Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên

0
21

GIỚI THIỆU

– Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tăng huyết áp ở người lớn (HTN) có tiền thân của nó trong thời thơ ấu, vì huyết áp trẻ em (BP) dự báo HA của người lớn [1-3]. HTN ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên có thể góp phần gây xơ vữa động mạch sớm và phát triển sớm bệnh tim mạch (CVD). Do đó, việc xác định trẻ mắc HTN và điều trị HTN thành công có thể có tác động quan trọng đến kết quả lâu dài của CVD. (Xem phần “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ phát triển xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch sớm ở thời thơ ấu”, phần ‘Thay đổi xơ vữa động mạch ở thời thơ ấu’ và “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ phát triển xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch sớm ở thời thơ ấu”, phần ‘Tăng huyết áp’ và “Điều trị tăng huyết áp không giai đoạn ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Cơ sở cần can thiệp”.)

Định nghĩa và chẩn đoán HTN ở trẻ em sẽ được xem xét tại đây. Các yếu tố nguy cơ, dịch tễ học, căn nguyên, đánh giá và điều trị HTN ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Đánh giá bệnh tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Điều trị tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

ĐỊNH NGHĨA

Hoa Kỳ

– Năm 217, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) đã xuất bản các hướng dẫn sửa đổi để tầm soát và quản lý huyết áp cao (HA) cho trẻ em và thanh thiếu niên (bảng 1) [4]. Như đã đúng với các hướng dẫn trước đây, HA cao, bao gồm cả HTN, được xác định từ phân phối chuẩn của dữ liệu HA ở trẻ khỏe mạnh, bao gồm cả trẻ em từ Khảo sát Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) và các nghiên cứu sàng lọc khác. Điều này trái ngược với HTN ở người lớn, được xác định chủ yếu bằng dữ liệu kết quả lâm sàng (tức là nguy cơ bệnh tim mạch [CVD] và tử vong) từ các thử nghiệm lớn về điều trị tăng huyết áp. Tuy nhiên, các biện pháp kết quả này không thể áp dụng cho trẻ em vì các biến cố tim mạch (CV) khác với phì đại thất trái thường không xảy ra ở thời thơ ấu. (Xem phần “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”.)

Bởi vì chiều cao và giới tính là những yếu tố quan trọng quyết định đến HA ở trẻ em, mức HA được giải thích dựa trên giới tính, tuổi và chiều cao. Trong 217 hướng dẫn AAP, các bảng tiêu chuẩn (bảng 2 và bảng 3) đã được sửa đổi bằng cách chỉ sử dụng dữ liệu từ những trẻ có cân nặng bình thường. Các bảng sửa đổi đã loại trừ dữ liệu HA của trẻ em thừa cân và béo phì (tức là trẻ em có BMI ≥85 th ) đã được đưa vào cơ sở dữ liệu HA chuẩn trước đây. Kết quả là, các giá trị HA thấp hơn vài mmHg so với các bảng tương tự trong các giá trị chuẩn được công bố trước đây bởi Nhóm công tác của Chương trình Giáo dục Cao huyết áp Quốc gia (NHBPEP) [4,5].

Ở trẻ em, các định nghĩa phân loại giá trị BP đã được sửa đổi bởi 217 hướng dẫn AAP (bảng 1) thành hai nhóm tuổi [4]. Cần lưu ý, các định nghĩa mới được sửa đổi cho thanh thiếu niên phù hợp với các hướng dẫn dành cho người lớn về phát hiện HA tăng mãn tính. Với tăng HA cấp tính, chính độ lớn và tốc độ tăng trên mức cơ bản quyết định nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng và đôi khi là tử vong. (Xem phần “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”.)

● Đối với trẻ từ 1 đến 13 tuổi:

• HA bình thường – Cả HA tâm thu (SBP) và HA tâm trương (DBP) .

• Tăng HA (trước đây gọi là tiền THA) – HATT và / hoặc HATTr ≥9 phân vị nhưng , hoặc 12/8 mmHg đến

• Tăng huyết áp giai đoạn 1 – HATT và / hoặc HATTr ≥ 95 đến

• Tăng huyết áp giai đoạn 2 – HATT và / hoặc HATTr ≥95 phân vị thứ + 12 mmHg hoặc ≥14/9 mmHg (tùy theo giá trị nào thấp hơn).

● Đối với trẻ em ≥13 tuổi:

• HA bình thường – HA <12/8 mmHg

• Tăng HA (trước đây gọi là tiền tăng huyết áp) – HATT từ 12 đến 129 với HATTr <8 mmHg.

• Tăng huyết áp giai đoạn 1 – HA từ 13/8 đến 139/89 mmHg.

• Tăng huyết áp giai đoạn 2 – HA ≥14 / 9 mmHg.

Các quốc gia khác

– Ở các quốc gia khác, một số nghiên cứu đã thu thập dữ liệu để xác định HA chuẩn cho con họ [7-9].

Ví dụ, ở Vương quốc Anh, tỷ lệ phần trăm BP trong phạm vi tham chiếu cho trẻ em và thanh niên từ 4 đến 23 tuổi dựa trên dữ liệu nhân khẩu học thu được từ bảy cuộc khảo sát quốc gia ghi lại ba phép đo HA bằng thiết bị đo dao động (Dinamapp 81) [9]. HA cao theo tuổi được định nghĩa là HA tâm thu hoặc tâm trương trên phân vị 98 theo tuổi, và HA cao bình thường là HA từ 91 st đến 98 phân vị thứ .

Tài liệu tham khảo BP quốc gia dựa trên tuổi, giới tính và chiều cao đã được phát triển dựa trên dữ liệu từ trẻ em từ 7 đến 17 tuổi tham gia cuộc Khảo sát quốc gia về học sinh của Trung Quốc lần thứ 21 ‘Hiến pháp và Sức khỏe [1]. Phần trăm BP được thiết lập và so sánh với các tài liệu tham khảo trước đó của Hoa Kỳ và Trung Quốc.

Quốc tế

– Các giá trị tham chiếu BP quốc tế cho trẻ em từ 6 đến 19 tuổi đã được phát triển bằng cách sử dụng dữ liệu từ quốc gia các cuộc điều tra cắt ngang đại diện từ bảy quốc gia [11]. Tuy nhiên, ngoài giới hạn độ tuổi từ sáu tuổi trở lên, các yếu tố dân số khác nhau (ví dụ: chế độ ăn uống, hoạt động và có lẽ khuynh hướng di truyền) và việc thiếu dữ liệu kết quả đã hạn chế khả năng áp dụng lâm sàng chung của các giá trị này [12].

Do đó, Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH), đã sử dụng dữ liệu quy chuẩn từ 24 NHBPEP của Hoa Kỳ cho trẻ em đến 16 tuổi [13]. Đối với những người từ 16 tuổi trở lên, các hướng dẫn ESH khuyến nghị sử dụng các ngưỡng dành cho người lớn đã được sử dụng tại thời điểm các hướng dẫn ESH được xuất bản. Tuy nhiên, kể từ khi xuất bản, các định nghĩa về tiền tăng huyết áp và tăng huyết áp ở người lớn cũng đã được sửa đổi (xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Tăng huyết áp’):

● Tiền tăng huyết áp – HATT từ 13 đến 139 mmHg và HATTr từ 85 đến 89 mmHg

● HTN giai đoạn 1 – HATTr từ 14 đến 159 mmHg và HATTr từ 9 đến 99 mmHg

● HTN giai đoạn 2 – HATTr từ 16 đến 179 mmHg và HATTr từ 1 đến 19 mmHg

CHẨN ĐOÁN

– Ở Hoa Kỳ và Châu Âu, chẩn đoán HTN dai dẳng thời thơ ấu được thực hiện khi huyết áp lặp lại (HA ) các giá trị trên ba lần khám riêng biệt lớn hơn phân vị 95 thứ cho tuổi, giới tính và chiều cao của bệnh nhân, hoặc ≥13 / 8 mmHg (bảng 2 và bảng 3) [4, 13,14]. Việc chẩn đoán HTN phụ thuộc vào các phép đo huyết áp chính xác thường quy trong suốt thời thơ ấu bằng cách sử dụng quy trình và thiết bị tiêu chuẩn hóa. (Xem phần ‘Đo huyết áp’ bên dưới.)

KIỂM TRA HA

– Trong thực tế, chúng tôi tuân theo các khuyến nghị được đưa ra trong 217 hướng dẫn AAP về huyết áp cao (HA) ở trẻ em và thanh thiếu niên, được xác nhận bởi Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) [4]: ​​

● Đối với trẻ em không có yếu tố nguy cơ hoặc tình trạng liên quan đến HTN, HA được đo bắt đầu từ ba tuổi trong suốt hàng năm thăm khám giám sát sức khỏe.

● Đối với trẻ em từ 3 tuổi trở lên có các yếu tố nguy cơ HTN, nên đo HA tại mỗi lần khám sức khỏe (bảng 4).

● Trẻ em <3 tuổi có các yếu tố nguy cơ HTN phải được đo HA mỗi lần giám sát sức khỏe (bảng 5).

Trẻ có HA tâm thu (HATT) hoặc HA tâm trương (HATTr) vượt quá ngưỡng sàng lọc theo tuổi và giới tính (bảng 6) cần được đánh giá thêm, bắt đầu bằng đo HA lặp lại.

Theo dõi

– Theo dõi đề cập đến mô hình đo HA lặp lại ov ờ thời gian. Tầm quan trọng lâm sàng của việc theo dõi HA hàng năm ở trẻ em trên 3 tuổi có liên quan đến khả năng dự đoán tình trạng HA sau này ở tuổi thơ và tuổi trưởng thành. Trẻ em, đặc biệt là thanh thiếu niên, những người bị tăng huyết áp có nhiều khả năng vẫn bị tăng huyết áp trong suốt thời thơ ấu và khi trưởng thành, đặc biệt là khi có tiền sử gia đình mắc HTN, tăng trọng lượng cơ thể hoặc tăng khối lượng thất trái [15-21]. (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Khuyến nghị của chính phủ và xã hội

– Năm 213, Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF ) kết luận rằng không có đủ bằng chứng để hỗ trợ tầm soát HA ở trẻ em và thanh thiếu niên không có triệu chứng để ngăn ngừa bệnh tim mạch (VCD) tiếp theo [22]. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng việc đo HA là một thủ tục sẵn có, không xâm lấn trong môi trường văn phòng và nó nên vẫn là một quy trìnhMột phần của chăm sóc lâm sàng toàn diện cho trẻ em và thanh thiếu niên như được ghi nhận bởi các hiệp hội quốc gia sau đây tiếp tục hỗ trợ đo HA thường quy khi thăm khám sức khỏe cho trẻ:

● Ủy ban Xơ vữa động mạch, Tăng huyết áp và Béo phì ở Thanh niên của AHA kết luận rằng khuyến nghị của USPSTF là thiếu sót vì bằng chứng được Lực lượng Đặc nhiệm xem xét được lựa chọn quá hạn hẹp [23]. Mặc dù có 159 bài báo được xác định sau khi tìm kiếm tài liệu và đánh giá tóm tắt, chỉ có 35 bài báo mô tả 34 nghiên cứu được đưa vào tuyên bố. Đặc biệt, các nghiên cứu quan sát ngắn hạn và quy mô lớn, cho thấy mức HA ở trẻ em là dự đoán của HA người lớn và liên quan gián tiếp với bệnh tim mạch, không được xem xét. Các vấn đề khác mà đánh giá của USPSTF chưa giải quyết bao gồm phòng ngừa tổn thương cơ quan nội tạng mục tiêu bằng cách điều trị HTN ở trẻ em và cải thiện độ chính xác của phép đo HA bằng cách sử dụng phương pháp theo dõi cấp cứu và tại nhà, hoặc bao gồm dữ liệu về việc giảm HA bằng điều trị bằng thuốc. Kết luận, ủy ban AHA tiếp tục ủng hộ các biện pháp đo HA thường quy dựa trên quan điểm của họ là không thể bỏ qua nghiên cứu chất lượng thấp hơn (ví dụ: nghiên cứu quan sát) khi không có bằng chứng vượt trội (ví dụ: thử nghiệm lâm sàng).

● Hiệp hội Thận học Nhi khoa Hoa Kỳ (ASPN) kết luận rằng phân tích USPSTF không xem xét được một số khía cạnh quan trọng của phép đo HA, dẫn đến một kết luận sai lầm về giá trị của việc kiểm tra HA định kỳ ở trẻ em [24]. Những điều này bao gồm rằng định nghĩa của HTN dựa trên ba phép đo riêng biệt, do đó làm giảm nguy cơ chẩn đoán dương tính giả (mối quan tâm của đánh giá USPSTF), rằng không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo do hậu quả của phép đo HA, lo ngại rằng đánh giá của USPSTF đã đánh giá thấp tỷ lệ HTN nguyên phát và đánh giá của USPSTF không bao gồm dữ liệu về các biến cố ngoại ý từ các nghiên cứu kéo dài hơn 4 tuần.

● Hiệp hội 216 Châu Âu của hướng dẫn về Tăng huyết áp (ESH) đồng tình rằng HA nên được kiểm tra định kỳ [13]. Họ kết luận rằng kiểm tra HA, không xâm lấn, tốn kém hoặc mất thời gian, có thể cải thiện kết quả sức khỏe. Các hướng dẫn của ESH khuyến nghị nên khám sàng lọc khi trẻ được ba tuổi, đánh giá lại hai năm một lần đối với trẻ không cao huyết áp và hàng năm đối với những trẻ bị tiền tăng huyết áp mà không có bằng chứng về tổn thương nội tạng. Trẻ em được chẩn đoán HTN nên được giới thiệu đến bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về quản lý HTN ở trẻ em.

Cơ sở để chẩn đoán và điều trị HTN ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp không phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Cơ sở cần can thiệp”.)

ĐO HUYẾT ÁP

– Chẩn đoán HTN phụ thuộc vào máu chính xác đo áp suất (BP). Nếu đo HA cao được thực hiện bằng thiết bị đo dao động, thì cần phải xác nhận bằng phép đo thông thường để đảm bảo độ chính xác.

Sự biến thiên của các giá trị HA do sự khác biệt về quy trình trong phép đo HA được minh họa khi so sánh với các số đọc HA bình thường được báo cáo bởi 1 nhà nghiên cứu khác nhau, trong đó các giá trị HA chênh lệch tới 2 mmHg [25]. Các yếu tố gây nhiễu bao gồm kích thước vòng bít, kỹ thuật được sử dụng (tức là vị trí bệnh nhân và lựa chọn âm Korotkoff thứ tư hoặc thứ năm để xác định HA tâm trương [DBP]), số lần đo được thực hiện và / hoặc loại dụng cụ được sử dụng. (Xem ‘Kỹ thuật đo HA’ bên dưới.)

Kích thước và vị trí vòng bít

– Có nhiều loại vòng bít khác nhau, bao gồm cả vòng bít dành cho người lớn, người lớn và vòng bít đùi. Lựa chọn chính xác vòng bít rất quan trọng để đo HA chính xác. Nếu sử dụng vòng bít quá nhỏ, áp lực tạo ra khi làm phồng vòng bít có thể không được truyền đầy đủ đến động mạch cánh tay. Trong cài đặt này, áp suất trong vòng bít có thể cao hơn đáng kể so với áp suất trong động mạch, dẫn đến đánh giá quá cao huyết áp tâm thu. Mặt khác, vòng bít quá rộng có thể tạo ra kết quả thấp hơn áp lực nội động mạch thực tế.

Kích thước vòng bít phải có chiều rộng bàng quang xấp xỉ 4 phần trăm chu vi của cánh tay trên. giữa olecranon và acromion (hình 1). Chiều dài của vòng bít nên bao quanh 8 đến 1 phần trăm chu vi của cánh tay trên nằm giữa olecranon và acromion [4,26,27]. Chiều rộng từ chiều dài của bàng quangít nhất phải là 1: 2 (bảng 7).

Nghe tim mạch

– Dữ liệu quy chuẩn thu được bằng cách sử dụng huyết áp kế thủy ngân [4], là tiêu chuẩn vàng cho huyết áp gián tiếp đo, nhưng huyết áp kế thủy ngân không còn nữa vì môi trường tiềm ẩn nguy cơ nhiễm độc thủy ngân. Máy đo huyết áp tuyến giáp là một thay thế thích hợp cho các thiết bị chứa thủy ngân và đã được chứng minh là chính xác nếu được hiệu chuẩn thường xuyên [28].

Kỹ thuật đo HA

– Các bước sau đây được khuyến nghị để đo HA chính xác bằng cách nghe tim mạch và so sánh các giá trị với dữ liệu chuẩn [4,13,26,27,29].

● Trước khi đo HA, nên tránh dùng thuốc hoặc thức ăn có chất kích thích.

● Nên đo HA sau 3-5 phút nghỉ ngơi trong môi trường yên tĩnh. Trẻ phải được ngồi quay lưng và đặt chân ở vị trí được hỗ trợ. Ở trẻ sơ sinh, HA được đo ở tư thế nằm ngửa.

● Đo HA khi nhịp tim bình thường và ổn định để giảm thiểu khả năng tăng sai số. Bởi vì lo lắng làm tăng đáng kể cả nhịp tim và HA, nên các số đọc có thể tái tạo tốt nhất thu được khi nhịp mạch ổn định và nằm trong phạm vi bình thường.

● HA được đo ưu tiên bằng cánh tay phải để thống nhất và so sánh với các bảng tiêu chuẩn. Ngoài ra, khả năng co thắt động mạch chủ sẽ dẫn đến kết quả đo HA thấp giả ở cánh tay trái.

● HA được đo bằng cách nghe tim bằng cách sử dụng đúng kích thước và vị trí của dây quấn HA, và bằng cách đặt chuông của ống nghe lên xung động mạch cánh tay ở hố tim (hình 1 và hình 2). HA phải được thực hiện với cánh tay phải của bệnh nhân được nâng đỡ ngang với tim. Để cánh tay thõng xuống dưới tim sẽ làm tăng mức HA do áp suất thủy tĩnh tăng thêm do trọng lực gây ra (nhiều nhất là 1 đến 12 mmHg ở người lớn) [3]. Máy đo huyết áp phải có thể nhìn thấy được nhưng không nhất thiết phải ngang với tim [29].

● Vòng bít phải được bơm căng lên từ 2 đến 3 mmHg so với tâm thu dự kiến HA (HATT) và sau đó xì hơi từ từ với tốc độ từ 2 đến 3 mmHg mỗi nhịp tim. HA tâm thu bằng áp suất mà tại đó có thể nghe thấy nhịp đập đầu tiên bằng cách nghe tim mạch (Korotkoff phase I). Khi vòng bít bị xì hơi xuống dưới SBP, mạch tiếp tục được nghe cho đến khi có sự bóp nghẹt đột ngột (Korotkoff giai đoạn IV) sau đó là biến mất của âm thanh (Korotkoff giai đoạn V) [31].

● Giai đoạn V được khuyến nghị để xác định DBP ở trẻ em [4]. Ở một số trẻ, có thể nghe thấy âm Korotkoff đến mmHg. Nếu điều này xảy ra, việc đo HA nên được lặp lại với áp lực đầu ống nghe ít hơn. Nếu giai đoạn V vẫn còn rất thấp, giai đoạn IV (giảm âm) nên được ghi lại là DBP với tài liệu bổ sung ghi chú việc sử dụng giai đoạn IV để xác định DBP.

Số lần đo

– Huyết áp nên được thực hiện ít nhất hai lần trong mỗi lần khám, các lần đo cách nhau từ một đến hai phút để cho phép giải phóng lượng máu bị mắc kẹt. Nếu giá trị thứ hai khác hơn 5 mmHg so với giá trị thứ nhất, nên tiếp tục đo cho đến khi đạt được giá trị ổn định. Giá trị ghi lại trên biểu đồ của bệnh nhân phải là giá trị trung bình của hai lần đo gần nhất [32].

Một chẩn đoán mới về HTN không nên được thực hiện cho đến khi số đo HATT và / hoặc HATTr ≥95 phân vị thứ hoặc ≥13 / 8 mmHg trong ít nhất ba lần khám riêng biệt [4,26,33]. Nhiều trẻ em đã giảm HA đáng kể giữa lần khám đầu tiên và lần thứ ba [34-36]. Việc giảm HA khi đo nối tiếp chủ yếu là do hai yếu tố: hiệu ứng về chỗ ở do giảm lo lắng theo thời gian và hồi quy về mức trung bình. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Thiết bị đo dao động

– Thiết bị đo dao động tự động đo HA động mạch trung bình dựa trên dao động áp lực của thành động mạch cánh tay khi vòng bít bị xì hơi. Các phép đo HATT và HATTr được tính dựa trên HA trung bình. Các nhà sản xuất thiết bị đo dao động sử dụng các thuật toán khác nhau cho những tính toán này.

Các thiết bị đo dao động thường được sử dụng trong thực tế vì tính dễ sử dụng và giảm độ chệch của người quan sát [4,37,38]. Chúng đặc biệt hữu ích khi khó nghe tim mạch, như với trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh; trong cơ sở chăm sóc đặc biệt khi cần đo HA thường xuyên; hoặc để kiểm tra HA ban đầu tại một phòng khám đông đúccài đặt al [26]. Tuy nhiên, các phép đo thu được bằng thiết bị đo dao động thường cao hơn so với kết quả đo được bằng phương pháp nghe tim mạch [38-4]. Do đó, chúng tôi đồng tình với các khuyến nghị của AAP rằng phân vị đo BP ≥9 thứ thu được bằng thiết bị đo dao động được xác nhận bằng phương pháp nghe tim thai [4].

Các hạn chế của thiết bị đo dao động bao gồm:

● Có một loạt các giá trị HA khi các thiết bị khác nhau được so sánh, với 3 phần trăm số đo HATT thay đổi hơn 1 mmHg [41].

● Như đã lưu ý ở trên, các chỉ số đo dao động thường cao hơn khi so sánh với các phép đo HA nghe tim như được minh họa bởi các nghiên cứu sau:

• Trong một đánh giá có hệ thống bao gồm 29 bài báo đo HA ở trẻ khỏe mạnh, phân tích gộp cho thấy chỉ số HATT cao hơn bằng thiết bị đo dao động so với phép đo bằng cách nghe tim bằng máy đo huyết áp thủy ngân (ước tính hiệu quả gộp 2,53 mmHg, CI 95% .57-4,5 mmHg) [38]. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đối với DBP. Đáng chú ý, có sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu được giải thích một phần do việc sử dụng các thiết bị khác nhau, cơ sở nghiên cứu và đào tạo nhân viên.

• Trong một nghiên cứu đa trung tâm về trẻ em bị thận mãn tính bệnh (CKD), các số đo HATT và HATTr đo dao động luôn cao hơn so với các kết quả đo được bằng cách nghe tim mạch (tức là độ cao trung bình của HATT và HATTr tương ứng là 9 và 6 mm) [42]. Việc đánh giá quá cao cả HATT và HATTr dẫn đến thường xuyên phân loại nhầm HA với chẩn đoán dương tính giả là tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp không kiểm soát được.

● Các thiết bị đo dao động cần được bảo trì và hiệu chuẩn nhiều lần. Khi không tuân thủ bảo trì định kỳ, độ chính xác của các phép đo HA có thể bị ảnh hưởng.

Bất chấp những hạn chế này, việc sử dụng các thiết bị đo dao động làm màn hình BP ban đầu là hợp lý do chúng dễ dàng có thể được sử dụng. Tuy nhiên, cần thận trọng khi giải thích kết quả HA bằng các thiết bị này và cần xác nhận tuần hoàn bằng máy đo huyết áp tuyến giáp, đặc biệt khi các chỉ số đo dao động cao hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ tăng huyết áp [4].

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi

– Tại cơ sở của chúng tôi, các bước sau được sử dụng để tầm soát HA cao và phù hợp với hướng dẫn 217 AAP về HA cao ở trẻ em và thanh thiếu niên [4,26] (xem ‘Kỹ thuật HA đo ‘ở trên):

● Cần có cỡ vòng bít phù hợp với cỡ bắp tay của trẻ để đo chính xác. (Xem phần ‘Kích thước và vị trí vòng bít’ ở trên.)

● Để so sánh trực tiếp các giá trị HA với dữ liệu chuẩn, đo HA được thực hiện ở cánh tay phải sau khi bệnh nhân được nghỉ ngơi thoải mái ít nhất ba phút ở tư thế ngồi trong môi trường yên tĩnh. (Xem ‘Kỹ thuật đo HA’ ở trên.)

● Một thiết bị đo dao động thường được sử dụng để sàng lọc phép đo HA ban đầu. Tuy nhiên, nếu hai đến ba lần đo HA vượt quá phân vị thứ 9 bằng phương pháp đo dao động, thì nó được xác nhận bằng phép đo nghe tim. (Xem ‘Thiết bị đo dao động’ ở trên và ‘Kỹ thuật đo HA’ ở trên.)

● Trong đánh giá ban đầu cho HTN, các phép đo huyết áp được thực hiện ở cả chi trên và chi dưới để phát hiện sự hiện diện có thể có của coarctation là nguyên nhân của tăng huyết áp. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán co thắt động mạch chủ”.)

● Mỗi lần khám, ít nhất hai lần đo HA được đo và cách nhau một hoặc hai phút. Các giá trị phải cách nhau dưới 5 mmHg và tiếp tục thực hiện các phép đo cho đến khi đạt được giá trị ổn định. Giá trị ghi trên biểu đồ của bệnh nhân là giá trị trung bình của hai lần đo gần nhất. (Xem phần ‘Số lần đo’ ở trên.)

● Trong quá trình nghe tim thai, âm đầu tiên (tiếng gõ đầu tiên) được sử dụng để xác định HATT và âm thanh Korotkoff thứ năm (biến mất) HATTr. (Xem ‘Số lần đo’ ở trên và ‘Kỹ thuật đo HA’ ở trên.)

THEO DÕI – Quy trình quyết định về theo dõi, đánh giá và điều trị thay đổi theo độ cao của HA (bảng 1). Giai đoạn 2 HTN xác định những trẻ cần được đánh giá nhanh hơn và, tùy thuộc vào tổn thương cơ quan nội tạng và hoặc biểu hiện lâm sàng, có khả năng điều trị bằng thuốc ngay lập tức. Do đó, thời gian đo lại huyết áp (HA) phụ thuộc vào mức độ tăng HA ban đầu và nếu có các triệu chứng liên quan đến HTN (bảng 8) [4,43].

● Tăng HA- Đối với trẻ em bị tăng HA được ghi nhận bằng các phép đo nghe tim, nên điều trị bằng thuốc không dùng thuốc (tức là thay đổi lối sống) và nên kiểm tra lại HA bằng cách nghe tim mạch sau sáu tháng.

• Nếu HA vẫn còn tăng cao sau sáu tháng, nên kiểm tra HA chi trên và chi dưới (cánh tay phải, cánh tay trái và một chân) để phát hiện sự co lại của động mạch chủ, lặp lại tư vấn lối sống và kiểm tra lại HA nghe tim sau sáu tháng.

• Nếu HA tiếp tục ở mức HA tăng cao sau 12 tháng (ví dụ: sau ba lần đo máy nghe tim), cần xem xét theo dõi huyết áp lưu động (ABPM) và đánh giá chẩn đoán nếu thích hợp. Cân nhắc giới thiệu chuyên khoa phụ (tức là khoa thận hoặc tim mạch). Nếu không có ABPM, các phương pháp đo HA tại nhà với sự huấn luyện thích hợp và vòng bít huyết áp có thể được xem xét để giúp đưa ra các quyết định quản lý thêm. (Xem “Điều trị tăng huyết áp không giai đoạn ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Liệu pháp không dùng thuốc” và “Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Nếu HA bình thường ở bất kỳ điểm, quay lại kiểm tra HA hàng năm tại các lần khám sức khỏe giám sát.

● HTN giai đoạn 1 – Đưa ra các khuyến nghị về các biện pháp không dùng thuốc và kiểm tra lại trong vòng một đến hai tuần (hoặc sớm hơn nếu bệnh nhân là triệu chứng). Nếu HA vẫn tăng cao, nên kiểm tra HA chi trên và chi dưới (cánh tay phải, cánh tay trái và một chân) để phát hiện sự co lại của động mạch chủ, và nên kiểm tra lại HA sau ba tháng bằng cách nghe tim thai. Nếu HA vẫn ở mức giai đoạn 1, ABPM nên được chỉ định (nếu có), và đánh giá chẩn đoán nên được xem xét nếu thích hợp. Cân nhắc giới thiệu chuyên khoa phụ (tức là khoa thận hoặc tim mạch). (Xem phần “Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

● HTN giai đoạn 2

• Nếu bệnh nhân có triệu chứng, HA> 3 mmHg trên phân vị 95 th , hoặc> 18/12 mmHg (tùy theo mức nào thấp hơn), trẻ cần được chuyển đến chăm sóc ngay lập tức (ví dụ, khoa cấp cứu). (Xem phần “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”.)

• Nếu bệnh nhân không có triệu chứng, HA chi trên và chi dưới nên được kiểm tra để phát hiện sự xuất hiện của động mạch chủ (cánh tay phải, cánh tay trái và một bên chân), các khuyến nghị về lối sống được đưa ra và việc đo HA nên được lặp lại trong vòng một tuần. Ngoài ra, bệnh nhân có thể được giới thiệu đến bác sĩ phụ có chuyên môn về đánh giá và quản lý huyết áp trẻ em tăng cao trong vòng một tuần. Nếu ở lần khám tiếp theo, HA vẫn ở mức độ 2, cần xem xét đánh giá chẩn đoán, bao gồm ABPM và điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa. (Xem phần “Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Như đã lưu ý trước đây, các phân loại này không áp dụng cho trường hợp tăng huyết áp cấp tính, trong đó mức độ và tỷ lệ của tăng trên mức cơ bản để xác định xem có các triệu chứng và nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng và đôi khi, tỷ lệ tử vong.

ĐO LƯỜNG HUYẾT ÁP

– Huyết áp (HA) thay đổi liên tục để đáp ứng với các kích thích sinh lý và môi trường. Ở người lớn, theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (ABPM) có khả năng tái tạo tốt hơn và mối tương quan tốt hơn với nguy cơ biến chứng tim mạch do tăng huyết áp (CV) và tổn thương cơ quan đích hơn so với đo HA tại phòng khám.

Dữ liệu nhiều hơn hạn chế ở trẻ em, nhưng cũng chỉ ra vai trò quan trọng của ABPM trong đánh giá tăng huyết áp (HTN) [13,44]. Đặc biệt, ABPM cung cấp nhiều phép đo trong các hoạt động thường xuyên và là phương pháp duy nhất cho phép đo HA trong khi ngủ, và do đó được coi là cung cấp mô tả chính xác hơn về HA của bệnh nhân so với các phép đo HA tại văn phòng. Phương pháp này đặc biệt hữu ích (và là phương pháp được khuyến nghị duy nhất) để xác định HTN áo choàng trắng ở trẻ em lo lắng trong cơ sở y tế, cũng như những trẻ có HTN đeo mặt nạ với HA bình thường trong bối cảnh lâm sàng và HA tăng do ABPM. Vì những lý do này, việc sử dụng ABPM đã được ủng hộ trong việc đánh giá những trẻ bị tăng HA hoặc có nguy cơ tăng HA [4].

Trong một phân tích dữ liệu từ nghiên cứu SHIP AHOY ( Nghiên cứu về tăng huyết áp ở trẻ em, khởi phát tăng huyết áp ở người lớn ở thanh niên), giá trị HA tại văn phòng> 85 th cho tuổi, chiều cao, giới tính được đo ở thanh thiếu niên tại hai lần khám sử dụng ba phép đo mỗi lần khám là dự đoán ABPM tâm thu hytăng huyết áp [45]. Những kết quả này cho thấy rằng ngưỡng HA> 85 được sử dụng để quyết định thời điểm thực hiện ABPM trong đánh giá HTN ở thanh thiếu niên.

Định nghĩa ABPM về tăng huyết áp

– Lưu ý, các giá trị theo dõi huyết áp lưu động ngưỡng (ABPM) được sử dụng để chẩn đoán HTN cao hơn các giá trị được sử dụng cho ngưỡng bình thường / văn phòng, rất có thể là do họ sử dụng kỹ thuật đo dao động chứ không phải nghe tim mạch và bởi vì HA cao hơn khi cá nhân hoạt động và / hoặc đi cấp cứu so với khi họ nghỉ ngơi. Mối tương quan giữa ABPM và các phép đo văn phòng là kém và dữ liệu chuẩn bị hạn chế. Dữ liệu quy chuẩn được sử dụng trong thực hành lâm sàng dựa trên một nghiên cứu đơn lẻ trên khoảng 1 trẻ em và thanh thiếu niên Trung Âu (bảng 9 và bảng 1 và bảng 11 và bảng 12) [46-48]. (Xem “Theo dõi huyết áp lúc lưu động ở trẻ em”, phần “Dữ liệu chuẩn”.)

Mặc dù có những hạn chế, ABPM được sử dụng ngày càng nhiều vì khả năng ghi lại nhiều số đo HA trong khoảng thời gian 24 giờ trong khi đứa trẻ đang tham gia vào các hoạt động bình thường của mình. Các khuyến nghị đồng thuận để phân loại bệnh nhân dựa trên các phép đo HA tại phòng khám và lưu động đã được công bố và bao gồm các nội dung sau [49]:

● Tiền tăng huyết áp – HA tâm thu văn phòng (SBP) hoặc HA tâm trương (DBP)> 9 < Phân vị sup> th đến <95 th , có nghĩa là HATT lưu động hoặc HATTr <95 th> và tải lượng HATTr hoặc HATTr lưu động từ 25 đến 5%.

● Tăng huyết áp khi cấp cứu – Phân vị BP> 95 , trung bình là HATT hoặc HATTr lưu động> 95 và tải lượng HATTr hoặc HATTr của 25 đến 5.

216 nguyên tắc của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH) cũng sử dụng ngưỡng cho phân vị HTN> 95 thứ miễn là có Giá trị HA thấp hơn tiêu chuẩn được chấp nhận ở người lớn (giá trị trung bình 24 giờ là 13/8 mmHg, giá trị trung bình ban ngày là 135/85 mmHg và giá trị trung bình ban đêm là 125/75 mmHg). (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi lưu động và tự đo”.)

ABPM cũng có thể cung cấp thông tin hữu ích liên quan đến mô hình HA ở bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính (CKD), bệnh tiểu đường, rối loạn chức năng tự trị, hoặc HTN từng đợt, và đáp ứng HA đối với can thiệp điều trị. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem phần “Theo dõi huyết áp khi cấp cứu ở trẻ em”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ một số quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tăng huyết áp ở trẻ em”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản. ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao trong trẻ em (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Cao huyết áp ở trẻ em (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Cao huyết áp điều trị áp lực ở trẻ em (Ngoài những điều cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tăng huyết áp (HTN) ở thời thơ ấu và tuổi vị thành niên góp phần vào chứng xơ vữa động mạch sớm và sự phát triển sớm của bệnh tim mạch (CVD). (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp không bắt buộc ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Cơ sở cần can thiệp” và “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ phát triển xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch sớm ở trẻ em”, phần “Tăng huyết áp”.)

● Ở trẻ em, giá trị huyết áp (HA) bình thường và tăng cao được dựa trên sự phân bố chuẩn mực của HA ở những trẻ khỏe mạnh có cân nặng bình thường. Phần trăm BP đã được phát triển và được điều chỉnh theo tuổi, giới tính và chiều cao (bảng 2 và bảng 3). (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên.)

● Vào năm 217, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) đã sửa đổi các hướng dẫn xác định các loại HA bình thường và tăng cao dựa trên hai nhóm tuổi (bảng 1). (Xem phần ‘Hoa Kỳ’ ở trên.)

● Chẩn đoán HTN mãn tính ở trẻ em được thực hiện khi các giá trị HA nghe được trong ba lần khám lặp lại và riêng biệt lớn hơn 95 phân vị thứ cho tuổi, giới tính và chiều cao của bệnh nhân, hoặc ≥13 / 8 mmHg ngay cả khi phân vị <95 thứ . (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

● Kiểm tra HA được thực hiện như sau (xem phần ‘Kiểm tra HA’ ở trên):

• Đối với trẻ em không có các yếu tố nguy cơ hoặc tình trạng liên quan đến HTN, HA được đo bắt đầu từ ba tuổi trong các lần khám giám sát chăm sóc sức khỏe hàng năm.

• Đối với trẻ ≥3 tuổi có yếu tố nguy cơ HTN, HA được đo ở mọi lần khám sức khỏe (bảng 4).

• Đối với trẻ em <3 tuổi có yếu tố nguy cơ HTN, HA được đo tại mỗi lần khám giám sát sức khỏe (bảng 5).

● Trẻ có HA tâm thu (HATTr) hoặc HA tâm trương (HATTr) vượt quá ngưỡng sàng lọc theo tuổi và giới tính ( bảng 6) yêu cầu đánh giá thêm, bắt đầu bằng đo HA lặp lại.

● Việc chẩn đoán HTN phụ thuộc vào các phép đo chính xác HA trong suốt thời thơ ấu bằng cách sử dụng quy trình và thiết bị tiêu chuẩn hóa. Trong thực tế của chúng tôi, phương pháp sau được sử dụng:

• Sử dụng một vòng bít có kích thước thích hợp, được xác định là chiều rộng bàng quang bằng 4% chu vi của bắp tay và bàng quang chiều dài bao quanh 8 đến 1 phần trăm chu vi của bắp tay. (Xem phần ‘Kích thước và vị trí đặt vòng bít’ ở trên.)

• Đo HA được thực hiện ở cánh tay phải sau khi bệnh nhân đã nghỉ ngơi thoải mái ít nhất ba phút ở tư thế ngồi trong một môi trường yên tĩnh. (Xem ‘Kỹ thuật đo HA’ ở trên.)

• Thiết bị đo dao động thường được sử dụng để kiểm tra HA ban đầu. Tuy nhiên, nếu giá trị BP vượt quá phân vị thứ 9 bằng phương pháp đo dao động, thì nó phải được xác nhận bằng phép đo nghe tim. (Xem ‘Thiết bị đo dao động’ ở trên.)

• Trong đánh giá ban đầu cho HTN, các phép đo HA thu được ở cả chi trên và chi dưới. Tại mỗi lần khám, ít nhất hai lần đo HA được đo và cách nhau một hoặc hai phút. (Xem ‘Kỹ thuật đo HA’ ở trên và ‘Số lần đo’ ở trên.)

• Khi thực hiện đo HA nghe tim, âm đầu tiên (tiếng gõ đầu tiên) và thứ năm ( biến mất) Âm thanh Korotkoff được sử dụng để xác định các giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, tương ứng. (Xem ‘Kỹ thuật đo HA’ ở trên.)

● Theo dõi HA lưu động 24 giờ (ABPM) cung cấp nhiều phép đo trong các hoạt động thường xuyên (bao gồm cả khi ngủ) và có thể cho mô tả chính xác hơn về HA của bệnh nhân. (Xem phần “Theo dõi huyết áp khi cấp cứu ở trẻ em”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here