Ghép phổi: Lựa chọn thủ thuật dựa trên bệnh

0
31

GIỚI THIỆU

– Ghép phổi và tim phổi đã được thực hiện cho hầu hết các bệnh phổi giai đoạn cuối. Các quy trình ghép phổi khác nhau, các bệnh phổ biến nhất cần ghép phổi và mức độ ảnh hưởng của bệnh phổi tiềm ẩn đến việc lựa chọn quy trình sẽ được xem xét tại đây.

Tổng quan về ghép phổi, quy trình tổ chức, kết quả, quốc tế hướng dẫn lựa chọn người nhận và chỉ định ghép phổi được trình bày riêng. (Xem “Ghép phổi: Tổng quan” và “Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận”.)

TỔNG QUAN VỀ CÁC LOẠI CÂY LUNG LUNG

– Cho đến năm 1989, tim-phổi kết hợp cấy ghép (HLT) là hình thức ghép phổi phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Sau đó, ghép phổi đơn lẻ (SLT) trở thành thủ tục phổ biến nhất; tuy nhiên, tỷ lệ ghép phổi hai bên (BLT) hiện đã vượt qua SLT (hình 1) [1,2]. Ngoài các thủ thuật này, cấy ghép thùy phổi hai bên và ghép phổi thùy của người hiến sống thỉnh thoảng được thực hiện nhưng phần lớn đã không còn được ưa chuộng trong những năm gần đây [3]. Các lý do để chọn một thủ tục này hơn một thủ tục khác được xem xét ở đây Tổng quan về các kỹ thuật phẫu thuật được cung cấp riêng. (Xem “Ghép phổi: Quy trình và quản lý sau phẫu thuật”.)

Theo báo cáo của Hiệp hội Đăng ký Cấy ghép Tim và Phổi Quốc tế năm 218, tỷ lệ sống trung bình của tất cả những người trưởng thành trong độ tuổi từ 29 đến 216 là 6,5 nhiều năm; Những người nhận phổi hai bên dường như có thời gian sống trung bình tốt hơn những người nhận phổi đơn lẻ (tương ứng là 7,6 so với 4,7 năm) (Để có hình hiển thị thông tin cập nhật, vui lòng xem bộ slide của Hiệp hội Cấy ghép Tim và Phổi Quốc tế “Thống kê Tổng thể về Cấy ghép Phổi Người lớn và Phổi , “slide có tiêu đề Số ca cấy ghép phổi được thực hiện theo năm và loại thủ tục tại: Cơ quan đăng ký ISHLT) [2]. Tuy nhiên, không rõ liệu lợi thế sống sót này có liên quan trực tiếp đến loại phẫu thuật hay các đặc điểm cơ bản của người nhận hay không.

Các đặc điểm chung và ưu / nhược điểm của các loại ghép phổi khác nhau được thảo luận ở phần sau các phần.

Ghép phổi hai bên

– Như đã thảo luận trước đây, có một số dữ liệu hạn chế cho thấy BLT có thể liên quan đến cải thiện thời gian sống thêm lâu dài so với SLT. Ngoài ra, BLT có thể cho phép sử dụng nhiều hơn các phổi của người hiến tặng mà nếu không sẽ bị từ chối để ghép phổi đơn lẻ [4]. (Xem “Ghép phổi: Mua và bảo quản phổi của người hiến” và “Ghép phổi: Quy trình và quản lý sau phẫu thuật”.)

Ghép phổi đơn

– So với ghép phổi hai bên, SLT có thể mở rộng nguồn cung cấp nội tạng hiến có hạn cho nhiều bệnh nhân hơn. Tuy nhiên, nó cung cấp ít chức năng phổi hơn như một bộ đệm cho các biến chứng muộn. Vì quy trình phẫu thuật ngắn hơn so với cấy ghép hai bên, SLT có thể thích hợp hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người không chịu được thời gian gây mê lâu hơn [5]. (Xem “Ghép phổi: Quy trình và quản lý sau phẫu thuật”.)

Ghép thùy hai bên phổi

– Ưu điểm chính của ghép phổi tách thùy hai bên là nó cho phép ghép phổi đơn lẻ từ một nhà tài trợ có sự khác biệt về kích thước lớn với người nhận, chẳng hạn như người lớn hoặc trẻ em nhỏ. Với quy trình này, một lá phổi bên trái của một người hiến tặng cao hơn người nhận khoảng 15% sẽ được phân chia sao cho thùy trên và thùy dưới bên trái được cấy tương ứng vào bên phải và bên trái của người nhận [6,7]. Khi thích hợp, phổi của người hiến còn lại sẽ được trao cho người nhận khác. Tuy nhiên, những khó khăn về kỹ thuật và sự phù hợp về kích thước người hiến tặng-người nhận đã hạn chế việc sử dụng quy trình này [8].

Ghép phổi thùy của người cho sống

– Cũng như ghép thận và gan, sống Việc ghép phổi thùy của người hiến tặng đã được phát triển để tăng tính khả dụng của cơ quan và giảm thời gian chờ đợi lâu [9,1]. Thủ tục này yêu cầu mô phổi từ hai người hiến tặng. Thùy dưới bên phải lấy từ một người hiến tặng sẽ được cấy vào âm vật bên phải của người nhận, trong khi thùy dưới bên trái từ một nhà tài trợ khác được đặt vào âm vật bên trái của người nhận. Bởi vì chỉ có một thùy được cấy vào mỗi anhmithorax, hoạt động này được giới hạn cho trẻ em và người lớn có tầm vóc nhỏ. Kết quả là, số ca ghép phổi thùy từ người hiến tặng còn sống được thực hiện hàng năm đạt mức cao nhất là 29 vào năm 1999 ở Mỹ và đã giảm nhanh chóng kể từ khi triển khai hệ thống phân bổ phổi hiện tại, vốn là yếu tố cấp bách về y tế. Trên thực tế, không có ca cấy ghép thùy tạng của người hiến tặng còn sống nào được thực hiện ở Hoa Kỳ vào năm 214 hoặc 215 và chỉ một ca cấy ghép được thực hiện hàng năm vào các năm 211, 212 và 213 [11]. Tuy nhiên, ở những quốc gia không công nhận chết não, đây vẫn là thủ tục cấy ghép phổi khả thi duy nhất.

Ghép tim-phổi – Ghép tim-phổi được dành riêng cho những bệnh nhân mắc bệnh tim không hồi phục có thể xảy ra cùng với bệnh phổi giai đoạn cuối. Tuy nhiên, khả năng dự đoán liệu chức năng tim có thể phục hồi sau khi ghép phổi đơn thuần có thể khó. Ví dụ, rối loạn chức năng thất phải nghiêm trọng đã hồi phục sau khi ghép phổi biệt lập [12-16]. Do đó, ghép phổi đơn thuần có thể được thực hiện ngay cả trong tình trạng suy tim phải nặng, trừ khi có cả suy thất trái. Tuy nhiên, số lượng ghép tim-phổi kết hợp hàng năm đang giảm dần trong 2 năm qua ở Hoa Kỳ. Trên thực tế, 69 ca ghép tim-phổi đã được thực hiện vào năm 1995 và chỉ có 32 ca được thực hiện vào năm 218 [17,18]. Xu hướng này phản ánh khối lượng cấy ghép tim-phổi hàng năm được báo cáo theo báo cáo của Cơ quan đăng ký ISHLT [19]. (Xem “Ghép tim-phổi ở người lớn” và “Ghép tim ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định”.)

CÁC CÂU HỎI VỀ BỆNH – Bệnh phổi tiềm ẩn là một yếu tố quan trọng trong việc quyết định phương pháp ghép phổi nào thực hiện [2]. Ngoại trừ những ca ghép phổi được thực hiện cho hội chứng Eisenmenger, phần lớn các ca cấy ghép phổi là hai bên, mặc dù khả năng thay đổi xảy ra dựa trên sự sẵn có của tất cả các loại thuốc, mối quan tâm về bệnh cụ thể và trung tâm cấy ghép.

Bệnh phổi kẽ

– Bệnh phổi giai đoạn cuối do bệnh phổi kẽ (ILD) chiếm khoảng 3% các ca ghép phổi được thực hiện từ năm 1995 đến tháng 6 năm 215 [19,21]. Tuy nhiên, tỷ lệ các ca cấy ghép được thực hiện cho ILD đã liên tục tăng trong những năm gần đây. Ở Mỹ, Nhóm D, bao gồm ILD, chiếm 62% tổng số ca ghép phổi vào năm 214 [17]. Trong số các bệnh ILD, xơ phổi vô căn (IPF) thường yêu cầu ghép phổi nhất; Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) là bệnh phổ biến tiếp theo [22-24]. Các thảo luận về chỉ định và thời gian cấy ghép IPF và NSIP được trình bày riêng. (Xem “Bệnh tràn khí mô kẽ vô căn: Phân loại và bệnh lý” và “Điều trị xơ phổi vô căn”, phần “Ghép phổi” và “Điều trị và tiên lượng bệnh viêm phổi kẽ không đặc hiệu”, phần “Ghép phổi”.)

Ghép phổi đơn lẻ là quy trình tiêu chuẩn cho bệnh nhân IPF trong nhiều năm và số liệu thống kê về tỷ lệ sống sót có thể so sánh với các chỉ định ghép phổi khác (hình 2) [25-28]. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân ngày càng tăng hiện đang được BLT [19,29,3]. Ví dụ, hơn 6 phần trăm trong số những người được cấy ghép trong 214 đã trải qua BLT [31]. Ngược lại, chỉ có 15 phần trăm bệnh nhân IPF trải qua BLT vào năm 1991 [29]. Lý do cho sự thay đổi này trong thực tế là không rõ ràng, mặc dù kỹ thuật phẫu thuật được cải thiện, cũng như chức năng phổi tốt hơn và thời gian sống lâu hơn cho những người nhận BLT có thể là những yếu tố góp phần [29].

Kết quả sống sót của BLT so với SLT là được mô tả trong Báo cáo đăng ký ISHLT 214 phân tích 6258 ca cấy ghép IPF được thực hiện từ 25 đến 212 [31]. SLT có liên quan đến lợi ích sống còn trong ngắn hạn, trong khi BLT liên quan đến lợi ích tồn tại trong dài hạn, đặc biệt là sau ba năm (hình 3). Tuy nhiên, phân tích đơn biến này không tính đến các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn khác (ví dụ: tuổi, điểm phân bổ phổi) có thể ảnh hưởng đến khả năng sống sót của những người nhận SLT và BLT. Một phân tích riêng biệt về kết quả ghép phổi từ 25 đến 212 ở Hoa Kỳ cho thấy ghép phổi hai bên cho IPF có liên quan đến khả năng sống sót của mảnh ghép tốt hơn so với ghép phổi đơn (62 tháng, phạm vi liên chi [IQR] 21,4 đến 91,3, so với 5 tháng, IQR Lần lượt là 17 đến 87,5, p <.1) [32]. Hơn nữa, trong một phân tích đối sánh xu hướng gần đây của cơ sở dữ liệu UNOS, BLT đã đượcbắt đầu với lợi thế sống sót so với SLT ở những bệnh nhân 65 tuổi trở lên, và lợi thế sống sót này có thể phát hiện được sau một năm sau khi cấy ghép [33].

Mặc dù có khả năng sống sót vượt trội với BLT, nhưng sự sẵn có hạn chế của phổi để cấy ghép khiến việc lấy BLT khó hơn SLT. Trong số 1339 bệnh nhân có IPF được liệt kê để ghép phổi từ ngày 25 tháng 5 đến ngày 29 tháng 6, những người chỉ được liệt kê BLT, so với chỉ SLT hoặc SLT hoặc BLT, có nhiều khả năng chết hơn trong danh sách chờ và ít có khả năng được ghép hơn [ 34]. Do đó, việc lựa chọn thủ thuật đòi hỏi phải cân nhắc kỹ lưỡng về khả năng sống sót dự kiến ​​của bệnh nhân trước và sau khi cấy ghép.

Bệnh nhân bị viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) thường có tiên lượng tốt hơn và đáp ứng tốt hơn với điều trị y tế so với những bệnh nhân bị IPF [21,22]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị NSIP, đặc biệt là những bệnh nhân có biến thể xơ sợi, có sự suy giảm dần dần chức năng phổi, và cuối cùng trở thành ứng cử viên để cấy ghép. Sự lựa chọn giữa SLT và BLT cho NSIP tuân theo kinh nghiệm với IPF được mô tả ở trên.

Ghép phổi thùy từ người hiến tặng còn sống đã được đề xuất như một thủ tục thay thế cho những bệnh nhân bị IPF giai đoạn cuối, những người không mong đợi sống sót sau thời gian chờ đợi thời gian cho việc cấy ghép người hiến tặng đã qua đời [35]. Tuy nhiên, kinh nghiệm với hệ thống phân bổ cơ quan phổi của UNOS hiện tại cho thấy rằng thời gian chờ đợi một lá phổi hiến tặng đã chết cho bệnh nhân IPF giai đoạn cuối nên ngắn và không cần thiết phải cấy ghép từ người hiến còn sống.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

– Trong lịch sử, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là chỉ định ghép phổi phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, nhưng bệnh phổi kẽ (ILD) đã vượt qua COPD trở thành dấu hiệu hàng đầu trong những năm gần đây, tính cho khoảng 5 phần trăm của tất cả các ca cấy ghép phổi (Báo cáo dữ liệu hàng năm của OPTN / SRTR). Một xu hướng tương tự cũng được quốc tế nhận thấy trong Báo cáo đăng ký của Hiệp hội Cấy ghép Tim và Phổi Quốc tế (ISHLT) [2]. Các chỉ định cụ thể cho việc ghép phổi trong COPD được xem xét riêng. (Xem “COPD ổn định: Tổng quan về cách quản lý”, phần “Liệu pháp không dùng thuốc”.)

Hai lựa chọn cấy ghép chính cho những người bị COPD giai đoạn cuối là ghép phổi đơn (SLT) và ghép phổi hai bên ( BLT) [5,36-41]. Sự lựa chọn giữa các tùy chọn này là trung tâm cụ thể, nhưng có một xu hướng ngày càng có lợi cho BLT. Trong một phân tích về các ca cấy ghép được thực hiện vào năm 214 từ Cơ quan đăng ký ISHLT, 8% bệnh nhân COPD nhận được BLT và 2% SLT [19,31]. Để so sánh, 8% số ca cấy ghép COPD năm 1993 là SLT [29]. Trong một phân tích riêng biệt, trong số những bệnh nhân bị khí phế thũng do thiếu alpha-1 antitrypsin, 88% nhận được BLT và 12% SLT trong năm 214 [19].

Một yếu tố có lợi cho thủ thuật song phương là tính toán tính toán hơi cao hơn khả năng sống sót ở bệnh nhân BLT với COPD (hình 4) [31,42]. Xu hướng cải thiện thời gian sống lâu dài sau khi ghép hai bên chủ yếu được thấy ở bệnh nhân dưới 6 tuổi [43-45]. Một phân tích hồi cứu trên 9883 bệnh nhân mắc COPD đã chứng minh rằng, trong số những người dưới 6 tuổi, ghép hai bên mang lại lợi thế sống sót so với ghép phổi đơn lẻ [44]. Ngược lại, ở những người lớn hơn 6 tuổi, lợi ích sống sót của việc ghép song phương so với ghép đơn lẻ không còn rõ ràng. Có thể giải thích cho điều này là SLT là một phẫu thuật đơn giản hơn, ngắn hơn với tỷ lệ biến chứng quanh phẫu thuật thấp hơn BLT ở những bệnh nhân lớn tuổi bị khí phế thũng [5]. Trong một phân tích riêng biệt được điều chỉnh để điều chỉnh sai lệch lựa chọn điều trị, tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể, tiểu đường, suy thận và các yếu tố đồng bệnh khác, không có lợi ích sống còn đáng kể sau 5 năm liên quan đến BLT so với SLT đối với COPD, mặc dù có là một lợi ích sống còn đáng kể sau 5 năm liên quan đến BLT đối với ILD [32]. COPD dẫn đến siêu lạm phát đáng kể của khoang ngực, và điều này cho phép cấy ghép một allograft đơn quá khổ, có thể làm giảm một số lợi ích của BLT so với SLT. Cần nghiên cứu thêm để xác định quy trình tối ưu ở bệnh nhân COPD.

Có một số khác biệt bổ sung giữa SLT và BLT có thể mang lại lợi ích sống còn với BLT:

● Sau SLT , một số bệnh nhân phát triển siêu lạm phát nghiêm trọng của phổi nguyên bản còn lạisao cho nó băng qua trung thất và nén phổi được cấy ghép. Khi điều này xảy ra, đôi khi cần phải phẫu thuật giảm thể tích phổi của phổi nguyên bản [46].

● Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở những người ghép phổi trong thời gian dài là đào thải mãn tính . Trong số những người phát triển biến chứng này, những người nhận BLT sống sót lâu hơn những bệnh nhân đã nhận SLT [42,47]. BLT cung cấp dự trữ bổ sung của phổi có thể bù đắp cho sự mất chức năng phổi do đào thải mãn tính, mặc dù cơ chế cơ bản của quan sát này là không rõ ràng [48]. Ngoài ra, SLT có thể làm tăng nguy cơ bị đào thải mãn tính. (Xem “Ghép phổi: Tổng quan” và “Từ chối ghép phổi mãn tính: Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn”.)

Xét nghiệm chức năng phổi cung cấp một thước đo gián tiếp về chất lượng cuộc sống sau khi thay phổi thủ tục cấy ghép. Trong số những bệnh nhân COPD được ghép phổi, cả BLT và SLT đều dẫn đến sự cải thiện về phế dung kế; tuy nhiên, sự thay đổi khả năng vận động ít kịch tính hơn [36,49,5]. (Xem “Những thay đổi sinh lý sau khi ghép phổi”, phần ‘COPD / khí phế thũng’.)

Xơ nang

– Tại Hoa Kỳ, xơ nang (CF) là nguyên nhân chính của bệnh phổi tắc nghẽn giai đoạn cuối trong ba thập kỷ đầu tiên của cuộc đời; nó là chỉ định phổ biến thứ ba để ghép phổi [19,51,52]. Các chỉ định ghép phổi trong bệnh xơ nang được thảo luận riêng.

Ghép phổi hai bên là thủ tục được lựa chọn cho hầu hết người lớn mắc bệnh CF; ghép tim-phổi là một phương pháp thay thế hiếm khi cần thiết cho những bệnh nhân đồng thời bị suy tim trái [53,54]. Do nguy cơ lây nhiễm lan rộng, việc cắt bỏ cả hai phổi là bắt buộc để ghép phổi cho CF và thường được khuyên đối với các dạng giãn phế quản tổng quát khác mặc dù thiếu dữ liệu [55].

Ghép phổi thùy của người hiến tặng còn sống ( LDLT) là một giải pháp thay thế giúp giảm thiểu tình trạng thiếu người hiến tặng đã qua đời [9,1]. Phương pháp này hiếm khi được thực hiện vì thời gian của danh sách chờ đã giảm xuống với Hệ thống Phân bổ Phổi. (Xem “Ghép phổi: Tổng quan”, phần ‘Phân bổ phổi’.) LDLT đặc biệt thích hợp cho trẻ em và thanh niên mắc bệnh CF có kích thước nhỏ và có đủ chức năng phổi từ hai thùy người hiến tặng người lớn [56]. Kết quả sống sót lâu dài với quy trình này có thể so sánh với việc cấy ghép từ những người hiến tặng đã chết [57]. Ngoài ra, cắt bỏ tiểu thùy của người hiến tặng có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tương đối thấp và không có tỷ lệ tử vong [58].

Việc ghép phổi đơn lẻ với phẫu thuật cắt phổi hai bên đã được thực hiện trong một số trường hợp đặc biệt (ví dụ, bất đối xứng bộ xương), nhưng điều này không là cách tiếp cận tiêu chuẩn [59,6]. Ghép phổi đã được kết hợp thành công với ghép gan đồng thời ở một số bệnh nhân xơ gan [61].

Tăng huyết áp động mạch phổi

– Tăng áp động mạch phổi (PAH) chiếm dưới 5%. của các ca cấy ghép phổi [19,62]. Nhìn chung, bệnh nhân PAH có tỷ lệ tử vong trong 3 ngày cao nhất sau ghép phổi [63]. Các chỉ định cụ thể cho việc ghép phổi trong PAH được xem xét riêng. (Xem “Điều trị tăng huyết áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc hiệu tăng áp động mạch phổi”, phần “Ghép phổi”.)

Trong khi phần lớn bệnh nhân trải qua BLT, cả phổi đơn và phổi hai bên cấy ghép đã được thực hiện thành công cho PAH [19,64]. Dựa trên phân tích cơ sở dữ liệu kết quả, các so sánh về tỷ lệ sống sót thường ủng hộ BLT [19,29]. Trong Cơ quan đăng ký ISHLT, có xu hướng hướng tới lợi ích tồn tại từ BLT, nhưng nó không đạt được ý nghĩa thống kê (hình 2) [29].

Một yếu tố bổ sung đã ủng hộ BLT là SLT cho PAH là một thủ tục khó. Sự thông khí được phân chia đồng đều giữa toàn bộ phổi và phổi nguyên sinh trong khi tưới máu gần như hoàn toàn hướng đến toàn bộ phổi (do sức cản mạch máu phổi cao ở phổi gốc). Bất kỳ biến chứng nào trong allograft (ví dụ, viêm phổi, rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát, thải ghép) có thể dẫn đến tình trạng không phù hợp thông khí-tưới máu nghiêm trọng và giảm oxy máu [65]. Không rõ tại sao số liệu thống kê về tỷ lệ sống sót lại không ủng hộ BLT hơn SLT một cách rõ ràng, do nhược điểm chu phẫu này của SLT.

Ghép tim-phổi ban đầu là quy trình tiêu chuẩn cho patients với PAH. Tuy nhiên, nó đã được thay thế bằng phương pháp ghép phổi biệt lập ở hầu hết các trung tâm vào những năm 199. Điều này là do rối loạn chức năng thất phải hồi phục nhanh chóng cùng với việc giảm nhanh sức cản mạch phổi sau khi ghép phổi, làm cho việc ghép tim không cần thiết [66-68].

Hội chứng Eisenmenger

– Hội chứng Eisenmenger có thể hậu quả của thông liên nhĩ (ASD), thông liên thất (VSD), còn ống động mạch (PDA), hoặc nhiều dị tật ở tim [69]. Cả ghép tim-phổi và ghép phổi có sửa chữa nội tim đều được thực hiện cho bệnh nhân hội chứng Eisenmenger [69]. Sự lựa chọn dựa trên việc liệu khiếm khuyết tim có thể sửa chữa bằng phẫu thuật hay không (ví dụ: ASD, PDA). Mặt khác, HLT thường được ưu tiên cho những bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger do VSD hoặc các dị tật khác kết hợp với suy thất trái nặng, khi họ đáp ứng các tiêu chuẩn để cấy ghép. Chỉ định cấy ghép được thảo luận riêng. [44,69-72]. (Xem “Ghép tim-phổi ở người lớn” và “Quản lý hội chứng Eisenmenger”, phần “Cấy ghép”.)

Lựa chọn điều trị tối ưu ở những người mắc hội chứng Eisenmenger chủ yếu dựa trên chứng rối loạn tim cơ bản. Dữ liệu hỗ trợ các lựa chọn cụ thể được lấy hoàn toàn từ các đánh giá hồi cứu của một số lượng tương đối nhỏ bệnh nhân. Trong một trong những đánh giá hồi cứu lớn hơn, kết quả sau khi ghép phổi và tim phổi đã được báo cáo cho 65 bệnh nhân mắc hội chứng Eisenmenger [69]. Nguyên nhân của hội chứng bao gồm ASD (171 bệnh nhân), VSD (164), đa dị tật bẩm sinh (68) và PDA (32). Các thủ tục bao gồm HLT, BLT và SLT trong các ca cấy ghép lần lượt là 43, 16 và 69. Các kết quả sau được báo cáo:

● Trong số những người bị VSD, tỷ lệ sống sau HLT được cải thiện so với BLT và SLT. Điều này dường như liên quan đến suy thất sớm sau phẫu thuật ở nhóm ghép phổi.

● Khả năng sống sót sau BLT hoặc SLT đối với ASD hoặc PDA không tốt bằng HLT đối với VSD hoặc nhiều dị tật tim . Điều này cho thấy một số khó khăn kỹ thuật phát sinh khi BLT / SLT được kết hợp với sửa chữa tim, so với quy trình tương đối đơn giản hơn của HLT.

Ở những bệnh nhân có dị tật tim có thể được phẫu thuật sửa chữa (ví dụ, ASD, PDA), sự khan hiếm của các khối tim phổi làm cho việc kết hợp ghép phổi với sửa chữa tim trong phẫu thuật trở nên thích hợp hơn, trừ khi quy trình kết hợp đòi hỏi thời gian kéo dài trên tim phổi [73]. Nếu sửa chữa tim phức tạp hơn sửa chữa ASD hoặc PDA, HLT thường được ưu tiên hơn.

Tăng áp động mạch phổi do bệnh nhu mô phổi tiềm ẩn

– Bệnh nhân mắc bệnh phổi giai đoạn cuối thường phát triển tăng áp động mạch phổi (PH). Ghép tim-phổi nói chung là không cần thiết trừ khi cả hai đều bị suy tim trái và phải. Dữ liệu mâu thuẫn về việc liệu PH có ảnh hưởng đến việc lựa chọn SLT so với BLT hay không. Trong một tổng quan hồi cứu so sánh kết quả giữa 14 bệnh nhân với áp lực động mạch phổi trung bình bình thường (PAM), PAM tăng nhẹ và PAM cao, không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót giữa các loại thủ thuật (SLT hoặc BLT) hoặc giữa các mức PAM [72 ]. Ngược lại, trong số các bệnh nhân được ghép phổi do xơ phổi vô căn, PH là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong sớm sau ghép phổi đơn lẻ [1].

PHỤC HỒI

– Vì kết quả sau ghép phổi vẫn còn đáng thất vọng và thất bại ghép là nguyên nhân tử vong hàng đầu, việc cấy ghép lại có thể được xem xét ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau khi cấy ghép lại kém hơn đáng kể so với sau khi cấy ghép chính, mặc dù tỷ lệ sống sót sau khi cấy ghép đã được cải thiện theo thời gian [19,74]. Trong Cơ quan đăng ký ISHLT 218, thời gian sống trung bình sau khi cấy ghép lại là 3,1 năm so với 6,2 năm sau khi cấy ghép chính [2,75].

Việc cấy ghép lại khó khăn hơn về mặt kỹ thuật vì sự dính lồng ngực do cấy ghép chính. Do những thách thức kỹ thuật này, SLT đôi khi là quy trình cấy ghép lại khả thi duy nhất. Tuy nhiên, dựa trên dữ liệu về kết quả sau khi cấy ghép lại từ Cơ quan đăng ký UNOS, SLT có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong so với BLT trong một phân tích đa biến [74].

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Ghép phổi hai bên (BLT) hiện làthủ tục ghép phổi phổ biến nhất, sau đó là ghép phổi đơn lẻ (SLT) (hình 1). Ngược lại, ghép tim-phổi đã trở thành một thủ tục không phổ biến. (Xem phần ‘Tổng quan về các loại ghép phổi’ ở trên.)

● Nói chung, BLT chỉ cần thiết đối với bệnh giãn phế quản (ví dụ: xơ nang), nhưng nó thường được thực hiện cho các chỉ định khác vì nhận thấy kết quả tốt hơn trong dài hạn. (Xem phần “Ghép phổi hai bên” ở trên.)

● SLT mở rộng nguồn cung cấp các cơ quan hiến tặng có hạn cho nhiều bệnh nhân hơn, nhưng nó cung cấp ít chức năng phổi hơn như một bộ đệm cho các biến chứng muộn hơn BLT và có thể không phù hợp khi sử dụng người hiến tạng ngoài lề. (Xem phần ‘Ghép phổi đơn’ ở trên.)

● Ghép phổi thùy sống trong đó mỗi người trong số hai người hiến tặng cung cấp một thùy đã được phát triển để tăng tính khả dụng của cơ quan và giảm thời gian chờ đợi lâu, nhưng điều này đã trở thành một thủ tục không phổ biến trong những năm gần đây do những thay đổi trong hệ thống phân bổ. (Xem phần ‘Ghép phổi thùy của người hiến tặng còn sống’ ở trên.)

● Cả SLT và BLT đều được thực hiện cho bệnh COPD và thiếu alpha-1 antitrypsin. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để xác định thủ tục nào trong số này là tối ưu ở bệnh nhân COPD. (Xem phần ‘Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính’ ở trên.)

● Xơ phổi vô căn là bệnh phổi mô kẽ phổ biến nhất cần ghép phổi. SLT có liên quan đến khả năng sống sót ngắn hạn tốt hơn, nhưng BLT có liên quan đến khả năng sống sót lâu dài hơn. (Xem phần ‘Bệnh phổi mô kẽ’ ở trên.)

● Việc cắt bỏ cả hai phổi là bắt buộc trong ghép phổi cho bệnh nhân xơ nang giai đoạn cuối, vì nguy cơ nhiễm trùng tràn . Vì vậy, BLT là thủ tục được ưu tiên. (Xem phần ‘Xơ nang’ ở trên.)

● Ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp động mạch phổi (PAH) cần ghép phổi, chúng tôi ưu tiên BLT hơn SLT. Một số bệnh nhân đồng thời bị suy tim trái sẽ cần HLT. (Xem phần ‘Tăng áp động mạch phổi’ ở trên.)

● Ghép tim-phổi nên dành riêng cho những bệnh nhân mắc đồng thời bệnh phổi và tim không thể điều trị bằng cách ghép phổi đơn thuần (ví dụ: , Eisenmenger ở một bệnh nhân bị dị tật tim không thể phẫu thuật được). (Xem ‘Ghép tim-phổi’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here