Gây mê tại văn phòng

0
26

GIỚI THIỆU

– Số lượng các thủ thuật phẫu thuật tự chọn được thực hiện trong môi trường có trụ sở tại văn phòng đã mở rộng nhanh chóng. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tất cả các thủ thuật phẫu thuật ngoại trú được thực hiện bên ngoài bệnh viện đã tăng từ <1% năm 1979 lên xấp xỉ 6%, với 15 đến 2% được thực hiện tại các cơ sở tại văn phòng [1]. Một phần, sự thay đổi này là do các kỹ thuật phẫu thuật và gây mê mới hơn đã cho phép các thủ thuật xâm lấn hơn được thực hiện một cách an toàn trong môi trường không phải bệnh viện. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân phức tạp về mặt y tế hiện đang được gây mê tại phòng khám.

Chủ đề này sẽ xem xét các ưu điểm và mối quan tâm tiềm năng, lựa chọn bệnh nhân và thủ thuật cũng như quản lý gây mê và hậu phẫu đối với bệnh nhân trải qua các thủ thuật tại cơ sở tại văn phòng.

NHỮNG LỢI THẾ VÀ LỢI ÍCH TIỀM NĂNG

● Ưu điểm – Lợi thế tiềm năng của việc thực hiện các thủ tục trong môi trường văn phòng bao gồm [1-3]:

• Ưu điểm dành riêng cho bệnh nhân – Sự thuận tiện của bệnh nhân với nhận thức về sự quan tâm và riêng tư cá nhân nhiều hơn.

• Ưu điểm dành riêng cho bác sĩ phẫu thuật – Sự thuận tiện của bác sĩ phẫu thuật với nhận thức về việc sắp xếp lịch dễ dàng hơn, sự nhất quán trong nhân viên điều dưỡng và hiệu quả.

• Lợi thế về thể chế – Chi phí hạn chế so với môi trường bệnh viện. Tuy nhiên, việc lựa chọn bệnh nhân là rất quan trọng để tránh làm mất lợi thế này (ví dụ, bệnh nhân có thể cần chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu trong giai đoạn hậu phẫu hoặc nhập viện). (Xem phần ‘Lựa chọn bệnh nhân’ bên dưới.)

● Lợi ích – Lợi ích tiềm năng khi các thủ tục được thực hiện trong môi trường có văn phòng bao gồm [2,4,5]:

• Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện có thể thấp hơn

• Các biến chứng huyết khối tắc mạch giảm

• Vận động sau phẫu thuật nhanh hơn, có thể giảm biến chứng

• Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sớm hơn

• Bệnh nhân hài lòng hơn

QUAN TÂM AN TOÀN

– Mối quan tâm về an toàn tập trung vào sự đầy đủ của các nguồn lực của cơ sở cá nhân và các quy định của chính phủ đối với các cơ sở tại văn phòng.

Cần có đầy đủ các nguồn lực về cơ sở vật chất

– Các nguồn lực thích hợp (ví dụ: nhân sự, thiết bị, thuốc men, không gian) để thực hiện các quy trình phẫu thuật cụ thể là cần thiết tại một cơ sở đặt tại văn phòng, đặc biệt khi các can thiệp xâm lấn và tốn thời gian hơn đang được cung cấp trong các cài đặt như vậy [1,6].

Quyền truy cập vào các tài nguyên thích hợp có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng rtant khi các biến chứng về thủ thuật hoặc gây mê xảy ra [7]. Các cơ sở tại văn phòng phải có nhân sự, thiết bị và thuốc để bắt đầu điều trị bất kỳ tình huống khủng hoảng nào bao gồm đường thở khó lường trước, phản vệ, nhiễm độc toàn thân gây tê cục bộ, tăng thân nhiệt ác tính [MH]), hoặc các biến cố tim mạch lớn bao gồm ngừng tim. Cơ sở nên dự trữ các dụng cụ khó thở (ống soi tai mũi họng), máy khử rung tim, thuốc cấp cứu hỗ trợ sự sống nâng cao của tim (ACLS), và nhũ tương lipid 2% để điều trị độc tính toàn thân của thuốc gây tê cục bộ. Hơn nữa, các loại thuốc cho cuộc khủng hoảng MH nên có sẵn ngay lập tức (ví dụ: dantrolene hoặc chế phẩm mới hơn Ryanodex, dễ dàng hoàn nguyên với 5 mL nước vô trùng và được sử dụng trong vòng chưa đầy một phút bởi một bác sĩ chăm sóc sức khỏe) nếu có bất kỳ tác nhân kích hoạt nào như succinylcholine (SCh) hoặc thuốc mê dạng hít dễ bay hơi được dự trữ tại cơ sở (bảng 1). Các phương tiện hỗ trợ nhận thức để quản lý các cuộc khủng hoảng này cũng nên có sẵn ngay lập tức [8], như được thảo luận chi tiết trong một chủ đề riêng. (Xem phần “Thiết bị hỗ trợ nhận thức cho các trường hợp khẩn cấp chu phẫu”.)

Các trách nhiệm đối với bác sĩ gây mê có kế hoạch hành nghề tại các cơ sở tại văn phòng bao gồm kiểm tra trước khi làm thẩm mỹ tất cả các thiết bị gây mê và cấp cứu (bảng 1) (xem ‘Hướng dẫn xã hội nghề nghiệp’ bên dưới và ‘Quản lý thuốc mê’ bên dưới). Ngoài ra, kiểm tra toàn bộ khu vực làm việc gây mê được thực hiện để đảm bảo đáp ứng các yêu cầu về không gian. Các cuộc thảo luận với nhóm hậu phẫu là rất quan trọng để đảm bảo rằng các chính sách và thủ tục đã thiết lập liên quan đến hỏa hoạn, an toàn, thuốc, trường hợp khẩn cấp, nhân viên, đào tạo và chuyển bệnh nhân không lường trước được thực hiện và cập nhật, đồng thời tuân thủ tất cả các luật liên bang và tiểu bang hiện hành, các mã, và các quy định đã đạt được (bảng 2) [1]. (Xem ‘Quy định của chính phủ’ bên dưới.)

Quy định của chính phủ

& nbsp; – Các cơ sở tại văn phòng thường phải tuân theo các quy định của tiểu bang và liên bang ở mức độ thấp hơn so với các bệnh viện và các cơ sở phẫu thuật cấp cứu khác [1,7,9]. Việc công nhận các cơ sở đặt tại văn phòng cho phép bên thứ ba giám sát các hoạt động và cung cấp điểm chuẩn bên ngoài, xác nhận và thừa nhận tiêu chuẩn chăm sóc được khuyến nghị trên toàn quốc. Tuy nhiên, luật của các bang khác nhau và nhiều quy định thiếu các quy định cụ thể cho các cơ sở tại văn phòng [1,6,7].

Vì các loại thủ tục và số lượng bệnh nhân đủ điều kiện cho cơ sở tại văn phòng ngày càng tăng về số lượng và sự phức tạp, các quy định bổ sung đã được thực hiện bởi các cơ quan quản lý nhà nước và công nhận, mặc dù thiếu tính thống nhất và các tiêu chuẩn chăm sóc dựa trên bằng chứng [7]. Ví dụ: Bộ Y tế New York đã quy định rằng các phương pháp phẫu thuật tại văn phòng phải cung cấp việc theo dõi liên tục carbon dioxide cuối thủy triều bằng cách sử dụng phương pháp chụp mũ trong khi an thần vừa phải hoặc sâu, cũng như trong khi gây mê toàn thân, phù hợp với Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ 218 (ASA) hướng dẫn thực hành để an thần và giảm đau theo thủ tục vừa phải [1,11]. Tuy nhiên, không phải tất cả các bang đều có nhiệm vụ này.

Có những khác biệt khác trong các quy định của bang. Ví dụ: mặc dù bệnh nhân có thể phát triển MH sau khi tiếp xúc với tác nhân gây mê kích hoạt (xem “Tăng thân nhiệt ác tính: Chẩn đoán và xử trí khủng hoảng cấp tính”), hướng dẫn được trình bày trong 217 của Hiệp hội Gây mê hồi sức (SAMBA) thừa nhận rằng điều này khó xảy ra tại văn phòng -cơ sở dựa trên thực hiện các thủ thuật chỉ với thuốc an thần / thuốc giảm đau uống hoặc tiêm tĩnh mạch (cơ sở “hạng B”) [12]. Những cơ sở như vậy thường không dự trữ dantrolene, thuốc giải độc cho MH, vì không có tác nhân kích thích nào được biết đến (ví dụ, chất gây mê dạng hít dễ bay hơi) được sử dụng trong cơ sở. Vì SCh được coi là yếu tố kích hoạt MH, nhiều cơ sở như vậy không cung cấp SCh. Tuy nhiên, tuyên bố lập trường của SAMBA lưu ý rằng nguy cơ mất đường thở của bệnh nhân và cần các loại thuốc thích hợp như SCh để xử trí tình trạng khẩn cấp này vượt quá nguy cơ xảy ra sự kiện MH [12]. Do đó, một số cơ quan quản lý nhà nước và công nhận hiện cho phép các cơ sở tích trữ SCh để quản lý cấp cứu khẩn cấp đường thở mà không yêu cầu họ cũng dự trữ dantrolene để quản lý MH.

Hướng dẫn xã hội nghề nghiệp

– Chúng tôi sử dụng các nguyên tắc đối với phương pháp gây mê tại văn phòng được ASA thông qua, trong đó nhấn mạnh rằng các tiêu chuẩn về chăm sóc gây mê trong văn phòng phải giống như tiêu chuẩn trong bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật cứu thương (ASC) [13]. Các hướng dẫn này đề cập đến việc lựa chọn bệnh nhân, theo dõi, chăm sóc chu phẫu và quản lý cơ sở (Hướng dẫn về Gây mê tại Văn phòng), cũng như trình độ của các nhà cung cấp dịch vụ gây mê, đào tạo và chứng chỉ trong cơ sở này (Tuyên bố về Trình độ của Nhà cung cấp Gây mê tại Cơ sở Tại Văn phòng ), và phân biệt chăm sóc theo dõi gây mê (MAC) với an thần / giảm đau vừa phải (tức là an thần có ý thức) [11,14]. Hướng dẫn cũng đề cập đến sự cần thiết phải có nhân viên có trình độ chuyên môn có mặt trong toàn bộ quy trình cho đến khi bệnh nhân được xuất viện sau khi được chăm sóc gây mê, tài liệu về quyết định xuất viện của một bác sĩ lâm sàng có trách nhiệm và sự sẵn có ngay lập tức của nhân viên được đào tạo về ACLS và / hoặc nhi khoa nâng cao hỗ trợ sự sống (PALS) [1,13]. Việc đào tạo liên tục cho nhân viên tại văn phòng được nhấn mạnh để các trường hợp khẩn cấp hiếm gặp sẽ không lấn át khả năng của nhân viên.

Các nguyên tắc tương tự của xã hội nghề nghiệp nhấn mạnh các nguyên tắc an toàn cốt lõi cho bệnh nhân đối với các quy trình phẫu thuật tại văn phòng đã được Đại học Bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ chứng thực (ACS) [15], Liên đoàn các hiệp hội bác sĩ gây mê thế giới (WFSA) [16], và một số hiệp hội y tế bang [17].

Sử dụng danh sách kiểm tra

Danh sách kiểm tra định kỳ và giao ban

– Sử dụng danh sách kiểm tra với một cuộc họp tổng hợp, chẳng hạn như danh sách kiểm tra an toàn phẫu thuật của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) giúp đảm bảo rằng các biện pháp an toàn được tuân thủ (bảng 3). Các tổ chức khác đã phát triển các danh sách kiểm tra khác (ví dụ: Hiệp hội các y tá đăng ký chu kỳ phẫu thuật [AORN], Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [AGA], Đại học Tiêu hóa Hoa Kỳ và Đại học Bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ) [18]. Viện An toàn trong phẫu thuật tại Văn phòng (ISOBS) đã phát triển một danh sách kiểm tra dựa trên danh sách kiểm tra an toàn phẫu thuật của WHO nhưng được điều chỉnh cụ thể cho phù hợp với nhu cầu của một khu định cư tại văn phònging (dạng 1) [19,2]. Danh sách kiểm tra có sự tham gia tích cực của bệnh nhân có thể làm tăng sự hài lòng, giảm các yêu cầu về trách nhiệm y tế và cải thiện mức độ chăm sóc y tế chu đáo bằng cách trao quyền cho bệnh nhân tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe của chính họ [21]. (Xem “An toàn trong phòng phẫu thuật”, phần “Danh sách kiểm tra” và “An toàn trong phòng phẫu thuật”, phần “Tóm tắt”.)

Một nghiên cứu đơn trung tâm tại văn phòng phẫu thuật thẩm mỹ có trụ sở thiết lập đã chứng minh tỷ lệ biến chứng giảm từ 15,1 xuống 2,72 trên 1 bệnh nhân sau khi thực hiện danh sách kiểm tra an toàn [22]. Tuy nhiên, trong một cuộc khảo sát, chỉ có 5% các trường hợp phẫu thuật tại phòng khám được báo cáo sử dụng danh sách kiểm tra an toàn [23]. Những người không sử dụng danh sách kiểm tra đã nêu ra một số trở ngại đối với việc thực hiện chúng (ví dụ: không có động cơ sử dụng danh sách kiểm tra, không có ủy quyền từ cơ quan quản lý địa phương hoặc liên bang, quá tốn thời gian, thiếu đào tạo).

Danh sách kiểm tra khủng hoảng

– Danh sách kiểm tra khủng hoảng (còn được gọi là hỗ trợ nhận thức hoặc sổ tay khẩn cấp) đã được phát triển để quản lý các tình huống khủng hoảng tương đối hiếm có thể xảy ra trong bất kỳ quy trình phẫu thuật và can thiệp nào khác. Đây có thể là biện pháp cứu sinh trong trường hợp khẩn cấp ở văn phòng bằng cách đảm bảo rằng các phương pháp tốt nhất được tuân thủ và không có bước quan trọng nào bị bỏ qua. Một bộ hỗ trợ như vậy nên có sẵn ngay lập tức. Một ví dụ là sổ tay khẩn cấp ISOBS 218 được tùy chỉnh để dành riêng cho các cài đặt tại văn phòng (có tại trang web Hợp tác triển khai sổ tay khẩn cấp), được thiết kế để đối phó với các trường hợp khẩn cấp thường gặp nhất [8,24]. (Xem phần “Hỗ trợ nhận thức cho các trường hợp khẩn cấp chu phẫu”.)

Thông tin chi tiết về xử trí các tình huống khủng hoảng cụ thể có trong các chủ đề riêng biệt:

● (Xem phần “Xử trí đường thở khó nói chung gây mê ở người lớn “.)

● (Xem” Sốc phản vệ trước phẫu thuật: Biểu hiện lâm sàng, căn nguyên và xử trí “.)

● (Xem” Độc tính toàn thân do gây mê cục bộ “.)

● (Xem “Tăng thân nhiệt ác tính: Chẩn đoán và xử trí cơn nguy kịch cấp tính”.)

● (Xem “Hỗ trợ tim nâng cao (ACLS) ở người lớn”.)

● (Xem “An toàn cháy nổ trong phòng mổ”, phần “Quản lý đám cháy”.)

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

– Lựa chọn phù hợp bệnh nhân cho gây mê tại phòng mạch là một quyết định quan trọng được thực hiện chung bởi phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê [1]. Việc chuyển đổi dần dần sang thực hiện các thủ tục tại phòng khám ở những bệnh nhân phức tạp hơn về mặt y tế đã xảy ra, điều này có thể làm tăng rủi ro trách nhiệm của bệnh nhân và nhà cung cấp [1,25,26]. Mặc dù bệnh nhân lý tưởng cho thủ thuật tại phòng khám có tình trạng thể chất của Hiệp hội bác sĩ gây mê (ASA) Hoa Kỳ (PS) là I hoặc II (bảng 4), gần một phần ba số bệnh nhân được phục vụ trong cơ sở này vào năm 214 là ASA PS III [ 25].

Việc sử dụng bảng câu hỏi sàng lọc chi tiết do bệnh nhân điền có thể giúp đảm bảo đánh giá rủi ro kỹ lưỡng [27]. Sau đó, việc xem xét hồ sơ y tế của bệnh nhân bao gồm việc đánh giá các tình trạng y tế có thể gây ra rủi ro không thể chấp nhận được trong môi trường làm việc tại văn phòng [7,28]. Vì gần như tất cả các thủ thuật tại phòng khám đều là tự chọn, bác sĩ gây mê có thời gian để cân nhắc xem việc quản lý y tế đối với một số tình trạng nhất định có phải là tối ưu hay không (ví dụ: hen suyễn, thiếu máu) trước khi phẫu thuật. Tất cả các thử nghiệm thích hợp phải được hoàn thành và có sẵn trước hoặc vào ngày của quy trình đã định. (Xem phần “Đánh giá tiền mê cho phẫu thuật không dùng thuốc” và “Đánh giá y tế trước khi phẫu thuật đối với bệnh nhân trưởng thành khỏe mạnh”.)

Nhu cầu về các thủ thuật tại phòng khám đối với những bệnh nhân mắc bệnh đi kèm có thể vượt quá trình độ của một số bệnh nhân tại văn phòng các đội phẫu thuật, đặc biệt nếu số lượng nhân viên bổ sung sẵn có hạn chế để quản lý trường hợp khẩn cấp. Do đó, các bệnh nhân hoặc thủ thuật có nguy cơ cao hơn nên được thực hiện lý tưởng tại các cơ sở được chính thức công nhận (ví dụ: Hiệp hội Công nhận Cơ sở Phẫu thuật Cấp cứu Hoa Kỳ hoặc Hiệp hội Công nhận Chăm sóc Sức khỏe Cấp cứu) và phải được thực hiện bởi các bác sĩ phẫu thuật được hội đồng chứng nhận những người được xác nhận cho các thủ tục tương tự tại bệnh viện địa phương [1,29-33]. (Xem ‘Quy định của Chính phủ’ ở trên.)

Xác định những bệnh nhân có nguy cơ kém – Xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng trong quá trình gây mê và phẫu thuật là rất quan trọng. Trong một số trường hợp, đảm bảo điều trị y tế tối ưu có thể làm giảm rủi ro [7]. Trong các trường hợp khác, bệnh nhân nên được chuyển đến một cơ sở có thểxử lý các biến chứng có thể xảy ra [13].

Ví dụ về các tình trạng hoặc bất thường có nguy cơ cao bao gồm đường thở có khả năng khó thở, tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ, bệnh lý béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng hoặc trầm trọng hơn, nhồi máu cơ tim gần đây trong sáu tháng qua hoặc đột quỵ gần đây trong vòng ba tháng qua, bệnh thận hoặc gan giai đoạn cuối, thiếu máu nặng, bệnh hồng cầu hình liềm, chảy máu bất thường hoặc xu hướng đông máu, lạm dụng chất cấp tính hoặc mãn tính, không thể hợp tác do lo lắng nghiêm trọng hoặc kiểm soát kém vấn đề tâm thần, tiền sử sốc phản vệ, hoặc tiền sử gia đình bị tăng thân nhiệt ác tính (MH) [1,7,34]. Những cân nhắc chung về tiền phẫu thuật đối với những trường hợp này và các bệnh đi kèm khác được tóm tắt trong chủ đề của chúng tôi đề cập đến đánh giá tiền mê cho phẫu thuật không do tim (xem “Đánh giá tiền mê cho phẫu thuật không do tim”, phần ‘Các điều kiện làm tăng nguy cơ chu phẫu’) và các cuộc thảo luận chi tiết cho từng bất thường hoặc bệnh có thể tìm thấy trong các chủ đề UpToDate khác nhau.

Các lý do không liên quan đến việc lên lịch lại thủ tục

– Các yếu tố khác có thể khiến bệnh nhân phải lên lịch lại phù hợp vào ngày phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng đang hoạt động, đợt cấp của bệnh kèm theo, không kiêng cữ do nuốt phải thức ăn hoặc chất lỏng trong trong một khoảng thời gian thích hợp (bảng 5) (xem “Hướng dẫn nhịn ăn trước phẫu thuật”), nghi ngờ nhiễm độc chất cấp tính hoặc không có người đi theo kế hoạch để vận chuyển sau khi xuất viện.

LỰA CHỌN THỦ TỤC

– Quy trình được lập kế hoạch là một yếu tố để xác định xem bệnh nhân có thể phẫu thuật an toàn trong môi trường văn phòng hay không [1,7,8,35]. Ví dụ về các thủ tục thường được thực hiện trong môi trường này bao gồm các thủ tục hút mỡ đã chọn; phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt và ngực; thủ thuật nhãn khoa; răng miệng, răng hàm mặt, tai mũi họng và các thủ thuật nha khoa phức tạp; nội soi tiêu hóa; thủ tục phụ khoa; các thủ thuật chỉnh hình và chân nhi khoa; và nội mạch hoặc các thủ thuật mạch máu khác [1,8]. (Xem phần ‘Cân nhắc và kết quả gây mê cho các thủ thuật đã chọn’ bên dưới.)

Bác sĩ phẫu thuật / nhà tiến hành thủ thuật và bác sĩ gây mê cùng chịu trách nhiệm xác định xem liệu các điều kiện sau có được đáp ứng hay không [1]:

● Quy trình này nằm trong phạm vi thực hành của bác sĩ phẫu thuật và khả năng của cơ sở.

● Thời gian và mức độ phức tạp của quy trình cho phép phục hồi và xuất viện như cũ ngày [13]. Ví dụ, Hiệp hội Phẫu thuật Thẩm mỹ Hoa Kỳ đã khuyến nghị rằng các thủ tục tại văn phòng được giới hạn trong sáu giờ và được hoàn thành trước 3 giờ chiều, miễn là văn phòng vẫn có đầy đủ nhân viên cho đến một giờ sau đó để đáp ứng nhu cầu phục hồi của bệnh nhân [36] . Khi các kỹ thuật phẫu thuật và gây mê mới hơn đã được phát triển, các quy trình dài hơn và phức tạp hơn đã được thực hiện tại các cơ sở có văn phòng. Tuy nhiên, thời gian có mối tương quan với tỷ lệ nhập viện không có kế hoạch cao hơn cũng như tăng tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ (PONV), đau và chảy máu [37,38].

Những quy trình phẫu thuật không phù hợp với môi trường văn phòng bao gồm những quy trình liên quan đến sự thay đổi nhiều chất lỏng hoặc mất máu có thể cần truyền máu và những quy trình dự kiến ​​sẽ gây đau sau phẫu thuật từ trung bình đến nặng , đặc biệt nếu có thể cần sử dụng opioid sau phẫu thuật. (Xem phần ‘Hồi phục và xuất viện’ bên dưới và ‘Kỹ thuật gây tê cục bộ hoặc khu vực’ bên dưới.)

QUẢN LÝ ANESTHETIC

– Như với bất kỳ cơ sở cấp cứu nào, mục tiêu gây mê cho bệnh nhân có văn phòng phẫu thuật dựa trên sự an toàn và phục hồi nhanh chóng khỏi tác động của thuốc gây mê, tác dụng phụ tối thiểu và nhanh chóng xuất viện khỏi cơ sở văn phòng [7].

Màn hình tiêu chuẩn

– Tại tất cả các văn phòng Các thủ tục dựa trên cơ sở, theo dõi tiêu chuẩn của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA) là cần thiết (ví dụ: đo oxy xung, điện tâm đồ, huyết áp, capnography, nhiệt độ) (bảng 6). (Xem “Theo dõi trong khi gây mê”, phần “Tiêu chuẩn theo dõi trong khi gây mê”.)

Lựa chọn các kỹ thuật gây mê

– Các kỹ thuật gây mê phù hợp với các quy trình phẫu thuật tại phòng mạch bao gồm an thần tại mức độ tối thiểu, trung bình hoặc sâu, gây mê toàn thân và kỹ thuật gây tê vùng. Việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào quy trình và sở thích của bác sĩ phẫu thuật,t, và bác sĩ gây mê. Liệu bất kỳ kỹ thuật gây mê cụ thể nào (ví dụ, gây mê sâu hoặc gây mê toàn thân) kém an toàn hơn trong môi trường văn phòng hay không đã được tranh luận [29,3,39]. Hầu hết các nghiên cứu đều ủng hộ sự an toàn của gây mê toàn thân cũng như các kỹ thuật khác [1-3,5,8,31,33,4-42].

Mặc dù thuốc an thần tối thiểu, trung bình hoặc sâu (có hoặc không có gây tê tại chỗ) là các kỹ thuật phổ biến, gây mê toàn thân xảy ra theo một chuỗi liên tục (bảng 7) [7]. Do đó, bác sĩ gây mê phải có khả năng “giải cứu” bệnh nhân khỏi mức độ thuốc mê trở nên sâu hơn dự định ban đầu. (Xem phần “Chăm sóc gây mê được giám sát ở người lớn”.)

Mặc dù không dành riêng cho gây mê tại phòng khám, nhưng một phân tích công bố kín về các yêu cầu chăm sóc gây mê theo dõi (MAC) có liên quan đến nhiều quy trình tại phòng khám [43] . So với các tuyên bố cho các trường hợp gây mê nói chung, MAC tuyên bố liên quan đến bệnh nhân lớn tuổi hơn và ốm hơn trong phân tích đó. Suy hô hấp nghiêm trọng được xác định là nguyên nhân phổ biến nhất của chấn thương [43]. Tương tự như gây mê toàn thân, 4% các tuyên bố có liên quan đến tổn thương não vĩnh viễn hoặc tử vong và 46% được coi là có thể ngăn ngừa được (ví dụ: bằng cách nâng cao cảnh giác của bác sĩ, theo dõi tốt hơn và / hoặc báo động gây mê đáng tin cậy hơn).

Lựa chọn thuốc gây mê

– Thuốc gây mê lý tưởng để sử dụng trong môi trường văn phòng sẽ có thời gian tác dụng ngắn, không gây buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV) và tiết kiệm chi phí .

Thời gian ngắn

– Để tạo điều kiện xuất viện nhanh chóng sau thủ thuật (lý tưởng là một giờ hoặc ít hơn), chỉ những thuốc tác dụng ngắn được sử dụng để tạo ra một trong hai loại thuốc an thần (ví dụ: propofol, ketamine, midazolam, dexmedetomidine) hoặc gây mê toàn thân (ví dụ, propofol, ketamine, dexmedetomidine, và / hoặc các chất dùng để hít như nitrous oxide, sevoflurane hoặc desflurane) [7]. Thuốc opioid tác dụng ngắn có thể được sử dụng để giảm đau (ví dụ: fentanyl hoặc Remfentanil).

Nhiều bác sĩ gây mê sử dụng oxit nitơ kết hợp với thuốc tiêm tĩnh mạch hoặc với chất gây mê dễ bay hơi. Nitrous oxide làm giảm liều lượng của các tác nhân khác và có thể giảm chi phí và đẩy nhanh sự xuất hiện của thuốc mê vì sự bù đắp nhanh chóng của nó [44,45]. (Xem “Bảo dưỡng gây mê toàn thân: Tổng quan”, phần “Khí nitơ oxit” và “Thuốc gây mê khi hít phải: Tác dụng lâm sàng và cách sử dụng”, phần “Khí nitơ oxit”.)

Tránh buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

– Giảm thiểu PONV là một cân nhắc chính trong bất kỳ cơ sở phẫu thuật cấp cứu nào [46-48]. Vì tỷ lệ mắc PONV sau phẫu thuật ngoại trú có thể cao tới 5%, chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận đa phương thức cho cả dự phòng và điều trị. Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc PONV, chúng tôi sử dụng nhiều loại thuốc chống nôn nhắm vào các thụ thể khác nhau, cũng như các kỹ thuật gây mê và giảm đau không gây ra PONV. Tùy thuộc vào các nguy cơ cụ thể của bệnh nhân đối với PONV, thuốc dự phòng có thể bao gồm scopolamine (thuốc kháng cholinergic đeo dưới dạng miếng dán) và / hoặc thuốc tiêm tĩnh mạch như dexamethasone (steroid có cơ chế chống nôn trung ương) và / hoặc ondansetron (5-hydroxytryptamine Chất ức chế [5-HT]). (Xem phần “Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật”, phần “Chiến lược của chúng tôi” và “Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật”, phần “Phòng ngừa”.)

Các kỹ thuật gây mê để giảm thiểu PONV bao gồm sử dụng gây mê tĩnh mạch toàn bộ, thường với propofol một mình hoặc kết hợp với opioid [46]. Ngoài ra, dexmedetomidine có thể được sử dụng như một chất hỗ trợ gây mê vì chất chủ vận alpha-2 này cung cấp một số giảm đau và an thần. Các kỹ thuật khác bao gồm sử dụng gây tê thần kinh (tủy sống hoặc ngoài màng cứng) hoặc các khối thần kinh ngoại vi có hoặc không có ống thông. Hơn nữa, thuốc giảm đau không chứa opioid được sử dụng khi khả thi (ví dụ: acetaminophen và / hoặc thuốc chống viêm không steroid [NSAID]). (Xem “Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật”, phần “Các yếu tố gây mê” và “Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật”, phần “Giảm nguy cơ cơ bản”.)

Đảm bảo cung cấp đủ nước có thể hữu ích trong việc phòng ngừa PONV bằng cách tránh hạ huyết áp thế đứng và hậu quả là giảm lưu lượng máu đến các trung tâm gây nôn của não giữa [34]. Đối với hầu hết bệnh nhân người lớn khỏe mạnh trải qua các thủ thuật ngoại trú tương đối ngắn xâm lấn tối thiểu không liên quan đến truyền dịch hoặc mất máu đáng kể, 1 đến 2 L dung dịch tinh thể điện giải cân bằng được sử dụng trong khi phẫu thuật. Địa chỉ quản lý chất lỏng theo kinh nghiệm như vậylà tình trạng mất nước nhẹ do nhịn ăn trước phẫu thuật, và có liên quan đến ít PONV hơn cũng như ít đau sau phẫu thuật hơn [46]. (Xem “Quản lý chất lỏng trong phẫu thuật”, phần “Giải pháp pha lê thể” và “Quản lý chất lỏng trong phẫu thuật”, phần “Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu / vừa phải”.)

Trong giai đoạn hậu phẫu, điều trị cấp cứu cho những bệnh nhân phát triển PONV nên bao gồm một loại thuốc từ một nhóm khác với bất kỳ loại thuốc nào đã được sử dụng, trừ khi tác dụng của loại thuốc đầu tiên đã mất đi hoặc một liều lượng tiềm năng không đủ đã được sử dụng. Các chất đối kháng thụ thể serotonin như ondansetron đặc biệt hữu ích như là chất cứu nguy, đặc biệt đối với bệnh nhân phẫu thuật trong ngày, vì chúng không gây cảm giác khó chịu. Trong một số trường hợp hiếm hoi, có thể cần phải đưa một bệnh nhân bị PONV nặng dai dẳng vào cơ sở điều trị nội trú. (Xem “Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật”, phần “Liệu pháp cấp cứu”.)

Hiệu quả về chi phí – Chi phí là một vấn đề hợp lệ nhưng ít được quan tâm hơn khi lựa chọn thuốc gây mê. Chi phí được cân bằng với các tác dụng phụ tiềm ẩn như PONV và sự phục hồi chậm trễ có thể làm mất lợi thế về chi phí đối với một số tác nhân và kỹ thuật [49,5].

Kỹ thuật gây tê cục bộ hoặc vùng

– Ngoại vi Các khối thần kinh đã được sử dụng cho nhiều thủ thuật để giảm nhu cầu sử dụng thuốc an thần sâu, gây mê toàn thân và sử dụng opioid. (Xem phần “Tổng quan về các khối thần kinh ngoại vi”.)

Liều lượng tối đa cho phép của chất gây tê cục bộ xuất hiện trong các ấn phẩm khác nhau là những hướng dẫn thô sơ không dựa trên bằng chứng và không tính đến trang web hoặc kỹ thuật sử dụng, hoặc các yếu tố của bệnh nhân làm tăng nguy cơ nhiễm độc (bảng 8) [3,51]. Hơn nữa, liều lượng tính toán nên dựa trên cơ thể gầy hơn là trọng lượng cơ thể thực tế (máy tính 1 và máy tính 2). Bổ sung epinephrine vào các dung dịch gây tê cục bộ có thể làm chậm tốc độ hấp thu và làm giảm nồng độ đỉnh trong huyết tương, nhưng không ngăn ngừa nhiễm độc toàn thân ở tất cả bệnh nhân.

Điều tối quan trọng là bác sĩ gây mê, bác sĩ phẫu thuật và y tá phải quản lý chu phẫu chăm sóc thành thạo các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc thuốc gây tê cục bộ toàn thân trong cơ sở này (bảng 9) [51]. Các cơ sở tại văn phòng phải có thiết bị thích hợp để theo dõi bệnh nhân và quản lý các biến cố bất lợi ở bất kỳ vị trí nào đặt các khối thần kinh. Thuốc và thiết bị cấp cứu phải có sẵn ngay lập tức để xử trí các phản ứng dị ứng, độc tính toàn thân của thuốc gây tê cục bộ (co giật và / hoặc trụy tim mạch), hoặc sự tiến triển nhanh chóng của túi mật do tiêm thuốc trong màng cứng ngoài ý muốn hoặc lan tràn ngoài màng cứng (bảng 1). Các tác dụng phụ ít nghiêm trọng hơn của gây tê vùng bao gồm đau đầu do chọc dò tư thế hoặc tổn thương dây thần kinh có thể dẫn đến nhập viện. Thông tin chi tiết về nhận biết và điều trị các biến chứng gây tê vùng được thảo luận trong các chủ đề riêng biệt:

● (Xem “Độc tính toàn thân gây tê cục bộ”.)

● (Xem “Tổng quan về các khối thần kinh ngoại vi” , phần “Biến chứng”.)

● (Xem “Tổng quan về gây mê thần kinh”, phần “Tác dụng ngoại ý và biến chứng”.)

KIỂM SOÁT ĐAU SAU SINH

– Quản lý cơn đau tối ưu thường bao gồm phương pháp tiếp cận đa phương thức bao gồm kết hợp thuốc và kỹ thuật [52]. Mặc dù các loại thuốc opioid là trụ cột chính trong kiểm soát cơn đau chu phẫu và có hiệu quả trong giai đoạn cấp tính, nhưng các tác dụng phụ không mong muốn đặc biệt không mong muốn ở bệnh nhân ngoại trú bao gồm buồn nôn và nôn, ngứa, táo bón, suy hô hấp và thay đổi trạng thái tâm thần, cũng như các vấn đề về sự phụ thuộc và khả năng chịu đựng có thể xảy ra. Do đó, chúng tôi sử dụng thuốc giảm đau nonopioid đường tiêm và / hoặc đường ruột để giảm nhu cầu opioid. Chúng bao gồm acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) như ketorolac, ibuprofen hoặc celecoxib (bảng 1). Khi thích hợp, chúng tôi cũng sử dụng các kỹ thuật khu vực và thuốc gây tê cục bộ tác dụng kéo dài (ví dụ: bupivacain hoặc ropivacain với các khối thần kinh ngoại vi hoặc bupivacain liposomal để thẩm thấu vết thương). Các kỹ thuật khác bao gồm giảm đau thâm nhiễm cục bộ khối lượng lớn [53] và cung cấp thuốc gây tê cục bộ qua ống thông vết thương [54]. (Xem “Xử trí cơn đau cấp tính chu phẫu”, phần “Chiến lược kiểm soát cơn đau chu phẫu” và “Xử trí cơn đau cấp tính quanh phẫu thuật”, phần “Các phương án trị liệu”.)

PHỤC HỒI VÀ TIÊU CHẢY

– Khôi phục an toàn và diTùy thuộc vào khả năng của nhân viên văn phòng để cung cấp cường độ và thời gian theo dõi hậu phẫu thích hợp. Phải nhận biết và điều trị các biến chứng như biến cố hô hấp (cơ chế tổn thương phổ biến nhất), xuất hiện muộn do gây mê, đau, buồn nôn / nôn, bí tiểu và hạ thân nhiệt. (Xem “Tổng quan về chăm sóc sau gây mê cho bệnh nhân người lớn”.)

Tiêu chí xuất viện được thiết kế để xác định bệnh nhân sẵn sàng rời khỏi khu vực hồi sức sau phẫu thuật một cách an toàn (bảng 11). Các y tá được đào tạo đầy đủ nên sẵn sàng chăm sóc cho tất cả bệnh nhân hậu phẫu cho đến khi xuất viện. Tốt nhất, bác sĩ gây mê nên đánh giá từng bệnh nhân trước khi đưa về nhà. (Xem “Tổng quan về chăm sóc sau gây mê cho bệnh nhân người lớn”, phần “Xuất viện từ đơn vị chăm sóc sau gây mê”.)

Trong một phân tích công bố kín về các cơ sở tại văn phòng so với các cơ sở gây mê cấp cứu khác , một tỷ lệ lớn các chấn thương được đánh giá là có thể phòng ngừa được bằng cách theo dõi tốt hơn, đặc biệt là trong giai đoạn hậu phẫu [55].

XÉT NGHIỆM ANESTHETIC VÀ NGOẠI KHOA CHO CÁC THỦ TỤC ĐƯỢC CHỌN CHỌN

– Hầu hết các bài báo về kết quả bất lợi và tỷ lệ tử vong sau nhiều loại thủ thuật phẫu thuật tại phòng khám đã kết luận rằng phẫu thuật ở cơ sở này là an toàn và hiệu quả về chi phí [1,5,7,18,25,35,52,56]. Cải thiện kết quả của bệnh nhân có thể là do việc thực hiện các quy định về chứng nhận và công nhận nghiêm ngặt hơn, cũng như việc sử dụng danh sách kiểm tra an toàn thường quy và sổ tay cấp cứu, như đã thảo luận ở trên [1]. (Xem phần ‘Mối quan tâm về an toàn’ ở trên.)

Những cân nhắc và kết quả đối với các quy trình cụ thể được ghi nhận bên dưới.

Các quy trình phẫu thuật thẩm mỹ

Hút mỡ

– Hút mỡ được thực hiện bằng cách đưa các thanh rỗng vào các đường rạch da nhỏ, để hút mỡ dưới da vào ống hút. Các kỹ thuật gây mê toàn thân, an thần từ trung bình đến sâu hoặc gây mê tối thiểu đã được sử dụng (bảng 7) [36,39]. Kỹ thuật phát quang này sử dụng các thể tích lớn (ví dụ: 1 đến 4 mL cho mỗi 1 mL chất béo cần loại bỏ) của dung dịch xâm nhập như nước muối .9% hoặc Ringer lactat với epinephrine 1: 1, và lidocain .25 đến .12 %.

Vì thể tích tiêm lớn được sử dụng có thể dẫn đến tăng thể tích máu, nên việc chú ý cân bằng nước và điện giải là đặc biệt quan trọng trong giai đoạn trong và sau phẫu thuật [7,34]. Bệnh nhân cũng có nguy cơ bị hạ thân nhiệt vì dịch tiêm thường không được làm ấm. Các thiết bị làm ấm chủ động (ví dụ, máy làm ấm không khí cưỡng bức) được sử dụng trong nhiều văn phòng phẫu thuật thẩm mỹ để tránh và điều trị chứng hạ thân nhiệt [7]. Chúng tôi đồng ý với các hướng dẫn của Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ Hoa Kỳ nêu rõ rằng tổng thể tích của dịch hút, bao gồm cả chất béo nổi và chất lỏng, nên được giới hạn ở mức 5 mL nếu quy trình hút mỡ được thực hiện riêng biệt, hoặc 2 mL nếu được thực hiện đồng thời với thẩm mỹ quy trình phẫu thuật [7,35,36]. Chỉ số khối cơ thể được tính đến; thể tích dịch hút lấy ra phải tỷ lệ thuận với kích thước chung của bệnh nhân [57]. Nói chung, thể tích dịch hút> 5 mL được thực hiện tại bệnh viện chăm sóc cấp tính hoặc cơ sở được cấp phép / được công nhận do tăng nguy cơ biến chứng [57].

Liều epinephrine trong dung dịch thấm được sử dụng cho kỹ thuật xông hơi không được vượt quá 0,7 mg / kg (ví dụ: <5 mg ở bệnh nhân 7 kg) để giảm thiểu nguy cơ ảnh hưởng đến tim mạch [7 ]. Mặc dù epinephrine được chuyển hóa nhanh chóng với thời gian bán hủy khoảng hai phút, nồng độ đỉnh duy trì đã được chứng minh trong và sau khi hút mỡ đầu tiên, có thể do co mạch cục bộ dẫn đến chậm hoặc giảm hấp thu toàn thân. Một nghiên cứu nhỏ trên năm bệnh nhân được hút mỡ bằng tia lửa ghi nhận nồng độ đỉnh epinephrine trong máu dao động từ 5,8 đến 9,7 mg (0,8 đến 0,12 mg / kg) từ một đến bốn giờ sau khi tiêm, sau đó khoảng 2 giờ trở lại mức ban đầu [58]. Tổng lượng epinephrine hấp thu được ước tính cho mỗi bệnh nhân dao động từ 1,8 đến 2,2 mg (tương đương với 25 đến 32 phần trăm của liều thẩm thấu). Mặc dù không ai trong số những người tham gia nghiên cứu này có bất kỳ dấu hiệu nhiễm độc nào sau khi tiếp xúc với những liều epinephrine cao này, nhưng thời gian biểu hiện độc tính của catecholamine là không thể đoán trước được vì sự hấp thụ thuốc là thay đổi. Các phản ứng nghiêm trọng đã được báo cáo trong hoặc sau khi tiêm epinephrin dưới dae liều thấp tới 3 mg [59].

Ngoài ra, liều lidocain trong dung dịch thâm nhiễm được sử dụng cho kỹ thuật xông hơi thường là 35 đến 55 mg / kg, cao hơn đáng kể so với liều khuyến cáo tối đa 4,5 mg / kg cho kỹ thuật gây tê vùng [6 -62]. Những liều cao này thường được dung nạp tốt bởi vì kỹ thuật phát quang dẫn đến thanh thải một ngăn, tương tự như của thuốc giải phóng duy trì [6,63]. Tuy nhiên, sự hấp thụ thuốc gây tê cục bộ từ mô dưới da là thay đổi; do đó, thời gian bắt đầu xuất hiện các triệu chứng ngộ độc lidocain là không thể đoán trước [62,64]. Mặc dù nồng độ lidocain trong máu thường đạt cao nhất từ ​​12 đến 16 giờ sau khi tiêm dung dịch xâm nhập ban đầu, nhưng có thể đạt đỉnh trong vòng hai giờ sau khi tiêm, đặc biệt nếu sử dụng lidocain tumescent không có epinephrine (ví dụ, cho liệu pháp laser nội soi). Do đó, cần theo dõi chặt chẽ sau mổ tại khu vực hồi sức tại phòng mạch, và nên có ngay nhũ tương lipid để điều trị kịp thời (bảng 9) [62,63]. (Xem “Độc tính toàn thân do gây tê cục bộ”, phần “Giải cứu lipid”.)

Bệnh nhân có thể không có dấu hiệu của ngộ độc gây tê cục bộ toàn thân (ví dụ: chóng mặt, tê ngoại biên, vị kim loại, ù tai, lú lẫn / lo lắng, co giật) cho đến sau khi xuất viện về nhà. Điều này có liên quan về mặt lâm sàng vì các dấu hiệu ngộ độc thuốc gây tê cục bộ phải được nhận biết nhanh chóng và bắt đầu các thủ tục cấp cứu thích hợp [65,66]. Tất cả bệnh nhân và người chăm sóc của họ phải nhận được hướng dẫn về sự cần thiết phải đi cấp cứu ngay lập tức nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng của ngộ độc thuốc gây tê cục bộ trở nên rõ ràng sau khi xuất viện. (Xem “Độc tính toàn thân của thuốc gây mê cục bộ”, phần “Trình bày lâm sàng về độc tính”.)

Hút mỡ được coi là một thủ thuật có nguy cơ cao tại phòng khám với những trường hợp tử vong sau phẫu thuật được báo cáo do biến chứng của thuốc mê, ổ bụng thủng tạng, thuyên tắc mỡ, xuất huyết, không rõ nguyên nhân [67,68]. Hút mỡ đặc biệt có rủi ro khi kết hợp với các thủ thuật khác như phẫu thuật cắt da bụng [69,7]. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp 219 bao gồm 2 nghiên cứu quan sát và> 7, quy trình hút mỡ ghi nhận rằng không có trường hợp tử vong nào được báo cáo và chỉ có bốn tác dụng phụ nghiêm trọng (rối loạn nhịp tim cần điều trị) khi hút mỡ được thực hiện trong gần 24 quy trình (bốn nghiên cứu) với phương pháp gây tê cục bộ bằng tia lửa bao gồm không hoặc chỉ gây mê toàn thân tối thiểu (tức là gây mê từ trung bình đến sâu hoặc gây mê toàn thân) [39]. Trong phân tích tổng hợp này, các quy trình hút mỡ tại văn phòng có tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn so với các quy trình thực hiện tại bệnh viện. (Xem phần “Béo phì ở người lớn: Tổng quan về cách quản lý”.)

Phẫu thuật thẩm mỹ khác

– Các quy trình phẫu thuật thẩm mỹ khác có thể được thực hiện trong cơ sở văn phòng với sự chăm sóc gây mê theo dõi ( MAC) hoặc thuốc an thần sâu, hoặc đôi khi có gây mê toàn thân, bao gồm phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt (ví dụ: phẫu thuật tạo hình thành, nâng mũi, nâng cơ mặt), thủ thuật ngực và phẫu thuật cắt da bụng.

Trong một đánh giá thuần tập tiềm năng đánh giá mức độ an toàn của phẫu thuật thẩm mỹ được thực hiện từ 28 đến 213 trên cơ thể, vú, mặt hoặc kết hợp các vùng trong hơn 129 bệnh nhân (có tổng số gần 184 thủ thuật), 15,9 phần trăm được thực hiện trong môi trường văn phòng được công nhận bởi chất dẻo được hội đồng chứng nhận bác sĩ phẫu thuật, thay vì ở trung tâm phẫu thuật cấp cứu (ASC) (57,4 phần trăm) hoặc bệnh viện (26,7 phần trăm) [5]. Tỷ lệ biến chứng, bao gồm tụ máu, nhiễm trùng và rối loạn chức năng phổi sau phẫu thuật, thấp nhất ở môi trường tại văn phòng (1,3%), so với cơ sở ASC (1,9%) hoặc bệnh viện (2,4%). Trong một đánh giá hồi cứu 218 đối với 174 bệnh nhân trải qua quá trình tái tạo da ban đầu dưới gây tê cục bộ với thuốc an thần bằng đường uống trong môi trường tại văn phòng, không có trường hợp tử vong nào được báo cáo và các biến chứng nhẹ (chủ yếu hình thành khối máu tụ [13%], chỉ có hai bệnh nhân cần sơ tán phẫu thuật) [71]. Các nghiên cứu hồi cứu trước đây về phẫu thuật thẩm mỹ được thực hiện trong môi trường có trụ sở tại văn phòng đã ghi nhận nguy cơ biến chứng đáng kể tương tự thấp [31,33,41,42,72-74]. Tổng hợp lại, những nghiên cứu này cho thấy rằng các dãy phòng phẫu thuật tại văn phòng được công nhận thường là một giải pháp thay thế an toàn cho các ASC hoặc bệnh viện cho các thủ tục phẫu thuật thẩm mỹ. Tuy nhiên, việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận là cần thiết, như đã lưu ý ở trên. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở trên.)

Tuy nhiên, data không nhất quán đối với phẫu thuật thẩm mỹ được thực hiện trong bối cảnh này. Trong các phân tích về các sự cố bất lợi xảy ra trong quá trình phẫu thuật tại văn phòng ở Florida từ ngày 2 đến ngày 23, có 13 ca tử vong liên quan đến thủ thuật, với bảy ca liên quan đến các thủ thuật thẩm mỹ tự chọn, năm trong số đó được thực hiện dưới gây mê toàn thân [29,3]. Một nghiên cứu sau đó đã ghi nhận các báo cáo bắt buộc về 31 trường hợp tử vong ở Florida trong quá trình phẫu thuật thẩm mỹ tại văn phòng trong khoảng thời gian 7 năm từ ngày 2 đến ngày 27 [67].

Đặc biệt, lửa và bỏng mặt là nguy cơ đặc biệt đối với bất kỳ quy trình chăm sóc da mặt nào yêu cầu sử dụng tia laser, hoặc thậm chí đốt điện thông thường, do sự hiện diện của oxy bổ sung (hoặc oxit nitơ) kết hợp với các chất dễ cháy như khăn giấy và cồn [34]. Do đó, không nên sử dụng oxit nitơ, và khi có thể, lý tưởng nhất là tránh bổ sung oxy (xem phần “An toàn cháy nổ trong phòng mổ”). Trong một nghiên cứu MAC được thực hiện bởi Hiệp hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA) bằng cách sử dụng cơ sở dữ liệu công bố kín, nhiều bệnh nhân đã được phẫu thuật mặt [43]. Suy hô hấp nghiêm trọng được xác định là nguyên nhân gây thương tích phổ biến nhất trong tất cả các trường hợp MAC (21%), sau đó là chấn thương bỏng mặt khi có oxy bổ sung trong phẫu thuật mặt (17%) [43]. Do đó, những trường hợp này nằm trong số các thủ thuật có nguy cơ cao nhất được thực hiện trong môi trường văn phòng [7].

Ngoài ra, bệnh nhân trải qua phẫu thuật tạo hình abdominoplasty có thể có nhiều nguy cơ bị các biến chứng hậu phẫu hơn như huyết khối tĩnh mạch và khoa cấp cứu hoặc bệnh viện nhập viện, đặc biệt nếu thủ thuật được thực hiện đồng thời với phẫu thuật thẩm mỹ khác (ví dụ: hút mỡ, thủ thuật vú) [7,75].

Thủ thuật nhãn khoa

– Phẫu thuật đục thủy tinh thể là một trong những hầu hết các thủ tục phổ biến yêu cầu chăm sóc gây mê tại phòng khám; Các thủ thuật phẫu thuật tăng nhãn áp và thủy tinh thể cũng thường được thực hiện trong môi trường này [8]. Thông tin chi tiết về quản lý thuốc mê và các biến chứng tiềm ẩn của các thủ thuật này có sẵn trong một chủ đề riêng. (Xem phần “Gây mê cho phẫu thuật mắt tự chọn”.)

Các thủ thuật răng hàm mặt

– Các thủ thuật phẫu thuật răng miệng, răng hàm mặt và các thủ thuật phẫu thuật đầu và cổ khác không phức tạp (ví dụ: cắt amidan, thủ thuật mũi hoặc trong mũi) có thể được thực hiện tại cơ sở văn phòng [3].

Trong một nghiên cứu thuần tập tiềm năng lớn với hơn 34 bệnh nhân trải qua phẫu thuật răng miệng hoặc hàm mặt trong môi trường này, 72% được an thần sâu hoặc gây mê toàn thân, 15,5% được an thần tỉnh táo và 12,5% được gây tê tại chỗ [ 4]. Không có trường hợp tử vong nào trong nghiên cứu lớn này và chỉ có hai bệnh nhân trong nghiên cứu này bị biến chứng cần nhập viện, trong khi 94% cho biết hài lòng với thuốc gây mê.

Chi tiết bổ sung về quản lý thuốc mê và các biến chứng tiềm ẩn của các thủ thuật vùng đầu và cổ có sẵn trong các chủ đề riêng biệt. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật đầu và cổ”.)

Quy trình khám tai mũi họng

– Các quy trình khám tai mũi họng đã chọn có thể được thực hiện tại cơ sở văn phòng [3]. Gây tê cục bộ có thể được sử dụng để gây mê các mô xung quanh ngay lập tức của giường phẫu thuật hoặc như một mũi tiêm để phong tỏa dây thần kinh vùng da trong nhiều thủ thuật phẫu thuật tai mũi họng. Một nghiên cứu nhỏ về phẫu thuật tai giữa (nong tai) được thực hiện dưới gây tê cục bộ ở những bệnh nhân trưởng thành được chọn trong điều kiện này cho thấy không có buồn nôn, nôn, chóng mặt, hoặc các biến chứng khác sau phẫu thuật [76]. Cũng như các phẫu thuật mặt khác, phải hết sức chú ý đến liều lượng tối đa cho phép của chất gây tê cục bộ (bảng 8) [3,51], và các nguy cơ gây hỏa hoạn. (Xem ‘Kỹ thuật gây tê cục bộ hoặc khu vực’ ở trên và “An toàn phòng cháy chữa cháy trong phòng mổ”.)

Quy trình nha khoa

– Quy trình nha khoa thường được thực hiện trong môi trường văn phòng [ số 8]. Trong một đánh giá hồi cứu bao gồm 1323 bệnh nhân được chọn được dùng thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân, chỉ có ba trường hợp dẫn đến chuyển viện không có kế hoạch (tỷ lệ hàng năm. 7 phần trăm) [77]. Chúng bao gồm một cuộc khủng hoảng tăng huyết áp cấp tính kèm theo phù phổi, một miếng gạc nha khoa có khả năng bị mất cần xác nhận bằng X quang về sự vắng mặt của nó và một lần nhân viên chăm sóc không quay lại vận chuyển bệnh nhân sau khi xuất viện. (Xem phần “Các biến chứng, chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng răng miệng”.)

Nội soi tiêu hóathủ thuật quang học

– Các thủ thuật nội soi tiêu hóa thường được thực hiện ở cơ sở có văn phòng. Chi tiết liên quan đến quản lý thuốc mê và các biến chứng tiềm ẩn cho bệnh nhân trải qua nội soi tiêu hóa được thảo luận trong một chủ đề riêng. (Xem phần “Gây mê khi nội soi tiêu hóa ở người lớn”.)

Thủ thuật phụ khoa

– Chấm dứt thai kỳ (tức là phá thai) thường được thực hiện ở cơ sở có văn phòng. Trong một nghiên cứu hồi cứu 218 bao gồm hơn 5 thủ thuật như vậy, không có sự khác biệt nào về các tác dụng phụ liên quan đến phá thai được ghi nhận trong bối cảnh này so với bối cảnh ASC [78]. Thông tin chi tiết về các thủ tục này và các biến chứng tiềm ẩn có sẵn trong một chủ đề riêng. (Xem “Tổng quan về đình chỉ thai nghén”.)

Các thủ thuật phụ khoa khác như sinh thiết cổ tử cung hoặc nội mạc tử cung, nạo và nội soi tử cung, đặt các dụng cụ trong tử cung (IUD) và lấy trứng để điều trị khả năng sinh sản cũng được được thực hiện một cách an toàn trong bối cảnh tại văn phòng.

Các thủ thuật chỉnh hình và nhi khoa

– Các quy trình chỉnh hình được chọn đã được thực hiện trong một văn phòng. Ví dụ như nội soi khớp chẩn đoán các chấn thương nội nhãn khớp gối và vai [79]. Một nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình cột sống tại phòng khám để điều trị gãy xương do chèn ép đốt sống đã báo cáo việc sử dụng gây tê cục bộ và an thần bằng đường uống ở 99 bệnh nhân liên tiếp không có biến chứng trong phẫu thuật [8]. Các quy trình phẫu thuật chỉnh hình ngoại trú khác đang được đánh giá trong ASC bao gồm nội soi khớp vai với giải nén dưới xương đòn và cắt xương đòn xa, nội soi khớp gối với sửa chữa dây chằng chéo trước, giảm mở và cố định bên trong của gãy xương mắt cá hai cực, giảm mở và cố định bên trong của gãy bán kính xa, nội soi khớp gối với cắt sụn chêm giữa và bên, tạo hình khớp gối toàn bộ và cắt đốt sống thắt lưng một cấp [81].

Mặc dù nhiều thủ thuật nhi khoa được thực hiện ở các cơ sở có văn phòng, nghiên cứu đã được công bố về an thần hoặc gây mê cho những trường hợp này là ít ỏi.

Các thủ thuật nội mạch và các thủ thuật mạch máu khác

– Các thủ thuật nội mạch được lựa chọn như can thiệp nội mạch, cũng như chụp động mạch chẩn đoán, can thiệp động mạch hoặc tĩnh mạch, tiếp cận lọc máu và quản lý ống thông tĩnh mạch có thể được thực hiện một cách an toàn trong bối cảnh dựa trên văn phòng [82,83]. (Xem “Tổng quan về can thiệp mạch máu và phẫu thuật dị thường mạch máu”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Số lượng các thủ thuật phẫu thuật tự chọn được thực hiện tại văn phòng cài đặt dựa trên cơ sở đã mở rộng nhanh chóng. So với môi trường bệnh viện, ưu điểm chính của phương pháp gây mê tại phòng khám cho các thủ thuật phẫu thuật là sự thuận tiện cho bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật, hạn chế chi phí và có thể tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện thấp hơn. (Xem phần ‘Những lợi thế và lợi ích tiềm năng’ ở trên.)

● Mối quan tâm về an toàn tập trung vào sự đầy đủ của các nguồn lực của cơ sở cá nhân và các quy định của chính phủ đối với các cơ sở tại văn phòng. Chúng tôi sử dụng các hướng dẫn về gây mê tại phòng mạch do Hiệp hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA) thông qua, bao gồm cả việc theo dõi tiêu chuẩn (bảng 6). Chúng tôi cũng sử dụng danh sách kiểm tra định kỳ và khủng hoảng để đảm bảo an toàn hơn nữa cho bệnh nhân. (Xem phần ‘Mối quan tâm về an toàn’ ở trên và ‘Màn hình tiêu chuẩn’ ở trên.)

● Bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng cao hơn trong quá trình gây mê và phẫu thuật được xác định trước phẫu thuật. Ví dụ như có khả năng khó thở, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, bệnh béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc trầm trọng hơn, nhồi máu cơ tim gần đây trong vòng sáu tháng qua hoặc đột quỵ gần đây trong vòng ba tháng qua, bệnh thận hoặc gan giai đoạn cuối, thiếu máu nặng, hình liềm – bệnh tế bào, xu hướng chảy máu hoặc đông máu bất thường, tuổi tác quá cao, lạm dụng chất cấp tính hoặc mãn tính, mất khả năng hợp tác do lo lắng nghiêm trọng hoặc các vấn đề tâm thần được kiểm soát kém, tiền sử sốc phản vệ hoặc tiền sử gia đình bị tăng thân nhiệt ác tính (MH). Trong một số trường hợp, việc đảm bảo điều trị y tế tối ưu có thể giảm thiểu rủi ro, nhưng trong những trường hợp khác, bệnh nhân nên được chuyển đến cơ sở có thể xử lý các biến chứng có thể xảy ra. (Xem phần “Lựa chọn bệnh nhân” ở trên.)

● Bác sĩ phẫu thuật / nhà tiến hành thủ thuật và bác sĩ gây mê cùng chịu trách nhiệm xác định xem các điều kiện sau có được đáp ứng hay không (xem phần “Lựa chọn quy trình” ở trên) :

• Quy trình này rất phù hợpn phạm vi hành nghề của bác sĩ phẫu thuật và khả năng của cơ sở

• Thời gian và mức độ phức tạp của quy trình sẽ cho phép phục hồi và xuất viện ngay trong ngày

Các thủ tục thường không thích hợp cho phẫu thuật tại phòng khám bao gồm các thủ tục kéo dài thời gian (hơn sáu giờ), mất máu đáng kể hoặc truyền dịch hoặc đau sau phẫu thuật từ trung bình đến nặng.

● Các kỹ thuật gây mê tối thiểu, trung bình hoặc sâu, gây mê toàn thân hoặc gây tê cục bộ / vùng đều phù hợp với các quy trình phẫu thuật tại phòng khám được lựa chọn phù hợp. (Xem phần ‘Lựa chọn kỹ thuật gây mê’ ở trên.)

● Để tạo điều kiện xuất viện nhanh chóng sau thủ thuật, chỉ những thuốc tác dụng ngắn được sử dụng để gây mê hoặc gây mê toàn thân. Tương tự, các tác nhân opioid tác dụng ngắn được sử dụng để kiểm soát cơn đau. (Xem phần ‘Lựa chọn chất gây mê’ ở trên.)

● Chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận đa phương thức để tránh và / hoặc điều trị buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV), bao gồm nhiều loại thuốc nhắm mục tiêu khác nhau thụ thể, các kỹ thuật gây mê thay thế (ví dụ, gây mê tĩnh mạch toàn bộ bằng propofol, gây tê vùng), bù nước đầy đủ và thuốc giảm đau nonopioid, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị PONV. (Xem phần ‘Tránh buồn nôn và nôn sau phẫu thuật’ ở trên.)

● Chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận đa phương thức để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật, bao gồm kết hợp các loại thuốc (ví dụ: thuốc giảm đau nonopioid) và các kỹ thuật (ví dụ: thuốc gây tê cục bộ tác dụng kéo dài). (Xem phần ‘Kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật’ ở trên.)

● Phục hồi và xuất viện an toàn tùy thuộc vào khả năng của nhân viên văn phòng để đưa ra cường độ và thời gian theo dõi hậu phẫu thích hợp. Các biến chứng như biến cố hô hấp, xuất hiện muộn do gây mê, đau, PONV, bí tiểu và hạ thân nhiệt phải được ghi nhận và điều trị. Tiêu chuẩn xuất viện tiêu chuẩn được sử dụng để bổ sung đánh giá của bác sĩ gây mê chịu trách nhiệm về việc cho về nhà. (Xem phần ‘Hồi phục và xuất viện’ ở trên.)

● Các cân nhắc và kết quả gây mê đối với các quy trình đã chọn được thảo luận ở trên và trong các chủ đề riêng biệt (xem ‘Các cân nhắc và kết quả gây mê cho các quy trình đã chọn’ ở trên):

• (Xem ‘Hút mỡ’ ở trên.)

• (Xem ‘Giải phẫu thẩm mỹ khác’ ở trên.)

• (Xem “Gây mê cho phẫu thuật mắt tự chọn”.)

• (Xem ‘Quy trình răng miệng và răng hàm mặt’ ở trên.)

• (Xem ‘Quy trình khám tai mũi họng’ ở trên.)

• (Xem ‘Quy trình nha khoa’ ở trên.)

• (Xem “Gây mê cho nội soi tiêu hóa ở người lớn”.)

• (Xem ‘Quy trình phụ khoa’ ở trên.)

• (Xem ‘Quy trình chỉnh hình và nhi khoa’ ở trên.)

• (Xem ‘Quy trình nội mạch và các quy trình mạch máu khác’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here