PCOS trong biểu hiện của chúng. Nam hóa trong thời kỳ mang thai có thể xảy ra do sự tăng tiết androgen bởi u nang buồng trứng phụ thuộc vào gonadotropin màng đệm (hoặc u hoàng thể hoặc tăng tiết niệu) [121]. Acanthosis nigricans có thể xảy ra với các khối u virilizing, mặc dù đây là một đặc điểm không phổ biến và gợi ý nhiều hơn đến PCOS [122]. (Xem “Tăng sinh tuyến thượng thận”, phần “Khối u tuyến thượng thận”.)

● Các khối steroid ở buồng trứng – Các khối steroid trong con đường tổng hợp steroid buồng trứng, chẳng hạn như các khối do 3ß-HSD gây ra [123], các biểu hiện của tuyến thượng thận đã được lưu ý ở trên, hoặc sự thiếu hụt men aromatase [124], có thể gây ra chứng hyperandrogenism liên quan đến buồng trứng đa nang và nồng độ LH tăng cao. Sự thiếu hụt 17-ketosteroid reductase ở buồng trứng đã được báo cáo là nguyên nhân gây ra hình ảnh giống PCOS ở hai gia đình, nhưng chưa có xác nhận phân tử nào về một đột biến cơ bản [125,126].

● Tăng prolactin máu – Giá trị prolactin huyết thanh trên 25 ng / mL thường có nguyên nhân xác định được ngoài PCOS [127]. Phổ biến nhất là u tuyến yên và điều trị bằng thuốc đối kháng dopamine. Hyperandrogenism xảy ra ở khoảng 4 phần trăm phụ nữ tăng prolactin máu, và khoảng 85 phần trăm những người bị hyperandrogenism có galactorrhea [128]. Sự kết hợp của rậm lông, hẹp bao quy đầu và vô kinh được gọi là hội chứng Forbes-Albright [128]. Một số bệnh nhân cũng có buồng trứng đa nang trên siêu âm [129]. Tăng prolactin máu ít phổ biến hơn CAH [7]. Hyperandrogenism là kết quả của nhiều tác động của sự dư thừa prolactin đối với sản xuất androgen tuyến thượng thận và chuyển hóa androgen [128]. Các bằng chứng hiện có ít ỏi cho thấy rằng bệnh tăng huyết tương có thể ức chế dexamethasone [128] và điều trị chủ vận dopaminergic làm bình thường hóa các bất thường androgen [13]. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tình trạng tăng prolactin máu”.)

● Rối loạn kháng insulin – Tất cả các trạng thái nghiêm trọng của tăng insulin máu kháng insulin, chẳng hạn như bệnh đái tháo đường bẩm sinh do insulin- đột biến thụ thể (ví dụ, hội chứng Donohue hoặc bệnh leprechaunism) hoặc rối loạn phân bố mỡ, đi kèm với PCOS [131,132]. Ít cực đoan hơn, nhưng vẫn nghiêm trọng, kháng insulin cũng liên quan đến PCOS trong việc gây ra hội chứng giả Cushing và chứng to lớn giả, các rối loạn bắt chước thừa glucocorticoid và thừa hormone tăng trưởng ở trẻ em trên lâm sàng, mà không sản xuất dư thừa các hormone này. Trong những rối loạn này, các triệu chứng của kháng insulin thường xảy ra trước PCOS [57] (xem “Thiết lập chẩn đoán hội chứng Cushing”, phần ‘Loại trừ chứng cường vỏ sinh lý’). Ngoài ra, các dạng đề kháng insulin khiêm tốn cũng có liên quan đến PCOS, bao gồm bệnh đái tháo đường týp 1 [133,134] và đái tháo đường týp 2 [135,136]. Mức insulin tăng cao dường như thúc đẩy PCOS bằng cách tăng hoạt động của các enzym tạo steroid trong buồng trứng và tuyến thượng thận, tương tự như yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1). (Xem “Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”.)

● Bệnh to – Chứng to do tiết quá mức hormone tăng trưởng tuyến yên, có liên quan đến PCOS và trình bày thường là ngấm ngầm [137]. Sự dư thừa hormone tăng trưởng gây ra nồng độ IGF-1 tăng cao, có thể gây ra PCOS bằng cách làm tăng hoạt động của nhiều enzym steroid trong buồng trứng và tuyến thượng thận. Bệnh to cực phải được phân biệt với bệnh to giả, một trạng thái kháng insulin hơn cũng có liên quan đến PCOS [57]. (Xem phần “Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng của chứng to cực” và “Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần “Tăng sản buồng trứng chức năng thứ phát”.)

● Rối loạn chức năng tuyến giáp – Rối loạn chức năng tuyến giáp gây cản trở quá trình chuyển hóa hormone sinh dục và khiến kinh nguyệt không đều. Suy giáp cũng gây ra những thay đổi đa nang buồng trứng và nồng độ globulin gắn kết hormone sinh dục trong huyết thanh thấp. Nó có thể gây nhầm lẫn với bệnh hyperandrogenism do gây ra hiện tượng xơ cứng tóc, có thể bị nhầm với chứng rậm lông [22]. Sự gia tăng tỷ lệ viêm tuyến giáp tự miễn đã được nghi ngờ trong PCOS [9]. (Xem phần “Suy giáp mắc phải ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên”.)

● Thuốc – Steroid đồng hóa gây nam hóa ở phụ nữ và có thể biểu hiện với những đặc điểm tương tự như những khối u cường dương. Lượng androgen nội sinh [1] hoặc androgen ngoại sinh [41,138] gia tăng mạnh mẽ gây ra buồng trứng đa nang. Axit valproic trực tiếp làm tăng quá trình phiên mã của gen sinh steroid CYP17 mã hóa cytochrom P45c17 và có thể làm tăng testosterone huyết thanh (hình 4) [139,14]. Động kinh có thể liên quan đến PCOS một cách độc lập với điều trị bằng thuốc [141]. (Xem “Dịch tễ học, kiểu hình và di truyền của hội chứng buồng trứng đa nang ở người lớn”, phần “Các nhóm nguy cơ cao”.)

● Nguyên nhân khác – Các tình trạng hiếm gặp khác được đưa vào chẩn đoán phân biệt với PCOS bao gồm:

• Rối loạn phát triển giới tính – Hiếm khi phụ nữ có kiểu hình có mô buồng trứng và tinh hoàn hỗn hợp (hoặc viêm buồng trứng hoặc buồng trứng và tinh hoàn). Sự phát triển của cơ quan sinh dục bên trong và bên ngoài ở những thanh thiếu niên này có thể khá thay đổi. (Xem phần “Đánh giá trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không điển hình (rối loạn phát triển giới tính)”.)

• Cắt ngang tĩnh mạch – Kiểu hình PCOS có thể xảy ra như một biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa do shunting hệ thống cổng [142,143]. Chứng tăng hyperandrogenism của tình trạng này được cho là do sự kết hợp của suy giảm sulfat hóa DHEA ở gan, dẫn đến sự gia tăng DHEA sẵn có để hình thành testosterone (xem “Tăng sản thượng thận bẩm sinh không phổ biến”, phần trên ‘PAPSS2 deficiency (thiếu hụt DHEA sulfotransferase rõ ràng) ‘), và tăng insulin máu, dẫn đến hạ đường huyết sau ăn và tăng sản buồng trứng [144].

● Bệnh hyperandrogenism vô căn – Khoảng 8% bệnh nhân hyperandrogenic có không xác định được nguồn androgen ở buồng trứng hoặc tuyến thượng thận mặc dù đã kiểm tra kỹ lưỡng. Những người bị rậm lông và có kinh bình thường, nhưng không có buồng trứng đa nang, theo truyền thống được chẩn đoán này.

Béo phì có thể là nguyên nhân cho hầu hết các trường hợp hyperandgenism vô căn. Tuy nhiên, béo phì đôi khi có thể gây ra chứng béo phì hyperandrogenic (“PCOS không điển hình của bệnh béo phì”) [145], và các triệu chứng có thể được điều chỉnh khi giảm cân [146]. Trong loạt bệnh nhân PCOS của chúng tôi đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Y tế Quốc gia, nhóm bệnh nhân không có rối loạn chức năng buồng trứng hoặc tuyến thượng thận không có biểu hiện là béo phì [145]. Chúng tôi công nhận rằng mô mỡ thừa của họ vừa là nguyên nhân gây ra tình trạng dư thừa testosterone (vì tế bào mỡ 17β-hydroxysteroid dehydrogenase loại 5 có khả năng chuyển đổi androstenedione tuần hoàn thành testosterone để đáp ứng với insulin) vừa là nguyên nhân của rối loạn chức năng phóng noãn (vì béo phì ức chế LH cấp độ). Những bệnh nhân này được đặc trưng bởi chứng tăng huyết áp nhẹ, và hầu hết đều có buồng trứng kích thước bình thường và nồng độ hormone LH, DHEAS, và anti-müllerian bình thường. (Xem “Căn nguyên và sinh lý bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”, phần ‘Tăng sản buồng trứng chức năng nguyên phát’.)

Có thể một số trường hợp tăng sản buồng trứng vô căn là do khiếm khuyết di truyền trong chuyển hóa ngoại vi của steroid (một ví dụ lý thuyết là giảm sự sulfat hóa DHEA ở gan).

CÁC NGUỒN LỰC KHÁC

– Các nguồn trực tuyến sau đây sẵn có cho bệnh nhân với PCOS và gia đình của họ:

● Tài nguyên PCOS giúp bạn khỏe mạnh hơn – Từ Trung tâm sức khỏe phụ nữ trẻ của Bệnh viện nhi Boston [147].

● Hội chứng buồng trứng đa nang: Hướng dẫn cho Gia đình – Từ Hiệp hội Nội tiết Nhi khoa và Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ [148].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn hội: Hội chứng buồng trứng đa nang” và “Liên kết hướng dẫn hội: Rậm lông”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, ” Khái niệm cơ bản “và” Ngoài kiến ​​thức cơ bản “. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Hội chứng buồng trứng đa nang ( Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT

● Nhận biết và điều trị hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) ở thanh thiếu niên là điều quan trọng để kiểm soát các triệu chứng của bệnh cường noãn và kinh nguyệt bất thường (rối loạn chức năng phóng noãn) . Ngoài ra, PCOS làm tăng nguy cơ phát triển vô sinh, tăng sản nội mạc tử cung và ung thư biểu mô, đái tháo đường týp 2, hội chứng chuyển hóa và có thể là bệnh tim mạch.

● Chúng tôi đề xuất những điều sau tiêu chuẩn chẩn đoán đồng thuận quốc tế cho PCOS vị thành niên (bảng 2). Đây là những tiêu chuẩn chẩn đoán được phát triển bởi Viện Y tế Quốc gia dành cho người lớn, phù hợp với độ tuổi phụ khoa (xem phần ‘Thanh thiếu niên’ ở trên):

• Bằng chứng về chứng rậm lông (ví dụ: rậm lông, mụn trứng cá dai dẳng, rụng tóc kiểu mẫu), đặc biệt nếu được xác nhận bởi testosterone huyết thanh tăng liên tục,nd

• Mô hình kinh nguyệt bất thường theo tuổi phụ khoa (ví dụ: kinh nguyệt không đều, thiểu kinh hoặc vô kinh, ra máu nhiều) (bảng 4) và kéo dài từ một đến hai tuổi

● Trẻ em gái vị thành niên mắc PCOS có thể bị rậm lông, mụn trứng cá kháng điều trị, kinh nguyệt không đều, acanthosis nigricans và / hoặc béo phì. Bất kỳ một trong những phát hiện này ban đầu có thể là đặc điểm duy nhất của hội chứng, mặc dù một đặc điểm không đủ để xác định chẩn đoán. Một số bệnh nhân có các triệu chứng da khác của chứng hyperandrogenism, bao gồm một mức độ bất thường của mụn viêm. (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

• Rậm lông được định nghĩa trên lâm sàng là tình trạng lông sinh dục xuất hiện nhiều bất thường ở nam giới. Đó là một biểu hiện đa dạng của bệnh tăng huyết áp. Khoảng 2/3 phụ nữ hyperagenemic bị rậm lông. Ngược lại, rậm lông có thể xảy ra mà không tăng nồng độ androgen trong tuần hoàn (“rậm lông vô căn”). (Xem phần ‘Rậm lông’ ở trên.)

• Mức độ mụn bất thường được gợi ý bởi mụn trứng cá ở mức độ trung bình hoặc nhiều hơn (> 1 vết thương trên mặt) ở tuổi dậy thì sớm, mức độ viêm vừa phải trở lên mụn trứng cá trong những năm tiền tiêu, hoặc mụn trứng cá dai dẳng và kém đáp ứng với điều trị da liễu tại chỗ (bảng 3). (Xem phần ‘Mụn trứng cá’ ở trên.)

• Rối loạn kinh nguyệt cho thấy mức độ rụng trứng bất thường ở tuổi vị thành niên bao gồm ít hơn sáu kỳ kinh mỗi năm trong năm sau mãn kinh 2, ít hơn chín kỳ kinh mỗi năm năm trong hoặc sau thời kỳ hậu kinh nguyệt 5, hoặc kinh nguyệt ra nhiều (bảng 4). (Xem phần ‘Rụng trứng’ ở trên.)

● Mặc dù PCOS chiếm khoảng 85% lượng androgen dư thừa ở trẻ em gái vị thành niên, nhưng có một số tình trạng khác ngoài PCOS biểu hiện với chứng hyperandrogenism (bảng 5). Việc đánh giá bệnh nhân mắc chứng hyperandrogenism sử dụng siêu âm vùng chậu và các xét nghiệm nội tiết cụ thể để loại trừ những rối loạn này và thiết lập chẩn đoán PCOS. (Xem phần “Chẩn đoán phân biệt” ở trên và “Đánh giá chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở thanh thiếu niên”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here