Gây mê để cắt phổi hở

0
24

GIỚI THIỆU

– Cắt bỏ phổi mở được thực hiện phổ biến nhất để điều trị một bệnh lý ác tính trong lồng ngực đã biết như ung thư phổi hoặc để chẩn đoán bệnh lý của một khối hoặc nốt nghi ngờ. Các chỉ định khác cho việc cắt bỏ phổi bao gồm xử trí chấn thương lồng ngực, nhiễm trùng phổi và lỗ rò phế quản.

Các thủ thuật phẫu thuật cho những chỉ định này bao gồm cắt bỏ thanh dưới (cắt đoạn, cắt bỏ chêm), cắt bỏ tiểu thùy hoặc cắt bỏ nhiều hơn một thùy ( cắt hai lá, cắt thùy cộng với cắt đoạn). Phẫu thuật cắt bỏ phổi bao gồm cắt bỏ toàn bộ phổi. Phẫu thuật cắt phổi ngoài màng cứng bao gồm việc cắt bỏ phổi bị bệnh, cũng như các hạch bạch huyết trung thất, màng ngoài tim bên, màng phổi, màng phổi thành hoặc nội tạng.

Chủ đề này sẽ xem xét chăm sóc gây mê cho bệnh nhân phẫu thuật cắt lồng ngực và cắt phổi hở, bao gồm tư vấn và chuẩn bị trước khi làm thẩm mỹ, quản lý thuốc mê trong phẫu thuật và kiểm soát đau sau phẫu thuật. Quản lý bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) để cắt phổi được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu” và “Gây mê cho phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) để cắt phổi”.)

Các kỹ thuật cách ly phổi thường được yêu cầu cho các thủ tục này và quản lý một phổi thông gió (OLV) được thảo luận riêng. (Xem phần “Thông khí một phổi: Nguyên tắc chung” và “Kỹ thuật cách ly phổi”.)

TƯ VẤN TRƯỚC BỆNH VIỆN

Bệnh sử và khám

– Tư vấn trước phẫu thuật tập trung vào đánh giá các nguy cơ về phổi và tim mạch:

● Nguy cơ về phổi – Đánh giá về phổi trước phẫu thuật để cắt phổi và tư vấn trước khi gây mê cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt bỏ phổi” và “Gây mê cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”, phần “Tư vấn trước khi gây mê”.)

● Nguy cơ tim mạch – Bệnh nhân với ung thư phổi có thể có bệnh tim mạch kèm theo. Đánh giá nguy cơ tim mạch chu phẫu được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ tim trước khi phẫu thuật không dùng thuốc”.)

Ngoài ra, bác sĩ gây mê lưu ý sự hiện diện hoặc vắng mặt của:

● Khó thở do suy nhược toàn thân hoặc bệnh di căn. Bệnh nhân khó thở nghiêm trọng hoặc suy nhược do bất kỳ nguyên nhân nào có thể cần thông khí kiểm soát tạm thời trong thời gian hậu phẫu.

● Sự xâm lấn của khối u vào các cấu trúc lân cận gây đau vai và cánh tay hoặc suy giảm thần kinh do cơ cánh tay. nén đám rối. Những bất thường đã có từ trước như vậy nên được ghi lại vì phần lõm bên và các tư thế bệnh nhân khác được sử dụng cho phẫu thuật cắt phổi có thể gây ra tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. (Xem phần “Định vị bệnh nhân trong phẫu thuật và gây mê ở người lớn”.)

● Phù mặt và / hoặc chi trên gợi ý sự tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên (SVC) do một khối lớn hoặc nổi hạch trung thất kèm theo. Hội chứng SVC có thể ảnh hưởng đến việc tiếp cận mạch máu và kiểm soát đường thở trong quá trình khởi mê. (Xem phần “Gây mê cho bệnh nhân có khối trước trung thất”.)

● Đau ngực tràn dịch màng phổi do khối u xâm lấn màng phổi hoặc đau mạn tính do bệnh di căn. Cơn đau ban đầu có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của các chiến lược quản lý cơn đau sau phẫu thuật. (Xem phần ‘Kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật’ bên dưới.)

Các xét nghiệm trước phẫu thuật

● Kiểm tra chức năng phổi – Thể tích thở ra bắt buộc trước phẫu thuật trong một giây (FEV 1 ) và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) rất hữu ích để dự đoán khó khăn tiềm ẩn khi rút nội khí quản và nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật. Các xét nghiệm trước phẫu thuật về chức năng phổi được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Đánh giá phổi sinh lý trước phẫu thuật để cắt bỏ phổi”, phần “Chức năng phổi trước phẫu thuật”.)

● Hình ảnh – Các nghiên cứu hình ảnh hiện có được xem xét để tìm bằng chứng về:

• Khối u làm tắc nghẽn lòng khí quản hoặc phế quản, hoặc giải phẫu đường thở bị thay đổi do phẫu thuật hoặc xạ trị trước đó, có thể ảnh hưởng đến nội khí quản. (Xem phần “Kỹ thuật cô lập phổi”.)

• Tràn dịch màng phổi, có thể ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa trong một lần thông khí phổi (OLV). (Xem “Thông khí một phổi: Nguyên tắc chung”.)

• Tràn dịch màng ngoài tim, vì chèn ép tim có thể gây hạ huyết áp hoặc thậm chí ngừng tim khi khởi mê toàn thân. (Xem “Gây mê chấn thương lồng ngực ở người lớn”, phần “Chèn ép tim” và “Gây mê chấn thương lồng ngực ở người lớn”, phần “Cân nhắc khi gây mê cho các thủ thuật cụ thể”.)

● Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm – Các xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm thường thu được trước khi phẫu thuật cắt phổi hở bao gồm công thức máu toàn bộ; xét nghiệm cầm máu, điện giải, glucose; cũng như các xét nghiệm về chức năng thận. Suy thận giai đoạn trước có liên quan đến chấn thương thận cấp sau phẫu thuật, biến chứng phổi và tử vong sau cắt phổi hở [1-3]. Bất thường trong quá trình cầm máu có thể là một chống chỉ định của kỹ thuật xử trí đau ngoài màng cứng lồng ngực hoặc trong khoang. Thông thường, một khối dây thần kinh vùng hoặc đốt sống (ví dụ, khối mặt phẳng cột sống lưng, khối dây thần kinh liên sườn, khối thần kinh mặt trước hoặc khối thần kinh ngực) có thể được thực hiện bằng cách sử dụng hướng dẫn siêu âm, ngay cả khi có bất thường trong quá trình cầm máu. (Xem phần “Quản lý cơn đau sau phẫu thuật” bên dưới và “Kỹ thuật gây tê / giảm đau thần kinh ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu”, phần “Tụ máu ngoài màng cứng tủy sống (SEH)”.)

Một loại và sàng lọc truyền hồng cầu (RBC) được thực hiện cho tất cả các trường hợp cắt phổi giải phẫu, bao gồm cả cắt bỏ phân đoạn. Nếu kết quả xét nghiệm kháng thể dương tính, phải có ít nhất hai đơn vị RBCs vì có thể xảy ra xuất huyết đáng kể về mặt lâm sàng từ các mạch phổi hoặc phế quản trong quá trình bóc tách. Mặt khác, tính sẵn có của các đơn vị kết hợp chéo dựa trên các bệnh đi kèm y tế của bệnh nhân (ví dụ, bệnh mạch vành, thiếu máu) và nguy cơ xuất huyết lớn trong phẫu thuật. (Xem “Xét nghiệm tiền truyền máu để truyền hồng cầu”.)

● Điện tâm đồ (ECG) – Điện tâm đồ trước phẫu thuật thường được lấy trước khi phẫu thuật lồng ngực. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim trước khi phẫu thuật không do tim”, phần “Đánh giá ban đầu trước khi phẫu thuật”.)

Lập kế hoạch giảm đau sau phẫu thuật

– Lập kế hoạch cho Giảm đau sau mổ rất quan trọng đối với những bệnh nhân trải qua một vết mổ lớn ở lồng ngực. Kỹ thuật giảm đau sau phẫu thuật được lựa chọn trong quá trình tư vấn trước khi gây mê, sau khi thảo luận với bệnh nhân và kiểm tra các vị trí giải phẫu để tìm kỹ thuật giảm đau vùng.

Giảm đau ngoài màng cứng lồng ngực (TEA) và khối đốt sống ( PVB) giảm đau là kỹ thuật hiệu quả được sử dụng khi khả thi. Giảm tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu và / hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu được sử dụng mãn tính có thể ảnh hưởng đến thời điểm đặt catheter ngoài màng cứng hoặc paravertebral an toàn, như được thảo luận riêng. (Xem phần “Kỹ thuật gây tê / giảm đau thần kinh ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu”.)

Các kỹ thuật giảm đau thay thế được thảo luận với bệnh nhân nếu cả TEA và PVB đều không phù hợp hoặc nếu đã cố gắng đặt TEA trước khi phẫu thuật hoặc PVB catheter không thành công. (Xem phần “Kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật” bên dưới và “Các kỹ thuật khác” bên dưới.)

CHUẨN BỊ CHO BỆNH THAI

● Các lộ trình phục hồi nâng cao cho phẫu thuật lồng ngực – Những phương pháp này được thiết kế theo thể chế lộ trình kết hợp các yếu tố bao gồm tất cả các giai đoạn chăm sóc: trước phẫu thuật (ví dụ, tư vấn), trong phẫu thuật (ví dụ, bệnh máu khó đông, hạn chế chất lỏng), và sau phẫu thuật (ví dụ, giảm đau bằng opioid, điều trị sớm). Các kế hoạch chăm sóc đa phương thức như vậy phổ biến hơn vì các cơ sở cố gắng đẩy nhanh quá trình phục hồi sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ mắc bệnh và tạo điều kiện xuất viện sớm sau nhiều loại phẫu thuật. (Xem “Quản lý thuốc gây mê để tăng cường phục hồi sau phẫu thuật lớn (ERAS) ở người lớn”.)

Tuy nhiên, các yếu tố chưa được chuẩn hóa giữa các cơ sở phẫu thuật lồng ngực và chỉ có dữ liệu hạn chế tồn tại để đánh giá ảnh hưởng của các lộ trình hồi phục nâng cao đối với kết quả hậu phẫu sau khi cắt bỏ phổi (ví dụ, giảm sử dụng opioid, cải thiện kiểm soát đau sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện và chi phí) [4,5].

● Chuẩn bị kiểm soát đường thở – Chuẩn bị trước phẫu thuật bao gồm (xem phần ‘Kiểm soát đường thở’ bên dưới):

• Một loại ống nội khí quản chuyên dụng (ETT), bao gồm nhiều loại ETT ống đôi (DLT) và / hoặc thuốc chẹn phế quản để thông khí một phổi (OLV). Các ống nội phế quản một ống có thể hữu ích cho bệnh nhânđốt cách ly phổi trong các ca phẫu thuật liên quan đến phế quản và / hoặc thân phế quản.

• Một ống nội soi phế quản mềm.

• Một đoạn mạch để cung cấp áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) đến phổi không bị giãn để kiểm soát tình trạng giảm oxy máu.

Các kỹ thuật cách ly phổi được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Kỹ thuật cô lập phổi”.)

● Chuẩn bị theo dõi huyết động – (Xem phần ‘Theo dõi’ bên dưới.)

● Chuẩn bị thiết bị làm ấm – Chuẩn bị thiết bị để ngăn ngừa hạ thân nhiệt, bao gồm thiết bị làm ấm để truyền dịch và / hoặc máu, và không khí cưỡng bức hoặc các thiết bị làm ấm cơ thể khác. Nguy cơ hạ thân nhiệt bắt đầu ngay sau khi khởi phát do phần lớn diện tích bề mặt cơ thể tiếp xúc với nhiệt độ môi trường lạnh trong quá trình định vị và chuẩn bị phẫu thuật; do đó, vết rạch lớn trong lồng ngực hạn chế nỗ lực làm ấm.

● Kỹ thuật giảm đau vùng – Đặt ống thông để giảm đau ngoài màng cứng lồng ngực (TEA) hoặc giảm đau đốt sống (PVB) thường xảy ra ở Giai đoạn trước phẫu thuật ngay lập tức hoặc trong phòng phẫu thuật ngay trước khi khởi mê toàn thân, mặc dù kỹ thuật PVB có thể được thực hiện sau khi khởi mê hoặc trực tiếp trong lồng ngực mở trong khi phẫu thuật (xem phần ‘Giảm đau ngoài màng cứng lồng ngực’ bên dưới và ‘Khối đoạn sống’ bên dưới). Chuẩn bị trước cho một trong những kỹ thuật này hoặc một kỹ thuật thay thế (xem phần ‘Quản lý cơn đau sau phẫu thuật’ bên dưới). Điều này bao gồm việc đảm bảo sự sẵn có của thiết bị cho kỹ thuật khu vực đã chọn và các thuốc giảm đau để dùng liều bolus và / hoặc truyền liên tục.

QUẢN LÝ ANESTHETIVE INTRAOPERATIVE

Theo dõi

– Tất cả bệnh nhân sẽ có máy theo dõi tiêu chuẩn không xâm lấn, bao gồm đo điện tâm đồ (ECG), đo oxy xung (SpO 2 ) và đo vòng bít không xâm lấn (NIBP) . Chúng được đặt trước khi bắt đầu gây mê toàn thân, trong khi bệnh nhân vẫn ở tư thế nằm ngửa. Sau khi đường thở đã được bảo đảm, CO 2 (ETCO 2 ) cuối thủy triều và áp suất và thể tích đường thở ngắt quãng được theo dõi.

Máy theo dõi xâm lấn được sử dụng trong bệnh nhân trải qua các thủ thuật cắt bỏ phổi lớn (ví dụ, cắt bỏ tiểu thùy hoặc cắt bỏ khí quản) bao gồm một ống thông trong động mạch và một ống thông bàng quang. Ống thông trong động mạch có thể được đưa vào trước hoặc sau khi khởi mê, trong khi ống thông bàng quang thường được đặt sau khi khởi mê nhưng trước khi định vị lại bệnh nhân để phẫu thuật. Những bệnh nhân khỏe mạnh đang trải qua một thủ thuật ngắn (ví dụ: cắt bỏ sụn chêm đơn giản của một tổn thương khu trú ở ngoại vi phổi) thường không yêu cầu một trong hai màn hình xâm lấn này.

Tất cả các màn hình không xâm lấn và xâm lấn đều được bảo đảm để tránh di lệch trong quá trình định vị lại , sơ chế phẫu thuật và xếp nếp. Sau khi xác định vị trí, việc tiếp cận những thứ này có thể bị hạn chế.

Những cân nhắc duy nhất để theo dõi không xâm lấn trong quá trình cắt bỏ phổi hở bao gồm:

● Điện tâm đồ (ECG) – Các đạo trình điện tâm đồ có thể bị lệch, không tiếp cận được, ướt với dung dịch chuẩn bị, hoặc không có chức năng trong quá trình định vị lại (ví dụ: đến vị trí decubitus bên). (Xem ‘Định vị’ bên dưới.)

Đối với các trường hợp phẫu thuật mở ngực bên trái, đạo trình V 5 thường được đặt trong V 1 Vị trí , trong khoảng trống thứ hai ngay bên phải xương ức, để tránh nhiễm bẩn vùng phẫu thuật. Độ nhạy của việc theo dõi điện tâm đồ đối với các biến cố thiếu máu cục bộ có thể giảm khi không có sự kết hợp của đạo trình II và V 5 [6]. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật không do tim ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim”, phần “Theo dõi thiếu máu cục bộ”.)

● Đo oxy theo mạch – Đo oxy theo mạch liên tục rất quan trọng ở những bệnh nhân bị bệnh phổi, đặc biệt trong một lần thông khí phổi (OLV). Một số bác sĩ lâm sàng đặt hai đầu dò đo oxy xung (ví dụ, ở hai chi) trong quá trình định vị cuối cùng. Tuy nhiên, phép đo trực tiếp PaO 2 thông qua phép đo khí máu động mạch cung cấp ước tính hữu ích hơn về biên độ an toàn trên khử bão hòa (tức là SpO 2 <9 phần trăm).

● Chụp cắt lớp – Chụp cắt lớp liên tục hỗ trợ duy trì thông khí đầy đủ và có thể phát hiện sự sai lệch của ống hai lòng (DLT) hoặc thuốc chẹn phế quản. Tuy nhiên, độ chênh lệch lớn giữa sức căng carbon dioxide trong động mạch (PaCO 2 ) và CO 2 cuối thủy triều (ETCO 2 ) thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh phổidễ dàng, và độ dốc này xấu đi trong OLV. Do đó, phân tích khí máu động mạch ngắt quãng cũng được sử dụng để phát hiện chứng sợ khí trong OLV.

● Vòng bít NIBP – Vòng bít lỏng lẻo có thể bị bung ra và không hoạt động trong quá trình định vị lại bệnh nhân. (Xem phần ‘Định vị’ bên dưới.)

Theo dõi bằng ống thông nội động mạch bao gồm:

● Theo dõi liên tục huyết áp động mạch (HA) – Huyết động Sự bất ổn do tim hoặc các mạch lớn bị chèn ép, xuất huyết, thiếu oxy, chứng sợ nước hoặc áp lực đường thở cao sẽ được nhận biết ngay lập tức.

● Lấy mẫu ngắt quãng để tìm khí máu động mạch – Máu động mạch ngắt quãng Phân tích khí để đo trực tiếp PaO 2 và PaCO 2 rất quan trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ khử bão hòa trong các thủ thuật yêu cầu OLV. Các phép đo có thể được thực hiện trong hai lần thông khí phổi (ban đầu) sau khi gây mê toàn thân và cứ sau 15 đến 6 phút trong thời gian OLVT, nếu cần. Các phép đo cuối cùng có thể được thực hiện sau khi hoàn thành cắt bỏ phổi và mở rộng lại phổi không giãn nở để đánh giá dự trữ hô hấp trước khi rút nội khí quản.

● Biến đổi nhịp điệu trong dạng sóng áp lực động mạch – Huyết động động các thông số dựa trên phân tích biến thiên nhịp thở trong dạng sóng áp lực động mạch liên tục trong quá trình thông khí áp lực dương thường được sử dụng để đưa ra liệu pháp hướng tới mục tiêu cho các thủ thuật phẫu thuật lớn (hình 1 và bảng 1). Tuy nhiên, các thông số này thường không hữu ích trong phẫu thuật mở lồng ngực hoặc phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) [7,8]. (Xem “Quản lý chất lỏng trong phẫu thuật”, phần “Các thông số huyết động động” và “Quản lý chất lỏng trong phẫu thuật”, phần “Điều trị chất lỏng theo mục tiêu”.)

Ống thông bàng quang được đưa vào để ngăn bàng quang căng phồng và để theo dõi:

● Lượng nước tiểu – Lượng nước tiểu thường được đo trong các quy trình dự kiến ​​kéo dài hơn hai giờ.

● Nhiệt độ – Nhiệt độ được theo dõi liên tục để tránh hạ thân nhiệt.

Các màn hình xâm lấn thường được sử dụng bao gồm:

● Ống thông tĩnh mạch trung tâm (CVC) – Chúng tôi không chèn CVC ở bệnh nhân có chức năng tim mạch bình thường và có đủ đường vào tĩnh mạch ngoại vi. Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) là một yếu tố dự báo kém về thể tích nội mạch và khả năng đáp ứng dịch [9]. (Xem phần ‘Quản lý lượng dịch và huyết động’ bên dưới.)

Việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm có thể hữu ích để truyền các sản phẩm máu và duy trì thể tích nội mạch và ổn định huyết động nếu:

• Không thể tiếp cận đủ mạch máu

• Việc truyền thuốc vận mạch / thuốc co mạch có thể là cần thiết

● Siêu âm tim qua thực quản (TEE) – Siêu âm tim qua thực quản không được sử dụng thường quy. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi từ trung bình đến nặng, rối loạn chức năng thất phải (RV) nặng, bệnh van tim đáng kể, hoặc đặt shunt trong tim có thể được hưởng lợi từ việc theo dõi siêu âm tim qua thực quản, đặc biệt trong khi kẹp động mạch phổi, có thể gây rối loạn chức năng RV [1]. (Xem “Siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật cho phẫu thuật không do tim”.)

Ngoài ra, siêu âm tim qua thực quản có thể được sử dụng khẩn cấp để chẩn đoán nhanh các nguyên nhân không lường trước được của sự mất ổn định huyết động nghiêm trọng (ví dụ: giảm thể tích hoặc tăng thể tích, cơ tim thiếu máu cục bộ, rối loạn chức năng thất trái hoặc phải trầm trọng, hoặc khối u chèn ép hoặc thuyên tắc đến tim) [11-14]. (Xem phần “Siêu âm tim qua thực quản cấp cứu trong phẫu thuật (TEE)”.)

● Ống thông động mạch phổi (PAC) – Việc sử dụng PAC rất hiếm nhưng có thể hữu ích trong trường hợp nặng Rối loạn chức năng RV hoặc tăng áp phổi nặng. (Xem “Đặt ống thông động mạch phổi: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”, phần ‘Chỉ định’.)

Kiểm soát đường thở

– Kiểm soát đường thở liên quan đến việc đặt một thiết bị để đạt được OLV. Thông thường, một DLT được đưa vào như một phần của trình tự cảm ứng và đặt ống nội khí quản, hoặc một ống nội khí quản một lòng (ETT) được đưa vào ban đầu cùng với việc đặt thuốc chặn phế quản sau đó. Vị trí cuối cùng của các thiết bị này được thực hiện với hướng dẫn nội soi phế quản sợi quang. (Xem “Kỹ thuật cô lập phổi”.)

Việc lựa chọn thiết bị cô lập phổi và các chế phẩm thích hợp phụ thuộc vào tính chất và vị trí cụ thể của việc cắt bỏ dự kiến, giải phẫu đường thở trên và dưới, cần bảo vệ phổi ở những bệnh nhân bị xungnhiễm trùng hoặc chảy máu đơn chất, và kỹ năng và sở thích của bác sĩ. Ngoài ra, khả năng thông khí được kiểm soát sau phẫu thuật cũng được xem xét. ETT đơn ống với thuốc chẹn phế quản có lợi thế hơn trong tình huống này so với DLT vì thuốc chẹn phế quản có thể được rút ra vào cuối cuộc phẫu thuật, để lại ETT một ống cho giai đoạn hậu phẫu. (Xem ‘Nội soi phế quản lần cuối trước khi xuất hiện’ bên dưới.)

Ưu và nhược điểm của các thiết bị được sử dụng để đạt được OLV và phương pháp tiếp cận lâm sàng để lựa chọn thiết bị được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Kỹ thuật cách ly phổi”.)

Khởi mê và duy trì

– Việc lựa chọn các tác nhân và kỹ thuật để khởi mê dựa trên tình trạng bệnh và tình trạng bệnh hiện có. (Xem phần “Gây mê toàn thân: Tổng quan”.)

Trong giai đoạn duy trì, bệnh nhân phải được gây mê, liệt và thở máy để tạo điều kiện phẫu thuật tối ưu cho việc cắt phổi hở. (Xem phần “Duy trì thuốc mê toàn thân: Tổng quan”.)

Thuốc hít và thuốc tiêm tĩnh mạch

– Chúng tôi đề xuất một kỹ thuật dựa trên chất gây mê dạng hít dễ bay hơi mạnh sevoflurane làm tác nhân chính để duy trì gây mê, và chúng tôi sử dụng các chất bổ sung vào tĩnh mạch (IV) như opioid, ketamine và chất ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA). Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 18 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ phổi đã chứng minh tỷ lệ tử vong thấp hơn trong năm đầu tiên với kỹ thuật gây mê dựa trên sevoflurane so với kỹ thuật gây mê tĩnh mạch toàn phần dựa trên propofol (TIVA) (2,3 so với 12,5%; OR 5,37, 95 % CI 1,23-23,54) [15]. Ngoài ra, ít biến chứng phổi sau phẫu thuật hơn được ghi nhận trong nhóm sevoflurane (14 so với 28%; tỷ lệ chênh lệch [OR] 2,44, 95% CI 1,14-5,26), cũng như giảm biểu hiện của các cytokine tiền viêm toàn thân và phổi. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác trên 46 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ phổi với một lần thông khí phổi, sử dụng thuốc gây mê dựa trên desflurane không làm giảm đáng kể các biến chứng so với kỹ thuật TIVA dựa trên propofol [16]. Tác dụng giãn phế quản và chống viêm của các chất bay hơi mạnh, và đào thải nhanh trong thời gian xuất hiện có thể có lợi ở một số bệnh nhân [17].

Thuốc hít có liên quan đến khả năng sống sót lâu dài hơn so với TIVA trong một phân tích hồi cứu phù hợp với xu hướng của bệnh nhân mắc bất kỳ loại ung thư nào; tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của phát hiện này vẫn chưa được biết cụ thể đối với bệnh ung thư phổi. Các lý do có mục đích khiến khả năng sống sót thấp hơn với các chất gây mê bay hơi bao gồm suy giảm chức năng miễn dịch của tế bào (ví dụ, bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào đuôi gai, tế bào T, tế bào giết tự nhiên). Thuốc mê dễ bay hơi cũng có đặc tính chống nhiễm trùng và điều chỉnh tình trạng thiếu oxy gây ra yếu tố cảm ứng 1 alpha và phosphoinositide 3-kinase-Akt trên con đường truyền tín hiệu, có thể thúc đẩy sự gia tăng của bệnh sót lại tối thiểu. Ngược lại, các kỹ thuật TIVA dựa trên propofol có thể bảo vệ do đặc tính chống viêm và chống oxy hóa của propofol, cũng như khả năng bảo tồn chức năng tế bào giết tự nhiên của nó. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của các cơ chế này là không chắc chắn [18-24]. Hiện không có đủ bằng chứng để chứng minh cho ý kiến ​​rằng các tác nhân dễ bay hơi hoặc phương pháp TIVA dựa trên propofol là ưu việt hơn về tác động đối với kết quả trong phẫu thuật cắt phổi hở. (Xem phần “Gây mê và tái phát ung thư”.)

Sử dụng thuốc kích thích thần kinh

– Nếu đặt catheter ngoài màng cứng lồng ngực hoặc khối paravertebral (PVB) trước khi khởi mê, hãy dùng thuốc gây tê cục bộ có thể được sử dụng để bổ sung cho các chất gây mê tổng quát dạng hít và / hoặc IV (xem phần ‘Giảm đau ngoài màng cứng lồng ngực’ bên dưới và ‘Khối đoạn sống’ bên dưới). Sử dụng thuốc giảm đau thần kinh để bổ sung cho gây mê toàn thân không có ảnh hưởng đáng kể về mặt lâm sàng đối với quá trình oxy hóa trong OLV. Tùy chọn này thường được sử dụng ở những bệnh nhân ổn định về huyết động nếu họ có yêu cầu gây mê cao. (Xem phần “Thông khí một phổi: Nguyên tắc chung”, phần ‘Gây mê toàn thân / gây tê ngoài màng cứng lồng ngực tổng quát và kết hợp’.)

Chúng tôi thường sử dụng 5 mL .2% ropivacaine hoặc .125% bupivacaine dưới dạng thuốc xịt , chỉ định khoảng 45 phút một lần nếu HA ổn định. Nồng độ thấp hơn của các thuốc gây tê cục bộ này có thể kém hiệu quả hơn; tuy nhiên, quản trịvới nồng độ cao hơn qua màng cứng lồng ngực có thể gây hạ huyết áp. Kết hợp thuốc gây tê cục bộ với opioid (ví dụ, bupivacain 0,1% với fentanyl 5 mcg / mL) thường được sử dụng qua đường tiêm truyền bắt đầu trước khi kết thúc phẫu thuật. Trong giai đoạn hậu phẫu, sự kết hợp như vậy đạt được sự cân bằng giữa hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ bất lợi của từng tác nhân [25,26]. Epinephrine (ví dụ, 2 mcg / mL) có thể được bao gồm để tăng cường giảm đau bằng cách giảm sự hấp thu toàn thân của opioid ngoài màng cứng vì co mạch của các mạch ngoài màng cứng [27]. Các cách phối hợp điển hình dành riêng cho từng cơ sở.

Sử dụng thuốc giảm đau thần kinh (có hoặc không có gây mê toàn thân) có liên quan đến việc cải thiện khả năng sống sót sau phẫu thuật ung thư so với chỉ gây mê toàn thân [28]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu không nhất quán và có thể không liên quan đến ung thư phổi [29,3]. Về mặt lý thuyết, giảm đau thần kinh có thể làm giảm căng thẳng trong phẫu thuật, tiêu thụ opioid, ức chế miễn dịch, hình thành mạch và cuối cùng là tái phát ung thư [2,24]. Trong một nghiên cứu hồi cứu về những bệnh nhân được phẫu thuật mở lồng ngực để phẫu thuật ung thư phổi, không có sự khác biệt về khả năng tái phát của ung thư đối với những bệnh nhân được sử dụng kỹ thuật thần kinh (giảm đau ngoài màng cứng lồng ngực [TEA] hoặc PVB) để giảm đau sau phẫu thuật so với những người không [31 ]. Một số thử nghiệm lớn, ngẫu nhiên có đối chứng đang được tiến hành nhằm tìm hiểu xem liệu thuốc gây mê hoặc chất bổ trợ và kỹ thuật cụ thể có thể ảnh hưởng đến sự tái phát hoặc sống sót của ung thư ở mức độ nào. (Xem phần “Gây mê và tái phát ung thư”, phần “Gây tê / giảm đau vùng”.)

Định vị

– Tiến hành gây mê toàn thân và quản lý đường thở khi bệnh nhân nằm ngửa, và bệnh nhân sau đó được đặt lại vị trí như mong muốn của bác sĩ phẫu thuật. Các vị trí lệch bên hoặc gập-bên thường được sử dụng nhất để cắt phổi hở (hình 2 và hình 3). Tuy nhiên, các tư thế nằm ngửa, nằm ngửa hoặc bán nghiêng được sử dụng cho các thủ thuật nội lồng ngực được chọn, tùy thuộc vào kỹ thuật được lên kế hoạch và sở thích của bác sĩ phẫu thuật.

Việc thay đổi tư thế do bác sĩ gây mê quản lý, cẩn thận để tránh chấn thương cho bệnh nhân và để ngăn ngừa sự dịch chuyển của các thiết bị đường thở, màn hình và ống thông mạch máu. Sau khi thay đổi vị trí, điều đặc biệt quan trọng là phải đánh giá lại tính toàn vẹn của ETT và đảm bảo định vị chính xác của thiết bị cách ly phổi (ống lumen đôi hoặc thuốc chẹn phế quản). Các chấn thương muộn liên quan đến việc định vị không đúng bao gồm tổn thương dây thần kinh ngoại vi (đặc biệt là đám rối thần kinh cánh tay), hội chứng khoang (đặc biệt ở cánh tay phụ thuộc) và mất thị lực (do chèn ép bên ngoài). Phòng ngừa chấn thương ở các vị trí phẫu thuật khác nhau được thảo luận riêng. (Xem phần “Định vị bệnh nhân trong phẫu thuật và gây mê ở người lớn”.)

Quản lý dịch và huyết động

● Chiến lược hạn chế dịch – Chúng tôi sử dụng dung dịch tinh thể trong thời gian mở cắt phổi, giới hạn tổng dung dịch trong mổ là 1,5 đến 2 L trong trường hợp không mất máu liên tục [32-36]. Hạn chế dung dịch pha lê là một chiến lược hạn chế dịch có thể làm giảm biến chứng phổi và tạo điều kiện rút nội khí quản sớm.

Mặc dù chế độ truyền dịch nên được cá nhân hóa để tối ưu hóa cung lượng tim (CO) và O 2 , truyền dịch quá nhiều (tức là> 3 L trong 24 giờ của chu kỳ phẫu thuật) có liên quan đến tổn thương phổi cấp tính và sự phục hồi chậm sau phẫu thuật mở lồng ngực [32-34,37-43]. Trong một nghiên cứu, nguy cơ chấn thương phổi cấp tính tăng lên mỗi lần tăng 5 mL dịch quanh phẫu thuật (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,17, KTC 95% 1,-1,36) [33].

Có vẻ như việc đảo ngược thiểu niệu trong phẫu thuật không cải thiện kết quả và do đó không được khuyến cáo. Trong một nghiên cứu về bệnh nhân được phẫu thuật mở lồng ngực, hạn chế dịch ≤3 mL / kg / giờ không phải là yếu tố nguy cơ gây chấn thương thận cấp sau phẫu thuật [44]. Một phân tích tổng hợp 216 của 28 thử nghiệm được thực hiện đã chứng minh rằng liệu pháp hướng đến mục tiêu không có thiểu niệu làm mục tiêu dẫn đến ít rối loạn chức năng thận hơn so với quản lý chất lỏng thông thường nhắm mục tiêu đảo ngược thiểu niệu ở bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nặng (OR .45, KTC 95% .34-. 61) [45].

● Ước tính khả năng đáp ứng chất lỏng – Chúng tôi theo dõi các thông số huyết động học để đánh giá khả năng đáp ứng chất lỏng. Ở hầu hết các bệnh nhân, chúng tôi thực hiện thử nghiệm chất lỏng, thường từ 1 đến 25 mL dung dịch tinh thể cân bằng, nếu có chỉ địnhcố gắng duy trì nồng độ nomovolemia và CO tối ưu (tức là liệu pháp hướng đến mục tiêu). (Xem “Quản lý chất lỏng trong phẫu thuật”, phần về “Các thông số huyết động động” và “Quản lý chất lỏng trong phẫu thuật”, phần về “Điều trị chất lỏng theo mục tiêu”.)

Biến đổi nhịp điệu trong dạng sóng áp lực trong động mạch thường được sử dụng trong các thủ tục phẫu thuật lớn để đánh giá tình trạng thể tích nội mạch, sử dụng ước tính trực quan hoặc các thiết bị cung cấp phân tích định lượng tự động về các biến thể hô hấp trong huyết áp tâm thu (SBP), áp lực mạch (PP) hoặc thể tích đột quỵ (SV) (hình 1 và bảng 1) (xem “Quản lý chất lỏng trong phẫu thuật”, phần ‘Các chỉ số dựa trên sự thay đổi hô hấp (dạng sóng áp lực động mạch)’). Tuy nhiên, trong điều kiện lồng ngực hở và / hoặc chỉ một phổi được thở máy, các chỉ số dựa trên sự thay đổi hô hấp có thể không dự đoán chính xác khả năng đáp ứng dịch. Ở những cơ sở này, mối quan hệ bình thường giữa thông khí áp lực dương và sự thay đổi áp lực trong lồng ngực bị thay đổi rõ rệt [7,8]. Mặc dù một số nghiên cứu ở những bệnh nhân được phẫu thuật cắt lồng ngực cho thấy rằng tổng thể tích chất lỏng được truyền vào giảm xuống một cách có lợi khi sử dụng các thiết bị thực hiện phân tích dạng sóng động mạch tự động để hướng dẫn truyền dịch [46-48], nhưng dữ liệu không nhất quán [7,8,49,5].

● Crystalloids so với chất keo – Chất keo có thể được sử dụng để thay thế một lượng máu mất đi tương đương, trong khi tế bào hồng cầu (RBCs) chỉ được truyền nếu cần thiết để duy trì hemoglobin ≥8 g / dL [35,36,38,51]. Chúng tôi sử dụng albumin một cách chọn lọc ở những bệnh nhân nặng, những người bị giảm albumin máu và / hoặc cần mở rộng thể tích nhanh chóng [52]. Tuy nhiên, việc sử dụng albumin còn gây tranh cãi vì nó chưa được chứng minh rõ ràng là vượt trội hơn so với các chất tinh thể trong việc mở rộng thể tích, nó có thể gây ra các phản ứng dị ứng và tốn kém [53].

● Làm ấm chất lỏng – Tất cả các chất lỏng qua đường tiêm đều được ủ ấm để tránh hạ thân nhiệt, một biến chứng thường gặp của phẫu thuật lồng ngực.

● Sử dụng thuốc vận mạch – Sự kết hợp giữa gây mê toàn thân và giảm đau ngoài màng cứng lồng ngực có thể gây hạ huyết áp nhẹ đến trung bình. Thay vì truyền dịch bổ sung để hỗ trợ HA ở bệnh nhân suy giảm thể tích tuần hoàn, chúng tôi sử dụng truyền liều thấp thuốc vận mạch nếu cần, thường là phenylephrine hoặc norepinephrine (bảng 2).

Thông khí

– Phẫu thuật lồng ngực với OLVT có thể dẫn đến tổn thương phổi cấp tính [17,37-39]. Để giảm thiểu nguy cơ này, một chiến lược thông khí bảo vệ được sử dụng trong cả thông khí OLV và hai phổi, bao gồm duy trì thể tích thủy triều thấp (TV) và áp lực đường thở thấp, áp lực thở ra cuối dương tính (PEEP), oxy tối thiểu (O 2 ) nồng độ, và ở những bệnh nhân được chọn, tăng CO2 máu cho phép [42,55,56]. Phần tóm tắt sau đây được cung cấp để hướng dẫn và các chi tiết khác sẽ được thảo luận riêng (xem “Thông khí một phổi: Nguyên tắc chung”, phần “Chiến lược thông khí” và “Thông khí cơ học khi gây mê ở người lớn”, phần “Thông khí bảo vệ phổi trong khi gây mê” ):

● TV thông gió thấp – Chúng tôi sử dụng TV từ 4 đến 5 mL / kg với OLV; hoặc TV từ 6 đến 8 mL / kg với thông khí hai phổi [42,57].

● Tốc độ hô hấp được chuẩn độ – Chúng tôi điều chỉnh tốc độ hô hấp để duy trì ETCO 2 và PaCO 2 gần đường cơ sở của bệnh nhân.

● PEEP được cá nhân hóa – Chúng tôi chuẩn độ PEEP dựa trên sự tuân thủ của hệ thống hô hấp và áp lực đường thở [56,58-6].

● Áp suất dẫn động đường thở có giới hạn – Chúng tôi áp dụng giới hạn áp suất dẫn động là 15 cm H 2 O. Mặc dù giới hạn an toàn chưa được biết, áp lực dẫn động đường thở cao có liên quan đến các biến chứng sau OLVT [58,61].

● Phần nhỏ nhất của oxy được truyền cảm hứng (FiO 2 ) – Giảm thiểu FiO 2 để duy trì SpO 2 9 phần trăm.

Chứng thiếu oxy máu (SpO 2 <9 phần trăm) có thể phát triển trong OLV. Dự đoán tình trạng giảm oxy máu và chi tiết mcác chiến lược tương tự được thảo luận riêng. (Xem "Thông khí một phổi: Nguyên tắc chung", phần "Xử trí tình trạng giảm oxy máu".)

Khi quá trình cắt phổi hoàn tất, nhưng trước khi đóng ngực, máu và dịch tiết được hút ra từ khí quản và phế quản chính . Ngoại trừ trường hợp cắt bỏ phổi, cần phải mở rộng lại phổi không bị giãn nở để tái tạo tất cả các vùng xẹp phổi và kiểm tra xem có rò rỉ khí đáng kể ở các vị trí nối thông phế quản hay không. Các kỹ thuật mở rộng lại được thảo luận riêng. (Xem “Một phổi thông khí: Nguyên tắc chung”, phần “Phổi tái tạo phổi không thông khí”.)

Nội soi phế quản lần cuối trước khi xuất hiện

– Khi kết thúc quy trình, bệnh nhân được đưa trở lại tư thế nằm ngửa để nội soi phế quản lần cuối nếu cần, sau đó là trồi lên và rút nội khí quản.

Thông thường, bác sĩ phẫu thuật sẽ tiến hành kiểm tra nội soi phế quản lần cuối để đảm bảo rằng các đường đi của phế quản đều thông suốt, để loại bỏ máu và dịch tiết còn sót lại. và để kiểm tra gốc phế quản mới được tạo ra.

Nếu đã sử dụng DLT, bác sĩ phẫu thuật có thể tiến hành nội soi phế quản qua DLT này hoặc có thể đổi lấy ETT một ống hoặc mặt nạ thanh quản ( LMA) đối với chỗ ở của một ống nội soi phế quản lớn hoặc sở thích của bác sĩ phẫu thuật cụ thể. Nếu có kế hoạch trao đổi ETT, oxy nên được cung cấp ở nồng độ 1%. Các chiến lược để ngăn ngừa mất kiểm soát đường thở hoặc co thắt thanh quản trong quá trình trao đổi chất bao gồm:

● Sử dụng ống thông trao đổi ống để duy trì sự tiếp cận với đường thở

● Sử dụng ống soi phế quản dạng sợi hoặc video để hình dung sự đi qua của ETT qua dây thanh quản

● Sử dụng Remfentanil IV hoặc thuốc gây mê IV khác như propofol hoặc lidocaine để làm giảm phản xạ đường thở và giảm nguy cơ co thắt thanh quản

● Đặt LMA sau đó đưa ống nội soi qua LMA để tránh phải trao đổi ETT

Nếu co thắt thanh quản xảy ra khi cố gắng trao đổi ETT, thông khí áp lực dương nhẹ nhàng được sử dụng thông qua khẩu trang hoặc LMA. Nếu quá trình khử bão hòa xuất hiện, có thể cần dùng một liều nhỏ succinylcholine (0,1 mg / kg IV) để làm giãn dây thanh âm, hoặc một liều succinylcholine đặt ống nội khí quản đầy đủ cùng với chất gây mê để thực hiện việc đặt lại nội khí quản khẩn cấp. (Xem “Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh cho người lớn ngoài phòng mổ”.)

Xử trí đường thở cấp cứu và hậu phẫu

Rút nội khí quản theo kế hoạch

– Đối với hầu hết các bệnh nhân được phẫu thuật cắt phổi hở, rút ​​nội khí quản được lên kế hoạch vào cuối quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân được đặt ở tư thế bán Fowler (ngồi một phần với đầu giường nâng lên một góc từ 3 đến 45 độ) để xuất hiện khi gây mê. Khi các tiêu chuẩn thông thường đã được thỏa mãn, bệnh nhân có thể được rút nội khí quản. (Xem “Duy trì gây mê toàn thân: Tổng quan”, phần “Chuyển sang giai đoạn mới xuất hiện”.)

Ở một số bệnh nhân được chọn, thở máy không xâm lấn (NIV) hoặc liệu pháp oxy qua ống thông mũi dòng cao (HFNC) được sử dụng thận trọng để điều trị giảm oxy máu sau rút nội khí quản trong giai đoạn đầu hậu phẫu [62,63]. Mặc dù không được sử dụng thường quy sau khi cắt bỏ phổi, áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) là hợp lý nếu có chỉ định khác (ví dụ, bệnh nhân ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn). Trong các nghiên cứu nhỏ, CPAP dường như cải thiện khả năng oxy hóa và thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ), mà không làm tăng rò rỉ khí qua ống dẫn lưu ngực hoặc tỷ lệ các biến chứng khác [64,65]. (Xem “Các vấn đề về hô hấp trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU)”, phần ‘Hỗ trợ thở máy’ và “Xử trí sau phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần “Liệu pháp tăng áp lực đường thở tích cực”.)

Thở máy có kế hoạch sau mổ

– Một số bệnh nhân có thể phải thở máy có kiểm soát sau mổ. Ví dụ bao gồm những bệnh nhân có dự trữ hô hấp cận biên, huyết động không ổn định, mất máu bất ngờ, hạ thân nhiệt hoặc những người đã phẫu thuật cắt phổi phức tạp có hoặc không cắt bỏ thành ngực.

Nếu DLT được sử dụng để đạt được OLVT thì thường đổi lấy ống một ống khi kết thúc thủ thuật, trước khi rời phòng mổ. Một bộ trao đổi ống được sử dụng để duy trì khả năng tiếp cận đường thở trong quá trình trao đổi DLT này cho một ống đơn lumen. Điều này được mô tả riêng. (Xem phần “Xử trí đường thở khóđể gây mê toàn thân ở người lớn “, phần” Rút ống nội khí quản “.)

Ở những bệnh nhân bị phù nề đường thở và mặt do truyền dịch và / hoặc vị trí đầu phụ thuộc trong khi phẫu thuật, đổi một DLT lấy một- Ống lumen có thể nguy hiểm. Trong những trường hợp như vậy, nếu chỉ cần thông khí trong thời gian ngắn sau mổ (một đến hai giờ), chúng tôi để một ĐLTT bên trái. Một ĐLT bên phải có thể bị thay thế khi bệnh nhân cử động. Một lựa chọn khác là rút DLT để cả hai lumen kết thúc trong khí quản, phía trên carina. Nói chung, rút ​​nội khí quản có thể hoàn thành sau một thời gian định vị thẳng đứng và sử dụng liệu pháp steroid đường tiêm (4 đến 8 mg dexamethasone IV) khi phù nề đã hết. (Xem “Quản lý rút ống trong phòng chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn”, phần ‘Đánh giá nguy cơ mắc bệnh sau đặt ống nội khí quản’.)

QUẢN LÝ ĐAU SAU SINH

– Giảm đau sau phẫu thuật đầy đủ có thể làm giảm nguy cơ sau phẫu thuật cắt bỏ phổi biến chứng [66-71]. Điều trị cơn đau bằng te có thể làm tăng nguy cơ này do làm nẹp màng nhĩ bị thương, rối loạn chức năng cơ hoành, suy giảm cơ học phổi, ho không đầy đủ và thanh thải niêm mạc [66-7,72-75]. Những quá trình này dẫn đến sự phát triển của xẹp phổi, còi cọc và giảm oxy máu, có thể dẫn đến suy hô hấp. (Xem “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần “Kiểm soát cơn đau”.)

Lựa chọn kỹ thuật

– Giảm đau ngoài màng cứng ngực liên tục (TEA) với gây tê cục bộ cộng với opioid, hoặc khối đốt sống liên tục (PVB) với thuốc gây tê cục bộ, là những kỹ thuật hiệu quả nhất để giảm đau sau phẫu thuật mở lồng ngực [66,71,76-79]. Sự lựa chọn giữa các lựa chọn này chủ yếu dựa trên chuyên môn và sở thích của bác sĩ lâm sàng [8]. Các quy trình ERAS ban đầu thường xác định giảm đau ngoài màng cứng là một yếu tố thiết yếu của phương pháp giảm đau đa phương thức ở bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, bất chấp các tác dụng phụ bao gồm hạ huyết áp và bí tiểu (xem ‘Các quy trình phục hồi nâng cao’ bên dưới). Trong khi dữ liệu có sẵn hạn chế cho thấy rằng giảm đau PVB liên tục cung cấp giảm đau tương đương với ít tác dụng phụ bất lợi hơn, nhiều bác sĩ lâm sàng không quen thuộc với kỹ thuật này [66,71,76,77,79].

Nếu không phải TEA cũng như PVB thích hợp do rối loạn đông máu, cân nhắc về giải phẫu hoặc bệnh nhân từ chối hoặc nếu các nỗ lực đặt ống thông TEA và / hoặc PVB không thành công, các kỹ thuật vùng thay thế bao gồm các khối thần kinh liên sườn và giảm đau opioid trong khoang. Một kỹ thuật giảm đau opioid toàn thân, thường là giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA), cũng có thể cần thiết [66,71]. (Xem phần ‘Các kỹ thuật khác’ bên dưới.)

Trong 28 phân tích tổng hợp về quản lý cơn đau sau phẫu thuật cắt xương, kỹ thuật TEA và PVB nhìn chung ưu việt hơn các kỹ thuật khu vực khác và so với giảm đau opioid toàn thân, về điểm số đau và các yêu cầu về giảm đau opioid bổ sung [66]. Hạ huyết áp phổ biến hơn với TEA so với giảm đau opioid toàn thân trong bốn nghiên cứu (tỷ lệ chênh lệch [OR] 3,8, KTC 95% 1,6-9,2).

Các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ, không bị ràng buộc đã so sánh TEA với PVB [66, 76-78]. Trong 216 phân tích tổng hợp bao gồm 14 nghiên cứu, các kỹ thuật khu vực này tương tự nhau về hiệu quả giảm đau [78]. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, các biến chứng chính hoặc thời gian nằm viện. Có ít tác dụng ngoại ý nhỏ hơn với PVB so với TEA, bao gồm hạ huyết áp (tỷ lệ nguy cơ [RR] .16, KTC 95% .7-.38), buồn nôn kèm nôn (RR .48, KTC 95% .3 -75) , và bí tiểu (RR .22, KTC 95% .11-.46). Các phân tích tổng hợp khác ghi nhận kết quả tương tự [66,77,81]. Trong một nghiên cứu đối sánh điểm số xu hướng không phân loại sau đó trên 648 bệnh nhân được phẫu thuật cắt phổi hở, không có sự khác biệt giữa PVB và TEA về tỷ lệ tử vong hoặc bất kỳ biến chứng nào khác [8]. Trong một nghiên cứu hồi cứu, PVB có liên quan đến khả năng sống sót lâu dài cao hơn ở những bệnh nhân được phẫu thuật mở lồng ngực để phẫu thuật ung thư phổi, so với TEA (tỷ lệ nguy cơ [HR] .58, 95% CI 39 -,87) hoặc PCA với hệ thống opioid (HR .6, 95% CI .45-.79) [31].

Giảm đau ngoài màng cứng lồng ngực

● Ưu điểm và nhược điểm – Ưu điểm của TEA so với các kỹ thuật khác bao gồm khả năng sử dụng trong phẫu thuật để bổ sung cho việc gây mê toàn thân nếu ống thông ngoài màng cứng được đặt trong giai đoạn trước phẫu thuật (xem phần ‘Khởi phát và duy trì’ ở trên). Trong giai đoạn hậu phẫu, TEA liên tục cung cấp hiệu quả và đáng tin cậygiảm đau sau phẫu thuật cắt lồng ngực [66,71,76,77].

Nhược điểm của TEA bao gồm khó khăn về kỹ thuật khi đặt ống thông ở mức lồng ngực, đặc biệt ở những bệnh nhân bị vẹo cột sống, chứng kyphosis, béo phì, và các bất thường giải phẫu khác. Các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ thất bại khoảng 15 phần trăm [71,73,76,77,82]. Tác dụng ngoại ý của hạ huyết áp, buồn nôn và nôn, và bí tiểu có thể phổ biến hơn với TEA so với PVB, và hạ huyết áp cũng phổ biến hơn với TEA so với giảm đau opioid toàn thân. (Xem phần ‘Lựa chọn kỹ thuật’ ở trên.)

Các biến chứng tiềm ẩn khác của TEA (ví dụ: tụ máu ngoài màng cứng hoặc áp xe) được thảo luận riêng [83]. (Xem “Tổng quan về gây mê thần kinh”, phần “Tác dụng ngoại ý và biến chứng”.)

● Kỹ thuật và cách dùng – Kỹ thuật đặt catheter ngoài màng cứng được mô tả riêng ( xem “Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng và kết hợp tủy sống-ngoài màng cứng: Các kỹ thuật”, phần ‘Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng’). Ở những bệnh nhân được phẫu thuật mở lồng ngực, chất lượng kiểm soát cơn đau sau mổ tương đương với khoảng cách luồn catheter NMC vào lồng ngực là 3, 5 hoặc 7 cm sau khi vào khoang NMC [84].

Để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật cắt xương, hỗn hợp có chứa thuốc gây tê cục bộ và opioid thường được sử dụng để đạt được sự cân bằng giữa giảm đau và tác dụng phụ (ví dụ: hỗn hợp .625 đến .125% bupivacain với 5 mcg / mL fentanyl hoặc 0,1 mg / mL hydromorphone), dùng với tốc độ 6 đến 1 mL / giờ [25,66,76,77,85]. Tỷ lệ hạ huyết áp tăng nếu tăng nồng độ thuốc tê tại chỗ; tuy nhiên, nồng độ thuốc tê cục bộ thấp hơn sẽ kém hiệu quả hơn. Người lớn tuổi cần ít hơn khoảng 4% dung dịch gây tê ngoài màng cứng mỗi giờ, do có mối tương quan thuận giữa tuổi bệnh nhân và mức độ lan truyền ngoài màng cứng, và cũng có thể có lợi từ nồng độ thuốc tê cục bộ loãng hơn [86]. Chúng tôi sử dụng .625% bupivacain trộn với hydromorphone 1 mcg / mL cho bệnh nhân lớn tuổi, dùng với tốc độ 6 đến 8 mL / giờ. (Xem phần “Xử trí cơn đau cấp tính chu phẫu”, phần “Giảm đau ngoài màng cứng bằng thuốc gây tê cục bộ và opioid”.)

Truyền TEA để điều trị giảm đau thường được tiếp tục trong 2-3 lần sau phẫu thuật ngày [66,76-78]. Nếu TEA không đủ (ví dụ, những bệnh nhân bị khối ngoài màng cứng là một phần và / hoặc những người bị đau bên ngoài vùng da phẫu thuật như đau nửa bên vai hoặc đau lưng), một phương pháp thay thế là chia nhỏ dịch truyền ngoài màng cứng. Trong những trường hợp như vậy, truyền thuốc tê tại chỗ liên tục ngoài màng cứng được sử dụng, trong khi tiêm tĩnh mạch (IV) opioid bằng PCA. (Xem phần “Xử trí cơn đau cấp tính chu phẫu”, phần “Giảm đau ngoài màng cứng bằng thuốc gây tê cục bộ và opioid”.)

Đôi khi, việc ngưng dùng TEA là cần thiết do hạ huyết áp do truyền dịch gây tê cục bộ hoặc các tác dụng phụ của opioid ngoài màng cứng như ức chế hô hấp, bí tiểu và chậm làm rỗng dạ dày. (Xem “Xử trí cơn đau cấp tính quanh phẫu thuật”, phần “Tác dụng phụ và biến chứng của giảm đau thần kinh”.)

Khối cột sống

● Ưu điểm và nhược điểm – So với TEA, PVB dựa trên ống thông với việc truyền liên tục chất gây tê cục bộ cung cấp tác dụng giảm đau tương đương và có thể ít tác dụng phụ hơn [66,71,76-79]. (Xem phần ‘Lựa chọn kỹ thuật’ ở trên.)

Khi PVB được thực hiện trong giai đoạn trước phẫu thuật, việc tiêm thuốc gây tê cục bộ có thể được sử dụng để bổ sung cho việc gây mê toàn thân trong suốt thời gian phẫu thuật, với hiệu quả tương tự như gây tê ngoài màng cứng lồng ngực. Mặc dù việc đặt catheter cho PVB có thể được thực hiện trước khi khởi mê, một giải pháp thay thế là bác sĩ phẫu thuật đặt trực tiếp vào lồng ngực hở [87]. Tính linh hoạt này có lợi khi kế hoạch phẫu thuật được thay đổi (ví dụ: khi phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video [VATS] được bắt đầu, nhưng việc chuyển đổi trong phẫu thuật sang phẫu thuật mở lồng ngực trở nên cần thiết). Một ưu điểm khác là việc đặt mở trên trường phẫu thuật có thể được thực hiện an toàn ở những bệnh nhân bị suy giảm đông máu. Ở một số cơ sở, hiệu quả phòng mổ được tạo điều kiện thuận lợi bằng cách đặt trong phẫu thuật [87].

Nhược điểm của PVB bao gồm nhiều bác sĩ gây mê chưa quen thuộc. Thất bại có thể xảy ra do khó khăn kỹ thuật khi đặt catheter (ngay cả khi đặt kim thành công trong paravertkhông gian đĩa đệm) hoặc không đủ lan rộng trong khoang đĩa đệm [87-9]. Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại được báo cáo là thấp đối với các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm: khoảng 6 phần trăm [76,77,89,9]. Các biến chứng khác rất hiếm [79]. (Xem “Kỹ thuật chặn dây thần kinh lồng ngực”, phần “Biến chứng”.)

● Kỹ thuật và cách sử dụng – Kỹ thuật đặt PVB được mô tả riêng (hình 1 và hình 2 và hình 3) [79]. (Xem “Kỹ thuật chặn dây thần kinh lồng ngực”, phần “Chặn đoạn xương sống ngực”.)

Các phác đồ điển hình bao gồm sử dụng ban đầu một liều bolus thuốc gây tê cục bộ (ví dụ: 0,25% bupivacain lên đến 0,3 mL / kg ở liều nạp, hoặc 2 mL ropivacain .5% hoặc .5% bupivacaine nếu muốn dùng liều cao hơn để cải thiện tình trạng giảm đau). Chúng tôi giảm nồng độ thuốc gây tê cục bộ (ví dụ: xuống .2% ropivacaine hoặc .25% bupivacaine) và / hoặc thể tích (ví dụ: xuống 1 đến 15 mL mỗi bên) của liều bolus nếu chúng tôi đang thực hiện các khối hai bên, hoặc nếu khối được sử dụng để bổ sung gây mê toàn thân. Một số bác sĩ lâm sàng thêm dexmedetomidine như một chất bổ trợ cho việc truyền thuốc tê tại chỗ (ví dụ, 1 mcg / kg được truyền trong 3-5 phút, sau đó là truyền dexmedetomidine .2 mcg / kg mỗi giờ) [91].

Các chế độ truyền liên tục sau phẫu thuật của thuốc gây tê cục bộ bao gồm. 1% bupivacain ở 5 đến 12 mL / giờ, .25% bupivacain ở 0,1 mL / kg / giờ, hoặc .2% ropivacain ở 4 mL / giờ. Theo một đánh giá có hệ thống, truyền liên tục qua ống thông đốt sống có liên quan đến điểm số cơn đau thấp hơn so với tiêm truyền ngắt quãng; bổ sung clonidine hoặc fentanyl tá dược không cải thiện điểm số [92]. Thời gian truyền PVB liên tục để kiểm soát giảm đau sau mổ thường là vài ngày sau mổ [66,76-78]. (Xem “Kỹ thuật chặn dây thần kinh lồng ngực”, phần ‘Chặn đoạn sống ngực’.)

Các kỹ thuật khác

– Nếu không phải TEA và PVB đều phù hợp hoặc nếu cố gắng đặt ống thông TEA hoặc PVB không thành công, các kỹ thuật giảm đau vùng thay thế khác bao gồm khối cột sống cương cứng. So với PVB, khối cột sống cương cứng cung cấp mức độ giảm đau tương tự và có tỷ lệ biến chứng tràn khí màng phổi thấp hơn. Các lựa chọn thay thế khác bao gồm giảm đau opioid trong khoang [93-95], khối thần kinh liên sườn (hình 4 và hình 5 và hình 1) [96,97], hoặc khối mặt phẳng trước serratus (hình 2) [98]. Thiếu bằng chứng với khối mặt phẳng trước serratus để giảm đau sau khi cắt bỏ phổi, nhưng nó có thể hữu ích khi PVB không thích hợp.

Chúng tôi thường chọn morphin tiêm trong da như một thành phần của quy trình phục hồi nâng cao sử dụng các liệu pháp giảm đau chủ yếu không phải opioid để giảm nhu cầu opioid tổng thể. Tuy nhiên, vì morphin tiêm trong khoang có thể gây ức chế hô hấp chậm, nên cần theo dõi hậu phẫu để cung cấp oxy và thông khí không đầy đủ [66,71,98].

Mặc dù các kỹ thuật vùng thay thế này giúp giảm đau hiệu quả trong thời gian ngắn, nhưng thời gian giảm đau là thường là không đủ. Do đó, để đạt được sự kiểm soát cơn đau thích hợp ở một bệnh nhân có vết mổ rộng ở lồng ngực có thể yêu cầu bổ sung thêm thuốc bôi ngoài da, sử dụng công thức liposomal của bupivacain cho các khối thần kinh liên sườn để giải phóng thuốc tê cục bộ chậm kéo dài [99], hoặc bắt đầu PCA với IV opioid toàn thân. Mặc dù bằng chứng vẫn còn hạn chế, kinh nghiệm lâm sàng ngày càng ủng hộ việc sử dụng chẹn dây thần kinh liên sườn đa tầng với liposomal bupivacain như một thành phần của phương pháp tiếp cận đa phương thức để giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật mở lồng ngực trong bối cảnh chiến lược ERAS toàn diện [5]. Các thành phần khác của phương pháp tiếp cận đa phương thức chu phẫu có thể bao gồm acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), ketamine, gabapentin và glucocorticoid như dexamethasone.

Mặc dù ít nghiêm trọng hơn đau do vết mổ, nhưng đau vai hai bên (ISP) thường xảy ra sau khi cắt bỏ phổi, được mô tả là cơn đau âm ỉ, như dao đâm với cường độ từ trung bình đến nặng ở vùng cơ delta và xương đòn bên trên bên phẫu thuật [1-13]. Điều này hiếm khi tồn tại sau ngày hậu phẫu thứ hai [14]. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, NSAID là phương pháp hiệu quả và thuận tiện nhất để ngăn ngừa và điều trị ISP. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ (VATS) để cắt phổi”, phần ‘Đau vai hai bên’.)

Các kỹ thuật và tác nhân used cho các tùy chọn này được mô tả riêng:

● (Xem “Kỹ thuật chặn dây thần kinh lồng ngực”, phần “Khối mặt phẳng cột sống dựng” và “Kỹ thuật khối dây thần kinh lồng ngực”, phần “Khối mặt phẳng Serratus” và ” Kỹ thuật chặn dây thần kinh lồng ngực “, phần” Chặn dây thần kinh liên sườn “.)

● (Xem” Gây tê tủy sống: Kỹ thuật “và” Xử trí cơn đau cấp tính quanh phẫu thuật “, phần” Thuốc phiện nội tủy “.)

● (Xem “Xử trí cơn đau cấp tính quanh phẫu thuật”, phần “Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát”.)

CÁC QUY TRÌNH PHỤC HỒI NÂNG CAO

– Các phác đồ chăm sóc chu phẫu dựa trên bằng chứng hoặc lộ trình “tăng cường phục hồi sau phẫu thuật” (ERAS) được sử dụng cho phẫu thuật lồng ngực ở nhiều trung tâm. Tương tự như các quy trình cho các loại phẫu thuật khác, các quy trình này thường kết hợp các khía cạnh của chăm sóc trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và hậu phẫu để giảm tỷ lệ mắc bệnh [15-17] (xem “Cắt một phần dạ dày và tái tạo đường tiêu hóa”, phần ‘Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu’) . Các giao thức ERAS cụ thể cho phẫu thuật lồng ngực đã chứng minh những lợi ích như giảm sử dụng opioid, giảm thiểu chất lỏng, giảm chi phí và thời gian nằm viện, giảm biến chứng phổi và tim [18-113].

KHIẾU NẠI

– Biến chứng phổi sau phẫu thuật lồng ngực là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh tật, sau đó là bệnh tật liên quan đến tim mạch, và tỷ lệ mắc các biến chứng này cao hơn ở những bệnh nhân trên 7 tuổi [ 112].

Các biến chứng ở phổi như xẹp phổi, co thắt phế quản và viêm phổi có thể dẫn đến suy hô hấp. Suy hô hấp sớm sau mổ cần đặt lại nội khí quản có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong so với những bệnh nhân vẫn được đặt nội khí quản [114]. Trong một nghiên cứu hồi cứu gần 17 bệnh nhân được cắt bỏ phổi, 3,5% yêu cầu đặt lại nội khí quản (23% trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật) [115]. Các yếu tố nguy cơ đối với việc đặt lại ống nội khí quản bao gồm tuổi, giới tính nam, các bệnh đi kèm có ý nghĩa lâm sàng (hoặc tình trạng thể chất của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ ≥4), sử dụng thuốc lá và thời gian phẫu thuật kéo dài. Sau khi ra viện, những lý do phổ biến nhất dẫn đến tình trạng tái phát là khí phế thũng dưới da, viêm phổi và phù màng phổi ở những bệnh nhân được phẫu thuật cắt phổi hở để điều trị ung thư phổi [113].

Thông tin bổ sung về các biến chứng của cắt phổi hở là có sẵn trong một chủ đề riêng biệt. (Xem phần “Di chứng và biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ khí quản”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tư vấn tiền thẩm mỹ cũng tập trung vào đánh giá các nguy cơ về phổi và tim mạch như lập kế hoạch giảm đau sau phẫu thuật. (Xem phần ‘Tư vấn tiền thẩm mỹ’ ở trên.)

● Chuẩn bị trước phẫu thuật bao gồm đặt ống thông ngoài màng cứng lồng ngực để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật trước khi gây mê toàn thân hoặc đặt ống thông đốt sống. trước khi khởi phát hoặc trực tiếp vào lồng ngực mở trong khi phẫu thuật. Trang thiết bị và dụng cụ để đạt được thông khí một phổi (OLV), theo dõi huyết động và làm ấm dịch cũng được chuẩn bị. (Xem phần ‘Chuẩn bị tiền thẩm mỹ’ ở trên.)

● Ngoài việc theo dõi không xâm lấn tiêu chuẩn, bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy hoặc cắt phổi cần đặt ống thông trong động mạch để theo dõi liên tục huyết áp (HA ) và các biến đổi nhịp thở trong dạng sóng áp lực động mạch, cũng như lấy mẫu khí máu động mạch không liên tục. Một ống thông bàng quang được đưa vào để theo dõi lượng nước tiểu và nhiệt độ. Các kỹ thuật giám sát xâm lấn khác được sử dụng một cách chọn lọc. (Xem phần “Giám sát” ở trên.)

● Chúng tôi đề xuất một kỹ thuật dựa trên sevoflurane gây mê dạng hít dễ bay hơi mạnh như là tác nhân chính để duy trì mê (Cấp 2B), và chúng tôi sử dụng các chất bổ sung qua đường tĩnh mạch (IV) như ketamine và chất ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA). Nếu một ống thông ngoài màng cứng lồng ngực được đặt trước khi khởi mê, một chất gây tê cục bộ có thể được sử dụng để bổ sung cho các chất gây mê toàn thân. Các lựa chọn gây mê (ví dụ: hít so với tiêm tĩnh mạch, sử dụng thuốc ngoài màng cứng trong phẫu thuật so với không dùng thuốc) không ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa trong OLV. (Xem phần “Khởi mê và duy trì” ở trên.)

● Thay đổi vị trí sau khi khởi phát, thường gặp nhất là vị trí lệch bên do bác sĩ gây mê quản lý, cẩn thận để tránh chấn thương cho bệnh nhân và ngăn chặn sự dịch chuyển của các thiết bị đường thở, màn hình và ống thông mạch máu. Nó là cụ thểvô cùng quan trọng để đánh giá lại tính toàn vẹn của ống nội khí quản (ETT) và định vị chính xác thiết bị cách ly phổi (ống hai ống [DLT] hoặc thuốc chẹn phế quản) sau bất kỳ thay đổi vị trí nào. (Xem phần ‘Định vị’ ở trên.)

● Chúng tôi đề nghị hạn chế dịch trong phẫu thuật xuống 1,5 đến 2 L, với liệu pháp dịch thể tinh thể hướng vào mục tiêu để duy trì tình trạng nomovolemia (Độ 2C); chiến lược này có thể làm giảm các biến chứng phổi. Tất cả chất lỏng được làm ấm để tránh hạ thân nhiệt. (Xem phần ‘Quản lý dịch và huyết động’ ở trên.)

● Chúng tôi đề xuất các chiến lược thông khí bảo vệ để giảm thiểu nguy cơ chấn thương phổi cấp tính (Độ 2B) (xem phần “Thông khí một phổi: Chung nguyên tắc “, phần” Chiến lược thông gió “). Chúng bao gồm:

• Thông khí thể tích thủy triều (TV) thấp: 4 đến 6 mL / kg với OLV; 6 đến 8 mL / kg với thông khí hai phổi

• Điều chỉnh tốc độ hô hấp để duy trì CO 2 cuối thủy triều (ETCO 2 ) và carbon động mạch căng thẳng điôxít (PaCO 2 ) gần đường cơ bản của bệnh nhân

• Áp lực thở ra cuối dương tính (PEEP): 5 đến 1 cm H 2 O nếu TV thấp (đến 5 cm H 2 O ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD])

• Áp lực đường thở hạn chế: Áp lực thở cao nguyên <3 cm H 2 O

• Phần oxy tối thiểu (FiO 2 ): Mức tối thiểu để duy trì SpO 2 9 phần trăm

● Khi kết thúc quy trình phẫu thuật, cần phải mở rộng lại phổi không giãn nở để tái tạo tất cả các vùng xẹp phổi và kiểm tra xem có rò rỉ khí đáng kể hay không. (Xem “Một phổi thông khí: Các nguyên tắc chung”, phần “Tái tạo phổi không thông khí”.)

● Rút nội khí quản được lên kế hoạch cho hầu hết bệnh nhân. Thông thường, nội soi phế quản cuối cùng được thực hiện, thông qua DLT hoặc sau khi trao đổi với ETT ống thông đơn hoặc đường thở mặt nạ thanh quản (LMA). (Xem phần ‘Nội soi phế quản lần cuối trước khi xuất hiện’ ở trên.)

● Nếu cần thông khí sau mổ kéo dài, ETT một ống được ưu tiên hơn. Một bộ trao đổi ống được sử dụng để duy trì sự tiếp cận với đường thở khi một DLT được đổi lấy một ETT một lumen. (Xem phần ‘Nội soi phế quản lần cuối trước khi xuất hiện’ ở trên.)

● Để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật cắt xương, chúng tôi khuyên bạn nên giảm đau ngoài màng cứng liên tục (TEA) bằng thuốc gây tê cục bộ cộng với opioid hoặc liên tục khối đốt sống (PVB) với gây tê cục bộ, thay vì các kỹ thuật khác (Lớp 2B). Nếu cả hai lựa chọn đều không phù hợp, các lựa chọn thay thế bao gồm phương pháp tiếp cận đa phương thức với kỹ thuật gây tê vùng như giảm đau opioid nội tủy, chặn cột sống cương cứng, khối thần kinh liên sườn hoặc khối mặt trước serratus và / hoặc giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) bằng opioid toàn thân. (Xem ‘Kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here