Giám sát carbon dioxide (capnography)

0
29

GIỚI THIỆU

– Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về sinh lý học cơ bản và cách giải thích của thuật ghi chữ và việc sử dụng nó trong các trường hợp khẩn cấp.

ĐỊNH NGHĨA VÀ BỐI CẢNH

– Thuật ngữ capnography đề cập đến phép đo áp suất riêng phần của carbon dioxide (CO 2 ) trong hơi thở thở ra được biểu thị bằng nồng độ CO 2 theo thời gian. Mối quan hệ của nồng độ CO 2 với thời gian được biểu diễn bằng đồ thị dưới dạng sóng CO 2 , hoặc biểu đồ chữ (hình 1). Những thay đổi về hình dạng của chú thích là chẩn đoán tình trạng bệnh, trong khi những thay đổi về CO 2 cuối thủy triều (EtCO 2 ), CO tối đa 2 nồng độ ở cuối mỗi nhịp thở thủy triều, có thể được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng với điều trị. Chụp cắt lớp cũng là chỉ số đáng tin cậy nhất cho thấy ống nội khí quản được đặt vào khí quản sau khi đặt nội khí quản.

Thở oxy và thông khí là những chức năng sinh lý riêng biệt phải được đánh giá ở cả bệnh nhân đặt nội khí quản và thở tự nhiên. Đo oxy xung cung cấp phản hồi tức thời về quá trình oxy hóa (xem “Đo oxy theo xung”). Capnography cung cấp thông tin tức thời về thông khí (CO 2 được hệ thống phổi loại bỏ hiệu quả như thế nào), tưới máu (CO 2 được vận chuyển qua hệ thống mạch máu hiệu quả như thế nào) và chuyển hóa (CO 2 được tạo ra hiệu quả như thế nào bởi quá trình trao đổi chất của tế bào).

Chụp phim trở thành một phần thường xuyên trong thực hành gây mê ở châu Âu vào những năm 197 và ở Hoa Kỳ vào những năm 198. Bây giờ nó là một phần của tiêu chuẩn chăm sóc cho tất cả bệnh nhân được gây mê toàn thân và là một phần của việc theo dõi thường quy ở các cơ sở chăm sóc cấp tính và trước khi nhập viện. (xem phần “Theo dõi trong quá trình gây mê”, phần ‘Capnography’)

NGUYÊN TẮC HOẠT ĐỘNG

– Máy theo dõi carbon dioxide (CO 2 ) đo nồng độ khí, hoặc áp suất riêng phần, sử dụng một trong hai cấu hình: dòng chính hoặc dòng phụ. Các thiết bị chính thống đo khí hô hấp (trong trường hợp này là CO 2 ) trực tiếp từ đường thở, với cảm biến nằm trên bộ chuyển đổi đường thở ở trung tâm của ống nội khí quản (ETT). Thiết bị Sidestream đo khí hô hấp qua ống thông mũi hoặc mũi – miệng bằng cách hút một mẫu nhỏ từ hơi thở ra qua ống thông vào một cảm biến nằm bên trong màn hình (hình 1).

Hệ thống dòng chính được cấu hình để đặt nội khí quản người bệnh. Hệ thống đường bên được định cấu hình cho cả bệnh nhân được đặt nội khí quản và không được đặt ống dẫn lưu.

Hệ thống đường bên được định cấu hình để sử dụng tốc độ dòng chảy cao (khoảng 15 cc / phút) hoặc tốc độ dòng chảy thấp (khoảng 5 cc / phút). Tốc độ dòng chảy thay đổi tùy theo lượng CO 2 cần thiết trong mẫu hơi thở để có kết quả chính xác. Hệ thống dòng chảy thấp có tỷ lệ tắc nghẽn thấp hơn (do hơi ẩm hoặc dịch tiết của bệnh nhân) và chính xác ở những bệnh nhân có thể tích thủy triều thấp (ví dụ, trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh và bệnh nhân người lớn bị giảm thông khí và thở thể tích thủy triều thấp). Hệ thống lưu lượng thấp cũng có khả năng chống lại sự pha loãng từ oxy bổ sung. Lấy mẫu hệ thống dòng chảy cao ở ≥1 cc / phút đã được chứng minh là không chính xác ở trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và bệnh nhân người lớn đang giảm thông khí [1-3].

CO 2 giám sát là định lượng hoặc định tính. Các thiết bị định lượng đo CO 2 (EtCO 2 ) cuối thủy triều chính xác ở dạng số (capnometry) hoặc số và dạng sóng (capnography). Các thiết bị định tính báo cáo phạm vi mà EtCO 2 giảm (ví dụ: đến 1 mmHg hoặc> 35 mmHg) so với giá trị chính xác (ví dụ: 38 mmHg).

Thiết bị đo định lượng là máy dò EtCO 2 đo màu, bao gồm một mảnh giấy quỳ được xử lý đặc biệt sẽ đổi màu khi tiếp xúc với CO 2 ( màu tím đối với EtCO 2 <3 mmHg; tan từ 3 đến 15 mmHg; và màu vàng đối với> 15 mmHg). Công dụng chính của nó là để xác minh vị trí ETT. Việc thở ra CO 2 từ một ETT đặt trong khí quản sẽ làm đổi màu giấy quỳ từ tím sang vàng. ETT được đặt không đúng cách trong thực quản sẽ không dẫn CO 2 và không có sự thay đổi nào về màu sắc của giấy quỳ, giấy sẽ vẫn có màu tím. Khi đánh giá các nghiên cứu về EtCO 2 , điều cần thiết là phải phân biệt những nghiên cứu liên quan đến phép đo định tính (đo màu) với những nghiên cứu mô tả phương pháp định lượng bằng màn hình dạng sóng đồ họa (in capnography). (Xem “Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh cho người lớn bên ngoài phòng mổ”, phần “Vị trí có bằng chứng”.)

Chụp cắt lớp sử dụng bức xạ hồng ngoại (IR) để thực hiện các phép đo. Các phân tử của CO 2 hấp thụ bức xạ IR ở bước sóng rất cụ thể (4,26 µm), với lượng bức xạ được hấp thụ có quan hệ gần như hàm mũ với nồng độ CO 2 có trong mẫu hơi thở. Việc phát hiện những thay đổi này trong mức bức xạ IR, sử dụng máy dò ảnh thích hợp nhạy cảm trong vùng quang phổ này, cho phép tính toán nồng độ CO 2 trong mẫu khí.

CO2 WAVEFORM

– Biểu đồ bao gồm bốn giai đoạn (hình 1).

● Giai đoạn 1 (thông gió không gian chết, AB) thể hiện sự bắt đầu thở ra khi không gian chết được thông khỏi đường thở trên .

● Giai đoạn 2 (giai đoạn tăng dần, BC) thể hiện sự gia tăng nhanh chóng nồng độ carbon dioxide (CO 2 ) trong luồng hơi thở dưới dạng CO 2 từ phế nang đến đường thở trên.

● Giai đoạn 3 (bình nguyên phế nang, CD) đại diện cho CO 2 nồng độ đạt mức đồng nhất trong toàn bộ luồng hơi thở từ phế nang đến mũi. Điểm D, xuất hiện ở cuối bình nguyên phế nang, đại diện cho nồng độ CO 2 tối đa ở cuối nhịp thở thủy triều và được đặt tên thích hợp là CO 2 ( EtCO 2 ). Đây là con số xuất hiện trên màn hình.

● Giai đoạn 4 (DE) thể hiện chu kỳ tạo cảm hứng.

Bệnh nhân có chức năng phổi bình thường có biểu đồ hình thang đặc trưng và độ dốc hẹp giữa CO 2 phế nang (tức là EtCO 2 ) và nồng độ CO 2 trong động mạch ( PaCO 2 ) đến 5 mmHg (hình 1). Khí trong không gian chết sinh lý chiếm độ dốc bình thường này.

Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn có suy giảm lưu lượng thở ra và làm rỗng phế nang không đồng đều do thông khí-tưới máu không phù hợp, và cho thấy giai đoạn tăng dần tròn hơn và đi lên độ dốc trong cao nguyên phế nang (hình 2). Ở những bệnh nhân có chức năng phổi bất thường và thông khí-tưới máu không phù hợp, gradient EtCO 2 -PaCO 2 mở rộng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi [4,5]. EtCO 2 ở bệnh nhân bệnh phổi chỉ hữu ích để đánh giá xu hướng tình trạng thở máy theo thời gian; Các giá trị EtCO 2 cô lập có thể có hoặc không tương quan với PaCO 2 .

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CHO BỆNH NHÂN CỘNG HÒA

– Chụp ảnh có thể được sử dụng cho bệnh nhân được đặt nội khí quản để:

● Xác minh vị trí đặt ống nội khí quản (ETT)

● Theo dõi liên tục vị trí đặt ống trong quá trình vận chuyển

● Đánh giá hiệu quả của hồi sức và tiên lượng khi ngừng tim

● Chỉ số ROSC khi ép ngực

● Chuẩn độ mức carbon dioxide cuối thủy triều (EtCO 2 ) ở những bệnh nhân nghi ngờ tăng trong áp lực nội sọ

● Xác định tiên lượng chấn thương

● Xác định mức độ thông khí đầy đủ

Một bảng tóm tắt các phát hiện trên mô hình trong các tình huống lâm sàng khác nhau được cung cấp (hình 3A-B).

Xác minh vị trí đặt ETT

– Đặt nội khí quản thất lạc không được phát hiện (UMI) được định nghĩa là việc đặt ETT ở một vị trí khác với khí quản mà không được bác sĩ lâm sàng công nhận. UMI gây ra những hậu quả tai hại và đã được ghi nhận rộng rãi trong các tài liệu về dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS), với tỷ lệ được báo cáo là từ 7 đến 25 phần trăm [6-18]. UMI là không thể chấp nhận được và việc sử dụng rộng rãi giám sát CO 2 cùng với các kỹ thuật xác minh khác đã giúp ngăn chặn điều đó. Vai trò của EtCO 2 trong việc xác nhận vị trí ETT được thảo luận dưới đây; các phương pháp khác và các đề xuất của chúng tôi để xác minh vị trí ETT được thảo luận chi tiết riêng. Một điểm quan trọng là vị trí ETT chính xác phải được xác minh ngay sau mỗi lần đặt nội khí quản. (Xem “Soi thanh quản trực tiếp và đặt ống nội khí quản ở người lớn”, phần ‘Xác nhận vị trí đặt ống khí quản thích hợp’.)

Sau khi đặt ống nội khí quản, sự hiện diện của một dạng sóng với cả bốn pha (hình 1) cho biết ETT là qua dây thanh quản. Dạng sóng bình thường có thể xảy ra khi ống đã được đặt vào phế quản thân phải. Ngoài ra, một dạng sóng giống như vị trí khí quản có thể xuất hiện trong một vài nhịp thở với ETT được đặt trong lỗ thôngarynx ngay trên dây thanh âm, nhưng theo thời gian các dạng sóng này có thể trở nên thất thường do chuyển động của ETT, cho thấy rằng ETT không được đặt đúng cách. Dạng sóng phẳng thường chỉ ra vị trí đặt thực quản nhưng có thể xảy ra, mặc dù không phổ biến, trong một số trường hợp khác, bao gồm:

● Tắc nghẽn ETT

● Tắc nghẽn hoàn toàn đường thở ở xa ETT (ví dụ: ngoại cơ thể)

● Sự cố kỹ thuật của màn hình hoặc ống dẫn

● Ngừng tim kéo dài kèm theo hiện tượng chết tế bào lan tỏa (trong đó không sản xuất CO 2 do không có hô hấp tế bào và sự trao đổi CO 2 trong phổi bị tổn hại nghiêm trọng). Tuy nhiên, hình ảnh chụp 4 pha có thể xuất hiện khi đặt nội khí quản ban đầu ở bệnh nhân ngừng tim, cho thấy rằng ống được đặt đúng vị trí trong khí quản. Trong tình huống này, việc đặt ống phải được xác minh nếu sau đó phát triển đường dò bằng phẳng [19,2].

Độ chính xác của EtCO 2 để xác nhận khí quản vị trí của ETT thay đổi tùy theo công nghệ được sử dụng và tình trạng của bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân không bị ngừng tim, các nghiên cứu về đo màu định tính EtCO 2 và chụp mũ định lượng đã chứng minh độ nhạy 1% và độ đặc hiệu 1% đối với việc đặt khí quản [21-26]. Ngược lại, đánh giá lâm sàng bằng cách sử dụng các dấu hiệu thực thể là không đáng tin cậy để xác định vị trí ETT. Sương mù hoặc ngưng tụ của ống xảy ra ở 83 phần trăm số lần đặt nội khí quản [27], và chuyển động thành ngực có thể được tạo ra bởi ống khí quản hoặc thực quản [28]. Các bác sĩ gây mê, trong điều kiện phòng mổ lý tưởng, sử dụng âm thanh hơi thở làm phương tiện xác minh duy nhất, xác định không chính xác vị trí ETT trong 16% trường hợp [29].

Mặc dù độ chính xác của EtCO 2 để xác minh vị trí đặt ETT ở bệnh nhân có tuần hoàn tự phát tiếp cận 1%, độ nhạy khi đặt khí quản thay đổi rất nhiều ở bệnh nhân ngừng tim, dao động từ 62 đến 1%, tùy thuộc vào phương thức được sử dụng và thời gian ngừng thở [4,5,1, 23,24,27-3]. Ở những bệnh nhân có tình trạng tưới máu thấp và tử thi, các nghiên cứu sử dụng phương thức định lượng (tức là chụp mũ) để xác định vị trí khí quản của ETT đã cho thấy độ nhạy 1% [19,31-33]. Các nghiên cứu sử dụng phương pháp EtCO 2 định tính (tức là đo màu) đã cho thấy độ nhạy thay đổi, vì nồng độ CO 2 thở ra có thể giảm xuống dưới ngưỡng phát hiện [1,23,24,29 ].

Nhìn chung, ghi chú có độ chính xác cao trong việc xác định vị trí ETT và chúng tôi ủng hộ việc sử dụng nó cho TẤT CẢ bệnh nhân được đặt nội khí quản. Đánh giá vật lý và đánh giá biểu đồ phải được coi là phương pháp phụ để xác minh vị trí ETT. Tuy nhiên, số lượng nhỏ đặt nội khí quản trong các nghiên cứu đánh giá độ chính xác của chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí đặt ETT ở bệnh nhân ngừng tim đã hạn chế sức mạnh của các nghiên cứu này. Tính đặc hiệu thực sự của Capnography để phát hiện đặt nội khí quản ở bệnh nhân ngừng tim là không chắc chắn.

Khi chụp ảnh capnogram ở một bệnh nhân được đặt nội khí quản trong tình trạng ngừng tim, ETT có thể được cho là nằm trong khí quản [33-35] . Dạng sóng không có (đường phẳng) có thể chỉ ra thực quản hoặc vị trí phía trên khí quản. Sớm ngừng tim và khi bệnh nhân đang được hô hấp nhân tạo hiệu quả, việc trao đổi CO 2 hoàn toàn không xảy ra và bác sĩ lâm sàng nên đặt nội khí quản thực quản nếu không có dạng sóng. Ở những bệnh nhân bị ngừng tim kéo dài và không có dạng sóng, bác sĩ lâm sàng cũng nên đặt nội khí quản thực quản. Có thể sử dụng các tiêu chí khám sức khỏe, chẳng hạn như soi thanh quản lặp lại và nghe tim phổi và vùng thượng vị, nhưng bác sĩ lâm sàng phải biết các hạn chế của chúng trong việc phân biệt giữa đặt nội khí quản và thực quản. Các thuật toán để xác minh ETT được cung cấp (thuật toán 1A-B). (Xem “Soi thanh quản trực tiếp và đặt nội khí quản ở người lớn”, phần ‘Xác nhận vị trí đặt ống khí quản thích hợp’.)

Ngoài việc xác minh và theo dõi vị trí đặt ETT, chụp mũ cung cấp thông tin tương tự về vị trí đặt ống nâng cao thay thế dụng cụ đường thở (đường thở ống thanh quản, đường thở mặt nạ thanh quản, ống lược thực quản-khí quản).

Độ chính xác của EtCO 2 trong việc xác nhận vị trí ETT có thể giúp các bác sĩ lâm sàng đối mặt với các quyết định quản lý đường thở khó khăn. Ví dụ, trong một trường hợp liên quan đến một trong các tác giả, một pBệnh nhân được hồi sức sau chấn thương chìm trở nên khó thở và hạ huyết áp sau RSI, nhưng sự hiện diện của dạng sóng đã trấn an các bác sĩ lâm sàng về việc đặt ETT, cho phép họ xem xét các lý do khác dẫn đến mất bù. Giải nén dạ dày căng phồng của bệnh nhân bằng ống thông dạ dày đã giải quyết được những khó khăn về thông khí và huyết áp.

Giám sát vị trí ETT trong quá trình vận chuyển

– UMI có hậu quả thảm khốc và có thể xảy ra khi ETT bị bung ra trong quá trình vận chuyển bệnh nhân. Việc giám sát liên tục vị trí ETT trong quá trình vận chuyển ngăn chặn UMI. Xác nhận EtCO 2 về vị trí đặt ETT ban đầu và theo dõi liên tục trên dòng chữ ghi chú vị trí ETT là tiêu chuẩn chăm sóc được chấp nhận bởi Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ [36] và được các tổ chức quốc gia khác khuyến nghị là phương pháp đáng tin cậy nhất [37 -39].

Một nghiên cứu tiền cứu, quan sát trên 153 lần đặt nội khí quản trước khi nhập viện cho thấy tỷ lệ UMI 23% ở những bệnh nhân không được theo dõi EtCO 2 liên tục, trong khi những bệnh nhân được theo dõi liên tục EtCO 2 duy trì tỷ lệ UMI phần trăm mong muốn [18]. Các hình đính kèm mô tả một thuật toán xác nhận đường thở bằng cách sử dụng máy dò CO 2 đo màu và một thuật toán khác sử dụng capnography. Chúng có thể được sử dụng cho cả bệnh nhân đặt nội khí quản trước khi nhập viện và nhập viện (thuật toán 1A-B).

Hiệu quả của CPR

– Vào những năm 198, các nghiên cứu sử dụng mô hình động vật cho thấy EtCO < Mức dưới> 2 phản ánh cung lượng tim trong quá trình hồi sức tim phổi (CPR) và có thể được sử dụng như một phương pháp đo cung lượng tim không xâm lấn. Một nghiên cứu mang tính bước ngoặt vào năm 1988 đã chứng minh nguyên tắc này ở người [4]. Trong thời gian ngừng tim, khi thông khí phế nang và chuyển hóa về cơ bản không đổi, EtCO 2 phản ánh lưu lượng máu phổi. Do đó, EtCO 2 có thể được sử dụng như một thước đo hiệu quả của ép tim. Khi CPR hiệu quả dẫn đến cung lượng tim cao hơn, EtCO 2 sẽ tăng, phản ánh sự gia tăng tưới máu.

Phép đo EtCO 2 thay đổi trực tiếp với cung lượng tim do ép ngực và đã được mô tả ở cả bệnh nhân EMS [41] và ICU [4]. Cả hai nghiên cứu quan sát, tiền cứu này đều tìm thấy mức EtCO 2 <3 mmHg ngay sau khi ngừng tim, với mức cao hơn được tạo ra trong quá trình ép tim và đỉnh trung bình> 7,5 mmHg ngay trước khi tuần hoàn tự phát trở lại (ROSC ) [4,41]. Đỉnh ở mức EtCO 2 này là dấu hiệu sớm nhất của ROSC và có thể xảy ra trước khi có mạch hoặc huyết áp sờ thấy trở lại. Một nghiên cứu quan sát khác về dữ liệu thu thập được trong quá trình hô hấp nhân tạo ở người cho thấy mối tương quan thuận giữa độ sâu ép ngực và EtCO 2 (độ sâu nén tăng 1 mm làm tăng EtCO 2 1,4 mmHg) , cũng như tốc độ thông khí và EtCO 2 (tăng 1 nhịp thở / phút làm giảm ETCO 2 3 mmHg), và xác nhận rằng EtCO 2 giá trị trong quá trình CPR tương quan với tăng ROSC và khả năng sống sót [42].

Sự trở lại của tuần hoàn tự phát

– Trong thời gian ngừng tim, EtCO 2 là chỉ số sớm nhất về sự trở lại của tuần hoàn tự phát (ROSC) [4,41]. Khi tim khởi động lại, cung lượng tim tăng mạnh và dẫn đến tăng tưới máu, dẫn đến tăng nhanh EtCO 2 do CO 2 tích tụ trong quá trình ngừng tim được vận chuyển hiệu quả đến phổi và thở ra. Quá trình này biểu hiện khi EtCO 2 tăng đột ngột. (Xem phần ‘Hiệu quả của hô hấp nhân tạo’ ở trên.)

Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) về hồi sức tim nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiếp tục ép ngực mà không bị gián đoạn cho đến khi nhịp truyền máu được thiết lập lại. Bằng chứng thực nghiệm chỉ ra rằng sự gián đoạn trong quá trình ép ngực được theo sau bởi thời gian kéo dài của lưu lượng máu giảm, chỉ dần dần trở lại mức trước khi bị gián đoạn. Theo dõi Capnogram hầu như loại bỏ nhu cầu ngừng ép ngực để kiểm tra các xung. Việc thiết lập lại nhịp điệu chảy máu đi kèm với sự gia tăng đáng kể EtCO 2 . Một khi ghi nhận sự gia tăng EtCO 2 này, có thể ngừng ép ngực một cách an toàn trong khi đánh giá nhịp tim và huyết áp [39,43].

Theo một nghiên cứu quan sát trên 145 bệnh nhân ngừng tim xuất viện, vài giâyCó thể cần sau khi chuyển đổi điện thành nhịp có khả năng tưới máu trước khi các cơn co thắt cơ học hiệu quả và sự gia tăng EtCO 2 tiếp theo xảy ra [44]. Do đó, việc ngừng nén để đáp ứng với sự thay đổi nhịp để kiểm tra mạch có thể dẫn đến suy giảm nhịp do tưới máu mạch vành chưa được phục hồi. EtCO2 là một tín hiệu đáng tin cậy hơn về sự tái tưới máu hơn là kiểm tra xung. (Xem phần “Hỗ trợ cuộc sống cơ bản (BLS) ở người lớn”.)

Mức EtCO 2 cụ thể đã được chứng minh là tương quan với ROSC. Ví dụ, trong một đánh giá có hệ thống về 17 nghiên cứu quan sát trên 61 người trưởng thành bị ngừng tim, bao gồm các phân tích dữ liệu từ năm nghiên cứu, EtCO 2 ≥1 đến 2 mmHg trong quá trình hô hấp nhân tạo có liên quan chặt chẽ với ROSC trong khi EtCO 2 dai dẳng dưới 1 mmHg sau 2 phút hô hấp nhân tạo có khả năng ROSC là 0,5% [45].

Tiên lượng ngừng tim

– Trong một số nghiên cứu quan sát, tiền cứu, mức EtCO 2 ≤1 mmHg được đo 2 phút sau khi bắt đầu nhịp tim cao. hỗ trợ dự đoán chính xác tử vong ở bệnh nhân người lớn bị ngừng tim [46-49]. Giá trị tiên lượng của việc đo EtCO 2 đã được chứng minh trong các nghiên cứu trên động vật và con người [46-49,51].

Nguyên nhân gây ngừng tim

– EtCO 2 cũng có thể hữu ích trong việc xác định căn nguyên của ngừng tim. Hai nghiên cứu trên động vật báo cáo mức EtCO2 cao hơn khi bắt đầu ngừng tim do ngạt nguyên phát so với ngừng do rung thất [52,53]. Các nhà nghiên cứu đã tìm thấy kết quả phù hợp với các thí nghiệm trên động vật trong một nghiên cứu quan sát, tiềm năng về các nạn nhân ngừng tim trước khi nhập viện. Bệnh nhân trong nhóm ngạt (nhịp ban đầu của không tâm thu hoặc hoạt động điện không xung liên quan đến các tình trạng như dị vật đường thở, hít thở, hen suyễn hoặc chết đuối) có mức EtCO 2 cao hơn so với bệnh nhân nhịp nhanh thất / nhóm rung (nhịp ban đầu của nhịp nhanh thất / rung thất liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp) [54]. Sự khác biệt giữa các nhóm sẽ biến mất trong vòng vài phút nếu tuần hoàn tự phát trở lại không xảy ra.

Tăng ICP và tiên lượng chấn thương

– Theo dõi EtCO 2 có thể giúp bác sĩ lâm sàng tránh Tăng thông khí vô tình của bệnh nhân chấn thương sọ não và nghi ngờ tăng áp lực nội sọ (ICP). Nó cũng có thể giúp xác định tiên lượng của các nạn nhân chấn thương.

Căng thẳng CO 2 của động mạch ảnh hưởng đến lưu lượng máu đến não. Mức CO 2 cao dẫn đến giãn mạch não, trong khi mức CO 2 thấp dẫn đến co mạch não. Giảm thông khí liên tục (được định nghĩa là mức PaCO 2 ≥5 mmHg) dẫn đến tăng lưu lượng máu não và tăng ICP, có thể gây hại cho bệnh nhân bị chấn thương đầu. Tăng thông khí kéo dài (được định nghĩa là PaCO 2 ≤3 mmHg) cũng bất lợi và có liên quan đến kết cục thần kinh tồi tệ hơn ở những bệnh nhân bị tổn thương não nặng. Do đó, tốc độ thông khí để đạt được giảm bạch cầu được khuyến nghị bởi nền tảng chấn thương não [55].

Sử dụng EtCO 2 liên tục theo dõi ở bệnh nhân chấn thương được hỗ trợ bởi một số nghiên cứu:

● Một nghiên cứu quan sát tiền cứu cho thấy tỷ lệ giảm thông khí do vô ý ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản bị chấn thương đầu nặng được theo dõi EtCO2 liên tục so với những người không được theo dõi EtCO2 (5,6 so với 13,4%; tỷ lệ chênh lệch [OR] 2,64; KTC 95% 1.12-6.2) [56].

● Trong một nghiên cứu có kiểm soát về các nạn nhân chấn thương chèn ép đặt nội khí quản, những bệnh nhân được chỉ định thở máy có hướng dẫn bằng chụp cắt lớp trong khi vận chuyển có nhiều khả năng đến khoa cấp cứu được thông gió thích hợp, dựa trên mức PaCO 2 thu được từ khí máu động mạch [57].

● Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu về bệnh nhân chấn thương nặng yêu cầu đặt nội khí quản trước khi nhập viện, giá trị EtCO 2 nhận được 2 phút sau khi đặt nội khí quản. d phần lớn những người sống sót từ những người không có hành vi [58]. EtCO trung bình 2 ở những người sống sót là 3,8 mmHg và ở những người không hành động là 26,3 mmHg (KTC 95 phần trăm chênh lệch giữa trung bình 3 đến 6,75 mmHg).

● Trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 135 bệnh nhân chấn thương được vận chuyển bằng dịch vụ y tế cấp cứu đến trung tâm chấn thương cấp một, mức độ trung bình EtCO 2 trước khi vào bệnh viện phân biệtNhững người sống sót (34 mmHg, KTC 95% 32-35) so với những người không sống sót (18 mmHg, KTC 95% 9-28) và có sự phân biệt về tiên lượng tốt hơn so với dấu hiệu sinh tồn hoặc đo oxy xung [59].

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CHO BỆNH NHÂN CHỊU LÃO HÓA THƯỜNG GẶP

– Khi bệnh nhân thở tự nhiên, không được đặt ống thở, có thể sử dụng chụp mũ để thực hiện các trường hợp sau:

● Thực hiện đánh giá nhanh những bệnh nhân đang bị bệnh nặng hoặc đang bị co giật

● Xác định đáp ứng điều trị trong tình trạng suy hô hấp cấp tính

● Xác định thông khí đầy đủ ở những bệnh nhân bất tỉnh hoặc bất tỉnh, hoặc những bệnh nhân đang điều trị an thần theo thủ thuật

● Phát hiện nhiễm toan chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường và trẻ em bị viêm dạ dày ruột

● Cung cấp các chỉ số tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng

Một bảng tóm tắt các phát hiện trên biểu đồ trong các tình huống lâm sàng khác nhau được cung cấp (hình 3A-B).

Đánh giá đường thở, nhịp thở và tuần hoàn – Đường thở, nhịp thở và tuần hoàn (ABC) của bệnh nhân có thể được đánh giá nhanh chóng bằng cách sử dụng dạng sóng capnography và carbon dioxide cuối thủy triều (EtCO 2 ) các giá trị [6]. Sự hiện diện của một dạng sóng bình thường biểu thị một đường thở bằng sáng chế và thở tự phát [61]. Mức EtCO 2 bình thường (35 đến 45 mmHg) cho thấy thông khí và tưới máu đầy đủ [4,62]. Capnography có thể được sử dụng để đánh giá những bệnh nhân không phản ứng, từ những người đang tích cực bắt giữ cho đến những nạn nhân của khủng bố hóa học (bảng 1) [63]. Không giống như đo oxy xung, chụp mũ không giải thích sai về tạo tác chuyển động và cung cấp kết quả đáng tin cậy ở trạng thái tưới máu thấp. Trong một nghiên cứu thử nghiệm, các nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng giá trị EtCO 2 nhỏ hơn 35 dự đoán độc lập về nhu cầu truyền máu lớn [64].

Co giật

– Chụp cắt lớp là phương thức giám sát duy nhất chính xác và đáng tin cậy trong việc chủ động nắm bắt bệnh nhân bởi vì chụp phim được xác định hoàn toàn bởi hoạt động hô hấp và không bị nhiễu bởi hoạt động cơ hoặc vận động. Dữ liệu hình ảnh chụp (nhịp hô hấp, EtCO 2 và capnogram) có thể được sử dụng để phân biệt giữa:

● Chụp bệnh nhân ngưng thở (dạng sóng phẳng, không có EtCO 2 đọc và không có cử động thành ngực)

● Bắt bệnh nhân thông khí không hiệu quả (dạng sóng nhỏ, giá trị EtCO 2 thấp) và

● Bắt bệnh nhân thông khí hiệu quả (dạng sóng CO 2 bình thường, giá trị EtCO 2 bình thường). (Xem “Động kinh tình trạng co giật ở người lớn: Phân loại, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Động kinh tình trạng co giật ở người lớn: Điều trị và tiên lượng”.)

Hô hấp cấp tính suy hô hấp

– Chụp cắt lớp cung cấp khả năng theo dõi động tình trạng thông khí ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính do bất kỳ nguyên nhân nào, bao gồm: viêm tiểu phế quản, phổi, hen suyễn, xơ nang, suy tim và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Nghiên cứu sơ bộ cho thấy rằng phân tích dạng sóng định lượng có thể phân biệt giữa suy tim và COPD [65,66].

Bằng cách đo EtCO 2 và nhịp hô hấp với mỗi nhịp thở, chụp mũ cung cấp phản hồi tức thời về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Tốc độ hô hấp được đo trực tiếp từ đường thở (mũi và miệng) bằng ống thông miệng hoặc mũi, cung cấp kết quả đáng tin cậy hơn so với theo dõi hô hấp trở kháng. Trong tắc nghẽn đường hô hấp trên và co thắt thanh quản, theo dõi trở kháng phát hiện chuyển động của thành ngực, diễn giải đây là nhịp thở hợp lệ và hiển thị nhịp hô hấp, ngay cả khi bệnh nhân không thở. Ngược lại, chụp mũ phát hiện không có thông gió và hiển thị dạng sóng phẳng.

Các bác sĩ lâm sàng có thể nhanh chóng đánh giá xu hướng EtCO 2 . Một bệnh nhân có nhịp hô hấp là 3 sẽ tạo ra 15 lần đọc EtCO 2 trong năm phút. Điều này cung cấp đầy đủ thông tin để xác định liệu tình trạng thông khí của bệnh nhân đang xấu đi mặc dù đã được điều trị (tăng EtCO 2 ), ổn định (EtCO ổn định 2 ) hay cải thiện (giảm EtCO 2 ). Ví dụ, việc tăng EtCO 2 sẽ phản ánh tình trạng thông khí ngày càng tồi tệ hơn của một bệnh nhân thở nhanh cấp tính mắc bệnh phổi tắc nghẽn đang phát triển mệt mỏi cơ hô hấp hoặc tắc nghẽn đường thở dưới trầm trọng hơn.

An thần theo thủ tục

– Chụp cắt lớp có thể nhanh chóng phát hiện các biến cố bất lợi thường gặp liên quan đến đường thở và hô hấpvới thủ thuật an thần và giảm đau (PSA), bao gồm: ức chế hô hấp, ngừng thở, tắc nghẽn đường hô hấp trên, co thắt thanh quản và co thắt phế quản (bảng 2) [63,67-72]. Suy hô hấp do hoạt động quá mức sẽ biểu hiện EtCO 2 cao hoặc thấp bất thường trước khi đo oxy xung phát hiện độ bão hòa oxyhemoglobin giảm, đặc biệt ở những bệnh nhân được bổ sung oxy. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, thời gian trung bình giữa lúc bắt đầu suy hô hấp, được xác định bởi EtCO 2 và tình trạng thiếu oxy là 6 giây (khoảng 5 đến 24 giây) [73].

2 lớn hơn 7 mmHg ở những bệnh nhân không mắc COPD cho thấy có suy hô hấp.

Trong nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên, được thực hiện ở cả khoa cấp cứu và phòng nội soi, bệnh nhân được theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính. đối với dịch vụ chăm sóc tiêu chuẩn ít bị thiếu oxy hơn đáng kể so với những trường hợp được theo dõi theo cách tiêu chuẩn mà không có chụp mũ [73-77].

Lưu ý, việc sử dụng oxy bổ sung khiến phép đo oxy xung không hiệu quả như một thiết bị cảnh báo sớm đối với suy hô hấp trong quá trình PSA. Do đó, ghi chú được khuyến khích mạnh mẽ khi sử dụng oxy bổ sung, vì các kết quả đọc của nó không bị ảnh hưởng bởi sự có mặt hoặc không có oxy bổ sung. Hiệu suất của PSA được xem xét riêng. (Xem “An thần theo thủ thuật ở người lớn ngoài phòng mổ” và “An thần theo thủ thuật ở trẻ em ngoài phòng mổ”.)

Mặc dù không phổ biến nhưng ở những bệnh nhân thở tự nhiên nhận được oxy lưu lượng cao trong quá trình gây mê theo thủ thuật, ảnh chụp mũ có thể bị giảm đi hoặc bị dập tắt nếu dòng oxy thay thế carbon dioxide đã hết hạn sử dụng. Trong trường hợp này, kiểm tra bằng mắt của bệnh nhân sẽ xác minh đường thở mở và chuyển động thông khí của thành ngực. Giảm lưu lượng O2 tạm thời sẽ dẫn đến khôi phục ngay lập tức các giá trị dạng sóng và EtCO 2 hợp lệ.

Thông khí ở những bệnh nhân bất tỉnh hoặc bất tỉnh

– Bệnh nhân bị thay đổi tâm thần tình trạng, bao gồm cả những người bị say rượu, dùng quá liều ma túy có chủ ý hoặc vô ý, và những bệnh nhân sau cai (đặc biệt là những người được điều trị bằng benzodiazepin), có thể bị suy giảm chức năng thông khí. Chụp cắt lớp có thể phân biệt giữa bệnh nhân thông khí hiệu quả và bệnh nhân thông khí kém hiệu quả.

Phát hiện nhiễm toan chuyển hóa

– Có mối tương quan tuyến tính thuận giữa bicarbonate huyết thanh (HCO3) và EtCO 2 ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường và trẻ em bị viêm dạ dày ruột [78-82]. Khi bệnh nhân nhiễm toan, HCO3 giảm, gây tăng thông khí phút, dẫn đến kiềm hô hấp bù trừ. Quá trình này dẫn đến giảm EtCO 2 .

Bằng cách tăng thông khí phút, những bệnh nhân này có thể làm giảm độ căng CO 2 của động mạch để giúp điều chỉnh tăng axit máu cơ bản. Bệnh nhân càng nhiễm axit, HCO3 càng thấp, tốc độ hô hấp càng cao và EtCO 2 càng thấp. Chụp cắt lớp có thể được sử dụng như một chỉ điểm của nhiễm toan chuyển hóa ở những bệnh nhân này. Ngoài ra, EtCO 2 có thể được sử dụng để phân biệt bệnh nhân tiểu đường trong tình trạng nhiễm toan ceton (nhiễm toan chuyển hóa, thở nhanh bù trừ và EtCO 2 thấp) với những người không bị nhiễm toan (không có tình dục, nhịp thở bình thường và EtCO bình thường 2 ) [83,84]. (Xem “Phương pháp tiếp cận người lớn bị nhiễm toan chuyển hóa” và “Phương pháp tiếp cận với trẻ em bị nhiễm toan chuyển hóa”.)

Tiên lượng nhiễm trùng huyết

– Có mối quan hệ nghịch đảo giữa EtCO 2 và nồng độ lactate trong nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng. EtCO 2 hoạt động tương tự như lactate như một yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết [85]. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 183 bệnh nhân được thực hiện trong bối cảnh trước khi nhập viện, những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết và có giá trị EtCO2 ≤25 mmHg thường được chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng hơn (78 so với 43%) và nhiễm trùng huyết nặng (47 so với 7%), và có tỷ lệ caotỷ lệ tử vong (11 so với 5%) [86]. Việc sử dụng EtCO 2 để dự đoán tỷ lệ tử vong, nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng ở bệnh nhân trước khi nhập viện đạt kết quả tốt hơn một công cụ sàng lọc được chấp nhận tốt khác là thang điểm đánh giá suy tạng tuần tự nhanh (qSOFA) [87]. (Xem phần “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người lớn”.)

HẠN CHẾ

– Chụp cắt lớp có hiệu quả nhất khi đánh giá vấn đề thông khí, truyền dịch hoặc chuyển hóa đơn thuần. Rất khó giải thích những phát hiện trên phim chụp ảnh các vấn đề về thông khí, tưới máu hoặc chuyển hóa hỗn hợp. Ở những bệnh nhân có sinh lý bệnh phức tạp, vấn đề thông khí có thể làm tăng carbon dioxide cuối thủy triều (EtCO 2 ), trong khi vấn đề về tưới máu có thể đồng thời làm giảm EtCO 2 . Ví dụ, chụp mũ có thể không cung cấp thông tin hữu ích ở một bệnh nhân bị phù phổi cấp (vấn đề về thông khí) do nhồi máu cơ tim cấp tính tiềm ẩn với cung lượng tim giảm (vấn đề về tưới máu).

Trong CO 2 hệ thống, khi thể tích thủy triều của bệnh nhân giảm xuống dưới tốc độ dòng chảy của hệ thống, màn hình sẽ thu hút không khí trong phòng để bù đắp, làm loãng sai số đọc EtCO 2 và giảm tốc độ tăng dần. pha của dạng sóng. Vì lý do này và các lý do khác, hệ thống lưu lượng thấp được ưu tiên hơn. (Xem phần ‘Nguyên tắc hoạt động’ ở trên.)

Các thiết bị chụp mao mạch ban đầu gặp một số khó khăn trong việc cung cấp các phép đo nhất quán ở bệnh nhân thở bằng miệng và bệnh nhân xen kẽ giữa thở bằng miệng và mũi. Giao diện đường thở-miệng-mũi trong các màn hình gần đây không còn gặp vấn đề như vậy nữa.

Chụp cắt lớp có độ chính xác cao để xác định vị trí khí quản của ống nội khí quản (ETT) trong hầu hết các trường hợp lâm sàng. Tuy nhiên, các đặc điểm thử nghiệm của chụp cắt lớp trong tim ngừng đập có thể khác nhau, và điều này đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Xác minh vị trí ETT’ ở trên.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

– Giám sát carbon dioxide (CO 2 ) là một công cụ chẩn đoán không xâm lấn linh hoạt cho đánh giá liên tục tình trạng thông khí của cả bệnh nhân đặt nội khí quản và không đặt nội khí quản. Capnography cung cấp thông tin tức thời về thông khí (CO 2 được hệ thống phổi loại bỏ hiệu quả như thế nào), tưới máu (CO 2 được vận chuyển qua hệ thống mạch máu hiệu quả như thế nào) và trao đổi chất (CO 2 được sản xuất hiệu quả như thế nào bởi quá trình trao đổi chất của tế bào). Một bảng tóm tắt các phát hiện chú thích trong các tình huống lâm sàng khác nhau được cung cấp (hình 3A-B).

● Máy dò so màu cung cấp phép đo định tính CO 2 (EtCO 2 ); capnometry cung cấp phép đo EtCO 2 định lượng; capnography cung cấp một thước đo định lượng và một dạng sóng mô tả mức CO 2 theo thời gian. (Xem ‘Nguyên tắc hoạt động’ ở trên.)

● Biểu đồ bao gồm bốn giai đoạn, được mô tả thêm ở trên (hình 1). (Xem ‘Dạng sóng CO2’ ở trên.)

● Chụp cắt lớp có giá trị lớn nhất đối với các khoa cấp cứu và dịch vụ y tế khẩn cấp để xác nhận việc đặt ống nội khí quản (ETT), theo dõi liên tục ống vị trí trong quá trình vận chuyển, đánh giá tình trạng bệnh nhân ngừng tim và theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân trong quá trình an thần theo thủ thuật. (Xem “Xác minh vị trí ETT” ở trên và “Hiệu quả của CPR” ở trên và “Sự trở lại của tuần hoàn tự phát” ở trên và “An thần theo thủ tục” ở trên.)

● Chúng tôi khuyên bạn nên một màn hình EtCO 2 được sử dụng để giúp xác nhận vị trí thích hợp của ETT ở TẤT CẢ bệnh nhân được đặt nội khí quản (Lớp 1B). Theo dõi EtCO 2 là phương tiện chính để xác nhận vị trí khí quản của ETT. Các kỹ thuật lâm sàng có thể được sử dụng bổ trợ, nhưng tất cả đều có những hạn chế đáng kể trong việc phân biệt giữa đặt nội khí quản và thực quản (thuật toán 1A-B). (Xem phần ‘Xác minh vị trí đặt ETT’ ở trên.)

● Sau khi đặt nội khí quản, sự hiện diện của dạng sóng với tất cả bốn pha (hình 1) là một dấu hiệu chính xác cao cho thấy ETT được đặt trong khí quản. Dạng sóng phẳng thường chỉ ra vị trí đặt thực quản nhưng có thể xảy ra với: tắc nghẽn ETT, tắc nghẽn hoàn toàn đường thở ở xa ETT (ví dụ, dị vật), trục trặc kỹ thuật của màn hình hoặc đường ống, và ngừng tim kéo dài. (Xem phần ‘Xác minh vị trí ETT’ ở trên.)

● Sự hiện diện của biểu đồ 4 pha ngay từ đầuĐặt nội khí quản ở bệnh nhân ngừng tim là bằng chứng chắc chắn rằng ống được đặt đúng vị trí trong khí quản. Khi biên độ của dấu vết rất nhỏ hoặc CO 2 không thể phát hiện được bằng dạng sóng hoặc phát hiện định tính EtCO 2 , bác sĩ lâm sàng nên giả định có tồn tại đặt nội khí quản (thuật toán 1A-B) . (Xem phần ‘Xác minh vị trí đặt ETT’ ở trên.)

● Có thể thực hiện theo dõi EtCO 2 trên những bệnh nhân ngừng tim để xác định độ đầy của lồng ngực nén và sự trở lại của tuần hoàn tự phát. Trong thời gian ngừng tim, EtCO 2 phản ánh lưu lượng máu phổi và có thể được sử dụng như một thước đo hiệu quả của ép tim. Khi CPR hiệu quả dẫn đến cung lượng tim cao hơn, EtCO 2 sẽ tăng. EtCO 2 cũng là chỉ số sớm nhất cho thấy sự trở lại của lưu thông tự phát. Khi tim khởi động lại, cung lượng tim tăng mạnh và dẫn đến tăng tưới máu, dẫn đến tăng nhanh EtCO 2 . (Xem phần ‘Hiệu quả của hô hấp nhân tạo’ ở trên và ‘Sự trở lại của tuần hoàn tự phát’ ở trên.)

● Chúng tôi khuyến nghị rằng nên thực hiện theo dõi bằng phương pháp tiêm mao ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thủ thuật, đặc biệt là an thần sâu Lớp 1B). Chụp cắt lớp có thể nhanh chóng phát hiện các biến cố bất lợi thường gặp ở đường thở và hô hấp liên quan đến thuốc an thần và giảm đau trong thủ thuật (PSA), bao gồm: ngưng thở, tắc nghẽn đường hô hấp trên, co thắt thanh quản, co thắt phế quản và suy hô hấp (bảng 2). (Xem phần ‘An thần theo thủ thuật’ ở trên.)

● Chụp phim có thể hữu ích trong việc theo dõi tình trạng của bệnh nhân co giật, suy hô hấp cấp, bất tỉnh và nhiễm toan chuyển hóa. (Xem phần ‘Đánh giá đường thở, nhịp thở và tuần hoàn’ ở trên và ‘Suy hô hấp cấp’ ở trên và ‘Thông khí ở bệnh nhân tắc nghẽn hoặc bất tỉnh’ ở trên và ‘Phát hiện nhiễm toan chuyển hóa’ ở trên.)

● Chụp cắt lớp có hiệu quả nhất khi đánh giá vấn đề về thông khí, tưới máu hoặc chuyển hóa đơn thuần. Rất khó giải thích những phát hiện trên phim chụp ảnh các vấn đề về thông khí, tưới máu hoặc chuyển hóa hỗn hợp. (Xem phần ‘Giới hạn’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin ghi nhận Salvatore Silvestri, MD, hiện đã qua đời, người đã đóng góp sang phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here