Ghép phổi: Quy trình và quản lý hậu phẫu

0
27

LỜI MỞ ĐẦU

– Ghép phổi ngày càng trở thành phương thức điều trị quan trọng đối với bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh phổi giai đoạn cuối [1,2]. Năm loại quy trình cấy ghép thường có sẵn:

● Ghép một phổi (SLT)

● Ghép phổi hai bên (BLT)

● Cấy ghép thùy não (CLT) )

● Ghép các thùy từ những người hiến tặng còn sống

● Ghép tim-phổi (HLT)

Các thủ thuật đơn lẻ, song phương , và ghép phổi thùy của người hiến tặng còn sống và các vấn đề liên quan đến xử trí sớm sau phẫu thuật sẽ được xem xét tại đây. Các chỉ định cho từng loại cấy ghép, kỹ thuật ghép tim-phổi, chuẩn bị phổi cho người hiến tặng và ức chế miễn dịch được thảo luận riêng. (Xem “Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận” và “Ghép phổi: Đánh giá người hiến tặng đã qua đời” và “Ghép phổi: Mua và bảo quản phổi của người hiến” và “Gây mê để ghép phổi” và “Ghép tim-phổi ở người lớn” và ” Ức chế miễn dịch cảm ứng sau khi ghép phổi “.)

CHUẨN BỊ

– Trong quá trình liệt kê bệnh nhân mắc bệnh phổi giai đoạn nặng để ghép phổi, bệnh nhân chỉ định ghép, căn cứ vào bệnh Ghép phổi một bên hoặc một bên (BLT, SLT), bệnh đi kèm, nguy cơ phẫu thuật, nhóm máu và sự tồn tại của kháng thể đặc hiệu của người hiến tặng đều được xem xét. (Xem “Ghép phổi: Tổng quan” và “Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận” và “Ghép phổi: Lựa chọn quy trình dựa trên bệnh tật” và “Đánh giá và điều trị từ chối ghép phổi qua trung gian kháng thể”, phần “Phòng thí nghiệm ‘.)

Mặc dù các chi tiết cụ thể khác nhau giữa các quốc gia, nhưng quá trình đối sánh phổi của người hiến tặng tiềm năng với người nhận thường liên quan đến một hệ thống tập trung đánh giá sự phù hợp của người hiến / người nhận dựa trên nhóm máu, khả năng tương thích với kháng nguyên bạch cầu người (HLA) kích thước của nội tạng và khoảng cách giữa người cho và người nhận. Nhiều thuật toán đối sánh ưu tiên người nhận dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh và ở Hoa Kỳ, điều này được phản ánh bằng điểm phân bổ phổi (LAS). Sau khi xác định được người nhận, tổ chức mua sắm nội tạng sẽ giúp điều phối hậu cần cho người hiến đa tạng và cuộc phẫu thuật cấy ghép được lên lịch. (Xem phần “Ghép phổi: Tổng quan”.)

Người nhận được chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật sau khi kết hợp với phổi của người hiến tặng, nhưng việc gây mê sẽ bị hoãn lại cho đến khi phổi của người hiến đã được kiểm tra đầy đủ và được phê duyệt. đội. Nếu phổi của người hiến phù hợp, quá trình phẫu thuật của người nhận sẽ bắt đầu trong khi phổi của người hiến đang được vận chuyển. Chi tiết về việc chuẩn bị cho việc gây mê được cung cấp riêng. (Xem “Gây mê để ghép phổi”, phần “Tư vấn tiền thẩm mỹ”.)

Một danh sách kiểm tra tiêu chuẩn có thể giúp đảm bảo rằng tất cả các bước trước phẫu thuật đã được hoàn thành, bao gồm xác nhận bên được cấy ghép SLT, máu loại, kháng thể HLA, và tình trạng huyết thanh đối với cytomegalovirus (CMV) và virus Epstein-Barr (EBV) [3]. (Xem “Phòng ngừa nhiễm cytomegalovirus ở người ghép phổi”, phần ‘Xét nghiệm huyết thanh trước khi cấy ghép’ và “Điều trị và phòng ngừa rối loạn tăng sinh hệ bạch huyết sau ghép”, phần “Phòng ngừa”.)

Tiềm năng cấy ghép phổi người nhận trước đó sẽ được sàng lọc các kháng thể HLA đã có từ trước để xác định các biểu mô HLA cần tránh ở bất kỳ người hiến tặng tiềm năng nào cho người nhận đó. Sau đó, tại hầu hết các trung tâm, việc ghép chéo trực tiếp được thực hiện tại thời điểm cấy ghép bằng cách sử dụng huyết thanh người nhận tươi và tế bào lympho của người hiến từ máu ngoại vi hoặc tế bào có nguồn gốc từ hạch bạch huyết. Do sự khẩn cấp của việc cấy ghép tương đối, không có lý do gì để trì hoãn hoạt động cho đến khi hoàn thành việc ghép chéo trực tiếp tại bệnh viện người nhận. Do đó, kết quả thường sau khi hoàn thành phẫu thuật và có thể thực hiện các biện pháp can thiệp thích hợp nếu dương tính, chẳng hạn như điện di hoặc ức chế miễn dịch tăng cường. (Xem “Đánh giá và điều trị thải ghép phổi qua trung gian kháng thể”, phần “Phòng thí nghiệm”.)

Các bước để tối ưu hóa việc bảo quản phổi trong quá trình vận chuyển từ người hiến sang người nhận được mô tả riêng. (Xem “Ghép phổi: Mua và bảo quản phổi của người hiến”.)

TỔNG QUAN VỀ QUY TRÌNH

– Quy trình ghép phổilà phức tạp. Sau đây là thông tin tổng quan dành cho các bác sĩ lâm sàng đang chăm sóc người nhận ghép phổi, nhưng không nhằm đưa ra hướng dẫn cụ thể cho quy trình.

Ghép phổi đơn

– Ghép phổi đơn (SLT ), chiếm khoảng 15 đến 2 phần trăm các ca ghép phổi ở người trưởng thành (hình 1) [4], mở rộng nguồn cung cấp nội tạng hiến có giới hạn cho nhiều bệnh nhân hơn, nhưng cung cấp ít chức năng phổi hơn để làm đệm cho các biến chứng muộn và bệnh nhân không thể thực hiện được. với bệnh phổi nhiễm trùng (ví dụ, giãn phế quản). Khả năng sống sót lâu dài sau ghép phổi hai bên (BLT) nhìn chung tốt hơn so với sau SLT, ngoại trừ những người tuổi cao hoặc bệnh kèm theo, chẳng hạn như bệnh nhân trên 7 tuổi hoặc có tiền sử phẫu thuật ngực trước đó. Nói chung, SLT bên phải thường thích hợp hơn SLT bên trái vì lồng ngực phải thường cho phép cấy ghép phổi lớn hơn và tránh được sự thao tác của tim có thể tạo ra sự bất ổn định về huyết động trong mổ. Tuy nhiên, các thủ thuật lồng ngực trước đây hoặc sự không đồng nhất của bệnh cơ bản có thể cần đến sự thay thế bên. Các chỉ định cho SLT so với BLT được thảo luận riêng. (Xem “Ghép phổi: Lựa chọn thủ thuật dựa trên bệnh”.)

Người nhận dự định được đặt nội khí quản với một ống nội khí quản được thiết kế để tạo điều kiện thông khí cho một phổi (OLV) trong suốt quá trình. Các chiến lược thông khí bảo vệ được sử dụng trong OLV để giảm thiểu tổn thương phổi. (Xem “Gây mê để cấy ghép phổi”, phần “Đặt ống thông khí và đặt nội khí quản” và “Thông khí một phổi: Các nguyên tắc chung” và “Kỹ thuật cách ly phổi”.)

Có thể phẫu thuật cắt ngực sau hoặc trước một bên hoặc một vết rạch mổ cắt xương ức tiêu chuẩn được sử dụng cho SLT. Phẫu thuật cắt ngực trước một bên có thể thích hợp hơn vì nó giúp tăng cường tiếp xúc của phổi với mục đích bóc tách an toàn. Trong khi thông khí đang được cung cấp cho phổi bên, phổi được thải ra ngoài sẽ xì hơi và vận động. Nếu tình trạng giảm oxy máu kéo dài phát triển, động mạch phổi hai bên được kẹp để loại bỏ shunt qua phổi bị xì hơi, không thông khí. Giảm oxy máu khó chịu hoặc huyết động không ổn định ở giai đoạn này sẽ là một dấu hiệu để hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngoài cơ thể (ví dụ: oxy hóa màng ngoài cơ thể hoặc bắc cầu tim phổi), luôn ở chế độ chờ (xem phần ‘Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể’ bên dưới). Khi cần hỗ trợ cho SLT phù hợp, có thể can thiệp trung tâm thông qua phẫu thuật mở ngực trước. Ngoài ra, khi SLT bên trái đang được thực hiện, các lựa chọn để can thiệp bị hạn chế hơn và do đó, việc tiếp cận các mạch máu đùi nên được chuẩn bị trước khi phẫu thuật tại thời điểm phẫu thuật.

Trong khi tiến hành giải phẫu phổi, các dây thần kinh phế vị và phế vị phải được bảo vệ, và ở phía bên trái, dây thần kinh thanh quản tái phát phải tránh vì nó nằm dưới vòm động mạch chủ [3]. Động mạch phổi và tĩnh mạch phổi được thắt tuần tự, sau khi đảm bảo rằng áp lực động mạch phổi không tăng lên không thể chấp nhận được trong phổi còn lại trong quá trình đóng garô. Nếu áp lực PA tăng quá mức, hỗ trợ tim phổi có thể được chỉ định trong thời gian còn lại của quy trình. Việc xác định mức tăng áp lực động mạch phổi không lường trước được tại thời điểm này là cần thiết để tránh trụy tim mạch thứ phát sau suy thất phải, thiếu oxy hoặc tăng khí huyết trong quá trình cấy ghép, điều này có thể gây ra những hậu quả thảm khốc.

Chuẩn bị bảng sau của ghép phổi thường được thực hiện theo trình tự với việc cấy ghép các cơ quan bản địa. Kiểm tra chấn thương mua sắm cũng quan trọng như việc thẩm vấn động mạch phổi để tìm huyết khối còn sót lại. Động mạch phổi của người hiến tặng cũng nên được cắt để không bị dư thừa ở mức nối thông sau khi được cấy ghép, mặc dù điều này thường được thực hiện ở người nhận tại thời điểm nối thông. Đường thở của người hiến tặng thường được cắt ngắn nhất có thể, không giữ lại nhiều hơn một hoặc hai vòng sụn của phế quản chính. Điều này giúp giảm thiểu tình trạng thiếu máu cục bộ đầu nguồn đối với đường thở của người hiến tặng và giảm các biến chứng đường thở sau khi ghép.

Nếu phổi phải đang được ghép, phế quản chính bên phải của người nhận được chia ngay gần lỗ thùy trên bên phải. Nếu phổi trái đang được ghép, phế quản chính bên trái được chia gần với phế quản phụ.. Việc phân chia đường thở của người nhận, đặc biệt là phía bên trái, phải cung cấp một gốc cây thích hợp để nối thông của mảnh ghép phổi, nhưng tránh chiều dài quá mức khiến lỗ thông có nguy cơ thiếu máu cục bộ do nguồn cung cấp máu hạn chế của đường thở. Phân chia phế quản thường là một đến hai vòng sụn gần với carina phụ ở phía bên trái. Phổi bản địa được chiết xuất và gửi đi nuôi cấy và kiểm tra bệnh lý.

Nếu kích thước khe hở của người nhận bị giới hạn, như thường thấy ở những người nhận bị bệnh phổi hạn chế, thì một mũi khâu rút trên cơ hoành sẽ cải thiện khả năng hiển thị. Phổi của người hiến tặng được cấy ghép và ba lỗ nối được thực hiện theo trình tự giải phẫu từ sau đến trước của chúng: phế quản, động mạch phổi và dây quấn tĩnh mạch phổi đến tâm nhĩ trái. Kích thước phổi không phù hợp không phải là hiếm giữa cấu trúc người cho và người nhận và có thể yêu cầu các điều chỉnh kỹ thuật đặc biệt khi thực hiện nối thông. (Xem “Ghép phổi: Mua và bảo quản phổi của người hiến”, phần “Đối sánh kích thước người hiến và người nhận”.)

Ngay trước khi hoàn thành thủ thuật nối mạch máu cuối cùng, không khí được thông ra từ tuần hoàn phổi và tâm nhĩ trái , và sau đó thông khí và tưới máu được phục hồi cho mảnh ghép. Quá trình tái tưới máu được bắt đầu bằng cách tháo kẹp trên động mạch phổi ra ngoài trong khi thông khí và dòng máu ban đầu qua lỗ nối tĩnh mạch phổi mở một phần. Khi việc khử khí được coi là có thể chấp nhận được, kẹp ở phía tâm nhĩ của nối thông tĩnh mạch phổi được lấy ra và chỉ khâu lại. Việc tái tạo và thông khí tiếp theo của phổi không nên được thực hiện cho đến khi phổi mới được tái sử dụng đã ấm trở lại hoàn toàn.

Một liều methylprednisone tiêm tĩnh mạch ban đầu từ 5 đến 1 mg được dùng trong phẫu thuật tại thời điểm tái tưới máu (các) allograft hoặc trước khi bắt đầu cấy ghép. Tổ chức của chúng tôi cũng sử dụng một liều mannitol để hoạt động như một chất thu dọn gốc tự do và thuốc lợi tiểu. Tụt huyết áp kèm theo bất ổn tim mạch có thể xảy ra vào thời điểm này và cần có sự liên lạc chặt chẽ giữa phẫu thuật và gây mê. Cuối cùng, tái tưới máu có kiểm soát của toàn bộ thông qua tắc một phần động mạch phổi được ưa chuộng như một phương pháp để giảm tổn thương tái tưới máu khi thực hiện cấy ghép mà không có hỗ trợ cơ học. Khi sử dụng phương pháp bắc cầu tim phổi (CPB) hoặc oxy qua màng tĩnh mạch-động mạch (VA) -extracorporeal (ECMO), việc tái tưới máu có thể được kiểm soát bằng thiết bị [5]. Sau khi hoàn thành khâu nối và cầm máu, các ống ngực được đặt vào khoang màng phổi và đóng lồng ngực lại.

Ghép phổi hai bên

– BLT được thực hiện trong 97 phần trăm các trường hợp ghép phổi trẻ em và khoảng 8 phần trăm các trường hợp người lớn (hình 1) [2,6]. Các chỉ định cụ thể cho BLT là giãn phế quản tổng quát, chẳng hạn như ở bệnh nhân xơ nang, nhiễm trùng phổi mãn tính khác, hoặc tăng áp phổi. Ngoài ra, BLT thường được thực hiện ở những người ghép phổi khác để cải thiện kết quả lâu dài [7]. (Xem phần “Ghép phổi: Lựa chọn thủ thuật dựa trên bệnh”.)

Cũng như SLT, quy trình bắt đầu với việc gây mê và đặt nội khí quản được thiết kế để tạo điều kiện thông khí cho một phổi. (Xem “Thông khí một phổi: Nguyên tắc chung” và “Kỹ thuật cách ly phổi”.)

Phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn mà chúng tôi sử dụng, là một phẫu thuật tuần tự hai bên thông qua phẫu thuật cắt ngang ngực (rạch vỏ sò), thường thông qua gian liên sườn thứ tư. Các vết rạch quá cao hoặc quá thấp có thể gây khó khăn cho việc tiếp xúc của hilum phổi, đặc biệt khi thực hiện nối thông tĩnh mạch (hình 2) [3]. Phổi được cấy ghép một cách riêng biệt và tuần tự [3]. Đường rạch cung cấp sự tiếp xúc tuyệt vời của không gian màng phổi, điều này bắt buộc trong các trường hợp có màng phổi trước hoặc dính dày.

Hai cách tiếp cận thay thế cho BLT là phẫu thuật cắt đoạn giữa và lồng ngực hai bên. Một số bác sĩ phẫu thuật vẫn ủng hộ việc sử dụng thường quy phương pháp phẫu thuật cắt đoạn giữa vì cho rằng ít bệnh tật hơn với cách tiếp cận này và ít nguy cơ biến chứng nhiễm trùng hơn, nhưng phẫu thuật cắt đoạn giữa đòi hỏi phải bỏ qua tim phổi để tiếp xúc tối ưu, điều này làm tăng biến chứng chảy máu và rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát.

Sau khi lồng ngực được mở ra, cả hai phổi tự nhiên được huy động. Nếu bệnh ở phổi nguyên sinh phân bố khá đồng nhất, thì bên phải thường được thực hiện trước. Tuy nhiên, nếu hàm làbị tổn thương nghiêm trọng ở bên này hoặc bên kia, phổi nguyên bản có chức năng kém nhất (được đánh giá trước mổ bằng chụp tưới máu trước mổ hoặc chụp cắt lớp vi tính [CT]) sẽ được loại bỏ trước tiên, trong khi thông khí một phổi được sử dụng cho phổi bên. Nói chung, hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ECLS) có thể tránh được bằng cách hỗ trợ phổi bên cho người nhận. Các vấn đề về giảm oxy máu hoặc không ổn định huyết động được xử trí theo cách tương tự được mô tả cho SLT. Ngoài ra, việc bảo vệ các dây thần kinh phế vị, phế vị và dây thanh quản tái phát trái và sự phân chia tuần tự của động mạch phổi, tĩnh mạch phổi và phế quản chính cũng giống như mô tả ở trên đối với SLT. (Xem phần ‘Ghép một phổi’ ở trên.)

Các nhóm cấy ghép ngày càng trở nên tự do hơn với việc sử dụng ECLS trong các quy trình ghép phổi. Công nghệ ECLS và cách tiếp cận đối với việc đóng hộp đã được cải thiện đáng kể theo thời gian. Các tùy chọn hỗ trợ trong phẫu thuật bao gồm tĩnh mạch (VV) -ECMO, VA-ECMO và CPB toàn phần. Trong một số trường hợp, VV-ECMO qua đường tiếp cận háng hai bên là tất cả những gì cần thiết để hỗ trợ trong phẫu thuật. Ở những bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi hoặc rối loạn chức năng RV ở mức độ đáng chú ý, việc hỗ trợ tim và phổi sẽ là cần thiết với VA-ECMO hoặc CPB. VA-ECMO không yêu cầu gan hóa toàn bộ, điều này có ưu điểm là giảm yêu cầu truyền máu. Việc tránh tạo gan toàn bộ có thể đặc biệt quan trọng trong trường hợp có khoang màng phổi hoặc trung thất chủ mà cần phải mổ rộng. Tuy nhiên, trong một số tình huống nhất định, không thể tránh khỏi CPB hoàn toàn vì cần phải giải nén hoàn toàn tâm thất phải. Việc ECLS tác động tích cực hay tiêu cực đến kết quả cấy ghép phổi còn đang tranh cãi và các báo cáo về kết quả của một trung tâm còn mâu thuẫn. (Xem phần ‘Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể’ bên dưới.)

Sau khi phổi gốc được cắt bỏ, việc cấy ghép allograft đầu tiên được tiến hành như đối với SLT (xem phần ‘Ghép phổi đơn’ ở trên). Khi nối xong mạch máu, không khí được lọc sạch khỏi tuần hoàn phổi và tâm nhĩ trái, thông khí và tưới máu được khôi phục cho mảnh ghép. Quá trình tái tưới máu có chủ ý, có phân loại của phổi mới diễn ra trong vòng 1 đến 15 phút. Một số bác sĩ phẫu thuật cấy ghép ủng hộ một thời gian nghỉ ngơi ngắn (3 đến 45 phút) để cho phép tất cả thích nghi trước khi bơm máu với thể tích tuần hoàn đầy đủ khi tiến hành cắt bỏ phổi bên.

Thông khí một phổi sau đó được chuyển sang phương pháp allograft, và phẫu thuật cắt phổi bên người nhận và cấy ghép phổi cho người hiến được thực hiện. Sau khi hoàn thành nối thông, các ống ngực được đặt vào mỗi khoang màng phổi và lồng ngực được đóng lại. Các phần trên và dưới của thành ngực được khâu gần đúng bằng chỉ khâu quanh cơ và xương ức được cố định bằng dây. Tình trạng mất ổn định và di lệch của xương ức cần can thiệp phẫu thuật là rất hiếm. Lúc này, ống nội khí quản đôi có thể được đổi lấy ống nội khí quản đơn có lỗ lớn hơn để thực hiện nội soi phế quản kỹ lưỡng và loại bỏ các mảnh vụn, máu và chất nhầy có thể làm giảm sự trao đổi đường thở. Ngoài ra, tính toàn vẹn của các lỗ thông phế quản được kiểm tra để đảm bảo rằng không có bằng chứng về xoắn thùy (thường gặp nhất là thùy dưới), khả năng xảy ra khi không có dây chằng phổi dưới nguyên vẹn và một vết nứt xiên hoàn toàn. Sau khi kiểm tra và thông đường thở, người nhận được chuyển đến phòng chăm sóc đặc biệt.

Ghép thùy từ người cho sống

– Ghép thùy từ người hiến còn sống có nhóm máu và kháng nguyên bạch cầu người (HLA)-kháng thể đặc hiệu của người hiến (DSA) tương thích với người nhận đã được thực hiện cho bệnh nhân được chọn. Nói chung, ghép thùy sống nên được dành cho những ứng viên phù hợp, vì tình trạng lâm sàng của họ, cần được cấy ghép khẩn cấp và vì vị trí của họ trong danh sách chờ, dường như không thể sống sót cho đến khi có người hiến xác [8]. Tuy nhiên, phương pháp này rất hiếm ở Bắc Mỹ và Châu Âu và chủ yếu được sử dụng ở Nhật Bản, nơi có sự khan hiếm nghiêm trọng về người hiến xác.

Các vấn đề đạo đức xung quanh việc cấy ghép từ những người hiến tặng còn sống đã được xem xét [9-11], nhưng cuộc tranh luận vẫn tiếp tục. Tuy nhiên, kết quả của người nhận là hài lòng và tỷ lệ mắc bệnh của người hiến là tối thiểu [8,11,12]. Trong một loạt 369 người hiến tặng trực tiếp, 18% đã trải qua mộtbiến chứng, 6 phần trăm cần nhập viện lại sớm và 2 phần trăm đã trải qua phẫu thuật lại [8]. Trong khi các phép đo khách quan về chức năng phổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của người hiến tặng thấp, hai phàn nàn chủ quan lại phổ biến ở một loạt 15 người hiến tạng: giảm khả năng chịu đựng khi tập thể dục và không thừa nhận việc hiến tặng [11].

Mặc dù số lượng ít, nhưng khả năng sống sót sau khi cấy ghép thùy tạng của người hiến tặng còn sống (LDL) tương tự như tỷ lệ sống sau khi cấy ghép phổi từ xác [12,13]. Trong một đánh giá về ghép phổi ở Nhật Bản, thời gian sống sót sau 5 năm là tương đương giữa 181 người nhận LDL và 283 người nhận xác (tương ứng là 71,6 và 72,3%) [13].

Khi thực hiện LDL, cần phải đối sánh kích thước cẩn thận và đôi khi, cần giảm kích thước mảnh ghép để đạt được sự vừa vặn [13,14]. CT ba chiều trước phẫu thuật có thể giúp lập kế hoạch thu nhỏ kích thước các thùy của người hiến tặng hoặc sử dụng một thùy duy nhất với phương pháp cắt phổi hai bên [13,15]. Kỹ thuật cấy ghép LDL tương tự như kỹ thuật được mô tả cho ghép phổi một bên và hai bên ở trên. Tại thời điểm phẫu thuật, nếu các thùy được lấy từ hai người hiến tặng, thì cần phải có ba nhóm phẫu thuật (một cho mỗi người cho và một cho người nhận). Thời gian thiếu máu cục bộ cho allograft về cơ bản ít hơn đáng kể do khả năng bắt đầu phẫu thuật người nhận trong quá trình lấy thùy từ người hiến tặng và cấy ghép allograft ngay sau khi lấy.

Một mối quan tâm đang diễn ra là việc cấy ghép các thùy từ hai người hiến tặng khác nhau làm cho việc kết hợp HLA trở nên phức tạp hơn [13]. Mặt khác, có thể những người nhận LDL sẽ ít bị rối loạn chức năng toàn bộ phổi mãn tính (CLAD) vì nó có thể chỉ ảnh hưởng đến một trong các bệnh lý [16].

Cấy ghép đinh ba

– Cấy ghép đinh ba (CLT) có thể là một chiến lược hữu ích để cấy ghép những ứng cử viên đang suy giảm nhanh chóng trong danh sách chờ. Nó là thích hợp nhất để sử dụng cho bệnh nhân trẻ em và người lớn nhỏ, thường là những người bị xơ phổi hoặc xơ nang. Kinh nghiệm lớn nhất trong lĩnh vực này đã được công bố bởi nhóm Vienna [17].

Ghép tim-phổi – Ghép tim-phổi được thảo luận riêng. (Xem “Ghép tim-phổi ở người lớn”.)

HỖ TRỢ CUỘC SỐNG NGOÀI CƠ THỂ

– Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ECLS), bắc cầu tim phổi (CPB) hoặc oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) , được yêu cầu trong khoảng 3 đến 5 phần trăm các thủ tục ghép phổi [18,19], mặc dù con số đó đã tăng lên theo thời gian khi người nhận bị ốm hơn trước đây và tỷ lệ mắc bệnh ECLS đã giảm đáng kể. Xu hướng phổ biến là sử dụng ECMO để hỗ trợ tim phổi trong mổ trong ghép phổi thay vì CPB thông thường. (Xem phần “Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) ở người lớn”.)

Chỉ định

– Việc sử dụng hỗ trợ cơ học trong quá trình ghép phổi bao gồm từ sử dụng thường xuyên tại một số trung tâm đến sử dụng chọn lọc hơn tại khác. Ví dụ, trong một báo cáo về 17 bệnh nhân cần hỗ trợ ECMO để ghép phổi, khoảng 44% có nhu cầu không lường trước được phát triển trong mổ và 56% được xác định trước mổ là cần ECMO [2]. Rất khó để đánh giá tác động tổng thể của hỗ trợ cơ học do việc sử dụng không lường trước được biểu thị một ca phẫu thuật phức tạp bị bao vây bởi những khó khăn không lường trước được, trong khi việc sử dụng có kế hoạch thường là dấu hiệu của việc lập kế hoạch trước phẫu thuật thích hợp ở một bệnh nhân phức tạp.

Dự đoán trước phẫu thuật chỉ định cho ECMO bao gồm những bệnh nhân đã yêu cầu ECMO và những người bị tăng huyết áp động mạch phổi vô căn, các bệnh mạch phổi Nhóm 1 khác (bảng 1), hoặc các chỉ định khác (ví dụ: xơ phổi, xơ nang hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD]) với mức độ nặng đã biết tăng huyết áp động mạch phổi thứ phát khi xét nghiệm trước khi cấy ghép, giảm oxy máu nặng, hoặc tăng CO2 máu đáng kể. Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật đối với nhu cầu ECMO không lường trước được bao gồm xơ phổi, tăng áp động mạch phổi thứ phát (Nhóm 3) và tâm thất phải giãn hoặc phì đại mà không có cung lượng tim được bảo tồn. Bệnh nhân thở máy trước khi cấy ghép có nhiều khả năng cần hỗ trợ ngoài cơ thể.

Huyết động không ổn định hoặc giảm oxy máu khó chịu đòi hỏi CPB hoặc ECMO thường phát sinh ở một trong ba điểm trong ca mổ:

● Sau khi kẹp động mạch phổi trong lần cấy ghép đầu tiên

● Sau khi truyền máu toàn bộ lần đầu tiên nhưng trước khi bắt đầu làm lá phổi thứ hai

● Sau khi kẹp động mạch phổi trong lần cấy ghép thứ hai

Tần suất phẫu thuật chuyển đổi sang CPB hoặc ECMO, so với các quy trình không có hỗ trợ ngoài cơ thể hoặc với hỗ trợ tự chọn, khác nhau giữa các cơ sở. Trong số 32 người được ghép phổi tại một trung tâm, 54 (18%) yêu cầu chuyển đổi trong phẫu thuật sang CPB, 162 (54%) có CPB tự chọn và 86 (28%) được quản lý mà không cần CPB [21]. Trong một loạt riêng biệt gồm 595 người được ghép phổi, 75 (13 phần trăm) yêu cầu chuyển đổi trong phẫu thuật sang ECMO, 95 (16 phần trăm) có ECMO tự chọn và 425 (71 phần trăm) được quản lý mà không cần hỗ trợ tim phổi trong phẫu thuật [2].

Lựa chọn phương thức

– CPB là phương pháp tiêu chuẩn cho những bệnh nhân cần hỗ trợ huyết động trong các thủ thuật ghép phổi trong nhiều năm. Tuy nhiên, CPB yêu cầu gan hóa toàn bộ, điều này làm tăng nguy cơ chảy máu chu phẫu và nhu cầu truyền máu. Một giải pháp thay thế là sử dụng -ECMO-động mạch tĩnh mạch (VA) với một lần truyền tĩnh mạch heparin không phân đoạn 5 IU [22,23]. Chúng tôi ủng hộ việc sử dụng VA-ECMO thay cho CPB, vì ngày càng có nhiều bằng chứng quan sát cho thấy rằng ECMO có thể thích hợp hơn CPB [18,24-27]. Mặc dù kết quả khác nhau giữa các nghiên cứu, trong số 271 bệnh nhân cần CPB hoặc ECMO để ghép phổi, sự xuất hiện của rối loạn chức năng ghép nguyên phát nghiêm trọng, nhu cầu truyền hồng cầu và thời gian sống sót 3 ngày và 6 tháng không khác nhau giữa các nhóm [24]. Tuy nhiên, CPB có liên quan đến tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản cao hơn và suy thận cần phải lọc máu.

Khi lựa chọn giữa ECMO và CPB, nhu cầu của từng bệnh nhân và tình huống sẽ hướng dẫn việc ra quyết định. Ví dụ, ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tim phải nghiêm trọng, giải nén hoàn toàn của tim, có thể được thực hiện tốt nhất thông qua CPB, là tốt hơn. Ngoài ra, ở những bệnh nhân được dự đoán là có dính phổi dày đặc và / hoặc bệnh hạch trung thất (tức là xơ nang hoặc phổi của công nhân than), nơi chảy máu lan tỏa sẽ chỉ được nhấn mạnh bởi quá trình gan hóa toàn thân, cố gắng hoàn thành việc cấy ghép không hỗ trợ hoặc bằng veno- tĩnh mạch (VV) hoặc VA-ECMO (yêu cầu ít hơn hoặc không cần làm gan) có thể thích hợp hơn. Cuối cùng, việc ứng dụng thành công công nghệ này đòi hỏi phải diễn giải chu đáo các biến số của bệnh nhân trước phẫu thuật và lập kế hoạch và truyền thông trong phẫu thuật chặt chẽ. (Xem “Gây mê để ghép phổi”, phần ‘Hỗ trợ hô hấp bằng cơ học’.)

CÁC XÉT NGHIỆM VỀ GIẢI PHẪU

Nối thông tĩnh mạch phổi

Trong một số trường hợp hiếm hoi, các biến chứng nối thông tĩnh mạch phổi được phát hiện sau khi cấy ghép. Trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức, chúng thường mang tính chất kỹ thuật mặc dù có thể xảy ra huyết khối. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm thiếu oxy máu, phù phổi dai dẳng, áp lực nêm mao mạch phổi cao, và các bằng chứng X quang củng cố. Nghi ngờ biến chứng nối thông động mạch phổi dù được phát hiện trong mổ hay sau mổ đều là một dấu hiệu để can thiệp ngay lập tức.

Nối thông động mạch phổi

– Các biến chứng kỹ thuật liên quan đến nối thông động mạch phổi (PA) có thể do các mũi khâu được đặt để cầm máu, PA bị xoắn, hoặc khi PA của người hiến tặng không được cắt tỉa thích hợp và động mạch bị thừa. Đánh giá trong phẫu thuật của các động mạch phổi bằng cách sử dụng siêu âm tim qua thực quản nói chung khó hơn so với việc nhìn thấy các tĩnh mạch phổi và, tại trung tâm của chúng tôi, không được thực hiện thường quy [29]. Tuy nhiên, khi PA anastomoticcác vấn đề nghi ngờ do giảm oxy máu hoặc tăng huyết áp PA, đánh giá nhanh chóng được chỉ định. Một phương pháp được ưa thích là đo áp suất trực tiếp trước và sau nối ống để đánh giá một gradient đáng kể. Tất nhiên, lý tưởng nhất là thực hiện các xác định này trong phẫu thuật nhưng nhiều khi chúng được phát hiện sau phẫu thuật. Cũng như với nối thông tĩnh mạch phổi, biến chứng PA rất hiếm nhưng cần nghi ngờ trong trường hợp giảm oxy máu và tăng áp động mạch phổi, nhưng không có bằng chứng của phù phổi. Phương pháp chụp CT có cản quang được thực hiện để đánh giá tim đã trở thành phương pháp ưa thích của chúng tôi sau phẫu thuật để thẩm vấn PA và nối mạch phổi (PV) khi chức năng thận không có gì đáng lo ngại. Một lần nữa, cần can thiệp ngay lập tức để cứu mảnh ghép.

Thông khí phế quản

– Thông khí phế quản là vị trí đặc biệt dễ bị tổn thương đối với các biến chứng, đặc biệt là sau khi ghép, vì máu phế quản bình thường cung cấp cho đường thở của người hiến tặng bị gián đoạn trong quá trình cấy ghép, do đó, phế quản của người hiến tặng phụ thuộc vào dòng máu phế quản ngược dòng qua tuần hoàn phổi, trừ khi thực hiện tái thông phế quản trực tiếp. Sử dụng các kỹ thuật hiện tại, hầu hết các trung tâm báo cáo tỷ lệ biến chứng nối ống thở trong khoảng từ 3 đến 18 phần trăm. Phần thảo luận về các biến chứng đường thở sau khi ghép phổi được cung cấp riêng. (Xem phần “Biến chứng đường thở sau khi ghép phổi”.)

Kỹ thuật nối thông phế quản được ưa chuộng đã phát triển theo thời gian và hiện là kỹ thuật nối thông khí từ đầu đến cuối mà không có túi bọc hoặc tái thông động mạch phế quản [3,31]. Phế quản của người hiến tặng được cắt không quá một hoặc hai vòng sụn phía trên carina thùy để giảm thiếu máu cục bộ phế quản [3]. Các phần màng của phế quản người cho và người nhận thường gần đúng và được nối với nhau bằng cách sử dụng một đường khâu đang chạy, trong khi các lớp sụn được nối với đường khâu gián đoạn [3]. Ngoài ra, trung tâm của chúng tôi thích sử dụng một kỹ thuật chạy đơn với một đường khâu có thể hấp thụ để tạo ra sự thông mạch từ đầu đến cuối cho phần màng, nhưng một phần kính viễn vọng phần sụn của đường thở.

Các kỹ thuật không còn hoặc hiếm khi được sử dụng bao gồm nối thông phế quản tận cùng bằng bọc omental (omentopexy) và nối thông cuối với tái thông động mạch phế quản, sử dụng kỹ thuật vi phẫu. Mặc dù việc tái lưu thông có sức hấp dẫn về mặt lý thuyết, nhưng lợi ích của nó là không chắc chắn và nó chưa được sử dụng rộng rãi [32-34]. (Xem phần “Biến chứng đường thở sau ghép phổi”, phần ‘Các biến chứng cụ thể’.)

QUẢN LÝ BỆNH SAU SINH

– Chăm sóc hậu phẫu sớm tập trung vào hỗ trợ thở máy và cai sữa, quản lý dịch và huyết động, ức chế miễn dịch, phát hiện đào thải sớm và phòng ngừa hoặc điều trị nhiễm trùng. Khi bệnh nhân hồi phục, trọng tâm chuyển sang việc điều chỉnh chế độ y tế, thiết lập thói quen theo dõi hậu phẫu, và tiếp tục phục hồi chức năng và giáo dục. Phần này cung cấp tổng quan về chăm sóc sau ghép tạng, trong khi các chi tiết về thải ghép, phác đồ ức chế miễn dịch, dự phòng và điều trị nhiễm trùng, và các biến chứng khác được đề cập riêng. (Xem phần “Ức chế miễn dịch cảm ứng sau khi ghép phổi” và “Nhiễm trùng ở người được ghép tạng rắn”.)

Hỗ trợ thở máy và cai sữa

– Các kỹ thuật thông khí và cai sữa sau khi ghép phổi là phụ thuộc về bệnh phổi tiềm ẩn và liệu phổi bản địa (bị bệnh) có còn hay không.

Với sự thành công của thông khí thể tích khi triều thấp ở người lớn mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính, thông khí thể tích khi triều thấp cũng được sử dụng cho những người ghép phổi với hy vọng làm giảm rối loạn chức năng ghép chính và tổn thương phổi do thông khí gây ra. Trong khi kinh nghiệm cấy ghép phổi còn hạn chế, thì nên áp dụng “chiến lược bảo vệ phổi” với thể tích thủy triều thấp ≤6 mL / kg dựa trên trọng lượng cơ thể dự đoán của người hiến tặng [35]. Nhịp hô hấp được điều chỉnh để duy trì thông khí phút. (Xem “Các chiến lược quản lý thở máy cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp tính”, phần ‘Thông khí thể tích khi triều thấp (LTVV): Cài đặt ban đầu’.)

Sau khi ghép phổi đơn (SLT) cho bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc khí phế thũng, áp lực dương cuối thở ra (PEEP) không được sử dụng hoặc bị hạn chếđến áp suất thấp (ví dụ: 5 cm H 2 O), vì PEEP có thể tràn ra ngoài phổi bản địa tuân thủ hơn [36] (xem “Thở máy xâm lấn trong suy hô hấp cấp tính có biến chứng thành bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”). Sau SLT hoặc ghép phổi hai bên (BLT) cho các chỉ định khác, mức PEEP thích hợp là một phần tiêu chuẩn của hỗ trợ thông khí sau phẫu thuật.

Đối với những bệnh nhân bị giảm oxy máu sau phẫu thuật, chẩn đoán phân biệt rất rộng và bao gồm tất cả các quá trình được biết là gây ra giảm oxy máu sau phẫu thuật (ví dụ: quá tải dịch, suy tim, xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, huyết khối tĩnh mạch, co thắt phế quản), cũng như các yếu tố liên quan đến ghép phổi, chẳng hạn như rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát (nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm oxy máu sau ghép), tràn khí màng phổi, các vấn đề về nối thông, chèn ép màng ngoài tim.

Trong nhiều trường hợp, tình trạng giảm oxy máu và tăng CO2 máu có thể được khắc phục bằng cách nội soi phế quản tích cực loại bỏ các mảnh vụn và chất tiết, có thể làm tắc các đường thở nhỏ và cản trở sự trao đổi khí. Nếu những phát hiện trên nội soi phế quản không giải thích và cải thiện tình trạng trao đổi khí kém, bước tiếp theo hợp lý là chụp cắt lớp vi tính (CT) với phác đồ cản quang để hình dung mạch phổi hoặc chụp tưới máu để tìm các khiếm khuyết trong tưới máu do huyết khối hoặc hẹp ống thông. Phần lớn, những thách thức ban đầu với trao đổi khí là do rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát (PGD) hoặc xẹp phổi chứ không phải do biến chứng kỹ thuật. Do đó, CT có cản quang có thể đánh giá chi tiết về giải phẫu của nối thông và nhu mô, nhưng lợi ích của việc tăng cường cản quang cần được cân nhắc cẩn thận với các nguy cơ gây độc cho thận. Chụp CT không cản quang kết hợp với siêu âm tim qua thực quản (TEE) thẩm vấn các tĩnh mạch phổi (PV) và quét tưới máu có thể cung cấp thông tin quan trọng khi chống chỉ định dùng thuốc cản quang tĩnh mạch. Một cuộc thảo luận về việc quản lý PGD được cung cấp riêng. (Xem “Tổng quan về xử trí các biến chứng phổi sau phẫu thuật” và “Rối loạn chức năng ghép phổi nguyên phát”.)

Ở phần lớn bệnh nhân không khó thở sau khi ghép, cai sữa thường có thể tiến hành nhanh chóng trong vài giờ đầu tiên. ngày. Chúng tôi thường thực hiện nội soi phế quản trước khi rút nội khí quản, việc này sẽ làm sạch máu và các mảnh vụn còn sót lại từ đường thở xa và giúp đảm bảo rút nội khí quản thành công. Tuy nhiên, những bệnh nhân yêu cầu cung cấp oxy qua màng tĩnh mạch (VA) -extracorporeal (ECMO; ví dụ: để xử trí tăng áp động mạch phổi) hoặc tĩnh mạch (VV) -ECMO (ví dụ, cho rối loạn chức năng ghép trong mổ) có thể cần hỗ trợ máy thở cho đến khi đã ngừng thành công.

Đối với những bệnh nhân không có tiến triển phù hợp, phẫu thuật mở khí quản sớm có thể có lợi. Nó tạo điều kiện cho bệnh nhân thoải mái, cai sữa an thần, rút ​​hỗ trợ máy thở và quản lý vệ sinh phổi, mà không làm tăng thêm bệnh tật đáng kể.

Quản lý chất lỏng

– Việc duy trì áp lực nạp đầy đủ và cung lượng tim phải được cân bằng với mong muốn giảm thiểu phù phổi và cần xử trí theo từng cá nhân để đạt được sự cân bằng phù hợp. Phù phổi ở mức độ nào đó của phổi mới ghép hầu như phổ biến vì tính thấm thành mạch tăng lên và dẫn lưu bạch huyết bị gián đoạn [37,38]. Điều này thường được gọi là “chấn thương tái tưới máu” mặc dù trong ghép phổi, nó được gọi là PGD. Để giảm thiểu phù phổi, áp lực nêm mao mạch phổi được giữ ở mức thấp nhất có thể (ví dụ, 5 đến 15 mmHg), phù hợp với lượng nước tiểu đầy đủ, cung cấp oxy và huyết áp toàn thân [39]. Ngược lại, một số hồi sức thể tích là không thể tránh khỏi và thích hợp hơn khi tăng quá mức các thuốc co mạch và thuốc vận mạch, sự kết hợp của chúng có thể góp phần gây tổn thương cơ quan nội tạng (tức là suy thận cấp). Nếu dự kiến ​​sẽ hồi sức với khối lượng lớn sau một ca ghép phổi kéo dài và phức tạp (tức là cấy ghép lại), việc hỗ trợ ghép mới có thể được hỗ trợ bằng VV-ECMO ngắn hạn nếu tình trạng thở oxy hoặc sự tuân thủ của phổi không đầy đủ. (Xem “Tổng quan về điều trị bằng chất lỏng sau phẫu thuật ở người lớn”.)

Chất lỏng tối ưu để thay thế thể tích sau cấy ghép chưa được biết và cách tiếp cận tình huống này khác nhau giữa các viện. Nói chung, chúng tôi cố gắng tránh truyền máu và hồi sức bằng các dung dịch tinh thể như ringers cho con bú. Điều quan trọng cần ghi nhớ là ngay sau khi cấy ghépkiến, bệnh nhân có xu hướng bị nhiễm axit với sự thiếu hụt bazơ đáng kể do rửa trôi và tái tưới máu phổi mới. Crystalloid vẫn là chất lỏng ban đầu và tiết kiệm chi phí nhất được lựa chọn để hồi sức. Ngoài việc tăng thêm chi phí, nhiều chất keo như hetastarch đã được phát hiện là có hại cho chức năng thận hoặc phổi và thường được tránh. Tuy nhiên, nếu cần lượng dịch hồi sức đáng kể (tức là> 2 L) thì chúng tôi sẽ thường sử dụng ít albumin. Mặc dù không có ngưỡng rõ ràng nào được thiết lập trong ghép phổi, chúng tôi thường truyền trong giai đoạn đầu hậu phẫu để có lượng hemoglobin từ 7 đến 8 g / dL. (Xem “Tổng quan về liệu pháp truyền dịch sau phẫu thuật ở người lớn”, phần “Dịch thay thế”.)

Các di chứng điển hình sau phẫu thuật (ví dụ: suy giảm thể tích nội mạch, mất máu, tổn thương cơ tim cấp tính, nhiễm trùng, auto-PEEP) có thể góp phần vào hạ huyết áp sau phẫu thuật và có thể cần được đánh giá và can thiệp trực tiếp ngoài quản lý chất lỏng. Đôi khi điều này có thể phức tạp. Ví dụ, trong câu hỏi về nhồi máu cơ tim, những thay đổi trên điện tâm đồ (ECG) liên quan đến viêm màng ngoài tim như đoạn ST chênh lên là rất phổ biến, và tăng nhẹ troponin sau ghép là phổ biến. Do đó, chỉ số nghi ngờ cao và các phương pháp đánh giá khác, chẳng hạn như ống thông động mạch phổi và theo dõi siêu âm tim qua thực quản có thể là những biện pháp bổ sung hữu ích.

Xử trí rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát

– PGD đại diện cho một tổn thương đa yếu tố đối với phổi được ghép thường phát triển trong 72 giờ đầu tiên sau khi ghép. Tổn thương do thiếu máu cục bộ-tái tưới máu được cho là nguyên nhân chính. PGD ​​mức độ trung bình đến nặng có liên quan đến sự suy giảm oxy, giảm sự tuân thủ của phổi, tăng áp lực động mạch phổi và các vết mờ ở phổi trên X quang phổi. Việc chẩn đoán, phân loại và quản lý PGD được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn chức năng ghép phổi nguyên phát”.)

Đối với những bệnh nhân không duy trì được oxy đầy đủ (ví dụ: áp suất riêng phần của oxy động mạch [PaO 2 ] / phần nhỏ của oxy truyền cảm hứng [FiO 2 ] [P / F ratio] <1 mmHg) hoặc thanh thải carbon dioxide mặc dù đã tối ưu hóa việc chăm sóc hỗ trợ và sử dụng nitric oxide dạng hít (iNO) hoặc epoprostenol khí dung, ECMO có thể được sử dụng để làm cầu nối bệnh nhân hồi phục. Nói chung, VV-ECMO đủ để hỗ trợ allograft trong cài đặt này và chúng tôi triển khai việc sử dụng nó khi FiO 2 yêu cầu vượt quá 6 phần trăm hoặc áp suất đường thở cao nhất vượt quá 32 cm H 2 Ô. Việc sử dụng ECMO trong điều trị PGD được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn chức năng ghép phổi nguyên phát”, phần “Điều trị”.)

Quản lý ống ngực

– Thông thường, ống ngực được giữ nguyên cho đến khi lượng dịch thoát ra dưới 3 mL / 24 giờ mà không có khí rò rỉ. Hầu hết bệnh nhân sẽ được cắt bỏ tất cả các ống ngực trong vòng 7 đến 1 ngày sau khi cấy ghép. (Xem “Vị trí và quản lý ống thông và ống thông mở ngực ở người lớn và trẻ em” và “Biến chứng màng phổi trong ghép phổi”, phần “Biến chứng màng phổi sau ghép phổi”.)

Bắt đầu ức chế miễn dịch

– Tất cả bệnh nhân được ghép phổi cần điều trị ức chế miễn dịch để cố gắng ngăn chặn đào thải allograft. Tại cơ sở của chúng tôi, chúng tôi thường quản lý tacrolimus trong khu vực giữ trước khi phẫu thuật khi người hiến tặng được coi là chấp nhận được; basiliximab để cảm ứng và mycophenolate mofetil được đưa ra trong phẫu thuật. Như đã nói ở trên, một liều methylprednisolone (thường là 5 đến 1 mg) được tiêm trong mổ trước khi truyền dịch mảnh ghép. (Xem “Ức chế miễn dịch cảm ứng sau khi ghép phổi” và ‘Tổng quan về quy trình’ ở trên.)

Ức chế miễn dịch duy trì được bắt đầu ngay sau phẫu thuật và thường bao gồm ba loại thuốc: glucocorticoid, một chất ức chế calcineurin (cyclosporin, tacrolimus ), và chất ngăn chặn nucleotide (azathioprine, mycophenolate mofetil). Sự ức chế miễn dịch duy trì được thảo luận riêng. (Xem phần “Ức chế miễn dịch duy trì sau khi ghép phổi”.)

Dự phòng nhiễm trùng

– Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong sớm. Trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật, vi khuẩn gây bệnh là mối đe dọa lớn nhất, nhưng nhiễm nấm với các loài Candida hoặc Aspergillus hoặc nhiễm virus với herpes hoặc cytomegalovirus (CMV) cũng có thể phát sinh. (Xem “Dự phòng nhiễm trùng ở tạng đặc trcấy ghép “.)

Dự phòng nhiễm vi khuẩn, nấm và vi rút thường được tiến hành quanh phẫu thuật. Trong trường hợp không có kết quả nuôi cấy cụ thể, hầu hết các trung tâm sử dụng phác đồ theo kinh nghiệm ban đầu. Phác đồ này nên được mở rộng để bao gồm phạm vi mầm bệnh tiềm ẩn đã được phân lập từ người cho hoặc người nhận, cũng như các cân nhắc về lây nhiễm tại chỗ. (Xem phần “Nhiễm khuẩn sau khi ghép phổi” và “Nhiễm nấm sau khi ghép phổi” và “Phòng ngừa nhiễm cytomegalovirus ở người ghép phổi” và “Vi rút Nhiễm trùng sau khi ghép phổi “.).

Phương pháp điều trị dự phòng nấm khác nhau giữa các trung tâm cấy ghép. Tại cơ sở của chúng tôi, chúng tôi thường tiếp tục fluconazole trong 9 ngày sau khi cấy ghép để giảm nguy cơ nhiễm nấm Candida xâm lấn, trong khi amphotericin liposomal hít được sử dụng nhập viện để nhắm mục tiêu xâm lấn nấm mốc đường thở. Nuốt và nuốt Nystatin để ngăn ngừa bệnh nấm Candida ở miệng. sắp tới sáu tháng.

Sulfamethoxazole / trimethoprim là tác nhân đầu tiên chống lại Pneumocystis jirovecii ; Pentamidine dạng hít, dapsone, hoặc atovaquone có thể được sử dụng như là chất thứ hai.

Các thực hành liên quan đến dự phòng chống lại CMV cũng khác nhau đáng kể giữa các trung tâm cấy ghép. Tại cơ sở của chúng tôi, điều trị dự phòng CMV được thực hiện cho tất cả những người nhận CMV dương tính sớm sau khi cấy ghép. Tuy nhiên, tổng thời gian điều trị dự phòng được quy định bởi tình trạng CMV của người hiến tặng. Những người nhận duy nhất không được điều trị dự phòng CMV là những người được cấy ghép sơ bộ âm tính với CMV và nhận người hiến tặng âm tính với CMV. Chúng tôi điều trị dự phòng CMV ban đầu bằng ganciclovir, sau đó chuyển sang valganciclovir hoặc acyclovir tùy thuộc vào tình trạng IgG CMV của người nhận và người cho.

Ức chế miễn dịch mãn tính trong vài tuần đến vài tháng sau khi ghép phổi khiến người nhận có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội ngày càng cao. Dự phòng cho những bệnh nhiễm trùng này được thảo luận riêng. (Xem “Dự phòng nhiễm trùng trong ghép tạng rắn” và “Phòng ngừa nhiễm trùng cytomegalovirus ở người ghép phổi”.)

Phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch

– Người ghép phổi đang ở nguy cơ trung bình đối với huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật (VTE; bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT] và thuyên tắc phổi), đặc biệt liên quan đến tuổi già, VTE trước đó, thở máy kéo dài và sử dụng hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể. Ở phần lớn bệnh nhân, heparin không phân đoạn tiêm dưới da liều thấp được sử dụng để dự phòng, mặc dù một chế độ điều trị chuyên sâu hơn có thể cần thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử VTE. Dự phòng VTE thường được tiếp tục cho đến khi xuất viện. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình người lớn” và “Biến chứng không nhiễm trùng sau khi ghép phổi”, phần “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”.)

Ngay cả khi sử dụng dự phòng, DVT không phải là hiếm gặp sau phẫu thuật ở những bệnh nhân ghép phổi, và bệnh nhân nên được chống đông theo chỉ định trên lâm sàng. Chúng tôi thường sử dụng heparin trong những trường hợp này khi chuyển sang warfarin. Mặc dù có vô số tác nhân mới, khả năng theo dõi mức độ kháng đông thường xuyên và không tốn kém của chúng còn hạn chế. Ngoài ra, việc đảo ngược tác dụng của chúng rất khó khăn, do đó chúng tôi tiếp tục phụ thuộc vào heparin và warfarin. (Xem “Biến chứng không nhiễm trùng sau khi ghép phổi”, phần “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch” và “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)”.)

Hỗ trợ dinh dưỡng và dự phòng loét do stress

– Hỗ trợ dinh dưỡng và dự phòng loét do căng thẳng chưa được nghiên cứu cụ thể trong ghép phổi và thực hiện theo các phương pháp thông thường sau phẫu thuật. (Xem phần “Tổng quan về hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu” và “Loét do căng thẳng trong khoa chăm sóc đặc biệt: Chẩn đoán, xử trí và phòng ngừa”.)

Nhiều bệnh nhân sau ghép phổi bị rối loạn chức năng thực quản và dạ dày. Những vấn đề này đôi khi xuất hiện trước khi cấy ghép, hoặc là sản phẩm phụ của chấn thương dây thần kinh phế vị trong phẫu thuật và tác dụng phụ của thuốc. Tổn thương dây thần kinh thanh quản tái phát cũng có thể xảy ra trong quá trình cấy ghép. Đánh giá liệu pháp ngôn ngữ trước khi bắt đầu chế độ ăn uống là quan trọng để loại trừ việc hít phải. Trong trường hợp hút hoặc rối loạn dạ dày / thực quản sâucó thể ưu tiên cho ăn qua đường ruột. (Xem “Những thay đổi sinh lý sau khi ghép phổi”, phần ‘Chứng khó nuốt ở hầu họng, trào ngược dạ dày thực quản và chứng liệt dạ dày’.)

THEO DÕI VÀ THEO DÕI SAU KHI CẮT – Theo dõi định kỳ sau khi ghép phổi nhằm ngăn ngừa các biến chứng hoặc để phát hiện chúng càng sớm càng tốt. Trong khi việc theo dõi là chuyên sâu nhất trong năm đầu tiên sau khi cấy ghép, nó phải tiếp tục trong suốt cuộc đời của người nhận. Các kỹ thuật bao gồm:

● Thường xuyên liên hệ với điều phối viên y tá được đào tạo

● Kiểm tra bởi bác sĩ lâm sàng

● Chụp X quang phổi

● Đo xoắn ốc

● Nội soi phế quản

● Các xét nghiệm máu đã chọn để điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch (xem “Ức chế miễn dịch duy trì sau khi ghép phổi”, phần ‘Theo dõi và điều chỉnh liệu pháp duy trì’)

Mỗi trung tâm có quy trình riêng và việc liên lạc thường xuyên giữa người nhận, bác sĩ lâm sàng địa phương và nhân viên tại trung tâm cấy ghép là điều cần thiết. Chúng tôi yêu cầu tất cả bệnh nhân của chúng tôi hoàn thành việc phục hồi chức năng sau cấy ghép tại địa phương trong tối đa ba tháng, điều này cho phép chúng tôi theo dõi chặt chẽ tiến trình của họ và cảnh báo cho nhóm của chúng tôi về bất kỳ mối lo ngại nào không lường trước được. Mặc dù được theo dõi chặt chẽ sau khi xuất viện, không có gì lạ khi tỷ lệ tái khám trong 3 ngày tương đối cao, từ 15 đến 2 phần trăm trong nhóm người nhận của chúng tôi.

Chức năng phổi

– Chức năng phổi cải thiện dần và thường đạt mức ổn định vào cuối năm đầu tiên sau khi ghép. Giá trị chính xác của các thông số phế dung kế hơi khác nhau tùy thuộc vào chỉ định cấy ghép (tức là bệnh phổi tiềm ẩn) và loại quy trình cấy ghép. Một loạt nghiên cứu hồi cứu của một trung tâm duy nhất cho thấy sau khi cấy ghép song phương, khả năng sống cưỡng bức (FVC) ổn định ở mức khoảng 67% được dự đoán vào một và năm năm, trong khi thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ) giảm nhẹ từ 65 đến 59 phần trăm được dự đoán [4]. Sau khi ghép phổi đơn lẻ, FVC giảm từ 62 xuống 51% dự đoán và FEV 1 giảm từ 51% xuống 4% dự đoán tương ứng trong một và năm năm.

Hầu hết các chương trình đều trang bị những người nhận với một máy đo phế dung cá nhân cầm tay, dạy họ cách theo dõi FVC và FEV 1 của riêng họ, và cảnh báo họ khi báo cáo bất kỳ xu hướng giảm nào trong các phép đo này. Đo phế dung hàng ngày tại nhà có liên quan đến việc phát hiện sớm hơn hội chứng tắc nghẽn viêm tiểu phế quản khi so sánh với các xét nghiệm chức năng phổi tiêu chuẩn trong phòng thí nghiệm [41,42]. Sự sụt giảm liên tục từ 1 đến 15 phần trăm hoặc hơn trong FVC hoặc FEV 1 báo hiệu một vấn đề tiềm ẩn nghiêm trọng [43-45]. Phương pháp đo phế dung tại nhà cũng được một số trung tâm sử dụng để xác định tình trạng thải ghép phổi cấp tính với độ nhạy xấp xỉ 6%. Tuy nhiên, lợi ích của phép đo phế dung tại nhà đối với kết quả lâu dài ít rõ ràng hơn và khả năng tuân thủ điều trị thấp sau 6 đến 12 tháng sau khi cấy ghép. (Xem “Từ chối ghép phổi mãn tính: Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn” và “Đánh giá và điều trị thải ghép phổi cấp tính”, phần “Đo khí kế”.)

Nội soi phế quản linh hoạt

– Giám sát, định kỳ nội soi phế quản ở những bệnh nhân không có triệu chứng, ổn định về mặt lâm sàng và sinh lý còn nhiều tranh cãi, và thực hành khác nhau giữa các trung tâm [46]. Thực hành của chúng tôi là thực hiện nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang và sinh thiết xuyên phế quản ở 4 tuần và 3, 6, 9 và 12 tháng, hoặc theo chỉ định (tức là sau khi điều trị thải ghép). Nội soi phế quản dài hạn, hàng năm được thực hiện để loại trừ tình trạng từ chối không khoan nhượng.

Đối với những bệnh nhân có hội chứng lâm sàng gợi ý nhiễm trùng hoặc thải ghép cấp tính, nội soi phế quản có rửa phế quản phế nang là nghiên cứu chẩn đoán nhạy cảm nhất để xác định căn nguyên của nhiễm trùng phổi và loại trừ căn nguyên không điển hình (ví dụ: xuất huyết, bệnh ác tính). Do biểu hiện lâm sàng tương tự về thải ghép và nhiễm trùng, chúng tôi thường thực hiện sinh thiết xuyên phế quản cùng một lúc để loại trừ đào thải [47]. Các mẫu nước rửa cần được gửi để nuôi cấy chuẩn và phản ứng chuỗi polymerase của virus (PCR), có thể được thực hiện để phát hiện bệnh cúm, virus hợp bào hô hấp, adenovirus, parainfluenza, virus siêu vi khuẩn ở người và virus rhinovirus. (Xem “Đánh giá và điều trị thải ghép phổi cấp tính”, phần ‘Nội soi phế quản linh hoạt’ và “Đánh giá và điều trị thải ghép phổi qua trung gian kháng thể”, phần on ‘Nội soi phế quản linh hoạt’ và “Nhiễm khuẩn sau khi ghép phổi”, phần “Phương pháp chẩn đoán” và “Nhiễm virus sau khi ghép phổi”.)

Ức chế miễn dịch duy trì

– Tất cả bệnh nhân đang trải qua ghép phổi sẽ cần ức chế miễn dịch duy trì suốt đời để ngăn ngừa đào thải allograft. Các tác nhân ức chế miễn dịch, theo dõi nồng độ thuốc và điều chỉnh những thay đổi trong tình trạng lâm sàng được thảo luận riêng. (Xem phần “Ức chế miễn dịch cảm ứng sau khi ghép phổi” và “Ức chế miễn dịch duy trì sau khi ghép phổi”.)

KHIẾU NẠI

– Các biến chứng sau khi ghép phổi được thảo luận riêng:

● Rối loạn chức năng ghép phổi nguyên phát (xem “Rối loạn chức năng ghép phổi nguyên phát”)

● Thải ghép phổi cấp tính và mãn tính (xem “Đánh giá và điều trị thải ghép phổi cấp tính” và “Đánh giá và điều trị phổi qua trung gian kháng thể thải ghép “và” Từ chối ghép phổi mãn tính: Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn “)

● Biến chứng thông mạch máu và đường thở (xem” Biến chứng đường thở sau ghép phổi “và” Biến chứng không nhiễm trùng sau ghép phổi “, phần” Nối mạch máu biến chứng ‘)

● Nhiễm vi khuẩn, nấm và vi rút (xem “Nhiễm vi khuẩn sau khi ghép phổi” và “Nhiễm nấm sau khi ghép phổi” và “Nhiễm vi rút sau khi ghép phổi tr cấy ghép “)

● Các biến chứng không do nhiễm trùng khác (ví dụ: tràn khí màng phổi, chylothorax, huyết khối tĩnh mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, suy thận, mê sảng) (xem” Biến chứng không nhiễm trùng sau ghép phổi “và” Biến chứng màng phổi trong cấy ghép phổi “)

GIẢI PHÓNG

– Việc cấy ghép lại không thường xuyên. Trong cơ quan đăng ký của Hiệp hội Cấy ghép Tim và Phổi Quốc tế (ISHLT), nó là chỉ định cho <5% các ca ghép phổi người lớn và <1% các thủ thuật nhi khoa [4,6]. Bản truyền lại lần thứ hai chiếm 0,1%.

Chỉ định

– Những lý do phổ biến nhất cho việc cấy ghép lại là [48]:

● Suy mảnh ghép sớm

● Biến chứng đường thở

● Rối loạn chức năng toàn bộ phổi mãn tính (CLAD; đào thải mãn tính), có thể hạn chế hoặc cản trở về bản chất

Khi xem xét việc cấy ghép lại, một số yếu tố cần phải được tính đến. Chúng bao gồm thời gian và chỉ định cấy ghép lại, sự hiện diện của các bệnh đi kèm khác, quản lý ức chế miễn dịch, điều trị dự phòng nhiễm trùng và khả năng thành công.

Do thiếu phổi của người hiến tặng, việc cấy ghép lại đã đặt ra nhiều vấn đề đạo đức Việc cấy ghép lại cho trường hợp thất bại mảnh ghép sớm đã gây tranh cãi đặc biệt vì kết quả kém hơn đáng kể so với việc cấy ghép lại cho CLAD tắc nghẽn muộn [48-51]. Nói chung, việc cấy ghép lại cần được xem xét đối với những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận, những người đang điều trị cấp cứu và những người sẽ đáp ứng hầu hết, nếu không phải tất cả, các hướng dẫn chung khác cho ca cấy ghép đầu tiên.

Lựa chọn quy trình

– Quy trình cấy ghép lại phổ biến nhất ở những bệnh nhân được ghép phổi hai bên (BLT) trước đó là ghép BLT lần thứ hai. Ở những bệnh nhân được ghép phổi đơn lẻ ban đầu (SLT), ghép phổi đơn lẻ một bên là phổ biến nhất [52]. (Xem ‘Tổng quan về quy trình’ ở trên.)

Kết quả

– Việc lựa chọn quy trình cấy ghép lại (BLT hoặc SLT) dường như không ảnh hưởng đến kết quả; khoảng 4 phần trăm thủ tục là SLT và 6 phần trăm là BLT [53]. Suy thận liên quan đến ức chế miễn dịch kéo dài dường như góp phần vào kết quả kém hơn được ghi nhận sau khi cấy ghép lại so với cấy ghép ban đầu. Ngoài ra, sự hiện diện của suy thận có thể là một dấu hiệu đại diện cho thời gian và cường độ của sự ức chế miễn dịch hoặc mức độ bệnh của vi tuần hoàn ở các cơ quan khác (ví dụ: tim). Trong những trường hợp này, nên xem xét cẩn thận việc ghép thận đồng thời. (Xem “Các biến chứng không lây nhiễm sau khi ghép phổi”, phần “Suy thận”.)

Dữ liệu mâu thuẫn đã được báo cáo về kết quả sau khi cấy ghép lại so với lần ghép đầu [52,54-57]. Ví dụ:

● Trong một báo cáo đăng ký ISHLT, những người trưởng thành trải qua lần cấy ghép đầu tiêntừ tháng 1 năm 199 đến tháng 6 năm 212 (1673 bệnh nhân), tỷ lệ sống sót không điều chỉnh là: 77 phần trăm sau 3 tháng, 64 phần trăm sau 1 năm, 37 phần trăm sau 5 năm và 2 phần trăm sau 1 năm [4]. Những kết quả này so sánh với tỷ lệ sống sót không điều chỉnh khi ghép phổi chính là 88% sau 3 tháng, 8% sau 1 năm, 53% sau 5 năm và 32% sau 1 năm.

● Trong một nghiên cứu mô tả kinh nghiệm của Hoa Kỳ với việc cấy ghép lại sau khi thực hiện điểm phân bổ phổi (LAS), kết quả của 456 ca cấy ghép lần đầu được so sánh với 927 ca cấy ghép chính [58]. Phân tích các bệnh nhân được cấy ghép lại phù hợp với các biến gây nhiễu với những người được ghép chính, không có sự khác biệt về thời gian sống sót được ghi nhận, nếu được cấy ghép hơn hai năm kể từ lần phẫu thuật ban đầu. Tuy nhiên, những người được cấy ghép sớm sau ca phẫu thuật cấy ghép đầu tiên có tỷ lệ sống sót kém hơn đáng kể, khoảng 4% sau 5 năm. Điều quan trọng là tỷ lệ sống sót sau khi cấy ghép lại sau khi thực hiện LAS được cải thiện đáng kể so với trước khi thực hiện LAS.

● Khả năng sống sót của những người được ghép phổi phụ thuộc một phần vào loại CLAD cần cấy ghép lại: hội chứng viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (BOS) hoặc CLAD hạn chế, cả hai đều là biểu hiện của phổi mãn tính từ chối allograft. Trong một loạt 143 người nhận cấy ghép lại bao gồm 94 (66%) với BOS và 49 với CLAD hạn chế, những người có CLAD hạn chế đã phát triển lại CLAD sớm hơn và có nhiều khả năng tái phát triển CLAD hạn chế hơn [51]. Ngoài ra, tỷ lệ sống sót sau khi cấy ghép lại đối với CLAD hạn chế kém hơn sau khi cấy ghép lại đối với BOS, tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh 2,61 (95% CI 1,51-4,51).

Sau khi cấy ghép lại, BOS phát triển trong một tỷ lệ người nhận ghép lại lớn hơn người nhận phổi chính. BOS xảy ra trong vòng một năm ở 17 phần trăm người nhận ghép phổi và 9 phần trăm người ghép phổi chính [4]. Trong 5 năm, BOS xảy ra ở 53% người nhận ghép phổi và 4% người ghép phổi chính.

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Khái niệm cơ bản” và “Ngoài khái niệm cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Ghép phổi ( Khái niệm cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Khi có phổi của người hiến, hệ thống máy tính tại trung tâm ghép tạng quốc gia đánh giá kết quả phù hợp của người hiến / người nhận tiềm năng dựa trên nhóm máu, kích thước của cơ quan và khoảng cách giữa người cho và người nhận. Sau khi người nhận được xác định, các sắp xếp được thực hiện để lấy toàn bộ phổi từ người hiến tặng, bảo quản và vận chuyển tất cả các mảnh ghép và chuẩn bị cho người nhận để phẫu thuật. (Xem phần “Chuẩn bị” ở trên.)

● Một ống nội khí quản được thiết kế để tạo điều kiện thông khí cho một phổi (OLV) được sử dụng trong quá trình tiến hành thủ thuật. Các chiến lược thông khí bảo vệ được sử dụng trong OLV để giảm thiểu tổn thương phổi. (Xem phần ‘Tổng quan về quy trình’ ở trên.)

● Ghép phổi đơn lẻ (SLT) được thực hiện thông qua các vết rạch sau phẫu thuật cắt xương ức một bên, một bên hoặc trung bình, trong khi ghép phổi hai bên (BLT ) được thực hiện thông qua phẫu thuật mở lồng ngực ngang, rạch hai bên trước ngực, hoặc phẫu thuật cắt xương ức giữa (yêu cầu bắc cầu toàn bộ tim phổi). Trong BLT, phổi được cấy ghép một cách riêng biệt và tuần tự. (Xem phần “Tổng quan về quy trình” ở trên.)

● Thông khí phế quản là vị trí đặc biệt dễ bị biến chứng, như phế quảnViệc cung cấp máu hial cho đường thở của người hiến tặng bị gián đoạn trong quá trình cấy ghép. Thông khí phế quản thường được thực hiện bằng kỹ thuật end-to-end. Cả quấn túi khí hay tái thông khí phế quản đều không làm giảm biến chứng đường thở và không phải là chiến lược được sử dụng phổ biến hiện nay. (Xem phần ‘Nối thông khí phế quản’ ở trên.)

● Hỗ trợ hô hấp ngoài cơ thể thường cần cho bệnh nhân nhi, người lớn mắc bệnh mạch máu phổi và khoảng một phần ba bệnh nhân khác . Hỗ trợ hô hấp ngoài cơ thể có thể được cung cấp thông qua bắc cầu tim phổi (CPB), oxy qua màng tĩnh mạch (VA) -extracorporeal qua màng tĩnh mạch (ECMO), hoặc tĩnh mạch (VV) -ECMO (trong trường hợp không cần hỗ trợ tim). VA-ECMO thường được ưa thích hơn CPB do giảm nguy cơ biến chứng chảy máu. (Xem phần ‘Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể’ ở trên.)

● Ghép thùy của người hiến còn sống là một lựa chọn ít được sử dụng cho những người nhận được lựa chọn cẩn thận, những người dường như không thể sống sót cho đến khi có phổi tử thi. Những trường hợp sống sót sau một, ba và năm năm song song với những ca ghép phổi từ tử thi. (Xem phần ‘Ghép thùy của người hiến tặng còn sống’ ở trên.)

● Cài đặt thở máy sau phẫu thuật phụ thuộc vào bệnh phổi tiềm ẩn và liệu phổi còn nguyên bản (bị bệnh) hay không , nhưng thường tuân theo thể tích thủy triều thấp (ví dụ, 6 mL / kg trọng lượng cơ thể dự đoán), chiến lược “bảo vệ phổi”. Áp lực dương cuối thở ra (PEEP) lớn hơn 5 cm H 2 O được tránh sau SLT đối với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), nhưng PEEP từ 5 đến 1 cm H 2 O là điển hình sau SLT cho các chỉ định khác và sau BLT. Việc cai sữa có thể kéo dài ở những bệnh nhân được cấy ghép tăng áp động mạch phổi. (Xem phần ‘Hỗ trợ thở máy và cai sữa’ ở trên.)

● Rối loạn chức năng ghép nguyên phát (PGD) biểu hiện tổn thương đa yếu tố đối với phổi được cấy ghép xảy ra trong 72 giờ đầu tiên sau khi cấy ghép. Nitric oxide dạng hít (iNO) và ECMO có thể hữu ích trong việc xử trí các trường hợp PGD nghiêm trọng. (Xem phần “Quản lý rối loạn chức năng ghép nguyên phát” ở trên và “Rối loạn chức năng ghép phổi nguyên phát”, phần “Điều trị”.)

● Tất cả bệnh nhân được ghép phổi cần liệu pháp ức chế miễn dịch để ngăn ngừa từ chối allograft cấp tính và mãn tính. Các chi tiết cụ thể khác nhau giữa các trung tâm cấy ghép, nhưng cách tiếp cận của chúng tôi là tiêm tacrolimus trong khu vực giữ trước phẫu thuật (khi người hiến tặng được coi là chấp nhận được), sau đó là basiliximab (đối với liệu pháp cảm ứng), mycophenolate mofetil và methylprednisolone trong phẫu thuật. Chế độ duy trì ba loại thuốc được bắt đầu sau phẫu thuật. (Xem phần “Bắt đầu ức chế miễn dịch” ở trên và “Ức chế miễn dịch cảm ứng sau khi ghép phổi” và “Ức chế miễn dịch duy trì sau khi ghép phổi”.)

● Dự phòng theo kinh nghiệm chống lại vi khuẩn, nấm và vi rút nhiễm trùng được thực hiện thường quy quanh phẫu thuật. Phạm vi bảo hiểm có thể được mở rộng đối với các mầm bệnh tiềm ẩn được phân lập từ người cho hoặc người nhận. Trong trường hợp không có kết quả nuôi cấy cụ thể, hầu hết các trung tâm sử dụng phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm và điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy. (Xem phần ‘Dự phòng nhiễm trùng’ ở trên.)

● Chức năng phổi thường cải thiện đến 12 tháng sau khi cấy ghép. Những lần từ chối tiếp theo có thể là dấu hiệu sớm của sự từ chối. Theo dõi tại nhà về khả năng sống cưỡng bức và thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây được nhiều trung tâm cấy ghép sử dụng để xác định tình trạng thải ghép. (Xem phần ‘Chức năng phổi’ ở trên.)

● Sinh thiết xuyên phế quản giám sát định kỳ còn nhiều tranh cãi, nhưng thực hành của chúng tôi là thực hiện nội soi phế quản với rửa phế quản và sinh thiết xuyên phế quản ở 4 tuần và 3 , 6, 9 và 12 tháng, hoặc theo chỉ định (tức là sau khi điều trị từ chối). Nội soi phế quản dài hạn, hàng năm được thực hiện để loại trừ tình trạng từ chối không khoan nhượng. (Xem phần ‘Nội soi phế quản linh hoạt’ ở trên.)

● Việc cấy ghép chỉ nên được xem xét đối với những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận đáp ứng hầu hết, nếu không phải tất cả, các hướng dẫn chung khác cho ca ghép đầu tiên. Cấy ghép lại cho rối loạn chức năng toàn bộ phổi mạn tính do tắc nghẽn (CLAD) có kết quả tốt hơn đáng kể so với việc cấy lại cho CLAD hạn chế, thoái hóa đường thở, hoặc suy ghép nguyên phát cấp tính. (Xem phần ‘Ghép lại’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Marcelo Cypel, MD, MSc, FRCSC, Tom Waddell, MD, MSc, PhD, FRCS,FACS và Shaf Keshavjee, MD, MSc, FRCSC, FACS, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here