Gây mê cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

0
27

GIỚI THIỆU

– Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và các dạng phụ của nó (khí phế thũng, viêm phế quản mãn tính và hen suyễn tắc nghẽn mãn tính) là các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các biến chứng phổi sau phẫu thuật (ví dụ: viêm phổi, đặt lại nội khí quản sau rút nội khí quản ban đầu và kéo dài thời gian đặt nội khí quản> 48 giờ), cũng như thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong tăng lên.

Chủ đề này sẽ thảo luận về quản lý thuốc mê đối với bệnh nhân COPD trải qua phẫu thuật không tim. Quản lý thuốc mê đối với bệnh nhân hen suyễn, đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật, các chiến lược chu phẫu để giảm biến chứng phổi và xử trí sau phẫu thuật được thảo luận chi tiết ở phần khác.

● (Xem phần “Gây mê cho bệnh nhân hen suyễn người lớn”.)

● (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”.)

● (Xem “Chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”.)

● (Xem “Tổng quan về xử trí các biến chứng phổi sau phẫu thuật”.)

TƯ VẤN PREANESTHESIA

– Mục tiêu của tư vấn trước khi gây mê là đánh giá mức độ nghiêm trọng của COPD và các bệnh đi kèm có thể góp phần đối với nguy cơ gây mê trong và sau khi phẫu thuật, làm việc với bác sĩ chuyên khoa phổi / nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của bệnh nhân để tối ưu hóa tình trạng bệnh của bệnh nhân, phát triển kế hoạch chăm sóc gây mê, giáo dục bệnh nhân về chăm sóc gây mê và giảm bớt lo lắng.

Đánh giá nguy cơ biến chứng phổi

– Mặc dù COPD làm tăng nguy cơ biến chứng hô hấp [1], nhưng không có mức cấm chức năng phổi chống chỉ định phẫu thuật. Lợi ích tương lai của một thủ tục phẫu thuật được đề xuất được cân nhắc dựa trên nguy cơ đã đánh giá ở một bệnh nhân COPD (bảng 1 và bảng 2 và bảng 3 và thuật toán 1). (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần ‘Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)’ và “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần ‘Ước tính nguy cơ phổi sau phẫu thuật’.)

Tiền sử và khám lâm sàng

– Hội chẩn tiền mê nên đánh giá xem chức năng phổi có tối ưu hay không, nhớ rằng COPD và mức độ nặng của đợt cấp có thể được chẩn đoán dưới mức [2]. Bác sĩ chăm sóc chính của bệnh nhân hoặc bác sĩ chuyên khoa phổi được tư vấn để điều trị thêm nếu bệnh nhân báo cáo khó thở khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức tối thiểu (trừ khi điều này được biết và không thay đổi), thở khò khè, tiết nhiều đờm hoặc bằng chứng nhiễm trùng đang hoạt động (ví dụ: sốt, đờm mủ ), hoặc nếu ghi nhận thấy thở nhanh, thở khò khè hoặc ran rít khi khám.

Chúng tôi khuyên bạn nên hoãn phẫu thuật chọn lọc ở những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của đợt cấp COPD mãn tính hoặc nhiễm trùng hô hấp trên đang hoạt động [3]. Thời gian cần thiết để bệnh nhân COPD trở lại ban đầu sau đợt cấp có thể thay đổi, vì vậy thời gian tạm hoãn nên được xác định trên cơ sở từng cá nhân. Thông thường, thuốc giãn phế quản dạng hít (ví dụ, chất chủ vận beta-adrenergic và thuốc kháng cholinergic) và một đợt điều trị glucocorticoid toàn thân được kê đơn, cũng như thuốc kháng sinh, nếu được chỉ định. (Xem “Xử trí đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần “Nhiễm trùng đường hô hấp trên”.)

Các xét nghiệm chức năng phổi

● Đo oxy xung cơ bản – Cần lưu ý các giá trị đo oxy xung cơ bản và yêu cầu đối với oxy bổ sung. Trong một nghiên cứu trên 16 bệnh nhân, độ bão hòa oxy xung nhịp trước phẫu thuật thấp (SpO 2 ) ≤9% trong khi thở không khí trong phòng ở tư thế nằm ngửa có liên quan chặt chẽ với các biến chứng phổi sau phẫu thuật (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1.7, 95% CI 4.1-28.1), so với SpO 2 ≥96 phần trăm (bảng 1) [4].

● Kiểm tra chức năng phổi – Xét nghiệm chức năng phổi (PFTs [ví dụ: đo phế dung]) không được đảm bảo trước hầu hết các thủ tục phẫu thuật ở bệnh nhân COPD mãn tính được điều trị và kiểm soát [5]. Một ngoại lệ là phẫu thuật lồng ngực, đặc biệt là cắt phổi. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần “Kiểm tra chức năng phổi” và “Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt bỏ phổi”.)

Các giá trị đo khí kế (ví dụ: sinh lý bắt buộc công suất [FVC] và thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây [FEV 1 ]) đạt được nếu đánh giá lâm sàng không xác định được liệu chức năng phổi ban đầu là tối ưu hay nếu khó thở không rõ nguyên nhân hoặc khi gắng sức.erance được ghi nhận trong đánh giá trước phẫu thuật. Trong hầu hết các trường hợp, các xét nghiệm này chỉ đơn giản xác nhận ấn tượng lâm sàng về mức độ nghiêm trọng của bệnh, góp phần nhỏ vào việc ước tính nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật [6]. (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần “Kiểm tra chức năng phổi”.)

● Khí máu động mạch – Khí máu động mạch trước phẫu thuật (ABG) không được chỉ định ở bệnh nhân khi FEV 1 được biết là> 5 phần trăm giá trị dự đoán vì hiếm khi xuất hiện tình trạng giảm oxy máu hoặc tăng CO2 máu ban đầu. Nếu FEV 1 <5% giá trị dự đoán, ABG cơ bản có thể hữu ích ở những bệnh nhân được chọn (ví dụ, những người bị tăng CO2 máu trước đó và những người trải qua phẫu thuật lớn (bảng 3) hoặc các thủ thuật kéo dài [> 3 giờ] (bảng 1)) [6,7]. Trong những trường hợp này, ABG trước phẫu thuật được sử dụng để hướng dẫn điều chỉnh máy thở trong phẫu thuật và sau phẫu thuật (ví dụ, để duy trì PaCO 2 gần mức ban đầu ở những bệnh nhân bị tăng CO2 máu từ trước) và để xác định những bệnh nhân cần theo dõi cường độ cao hơn, thở oxy điều trị, thông khí không xâm lấn (NIV), hoặc thông khí có kiểm soát trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần “Đánh giá tình trạng oxy hóa và tăng CO2 máu” và “Xử trí tại đơn vị chăm sóc sau gây mê” bên dưới.)

● Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm – Chúng tôi kiểm tra các giá trị điện giải và glucose, có thể bất thường ở những bệnh nhân sử dụng liều cao chất chủ vận beta-adrenergic hoặc glucocorticoid toàn thân.

Đáng chú ý, thiếu máu trước phẫu thuật ≤1 g / dL có liên quan tăng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật (OR 3, KTC 95% 1,4-6,5; (bảng 1)) [4].

Chụp X quang phổi

– Chúng tôi thu được X quang phổi trước phẫu thuật (CXR) ở những bệnh nhân có các triệu chứng về hô hấp ngày càng tăng, giảm khả năng chịu đựng khi gắng sức hoặc phát hiện mới nghe tim phổi ở để loại trừ nhiễm trùng đang hoạt động và / hoặc suy tim. Ngoài ra, CXR thường được thực hiện ở những bệnh nhân COPD đang trải qua cuộc phẫu thuật lồng ngực hoặc lớn ở bụng trên.

CXR trước phẫu thuật không được chỉ định thường quy vì những phát hiện hiếm khi ảnh hưởng đến chăm sóc gây mê [6]. Tuy nhiên, dữ liệu về giá trị của CXR trước phẫu thuật ở bệnh nhân COPD đã biết còn hạn chế. Một số nghiên cứu ủng hộ việc chụp X-quang phổi trước phẫu thuật cho những bệnh nhân đã biết bệnh tim phổi hoặc những người> 5 tuổi được lên lịch cho phẫu thuật lớn ở bụng trên hoặc lồng ngực [6]. (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần “X quang phổi”.)

Các can thiệp trước phẫu thuật để tối ưu hóa chức năng phổi

– Đạt được mức cơ bản tối ưu của chức năng phổi là một tiền phẫu quan trọng mục tiêu cho bệnh nhân COPD. Các biện pháp can thiệp trước ngày phẫu thuật bao gồm [3]:

● Giới thiệu bệnh nhân COPD được kiểm soát kém để điều trị – Bệnh nhân đợt cấp COPD có thể được hưởng lợi từ việc tăng cường các loại thuốc giãn phế quản và có thể là một đợt điều trị toàn thân ngắn liệu pháp glucocorticoid, cũng như kháng sinh, nếu được chỉ định [8,9]. (Xem ‘Tiền sử và khám sức khỏe’ ở trên và “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.)

Ngay cả một đợt điều trị glucocorticoid toàn thân ngắn cũng có thể có tác dụng phụ (ví dụ: tăng đường huyết, xuất huyết tiêu hóa trên và rối loạn tâm thần). (Xem phần “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân”.)

● Khuyến khích cai thuốc lá – Bệnh nhân nên được tư vấn về việc cai thuốc lá trong quá trình tư vấn trước khi gây mê [1]. Thời điểm ngừng thuốc tối ưu vẫn chưa được biết, nhưng việc ngừng thuốc từ bốn đến tám tuần trước phẫu thuật có thể có lợi là giảm nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật [11,12]. Ngay cả việc ngừng thuốc trong ít nhất hai ngày cũng có thể mang lại một số lợi ích (ví dụ: giảm mức carboxyhemoglobin, loại bỏ tác dụng của nicotine và cải thiện độ thanh thải niêm mạc). (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần “Hút thuốc” và “Các chiến lược để giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần “Cai thuốc lá”.)

● Bắt đầu huấn luyện cơ khuyến khích trước phẫu thuật – Có thể thực hiện hướng dẫn trước phẫu thuật liên quan đến huấn luyện cơ hô hấp (tức là tập thở sâu hoặc đo phế dung kế khuyến khích tự quản lý) tại phòng khám gây mê trước phẫu thuật. Chiến lược này tốn nhiều thời gian và có khả năng tốn kém nhưng không có rủi ro và có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh hậu phẫuplications [11,13]. (Xem “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần ‘Tập thể dục trước phẫu thuật và phục hồi chức năng phổi’.)

Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch

Đánh giá OSA cùng tồn tại

– Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) là một bệnh đi kèm phổ biến của COPD (tức là hội chứng chồng chéo). Những bệnh nhân này có nhiều nguy cơ bị các biến chứng về phổi và tim. Đánh giá và quản lý bệnh nhân bị OSA hoặc hội chứng chồng chéo được thảo luận trong các chủ đề riêng biệt. (Xem “Rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD” và “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá và xử trí trước phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn” và “Xử trí trong phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

QUẢN LÝ THUỐC BỔ SUNG

Thuốc giãn phế quản dạng hít và glucocorticoid

– Điều trị COPD theo hướng dẫn bằng thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA), thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA ), và glucocorticoid dạng hít có thể làm giảm các biến chứng phổi sau phẫu thuật [17,18]. Mỗi bệnh nhân nên được đánh giá để đảm bảo rằng liệu pháp cơ bản được điều chỉnh một cách tối ưu cho mức độ triệu chứng, nguy cơ đợt cấp và đáp ứng với liệu pháp. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, phần “Nguyên tắc chung”.)

Thuốc LABA và LAMA dạng hít, cũng như glucocorticoid dạng hít, được tiếp tục trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật, kể cả liều thông thường trên buổi sáng của phẫu thuật, với việc nối lại ngay sau khi phẫu thuật [11,19,2]. Một số bệnh nhân có thể cần thêm liều thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trong quá trình phẫu thuật.

Đối với những bệnh nhân cần đặt nội khí quản, đặc biệt là những bệnh nhân có tiền sử có các triệu chứng hen suyễn (tức là co thắt phế quản), chúng tôi cho dùng thuốc chủ vận beta dạng hít, tác dụng nhanh (ví dụ: albuterol, từ hai đến bốn nhát từ một ống hít định liều hoặc điều trị bằng máy phun sương) trong vòng 3 phút sau khi đặt nội khí quản. Ngay cả khi phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu, thường có thời gian để dùng thuốc giãn phế quản dạng hít trước phẫu thuật. (Xem “Các chiến lược để giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Gây mê cho bệnh nhân hen suyễn người lớn”, phần “Tiền sử dụng thuốc”.)

Glucocorticoid liều căng thẳng theo kinh nghiệm phạm vi bảo hiểm – Bệnh nhân dùng glucocorticoid đường uống hoặc hít liều cao (bảng 4) có thể có nguy cơ ức chế trục tuyến yên dưới đồi (HPA) và suy thượng thận trong khi gây mê và phẫu thuật. Khả năng ức chế HPA được ước tính dựa trên liều lượng và thời gian điều trị bằng glucocorticoid. Ví dụ, những bệnh nhân đã nhận> 2 mg prednisone mỗi ngày hoặc tương đương (ví dụ: 16 mg / ngày methylprednisolone, 2 mg / ngày dexamethasone, hoặc 8 mg / ngày hydrocortisone) trong hơn ba tuần trong thời gian sáu tháng trước đó được cho là có sự ngăn chặn chức năng HPA. Các thông số để đánh giá bệnh nhân nào có nguy cơ suy thượng thận được thảo luận riêng. (Xem phần “Xử trí bệnh nhân phẫu thuật dùng glucocorticoid”.)

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ suy tuyến thượng thận, mức độ bao phủ glucocorticoid quanh phẫu thuật được xác định dựa trên loại phẫu thuật được lên kế hoạch, như mô tả trong bảng ( bảng 5). Liều glucocorticoid uống vào buổi sáng thông thường luôn được sử dụng, bất kể glucocorticoid bổ sung sẽ được đưa ra ngay trước thủ thuật. (Xem phần ‘Chăm sóc gây mê được theo dõi’ bên dưới.)

Thuốc an thần và opioid

– Lo lắng trong giai đoạn trước phẫu thuật có thể dẫn đến tăng nhịp hô hấp, có thể dẫn đến quá phát phổi (do hơi thở xếp chồng lên nhau) và khó thở ngày càng nặng hơn ở bệnh nhân COPD. Thuốc an thần được điều chỉnh liều lượng nhỏ (ví dụ: midazolam .25 đến 0,5 mg) thường làm giảm lo lắng mà không dẫn đến ức chế hô hấp.

Nếu thở nhanh chủ yếu do đau, hãy dùng thuốc phiện (ví dụ: fentanyl 25 đến 5 mcg. ) có thể được sử dụng để tiền mê thay vì thuốc an thần. Kết hợp thuốc an thần và opioid nên be dùng thận trọng để tránh ức chế hô hấp [21]. Theo dõi (ví dụ: đo oxy trong mạch) liên tục trong và sau khi dùng bất kỳ loại thuốc an thần hoặc opioid nào trước phẫu thuật để có thể nhận biết và điều trị ức chế hô hấp ngay lập tức.

Các loại thuốc khác

– Theophylline đã ngừng sử dụng vào buổi tối trước khi phẫu thuật [2] (xem “Quản lý thuốc trước phẫu thuật”, phần ‘Theophylline’). Quản lý trước phẫu thuật tim mạch và các thuốc điều trị mãn tính khác được thảo luận ở những nơi khác. (Xem phần “Quản lý nguy cơ tim khi phẫu thuật không do tim” và “Quản lý thuốc trước phẫu thuật”.)

CÁC YẾU TỐ Y HỌC VÀ PHẪU THUẬT ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG BỆNH TIM

An thần

– An thần trong khi theo dõi chăm sóc gây mê (MAC) hoặc trong giai đoạn trước hoặc sau gây mê tức thì có thể dẫn đến giảm thông khí nghiêm trọng, xẹp phổi và làm trầm trọng thêm tình trạng giảm oxy máu và tăng CO2 máu ở bệnh nhân COPD tự thở. (Xem phần ‘Chăm sóc gây mê được giám sát’ bên dưới.)

Sự phá hủy nhu mô phổi và giường mao mạch phổi trong COPD làm giảm diện tích bề mặt có sẵn để trao đổi khí và giảm sự kết dính của các đường thở nhỏ. Kết quả cuối cùng là tăng sức cản của luồng không khí, siêu lạm phát do kẹt không khí, giảm chuyển khí và không phù hợp thông khí / tưới máu (V / Q), dẫn đến giảm oxy máu và tăng CO2 máu. Ngoài ra, bệnh nhân COPD có phản ứng thông khí với cả thiếu oxy và tăng CO2 cũng như co mạch phổi do thiếu oxy giảm độc lực.

Thao tác đường thở

– Bởi vì bệnh nhân COPD thường bị tăng phản ứng đường thở ở một mức độ nào đó. , nội soi thanh quản, đặt nội khí quản và rút nội khí quản có thể gây co thắt phế quản do phản xạ và co thắt phế quản nặng. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Lựa chọn kỹ thuật gây mê”.)

Gây mê toàn thân

– Trong khi gây mê toàn thân, các chất gây mê và sử dụng dây thở can thiệp vào sản xuất chất hoạt động bề mặt, làm chậm quá trình thanh thải niêm mạc và tăng tính thấm của hàng rào phế nang-mao mạch [19].

Thông khí có kiểm soát

– Thông khí có kiểm soát có thể làm trầm trọng thêm tình trạng siêu lạm phát ở bệnh nhân COPD khi thở ra Giới hạn luồng không khí khiến cảm hứng xuất hiện trước khi thở ra hoàn toàn hơi trước đó (hình 1). Sự dồn nén hơi thở này dẫn đến siêu lạm phát động, do đó có thể dẫn đến tăng áp suất dương cuối quá trình thở ra, được gọi là auto-PEEP. Hậu quả của siêu lạm phát động bao gồm sự không phù hợp V / Q ngày càng trầm trọng, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, chấn thương barotra và hạ huyết áp (do suy giảm sự hồi lưu của tĩnh mạch) [22,23]. Việc đo lường tự động PEEP và quản lý siêu lạm phát động được thảo luận riêng. (Xem phần “Siêu lạm phát động ở bệnh nhân COPD” và “Thở máy xâm lấn trong suy hô hấp cấp tính biến chứng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Siêu lạm phát động”.)

Ngoài ra, siêu lạm phát động xảy ra trong quá trình thở có kiểm soát gây ra nguy cơ tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD có tràn khí màng phổi (hình 1). Tràn khí màng phổi nên được nghi ngờ nếu xảy ra hạ huyết áp đáng kể hoặc kéo dài trong giai đoạn chu phẫu.

Vị trí phẫu thuật

– Khả năng tồn lưu chức năng (FRC) bị giảm trong quá trình gây mê và phẫu thuật, có thể dẫn đến đóng và xẹp đường thở sớm, làm trầm trọng thêm tình trạng không khớp V / Q, giảm oxy máu và hô hấp thất bại (hình 2) [24]. Sự gần gũi của quy trình phẫu thuật với cơ hoành là yếu tố chính xác định mức độ giảm FRC và khả năng suy hô hấp sau phẫu thuật [6,24,25]. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần “Vị trí phẫu thuật”.)

Vị trí phẫu thuật

– Tư thế nằm ngửa, Trendelenburg, phẫu thuật tán sỏi và hai bên có liên quan đến giảm FRC ở bệnh nhân phẫu thuật (hình 2) [26,27]. Ở những bệnh nhân COPD, FRC có thể giảm ít hơn ở tư thế nằm ngửa so với những bệnh nhân có phổi bình thường do sự đóng đường thở trước khi phế nang xẹp xuống [28]. Tư thế nằm nghiêng không ảnh hưởng tiêu cực đến cơ hô hấp và thực sự có thể cải thiện sự phân bố FRC, V / Q và oxy [29-31].

Thời gian phẫu thuật

– Thời gian phẫu thuật lâu hơn năm giờ có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật [17].

Thủ tục mổ mở và mổ nội soies

– Phẫu thuật nội soi không làm giảm tỷ lệ biến chứng phổi sau mổ [17]. Phẫu thuật nội soi ổ bụng ít đau sau mổ hơn và không làm giảm FRC nhiều như mổ mở bụng [25]. Tuy nhiên, việc hấp thụ khí carbon dioxide (CO 2 ) được sử dụng để tạo màng phổi cần thiết cho phẫu thuật nội soi có thể gây tăng CO2 máu đáng kể và toan hô hấp ở bệnh nhân COPD [32]. Điều trị tăng CO2 máu với các biện pháp điều chỉnh bù trừ thông thường của thở máy (ví dụ, nhịp hô hấp nhanh hơn) có thể không thực hiện được do cần thời gian thở ra kéo dài. Ngoài ra, tràn khí màng bụng làm tăng áp lực trong ổ bụng, có thể gây ra sự thay đổi cơ hoành, tăng áp lực trong lồng ngực, làm trầm trọng thêm tình trạng không khớp V / Q và giảm oxy máu. Những thay đổi này phần lớn được đảo ngược sau khi hút khí trong ổ bụng [32-34].

Ở những bệnh nhân COPD nặng, có thể cần phải sử dụng cách xả hơi ngắt quãng và / hoặc giảm áp lực thở ra để giảm thiểu tác dụng phụ của tràn khí màng bụng. [3,32]. Một giải pháp thay thế ở bệnh nhân COPD nặng là thực hiện phẫu thuật nội soi với gây tê ngoài màng cứng và thuốc an thần nhẹ, thay vì gây mê toàn thân với đặt nội khí quản [35]. (Xem phần ‘Chăm sóc gây mê được theo dõi’ bên dưới và ‘Gây mê thần kinh’ bên dưới.)

QUẢN LÝ HỢP TÁC

Lựa chọn kỹ thuật gây mê

– Việc lựa chọn kỹ thuật gây mê phải được hướng dẫn chủ yếu bởi các yêu cầu của quy trình, bác sĩ phẫu thuật và sở thích của bệnh nhân.

Chúng tôi khuyên bạn nên chăm sóc theo dõi gây mê (MAC), gây mê thần kinh hoặc kỹ thuật gây mê vùng khác (ví dụ: khối dây thần kinh ngoại vi), nếu phù hợp với quy trình đã lập kế hoạch, với sự đồng ý của bệnh nhân mắc bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính (COPD) không khó thở khi nghỉ ngơi và không bị ho mãn tính (xem phần ‘Chăm sóc gây mê theo dõi’ bên dưới và ‘Gây mê thần kinh’ ‘ bên dưới và ‘Khối thần kinh ngoại vi’ bên dưới). Tránh gây mê toàn thân với nội soi thanh quản và đặt nội khí quản có thể làm giảm nguy cơ co thắt phế quản, viêm phổi và khả năng kéo dài thời gian đặt nội khí quản [36-38]. (Xem phần ‘Các yếu tố gây mê và phẫu thuật ảnh hưởng đến chức năng phổi’ ở trên.)

Tuy nhiên, MAC và các kỹ thuật gây tê vùng thần kinh hoặc ngoại vi không thích hợp cho những bệnh nhân không đồng ý hoặc cho những người cực kỳ lo lắng hoặc khó thở khi nằm thẳng nếu phẫu thuật viên yêu cầu tư thế nằm ngửa. Ngoài ra, những kỹ thuật này có thể không phù hợp với những bệnh nhân bị ho mãn tính nếu bác sĩ phẫu thuật yêu cầu không cử động. Nỗ lực trong phẫu thuật để ngăn chặn cơn ho bằng cách sử dụng các liều thuốc an thần hoặc opioid bổ sung có thể dẫn đến an thần sâu với giảm thông khí, cũng như ức chế phản xạ đường thở trên và có thể hút (xem phần ‘Chăm sóc gây mê được giám sát’ bên dưới). Ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu, nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng luôn được xem xét ở những bệnh nhân thích hợp với gây mê thần kinh. (Xem phần “Kỹ thuật gây tê / giảm đau thần kinh ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu”.)

Chúng tôi đề nghị gây mê toàn thân cho bệnh nhân COPD có khó thở nặng ban đầu, lo lắng, không thể nằm ngửa hoặc ho dai dẳng. Ngoài ra, gây mê toàn thân là cần thiết để thực hiện nhiều thủ thuật phẫu thuật (ví dụ: nội soi ổ bụng, thủ thuật lồng ngực hoặc các vết mổ liên quan đến đầu, cổ hoặc nhiều chi) và thường được lựa chọn cho các thủ thuật kéo dài. (Xem phần ‘Gây mê toàn thân’ bên dưới.)

Những cân nhắc liên quan đến các kỹ thuật gây mê cụ thể

Chăm sóc gây mê được giám sát

– Chăm sóc gây mê được giám sát (MAC), có hoặc không có thuốc an thần hoặc kỹ thuật gây tê vùng đồng thời, thường được lựa chọn ở bệnh nhân COPD để tránh nội soi thanh quản và đặt nội khí quản. Tuy nhiên, sử dụng thuốc an thần và / hoặc opioid trong MAC có thể dẫn đến giảm ý thức vì thuốc an thần và gây mê xảy ra liên tục (bảng 6). Bệnh nhân được an thần sâu dễ bị giảm thông khí. Ngoài ra, sự suy giảm phản xạ đường thở trên có thể dẫn đến việc hít thở và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng phổi còn lại. (Xem phần “Chăm sóc gây mê được giám sát ở người lớn”.)

Nếu chọn MAC, các cân nhắc sau sẽ được áp dụng để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân COPD:

Theo dõi

– Cần phải theo dõi Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Tiêu chuẩn Hoa Kỳ (tức là đo nồng độ oxy trong mạch liên tục, chụp mũ, điện tâm đồ và nhiệt độ cũng như huyết áp ngắt quãng [ít nhất năm phút một lần]).

Oxy bổ sung

– Độ bão hòa oxy nên được duy trì càng gần giá trị trước phẫu thuật càng tốt. Nếu cần thiết, oxy bổ sung được sử dụng để duy trì độ bão hòa 88 đến 92%.

Việc sử dụng tỷ lệ phần trăm oxy cao để cải thiện hơn nữa độ bão hòa oxy ở bệnh nhân COPD tự thở sẽ không tăng cường oxy hóa mô mà không làm tăng đáng kể nguy cơ giữ lại carbon dioxide (CO 2 ) trong quá trình thông khí tự phát, do làm tắt nghẽn hệ thống hô hấp giảm oxy máu [39]. Kết quả là giảm thông khí và can thiệp vào co mạch phổi do thiếu oxy dẫn đến tình trạng không phù hợp thông khí / tưới máu (V / Q) trở nên tồi tệ hơn [39]. (Xem “Đánh giá, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp cấp do tăng CO2 máu”, phần ‘Chuẩn độ oxy’ và “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần ‘Liệu pháp oxy’.)

Thuốc gây mê

● Thuốc an thần và opioid – Thuốc an thần (ví dụ: midazolam) và / hoặc opioid (ví dụ, fentanyl) là những chất gây mê được sử dụng phổ biến nhất trong MAC , kể cả ở bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, bệnh nhân COPD có thể lớn tuổi hơn và đặc biệt nhạy cảm với tác dụng ức chế hô hấp của sự kết hợp các thuốc này. Do đó, các liều nhỏ, tăng dần được sử dụng (ví dụ, fentanyl 25 đến 5 mcg và / hoặc midazolam. 5 đến 1 mg) với việc theo dõi liên tục quá trình oxy hóa và CO cuối thủy triều 2 (xem “Gây mê cho người lớn tuổi hơn “, phần” Thuốc giải lo âu “và” Thuốc gây mê cho người lớn tuổi “, phần” Thuốc phiện “). Ngay cả ở những người tình nguyện khỏe mạnh, sự kết hợp của một lượng nhỏ midazolam (ví dụ, 0,2 mcg / kg) và fentanyl (ví dụ, 2 mcg / kg) làm tăng tỷ lệ giảm oxy máu và ngừng thở so với việc chỉ dùng một trong hai thuốc [4]. (Xem phần “Chăm sóc gây mê theo dõi ở người lớn” và “An thần theo quy trình ở người lớn ngoài phòng phẫu thuật”, phần “Thuốc”.)

● Ketamine – Ketamine là một lựa chọn tốt để tạo ra an thần và giảm đau ở bệnh nhân COPD do tác dụng giãn phế quản và giảm đau sâu với ức chế hô hấp tối thiểu. Ketamine có thể được dùng với liều bolus nhỏ, tăng dần (ví dụ: 0,2 đến 0,6 mg / kg) hoặc truyền liên tục (ví dụ, 0,1 đến 0,2 mg / kg / giờ) để đạt được tác dụng an thần.

● Dexmedetomidine – Dexmedetomidine là một lựa chọn tốt để bổ sung cho kỹ thuật gây mê tại chỗ, khu vực hoặc thần kinh ở bệnh nhân COPD. Cả an thần và giảm đau đều được tạo ra với tác dụng ức chế hô hấp tối thiểu trong phạm vi liều điển hình (ví dụ, truyền 0,5 đến 1 mcg / kg trong 1 đến 2 phút sau đó là truyền duy trì .2 đến 0,7 mcg / kg / giờ) .

● Propofol – Propofol có thể gây ức chế hô hấp sâu, cho dù dùng liều bolus nhỏ (ví dụ: 1 đến 2 mg) hoặc truyền liên tục (ví dụ: 25 đến 7 mcg / kg / phút). Mặc dù propofol thường được sử dụng trong quá trình gây mê MAC, liều lượng được giảm ở bệnh nhân COPD và quá trình thở oxy và CO 2 cuối thủy triều được liên tục theo dõi [41,42].

Gây tê ngoài màng cứng

– Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật hỗ trợ tốt cho những bệnh nhân COPD đang trải qua các thủ thuật phẫu thuật thích hợp, đặc biệt nếu dự định có một vết mổ lớn ở ngực hoặc bụng. So với gây mê toàn thân với giảm đau opioid toàn thân sau phẫu thuật, giảm đau thần kinh sau phẫu thuật cung cấp khả năng kiểm soát cơn đau vượt trội [43,44], có thể tạo điều kiện thở sâu và thở gấp. Kỹ thuật xoa bóp thần kinh được sử dụng làm thuốc gây mê chính cho các phẫu thuật thích hợp cũng tránh được nội soi thanh quản và đặt nội khí quản, do đó làm giảm nguyên nhân tiềm ẩn gây co thắt phế quản.

Kỹ thuật xoa bóp thần kinh không cần sửa đổi vì COPD. Những lo ngại về mặt lý thuyết liên quan đến việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân COPD bao gồm khả năng suy yếu cơ liên sườn do phong tỏa cơ liên sườn, thay đổi tỷ lệ phó giao cảm và trương lực giao cảm do phẫu thuật cắt giao cảm (về mặt lý thuyết làm tăng trương lực vận động cơ phế quản) và hạ huyết áp động mạch do sự cắt bỏ giao cảm. Tuy nhiên, những lo ngại này không được hỗ trợ bởi kết quả lâm sàng [36,37,45-51]. (Xem phần “Gây mê không kích thích tình dụcphẫu thuật ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim “, phần ‘Gây tê vùng thần kinh’.)

Khi xem xét các bệnh nhân phẫu thuật mắc COPD đã biết trong cơ sở dữ liệu của Dự án Cải thiện Chăm sóc Phẫu thuật, các nhà điều tra đã sử dụng đối sánh xu hướng để so sánh chung gây mê (n = 2644 bệnh nhân) với gây tê vùng (ngoài màng cứng, tủy sống hoặc khối thần kinh ngoại vi; n = 2644 bệnh nhân) [36]. Bệnh nhân được gây tê vùng có tỷ lệ viêm phổi sau mổ thấp hơn (2,3 so với 3,3%, chênh lệch 1%. , KTC 95% .9-1.88), đặt nội khí quản sau mổ không có kế hoạch (1,8 so với 2,6%, chênh lệch 0,8%, KTC 95%. 4-1,62), và đặt nội khí quản kéo dài> 48 giờ (0,9 so với 2,1%, chênh lệch 1,2 Tương tự, trong một nghiên cứu thuần tập ở 541 bệnh nhân liên tiếp mắc COPD đã biết đang trải qua một cuộc phẫu thuật lớn ở bụng, các nhà điều tra đã ghi nhận giảm viêm phổi (11 so với 16%, tỷ lệ chênh lệch [OR]. 6, 95% CI .3-.9) và tử vong (5 so với 9%, OR .6, KTC 95% .3-1.2) ở bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng (n = 324) so ​​với gây mê toàn thân đơn thuần (n = 217) [37]. Một số phân tích tổng hợp về những bệnh nhân không được chọn trải qua nhiều thủ thuật phẫu thuật khác nhau cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng hô hấp thấp hơn đáng kể ở những người được gây mê / giảm đau thần kinh so với chỉ gây mê toàn thân [43,48-5].

Khối dây thần kinh ngoại biên

– Khối dây thần kinh khu vực thích hợp ở một số bệnh nhân phẫu thuật mắc COPD, nếu vị trí phẫu thuật là ngoại vi (ví dụ: thủ thuật nhãn khoa hoặc chi) và quy trình dự kiến ​​có thời gian ngắn đến trung bình [36, 49]. Cũng như gây mê thần kinh, cần tránh nội soi thanh quản và đặt nội khí quản, do đó tránh co thắt phế quản.

Một số bệnh nhân COPD có thể không chịu được tư thế nằm ngửa hoặc một thủ thuật kéo dài vì khó thở, lo lắng hoặc khó chịu về thể chất khác. Ngoài ra, một số khối khu vực không thích hợp cho bệnh nhân COPD nặng và có triệu chứng. Ví dụ, khối xen kẽ có tỷ lệ 1 phần trăm của phong tỏa dây thần kinh phrenic vì dây thần kinh này chạy trước rễ thần kinh đám rối cánh tay. Khối thượng đòn cũng có tỷ lệ cao bị phong tỏa thần kinh phrenic [52]. Sự phong tỏa dây thần kinh phrenic dẫn đến tê liệt cơ hoành bên, gây giảm 25% khả năng sống cưỡng bức (FVC) mà có thể không dung nạp được ở những bệnh nhân COPD nặng hoặc có triệu chứng, đặc biệt nếu phổi phải lớn hơn bị ảnh hưởng [53, 54]. Sử dụng kỹ thuật hướng dẫn bằng siêu âm để tạo điều kiện phân phối chính xác hơn các liều thuốc gây tê cục bộ nhỏ hơn có thể làm giảm tỷ lệ liệt cơ hoành, nhưng không thể tránh được tác dụng phụ bất lợi này [52].

Nói chung gây mê

– Gây mê toàn thân được ưu tiên cho bệnh nhân COPD có khó thở nặng ban đầu, lo lắng, không thể nằm ngửa hoặc ho dai dẳng.

Xử trí đường thở

– Nguy cơ co thắt phế quản thấp hơn khi thông khí bằng mặt nạ hoặc đặt đường thở qua mặt nạ thanh quản (LMA) so với đặt nội khí quản, mặc dù LMA chưa được nghiên cứu cụ thể ở bệnh nhân COPD [55]. Tuy nhiên, có thể cần đặt nội khí quản tùy thuộc vào các yếu tố của từng bệnh nhân và quy trình phẫu thuật. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Quản lý đường thở” và “Quản lý đường thở khi gây mê toàn thân”, phần “Lựa chọn thiết bị đường thở”.)

Trong quá trình thông khí có kiểm soát bằng máy mặt nạ, LMA, hoặc ống nội khí quản ở bệnh nhân COPD, hiện tượng được gọi là hơi thở dồn dập có thể xảy ra, gây giảm huyết áp toàn thân đột ngột (hình 1). Điều này được cải thiện ngay lập tức khi mặt nạ gây mê được nhấc ra khỏi mặt hoặc ngắt mạch thở tạm thời.

Khởi mê: Lựa chọn kỹ thuật và tác nhân gây mê – Mục tiêu của việc gây mê là giảm thiểu nguy cơ co thắt phế quản đáp ứng với thao tác điều chỉnh đường thở.

Hầu hết người lớn thích gây mê bằng đường tĩnh mạch (IV) do mùi hăng khó chịu của các chất bay hơi mạnh [56]. Cảm ứng qua đường tĩnh mạch cũng nhanh hơn so với cảm ứng qua đường hô hấp. Ở bệnh nhân COPD, cảm ứng hít vào bị trì hoãn hơn nữa do V / Q không phù hợp, gây ra sự chênh lệch sức căng gây mê giữa khí cuối thủy triều và sự hấp thu máu động mạch của tác nhân hít [57]. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân hen suyễn người lớn”, section về “Thuốc gây mê” và “Gây mê toàn thân: Tổng quan”, phần “Lựa chọn kỹ thuật gây mê”.)

Nếu cần đặt nội khí quản, cách tiếp cận hợp lý là gây mê qua đường tĩnh mạch với tác dụng ngắn thôi miên chẳng hạn như propofol 1 đến 2 mg / kg [55,58,59] hoặc ketamine. 5 đến 2 mg / kg [6,61] dùng với các thuốc bổ trợ (ví dụ, lidocain. 5 đến 1,5 mg / kg [62-64 ] và / hoặc fentanyl .5 đến 1 mcg / kg [65,66]) để ức chế phản xạ đường thở, giảm tần suất co thắt phế quản, và làm giảm phản ứng căng thẳng khi soi thanh quản và đặt nội khí quản (bảng 7). Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) cũng được sử dụng để tạo điều kiện cho soi thanh quản (ví dụ: rocuronium 0,5 đến 1 mg / kg, hoặc succinylcholine 1 đến 2 mg / kg để cảm ứng và đặt nội khí quản theo trình tự nhanh). (Xem “Gây mê toàn thân: Thuốc cảm ứng đường tĩnh mạch” và “Thuốc mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Thuốc gây mê”.)

Cảm ứng hít thở bằng mặt nạ sử dụng chất bay hơi mạnh có đặc tính giãn phế quản là thay thế hợp lý [22,67]. Hầu hết các thuốc hít (ví dụ: sevoflurane, isoflurane và halothane) là những thuốc giãn phế quản tuyệt vời; chúng làm giảm khả năng đáp ứng của đường thở và làm giảm co thắt phế quản [68]. Nếu lựa chọn phương pháp cảm ứng bằng đường hô hấp, bệnh nhân phải có khả năng chịu được cảm ứng bằng mặt nạ, và không được có chống chỉ định (ví dụ nguy cơ hít phải). (Xem “Khởi mê toàn thân: Tổng quan”, phần “Khởi mê qua đường hô hấp” và “Xử trí đường thở khi gây mê toàn thân”, phần “Lựa chọn thuốc để khởi mê và đặt nội khí quản”.)

● Thuốc cảm ứng đường tĩnh mạch – Propofol hoặc ketamine thích hợp để khởi mê qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân COPD. Sự lựa chọn phụ thuộc vào các bệnh đi kèm của từng bệnh nhân. (Xem “Thuốc gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Thuốc gây mê”.)

• Propofol – Propofol làm giảm phản ứng co thắt phế quản khi đặt nội khí quản ở cả bệnh nhân hen suyễn và không mắc bệnh [ 58-61]. Propofol cũng có đặc tính chống nôn; do đó, nó là một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân tăng nguy cơ buồn nôn và nôn [69]. Rất hiếm khi bệnh nhân có thể bị co thắt phế quản do dị ứng với dầu đậu nành hoặc trứng phosphatide trong nhũ tương propofol, hoặc natri metabisulfite được sử dụng làm chất bảo quản [7]. (Xem “Gây mê toàn thân: Thuốc cảm ứng đường tĩnh mạch”, phần “Propofol”.)

• Ketamine – Ketamine có đặc tính giãn phế quản thần kinh giao cảm có lợi [6]. Do những tác dụng cường giao cảm này, ketamine thường được dùng để gây mê toàn thân ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định (ví dụ: giảm thể tích tuần hoàn, xuất huyết hoặc nhiễm trùng huyết) và nó có thể làm giảm bớt tình trạng hạ huyết áp do ngạt thở ở bệnh nhân COPD. Ngoài ra, ketamine tạo ra tác dụng giảm đau sâu. Tuy nhiên, ketamine thường được tránh dùng ở những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ đang tồn tại do nhịp tim tăng không mong muốn do tác dụng thần kinh giao cảm của nó. (Xem “Gây mê toàn thân: Tác nhân gây cảm ứng tĩnh mạch”, phần “Ketamine” và “Gây mê cho phẫu thuật không dùng thuốc ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim”, phần “Cảm ứng”.)

• Các tác nhân khác – Etomidate được tránh dùng ở bệnh nhân COPD vì nó làm tăng sức cản đường thở và có liên quan đến rối loạn chức năng tuyến thượng thận [58,71]. Cả thiopental (hiện không còn ở Hoa Kỳ) và methohexital đều không được ưu tiên lựa chọn vì những barbiturat này có thể gây ra sức cản đường thở cao hơn propofol hoặc ketamine [58,61]. (Xem “Gây mê toàn thân: Thuốc cảm ứng đường tĩnh mạch”, phần “Etomidate” và “Thuốc mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Thuốc gây mê”.)

● Thuốc bổ trợ Thuốc – Trong thời gian khởi phát ở bệnh nhân COPD, chúng tôi dùng lidocain tiêm tĩnh mạch 1 đến 2 mg / kg trước khi đặt nội khí quản để ức chế phản xạ ho và giảm tần suất co thắt phế quản [62-64]. (Xem “Gây mê toàn thân: Thuốc cảm ứng đường tĩnh mạch”, phần “Lidocain” và “Thuốc gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Quản lý đường thở”.)

Một opioid chẳng hạn như fentanyl 5 đến 1 mcg thường được dùng để ức chế phản xạ đường thở và làm giảm phản ứng căng thẳng khi soi thanh quản và đặt nội khí quản. Tuy nhiên, phạm vi liều này của fentanyl không phải lúc nào cũng làm giảm phản ứng huyết động với đặt nội khí quản; một liều ít nhất 5 mcg / kg là cần thiết để làm giảm phản ứng này một cách đáng tin cậy [65,66]. (Xem “Gây mê toàn thân: IThuốc cảm ứng tĩnh mạch “, phần” Thuốc phiện “.)

● Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ – Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) thường được sử dụng nếu có kế hoạch đặt nội khí quản. Hoặc không khử cực Có thể sử dụng NMBA hoặc NMBA khử cực duy nhất (succinylcholine [SCh]). Sử dụng NMBA là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sốc phản vệ trong mổ, đôi khi kèm theo co thắt phế quản [72-76]. Nếu NMBA không khử cực được chọn, chúng tôi đề nghị một tác nhân không giải phóng một lượng đáng kể histamine (ví dụ: rocuronium, vecuronium hoặc cisatracurium). Mặc dù atracurium và mivacurium giải phóng histamine, nhưng hiếm khi xảy ra co thắt phế quản. p>

● Tác nhân gây mê qua đường hô hấp (xem “Gây mê toàn thân: Tổng quan”, phần “Cảm ứng gây mê qua đường hô hấp” và “Tác nhân gây mê qua đường hô hấp: Tác dụng lâm sàng và cách sử dụng”, phần “Khởi mê toàn thân ‘)

• Sevoflurane – Chúng tôi thích sevoflurane để cảm ứng đường hô hấp vì nó có đặc tính giãn phế quản rõ rệt nhất trong số các thuốc hiện có [22,67].

• Halothane – Halothane cũng có tác dụng giãn phế quản tuyệt vời và vẫn là một sự thay thế có thể chấp nhận được cho cảm ứng, mặc dù nó không còn có sẵn ở Hoa Kỳ.

• Desflurane – Chúng tôi tránh dùng desflurane trong quá trình khởi mê ở bệnh nhân COPD. Do có vị cay nồng, desflurane có thể làm tăng tiết và gây ho, co thắt thanh quản và / hoặc co thắt phế quản trong quá trình khởi phát, đặc biệt ở những người hút thuốc hiện nay, và nó có thể làm tăng sức cản đường thở [67,68,77].

• Isoflurane – Isoflurane là một thuốc giãn phế quản tốt, nhưng nó không lý tưởng để khởi mê vì nó hăng hơn sevoflurane và halothane và khởi phát chậm hơn sevoflurane.

Duy trì: Lựa chọn kỹ thuật và tác nhân gây mê – Để duy trì gây mê toàn thân ở hầu hết bệnh nhân COPD, chúng tôi chọn một chất hít dễ bay hơi mạnh có đặc tính giãn phế quản (ví dụ: sevoflurane, isoflurane , hoặc halothane) như tác nhân chính [22,67], được bổ sung với liều lượng nhỏ opioid (ví dụ, fentanyl) để gây mê sâu và ức chế phản xạ ho, và nếu cần, thuốc giãn cơ để tạo điều kiện tiếp xúc với phẫu thuật. Tuy nhiên, gây mê tĩnh mạch toàn phần (TIVA) có thể được yêu cầu đối với một số loại phẫu thuật và là một giải pháp thay thế hợp lý. (Xem “Duy trì gây mê toàn thân: Tổng quan”, phần “Các tác nhân và kỹ thuật gây mê qua đường hô hấp”.)

● Thuốc gây mê qua đường hô hấp – Như đã nói ở trên, sevoflurane có đặc tính giãn phế quản rõ rệt nhất [22,67] , nhưng isoflurane và halothane (nếu có) là những lựa chọn thay thế ít tốn kém hơn để duy trì gây mê toàn thân, đặc biệt trong những trường hợp lâu hơn (> 2 giờ). (Xem phần ‘Khởi mê: Lựa chọn các tác nhân và kỹ thuật gây mê’ ở trên.)

Ở những bệnh nhân COPD không cần oxy 1%, oxit nitơ có thể được sử dụng như một chất bổ trợ cho tác nhân mạnh qua đường hô hấp. Nitrous oxide có hiệu lực thấp và không có đặc tính giãn phế quản, nhưng nó không phải là chất gây kích ứng đường thở.

Desflurane được một số bác sĩ lâm sàng sử dụng trong giai đoạn duy trì gây mê ở bệnh nhân COPD vì bù đắp nhanh chóng của nó trong quá trình xuất hiện (do khả năng hòa tan trong máu / chất béo thấp) và do đó phục hồi nhanh chóng [23,78]. Tuy nhiên, việc sử dụng desflurane bị trì hoãn cho đến khoảng 3 phút sau khi khởi phát, và sau đó bắt đầu với liều thấp và tăng chậm, nếu được dung nạp (nghĩa là không có ho hoặc co thắt phế quản). (Xem “Thuốc mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Thuốc hít” và “Duy trì thuốc mê: Tổng quan”, phần “Thuốc hít dễ bay hơi”.)

● Thuốc phiện – Thuốc phiện thường được dùng với liều lượng thấp để gây mê sâu hơn. Ở bệnh nhân COPD, opioid được sử dụng một cách thận trọng do cần phải cân bằng các tác dụng mong muốn của opioid (ví dụ, ức chế phản xạ ho và giảm đau để cải thiện thông khí) với các tác dụng không mong muốn (ví dụ, ức chế hô hấp kéo dài trong giai đoạn hậu phẫu) [19 ].

Opioid tổng hợp tác dụng ngắn (ví dụ, fentanyl hoặc Remfentanil) được ưa thích ở bệnh nhân COPD vì chúng có thể được điều chỉnh dễ dàng hơn do khởi phát nhanh và thời gian ngắn hoạt động. Ngoài ra, các tác nhân fentanyl và Remfentanil giải phóng ít histamine hơn morphine hoặc meperidine [79-81]. (Xem “Duy trì gây mê toàn thân: Tổng quan”, phần “Thành phần giảm đau: Tác nhân opioid”.)

● NMBA – NMBA thường được sử dụng để tạo điều kiện tiếp xúc với phẫu thuật và / hoặc để đảm bảo không có cử động của bệnh nhân. Khi kết thúc quy trình phẫu thuật, phải hoàn tất việc đảo ngược phong tỏa thần kinh cơ, đặc biệt ở bệnh nhân COPD, để giảm nguy cơ giảm thông khí trong giai đoạn hậu phẫu (xem phần ‘Cấp cứu’ bên dưới). Do đó, chúng tôi sử dụng NMBA tác dụng ngắn hoặc trung gian (ví dụ: rocuronium, vecuronium, cisatracurium hoặc mivacurium); chúng tôi tránh pancuronium, một NMBA tác dụng lâu dài [19]. Mức độ phong tỏa thần kinh cơ cần được theo dõi trong suốt quy trình để tạo điều kiện đảo ngược thích hợp. (Xem “Duy trì gây mê toàn thân: Tổng quan”, phần “Thuốc phong tỏa thần kinh cơ” và “Theo dõi phong tỏa thần kinh cơ”.)

● TIVA – Một số quy trình phẫu thuật nhất định yêu cầu sử dụng kỹ thuật TIVA (ví dụ: các thủ tục yêu cầu theo dõi các điện thế gợi lên) (xem “Giám sát thần kinh trong phẫu thuật và gây mê”). Thông thường, việc truyền liên tục cả thuốc an thần-gây ngủ (ví dụ: propofol) và opioid (ví dụ: Nhắcfentanil hoặc fentanyl) được sử dụng để duy trì TIVA. (Xem “Duy trì gây mê toàn thân: Tổng quan”, phần “Gây mê tĩnh mạch toàn bộ”.)

Thở máy

– Thể tích hoặc áp lực -có thể sử dụng chế độ thông gió không giới hạn. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Thông khí khi gây mê” và “Thở máy xâm lấn trong suy hô hấp cấp tính biến chứng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Cài đặt máy thở”.)

Phổi – thông khí bảo vệ cho bệnh nhân COPD trong khi gây mê nên bao gồm:

● Thông khí có kiểm soát khi giảm thể tích thủy triều (5 đến 8 mL / kg thể trọng dự đoán) (bảng 8 và bảng 9): Giảm thể tích thủy triều giúp ngăn chặn không khí bị mắc kẹt và tránh áp lực đường thở cao (ví dụ:> 35 cmH 2 O), do đó giảm thiểu nguy cơ chấn thương phổi [82-84]. Tuy nhiên, giảm thể tích thủy triều có thể làm giảm thông khí phút, có khả năng gây tăng CO2 máu và giảm oxy máu. Điều này có thể được bù đắp một phần bằng cách tăng nhịp độ hô hấp một cách thận trọng, miễn là thời gian thở ra vẫn đủ để thở ra hoàn toàn, thường không cao hơn 1 nhịp thở mỗi phút (bpm). Tăng CO2 ở một mức độ nào đó có thể chấp nhận được ở những bệnh nhân không có bất kỳ chống chỉ định cụ thể nào đối với tăng CO2 (ví dụ, tăng áp lực nội sọ), nhưng cần duy trì oxy đầy đủ và pH ≥7,25. (Xem phần “Tăng CO2 cho phép khi thở máy ở người lớn”.)

● Giảm nhịp hô hấp (8 đến 1 bpm) với thời gian thở ra lâu hơn (ví dụ: thở từ thở ra ngoài [ I: E] tỷ lệ 1: 3) để giảm kẹt khí.

● Duy trì áp suất bình nguyên ở <15 đến 2 cmH 2 O [ 85].

● Đã điều chỉnh phần oxy được nạp vào (FiO 2 ) đến mức thấp nhất cần thiết để duy trì độ bão hòa oxy ở mức> 9 phần trăm.

● Sử dụng thận trọng áp lực dương cuối thở ra (PEEP) ở 5 đến 1 cmH 2 O để giữ cho các đường thở nhỏ mở, với việc theo dõi liên tục dấu hiệu của siêu lạm phát. (Xem phần “Thở máy xâm lấn trong suy hô hấp cấp biến chứng thành bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần ‘Siêu lạm phát động’.)

Những lợi ích và rủi ro của PEEP là không thể đoán trước ở một cá nhân kiên nhẫn. Bệnh nhân COPD có nguy cơ phát triển tràn khí màng phổi do căng thẳng với hạ huyết áp do vỡ ống thở khi thở máy. Tràn khí màng phổi căng thẳng có thể biểu hiện tương tự như PEEP tự động quá mức do siêu lạm phát động (hình 1). (Xem phần ‘Các yếu tố gây mê và phẫu thuật ảnh hưởng đến chức năng phổi’ ở trên.)

Một cách nhanh chóng để phân biệt siêu lạm phát động với tràn khí màng phổi căng thẳng là ngắt kết nối tạm thời mạch máy thở khỏi ống khí quản để quan sát xem huyết áp có nhanh chóng trở lại mức ban đầu hay không (thường trong vòng chưa đầy một phút nếu vấn đề là siêu lạm phát động).

● Siêu lạm phát động được quản lý bằng cách giảm thông khí phút (tức là , giảm tốc độ hô hấp và thể tích thủy triều), và đôi khi bằng cách tăng lưu lượng thở vào để giảm thời gian thở ra. Nếu PEEP tự động (PEEP nội tại) vẫn tồn tại, có thể hữu ích khi thêm PEEP ngoại tại một cách thận trọng ở mức dưới 8 phần trăm của PEEP tự động đo được để cód sự tồi tệ của siêu lạm phát động. (Xem phần “Thở máy xâm lấn trong suy hô hấp cấp biến chứng thành bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần ‘Siêu lạm phát động’.)

Cấp cứu

– Hoàn toàn hồi phục phong tỏa thần kinh cơ khi kết thúc thủ thuật phẫu thuật là điều cần thiết ở bệnh nhân COPD để giảm nguy cơ giảm thông khí và biến chứng phổi trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức [86-88]. Các chất ức chế acetylcholinesterase, chẳng hạn như neostigmine, có thể không đảo ngược hoàn toàn việc phong tỏa thần kinh cơ nếu sự phong tỏa thần kinh cơ sâu hoặc chất hít dễ bay hơi còn sót lại có mặt [88,89]. Nếu rocuronium hoặc vecuronium đã được sử dụng, sugammadex có thể được sử dụng để đảo ngược quá trình phong tỏa thần kinh cơ sâu. Chi tiết liên quan đến việc đảo ngược quá trình phong tỏa thần kinh cơ được mô tả riêng:

● (Xem “Cấp cứu khi gây mê toàn thân”, phần ‘Đánh giá và tác dụng ngược của thuốc phong tỏa thần kinh cơ’.)

● ( Xem “Sử dụng lâm sàng các tác nhân ngăn chặn thần kinh cơ trong gây mê”, phần “Đảo ngược quá trình phong tỏa thần kinh cơ”.)

● (Xem “Theo dõi phong tỏa thần kinh cơ”.)

Sự phong tỏa thần kinh cơ còn sót lại có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, rối loạn chức năng cơ hoành và suy giảm thanh thải niêm mạc. Những tác động này có thể dẫn đến đặt lại nội khí quản trong giai đoạn hậu phẫu. Do đó, sự đảo ngược của phong tỏa thần kinh cơ cần được xác nhận bằng cách theo dõi chức năng thần kinh cơ bằng máy kích thích thần kinh ngoại vi. Việc giám sát cơ gây ô nhiễm chất dẫn, thay vì cơ quanh hốc mắt, được ưu tiên để đảm bảo đảo ngược hoàn toàn quá trình phong tỏa [9]. (Xem “Các vấn đề về hô hấp trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”, phần ‘Tác nhân ngăn chặn thần kinh cơ’ và “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần “Đảo ngược của phong tỏa thần kinh cơ”.)

Bệnh nhân COPD có thể được hưởng lợi từ việc điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng khí dung hoặc khí dung ngay trước khi bắt đầu gây mê toàn thân. Sức căng động mạch của carbon dioxide (PaCO 2 ) nên được giữ càng gần giá trị trước phẫu thuật càng tốt. Nồng độ cuối thủy triều của tác nhân hít vào lý tưởng là đưa về 0, mặc dù việc loại bỏ tác nhân gây mê bằng cách thở ra có thể kéo dài ở bệnh nhân COPD do thông khí / tưới máu (V / Q) không phù hợp và thông khí không gian chết [23].

Thông khí không xâm lấn (NIV) (ví dụ: thỉnh thoảng thở được hỗ trợ thông qua mặt nạ thông khí và / hoặc áp lực đường thở dương liên tục [CPAP]) trong vài phút ngay sau khi rút nội khí quản trong phòng mổ có thể hỗ trợ hô hấp cần thiết trong quá trình loại bỏ cuối cùng chất dễ bay hơi thuốc gây mê và có thể làm giảm nhu cầu đặt lại ống nội khí quản [91].

Xử trí cơn co thắt phế quản

– Co thắt phế quản có thể phát triển bất cứ lúc nào trong giai đoạn trước phẫu thuật, trong hoặc sau phẫu thuật. Điều trị kịp thời được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Co thắt phế quản trong phẫu thuật”.)

QUẢN LÝ TẠI ĐƠN VỊ CHĂM SÓC SAU SINH

– Trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức, bệnh nhân COPD có thể phát triển co thắt phế quản hoặc giảm thông khí do thuốc an thần còn sót lại gây ra bởi các thuốc hít hoặc opioid, hoặc do yếu gây ra bởi các chất ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA). Suy giảm khả năng ho hoặc thở sâu sau phẫu thuật do buồn ngủ, yếu cơ, đau và / hoặc ức chế hô hấp do opioid có thể dẫn đến giữ dịch tiết, xẹp phổi, giảm oxy máu, và cuối cùng phát triển thành viêm phế quản, viêm phổi và suy hô hấp cần phải nằm máy kéo dài thông gió [19]. (Xem phần “Các vấn đề về hô hấp trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”.)

Thông khí không xâm lấn (NIV) nên có sẵn trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) để điều trị suy hô hấp ở bệnh nhân COPD không có chống chỉ định (xem “Quản lý rút ống trong phòng chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn”, phần ‘Quản lý đặt ống nội khí quản’). Có thể tránh đặt lại nội khí quản, xẹp phổi, viêm phổi và thở máy có kiểm soát kéo dài bằng cách bắt đầu NIV ngay khi bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào của suy hô hấp, thay vì đợi cho đến khi có bằng chứng chắc chắn về suy hô hấp (bảng 1) [92-94] . Chi tiết về việc bắt đầu và quản lý NIV được thảo luận riêng. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp tính: Lợi ích và chống lạichỉ định “.).

Các cân nhắc sau phẫu thuật khác bao gồm kiểm soát cơn đau đầy đủ (để tạo điều kiện cho việc thở sâu và vận động), tiếp tục điều trị giãn phế quản [11,19,2], đo phế dung kế khuyến khích và phục hồi sớm. Đặc biệt, xử trí giảm đau sau phẫu thuật với opioid ngoài màng cứng so với opioid toàn thân có thể làm giảm nguy cơ xẹp phổi và nhiễm trùng phổi [95]. Chi tiết thêm về các khía cạnh này của quản lý sau phẫu thuật có sẵn trong các chủ đề riêng biệt:

● (Xem “Các chiến lược để giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn “, phần” Chiến lược sau phẫu thuật “.)

● (Xem” Gây mê cho bệnh nhân hen suyễn người lớn “, phần” Xử trí sau phẫu thuật “.)

● (Xem “Gây tê ngoài màng cứng và kết hợp gây tê ngoài màng cứng: Kỹ thuật”, phần “Lựa chọn thuốc gây tê ngoài màng cứng”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Tư vấn tiền mê cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bao gồm các giám định viên t về chức năng phổi có tối ưu hay không. Phẫu thuật chọn lọc được hoãn lại ở những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của đợt cấp COPD hoặc nhiễm trùng hô hấp trên hoạt động, có chuyển tuyến chăm sóc ban đầu hoặc thuốc phổi. Thời gian cần thiết để bệnh nhân trở lại mức ban đầu sau đợt cấp COPD thay đổi; do đó, thời gian trì hoãn được cá nhân hóa. Thông thường, thuốc giãn phế quản dạng hít (ví dụ, thuốc chủ vận beta-adrenergic và thuốc kháng cholinergic) và một đợt điều trị glucocorticoid toàn thân được kê đơn, cũng như kháng sinh khi được chỉ định. (Xem phần ‘Tư vấn trước khi gây mê’ ở trên.)

● Thuốc giãn phế quản chủ vận beta và kháng cholinergic dạng hít, cũng như glucocorticoid dạng hít, được tiếp tục trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật, kể cả liều thông thường trên buổi sáng của phẫu thuật, với việc phục hồi ngay sau khi phẫu thuật. Đối với phẫu thuật chọn lọc ở bệnh nhân COPD cần đặt nội khí quản, chúng tôi sử dụng thuốc chủ vận beta tác dụng nhanh dạng hít (hai đến bốn nhát từ ống hít định lượng hoặc điều trị bằng máy phun sương) trong vòng 3 phút sau khi đặt nội khí quản. Ngay cả khi phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu, thường có thời gian để dùng thuốc giãn phế quản dạng hít trước phẫu thuật. (Xem phần ‘Thuốc giãn phế quản và glucocorticoid dạng hít’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân đang dùng prednisone> 2 mg / ngày hoặc tương đương (ví dụ: 16 mg / ngày methylprednisolone , 2 mg / ngày dexamethasone, hoặc 8 mg / ngày hydrocortisone) trong hơn ba tuần, nên dùng glucocorticoid liều căng thẳng trước khi khởi mê (bảng 5). (Xem ‘Bảo hiểm glucocorticoid liều căng thẳng theo kinh nghiệm’ ở trên.)

● Hậu quả của việc gây mê toàn thân được quan tâm đặc biệt ở bệnh nhân COPD bao gồm co thắt phế quản cấp tính do nắn đường thở (ví dụ: , đặt nội khí quản, hút, rút ​​nội khí quản); ức chế hô hấp và ho kém, ngay cả với thuốc an thần liều thấp và opioid; siêu lạm phát động do hơi thở dồn nén trong quá trình thông khí có kiểm soát; và xẹp phổi do giảm dung lượng còn lại chức năng (FRC). Các biến chứng này có thể xuất hiện với áp lực đường thở cao, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, hạ huyết áp hoặc suy hô hấp sau phẫu thuật. (Xem phần ‘Các yếu tố gây mê và phẫu thuật ảnh hưởng đến chức năng phổi’ ở trên.)

● Chăm sóc gây mê theo dõi (MAC) là một cách tiếp cận hợp lý để tránh soi thanh quản và đặt nội khí quản ở những bệnh nhân hợp tác đang điều trị thích hợp quy trình phẫu thuật. Tuy nhiên, dùng thuốc an thần và / hoặc opioid có thể dẫn đến an thần sâu với giảm thông khí nghiêm trọng hoặc mất phản xạ đường thở thanh quản (bảng 6). (Xem phần ‘Chăm sóc gây mê được giám sát’ ở trên.)

● Việc lựa chọn kỹ thuật gây mê vùng hoặc toàn thân được hướng dẫn chủ yếu bởi quy trình phẫu thuật và sự lựa chọn của bệnh nhân. Để đồng ý cho bệnh nhân COPD trải qua các thủ thuật phẫu thuật thích hợp, chúng tôi đề xuất kỹ thuật gây mê thần kinh (Lớp 2C), giúp giảm đau sau phẫu thuật vượt trội và giảm nguy cơ viêm phổi và suy hô hấp. (Xem phần ‘Gây mê thần kinh’ ở trên.)

● Một khối dây thần kinh vùng tránh được nội soi thanh quản và đặt nội khí quản ở những bệnh nhân hợp tác đang trải qua các thủ thuật phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên, một số kỹ thuật khu vực (ví dụ, khối xen kẽ hoặc khối thượng đòn) có tỷ lệ phong tỏa dây thần kinh phrenic cao, dẫn đến liệt cơ hoành và giảm FRC mà bệnh nhân COPD có thể không dung nạp được. (Xem ‘Các khối thần kinh ngoại vi’ ở trên.)

● Hầu hết bệnh nhân trưởng thành thích gây mê toàn thân (IV) bằng đường tĩnh mạch. Chúng tôi sử dụng một chất cảm ứng làm giảm phản ứng co giãn phế quản khi đặt nội khí quản (ví dụ, propofol 1 đến 2 mg / kg) hoặc có đặc tính giãn phế quản (ví dụ, ketamine. 5 đến 2 mg / kg), cũng như các thuốc bổ trợ (ví dụ, lidocain 1 đến 2 mg / kg và / hoặc fentanyl 5 đến 1 mcg / kg) để ức chế phản xạ đường thở và giảm tần suất co thắt phế quản. Một chất ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) cũng được sử dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc soi thanh quản. Cảm ứng đường hô hấp với sevoflurane hoặc halothane là một kỹ thuật thay thế hợp lý ở những bệnh nhân hợp tác không có chống chỉ định (ví dụ, nguy cơ hít phải), đặc biệt vì những thuốc này có tác dụng giãn phế quản rõ rệt. (Xem phần ‘Khởi mê: Lựa chọn các tác nhân và kỹ thuật gây mê’ ở trên.)

● Để duy trì gây mê toàn thân, chúng tôi chọn một tác nhân hít mạnh có đặc tính giãn phế quản (ví dụ: sevoflurane, isoflurane, hoặc halothane) là tác nhân chính, được bổ sung với liều lượng nhỏ của opioid (ví dụ, fentanyl) để gây mê sâu và ức chế phản xạ ho, cũng như NMBA khi cần thiết để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Tuy nhiên, gây mê tĩnh mạch toàn phần (TIVA) có thể được yêu cầu đối với một số thủ thuật nhất định và là một giải pháp thay thế hợp lý. (Xem phần ‘Bảo dưỡng: Lựa chọn các tác nhân và kỹ thuật gây mê’ ở trên.)

● Chúng tôi sử dụng NMBA tác dụng ngắn hoặc trung bình nếu cần thiết phải phong tỏa thần kinh cơ và chúng tôi đảm bảo hoàn thành sự đảo ngược của phong tỏa tại thời điểm xuất hiện. Suy nhược thần kinh cơ còn lại góp phần gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, rối loạn chức năng cơ hoành, suy giảm thanh thải niêm mạc và cần đặt lại nội khí quản. (Xem phần ‘Bảo dưỡng: Lựa chọn các tác nhân và kỹ thuật gây mê’ ở trên và ‘Cấp cứu’ ở trên.)

● Chúng tôi sử dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi để tránh tiếp tục tăng lạm phát phổi và chấn thương phổi . Chiến lược của chúng tôi bao gồm thể tích thủy triều thấp (ví dụ: 5 đến 8 mL / kg trọng lượng cơ thể dự đoán), giảm tốc độ hô hấp (8 đến 1 nhịp thở mỗi phút), thời gian thở ra dài (ví dụ: tỷ lệ thở ra từ thở ra [I: E] của 1: 3), áp suất bình nguyên <15 đến 2 cmH 2 O, phần oxy được điều chỉnh (FiO 2 ) đến mức thấp nhất cần thiết để duy trì độ bão hòa oxy> 9 phần trăm , và thận trọng khi sử dụng áp suất dương cuối thở ra (PEEP) ở 5 đến 1 cmH 2 O. (Xem phần “Thở máy” ở trên.)

● Co thắt phế quản khi phẫu thuật cần được điều trị kịp thời. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Co thắt phế quản trong phẫu thuật”.)

● Giảm thông khí trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật có thể do thuốc mê còn sót lại và / hoặc điểm yếu do NMBA gây ra. Có thể tránh đặt lại nội khí quản, xẹp phổi, viêm phổi và thở máy có kiểm soát kéo dài bằng cách bắt đầu thông khí không xâm lấn (NIV) ngay khi bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào của suy hô hấp, thay vì đợi cho đến khi có bằng chứng chắc chắn về suy hô hấp. (Xem phần ‘Xử trí tại đơn vị chăm sóc sau gây mê’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here