Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận

0
50

GIỚI THIỆU

– Các chỉ định ghép phổi phổ biến nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tiến triển (COPD), bệnh phổi mô kẽ (ILD), xơ nang (CF), khí phế thũng do alpha- 1 thiếu hụt antitrypsin, và tăng huyết áp động mạch phổi (PAH) (hình 1) [1]. Các quy trình này chiếm khoảng 85% tất cả các thủ thuật được thực hiện trên toàn thế giới. 15% còn lại bao gồm nhiều chẩn đoán khác nhau trải dài trên phổ bệnh phổi giai đoạn cuối từ bệnh sarcoidosis đến bệnh lý bạch huyết (LAM) đến bệnh bạch cầu của tế bào Langerhans ở phổi [2-7].

Các chỉ định và thông tin chung hướng dẫn lựa chọn người nhận sẽ được trình bày ở đây. Tổng quan về ghép phổi, hướng dẫn quốc tế về lựa chọn người nhận, chỉ định bệnh cụ thể và lựa chọn quy trình được trình bày riêng. (Xem “Ghép phổi: Tổng quan” và “Ghép phổi: Lựa chọn thủ thuật dựa trên bệnh tật”.)

HƯỚNG DẪN CHUNG

– Ghép phổi nên được xem xét cho những bệnh nhân có phổi tiến triển bệnh mà tình trạng lâm sàng giảm dần mặc dù đã được điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật tối đa [8]. Các ứng cử viên thường có triệu chứng trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và có tuổi thọ hạn chế trong hai năm tới [9,1]. Ngoài ra, ứng cử viên lý tưởng phải không có bất kỳ rối loạn chức năng cơ quan hoặc vấn đề y tế nào khác có thể gây nguy hiểm đáng kể đến kết quả của việc cấy ghép.

Lựa chọn người nhận

– Đã phát triển các hướng dẫn về lựa chọn người nhận. của Hiệp hội Cấy ghép Tim và Phổi Quốc tế (ISHLT) và bao gồm [8]:

● Bệnh nặng về mặt lâm sàng và sinh lý mà liệu pháp y tế không hiệu quả hoặc không có sẵn

● Nguy cơ tử vong do bệnh phổi mà không được ghép là> 5 phần trăm trong vòng hai năm

● Khả năng sống sót ít nhất 9 ngày sau khi ghép phổi là> 8 phần trăm

● Không có bệnh đi kèm y tế ngoài phổi mà dự kiến ​​sẽ hạn chế tuổi thọ đáng kể trong năm năm đầu tiên sau khi cấy ghép

● Hệ thống hỗ trợ và hồ sơ tâm lý xã hội thỏa đáng

Chống chỉ định

– Chống chỉ định ghép phổi được cho là tuyệt đối hoặc tương đối được phát triển trên cơ sở đồng thuận và ý kiến ​​chuyên gia của ISHLT (bảng 1) [8].

Các trường hợp chống chỉ định tuyệt đối bao gồm:

● Nhiễm trùng phổi hoặc ngoài phổi không kiểm soát được hoặc không thể điều trị được

● Nhiễm trùng Mycobacterium tuberculosis đang hoạt động

● Bệnh ác tính trong hai năm qua (xem phần ‘Bệnh ác tính’ bên dưới)

● Rối loạn chức năng đáng kể khác các cơ quan quan trọng (ví dụ: tim, gan, thận, não)

● Bệnh mạch vành nghiêm trọng không thể tái thông mạch (xem phần ‘Bệnh tim mạch vành’ bên dưới)

● Chảy máu không điều chỉnh được

● Biến dạng thành ngực / cột sống đáng kể có thể gây hạn chế nghiêm trọng sau khi cấy ghép

● Béo phì loại II hoặc III: chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥35 kg / m 2 (xem phần ‘Tình trạng dinh dưỡng’ bên dưới)

● Hút thuốc lá đang hoạt động

● Lệ thuộc vào ma túy hoặc rượu

● Các vấn đề tâm lý xã hội chưa được giải quyết hoặc không tuân thủ liệu pháp y tế

Chống chỉ định tương đối bao gồm những điều sau:

● Tuổi> 65 liên quan đến dự trữ sinh lý thấp hoặc các chống chỉ định tương đối khác (xem phần ‘Tuổi tiếp nhận’ bên dưới)

● Béo phì loại I: BMI 3 đến 34,9 kg / m 2 (xem ‘Tình trạng dinh dưỡng’ bên dưới)

● Suy dinh dưỡng nặng hoặc đang tiến triển

● Loãng xương có triệu chứng, nặng (xem phần ‘Loãng xương’ bên dưới)

● Phẫu thuật lồng ngực rộng rãi trước có cắt bỏ phổi (xem phần ‘Phẫu thuật lồng ngực trước đó’ bên dưới)

● Khu trú hoặc nhiễm vi khuẩn, nấm và một số chủng vi khuẩn mycobacteria kháng thuốc hoặc có độc lực cao (xem phần “Xơ nang và giãn phế quản ‘bên dưới)

● Nhiễm HIV (xem phần’ nhiễm HIV ‘bên dưới)

● Đang tiến hành nhiễm vi rút viêm gan B hoặc C (xem phần’ Nhiễm viêm gan B hoặc C ‘bên dưới)

● Không có hệ thống hỗ trợ xã hội nhất quán hoặc đáng tin cậy

Thời điểm giới thiệu

– Quá trình giới thiệu và đánh giá cho việc cấy ghép cần có thời gian và lý tưởng là quá trình này được hoàn thành trước khi bệnh nhân trở nên nghiêm trọng hoặc nhu cầu cấy ghép trở nên cấp thiết. Vì vậy, bất cứ khi nào có thể, bệnh nhân bị bệnh phổi đang tiến triển nênĐược giới thiệu đến một trung tâm cấy ghép khi họ vẫn có thể trải qua đánh giá đa ngành tiêu chuẩn, tương đối rộng rãi để xác định rủi ro tiềm ẩn và lợi ích của việc ghép phổi trong trường hợp của họ. Chuyển tuyến sớm có thể xác định các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được sẽ ảnh hưởng đến việc ứng cử của bệnh nhân để cấy ghép hoặc kết quả của họ sau khi cấy ghép. Ví dụ, một bệnh nhân béo phì loại I sẽ có nhiều thời gian hơn để giảm cân hoặc một bệnh nhân suy giảm chức năng phổi có thể đăng ký phục hồi chức năng phổi để cải thiện tình trạng chức năng của họ trước khi đưa vào danh sách cấy ghép.

Được giới thiệu đến một trung tâm cấy ghép không có nghĩa là bệnh nhân nhất thiết phải được liệt kê để cấy ghép. Sau khi đánh giá, bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và các chuyên gia cấy ghép sẽ cùng nhau xác định xem liệu việc đưa bệnh nhân vào danh sách cấy ghép có phù hợp hay không.

Các cơ sở lâm sàng được ISHLT vạch ra phù hợp cho việc chuyển tuyến để đánh giá cấy ghép khác nhau tùy theo về căn bệnh tiềm ẩn và bao gồm những điều sau [8]:

● COPD tiến triển mặc dù đã ngừng hút thuốc, tối ưu hóa thuốc, phục hồi chức năng phổi và bổ sung oxy, chỉ số BODE từ 5 đến 6 (máy tính 1) ; PaCO 2 5 mmHg (6,6 kPa) và / hoặc PaO 2 <6 mmHg (8 kPa), hoặc FEV 1 <25 phần trăm của dự đoán. (Xem "Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa", phần "Ghép phổi".)

● Tại thời điểm chụp X quang tự tin chẩn đoán xơ phổi vô căn (IPF) hoặc chẩn đoán mô học của IPF hoặc viêm phổi kẽ không đặc hiệu do xơ sợi (NSIP), bất kể chức năng phổi. (Xem phần “Điều trị xơ phổi vô căn”, phần ‘Chỉ định và lựa chọn thủ thuật’.)

● Bệnh phổi mô kẽ (ILD) liên quan đến bệnh thấp khớp, bệnh sarcoid hoặc Tế bào bạch cầu Langerhans ở phổi và chức năng của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) hạng III hoặc IV (tức là các triệu chứng khi gắng sức tối thiểu hoặc hạn chế nặng với các triệu chứng khi nghỉ ngơi) hoặc suy hô hấp tiến triển nhanh chóng.

● Đối với bệnh nhân bị ILD, các thông số bổ sung mà tại đó đánh giá cấy ghép sẽ phù hợp bao gồm dự đoán khả năng sống bắt buộc (FVC) <8%, khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) <4% được dự đoán hoặc yêu cầu bổ sung thở oxy, khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức.

● Bệnh nhân mắc bệnh mạch máu phổi và NYHA chức năng độ III hoặc IV trong khi điều trị leo thang, sử dụng liệu pháp điều trị bệnh động mạch phổi mục tiêu hoặc tiến triển nhanh bệnh cần được đánh giá để có thể cấy ghép. Bệnh nhân bị bệnh tắc tĩnh mạch phổi (PVOD) hoặc u máu mao mạch phổi nên được đánh giá tại thời điểm chẩn đoán. (Xem “Điều trị tăng huyết áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc trị tăng áp động mạch phổi”, phần “Ghép phổi”.)

● Đã cập nhật Tổ chức xơ nang phổi hướng dẫn của nó cho việc chuyển tuyến bệnh nhân CF trong 219 [11]. Nhìn chung, các hướng dẫn mới khuyến nghị chuyển tuyến ở giai đoạn sớm hơn của bệnh để cho phép bệnh nhân và gia đình họ chuẩn bị tốt hơn cho việc cấy ghép về mặt y tế và tâm lý. Việc chuyển tuyến sớm cung cấp đủ thời gian để điều chỉnh các yếu tố nguy cơ nhất định có thể cải thiện khả năng ứng cử của bệnh nhân để cấy ghép hoặc kết quả sau ghép tạng của họ (bảng 2). (Xem ‘Xơ nang và giãn phế quản’ bên dưới.)

Đánh giá các ứng viên tiềm năng ghép phổi

– Trung tâm ghép phổi đánh giá các ứng viên ghép phổi tiềm năng để xác định xem họ đáp ứng các tiêu chí chung sau: nguy cơ tử vong do bệnh phổi nếu không được ghép tạng là> 5 phần trăm trong vòng hai năm; khả năng sống sót ít nhất 9 ngày sau khi ghép phổi là> 8 phần trăm; và khả năng sống sót sau năm năm sau khi ghép dựa trên phân tích các bệnh đi kèm là> 8%, cung cấp đầy đủ các chức năng của mảnh ghép [8].

Ngoài ra, đánh giá được thiết kế để xác định bất kỳ yếu tố nào có thể ảnh hưởng xấu đến sự thành công của ca ghép phổi. Một ví dụ về xét nghiệm thường được thực hiện trong quá trình đánh giá ghép phổi được cung cấp trong bảng (bảng 3). Các xét nghiệm cụ thể thay đổi đôi chút tùy thuộc vào tuổi và tiền sử bệnh của bệnh nhân và quy trình của trung tâm cấy ghép cụ thể.

Một lầnidate đã được chấp nhận bởi một chương trình cấy ghép, một điểm phân bổ phổi (LAS) được tính (bảng 4). LAS được sử dụng để xác định vị trí của ứng viên trong danh sách chờ đợi và khả năng được hưởng lợi từ việc cấy ghép phổi (máy tính UNOS LAS). Ví dụ: LAS ≤35 có nghĩa là không có lợi ích tồn tại trong năm tới. LAS được mô tả chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Ghép phổi: Tổng quan”, phần “Phân bổ phổi”.)

CẦN CẦN CỨU ĐẶC BIỆT

– Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ ghép phổi hoặc giảm khả năng sống sót mong đợi được xem xét theo từng trường hợp cụ thể. Những yếu tố này bao gồm tuổi tác, phụ thuộc vào máy thở, phẫu thuật lồng ngực trước đó, tình trạng dinh dưỡng, sử dụng glucocorticoid mãn tính, dị ứng và các vấn đề tâm lý xã hội [8].

Tuổi tiếp nhận

– Giới hạn tuổi trên cho lựa chọn người nhận chưa được thiết lập. Tuổi trên 65 được coi là một chống chỉ định tương đối để ghép phổi [8]. Trong khi mức độ phù hợp của ngưỡng này còn gây tranh cãi [12,13], người lớn trên 75 tuổi khó có thể là ứng cử viên [8]. Vì các bệnh nhân rất khác nhau ở bất kỳ độ tuổi nào, nên tuổi của bệnh nhân cấy ghép tiềm năng thường không phải là chống chỉ định. Thay vào đó, tuổi tác phải được xem xét trong bối cảnh bệnh tật đi kèm của từng bệnh nhân, tình trạng hoạt động tổng thể và kết quả mong đợi.

Số lượng người ghép phổi trên 65 tuổi tăng hàng năm ở Hoa Kỳ; dựa trên dữ liệu của Mạng lưới Mua sắm và Cấy ghép Nội tạng (OPTN), nhóm tuổi này chiếm 33% tổng số người được ghép phổi vào năm 217 [14]. Một báo cáo riêng biệt cho thấy hơn 4% tổng số ca cấy ghép phổi được thực hiện trên toàn thế giới từ 26 đến giữa năm 212 là cho những người nhận trên 6 tuổi; khoảng 1 phần trăm dành cho người nhận trên 65 tuổi; và 3 phần trăm dành cho những người nhận trên 7 năm [15,16].

Đúng như dự đoán, những người nhận trên 6 tuổi có thời gian sống sót ngắn hơn những người nhận trẻ hơn [1]. Thời gian sống trung bình sau khi cấy ghép của những người trên 6 tuổi là từ 3,6 đến 4,5 năm và ở những người dưới 5 tuổi là từ 6,5 đến 6,7 năm (hình 2) [16].

Mặc dù những người nhận lớn tuổi thường có thời gian sống sót ngắn hơn những người trẻ tuổi, nhưng đối với những bệnh nhân được ghép phổi chính từ 25 đến 212, nguy cơ tử vong sau một năm của những người 7 tuổi trở lên không lớn hơn những người 6 tuổi. đến 69 (HR 1,2, KTC 95% .71-1,46) [12]. Trong một nghiên cứu riêng biệt, số liệu thống kê về tỷ lệ sống sót của những người chia rẽ (7) và những người có giới tính (6) được so sánh, sử dụng dữ liệu từ Mạng lưới Chia sẻ Nội tạng của Liên hợp quốc (UNOS) [13]. Trong số 543 người phân biệt giới tính và 4327 người phân giới tính, tỷ lệ sống sót sau một năm lần lượt là 79% và 8%. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau ba năm (49 so với 64 phần trăm, p <.1) và năm năm (28 so với 48 phần trăm, p <.1) thấp hơn đáng kể đối với những người phẫu thuật nối mi.

Gầy gò

– Yếu ớt được đặc trưng bởi sự suy giảm sinh lý, bao gồm các đặc điểm như sụt cân (≥5% trọng lượng cơ thể trong năm ngoái), kiệt sức, suy nhược (giảm sức mạnh cầm nắm), tốc độ đi bộ chậm và giảm hoạt động thể chất, vượt quá những gì có thể mong đợi chỉ dựa trên độ tuổi [17]. Định nghĩa cụ thể khác nhau và một số thước đo mức độ yếu đã được phát triển; một ví dụ được cung cấp trong bảng (bảng 5). (Xem phần “Yếu đuối”.)

Trong số những bệnh nhân bị bệnh phổi tiến triển, tình trạng yếu ớt có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn trước và sau khi ghép phổi [18-2]. Trong một phân tích thuần tập hồi cứu về những người được ghép phổi trưởng thành, 46 trong số 12 bệnh nhân (45 phần trăm) đáp ứng các tiêu chí về tình trạng ốm yếu và tăng nguy cơ tử vong, HR 2,24 được điều chỉnh (95% CI 1,22-4,19) [19]. Mặt khác, các biện pháp về tình trạng yếu ớt có thể cải thiện ở một số bệnh nhân trong sáu tháng đầu sau khi ghép phổi [21]. Tình trạng gầy ngày càng được công nhận là một bệnh lý đi kèm quan trọng ảnh hưởng đến danh sách chờ đợi và kết quả sau ghép tạng.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi là xác định những cá nhân ốm yếu và già yếu bằng cách sử dụng Pin hoạt động thể chất ngắn trong quá trình đánh giá ban đầu và kết hợp đánh giá này trong việc xác định ứng cử viên ghép tạng. Việc xác định sớm tình trạng yếu có thể giúp phục hồi chức năng và hỗ trợ dinh dưỡng, có khả năng làm cho yếu trở thành một yếu tố nguy cơ có thể sửa đổi được. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy sự cải thiện trong các chỉ số yếuvới việc phục hồi chức năng và cải thiện kết quả sau ghép tạng vẫn chưa được thực hiện.

Sự phụ thuộc vào máy thở và hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể

– Trong lịch sử, thở máy và hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ECLS) được coi là những chống chỉ định tương đối đối với ghép phổi, nhưng ngày càng có nhiều kinh nghiệm sử dụng chúng như một ” chiến lược bắc cầu ”cho các ứng viên ghép phổi bị suy hô hấp trong khi chờ ghép [8,22-25]. Trong 216, 8 phần trăm người ghép phổi từ 12 tuổi trở lên ở Hoa Kỳ được hỗ trợ thở máy hoặc ECLS trước khi cấy ghép [26].

Trong khi thở máy xâm lấn vẫn là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với tử vong sau ghép [27], nhiều báo cáo đã chứng minh rằng các ứng viên được lựa chọn cẩn thận yêu cầu thở máy xâm lấn có thể có kết quả thỏa đáng trong ngắn hạn và dài hạn sau ghép phổi [8 , 28-33]. Tuy nhiên, những bệnh nhân không ổn định cần thở máy trước khi cấy ghép có tỷ lệ sống kém hơn đáng kể [27].

Khi có thể thực hiện được, thông khí áp lực dương không xâm lấn được ưu tiên hơn thông khí xâm lấn vì nó không cần dùng thuốc an thần và bệnh nhân có thể tiếp tục vận động và tham gia vào quá trình phục hồi chức năng phổi. Nhiều nghiên cứu đã xác nhận kết quả khả quan sau khi sử dụng thông khí không xâm lấn làm cầu nối để cấy ghép [34-36].

ECLS ngày càng được sử dụng làm cầu nối để ghép phổi ở bệnh nhân suy phổi hoặc suy tim-phổi [8,33,37-4]. Năm 216, khoảng 5% tổng số người ghép phổi ở Hoa Kỳ được hỗ trợ ECLS trước khi cấy ghép [26]. Một loạt 49 bệnh nhân được hỗ trợ bắc cầu với oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) và thở máy không có sự khác biệt đáng kể về khả năng sống sót so với những bệnh nhân được cấy ghép tại cùng một trung tâm không cần sự hỗ trợ này [33]. Tuy nhiên, bắc cầu với ECMO có liên quan đến khả năng cần ECMO sau phẫu thuật cao hơn.

Những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận có thể được hỗ trợ bằng ECMO tĩnh mạch khi tỉnh táo và ngừng thở máy xâm nhập [41]. Cách tiếp cận này cho phép bệnh nhân trải qua vật lý trị liệu và duy trì tình trạng dinh dưỡng đầy đủ.

Phẫu thuật lồng ngực trước đây

– Phẫu thuật lồng ngực, chọc dò màng phổi hoặc cắt màng phổi trước đây làm tăng khó khăn kỹ thuật của việc chọc dò phổi và nguy cơ phẫu thuật ghép phổi, nhưng không phải là chống chỉ định ghép phổi [8,42].

Ghép bắc cầu động mạch vành trước (CABG) là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong sau ghép phổi. Trong một loạt 14.791 bệnh nhân được cấy ghép từ 24 đến 213, 292 (2%) trước đó đã trải qua CABG và trong số này, 181 người được ghép phổi phải một lần, 68 người được ghép phổi bên trái một lần và 43 người được ghép phổi hai bên (BLT ) [43]. CABG trước đây là một yếu tố dự báo tử vong ở một, ba và năm tuổi, với tỷ lệ nguy cơ tổng thể là 1,97 (95% CI, 1,23–3). Tuy nhiên, hiệu quả phần lớn là do tăng tỷ lệ tử vong ở những người trải qua BLT.

Tràn khí màng phổi đơn giản được điều trị bằng phẫu thuật mở lồng ngực bằng ống kín, sinh thiết phổi hở hoặc cắt bỏ tiểu thùy không biến chứng thường không phải là trở ngại cho việc cấy ghép, nhưng những trường hợp phức tạp hơn, chẳng hạn như chọc dò màng phổi, phải được đánh giá riêng.

Tình trạng dinh dưỡng

– Tình trạng dinh dưỡng của các ứng viên ghép phổi có thể ảnh hưởng xấu đến khả năng sống sót sau ghép phổi. Do đó, các hướng dẫn đồng thuận về việc lựa chọn người nhận nêu rõ rằng béo phì loại I (BMI 3 đến 34,9 kg mỗi m 2 ) là một chống chỉ định tương đối để ghép phổi, trong khi béo phì loại II hoặc III (BMI ≥35 kg mỗi m 2 ) là chống chỉ định tuyệt đối [8]. Các ứng cử viên bị suy dinh dưỡng cũng có thể có nguy cơ tử vong cao hơn.

Nhiều nghiên cứu đã xác định béo phì trước khi cấy ghép là nguy cơ tử vong đáng kể sau khi cấy ghép độc lập với các yếu tố nguy cơ khác [44-51], bao gồm các yếu tố sau:

● Phân tích của United Network cơ sở dữ liệu cho Chia sẻ nội tạng (UNOS) đã chứng minh tỷ lệ tử vong cao hơn 15% ở những người nhận thừa cân (BMI = 25 – 29,9 kg mỗi m 2 ) và tỷ lệ tử vong cao hơn 22% ở những người nhận béo phì (BMI> 3 kg mỗi m 2 ) so với người nhận cân nặng bình thường [48].

● Trong số 512 người trưởng thành ghép phổi, béo phì cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triển của rối loạn chức năng ghép nguyên phát cấp độ 3 trong vòng 72 giờ sau khi ghép [52].

● Trong một nghiên cứu đa trung tâm sử dụng các phân tích đa biến để xem xét tác động của chỉ số BMI đến khả năng sống sót sau một năm sau khi ghép phổi, những người nhận bị béo phì loại I (BMI 3 đến 34,9 kg mỗi m 2 ) có tỷ lệ sống sót được điều chỉnh tương tự với những người nhận cân nặng và thừa cân bình thường, trong khi những người bị béo phì loại II hoặc III (BMI ≥35 kg mỗi m 2 ) có nguy cơ tử vong tăng đáng kể [53]. Quan trọng hơn, nghiên cứu này đã chứng minh mối tương quan kém giữa BMI và độ mỡ, được đo bằng phương pháp đo độ hấp thụ tia X kép toàn cơ thể (DEXA), cho thấy rằng BMI là một thước đo kém về tình trạng béo phì ở những ứng viên ghép phổi.

BMI thấp không phải là một yếu tố nguy cơ gây tử vong sau khi cấy ghép trong cơ quan đăng ký ISHLT, mặc dù một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn ở những người nhận có BMI <18,5 kg mỗi m 2 và một nghiên cứu khác đã tìm thấy xu hướng tử vong trong 9 ngày cao hơn ở những người nhận có BMI <17 kg mỗi m 2 [44,45,5,53]. Tuy nhiên, nhiều loạt nghiên cứu đã chỉ ra rằng suy dinh dưỡng là đáng ngại, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị xơ nang (CF) và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) [48,54-57]. Những nỗ lực tích cực để cải thiện tình trạng dinh dưỡng được đảm bảo, nhưng chỉ số BMI thấp nói chung không nên loại trừ việc đưa vào danh sách hoặc cấy ghép.

Sử dụng glucocorticoid

– Sử dụng glucocorticoid toàn thân để kiểm soát bệnh phổi tiềm ẩn. không phải là chống chỉ định cấy ghép. Điều trị bằng glucocorticoid trước phẫu thuật đã bị cấm trong vài năm đầu tiên cấy ghép phổi vì lo ngại về việc chữa lành nối thông đường thở. Tuy nhiên, với các kỹ thuật phẫu thuật hiện tại, liệu pháp glucocorticoid trước khi cấy ghép không liên quan đến các biến chứng đường thở và việc sử dụng glucocorticoid trước khi cấy ghép không phải là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với tử vong sớm sau cấy ghép trong cơ quan đăng ký ISHLT [16].

Liều glucocorticoid có thể là một yếu tố quan trọng quyết định đến kết quả sau ghép tạng. Các nghiên cứu thường thấy rằng liều prednisone từ 0,3 mg / kg mỗi ngày là an toàn [58,59]. Một nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh nhân được ghép phổi so sánh kết quả của 64 người đã dùng liều thấp (<.42 mg / kg / m 2 mỗi ngày) so với 62 người đã dùng liều cao (≥.42 mg / kg / m 2 mỗi ngày) prednisone [6]. Tỷ lệ sống sót sau khi cấy ghép tốt hơn đáng kể ở nhóm dùng liều thấp. Tuy nhiên, prednisone liều cao trong thời gian tương đối ngắn thường không được coi là chống chỉ định.

Gây dị ứng

– Bệnh nhân bị dị ứng cao có vấn đề đặc biệt và gây dị ứng vẫn là một rào cản đáng kể đối với nằm ghép cho một số bệnh nhân, làm tăng thời gian chờ đợi và nguy cơ tử vong trong danh sách chờ [61]. Các kháng thể đối với kháng nguyên bạch cầu người (HLA) thường được tạo ra khi truyền máu, mang thai và cấy ghép trước đó. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị mẫn cảm không có tiền sử về các hiện tượng mẫn cảm như vậy; một số nghiên cứu cho rằng tiêm chủng như một chất cảm ứng tiềm năng của kháng thể kháng HLA, nhưng điều này vẫn còn gây tranh cãi [62-64].

Xét nghiệm độc tính tế bào phụ thuộc vào bổ thể ban đầu cho kháng thể HLA đã được thay thế bằng xét nghiệm miễn dịch pha rắn có độ nhạy và đặc hiệu cao. Nếu có kháng thể HLA, sẽ có nguy cơ đào thải siêu cấp nếu kiểu hình của người hiến tặng bao gồm HLA phản ứng. Ngoài ra, ngay cả các kháng thể kháng HLA đặc hiệu cho người hiến tặng (DSA) mức độ thấp không gây thải ghép siêu cấp cũng làm tăng nguy cơ thải ghép mãn tính và tử vong sau khi cấy ghép [65]. (Xem phần “Đánh giá và điều trị thải ghép phổi qua trung gian kháng thể”.)

Các nghiên cứu trước đây cho thấy rằng những người nhận có kháng thể phản ứng bảng (PRA) lớn hơn 25% trước khi cấy ghép có nguy cơ tử vong cao hơn, đặc biệt là trong giai đoạn đầu hậu phẫu [66]. Tuy nhiên, các kỹ thuật quản lý được cải tiến dường như đã làm giảm nguy cơ tử vong do mức PRA cao hơn, có lẽ vì các xét nghiệm nhạy và đặc hiệu hơn đã được sử dụng trong những năm gần đây để tránh HLA phản ứng [66]. Trong một nghiên cứu đơn trung tâm gồm 34 ca cấy ghép được thực hiện từ 26 đến 212, quá trình gây dị ứng trước khi cấy ghép không liên quan đến sự gia tăngNguy cơ dẫn đến kết cục bất lợi sau khi cấy ghép khi tránh được HLA phản ứng ở người hiến tặng [67].

Dựa trên kinh nghiệm ghép thận [68], các phác đồ làm cạn kiệt kháng thể kháng HLA trước khi cấy ghép đã được thử nghiệm trong bệnh nhân chờ ghép phổi. Trong một nghiên cứu, 18 bệnh nhân có PRA ≥8% được tính toán được điều trị bằng phương pháp giải mẫn cảm bao gồm điện di, methylprednisolone, bortezomib, rituximab, và globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) trong nỗ lực làm cạn kiệt kháng thể kháng HLA và tăng nguồn người hiến tặng trước khi cấy ghép, nhưng không có thay đổi đáng kể trong PRA [69]. Chín trong số 18 bệnh nhân được cấy ghép trong thời gian nghiên cứu; trong số này, bốn cơ quan được nhận từ những người hiến tặng không có HLA phản ứng, ba từ những người hiến tặng có đánh máy phù hợp với kháng thể HLA mức độ thấp và hai từ những người hiến tặng có HLA phản ứng chỉ dựa trên xét nghiệm kháng thể trong quá khứ. Khả năng sống sót sau khi cấy ghép tương đương với những người nhận được dị ứng không được điều trị bằng phác đồ này [69].

Một nghiên cứu tiếp theo đã sử dụng phương pháp giải mẫn cảm tại thời điểm cấy ghép, thay vì trước khi nhận nội tạng của người hiến tặng [7]. Quy trình này bao gồm plasmapheresis và IVIG trong mổ và globulin kháng tế bào tuyến giáp sau mổ. Năm mươi ba bệnh nhân có DSA trước khi cấy ghép đã được điều trị bằng phác đồ này và có kết quả lâm sàng tương tự như những bệnh nhân không bị dị ứng và những người bị dị ứng nhưng không có DSA. Tuy nhiên, chỉ năm trong số 53 bệnh nhân có DSA có kết quả bắt chéo trực tiếp dương tính cho thấy rằng ngưỡng phát hiện kháng thể có thể quá nhạy cảm và các kháng thể này có thể không có ý nghĩa về mặt lâm sàng.

Các vấn đề tâm lý xã hội

– Tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra các tình trạng tâm lý có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc sau ghép tạng của họ [8]. Bệnh nhân được đánh giá về tiền sử các vấn đề tâm thần, nghiện chất gây nghiện (ví dụ: rượu, thuốc lá, ma tuý) và các vấn đề khác có thể gây ra sự không tuân thủ chế độ y tế. Một hệ thống hỗ trợ xã hội đáng tin cậy là yếu tố cần thiết cho sự thành công của ca cấy ghép.

ĐÁNH GIÁ BỆNH SUY THẬN

– Sự hiện diện của một số bệnh đi kèm có thể làm tăng khả năng biến chứng cấy ghép màng bụng hoặc ảnh hưởng xấu đến dự đoán lợi ích của việc ghép phổi. Do đó, một thành phần quan trọng của việc đánh giá ứng viên ghép tạng là đánh giá khả năng đóng góp của bất kỳ bệnh kèm theo nào đối với các biến chứng cấy ghép phúc mạc và sự sống sót lâu dài. Một ví dụ về thử nghiệm được thực hiện trong quá trình đánh giá ghép phổi được cung cấp trong bảng. Các trung tâm ghép phổi thường thích thực hiện hầu hết các xét nghiệm này tại trung tâm cấy ghép.

Bệnh tim mạch vành

– Nhiều ứng viên ghép phổi có nguy cơ mắc bệnh mạch vành vì tuổi của họ, tiền sử hút thuốc hoặc các yếu tố nguy cơ khác. Một loạt 453 người trưởng thành được ghép phổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh mạch vành quan trọng về mặt lâm sàng là 21% và 15% cần tái thông mạch trước hoặc tại thời điểm cấy ghép [71]. Do đó, các ứng viên nên được sàng lọc bệnh mạch vành ẩn trong quá trình đánh giá trước khi cấy ghép.

Các xét nghiệm sàng lọc không xâm lấn có tỷ lệ dương tính giả cao ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi giai đoạn cuối [72]. Ngoài ra, một số người ủng hộ việc chụp mạch dự phòng cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ vì phần lớn không có yếu tố nguy cơ sẽ có động mạch vành bình thường [73,74]. Tuy nhiên, không nên đánh giá thấp giá trị của điện tâm đồ âm tính, đặc biệt trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật, khi huyết động không ổn định và đau ngực không đặc hiệu, giá trị troponin dương tính từ thao tác tim trong mổ và các bất thường điện tâm đồ thường gặp.

Tại trung tâm của chúng tôi, về cơ bản tất cả bệnh nhân trên 45 tuổi đều được chụp mạch. Thực hành này không đồng nhất giữa các chương trình cấy ghép. Một số sử dụng một thử nghiệm không xâm lấn, khiêu khích để tìm thiếu máu cục bộ tim làm màn hình; nếu điều này là âm tính, chụp động mạch vành không được thực hiện. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ tim trước khi phẫu thuật không dùng thuốc”.)

Bệnh động mạch vành là một chống chỉ định tương đối với ghép phổi. Những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với bệnh mạch vành tiến triển và rối loạn chức năng thất trái có thể là ứng viên để ghép tim-phổi [8]. Ngoài ra, qua dahoặc phẫu thuật tái thông mạch máu có thể là một lựa chọn ở những bệnh nhân được chọn có chức năng thất trái được bảo tồn [71]. Một số loạt bài đã ghi nhận kết quả khả quan khi tái thông mạch qua da trước khi cấy ghép hoặc phẫu thuật bắc cầu đồng thời tại thời điểm cấy ghép [71,75].

Đái tháo đường

– Tiền sử đái tháo đường thường gặp trong số những bệnh nhân bị bệnh phổi giai đoạn cuối và không được coi là chống chỉ định ghép phổi. Tuy nhiên, hầu hết các chương trình đều yêu cầu lượng đường trong máu phải được kiểm soát tốt (ví dụ, mức hemoglobin A1C từ 7 phần trăm trở xuống) và coi bệnh nội tạng quan trọng là một chống chỉ định tương đối hoặc tuyệt đối. (Xem “Ước tính kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường”, phần “Khuyến cáo ở bệnh đái tháo đường týp 2”.)

Một số nghiên cứu đã kiểm tra kết quả tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường kèm theo.

● Trong dữ liệu từ cơ quan đăng ký ghép phổi lớn nhất, bệnh tiểu đường của người nhận (116 người nhận) có liên quan đến sự gia tăng nhỏ tỷ lệ tử vong trong 5 năm (RR 1,14, 95% CI 1,3-1,26), nhưng không tăng một tỷ lệ tử vong hàng năm [76].

● Trong một đánh giá trên 5873 người ghép phổi bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh đái tháo đường có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong (HR 1,41, KTC 95% 1,8 -1,83) trong thời gian theo dõi lên đến 14,9 năm [77].

● Một trung tâm đã báo cáo nguy cơ tử vong cao hơn một chút trong một loạt hồi cứu 258 người ghép phổi (HR 2,3, 95% CI 1,2-4,4), đặc biệt là tử vong do nguyên nhân tim mạch [78].

● Trong một nghiên cứu trung tâm riêng lẻ về 386 ca cấy ghép liên tiếp, bệnh đái tháo đường có liên quan đến nguy cơ tử vong tăng đáng kể (HR 3,96, KTC 95% 2.85-5.51) [79].

Nhiễm HIV

– Nhiễm HIV được coi là một chống chỉ định tương đối đối với ghép phổi. Tuy nhiên, ghép phổi có thể được chấp nhận đối với những bệnh nhân có HIV-RNA không phát hiện được, không có bệnh xác định AIDS hiện tại và chứng tỏ tuân thủ điều trị ARV [8].

Nhiễm vi rút viêm gan B hoặc C

– Trong lịch sử, nhiễm vi rút viêm gan B hoặc C được coi là một chống chỉ định tương đối để ghép phổi [8,8]. Các ứng cử viên tiềm năng được chấp nhận ổn định với liệu pháp thích hợp và không có bằng chứng về tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc xơ gan. Tuy nhiên, sự ra đời của các loại thuốc kháng vi-rút tác dụng trực tiếp mới hơn đã cải thiện đáng kể tỷ lệ chữa khỏi bệnh viêm gan C và điều trị trước khi cấy ghép có thể chữa khỏi bệnh. Đáng chú ý, hai nghiên cứu nhỏ đã báo cáo kết quả tốt sau khi ghép phổi từ người hiến tặng virut viêm gan C sang người nhận không bị nhiễm khi người nhận được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút tác dụng trực tiếp sau khi cấy ghép [81,82]. Điều này cho thấy rằng điều trị sau cấy ghép đối với người nhận virut cũng có thể chữa khỏi bệnh, nhưng kinh nghiệm về phương pháp này cho đến nay vẫn còn hạn chế. (Xem “Nhiễm trùng ở người được ghép tạng rắn”, phần về ‘HIV, HTLV và vi rút viêm gan’.)

Bệnh ác tính

– Ở một bệnh nhân mắc bệnh ác tính trước đó, nguy cơ tái phát ung thư ảnh hưởng đến sự phù hợp và thời điểm ghép phổi. Các hướng dẫn hiện tại đề xuất rằng khoảng thời gian 5 năm không mắc bệnh là thận trọng đối với hầu hết các bệnh nhân có bệnh lý ác tính trước đó, đặc biệt là bệnh ác tính về huyết học, sarcoma, u hắc tố hoặc ung thư vú, bàng quang hoặc thận. Ung thư da không phải khối u ác tính tại chỗ thường không được coi là chống chỉ định cấy ghép. (Xem “Sự phát triển của bệnh ác tính sau khi ghép tạng rắn” và “Ghép thận ở người lớn: Đánh giá người được ghép thận tiềm năng”, phần “Bệnh ác tính”.)

Ảnh hưởng của bệnh ác tính trước đó đến kết quả ghép phổi đã được kiểm tra trong loạt bài quan sát, chẳng hạn như sau:

● Trong số 13.613 người được ghép phổi trong cơ quan đăng ký của Hiệp hội Cấy ghép Tim và Phổi Quốc tế (ISHLT), mô hình nguy cơ tương ứng cho thấy rằng bệnh ác tính trước khi cấy ghép không phải liên quan đến tăng nguy cơ tử vong sau 5 năm; không có bệnh lý ác tính cụ thể nào liên quan đến sự thay đổi nguy cơ tử vong [83]. Những quan sát này cho thấy rằng các kỹ thuật lựa chọn hiện tại để lựa chọn những bệnh nhân mắc bệnh ác tính trước khi cấy ghép đã thành công.

● Trong số 111 người ghép tim và phổi có bệnh lý ác tính trước đó,gần 5 phần trăm là do khối u ác tính hệ tạo máu. Các đợt tái phát đã được ghi nhận ở 23 người nhận với phần lớn xảy ra ở những người có ít hơn 5 năm kể từ khi điều trị khối u [84]. Trong số tám người nhận phổi có khối u tình cờ được tìm thấy trong phổi bị nổ, sáu người đã tử vong. Tỷ lệ tái phát cao này trái ngược với các trường hợp khác, trong đó ung thư tế bào không nhỏ T1NM không nghi ngờ được phát hiện trong phổi tự nhiên đã được cắt bỏ của người ghép tạng không tái phát [85,86].

● Trong một phân tích của cơ quan đăng ký UNOS về việc cấy ghép phổi như một phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào phế nang (BAC), thời gian sống sót sau 5 năm của 29 bệnh nhân được cấy ghép BAC trên 23 người -năm tương tự như nhóm thuần tập ghép phổi nói chung, cho thấy rằng ghép phổi có thể là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với BAC [87]. Tuy nhiên, do kinh nghiệm còn hạn chế và các yếu tố dự đoán kết quả tốt không rõ ràng, nhiều trung tâm cấy ghép coi BAC là một chống chỉ định ghép phổi.

● Trẻ em có thể bị giãn phế quản hoặc viêm tiểu phế quản tắc nghẽn sau khi điều trị bệnh bạch cầu cấp tính bằng hóa trị và xạ trị, và những biến chứng phổi này cuối cùng có thể tiến triển thành bệnh phổi giai đoạn cuối. Kinh nghiệm ghép phổi ở những bệnh nhân này còn hạn chế, nhưng một loạt nhỏ ghi nhận kết quả tương tự khi bệnh nhân được ghép phổi sau khi điều trị bệnh ác tính so với những bệnh nhân không có tiền sử bệnh ác tính [88].

Loãng xương

– Loãng xương nặng, có triệu chứng, thường là biến chứng của việc sử dụng glucocorticoid, là một chống chỉ định tương đối với ghép phổi [8]. (Xem phần “Tầm soát loãng xương”.)

XÉT NGHIỆM THEO BỆNH – Một số đặc điểm hoặc bệnh kèm theo của bệnh phổi tiềm ẩn có thể ảnh hưởng đến quyết định ghép phổi.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) – Bệnh nhân bị khí phế thũng có thể được xem xét phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS), ghép phổi, hoặc cả hai. Phần thảo luận về các chỉ định ghép phổi chung trong COPD được cung cấp riêng. (Xem phần “Thời gian chuyển tuyến” ở trên và “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khó chữa”, phần “Nội soi phế quản và can thiệp phẫu thuật”.)

Việc tăng kinh nghiệm với những bệnh nhân đã từng trải qua LVRS cho thấy phổi thành công sau đó có thể cấy ghép [89-92]. Trong số 117 người được ghép phổi tại một trung tâm, 52 người có LVRS trước đó; tử vong tại bệnh viện là 1% có hoặc không có LVRS trước đó [92]. Thời gian sống trung bình sau khi cấy ghép là 86 tháng (95% CI 56-116) ở những người không có LVRS trước đó và 17 tháng (95% CI 77-137) với LVRS trước đó (p = .6). (Xem phần “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”.)

Xơ phổi vô căn và đột biến telomerase

– Các thông số chung để chuyển tuyến bệnh nhân xơ phổi vô căn (IPF) được thảo luận ở trên và riêng biệt. (Xem phần “Thời gian chuyển tuyến” ở trên và “Điều trị bệnh xơ phổi vô căn”, phần “Chỉ định và lựa chọn thủ thuật” và “Dyskeratosis tụ huyết và các hội chứng telomere ngắn khác”.)

Các hội chứng telomere ngắn là gây ra bởi các biến thể trong các gen chịu trách nhiệm duy trì độ dài của telomere (ví dụ: TERT, TERC, PARN, DKC1, TINF2, RTEL1 ). Các biến thể này có liên quan đến IPF và cũng với rối loạn sừng hóa bẩm sinh và các biểu hiện huyết học, chẳng hạn như loạn sản tủy. Những người ghép phổi có đột biến telomerase dường như có nhiều nguy cơ bị các bất thường huyết học sau ghép, chẳng hạn như thiếu máu và giảm tiểu cầu, có thể gây ra nhu cầu truyền máu nhiều hơn và điều chỉnh chế độ ức chế miễn dịch [93-95]. Mặc dù sự sống sót lâu dài sau khi ghép phổi ở những bệnh nhân này có vẻ khả thi, nhưng việc đánh giá cẩn thận tình trạng huyết học là phù hợp trước khi ghép phổi. Ảnh hưởng của đột biến telomerase đối với việc ghép phổi được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị xơ phổi vô căn”, phần ‘Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ phải ghép tạng’.)

Xơ nang và giãn phế quản

– Thời điểm chuyển tuyến của bệnh nhân xơ nang (CF) để đánh giá khả năng ghép phổi được mô tả riêng; Thời điểm chuyển tuyến bệnh nhân giãn phế quản thích hợp vẫn chưa được xác định chính thức. Hướng dẫn từ Tổ chức phát hiện bệnh xơ nangation nhấn mạnh việc bắt đầu tốt quá trình chuyển tuyến ghép phổi trước khi bệnh nhân mắc bệnh phổi giai đoạn cuối chuyển sang giai đoạn cuối (bảng 2) [11].

Nhiễm trùng hoặc nhiễm khuẩn mãn tính là một vấn đề đặc biệt ở những bệnh nhân bị giãn phế quản, đặc biệt là những bệnh nhân với bệnh xơ nang [96]. Các loài Aspergillus, vi khuẩn không lao (NTM), và vi khuẩn đa kháng thuốc thường được nuôi cấy từ đờm của bệnh nhân CF giai đoạn cuối [97-99]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã báo cáo sự lây nhiễm sớm sau khi cấy ghép với cùng một sinh vật được nuôi cấy từ đường thở của người nhận trước khi cấy ghép [97,1-12]. Tùy thuộc vào sinh vật lây nhiễm / xâm nhập, liệu pháp kháng khuẩn trước khi cấy ghép có thể được chỉ định để ngăn chặn hoặc tiêu diệt sinh vật đó.

● Aspergillus và Scedosporium – Các loài Aspergillus được phân lập trong nuôi cấy đờm từ 2 đến 5% bệnh nhân mắc bệnh CF đang chờ được cấy ghép. Ngoài ra, những người nhiễm Aspergillus trước khi cấy ghép có nguy cơ cao mắc bệnh viêm khí quản và nhiễm trùng nối liền mạch của Aspergillus sau khi cấy ghép. Do đó, hầu hết các trung tâm bắt đầu liệu pháp ức chế kháng nấm khi Aspergillus được phân lập trước hoặc sau khi cấy ghép [13]. (Xem phần “Nhiễm nấm sau khi ghép phổi”, phần “Dự phòng”.)

Nhiễm Scedosporium , trong khi ít phổ biến hơn Aspergillus loài, cũng có liên quan đến kết quả kém sau khi ghép phổi, và một số trung tâm coi nhiễm trùng phổi với Scedosporium là một chống chỉ định ghép phổi [11,14]. Dự phòng suốt đời sau khi ghép phổi có thể cần thận trọng [14]. (Xem “Điều trị nhiễm trùng Scedosporium và Lomentospora”.)

● Nhiễm trùng mycobacteria không lao – NTM xảy ra ở khoảng 1 đến 2 phần trăm người ghép phổi [11,97]. Bệnh nhân CF có NTM được nuôi cấy từ đờm trước khi cấy ghép có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn sau khi cấy ghép, và nguy cơ cao nhất ở những người bị nhiễm Mycobacterium abscessus [97]. Vì vậy, tất cả bệnh nhân CF được giới thiệu ghép phổi nên được đánh giá về NTM [11]. Các nỗ lực tiêu diệt các mầm bệnh này trước khi cấy ghép là điều cần thận trọng, và việc nuôi cấy dương tính liên tục khi điều trị kháng vi khuẩn là một chống chỉ định tương đối với cấy ghép [8,11]. (Xem “Nhiễm trùng mycobacteria không lao ở người và người nhận ghép tạng rắn”, phần “Phòng ngừa”.)

● Vi khuẩn đa kháng thuốc – Tỷ lệ nhiễm trùng hoặc khu trú với đa kháng thuốc vi khuẩn (ví dụ, loài Burkholderia ) trong số những bệnh nhân mắc bệnh CF đến ghép phổi có thể đang gia tăng; một loạt cho thấy rằng hơn 5 phần trăm chứa ít nhất một sinh vật kháng pan [15,16]. Ngoài ra, những người bị Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc được phân lập từ đờm có chức năng phổi suy giảm nhanh hơn và có nhiều khả năng cần phải cấy ghép [17]. Mặc dù một số loạt nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sống sót sau khi cấy ghép giữa những người có sinh vật kháng thuốc và những người có sinh vật nhạy cảm, một nghiên cứu đa trung tâm đã báo cáo rằng những người nhận bị nhiễm sinh vật kháng pan trước khi cấy ghép có tỷ lệ sống sót sau cấy ghép kém hơn đáng kể so với những người bị nhiễm sinh vật nhạy cảm [15,18-11].

● Loài Burkholderia – Nhiễm trùng với phức hợp Burkholderia cepacia (Bcc) hoặc Burkholderia gladioli được coi là một chống chỉ định tương đối với ghép phổi [8,11]. Nhiều trung tâm cấy ghép coi việc nhiễm Bcc là một chống chỉ định tuyệt đối cho việc cấy ghép; những người khác cân nhắc việc cấy ghép nếu có kỳ vọng hợp lý về việc kiểm soát nhiễm trùng trước và sau phẫu thuật.

Nhiễm trùng bcc có liên quan đến sự suy giảm nhanh chóng chức năng phổi, khiến bệnh này thậm chí còn phổ biến hơn ở những người được cấy ghép [111-114]. Một số genomovars, hoặc phân loài, có thể có độc lực cao hơn những loài khác. Bệnh nhân bị nhiễm Bcc, phân loài Burkholderia cenocepacia nói riêng, có tỷ lệ sống sau khi cấy ghép kém hơn đáng kể so với bệnh nhân không bị nhiễm CF, và tỷ lệ tử vong tăng lên là do trực tiếp nhiễm Bcc. (Xem “Xơ nang: Liệu pháp kháng sinh cho nhiễm trùng phổi mãn tính”, phần về ‘Phức hợp Burkholderia cepacia’.)

Bệnh phổi có biểu hiện ngoài phổi

– Những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận mà bệnh phổi có biểu hiện ngoài phổi, chẳng hạn như bệnh sarcoidosis, bệnh lý bạch huyết (LAM), và tế bào Langerhans ở phổi đã có kết quả khả quan sau khi ghép phổi. (Xem “Điều trị bệnh sarcoidosis ở phổi: Bệnh khó chịu với liệu pháp glucocorticoid”, phần “Ghép phổi” và “Bệnh lý bạch huyết lẻ tẻ: Điều trị và tiên lượng”, phần “Ghép phổi” và “Tế bào bạch cầu Langerhans ở phổi”, phần “Ghép phổi ‘.)

Bệnh tái phát trên allograft đã được báo cáo, nhưng nói chung, điều này không có ý nghĩa lâm sàng [6,7,115]. Hơn nữa, những bệnh nhân xơ cứng bì được lựa chọn cẩn thận cũng đã có kết quả khả quan sau khi ghép phổi [116-118]. Tuy nhiên, trong một báo cáo về ba bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, hai bệnh nhân có kháng thể khángardiolipin đã chết sớm sau khi cấy ghép vì viêm mạch tái phát [119]. (Xem “Điều trị và tiên lượng bệnh phổi kẽ trong bệnh xơ cứng bì toàn thân (xơ cứng bì)”, phần ‘Ghép phổi’.)

CÁC YẾU TỐ KHÁC

– Phổi người cho và người nhận phù hợp với chủng tộc có thể có một tác dụng khiêm tốn để cải thiện kết quả ghép phổi. Khả năng này đã được kiểm tra trong một nghiên cứu hồi cứu trên 11.323 người trưởng thành ghép phổi [12]. Phù hợp chủng tộc làm giảm nguy cơ tử vong tích lũy được điều chỉnh (HR 0,88, KTC 95%. 8 đến 0,96). Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để xác định các cơ chế cơ bản cho quan sát này. Việc so khớp chủng tộc không khả thi về mặt lâm sàng và xét về kích thước ảnh hưởng nhỏ, hiện nay không nên được sử dụng để hướng dẫn phân bổ phổi.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), xơ phổi vô căn (IPF), xơ nang (CF), khí phế thũng do thiếu alpha-1 antitrypsin, và tăng áp động mạch phổi (PAH) là những bệnh phổ biến nhất dẫn đến ghép phổi. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Các hướng dẫn cụ thể về ghép phổi đã được phát triển bởi Hiệp hội Cấy ghép Tim và Phổi Quốc tế. Những hướng dẫn này bao gồm việc xem xét mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi tiềm ẩn, khả năng được lợi từ việc ghép phổi, sự hiện diện của các bệnh đi kèm, tuổi của ứng viên, khả năng tham gia chương trình tập thể dục, tình trạng dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý xã hội. (Xem ‘Hướng dẫn chung’ ở trên.)

● Một số chống chỉ định tuyệt đối và tương đối đối với ghép phổi đã được phát triển để tối ưu hóa khả năng sống sót sau ghép phổi (bảng 1 và bảng 3). (Xem phần ‘Chống chỉ định’ ở trên.)

● Việc giới thiệu sớm các ứng viên tiềm năng ghép phổi đến trung tâm cấy ghép được ưu tiên để có đủ thời gian cho quá trình đánh giá chuyên sâu, đa ngành để xác định những rủi ro tiềm ẩn và lợi ích của việc ghép phổi. (Xem phần “Thời gian chuyển tuyến” ở trên.)

● Thở máy và hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ECLS) trước đây được coi là những chống chỉ định tương đối đối với ghép phổi, nhưng ngày càng được sử dụng như một ” chiến lược bắc cầu cho các ứng viên ghép phổi bị suy hô hấp trong khi chờ ghép. (Xem phần ‘Sự phụ thuộc vào máy thở và hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể’ ở trên.)

● Vì béo phì là yếu tố nguy cơ gây tử vong sau ghép phổi, nên các ứng viên nên đạt chỉ số BMI thấp hơn dưới 3 kg mỗi m 2 hoặc trọng lượng dưới 13 phần trăm trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW). (Xem phần ‘Tình trạng dinh dưỡng’ ở trên.)

● Nhiều ứng viên ghép phổi có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành. Giá trị của xét nghiệm không xâm lấn có thể bị hạn chế do bệnh phổi tiềm ẩn. Chúng tôi đề nghị chụp động mạch vành ở tất cả các ứng viên từ 45 tuổi trở lên. Kết quả tốt đã đạt được ở một số bệnh nhân được lựa chọn, những người có thể được tiêm lại trước hoặc tại thời điểm ghép phổi. (Xem phần ‘Bệnh mạch vành’ ở trên.)

● Chống chỉ định làm rối loạn chức năng nghiêm trọng của các cơ quan quan trọng khác, như có thể xảy ra với các bệnh hệ thống như xơ cứng toàn thân hoặc bệnh sarcoid. Một số cân nhắc đặc biệt khác, như phẫu thuật lồng ngực trước đó, sử dụng glucocorticoid, nhiễm trùng mãn tính và dị ứng cũng ảnh hưởng đến quyết định về sự phù hợp để ghép phổi. (Xem ‘Đặc biệtcân nhắc ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here