Gây mê cho bệnh nhân tăng huyết áp

0
24

GIỚI THIỆU

– Tăng huyết áp là một chẩn đoán thường gặp ở bệnh nhân phẫu thuật, được báo cáo bởi gần một phần ba bệnh nhân người lớn đến điều trị bằng thủ thuật không tim và hai phần ba trong số đó được tái thông mạch vành [1] .

Chủ đề này sẽ tập trung vào việc quản lý thuốc mê cho bệnh nhân tăng huyết áp từ trước. Xử trí tăng huyết áp trong giai đoạn trước và sau phẫu thuật và điều trị khẩn cấp hoặc cấp cứu tăng huyết áp nặng được thảo luận trong các chủ đề riêng biệt:

● (Xem “Xử trí tăng huyết áp trước phẫu thuật”.)

● ( Xem “Xử trí tăng huyết áp không triệu chứng nặng (tăng huyết áp cấp bách) ở người lớn”.)

● (Xem “Đánh giá và điều trị cấp cứu tăng huyết áp ở người lớn”.)

THAM VẤN PREANESTHESIA

Đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật

– Tăng huyết áp mãn tính có liên quan đến hậu quả lâu dài (ví dụ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh mạch máu não , suy thận), làm tăng nguy cơ chu phẫu, như đã thảo luận trong các chủ đề khác [2,3]. Các nguy cơ trước phẫu thuật của tăng huyết áp nặng, nhẹ đến trung bình và thứ phát được thảo luận chi tiết trong các chủ đề khác. (Xem “Xử trí trước phẫu thuật tăng huyết áp”, phần “Nguy cơ trước phẫu thuật liên quan đến tăng huyết áp” và “Đánh giá nguy cơ tim trước phẫu thuật không dùng thuốc”.)

Các bằng chứng vượt trội chỉ ra rằng phẫu thuật được lựa chọn ở bệnh nhân cao huyết áp không cần trì hoãn nếu huyết áp tâm trương (HA) <11 mmHg và HA tâm thu <18 mmHg [4]. Phẫu thuật chọn lọc thường bị trì hoãn ở những bệnh nhân có giá trị HA trước mổ cao hơn liên tục, mặc dù tác động của tăng huyết áp tâm thu cô lập đối với nguy cơ phẫu thuật là ít rõ ràng hơn [5]. (Xem "Xử trí tăng huyết áp trước phẫu thuật", phần "Nguy cơ trước phẫu thuật liên quan đến tăng huyết áp".)

Giá trị HA trước phẫu thuật tăng cao thường được ghi nhận ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp mãn tính đã được ghi nhận [6]. Tuy nhiên, không có lợi ích nào được biết đến và một số khả năng gây hại, khi liệu pháp mới được bắt đầu trong giai đoạn tiền phẫu ngay lập tức nhằm cố gắng nhanh chóng đạt được giá trị HA bình thường trước khi phẫu thuật chọn lọc. Nhiều bệnh nhân phẫu thuật bị tăng huyết áp mãn tính là người lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu riêng biệt, những người này có thể có huyết áp tâm trương bình thường hoặc thấp. Những cố gắng tích cực để hạ huyết áp tâm thu ở những bệnh nhân này có thể dẫn đến hạ huyết áp tâm trương làm ảnh hưởng đến tưới máu cơ quan quan trọng.

Mặc dù hiếm gặp, nhưng tăng huyết áp nặng cấp tính có thể chỉ ra các tình trạng cơ bản ác tính như u pheochromocytoma, cần can thiệp y tế trước khi phẫu thuật chọn lọc hoặc thay đổi cách quản lý thuốc gây mê nếu phẫu thuật khẩn cấp. (Xem phần “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán u pheochromocytoma”.)

Xác định trị số huyết áp mục tiêu

– Không có sự nhất trí về giá trị huyết áp đích cụ thể trong mổ. Ở hầu hết bệnh nhân, chúng tôi cố gắng duy trì HA trong vòng 2 phần trăm so với mức cơ bản của bệnh nhân và giữ áp lực động mạch trung bình (MAP)> 65 mmHg, thay vì nhắm vào một giá trị HA cụ thể. Cách tiếp cận này đã được kiểm tra trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 298 bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn ở bụng (82% bị tăng huyết áp mãn tính) [7]. Nhóm can thiệp được điều trị để duy trì HA tâm thu trong vòng 1 phần trăm giá trị cơ bản lúc nghỉ bình thường của cá nhân, bao gồm sử dụng dịch truyền norepinephrine để tăng HA khi cần thiết. Nhóm đối chứng được điều trị để duy trì HA tâm thu ≥8 mmHg hoặc ngăn ngừa giảm 4% HA dưới mức cơ bản. Cố gắng duy trì HA tâm thu trong vòng 1 phần trăm so với ban đầu dẫn đến ít biến chứng hơn, được định nghĩa là tổng hợp của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với rối loạn chức năng thận, hô hấp, tim mạch hoặc thần kinh (nguy cơ tương đối. 73; KTC 95% .56-.94) [ 7].

Trong một nghiên cứu trên 1 bệnh nhân phẫu thuật không do tim, cả mức giảm tuyệt đối và mức giảm tối đa tương đối trong MAP đều dự đoán biến chứng chu phẫu của chấn thương cơ tim hoặc AKI [8]. Một tổng quan hệ thống 218 đối với 42 nhóm thuần tập bao gồm các loại phẫu thuật không do tim khác nhau ghi nhận rằng cả thời gian và mức độ hạ huyết áp trong mổ (sử dụng cả định nghĩa tuyệt đối và tương đối) đều có liên quan đến các kết cục bất lợi sau mổ [9]. Ngay cả một thời gian ngắn MAP <65 mmHg cũng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong chung, AKI, tổn thương cơ tim và đột quỵ; MAP <8 mmHg trong ≥1 phút có liên quan đến một số liệu thống kê nhưng nhỏTỷ lệ tử vong chung tăng đáng kể. Ngược lại, một nghiên cứu hồi cứu được công bố sau đó trên 138 bệnh nhân ghi nhận rằng mối liên quan của MAP trong mổ với AKI sau mổ phụ thuộc vào việc có hay không các yếu tố nguy cơ trước mổ [1]. Không có mối liên quan giữa MAP và AKI ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật; ngược lại, có mối liên quan giữa hạ huyết áp nhẹ trong mổ và AKI sau mổ ở những người có nguy cơ cơ bản cao.

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính có huyết áp cơ bản cao (ví dụ: MAP> 1 mmHg), mục tiêu MAP là 65 mmHg có thể quá thấp. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 57.315 bệnh nhân trải qua phẫu thuật không do tim, giá trị MAP thấp <65 mmHg hoặc giá trị MAP <2% của bệnh nhân cơ bản có liên quan đến chấn thương cơ tim và thận, và tổn thương như vậy có nhiều khả năng xảy ra ở những người bị tăng huyết áp mãn tính [11] . Trong một thử nghiệm trên người lớn tuổi có MAP tăng cao mãn tính (khoảng 1 mmHg), duy trì mục tiêu MAP trong phẫu thuật là 8 đến 95 mmHg tạo ra tỷ lệ AKI thấp hơn so với mục tiêu thấp hơn là 65 đến 79 mmHg hoặc mục tiêu cao hơn là 96 đến 11 mmHg (tương ứng 6,3 so với 13,5 và 12,9 phần trăm) [12]. Tuy nhiên, giá trị HA không ổn định trong phẫu thuật thường gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính, và có thể xảy ra cả tăng huyết áp nặng và hạ huyết áp nặng. Để tránh sự thay đổi lớn không mong muốn của HA, các loại thuốc hoạt mạch tác dụng ngắn được lựa chọn và dùng với liều lượng nhỏ, được chuẩn độ cẩn thận để điều trị các giá trị HA cao hoặc thấp không thể chấp nhận được.

Đáng chú ý là không rõ thành phần nào của phép đo HA. (ví dụ, HA tâm thu, HA tâm trương, hoặc MAP) nên được nhắm mục tiêu để theo dõi và điều trị trong thời gian phẫu thuật. Một đánh giá hồi cứu trên 18 bệnh nhân phẫu thuật không do tim ghi nhận rằng tử vong trong 3 ngày liên quan đến cả mức độ và thời gian hạ huyết áp trong phẫu thuật, bất kể hạ huyết áp tâm thu <7 mmHg, hạ huyết áp tâm trương <3 mmHg, hoặc MAP thấp <5 mmHg được sử dụng để xác định hạ huyết áp [13]. Các phát hiện tương tự cũng được ghi nhận trong một thuần tập hồi cứu riêng biệt [14].

Có nhiều báo cáo mâu thuẫn về mối liên quan giữa tăng huyết áp trong mổ với bệnh suất sau mổ. Một phân tích dữ liệu từ 797 đối tượng được phẫu thuật ngừng tim cho thấy rằng, trong số các ca mổ kéo dài hơn 22 phút, có mối liên quan giữa kết cục bất lợi và tăng huyết áp trong mổ, trong khi không có mối liên quan nào như vậy được quan sát thấy trong các thủ thuật có thời gian ngắn hơn [15].

Các quyết định liên quan đến theo dõi huyết áp

– Theo dõi HA xâm lấn liên tục bằng ống thông nội động mạch thường được lựa chọn cho những bệnh nhân tăng huyết áp có đồng thời bệnh mạch vành hoặc mạch máu não và / hoặc nếu dự định phẫu thuật thủ thuật có thể gây chảy máu đáng kể hoặc dịch chuyển. (Xem phần “Theo dõi trong khi gây mê”, phần “Theo dõi huyết áp xâm lấn”.)

Theo dõi huyết áp dao động ngắt quãng với công nghệ HA không xâm lấn (NIBP) (ví dụ: vòng bít HA) được sử dụng phổ biến nhất trong trường hợp không có nhịp tim thường quy các thủ thuật phẫu thuật, mặc dù những hạn chế đối với công nghệ đo dao động bao gồm xu hướng làm cho HA cực cao hoặc thấp hơn gần với mức bình thường hơn HA thực [16]. Nếu lựa chọn theo dõi NIBP ngắt quãng cho bệnh nhân bị tăng huyết áp mãn tính, thì thời gian đạp vòng bít phải thường xuyên (ví dụ: cứ một đến hai phút thay vì năm phút một lần) trong thời gian kích thích phẫu thuật mạnh và trong thời gian khởi phát và xuất hiện từ gây mê toàn thân.

Các công nghệ cho phép theo dõi NIBP liên tục có thể làm giảm sự chậm trễ trong nhận biết hạ huyết áp và cải thiện việc duy trì ổn định HA [16-18]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 32 bệnh nhân, những người được chỉ định theo dõi HA liên tục có MAP trung bình theo thời gian ít hơn <65 mmHg (tức là ít thời gian hơn <65 mmHg), so với những người được theo dõi NIBP ngắt quãng [18]. (Xem phần "Theo dõi trong khi gây mê", phần "Theo dõi huyết áp không xâm lấn".)

Quản lý thuốc hạ huyết áp

– Nói chung, thuốc hạ huyết áp đường uống nên được tiếp tục cho đến khi phẫu thuật và nối lại càng sớm càng tốt sau khi hoàn thành phẫu thuật [19-26]. Điều này đặc biệt quan trọng đối với thuốc chẹn bêta và thuốc cường giao cảm tác dụng trung ương (ví dụ: clonidine, methyldopa) vì những tác nhân này là assoliên quan đến các hội chứng cai cấp tính có thể dẫn đến các biến cố tăng huyết áp quanh phẫu thuật. (Xem “Quản lý tăng huyết áp sau phẫu thuật”, phần “Quản lý bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp mãn tính” và “Quản lý thuốc sau phẫu thuật”, phần “Thuốc tim mạch”.)

Tăng nguy cơ hạ huyết áp trong phẫu thuật ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) trước phẫu thuật [25-32]. Điều hợp lý là nên dùng thuốc ức chế men chuyển và ARB trong thời gian 24 giờ trước khi phẫu thuật hoặc dùng liều buổi tối vào ngày trước phẫu thuật (và không phải vào buổi sáng ngày phẫu thuật) [3]. Trong một tổng quan hệ thống bao gồm hầu hết dữ liệu quan sát, việc loại bỏ các tác nhân này trước khi phẫu thuật không tim có liên quan đến việc giảm tỷ lệ hạ huyết áp trong mổ so với khi dùng thuốc (23 so với 3%; tỷ lệ chênh lệch [OR] .63, KTC 95% .47-. 85) [32]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc các biến cố tim mạch lớn là tương tự nhau ở cả hai nhóm bệnh nhân.

Các quyết định về thời gian dùng thuốc ức chế men chuyển trước phẫu thuật hoặc liều ARB được cá nhân hóa dựa trên chỉ định của thuốc (ví dụ: suy tim), HA trước phẫu thuật của bệnh nhân, và liệu có dự đoán được sự thay đổi dịch quanh phẫu thuật đáng kể hay không [31,33]. Điều quan trọng là tăng huyết áp sau phẫu thuật có nhiều khả năng xảy ra hơn nếu không dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB vào ngày phẫu thuật [34]. Khuyến cáo sử dụng lại các thuốc này một cách cẩn thận sau phẫu thuật, vì việc không dùng lại các thuốc này trong vòng 48 giờ sau khi phẫu thuật có thể làm tăng tỷ lệ tử vong trong 3 ngày [35,36]. Thảo luận thêm có sẵn trong các chủ đề khác. (Xem “Quản lý thuốc trước phẫu thuật”, phần “Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II” và “Quản lý suy tim trước phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật không dùng thuốc”, phần “Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin”.)

Phối hợp chăm sóc chu phẫu

– Trong một nghiên cứu, đo HA cao tại phòng khám trước phẫu thuật có liên quan đến đo HA cao tại nhà, trong khi kiểm soát HA tự báo cáo, điều trị chống tăng huyết áp, sẵn sàng chăm sóc ban đầu, và điểm số đau thể hiện không phù hợp với tăng HA trước mổ tại nhà [6]. Đối với những bệnh nhân có khả năng bị tăng huyết áp mãn tính, những nỗ lực nhằm điều phối chăm sóc để thúc đẩy quá trình theo dõi y tế sau phẫu thuật có thể có lợi [4,37,38].

QUẢN LÝ TRONG GIAI ĐOẠN XỬ LÝ NGAY LẬP TỨC

Dùng liều hạ áp buổi sáng

– Nếu bệnh nhân không dùng được liều thuốc hạ huyết áp buổi sáng, liều đã quên được dùng với một ngụm nước ở khu vực trước phẫu thuật khi khả thi. Clonidine có thể được sử dụng bằng đường uống hoặc qua da. Các quyết định sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) vào buổi sáng ngày phẫu thuật được cá nhân hóa, như đã nêu ở trên. (Xem phần ‘Quản lý thuốc điều trị tăng huyết áp’ ở trên.)

Giảm lo lắng và đau đớn trước khi phẫu thuật

– Đau hoặc lo lắng trong giai đoạn trước phẫu thuật là phổ biến và có thể dẫn đến tăng huyết áp (HA ). Điều hợp lý là dùng liều nhỏ thuốc giải lo âu (IV) tiêm tĩnh mạch (ví dụ: midazolam 1 đến 2 mg) và / hoặc opioid IV (ví dụ, fentanyl 25 đến 5 mcg) cho bệnh nhân lo lắng hoặc đau đớn trước phẫu thuật. Đối với những người dùng benzodiazepine hoặc opioid hàng ngày, liều buổi sáng được dùng vào ngày phẫu thuật.

PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TĂNG HUYẾT ÁP

– Tăng cấp tính trong phẫu thuật toàn thân huyết áp (HA) có nhiều khả năng xảy ra hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính so với bệnh nhân không huyết áp [25,26,39]. Cần dự đoán nguyên nhân khi khả thi và điều trị ngay. (Xem phần ‘Nguyên nhân và cách xử trí tăng huyết áp trong phẫu thuật’ bên dưới.)

Điều trị ban đầu

– Nếu không xác định được nguyên nhân tăng HA có thể điều trị hoặc hồi phục được hoặc nếu một đợt tăng huyết áp cấp tính nghiêm trọng hoặc tồn tại lâu hơn vài phút sau khi điều trị ban đầu, thuốc hạ huyết áp tiêm tĩnh mạch (IV) được sử dụng [25,26,39]. Thông thường, các thuốc tác dụng ngắn được ưu tiên để tránh điều trị quá mức và hậu quả là hạ huyết áp. Ví dụ bao gồm liều bolus của thuốc chẹn beta (ví dụ, esmolol 1 đến 5 mg, labetalol 5 đến 25 mg, metoprolol 1 đến 5 mg) và / hoặc thuốc vận mạchTác nhân kích thích như thuốc chẹn kênh canxi tác dụng cực ngắn clevidipine được dùng dưới dạng truyền liên tục [4], nicardipine được dùng với liều bolus (ví dụ, 1 đến 5 mcg) hoặc bằng cách truyền liên tục, hoặc nitroglycerin được dùng với liều bolus (ví dụ, 1 đến 4 mcg) hoặc truyền liên tục (bảng 1).

Nguyên nhân và xử trí tăng huyết áp trong mổ

Nội soi thanh quản và đặt nội khí quản

– Các đáp ứng giao cảm với soi thanh quản và đặt nội khí quản thường làm tăng HA toàn thân từ 2 đến 25 mmHg ở bệnh nhân cao huyết áp [39,41]. Mức tăng này có thể cao hơn nhiều ở bệnh nhân tăng huyết áp. Để làm giảm các phản ứng giao cảm và ngăn ngừa đợt tăng huyết áp cấp tính, dùng một liều lượng thích hợp thuốc gây mê tác dụng ngắn (ví dụ, propofol 1 mg / kg, với liều bổ sung 0,5 mg / kg nếu cần), kết hợp với thuốc mê IV bổ sung. thuốc (ví dụ: fentanyl 1 đến 3 mcg / kg, lidocain 1 đến 2 mg / kg) hoặc thuốc gây mê dạng hít mạnh như sevoflurane. Ngoài ra, thuốc hạ huyết áp như esmolol 1 đến 2 mg hoặc clonidin 1 mcg / kg có thể được dùng trước [42,43]. Một số bác sĩ lâm sàng cũng sử dụng lidocain tại chỗ để gây mê hầu và thanh quản trước khi soi thanh quản trực tiếp (xem “Khởi mê toàn thân: Tổng quan”, phần ‘Gây mê bằng đặt nội khí quản’). Đáng chú ý, sử dụng đường thở trên thanh quản (SGA) ít gây kích thích giao cảm hơn soi thanh quản và đặt nội khí quản.

Nếu phản ứng tăng huyết áp với soi thanh quản và đặt nội khí quản là trầm trọng hoặc dai dẳng, các thuốc hạ huyết áp bổ sung sẽ được sử dụng. (Xem phần ‘Điều trị ban đầu’ ở trên.).

Kích thích phẫu thuật

– Độ sâu của thuốc mê không đủ trong khi kích thích phẫu thuật gây đau đớn hoặc các can thiệp khác thường dẫn đến tăng HA, có thể tăng cao ở bệnh nhân cao huyết áp mãn tính. Tăng HA trong phẫu thuật có thể được hạ thấp một cách hiệu quả bằng cách gây mê sâu (ví dụ, tăng nồng độ của chất gây mê dạng hít dễ bay hơi, thêm nitơ oxit bổ sung [N 2 O], hoặc sử dụng liều thuốc tiêm tĩnh mạch [ví dụ, thuốc opioid, dexmedetomidine, lidocain] hoặc liều thuốc gây tê cục bộ [ví dụ: qua ống thông thần kinh hoặc khu vực hoặc trực tiếp tại nơi phẫu thuật]). (Xem phần “Duy trì gây mê toàn thân: Tổng quan”.)

Nếu phản ứng tăng huyết áp nghiêm trọng hoặc dai dẳng sau khi điều trị giảm đau và rút nội khí quản, thuốc hạ áp sẽ được sử dụng. (Xem phần ‘Điều trị ban đầu’ ở trên.)

Giảm oxy máu và / hoặc chứng sợ máu – Chứng sợ máu và / hoặc chứng sợ máu có thể gây tăng huyết áp và nhịp tim nhanh do kích thích giao cảm. Điều trị bằng cách sử dụng một phần oxy cao hơn (FiO 2 ) và / hoặc cung cấp hoặc cải thiện thông khí có hỗ trợ hoặc có kiểm soát để tăng thông khí phút nhằm giảm carbon dioxide trong động mạch (CO 2 ). (Xem phần “Chăm sóc gây mê được theo dõi ở người lớn”, phần “Oxy bổ sung” và “Thở máy khi gây mê ở người lớn”.)

Chứng sợ hãi đặc biệt phổ biến trong các thủ thuật phẫu thuật yêu cầu thiếu CO 2 vào phúc mạc hoặc lồng ngực. Trong một số trường hợp, có thể cần ngừng tạm thời suy giảm CO 2 trong khi điều trị chứng sợ máu.

Tăng thể tích máu

– Khó đánh giá tình trạng tăng thể tích máu ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu năm. tăng huyết áp. Tình trạng thể tích nội mạch được đánh giá tốt nhất bằng các biến thiên nhịp thở trong dạng sóng áp lực động mạch nếu có catheter nội động mạch (hình 1), hoặc đánh giá định tính kích thước khoang thất trái qua siêu âm tại điểm chăm sóc [44] hoặc siêu âm tim qua thực quản ( TEE) (xem “Quản lý chất lỏng trong phẫu thuật”, phần ‘Các thông số huyết động động’). Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) có thể cung cấp dữ liệu bổ sung, nhưng là một yếu tố dự báo kém về khả năng đáp ứng chất lỏng. (Xem “Quản lý chất lỏng trong phẫu thuật”, phần “Các thông số tĩnh (truyền thống)”.)

Cần nghi ngờ tăng thể tích tuần hoàn ở bệnh nhân cao huyết áp mãn tính dùng thuốc lợi tiểu và nhiều khả năng xảy ra nếu dùng liều thuốc lợi tiểu buổi sáng trước phẫu thuật. bị trượt. Tăng thể tích máu cũng có thể xảy ra trong các thủ thuật đã chọn nếu sử dụng một lượng lớn dung dịch tưới (ví dụ: cắt bỏ tuyến tiền liệt, nội soi tử cung). Trong những trường hợp như vậy, liều dùng trong phẫu thuật của furosemide IV 5 đến 1 mg hoặc bumetanide 0,5 đến 1 mg được sử dụng.

ANgừng thuốc điều trị tăng huyết áp

– Nếu chế độ điều trị hạ huyết áp của bệnh nhân bị gián đoạn vào ngày phẫu thuật, bệnh tăng huyết áp dai dẳng trong phẫu thuật nên được điều trị bằng IV tương đương với thuốc đã bỏ qua khi khả thi. Điều này đặc biệt quan trọng nếu thuốc bị quên là thuốc chẹn beta hoặc clonidine [19-22,25,26]. (Xem “Xử trí tăng huyết áp sau phẫu thuật”, phần “Hội chứng cắt cơn” và “Hội chứng cắt cơn khi điều trị bằng thuốc hạ huyết áp”.)

Cấp cứu và rút nội khí quản

– Khi xuất hiện, kích thích giao cảm gây ra bởi cơn đau và sự phấn khích xuất hiện có thể dẫn đến phản ứng quá mức với kích thích phản xạ đường thở trong khi hút và rút nội khí quản, do đó là tăng huyết áp cũng như nhịp tim nhanh. Những thay đổi huyết động này thường được kiểm soát bằng cách đảm bảo giảm đau đầy đủ trước khi xuất hiện (ví dụ, bằng cách sử dụng opioid toàn thân hoặc các liều thuốc gây tê cục bộ qua ống thông thần kinh hoặc khu vực). (Xem “Rút ống nội khí quản sau khi gây mê”, phần “Giảm thiểu phản ứng sinh lý khi rút ống nội khí quản”.)

Các nguyên nhân khác

– Các nguyên nhân ít phổ biến hơn gây tăng huyết áp trong mổ dai dẳng hoặc khó chữa bao gồm căng bàng quang (do đến một ống thông bàng quang bị thiếu hoặc gấp khúc), áp lực nội sọ tăng cao (ICP), hội chứng cai rượu hoặc benzodiazepine, hoặc sử dụng cocaine hoặc amphetamine gần đây. Đôi khi, tăng huyết áp dai dẳng nghiêm trọng có thể do hội chứng serotonin, cơn bão giáp hoặc tăng thân nhiệt ác tính.

Rất hiếm khi u pheochromocytoma không được nghi ngờ trước đây có thể gây tăng huyết áp nghiêm trọng, thường liên quan đến nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim và / hoặc trụy tim mạch [45,46]. Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh đặc biệt cao khi u pheochromocytoma trước đó không được chẩn đoán [47]. (Xem phần “Gây mê cho người lớn bị u pheochromocytoma”.)

Xử trí cấp cứu tăng huyết áp

– Hầu hết bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng không có triệu chứng (HA tâm thu ≥18 mmHg và / hoặc HA tâm trương ≥12 mmHg) không có tổn thương cơ quan nội tạng cấp tính. Tuy nhiên, những bệnh nhân có HA tăng đáng kể có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tổn thương cơ quan đích đang diễn ra cấp tính được coi là cấp cứu tăng huyết áp. (Xem phần “Đánh giá và điều trị cấp cứu tăng huyết áp ở người lớn”.)

Điều trị tức thì tăng huyết áp nặng chu phẫu nếu có bằng chứng cấp cứu tim mạch cấp tính (ví dụ, hội chứng mạch vành cấp, suy tim mất bù cấp tính) , các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh (ví dụ: kích động, mê sảng, sững sờ, rối loạn thị giác, co giật, đột quỵ), suy thận cấp hoặc biến chứng sau phẫu thuật trầm trọng hơn do HA tăng (ví dụ: xuất huyết, tăng ICP.) Trong những trường hợp này, (Các) thuốc hạ huyết áp tiêm tĩnh mạch nên được sử dụng ngay lập tức trong khi tiếp tục nghiên cứu (bảng 1). (Xem phần “Điều trị ban đầu” ở trên và “Thuốc được sử dụng để điều trị các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp”.)

Ở phụ nữ có thai hoặc sau sinh, cơn tăng huyết áp nặng khởi phát cấp tính chu phẫu với HA tâm thu ≥16 mmHg hoặc tâm trương HA ≥11 mmHg là tình trạng tăng huyết áp cấp cứu nếu các trị số HA tăng cao này được đo chính xác và kéo dài> 15 phút [48]. Nhóm đồng thuận của Hiệp hội Đối tác Quốc gia về An toàn Bà mẹ (NPMS) khuyến nghị các thuốc đầu tay để điều trị bao gồm labetalol tiêm tĩnh mạch 2 mg (tiếp theo là 4 mg nếu không hiệu quả trong vòng 1 phút, sau đó 8 mg mỗi 1 phút đến tổng liều tối đa là 3 mg trong giờ đầu tiên) hoặc hydralazine 5 đến 1 mg IV mỗi 2 phút (với tổng liều tối đa là 2 mg trong giờ đầu tiên) [49,5]. Nifedipine uống 1 đến 2 mg cứ 3 phút một lần là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân chưa được tiếp cận qua đường tĩnh mạch. Thuốc hạ huyết áp bậc hai được sử dụng bằng cách tiêm truyền (ví dụ: nicardipine, esmolol, labetalol, hoặc hiếm hơn là nitroglycerin nếu tăng huyết áp kèm theo phù phổi không đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu) (bảng 1). Sử dụng nitroprusside có thể gây ngộ độc xyanua cho thai nhi và là biện pháp cuối cùng để kiểm soát khẩn cấp chứng tăng huyết áp nặng ở người mẹ khó chữa; việc sử dụng nó nên được giới hạn trong một khoảng thời gian ngắn. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau sinh”, phần “Điều trị cấp tính của tăng huyết áp nặng”.)

Một ống thông trong động mạch để theo dõi HA liên tục được đưa vào càng sớm càng tốt ở bất kỳ bệnh nhân nào bị một trường hợp cấp cứu tăng huyết áp, đặc biệt nếu thuốc hạ huyết áp IV đang được sử dụng bằng đường truyền.

PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GIẢ THUYẾT PHỐI HỢP

– Hạ huyết áp trong mổ (được định nghĩa là huyết áp tâm thu [HA] <9 mmHg) có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và / hoặc nhồi máu cơ tim, và thời gian hạ huyết áp càng dài, rủi ro càng cao [51].

Bệnh nhân bị tăng huyết áp từ trước có giải mẫn cảm mãn tính với baroreceptor, mất tính đàn hồi thành mạch hoặc suy giảm thể tích nội mạch do điều trị bằng thuốc lợi tiểu [52]. Họ có thể phản ứng quá mức đối với sự ức chế giao cảm do thuốc gây mê toàn thân, phong tỏa thần kinh, truyền dịch hoặc mất máu xảy ra trong quá trình phẫu thuật, hoặc sử dụng bất kỳ thuốc hạ huyết áp nào.

Điều trị ban đầu

– Điều trị ban đầu một đợt hạ huyết áp thường bao gồm dung dịch tinh thể đẳng trương (IV) tiêm tĩnh mạch với liều lượng từ 25 đến 5 mL. Nếu cần thiết, một thuốc co mạch / thuốc co bóp tĩnh mạch được sử dụng để tăng HA. Thông thường, liều lượng nhỏ của các thuốc tác dụng ngắn được ưu tiên để tránh điều trị quá mức và hậu quả là tăng huyết áp (ví dụ như phenylephrine tăng 4 – 1 mcg hoặc ephedrin từ 5 – 1 mg). Đối với hạ huyết áp nặng hoặc khó chữa, có thể cần truyền thuốc vận mạch / thuốc co bóp (bảng 1).

Nguyên nhân và xử trí hạ huyết áp trong mổ

Giảm thể tích máu

– Giảm thể tích tuần hoàn có thể dẫn đến hạ huyết áp nghiêm trọng sau khi khởi mê ở bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính. Nếu nghi ngờ suy giảm thể tích nội mạch (ví dụ, do điều trị lợi tiểu mãn tính hoặc chế độ chuẩn bị trước phẫu thuật ruột), bệnh nhân tăng huyết áp nạp thể tích khiêm tốn ngay trước khi bắt đầu gây mê là hợp lý (ví dụ, 25 đến 5 mL dung dịch tĩnh mạch tinh thể).

Giống như tăng thể tích tuần hoàn, tình trạng giảm thể tích tuần hoàn khó đánh giá ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp lâu năm (xem phần ‘Tăng thể tích tuần hoàn’ ở trên), nhưng có thể được nhận biết với các đánh giá về các biến đổi nhịp thở trong dạng sóng áp lực động mạch nếu có ống thông nội động mạch vị trí (hình 1), hoặc đánh giá định tính kích thước khoang thất trái nếu sử dụng siêu âm tim qua thực quản (TEE) theo dõi. (Xem phần “Quản lý dịch trong mổ”, phần “Các thông số huyết động động”.)

Khởi mê toàn thân

– Sau khi có các phản ứng giao cảm ban đầu với nội soi thanh quản và đặt nội khí quản thường làm tăng HA đã khỏi, bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính thường bị hạ huyết áp rõ rệt, đặc biệt nếu dùng thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc gây mê bổ sung để làm giảm các đáp ứng giao cảm này [39,53].

Vì lý do này, các liều ban đầu nhỏ hơn của thuốc an thần-gây ngủ thường được sử dụng để gây mê toàn thân (ví dụ: propofol 1 mg / kg) và các liều bổ sung được điều chỉnh khi cần thiết, thay vì dùng liều ban đầu ở đầu cao hơn của dải liều tiêu chuẩn. Một giải pháp thay thế hợp lý là lựa chọn thuốc an thần-thôi miên etomidate .2 đến 0,3 mg / kg để gây mê toàn thân, vì thuốc này có tác dụng ức chế tim mạch tối thiểu. Đáng chú ý, ketamine được tránh dùng làm chất cảm ứng do tác dụng giống giao cảm của nó, có thể gây tăng huyết áp đáng kể.

Cắt giao cảm do phong bế thần kinh

– Có thể dẫn đến cắt giao cảm do khối gây mê thần kinh cao trong hạ huyết áp, đặc biệt nếu khối cảm giác trên mức T6, và hạ huyết áp vì lý do này có thể xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân đã có tăng huyết áp [54]. Để giảm thiểu nguy cơ này, liều lượng ban đầu gây tê ngoài màng cứng phải từ từ và sử dụng nồng độ thuốc tê cục bộ thấp hơn là hợp lý. Nếu tình trạng hạ huyết áp xảy ra, điều trị bằng truyền dịch tĩnh mạch và truyền phenylephrine thường là đủ để khôi phục HA về giá trị mục tiêu. (Xem phần ‘Xác định trị số huyết áp mục tiêu’ ở trên và “Gây tê ngoài màng cứng và kết hợp gây tê tủy sống-ngoài màng cứng: Kỹ thuật”, phần “Huyết áp”.)

Nếu hạ huyết áp không giảm sau khi truyền dịch, phenylephrine , hoặc các thuốc vận mạch / co bóp khác, việc truyền thuốc tê tại chỗ có tác dụng thần kinh bị giảm hoặc tạm thời ngừng sử dụng, hoặc có thể được thay đổi thành chỉ chứa opioid mà không gây tê cục bộ. Ngoài ra, như với bất kỳ bệnh nhân nào, vị trí của catheter ngoài màng cứng được xác nhận khi chọc hút để đảm bảo rằng đầu catheter không di chuyển để đi vào mạch máu hoặc khoang nội tủy. (Xem “Quản lý of đau cấp tính chu phẫu “, phần” Tác dụng phụ và biến chứng của thuốc giảm đau thần kinh “.)

Ức chế hệ thống renin angiotensin

– Trong khi gây mê toàn thân, tác dụng trực tiếp của thuốc gây mê , ức chế hệ thần kinh giao cảm và mất khả năng kiểm soát phản xạ baroreceptor đối với áp lực động mạch gây ra sự phụ thuộc vào hệ thống renin angiotensin (RAS) để duy trì tăng huyết áp. Vì lý do này, tăng nguy cơ hạ huyết áp trong mổ ở bệnh nhân dùng men chuyển. Thuốc ức chế (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) trước phẫu thuật [27,3] (xem phần ‘Quản lý thuốc hạ huyết áp’ ở trên). Cơ chế có thể xảy ra đối với hạ huyết áp là không có khả năng kích hoạt hệ thần kinh giao cảm khi thể tích nội mạch bị cạn kiệt.

Điều trị ban đầu hạ huyết áp chu phẫu ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển bao gồm tăng thể tích một cách cẩn thận và / hoặc sử dụng thuốc vận mạch / thuốc co bóp. Việc ngừng sử dụng vasopressin có thể cần thiết để điều trị chứng đau mạch trầm trọng và / hoặc không dùng được với các thuốc khác (bảng 1). Một phương pháp điều trị thay thế là dùng xanh methylen 1 đến 2 mg / kg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút để giảm đau mạch thông qua ức chế tổng hợp nitric oxide. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật không dùng thuốc ở bệnh nhân suy tim”, phần “Sử dụng thuốc hoạt huyết”.)

Các nguyên nhân khác

– Tương tự như bệnh nhân cao huyết áp, các nguyên nhân ít phổ biến hơn hạ huyết áp nghiêm trọng trong mổ như thuyên tắc phổi, sốc phản vệ, nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim, hoặc suy tim cấp cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính [55-57]. (Xem phần “Xử trí sốc trong mổ ở người lớn” và “Xử trí sốc trong mổ ở người lớn”, phần ‘Sốc cơ tim’.)

QUẢN LÝ TRONG GIAI ĐOẠN SAU PHỔ BIẾN NGAY LẬP TỨC

Tăng huyết áp cấp sau phẫu thuật

Đánh giá và điều trị ban đầu

– Bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính có nguy cơ tăng huyết áp tại khoa chăm sóc sau gây mê (PACU) so với bệnh nhân tăng huyết áp. Tăng huyết áp trong PACU thường được điều trị nếu huyết áp tâm thu (HA)> 18 mmHg hoặc HA tâm trương> 11 mmHg. Trong các tình huống khẩn cấp, độ chính xác của các phép đo HA cần được xác minh (ví dụ, đánh giá và kích thước vòng bít HA chính xác ở cánh tay bên). Các nguyên nhân thường gặp sau phẫu thuật nên được điều trị trước khi bắt đầu điều trị hạ huyết áp toàn thân. Nếu không xác định được nguyên nhân tăng huyết áp có thể hồi phục hoặc điều trị nhanh chóng hoặc nếu HA vẫn tăng mặc dù đã điều trị các yếu tố làm trầm trọng thêm, thì (các) thuốc hạ huyết áp tĩnh mạch (IV) được sử dụng. (Xem “Các vấn đề về tim mạch trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”, phần ‘Đánh giá ban đầu và điều trị tăng huyết áp’.)

Trong PACU, điều trị ban đầu thường là với liều lượng nhanh – tiếp xúc với các tác nhân truyền tĩnh mạch như labetalol 5 đến 25 mg, metoprolol 1 đến 5 mg, hydralazine 5 đến 1 mg, hoặc nicardipine được dùng với liều lượng 1 mcg. Tác nhân được chuẩn độ để giảm HA tâm thu đến một giá trị phù hợp <16 mmHg. Thuốc chẹn beta (ví dụ, metoprolol hoặc labetalol) được ưu tiên dùng để điều trị tăng huyết áp liên quan đến nhịp tim nhanh [58,59]. Trong một số trường hợp, cần truyền liên tục thuốc hạ huyết áp (bảng 1). Điều trị bổ sung tăng huyết áp tùy thuộc vào căn nguyên cụ thể.

Điều trị nguyên nhân cơ bản

– Ngoài điều trị ban đầu đã nêu ở trên, cần điều trị cụ thể nguyên nhân cơ bản của tăng huyết áp. Các nguyên nhân phổ biến trong PACU bao gồm các kích thích độc hại (ví dụ: đau, buồn nôn và nôn, giảm oxy máu hoặc tăng cảm giác sợ hãi, mê sảng khi kích động, hạ thân nhiệt kèm theo run rẩy, căng phồng bàng quang), tăng thể tích máu, cai rượu hoặc opioid, hoặc gần đây sử dụng cocaine, amphetamine phencyclidine. (Xem “Các vấn đề về tim mạch trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”, phần ‘Điều trị các nguyên nhân cơ bản của tăng huyết áp’.)

Đáng chú ý, một bệnh nhân tăng huyết áp có thể bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn chưa được chẩn đoán (OSA) trầm trọng hơn sau khi dùng thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân. Hậu quả là chứng sợ máu và giảm oxy máu làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp đã có từ trước. Quản lý được mô tả riêng biệt. (Xem “Các vấn đề về hô hấp trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”, phần ‘Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn’.)

Các nguyên nhân không phổ biến gây tăng huyết áp trong PACU bao gồm rối loạn tự độngcơ gấp, tăng huyết áp nội sọ, cơn bão giáp, tăng thân nhiệt ác tính, hội chứng carcinoid hoặc u pheochromocytoma.

Tái sử dụng thuốc hạ huyết áp

– Điều trị tăng huyết áp đường uống được sử dụng mãn tính nên được điều trị lại càng sớm càng tốt trong giai đoạn hậu phẫu, hoặc một loại tương đương IV có thể được sử dụng nếu bệnh nhân không thể dùng thuốc uống. Bất kỳ sự gián đoạn nào của liệu pháp hạ huyết áp đều có thể dẫn đến các đợt tăng huyết áp chu phẫu. (Xem phần “Hội chứng cai khi điều trị bằng thuốc hạ huyết áp” và “Xử trí tăng huyết áp sau phẫu thuật”, phần “Hội chứng cai”.)

Hạ huyết áp cấp sau phẫu thuật

Đánh giá và điều trị ban đầu

– Hạ huyết áp trong PACU thường được điều trị khi HA tâm thu <9 mmHg, HA trung bình <65 mmHg, hoặc HA tương đối giảm> 2% dưới mức ban đầu. Cũng như khi điều trị một đợt tăng huyết áp, nên đánh giá độ chính xác của các phép đo HA trước khi bắt đầu điều trị. Hỗ trợ cho cách tiếp cận của chúng tôi đến từ phân tích hậu kỳ của một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn (POISE-2) về các biện pháp can thiệp để ngăn ngừa nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật [51]. Thời gian tụt huyết áp sau phẫu thuật kéo dài hơn vào ngày phẫu thuật (được định nghĩa là HA tâm thu <9 mmHg) có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và / hoặc nhồi máu cơ tim.

Tụt huyết áp có thể xảy ra do tác dụng của thuốc hạ huyết áp mãn tính hoặc gần đây được sử dụng và những tác dụng này có thể bị phóng đại ở bệnh nhân cao huyết áp mãn tính. Đặc biệt, sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch tác dụng lâu hơn (ví dụ, hydralazine, metoprolol hoặc labetalol) chu phẫu có thể dẫn đến hạ huyết áp trong PACU sau khi hết kích thích phẫu thuật gây đau đớn.

Điều trị ban đầu hạ huyết áp bao gồm tinh thể đẳng trương IV dung dịch được sử dụng với số lượng từ 25 đến 5 mL. Nếu cần thiết, thuốc co mạch / thuốc co mạch truyền tĩnh mạch (ví dụ, phenylephrine tăng thêm 4 – 1 mcg hoặc ephedrin 5 – 1 mg) để tăng HA. Đối với hạ huyết áp nặng hoặc khó chữa, có thể cần truyền thuốc vận mạch / thuốc co bóp (bảng 2) (xem “Các vấn đề tim mạch trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”, phần ‘Đánh giá ban đầu và điều trị hạ huyết áp’). Nó cũng có thể cần thiết để điều trị nhịp tim chậm (ví dụ, do tác dụng chronotropic tiêu cực của thuốc hạ huyết áp), nếu nhịp tim chậm góp phần vào hạ huyết áp. (Xem “Các vấn đề về tim mạch trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”, phần ‘Loạn nhịp tim’.)

Điều trị các nguyên nhân cơ bản

– Ngoài điều trị ban đầu được lưu ý ở trên, việc điều trị cụ thể nguyên nhân cơ bản của hạ huyết áp là cần thiết. Như đã nói ở trên, cắt bỏ giao cảm do gây tê thần kinh có thể làm giảm HA đáng kể và tác dụng này có thể bị phóng đại ở bệnh nhân tăng huyết áp (xem phần ‘Cắt bỏ giao cảm do gây tê thần kinh’ ở trên). Do đó, liều lượng ban đầu của gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật nên từ từ và sử dụng nồng độ thuốc tê cục bộ thấp hơn là hợp lý.

Tương tự như bệnh nhân cao huyết áp, các nguyên nhân phổ biến và không phổ biến khác của hạ huyết áp có thể xảy ra ở bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính (ví dụ: giảm thể tích tuần hoàn do bù dịch trong mổ không đủ hoặc mất máu, tác dụng gây mê còn lại, phản ứng dị ứng thuốc, suy tuyến thượng thận ). (Xem “Các vấn đề về tim mạch trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”, phần ‘Điều trị các nguyên nhân cơ bản gây hạ huyết áp’.)

Thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tim sung huyết cấp tính hoặc các vấn đề khác có thể dẫn đến trong trường hợp cấp cứu hạ huyết áp cũng nên được xem xét.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tăng huyết áp ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tư vấn tiền mê bao gồm đánh giá nguy cơ tổng thể, huyết áp (HA ) đo lường, xác định các giá trị HA mục tiêu trong thời gian phẫu thuật, các quyết định về việc sử dụng theo dõi HA không xâm lấn hay một ống thông động mạch để theo dõi liên tục trực tiếp và phối hợp chăm sóc chu phẫu để đảm bảo tư vấn y tế trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật cho bệnh nhân kém tăng huyết áp được kiểm soát. (Xem ‘Tư vấn trước khi gây mê’ ở trên.)

● Nói chung, thuốc hạ áp đường uốngThuốc trị huyết áp nên được tiếp tục cho đến khi phẫu thuật. Điều này quan trọng nhất đối với thuốc chẹn beta và các thuốc giống thần kinh giao cảm tác dụng trung ương (ví dụ, clonidine, methyldopa), có liên quan đến hội chứng cai cấp tính có thể dẫn đến tăng huyết áp chu phẫu. Nếu bệnh nhân không uống được liều thuốc hạ huyết áp buổi sáng, liều đã quên được dùng với một ngụm nước ở khu vực trước phẫu thuật khi khả thi. Nhiều trung tâm thường xuyên ngừng sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) trong 24 giờ trước khi phẫu thuật hoặc sử dụng liều buổi tối trước khi phẫu thuật chọn lọc (nhưng không phải vào buổi sáng ngày phẫu thuật), đặc biệt nếu dịch chuyển dịch quanh phẫu thuật đáng kể. dự đoán trước. (Xem phần “Quản lý thuốc điều trị tăng huyết áp” ở trên và “Quản lý liều thuốc hạ huyết áp buổi sáng” ở trên.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân bị tăng huyết áp mãn tính, chúng tôi khuyên bạn nên duy trì HA trong vòng 2% khi nghỉ ngơi giá trị cơ bản và áp lực động mạch trung bình (MAP)> 65 mmHg (Độ 2C). Một số bệnh nhân có thể yêu cầu MAP cao hơn. Khả năng tăng HA quanh phẫu thuật, và chúng tôi dự phòng và điều trị cả tăng huyết áp và hạ huyết áp. (Xem phần ‘Xác định trị số huyết áp mục tiêu’ ở trên.)

● Điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược của các đợt tăng huyết áp cấp tính trong phẫu thuật. Nếu một đợt tăng huyết áp cấp tính nghiêm trọng hoặc kéo dài hơn vài phút, thuốc hạ huyết áp tĩnh mạch (IV) sẽ được sử dụng. Thông thường, các thuốc tác dụng ngắn được ưu tiên để tránh điều trị quá mức và do hậu quả là hạ huyết áp (ví dụ, thuốc chẹn beta như esmolol 1 đến 5 mg, labetalol 5 đến 25 mg, hoặc metoprolol 1 đến 5 mg và / hoặc thuốc giãn mạch như nicardipine 1 đến 5 mcg hoặc nitroglycerin 1 đến 4 mcg). Trong một số trường hợp, cần truyền liên tục thuốc hạ huyết áp (bảng 1). (Xem phần ‘Điều trị ban đầu’ ở trên.)

● Các nguyên nhân phổ biến gây tăng HA cấp tính trong mổ bao gồm kích thích giao cảm trong khi soi thanh quản và đặt nội khí quản, kích thích phẫu thuật, trồi lên và rút khí quản, chứng sợ máu hoặc giảm oxy máu, hoặc ngừng thuốc hạ huyết áp. (Xem phần ‘Nguyên nhân và cách xử trí tăng huyết áp trong phẫu thuật’ ở trên.)

● Điều trị ban đầu các đợt hạ huyết áp thường bao gồm dung dịch tinh thể đẳng trương tiêm tĩnh mạch với liều lượng từ 25 đến 5 mL. Nếu cần thiết, một thuốc co mạch / thuốc co bóp tĩnh mạch được sử dụng để tăng HA. Thông thường, liều lượng nhỏ của các thuốc tác dụng ngắn được ưu tiên để tránh điều trị quá mức và hậu quả là tăng huyết áp (ví dụ như phenylephrine tăng 4 – 1 mcg hoặc ephedrin từ 5 – 1 mg). Đối với hạ huyết áp nặng hoặc khó chữa, có thể cần truyền thuốc vận mạch / thuốc co bóp (bảng 2). (Xem phần ‘Điều trị ban đầu’ ở trên.)

● Các nguyên nhân phổ biến của hạ huyết áp trong mổ bao gồm giảm thể tích tuần hoàn, ức chế giao cảm do dùng thuốc gây mê, phong tỏa thần kinh, ức chế hệ thống renin angiotensin do điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển mạn tính hoặc ARB, hoặc gần đây sử dụng thuốc hạ huyết áp IV. Nhiều khả năng xảy ra nhồi máu cơ tim trước phẫu thuật hoặc suy tim cấp nếu bệnh nhân có bệnh tim mạch đồng thời. (Xem phần ‘Nguyên nhân và xử trí hạ huyết áp trong mổ’ ở trên.)

● Tăng huyết áp tại đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) thường được điều trị nếu HA tâm thu> 18 mmHg hoặc HA tâm trương> 11 mmHg. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm các kích thích độc hại (ví dụ: đau, buồn nôn và nôn, giảm oxy máu hoặc tăng cảm giác sợ hãi, mê sảng khi bị kích động, hạ thân nhiệt kèm theo run rẩy, căng phồng bàng quang), tăng thể tích máu, cai rượu hoặc opioid, hoặc gần đây sử dụng cocaine, amphetamine hoặc phencyclidine. Ngoài ra, chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn chưa được chẩn đoán (OSA) kèm theo chứng sợ hãi và giảm oxy máu có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp đã có từ trước. (Xem phần ‘Đánh giá và điều trị ban đầu’ ở trên và ‘Điều trị các nguyên nhân cơ bản’ ở trên.)

● Liệu pháp hạ huyết áp đường uống trước phẫu thuật nên được điều trị lại trong PACU hoặc càng sớm càng tốt, hoặc một loại tương đương IV có thể được sử dụng nếu bệnh nhân không thể dùng thuốc uống. (Xem phần ‘Bổ sung thuốc điều trị tăng huyết áp’ ở trên.)

● Hạ huyết áp trong PACU thường được điều trị khi HA tâm thu <9 mmHg, HA trung bình <65 mmHg, hoặc HA tương đối giảm> 2% dưới mức cơ bản. Đặc biệt, ảnh hưởng của thuốc hạ huyết áp mãn tính hoặc gần đây được sử dụng hoặc thuốc bổ thần kinhChảy máu do dùng ống thông ngoài màng cứng có thể gây hạ huyết áp sau phẫu thuật khi hết kích thích phẫu thuật gây đau đớn. Các nguyên nhân phổ biến khác của hạ huyết áp sau phẫu thuật tương tự như ở bệnh nhân huyết áp không cao (ví dụ, giảm thể tích tuần hoàn do bù dịch trong mổ không đủ hoặc do mất máu). (Xem phần ‘Hạ huyết áp cấp sau phẫu thuật’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here