Gây mê cho người lớn bị nhiễm trùng đường hô hấp trên

0
27

GIỚI THIỆU

– Nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính (URI) là bệnh phổ biến nhất trong dân số nói chung [1]. Vì vậy, không có gì lạ khi những bệnh nhân có URI đang hoạt động hoặc gần đây có mặt để phẫu thuật tự chọn hoặc cấp cứu. URI cấp tính do vi rút có thể dẫn đến nhiều dấu hiệu và triệu chứng, bao gồm hắt hơi, nghẹt mũi và chảy dịch (do kinh), đau họng, ho, sốt nhẹ, nhức đầu và khó chịu (tức là “cảm lạnh thông thường”), như cũng như viêm xoang hoặc viêm phế quản đơn giản. Các tác động đối với bệnh nhân được gây mê toàn thân phụ thuộc vào sự liên quan đến giải phẫu của nhiễm trùng, bệnh đi kèm của bệnh nhân và quy trình can thiệp hoặc thủ thuật phẫu thuật đã lên kế hoạch.

Chủ đề này cũng sẽ thảo luận về các rủi ro gây mê đối với bệnh nhân người lớn bị URI cấp tính hoặc gần đây như quản lý để ngăn ngừa các biến chứng chu phẫu. Quản lý thuốc mê đối với trẻ em bị URI cấp tính hoặc gần đây được đề cập ở những nơi khác. (Xem “Gây mê cho trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên”.)

Các nguyên tắc chung để chẩn đoán và điều trị URI hoặc viêm phế quản cấp ở người lớn được thảo luận riêng:

● (Xem “Cảm lạnh thông thường ở người lớn: Chẩn đoán và đặc điểm lâm sàng”.)

● (Xem “Cảm lạnh thông thường ở người lớn: Điều trị và phòng ngừa”.)

● (Xem “Viêm phế quản cấp tính ở người lớn “.).

RỦI RO CỦA ANESTHESIA CHUNG

– Mặc dù dữ liệu hướng dẫn quản lý thuốc mê ở người lớn bị URI còn ít, các quyết định được cá nhân hóa để cân bằng rủi ro và lợi ích của việc tiến hành gây mê toàn thân hoặc một kỹ thuật gây mê khác đối với những nguy cơ tiềm ẩn của việc hoãn thủ thuật.

Một nghiên cứu thuần tập tiền cứu ở người lớn ghi nhận rằng tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc dưới với sốt và điều trị kháng sinh trong tháng trước khi phẫu thuật có liên quan đến một kết cục bất lợi về phổi tổng hợp bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp, suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, tại nhiễm điện, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản, hoặc viêm màng phổi do hút [2]. Các nghiên cứu khác đề cập đến quản lý thuốc mê ở bệnh nhân URI chỉ bao gồm trẻ em, do tỷ lệ biến chứng hô hấp ở trẻ em cao hơn so với người lớn [3,4]. (Xem “Gây mê cho trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây”, phần “Nguy cơ gây mê cho trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên”.)

Ảnh hưởng đến đường hô hấp trên

– Tương tự như bệnh nhân nhi, rủi ro chính đối với bệnh nhân người lớn bị URI cấp tính hoặc gần đây là do tăng tiết khí quản, đặc biệt là sự phát triển của co thắt thanh quản trong quá trình khởi mê hoặc xuất hiện khi gây mê toàn thân. Tuy nhiên, co thắt thanh quản có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình phẫu thuật nếu thiết bị tạo đường thở trên thanh quản (SGA), chẳng hạn như đường thở mặt nạ thanh quản, được chọn. (Xem “Gây mê cho trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây”, phần “Nguy cơ gây mê cho trẻ bị nhiễm trùng hô hấp trên”.)

Ảnh hưởng đến đường hô hấp dưới

– URI cũng làm tăng tiết phế quản do tăng trương lực phế vị và giảm chức năng của các thụ thể cơ M2 ức chế trên các đầu dây thần kinh phó giao cảm đường thở dưới. Những tác động này làm tăng phản xạ co thắt phế quản và tăng phản ứng đường thở [5]. Vì những lý do này, việc theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của co thắt phế quản nên được tiếp tục trong suốt quy trình và trong giai đoạn đầu hậu phẫu.

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI phẫu thuật

– Đánh giá và lập kế hoạch gây mê trước phẫu thuật khác nhau đối với lựa chọn so với phẫu thuật khẩn cấp / cấp cứu ở bệnh nhân bị URI cấp tính hoặc gần đây.

Phẫu thuật chọn lọc

Đánh giá trước phẫu thuật

● Tiền sử – Bệnh sử phải bao gồm thời kỳ khởi phát và bất kỳ triệu chứng hiện tại nào gợi ý đến URI, cũng như sự hiện diện của các bệnh đi kèm ở phổi như hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).

● Khám sức khỏe – Bệnh nhân được kiểm tra các dấu hiệu rõ ràng của URI như chảy dịch mũi, ho nhiều lần, có biểu hiện ốm và / hoặc sốt. Đánh giá đường hô hấp trên để tìm bằng chứng của niêm mạc thanh quản bị viêm hoặc sưng amidan rõ rệt là đặc biệt quan trọng. Ngoài ra, nên nghe tim phổi để phát hiện thở khò khè, ran nổ, ran nổ hoặc ran phổi vì có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp dưới.

● Kiểm tra trong phòng thí nghiệm và chụp X quang – Nếu nhiễm trùng như viêm phổi hoặc viêm xoang được nghi ngờ, một khối hoàn toànd số lượng tế bào (CBC) với sự khác biệt thu được để loại trừ sự tham gia của hệ thống. Mặc dù không được thực hiện thường xuyên, xét nghiệm vi rút nhanh có thể được thực hiện để xác nhận căn nguyên của vi rút (ví dụ: trong các vụ dịch cúm theo mùa).

Chụp X-quang ngực trước phẫu thuật (CXR) là không cần thiết ở phần lớn bệnh nhân phẫu thuật, kể cả những người có URI gần đây. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ chụp X-quang phổi ở những bệnh nhân bị bệnh phổi mãn tính và đợt cấp mới của các triệu chứng hô hấp hoặc các phát hiện mới về nghe tim phổi để loại trừ nhiễm trùng phổi đang hoạt động và / hoặc suy tim. (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần “X quang phổi” và “Gây mê cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

Thời gian thực hiện các thủ thuật tự chọn

– Thời gian gây mê và phẫu thuật lựa chọn phụ thuộc vào độ nhạy của URI, sự dai dẳng và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, bất kỳ đợt cấp của các triệu chứng mãn tính ở bệnh nhân mắc bệnh hô hấp, cũng như nguy cơ trì hoãn quy trình đã lên kế hoạch.

Đối với những bệnh nhân trưởng thành khỏe mạnh có các triệu chứng nghiêm trọng hoặc bất kỳ bằng chứng nào về sự liên quan toàn thân, chúng tôi hoãn hầu hết các thủ tục phẫu thuật cho đến một đến hai tuần sau khi các triệu chứng thuyên giảm. Chúng tôi hiếm khi trì hoãn một thủ thuật ở một bệnh nhân người lớn khỏe mạnh có URI cấp tính với các triệu chứng tối thiểu. Đối với những bệnh nhân có URI gần đây hiện không có triệu chứng, chúng tôi thường không hoãn một thủ thuật. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy rằng tình trạng tăng tiết khí quản có thể kéo dài từ hai đến sáu tuần sau khi làm URI [6].

Ở những bệnh nhân trưởng thành bị URI cấp tính có các triệu chứng nghiêm trọng hoặc tiền sử bệnh hen suyễn, chúng tôi hoãn hầu hết các thủ thuật phẫu thuật tự chọn cho đến một đến hai tuần sau khi các triệu chứng giảm dần. Co thắt phế quản hoặc co thắt thanh quản trước phẫu thuật là không phổ biến ở những bệnh nhân hen được kiểm soát tốt, ngay cả sau khi URI gần đây [7]. Tuy nhiên, tác động của gây mê toàn thân ở bệnh nhân URI kết hợp với bệnh hen suyễn vẫn chưa được mô tả. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây”.)

Đối với bệnh nhân COPD mức độ trung bình hoặc nặng, phẫu thuật chọn lọc sẽ bị hoãn lại nếu có bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng của URI cấp tính và điều trị được bắt đầu (ví dụ, thuốc giãn phế quản dạng hít, liệu pháp glucocorticoid toàn thân, kháng sinh nếu có chỉ định). Thời gian để trở về đường cơ sở sau đợt cấp COPD có thể thay đổi; do đó, thời gian trì hoãn được cá nhân hóa. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần ‘Các can thiệp trước phẫu thuật để tối ưu hóa chức năng phổi’.)

Phẫu thuật khẩn cấp hoặc khẩn cấp

– Các thủ tục phẫu thuật khẩn cấp hoặc khẩn cấp có thể cần thiết ở bệnh nhân người lớn bị URI cấp tính. Ngoại trừ những trường hợp khẩn cấp thực sự đe dọa đến tính mạng, thường có thời gian để tiến hành đánh giá cơ bản đường thở trên và dưới, và dùng thuốc giãn phế quản dạng hít ở bệnh nhân thở khò khè do URI và / hoặc tiền sử hen suyễn hoặc COPD. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân hen suyễn người lớn”, phần “Phẫu thuật cấp cứu”.)

Quản lý thuốc trước phẫu thuật

– Thuốc giãn phế quản beta-agonist và kháng cholinergic được sử dụng mãn tính cũng như như glucocorticoid dạng hít, được tiếp tục trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật ở bệnh nhân hen suyễn hoặc COPD, kể cả liều thông thường vào buổi sáng ngày phẫu thuật, sau khi phẫu thuật lại được tiếp tục ngay sau đó. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Quản lý thuốc trước phẫu thuật” và “Gây mê cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Quản lý thuốc trước phẫu thuật”.)

Nhiều bệnh nhân sử dụng thuốc nhỏ mũi thuốc thông mũi để tạo sự thoải mái; hiếm khi có tác dụng toàn thân. Thuốc kháng histamine là một thành phần của nhiều loại thuốc không kê đơn cho URI và tác dụng an thần của chúng có thể tương tác với các chất gây mê theo kiểu hiệp đồng.

QUẢN LÝ ANESTHETIC

Lựa chọn kỹ thuật gây mê

– Chăm sóc gây mê theo dõi (MAC), gây mê thần kinh hoặc các kỹ thuật gây mê vùng khác là những lựa chọn tốt cho bệnh nhân bị URI gần đây hoặc những người bị URI cấp tính đang phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu, nếu khả thi . Tránh gây mê toàn thân với nội soi thanh quản và đặt ống nội khí quản hoặc sử dụng đường thở trên thanh quản (SGA) có thể làm giảm nguy cơ kích ứng thanh quản và co thắt phế quản.

Tuy nhiên, gây mê toàn thân là cần thiết để thực hiện nhiều thủ thuật phẫu thuật (ví dụ: nội soi ổ bụng , thủ thuật lồng ngực, hoặc scác vết mổ khẩn cấp liên quan đến đầu, cổ hoặc nhiều chi) và thường được chọn cho các thủ thuật khẩn cấp hoặc kéo dài.

Xử trí khi gây mê toàn thân

Xử trí đường thở

– Nguy cơ co thắt thanh quản và co thắt phế quản khi thông khí bằng mặt nạ thấp hơn so với khi đặt một ống nội khí quản (ETT) hoặc SGA [8]. Mặc dù việc lựa chọn thiết bị đường thở phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố cụ thể của bệnh nhân ngoài URI, cũng như các yếu tố cụ thể của quy trình, chúng tôi chọn sử dụng SGA khi SGA hoặc ETT sẽ phù hợp.

Khởi mê và duy trì mê

– Xử trí khởi mê và duy trì mê ở người lớn với URI tương tự như xử trí đối với những người bị hen suyễn, như được thảo luận riêng. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Gây mê” và “Gây mê cho bệnh nhân người lớn bị hen suyễn”, phần “Duy trì mê”.)

Thông khí bảo vệ phổi được sử dụng (ví dụ, thể tích thủy triều thấp [6 đến 8 mL / kg trọng lượng cơ thể dự đoán], áp lực cuối thở ra dương [PEEP, áp lực bình nguyên ≤16 mmHg]) để tránh các biến chứng do xẹp phổi hoặc chấn thương phổi [9]. Diễn tập tuyển dụng chỉ được thực hiện khi được chỉ định để cải thiện oxy (ví dụ: bệnh nhân béo phì; trong khi phẫu thuật mở bụng; và trước, trong và sau khi cắt bỏ nội soi ổ bụng và nội soi lồng ngực), và trong các trường hợp cụ thể (ví dụ, sau khi ngắt kết nối với máy thở để hút thai) . (Xem “Thở máy khi gây mê ở người lớn”, phần “Thông khí bảo vệ phổi khi gây mê”.)

Cấp cứu

– Nên lập kế hoạch cấp cứu để tránh kích ứng đường thở và / hoặc máy thở loạn dưỡng. Co thắt thanh quản, ho và “kêu” trên ETT, hoặc co thắt phế quản có thể xảy ra trước khi rút nội khí quản, khi bệnh nhân chuyển qua độ sâu của thuốc mê Giai đoạn II sang trạng thái tỉnh táo. Các phản ứng phản xạ của đường thở đối với kích thích độc hại của ETT hoặc hút đường thở có thể bị giảm bớt bằng cách cho phép thông khí tự phát hoặc bằng cách sử dụng một liều nhỏ lidocain tiêm tĩnh mạch hoặc opioid. (Xem “Cấp cứu khi gây mê toàn thân”, phần “Các vấn đề về đường thở hoặc hô hấp”.)

Ở những bệnh nhân bị URI cấp tính hoặc gần đây với các triệu chứng khó chịu đường thở trên (ví dụ: viêm họng), điều quan trọng là phải lập kế hoạch để rút nội khí quản có xem xét các bệnh đi kèm của bệnh nhân, loại thủ thuật và quá trình phẫu thuật [1].

QUẢN LÝ SỚM SAU PHỔ BIẾN

– Các biến cố có hại về hô hấp có thể xảy ra trong giai đoạn trong hoặc sau phẫu thuật. Co thắt thanh quản hầu như chỉ là một biến cố trong phẫu thuật và hiếm khi xảy ra khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh lại. Tuy nhiên, tình trạng khử bão hòa oxy, co thắt phế quản và ho có thể xảy ra trong phòng hồi sức và sau đó trong quá trình hậu phẫu. (Xem “Các vấn đề về hô hấp trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”.)

Các quyết định liên quan đến việc phục hồi của bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) so với đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) hoặc các cơ quan giám sát khác cài đặt phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố cụ thể theo trường hợp và bệnh nhân hơn là vào sự hiện diện của URI. Tuy nhiên, mức độ theo dõi hậu phẫu cao hơn tạm thời có thể phù hợp ở bệnh nhân URI nếu xảy ra các biến cố hô hấp bất lợi trong phẫu thuật.

May mắn thay, người lớn có đường hô hấp trên lớn hơn trẻ em một cách tương xứng. Do đó, ít có nguy cơ bị phù nề dưới thanh quản đáng kể với các triệu chứng của viêm thanh quản (viêm thanh quản), và hiếm khi cần sử dụng epinephrine dạng hít. (Xem phần “Gây mê cho trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây” và “Xử trí bệnh phổi”, phần ‘epinephrine khí dung’.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Tương tự như bệnh nhân nhi, rủi ro chính đối với bệnh nhân người lớn bị nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính hoặc gần đây (URI) là do tăng tiết khí quản trên và dưới, đặc biệt là sự phát triển của co thắt thanh quản trong quá trình khởi mê hoặc xuất hiện khi gây mê toàn thân và tăng phản xạ co thắt phế quản dẫn đến co thắt phế quản. (Xem phần ‘Rủi ro khi gây mê toàn thân’ ở trên.)

● Cách tiếp cận thời gian gây mê của chúng tôi phụ thuộc vào độ nhạy của URI hoặc sự tồn tại của các triệu chứng nghiêm trọng do đợt cấp của bệnh hô hấp mãn tính bệnh tật, cân bằng với các rủi ro của việc trì hoãn các thủ tục theo kế hoạch. (Xem ‘Thời gian của các thủ tục tự chọn’ ở trên.)

• Ở lớp trưởng thànhĐối với những trường hợp mắc URI gần đây mà hiện không có triệu chứng, chúng tôi hiếm khi hoãn một thủ thuật, mặc dù tình trạng tăng tiết khí quản có thể tồn tại trong hai đến sáu tuần sau khi URI.

• Ở những bệnh nhân người lớn bị URI cấp tính có các triệu chứng nghiêm trọng hoặc tiền sử bệnh hen suyễn, chúng tôi hoãn hầu hết các thủ thuật phẫu thuật tự chọn cho đến một đến hai tuần sau khi các triệu chứng thuyên giảm.

• Đối với những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) vừa hoặc nặng, phẫu thuật chọn lọc sẽ được hoãn lại nếu có bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng của URI cấp tính và bắt đầu điều trị (ví dụ: thuốc giãn phế quản dạng hít, liệu pháp glucocorticoid toàn thân, kháng sinh nếu có chỉ định). Thời gian để trở về đường cơ sở sau đợt cấp COPD có thể thay đổi; do đó, thời gian trì hoãn được cá nhân hóa.

● Đối với các thủ tục phẫu thuật khẩn cấp hoặc khẩn cấp, thường có thời gian để tiến hành đánh giá đường hô hấp trên và dưới cơ bản và dùng thuốc giãn phế quản dạng hít để bệnh nhân thở khò khè (do URI và / hoặc tiền sử hen suyễn hoặc COPD). (Xem phần ‘Phẫu thuật khẩn cấp hoặc khẩn cấp’ ở trên.)

● Chăm sóc gây mê theo dõi (MAC), gây mê thần kinh hoặc các kỹ thuật gây tê vùng khác là những lựa chọn tốt cho những bệnh nhân bị URI gần đây hoặc những người có URI cấp tính đang phẫu thuật khẩn cấp hoặc khẩn cấp, nếu khả thi. Tránh gây mê toàn thân bằng nội soi thanh quản và đặt nội khí quản hoặc sử dụng đường thở trên thanh quản (SGA) có thể làm giảm nguy cơ kích ứng thanh quản và co thắt phế quản. (Xem phần ‘Lựa chọn kỹ thuật gây mê’ ở trên.)

● Các cân nhắc về quản lý đường thở trong quá trình khởi mê và duy trì gây mê toàn thân ở người lớn bị URI tương tự như ở người lớn bị hen suyễn. (Xem phần ‘Quản lý đường thở’ ở trên và ‘Cách gây mê và duy trì thuốc mê’ ở trên.)

● Co thắt thanh quản, ho và “ưỡn người” trong ống nội khí quản (ETT) hoặc co thắt phế quản có thể xảy ra trước khi rút nội khí quản khi bệnh nhân được gây mê toàn thân. Phản ứng phản xạ của đường thở đối với kích thích độc hại của ETT hoặc hút đường thở có thể bị giảm bớt khi cho phép thông khí tự phát hoặc bằng cách dùng một liều nhỏ opioid tĩnh mạch (ví dụ, fentanyl 5 mcg). Ở một số bệnh nhân được chọn, rút ​​nội khí quản được thực hiện trong khi bệnh nhân vẫn còn được gây mê sâu (tức là “rút nội khí quản sâu”) để tránh kích thích phản xạ đường thở. (Xem phần ‘Cấp cứu’ ở trên.)

● Các biến cố bất lợi về hô hấp (ví dụ: co thắt phế quản, giảm bão hòa) có thể xảy ra trong thời gian đầu sau phẫu thuật. Các quyết định liên quan đến cơ sở phục hồi (ví dụ: đơn vị chăm sóc sau gây mê [PACU] so với đơn vị chăm sóc đặc biệt [ICU]) phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố cụ thể từng trường hợp và bệnh nhân. Tuy nhiên, mức độ theo dõi hậu phẫu cao hơn tạm thời có thể thích hợp ở bệnh nhân URI nếu xảy ra các biến cố hô hấp bất lợi trong mổ. (Xem phần ‘Xử trí sớm sau phẫu thuật’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here