Hen suyễn và COPD chồng chéo (ACO)

0
31

GIỚI THIỆU

– Hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có các đặc điểm lâm sàng đặc trưng, ​​nhưng bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng của cả hen và COPD thường gặp trên lâm sàng. Quan sát này đã dẫn đến sự ra đời của thuật ngữ “chồng chéo hen-COPD” (ACO), là sự mô tả một tập hợp các đặc điểm lâm sàng hơn là một định nghĩa của một thực thể riêng lẻ [1,2]. Mặc dù ACO có thể không phải là một bệnh đơn lẻ, thậm chí là một hội chứng từ khía cạnh lâm sàng hoặc cơ học, việc nhận biết bệnh nhân có các đặc điểm của cả hai bệnh là rất quan trọng để hướng dẫn chăm sóc lâm sàng.

Các đặc điểm lâm sàng, đánh giá và quản lý của bệnh nhân hen suyễn và COPD sẽ được xem xét tại đây. Việc chẩn đoán và quản lý bệnh hen suyễn và COPD được thảo luận riêng. (Xem phần “Hen phế quản ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn” và “Tổng quan về quản lý hen suyễn” và “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý”.)

ĐỊNH NGHĨA VÀ BỐI CẢNH

– Thuật ngữ chồng chéo hen-COPD (ACO) đã được sử dụng để xác định những bệnh nhân mắc bệnh đường thở có các đặc điểm của cả hen suyễn và COPD. Tuy nhiên, chủ đề này vẫn còn gây tranh cãi và không có định nghĩa duy nhất, được chấp nhận rộng rãi nào về ACO. Trung tâm của hầu hết các định nghĩa được đề xuất là tuổi> 4, tắc nghẽn luồng khí dai dẳng, và tiền sử hen suyễn hoặc bằng chứng về khả năng hồi phục của thuốc giãn phế quản một phần (bảng 1) [3]. Thuật ngữ ACO được ưu tiên dùng để chỉ hội chứng chồng chéo hen-COPD (ACOS), vì không có bệnh đơn lẻ hoặc “hội chứng”.

Năm 215, Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh hen suyễn (GINA) và Sáng kiến ​​Toàn cầu về COPD (GOLD) đã đưa ra một tuyên bố chung mô tả cái mà lúc đó được gọi là ACOS, là “hạn chế luồng không khí dai dẳng với một số đặc điểm thường liên quan đến bệnh hen suyễn và một số đặc điểm thường liên quan đến COPD “[4], có thể nhận dạng trong thực hành lâm sàng bằng các đặc điểm chung với cả bệnh hen suyễn và COPD.

Năm 217, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia đã công bố một báo cáo hội thảo chung về ACO. Một kết luận chính của hội thảo là ACO, giống như hen suyễn và COPD, không đại diện cho một thực thể bệnh riêng rẽ nào [1]. Người ta đề xuất rằng ACO được sử dụng để mô tả những bệnh nhân, ví dụ, những người có tiền sử bệnh hen suyễn lâu năm, ngoài việc có tiền sử hút thuốc khiêm tốn và tắc nghẽn luồng không khí cố định. Đồng thời, bệnh nhân COPD có các đặc điểm của bệnh hen suyễn, chẳng hạn như đáp ứng với thuốc giãn phế quản và tăng bạch cầu ái toan ngoại vi, cũng có thể được mô tả là mắc ACO. Về mặt lâm sàng, và có thể là về mặt bệnh lý, những bệnh nhân này vẫn khác biệt, cả hai đều nằm dưới sự bảo trợ của ACO.

Các nhóm khác đã đề xuất các tiêu chí chính và phụ bổ sung có thể giúp xác định bệnh nhân ACO và được nêu rõ hơn trong bảng (bảng 1) [4-11]. Ngược lại, bản cập nhật 22 GOLD Strategy đã bỏ sử dụng thuật ngữ “hen COPD chồng chéo” lập luận rằng hen và COPD là những rối loạn khác nhau có thể có chung các đặc điểm như tăng bạch cầu ái toan hoặc một số mức độ có thể hồi phục [12]. GOLD nhấn mạnh rằng bệnh hen suyễn và COPD có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân và nếu nghi ngờ các chẩn đoán đồng thời, liệu pháp dược lý chủ yếu phải tuân theo các hướng dẫn về bệnh hen suyễn mặc dù các phương pháp điều trị COPD cụ thể cũng có thể cần thiết ở một số bệnh nhân.

DỊCH TỄ HỌC

– Rất khó để xác định gánh nặng bệnh tật chính xác cho ACO khi chưa có định nghĩa duy nhất. Các ước tính dựa trên chẩn đoán của bác sĩ tự báo cáo hoặc kết hợp giữa đo phế dung và báo cáo triệu chứng cho thấy tỷ lệ lưu hành ACO trong dân số chung là từ 2 đến 3 phần trăm, với ước tính về bệnh hen suyễn và COPD ở những quần thể này là khoảng 5 đến 17 phần trăm đối với bệnh hen suyễn và 2 đến 12 phần trăm đối với COPD [3]. Tuy nhiên, khi kiểm tra cụ thể bệnh nhân COPD, tỷ lệ hiện mắc ACO có thể là 25% [13], trong khi khi kiểm tra bệnh nhân hen suyễn, tỷ lệ hiện mắc ACO ước tính từ 1 đến 31% [3].

Mặc dù có sự không đồng nhất đáng kể trong nhóm bệnh nhân này, các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ACO có xu hướng là nữ và có chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng kinh tế xã hội và trình độ học vấn thấp hơn so với bệnh nhân COPD [13-18]. Dữ liệu cũng cho thấy rằng bệnh nhân ACO có thể kiểm soát bệnh kém hơn về chức năng phổi, tỷ lệ đợt cấp, và các triệu chứng hô hấp hơn những người bị hen suyễn hoặc COPD mà không có chồng chéo [19,2]. Kết quả lâu dài, bao gồm suy giảm chức năng phổi và tử vong, ít rõ ràng hơn, có thể là do sự không đồng nhất đáng kể của các bệnh nhân được bao hàm bởi thuật ngữ ô nhiễm này.

BỆNH NHÂN TỐ

– Một câu hỏi thường gặp khi Việc xem xét cơ chế bệnh sinh của ACO là kết quả của một quá trình gây bệnh duy nhất, hay là kết quả của các quá trình bệnh lý cộng thêm của hen suyễn và COPD cùng tồn tại trên cùng một bệnh nhân. Tất nhiên, ngay cả cơ chế bệnh sinh của bản thân COPD cũng đang được tranh luận sôi nổi. Tương tự, các cơ chế bệnh lý cơ bản của bệnh hen suyễn là không đồng nhất.

Giả thuyết của Hà Lan cho rằng cả bệnh hen suyễn và COPD đều xuất phát từ một bệnh đơn lẻ, nhưng các yếu tố như di truyền và tiếp xúc với môi trường ảnh hưởng đến kiểu hình lâm sàng [21,22]. Giả thuyết của Anh cho rằng các nguồn gốc riêng biệt của bệnh hen suyễn và COPD, mỗi loại đều có các tác nhân gây viêm đặc trưng của chúng, bao gồm viêm dị ứng ở bệnh trước đây và các yếu tố như nhiễm vi khuẩn mãn tính ở bệnh sau [23]. Trong thế giới quan giả thuyết của Hà Lan, ACO nằm giữa bệnh hen suyễn và COPD trên cùng một phổ liên tục. Theo giả thuyết của người Anh, các yếu tố duy nhất sẽ thúc đẩy một loại viêm cụ thể khiến ACO khác biệt với hen suyễn và COPD.

Về mặt khái niệm, có thể dễ dàng quan niệm rằng hút thuốc lá ở bệnh nhân hen có thể kích hoạt tăng bạch cầu trung tính. , tắc nghẽn luồng không khí cố định, và cuối cùng là COPD [24]. Ngược lại, cũng có thể bệnh nhân dị ứng không bị hen suyễn bắt đầu chủ yếu với COPD, nhưng sau đó phát triển tăng phản ứng đường thở và viêm đường thở qua trung gian loại 2. Dị ứng đã được báo cáo ở bệnh nhân COPD lớn tuổi [25]. Do các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ACO có sự khác biệt đáng kể giữa các bệnh nhân, có thể là cơ chế gây viêm chủ yếu khác nhau giữa các bệnh nhân.

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

– Các đặc điểm lâm sàng có được mô tả cho ACO bao gồm từ 4 tuổi trở lên, các triệu chứng hô hấp bao gồm khó thở khi gắng sức, tắc nghẽn luồng khí liên tục có thể đảo ngược một phần (không bình thường hóa tắc nghẽn), và tiền sử dị ứng và / hoặc dị ứng [2,3]. Các đặc điểm lâm sàng khác có thể bao gồm hút thuốc lá ≥1 năm và tiền sử bệnh hen suyễn được ghi nhận trước 4 tuổi (bảng 1). Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là hen suyễn nặng thường không hoàn toàn đảo ngược về “bình thường”. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Mặc dù việc tiếp xúc với thuốc lá và / hoặc ô nhiễm không khí khác không phải là trọng tâm của mọi định nghĩa, nhưng việc không có tiền sử tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại (ví dụ: hút thuốc lá, trong nhà sử dụng nhiên liệu sinh khối) là không phổ biến.

Giống như cả bệnh hen suyễn và COPD, các đợt cấp định kỳ của các triệu chứng này đã được mô tả trong ACO. Bệnh nhân hen khởi phát ở tuổi trưởng thành thường bị hen không dị ứng, do đó nếu thiếu tiền sử dị ứng thì không loại trừ hen. Mặt khác, sự hiện diện của bệnh lý polyp mũi kèm theo hoặc không kèm theo các đặc điểm khác của bệnh hô hấp cấp do aspirin (AERD) có thể cung cấp một lời giải thích đầy đủ cho các đợt cấp tái phát và hạn chế luồng khí kéo dài. (Xem phần “Bệnh hô hấp do Aspirin”.)

ĐÁNH GIÁ

– Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh hen suyễn (GINA) gợi ý rằng việc đánh giá ACO có thể phù hợp chặt chẽ với đánh giá hen suyễn và COPD . Một số bước cụ thể hơn đối với bệnh nhân đồng thời mắc bệnh hen suyễn và COPD được xem xét tại đây. Đánh giá và chẩn đoán hen suyễn và COPD được thảo luận riêng. (Xem phần “Hen phế quản ở thanh thiếu niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”.)

Lịch sử

– Ngoài ra để xác định mức độ nghiêm trọng, tần suất và thời gian của các triệu chứng hô hấp (ví dụ, khó thở, ho, khạc đờm) và hạn chế vận động, bệnh nhân nên được hỏi về bất kỳ chẩn đoán trước hoặc các triệu chứng của bệnh hen suyễn hoặc viêm mũi dị ứng.

Cần thu thập tiền sử chi tiết liên quan đến việc có thể tiếp xúc với khói hoặc bụi trong công việc, nghề nghiệp hoặc trong gia đình, đặc biệt là khói thuốc lá.

Phòng xét nghiệm

– Mặc dù các xét nghiệm này không được thực hiện thường quy, nhưng khi có sự không chắc chắn trong chẩn đoán, lượng immunoglobulin E toàn phần trong huyết thanh (IgE;> 1 đơn vị quốc tế / mL) tăng, máu ngoại vi tăng số lượng bạch cầu ái toan (> 3 tế bào / microL), vàbằng chứng về bệnh dị ứng (ví dụ: xét nghiệm da hoặc xét nghiệm miễn dịch để xác định độ nhạy cảm với chất gây dị ứng lâu năm) có thể chỉ ra bác sĩ lâm sàng bệnh hen suyễn hoặc ACO. Số lượng bạch cầu ái toan trong đờm tăng cao, nếu có, thường gặp ở bệnh hen suyễn hoặc ACO hơn là COPD.

Nên làm xét nghiệm kiểm tra sự thiếu hụt alpha-1 antitrypsin cho tất cả bệnh nhân bị hạn chế luồng khí cố định. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiền sử tự nhiên của thiếu alpha-1 antitrypsin”, phần “Đánh giá và chẩn đoán”.)

Kiểm tra chức năng phổi

– Đo phế dung trước – và thuốc giãn phế quản là một thành phần thiết yếu của việc đánh giá bệnh đường thở và được sử dụng để xác nhận giới hạn luồng khí (thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây / dung tích sống cưỡng bức [FEV 1 / FVC] <.7). Mặc dù giới hạn luồng khí là cần thiết để chẩn đoán ACO, nhưng nó không giúp phân biệt giữa ACO, hen suyễn và COPD. (Xem "Đo phế dung văn phòng", phần "Diễn giải".)

Sau khi dùng thuốc giãn phế quản dạng hít, FEV 1 / FVC đôi khi có thể ≥ 7 ở bệnh nhân ACO, nhưng điều này là bất thường và điển hình hơn của bệnh hen suyễn. Sự gia tăng chất giãn màng sau trong FEV 1 ≥12 phần trăm và ≥2 mL là phổ biến trong ACO, đặc biệt khi FEV 1 ban đầu thấp. Tuy nhiên, sự gia tăng FEV 1 4 mL so với ban đầu thường gặp trong bệnh hen suyễn hơn ACO.

Thông thường, trong ACO, bộ lọc hậu môn FEV 1 được dự đoán <8 phần trăm, nhưng điều này không dành riêng cho ACO. Bệnh nhân ACO cũng có xu hướng gia tăng chức năng phổi khi dùng glucocorticoid dạng hít (ICS) hơn bệnh nhân COPD. Giảm khả năng khuếch tán của phổi đối với carbon monoxide (DLCO) là đặc điểm của COPD phổ biến hơn là hen suyễn nhưng các ngưỡng cụ thể chưa được xác định đối với ACO [4].

Hình ảnh

– X quang phổi thường được thực hiện như một phần của việc đánh giá các triệu chứng dai dẳng hoặc đợt cấp. X quang phổi có thể cho thấy siêu lạm phát ở bệnh nhân ACO, nhưng nhìn chung không giúp phân biệt giữa hen suyễn, COPD và ACO. (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”, phần ‘Hình ảnh’.).

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có thể hữu ích nếu có chẩn đoán không chắc chắn. Bệnh đường thở nhỏ trong trường hợp không có khí thũng vẫn có thể phù hợp với ACO, mặc dù bệnh hen suyễn (không có COPD) và các chẩn đoán khác như viêm tiểu phế quản tắc nghẽn cần được xem xét (xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới). Mặc dù một số khí phế thũng có thể xuất hiện trong ACO, nhưng khí phế thũng nặng phù hợp hơn với COPD [4].

CHẨN ĐOÁN

– Nhãn lâm sàng ACO đã được sử dụng cho những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng của cả hai hen suyễn và COPD (xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên), mặc dù sự phân bố cụ thể của các đặc điểm đảm bảo “chẩn đoán” ACO chưa được thống nhất [1]. Cần lưu ý rằng chúng tôi không xác định cụ thể những bệnh nhân bị “ACO” trong thực hành lâm sàng của chúng tôi mà chỉ tập trung vào các kiểu hình cụ thể của bệnh hoặc sự tồn tại chung của cả hai bệnh (hen suyễn và COPD).

Mặc dù thiếu một định nghĩa được chấp nhận tốt, nhưng Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh hen suyễn (GINA) xác định một loạt các tính năng hỗ trợ chẩn đoán ACO, bao gồm [2,4]:

● Tuổi ≥ 4 tuổi

● Các triệu chứng hô hấp (ví dụ: khó thở khi gắng sức) dai dẳng, nhưng các triệu chứng có thể thay đổi rõ rệt

● Giới hạn luồng khí không thể hồi phục hoàn toàn nhưng có thể thay đổi trong quá khứ : Thể tích thở ra bắt buộc sau giãn phế quản trong một giây / dung tích sống bắt buộc (FEV 1 / FVC) <.7 hoặc giới hạn thấp hơn của bình thường và giãn phế quản tăng FEV 1 12 phần trăm và 4 mL

● Tiền sử bệnh hen suyễn được bác sĩ chẩn đoán tại một thời điểm nào đó

● Tiền sử dị ứng hoặc dị ứng

● Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (ví dụ: ≥1 hút thuốc lá bao năm hoặc ô nhiễm không khí trong nhà / ngoài trời tương đương)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Chẩn đoán phân biệt ACO bao gồm các bệnh đường thở khác như giãn phế quản, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, tắc nghẽn đường thở trung tâm và lan tỏa viêm tiểu phế quản [2]. Việc đánh giá các nguyên nhân khác gây khó thở, chẳng hạn như suy tim, bệnh phổi kẽ và bệnh mạch máu phổi, được thảo luận riêng. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân khó thở”.)

● Giãn phế quản là tình trạng mở rộng bất thường của phế quản gây cản trở luồng khí (do xẹp đường thở). Giãn phế quản được nghi ngờ trên cơ sởcác triệu chứng nổi bật của ho có đờm mủ nhầy, nhiễm trùng ngực tái phát và đôi khi ho ra máu. Chẩn đoán thường được xác định bằng X quang dựa trên những phát hiện đặc trưng của sự dày lên của thành phế quản và sự giãn nở trên phim chụp CT. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn”.)

● Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, còn được gọi là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, được đặc trưng bởi sự thu hẹp sợi đồng tâm của lòng tiểu phế quản. Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn thường thấy nhất sau bệnh do vi-rút, chấn thương do hít thở, và cấy ghép (ví dụ, tủy xương, phổi) hoặc trong bối cảnh bệnh thấp khớp (bảng 2). Các triệu chứng bao gồm ho và khó thở tiến triển kèm theo giảm oxy máu khi nghỉ ngơi hoặc khi tập thể dục. Các phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính (CT) thường bao gồm dày thành phế quản trung tâm, giãn tiểu phế quản, nốt dạng cây trong chồi và mô hình khảm giảm mật độ mô phổi. (Xem phần “Tổng quan về rối loạn tiểu phế quản ở người lớn”.)

● Tắc nghẽn đường thở trung tâm có thể do nhiều quá trình lành tính và ác tính và có thể giống COPD với khó thở tiến triển chậm khi gắng sức sau đó khó thở với hoạt động tối thiểu. Vòng lặp thể tích dòng chảy, có thể không nhạy và chụp cắt lớp vi tính với tái tạo ba chiều có thể hữu ích, nhưng hình ảnh trực tiếp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. (Xem phần “Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn”.)

● Viêm tiểu phế quản lan tỏa được đặc trưng bởi viêm tiểu phế quản và viêm xoang mãn tính và xảy ra chủ yếu ở những người ở Đông Á. Trong tên bệnh, “khuếch tán” đề cập đến sự phân bố các tổn thương khắp cả hai phổi và “chảo” đề cập đến phát hiện bệnh lý rằng tình trạng viêm liên quan đến tất cả các lớp của tiểu phế quản hô hấp. Đặc điểm lâm sàng nổi bật là ho khạc ra nhiều đờm. (Xem “Viêm tiểu phế quản lan tỏa”.)

BAN ĐẦU ĐIỀU TRỊ

Liệu pháp không dùng thuốc

– Tổng quát Các biện pháp không dùng thuốc cho bệnh nhân ACO dựa trên các biện pháp can thiệp hữu ích trong việc kiểm soát bệnh hen suyễn và / hoặc COPD. (Xem phần “Tổng quan về quản lý hen suyễn” và “COPD ổn định: Tổng quan về quản lý”.)

● Cai thuốc lá – Khuyến khích cai thuốc lá là một bước thiết yếu trong quản lý ACO cho tất cả những người hút thuốc. Tương tự, cần thận trọng tránh tiếp xúc với các nguồn khói khác và các chất gây kích ứng ở nhà hoặc nơi làm việc. (Xem phần “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn”.)

● Tiêm phòng – Nhiễm trùng là nguyên nhân phổ biến của đợt cấp ở cả hen suyễn và COPD. Tất cả người lớn, đặc biệt là những người bị COPD hoặc ACO, nên chủng ngừa cúm hàng năm. Vắc xin ngừa phế cầu làm giảm đợt cấp và viêm phổi mắc phải cộng đồng trong COPD và có lẽ là cả ACO. (Xem phần “Tiêm phòng cúm theo mùa ở người lớn” và “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn”.)

● Kỹ thuật hít – Vì phần lớn các loại thuốc điều trị ACO được cung cấp qua đường hít, nên giáo dục về kỹ thuật hít phù hợp cần được cung cấp và xem xét lại ở những lần khám sau. (Xem “Việc sử dụng thiết bị hít ở người lớn”.)

● Tránh dị ứng – Đối với những bệnh nhân nghi ngờ có dị ứng với ACO, việc tránh dị ứng có thể làm giảm các triệu chứng. (Xem phần “Tránh dị ứng trong điều trị hen suyễn và viêm mũi dị ứng”.)

● Phục hồi chức năng phổi – Các chương trình phục hồi chức năng phổi rõ ràng hữu ích cho bệnh nhân COPD và có thể là nguồn hỗ trợ tuyệt vời để được giáo dục về kỹ thuật hít và duy trì lối sống tích cực nhất có thể. (Xem phần “Phục hồi chức năng phổi”.)

Liệu pháp dược phẩm

– Các chiến lược ban đầu cho liệu pháp dược lý được nêu trong tuyên bố chung của Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh hen suyễn / Sáng kiến ​​Toàn cầu về COPD trên ACO dựa trên ý kiến ​​chuyên gia [2,12]. Dữ liệu chính thức còn hạn chế, vì các thử nghiệm lâm sàng về thuốc điều trị hen suyễn và COPD theo truyền thống đã loại trừ những bệnh nhân có đặc điểm của ACO. Nói chung, chúng tôi sử dụng cách tiếp cận tương tự như đối với bệnh hen suyễn với việc bao gồm glucocorticoid dạng hít (ICS; còn được gọi là corticosteroid dạng hít) trong phác đồ và điều chỉnh từng bước dựa trên phản ứng với thuốc.

Tất cả bệnh nhân bị ACO phải được tiếp cận ngay với thuốc giãn phế quản dạng hít với tác dụng nhanh chóng(ví dụ: chất chủ vận beta tác dụng ngắn, chất đối kháng muscarinic tác dụng ngắn hoặc kết hợp) để giảm triệu chứng khi cần thiết.

Theo chiến lược Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh hen suyễn (GINA), chúng tôi khuyên bạn nên điều trị thường xuyên với một chế độ bao gồm ICS với liều lượng thấp đến trung bình. Việc bổ sung thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA) và / hoặc thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA) có thể cần thiết để kiểm soát các triệu chứng. Tuy nhiên, nên tránh sử dụng LABA đơn trị liệu, như trong bệnh hen suyễn.

ICS được coi là thích hợp trong ACO, vì chúng là phương pháp điều trị chính cho bệnh hen suyễn [26]. Hơn nữa, bằng chứng tích lũy cho thấy rằng có mối quan hệ giữa nồng độ bạch cầu ái toan trong máu cao hơn và đáp ứng ICS trong COPD [27,28]. Ngược lại, điều trị ban đầu cho bệnh nhân COPD dựa trên liệu pháp giãn phế quản với LAMA và LABA, được chỉ định một mình hoặc kết hợp; ICS không được sử dụng như một liệu pháp đơn trị cho COPD. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”.)

Cơ sở lý luận của liệu pháp dược lý ban đầu với ICS dựa trên các quan sát sau:

● Tránh sử dụng LABA đơn trị liệu trong ACO – Trong khi LABA và / hoặc liệu pháp LAMA có trọng lượng tương đối bằng nhau và là lựa chọn khởi đầu cho điều trị duy trì trong COPD [12], đơn trị liệu LABA tránh được trong bệnh hen suyễn do kết quả từ Thử nghiệm nghiên cứu bệnh hen suyễn đa trung tâm Salmeterol (SMART) [29]. SMART là một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 28 tuần, so sánh salmeterol được sử dụng qua ống hít định lượng liều so với giả dược. Một phân tích tạm thời trên 26.355 bệnh nhân cho thấy sự gia tăng các ca tử vong liên quan đến hô hấp và tử vong do hen suyễn, đặc biệt là ở những bệnh nhân người Mỹ gốc Phi. Vì nghiên cứu này không yêu cầu ICS như một liệu pháp duy trì, nên mối quan tâm đã được đặt ra về tính an toàn của liệu pháp LABA đơn thuần trong bệnh hen suyễn. Các dữ liệu tiếp theo đã giúp trấn an sự an toàn của thuốc hít kết hợp ICS-LABA ở bệnh nhân hen suyễn. Do đó, có thể sử dụng ống hít phối hợp ICS-LABA trong ACO, nhưng nên tránh sử dụng LABA đơn trị liệu.

● LABA-ICS – Một nghiên cứu ngẫu nhiên, nhãn mở, chéo ở 16 bệnh nhân bị ACO (được định nghĩa là sự kết hợp giữa tắc nghẽn luồng khí cố định với tăng phản ứng đường thở được chứng minh bằng thử thách hít methacholine ) đã chứng minh sự cải thiện đáng kể về thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ) sau bốn tuần sử dụng fluticasone furoate / vilanterol một lần mỗi ngày, so với giai đoạn khởi động của fluticasone propionate-salmeterol hai lần mỗi ngày [3 ].

Cần có những thử nghiệm lớn đánh giá các kết cục quan trọng về mặt lâm sàng ở những bệnh nhân có ACO được xác định rõ.

TRIỆU CHỨNG HOẶC BỆNH THƯỜNG GẶP

– Một phần bệnh nhân bị ACO có thể tiếp tục bị hạn chế gắng sức hoặc thường xuyên bị kịch phát mặc dù đã điều trị bằng glucocorticoid dạng hít (ICS). Hầu như không tồn tại dữ liệu để hướng dẫn các điều chỉnh tiếp theo trong liệu pháp; phương pháp tiếp cận từng bước dựa trên các triệu chứng, đợt cấp và đáp ứng với liệu pháp là hợp lý, tương tự như cách tiếp cận được sử dụng trong bệnh hen suyễn [2,12,26].

Liệu pháp bộ ba (LAMA-LABA-ICS) – Đối với bệnh nhân với các triệu chứng dai dẳng và / hoặc đợt cấp mặc dù thuốc chủ vận beta (LABA) / ICS hoặc thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA) / ICS, chúng tôi đề nghị thử nghiệm liệu pháp bộ ba (LAMA-LABA-ICS). Một nghiên cứu ngẫu nhiên, ngẫu nhiên nhãn mở chéo ở 17 bệnh nhân mắc ACO cho thấy rằng việc thêm umeclidinium (LAMA) vào fluticasone furoate / vilanterol (ICS / LABA) đã đạt được sự cải thiện lớn hơn về thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ) sau bốn tuần, so với tiếp tục fluticasone furoate / vilanterol mà không có umeclidinium [31]. Hỗ trợ cho liệu pháp ba thuốc cũng xuất phát từ kinh nghiệm ở những bệnh nhân bị hen suyễn dai dẳng nặng hoặc COPD với các đợt cấp tái phát. (Xem phần “COPD ổn định: Quản lý bằng thuốc theo dõi”, phần “Hiệu quả của liệu pháp bộ ba”.)

Thuốc sinh học

– Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc đợt cấp kéo dài mặc dù liệu pháp bộ ba nên được đánh giá về các đặc điểm, chẳng hạn như nhạy cảm với các chất gây dị ứng lâu năm, IgE toàn phần trong huyết thanh tăng, và / hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi, có thể gợi ý phản ứng với một hoặc nhiều tác nhân sinh học đã được phát triển cho bệnh hen suyễn (bảng 3). Trong khi chờ dữ liệu ở bệnh nhân ACO, chúng tôi thường sử dụng các tiêu chí tương tự được sử dụng trong bệnh hen dai dẳng nặng. Việc sử dụng các tác nhân này trong bệnh hen suyễn nặng được mô tả riêng. (Xem “Điều trị bệnh hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần “Bệnh hen suyễn dai dẳng không kiểm soát”.)

Đoạn sauons mô tả dữ liệu hạn chế về việc sử dụng các tác nhân sinh học ở bệnh nhân COPD có thể thông báo việc lựa chọn liệu pháp ở những người có đặc điểm của ACO.

Liệu pháp kháng IgE – Các liệu pháp kháng IgE, chẳng hạn như omalizumab, làm giảm các đợt cấp và cải thiện nhẹ các triệu chứng ở bệnh nhân hen suyễn dị ứng với nồng độ globulin miễn dịch E (IgE) trong huyết thanh cao và nhạy cảm với các chất gây dị ứng lâu năm [32,33 ] và có thể có lợi trong ACO [34-38]. (Xem “Liệu pháp kháng IgE”.)

● Phân tích hậu kỳ từ một nghiên cứu quan sát 48 tuần về omalizumab đã kiểm tra những bệnh nhân bị hen suyễn không bị loại trừ do mắc COPD hoặc tiền sử hiện tại hoặc quá khứ hút thuốc lá [34]. Sử dụng nhiều định nghĩa ACO khác nhau, các bệnh nhân trong thử nghiệm đáp ứng các tiêu chí về ACO đã chứng minh những cải thiện tương tự về tỷ lệ đợt cấp và các triệu chứng như bệnh nhân không ACO khi so sánh với tỷ lệ trước khi bắt đầu omalizumab.

● Dữ liệu từ các bệnh nhân trong Cơ quan đăng ký Xolair Úc cũng được chẩn đoán mắc COPD dựa trên đánh giá của bác sĩ hoặc tình trạng tắc nghẽn luồng không khí cố định đã chứng minh khả năng kiểm soát hen suyễn được cải thiện và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe Điểm (QOL), mặc dù không có thay đổi đáng kể trong FEV 1 [35].

● Một loạt trường hợp nhỏ gồm 1 bệnh nhân được chẩn đoán mắc ACO dựa trên chức năng phổi thấp, tắc nghẽn đường thở hạn chế hồi phục, siêu lạm phát, khó thở và thở khò khè từng đợt cho thấy giảm interleukin (IL) -4 và cải thiện các triệu chứng phổi (khó thở, thở khò khè, tăng phản ứng phế quản) [36]. Trong các thử nghiệm nhỏ như thế này, rất khó để xác định liệu các bệnh nhân được nghiên cứu có thực sự bị ACO hay bị hen suyễn nặng không thể hồi phục hoàn toàn sau thuốc giãn phế quản.

Anti-IL-5 / Liệu pháp điều trị thụ thể IL-5 alpha (IL-5Ra) – IL-5 là chất trung gian chính trong sự biệt hóa, trưởng thành và di chuyển của bạch cầu ái toan. Một số kháng thể đơn dòng kháng IL-5 và kháng IL-5Ra (ví dụ, benralizumab, mepolizumab, reslizumab) được chấp thuận như là điều trị duy trì bổ sung ở bệnh nhân hen suyễn nặng và tăng bạch cầu ái toan. Trong bệnh hen suyễn, những thuốc này đã được chứng minh là làm giảm các đợt cấp, cải thiện các triệu chứng và QOL, và giảm sử dụng glucocorticoid toàn thân [39-41]. (Xem “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần “Liệu pháp kháng IL-5”.)

● Trong khi nghiên cứu giai đoạn 2 ban đầu về benralizumab cho thấy xu hướng giảm đợt cấp ở bệnh nhân COPD với nồng độ bạch cầu ái toan trong máu từ 2 tế bào / microL trở lên [42], kết quả của hai nghiên cứu giai đoạn 3 trong COPD là âm tính.

● Dữ liệu về mepolizumab trong COPD tương đương nhau. mâu thuẫn. Một nghiên cứu giai đoạn 3 trên bệnh nhân COPD có số lượng bạch cầu ái toan trong máu ở mức ≥15 tế bào / microL khi sàng lọc hoặc ≥3 tế bào / microL trong năm trước cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê và lâm sàng trong đợt cấp vừa hoặc nặng, trong khi nghiên cứu song song là âm tính [43 ]. Do đó, sẽ cần thêm dữ liệu để xác định xem liệu có một số lượng nhỏ bệnh nhân ACO có thể được hưởng lợi hay không.

Liệu pháp điều trị thụ thể IL-4 alpha (IL-4Ra) và IL-13 – IL-4 và IL-13 là các cytokine có vai trò gây viêm dị ứng thông qua việc tuyển dụng các tế bào mast và bạch cầu ái toan đến các vị trí viêm dị ứng và cũng gây ra chuyển sản tế bào cốc [44]. Trùng lặp kháng thể kháng IL-4Ra, nhắm vào cả con đường IL-13 và IL-4, cải thiện chức năng phổi và giảm đợt cấp trong bệnh hen suyễn nặng, với lợi ích lớn hơn được thấy ở những bệnh nhân có mức bạch cầu ái toan trong máu cao hơn [45,46]. Tuy nhiên, hiệu quả trong COPD và / hoặc ACO không được thiết lập. (Xem “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần “Kháng thể kháng tiểu đơn vị alpha thụ thể kháng lL-4”.)

Hai kháng thể kháng IL-13, lebrikizumab và tralokinumab, đều không thành công giảm cơn hen kịch phát trong các thử nghiệm lâm sàng pha 3 và không có sẵn để sử dụng trên lâm sàng [47,48]. (Xem “Tác nhân điều tra bệnh hen suyễn”, phần “Kháng thể kháng IL-13”.)

HƯỚNG TƯƠNG LAI

– Cần nỗ lực nghiên cứu để hiểu rõ hơn về kiểu hình hen suyễn và COPD và những loại dấu ấn sinh học nào (sinh lý, phóng xạ hoặc sinh học) giúp phân biệt bệnh nhân đáp ứng tốt nhất với các liệu pháp cụ thể.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Bệnh hen suyễnở thanh thiếu niên và người lớn “và” Liên kết hướng dẫn xã hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính “.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Bệnh hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( COPD) có các đặc điểm lâm sàng đặc trưng, ​​nhưng bệnh nhân có các đặc điểm của cả hen suyễn và COPD thường thấy trong thực hành lâm sàng. Thuật ngữ chồng chéo hen-COPD (ACO) đã được sử dụng để xác định những bệnh nhân mắc bệnh đường thở có các đặc điểm của cả hen suyễn và COPD nhưng không có định nghĩa duy nhất, được chấp nhận rộng rãi về ACO (bảng 1). Hơn nữa, ACO có thể không phải là một bệnh đơn lẻ, thậm chí là một hội chứng từ góc độ lâm sàng hoặc cơ học. Tuy nhiên, việc nhận biết bệnh nhân mắc cả hai bệnh là rất quan trọng để hướng dẫn chăm sóc lâm sàng. (Xem ‘Định nghĩa và thông tin cơ bản’ ở trên.)

● Tỷ lệ hiện mắc ACO trong dân số chung được ước tính là từ 2 đến 3 phần trăm, với các ước tính đối với bệnh hen suyễn và COPD là khoảng 5 đến 17 phần trăm và 2 đến 12 phần trăm, tương ứng y. Tuy nhiên, rất khó để xác định gánh nặng bệnh tật chính xác cho ACO nếu không có sự nhất trí về định nghĩa chính xác. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

● Cũng như bệnh hen suyễn và COPD, sự không đồng nhất đáng kể của các bệnh nhân tồn tại trong phạm vi ACO và có khả năng đại diện cho một loạt các cơ chế bệnh tiềm ẩn thay vì một thực thể bệnh đơn lẻ. (Xem phần ‘Sinh bệnh học’ ở trên.)

● Việc đánh giá ACO nghi ngờ phù hợp chặt chẽ với đánh giá hen suyễn và COPD và tập trung vào việc chứng minh giới hạn luồng khí và đánh giá mức độ hồi phục của thuốc giãn phế quản. Thông tin lịch sử về chứng dị ứng tiềm ẩn rất quan trọng để phân biệt hen suyễn, COPD và ACO; X quang phổi rất hữu ích để loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở. Mặc dù không được thu thập thường xuyên, nhưng xét nghiệm tổng lượng globulin miễn dịch E (IgE) trong huyết thanh, số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi và xét nghiệm da hoặc xét nghiệm miễn dịch để xác định độ nhạy cảm với chất gây dị ứng lâu năm và / hoặc chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có thể hữu ích nếu có chẩn đoán không chắc chắn. (Xem phần ‘Đánh giá’ ở trên.)

● Chẩn đoán ACO dựa trên sự kết hợp của các đặc điểm lâm sàng, mặc dù không phải tất cả đều được yêu cầu: tuổi ≥ 4; giới hạn luồng không khí không thể đảo ngược hoàn toàn; cải thiện thể tích bắt buộc thở ra trong một giây (FEV 1 )> 12 phần trăm và 4 mL so với ban đầu sau khi dùng thuốc giãn phế quản; và tiền sử bệnh hen suyễn được bác sĩ chẩn đoán, tiền sử dị ứng hoặc dị ứng và tiếp xúc với các tác nhân độc hại như khói thuốc lá (ví dụ: ≥1 năm). Số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi ≥3 tế bào / microL hỗ trợ chẩn đoán ACO hoặc hen suyễn. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

● Các biện pháp không dùng thuốc chung cho bệnh nhân ACO dựa trên các biện pháp can thiệp hữu ích trong việc kiểm soát bệnh hen suyễn và / hoặc COPD và bao gồm cả việc ngừng hút thuốc, hàng năm chủng ngừa cúm và tiêm chủng phù hợp với lứa tuổi chống lại phế cầu, giáo dục về kỹ thuật đúng cho tất cả các loại thuốc hít được kê đơn, cách tránh chất gây dị ứng cho những người đã biết dị ứng và phục hồi chức năng phổi. (Xem ‘Liệu pháp không dùng thuốc’ ở trên.)

● Tất cả bệnh nhân mắc ACO phải được tiếp cận ngay với thuốc giãn phế quản dạng hít có tác dụng nhanh (ví dụ: thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn , thuốc đối kháng muscarinic tác dụng ngắn, hoặc kết hợp) để giảm triệu chứng khi cần thiết. (Xem ‘Dược liệu pháp’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân ACO và các triệu chứng nhẹ đến trung bình, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng chế độ điều trị bao gồm glucocorticoid dạng hít (ICS) với liều lượng thấp đến trung bình (Lớp 2B), có hoặc không có chất chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA) hoặc chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA) để kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa đợt cấp. LABA đơn trị liệu nên tránh. (Xem phần ‘Dược liệu pháp’ ở trên.)

● Cũng như bệnh hen suyễn, liệu pháp sẽ được nâng cấp nếu cần để duy trì kiểm soát các triệu chứng và giảm các đợt cấp. Điều này có thể bao gồm việc tăng liều ICS và / hoặc bổ sung LAMA, ICS và LABA. (Xem ‘Liệu pháp ba lần (LAMA-LABA-ICS)’ ở trên.)

● Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc đợt cấp kéo dài mặc dù liệu pháp hít ba lần nên được đánh giá về các tính năng có thể gợi ý lợi ích từ một trong các tác nhân sinh học (ví dụ: omalizumab, mepolizumab, benralizumab, reslizumab) đã được phát triển cho bệnh hen suyễn (ví dụ: nhạy cảm với các chất gây dị ứng lâu năm, tăng tổng số IgE trong huyết thanh và / hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi). Trong khi chờ dữ liệu ở bệnh nhân ACO, chúng tôi thường sử dụng cùng một tiêu chí thđược sử dụng trong bệnh hen suyễn dai dẳng nặng khi lựa chọn trong số các tác nhân sinh học (bảng 3). (Xem ‘Tác nhân sinh học’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here