Hỗ trợ thở máy về đêm trong COPD

0
31

GIỚI THIỆU

– Những thay đổi về đêm trong trao đổi khí, chẳng hạn như khử bão hòa oxy và tăng CO2 máu, là một vấn đề lâm sàng quan trọng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Các hình thức điều trị tiềm năng bao gồm oxy bổ sung, tác nhân dược lý và hỗ trợ thông khí về đêm. (Xem phần “Rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD”.)

Việc sử dụng hỗ trợ thông khí về đêm trong quản lý bệnh nhân COPD ổn định sẽ được xem xét tại đây. Việc quản lý các đợt cấp của COPD và rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD được thảo luận riêng. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định” và “Rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD”.)

ĐIỂM YẾU HÔ HẤP Ở COPD

– Ở mức độ nặng COPD, tăng CO2 máu phần lớn là do thông khí và tưới máu kém phù hợp, được gọi là không phù hợp V / Q hoặc thông khí không gian chết, là kết quả của sự phá hủy nhu mô phổi và đường thở. Một số bệnh nhân có thể bù đắp một phần bằng cách tăng thông khí phút, nhưng những người khác thì không, có thể liên quan đến yếu cơ hô hấp và các vấn đề khác được liệt kê dưới đây.

Yếu cơ hô hấp ở bệnh nhân COPD có thể do một số yếu tố, bao gồm cả những yếu tố sau [1]:

● Thay đổi cấu hình của cơ hoành do siêu lạm phát làm cơ hoành gặp bất lợi về cơ học

● Chế độ dinh dưỡng thiếu hụt thường gặp trong COPD nặng (xem phần “Suy dinh dưỡng trong bệnh phổi tiến triển”)

● Giả sử “kiệt sức” do tải điện trở quá mức do bệnh lý có từ trước gây ra

Đánh giá tình trạng yếu cơ hô hấp trong COPD được mô tả riêng. (Xem “Rèn luyện cơ hô hấp và nghỉ ngơi trong COPD”, phần ‘Nghỉ ngơi cơ hô hấp’.)

Cơ sở lý luận cho việc nghỉ ngơi của cơ hô hấp

– Người ta đã giả thuyết rằng thông khí không xâm lấn về đêm ( NIV) có thể cải thiện cả chức năng hô hấp về đêm và ban ngày ở bệnh nhân COPD tiến triển bằng cách cung cấp thời gian nghỉ ngơi cho các cơ hô hấp bị suy yếu. Bằng chứng liên quan đến giả thuyết này có chất lượng hạn chế và mâu thuẫn, như được mô tả bên dưới [1-7].

● Chuyên gia – Khả năng nghỉ ngơi của cơ hô hấp có thể cải thiện chức năng cơ hô hấp ở bệnh nhân COPD ổn định nặng là ban đầu được kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân ngủ trong phổi sắt, một hình thức thông khí áp lực âm không xâm lấn [2]. Người ta lưu ý rằng nỗ lực của cơ hô hấp có thể giảm rõ rệt trong thời gian ngắn khi thông khí hỗ trợ, ngụ ý rằng cơ hô hấp được “nghỉ ngơi” [2].

Trong hai loạt trường hợp kiểm tra ảnh hưởng của NIV về đêm, sự cải thiện trao đổi khí vào ban ngày đã được ghi nhận, và điều này được duy trì trong thời gian dài, đôi khi thậm chí hàng năm [4,5]. Giảm căng thẳng carbon dioxide động mạch ban ngày (PaCO 2 ) dường như đồng thời tăng các chỉ số về sức mạnh và độ bền của cơ hô hấp, ủng hộ niềm tin rằng sự nghỉ ngơi của cơ hô hấp với thông khí hỗ trợ về đêm là nguyên nhân mang lại lợi ích [5 ].

Nghỉ ngơi cơ bắp về đêm cũng có thể dẫn đến những cải thiện khác trong chức năng hô hấp vào ban ngày, chẳng hạn như giảm siêu lạm phát. Điều này đã được kiểm tra trên một loạt 46 bệnh nhân COPD tăng CO2 máu ổn định sử dụng NIV áp lực dương ban đêm. Ngoài việc giảm đáng kể tình trạng tăng CO2, siêu lạm phát còn được giảm dựa trên sự giảm tỷ lệ giữa thể tích còn lại trên tổng dung tích phổi (RV / TLC, một phương pháp đo mức độ bẫy không khí) ở 6 và 12 tháng. Công suất hô hấp (IC), dung tích sống (VC) và thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây (FEV 1 ) cũng được cải thiện, phù hợp với việc giảm siêu lạm phát và thay đổi thuận lợi trong cấu hình cơ hoành [6].

● Kết luận – Một giả thuyết khác là trong COPD nâng cao, cơ hoành thích ứng một cách tự nhiên với tải trọng hô hấp tăng lên để tránh mệt mỏi và việc nghỉ ngơi của cơ hoành có thể ít tác động về chức năng. Điều này được hỗ trợ bởi quan sát rằng sinh thiết cơ hoành ở bệnh nhân COPD nặng và siêu lạm phát cho thấy tỷ lệ sợi loại I, hoặc sợi co giật chậm tăng lên và tỷ lệ sợi loại II, hoặc sợi co giật nhanh giảm, so với đối chứng bình thường và những người bị tắc nghẽn đường thở nhẹ [7]. Những thay đổi về mô bệnh học này tương tự như thocó thể thấy ở các cơ tay chân của các vận động viên đang trải qua quá trình luyện tập sức bền và làm cho cơ hoành chống lại sự mệt mỏi.

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO BỆNH NHÂN NIV

– Thông khí không xâm lấn về đêm (NIV) chỉ được chỉ định cho một phần nhỏ bệnh nhân COPD, những người bị tăng CO2 máu. Mặc dù các hướng dẫn khác nhau, nhưng bệnh nhân COPD phổ biến nhất được sử dụng NIV về đêm là những người bị tăng CO2 máu vào ban ngày (ví dụ: căng thẳng carbon dioxide trong động mạch [PaCO 2 ] ≥52 mmHg) và khử bão hòa oxy trong khi ngủ (ví dụ: độ bão hòa oxy xung [SpO 2 ] ≤88 phần trăm trong ≥5 phút của ≥2 giờ đo oxy khi ngủ về đêm) mặc dù sử dụng oxy bổ sung ở mức ≥2 L / phút và những người có đợt cấp cần thiết phải sử dụng NIV liên tục trong thời gian nhập viện [8-1].

NIV bắt đầu trong đợt cấp

– Bệnh nhân COPD nặng, tăng CO2 máu có trải nghiệm thuận lợi với NIV khi nhập viện vì đợt cấp COPD có thể đồng ý tiếp tục điều trị NIV về đêm sau khi xuất viện. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi thường lấy mẫu đa ký ngoại trú (PSG) sau khi bệnh nhân đã ổn định để xác định bất kỳ rối loạn thở nào khác liên quan đến giấc ngủ. (Xem phần “Rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Trong thời gian PSG được theo dõi sau khi xuất viện, tốt nhất là đo huyết áp qua da, áp suất NIV và cài đặt oxy có thể được chuẩn độ nếu cần.

Đôi khi, bệnh nhân đã cải thiện kể từ khi xuất viện và có thể được thay đổi sang hình thức hỗ trợ thông khí đơn giản hơn, chẳng hạn như áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) có hoặc không có oxy. Oxy một mình có thể là biện pháp can thiệp đơn giản hơn được bệnh nhân chấp nhận nếu tình trạng giảm thông khí trở nên ít quan trọng hơn sau khi xuất viện.

Bệnh nhân ngoại trú bị suy hô hấp mãn tính

– Đối với những bệnh nhân ổn định bị tăng CO2 dai dẳng khi tỉnh và / hoặc khử bão hòa oxy trong khi ngủ, các vấn đề sau phải được giải quyết trước khi bắt đầu NIV về đêm:

● Giảm oxy máu hoặc tăng CO2 về đêm có thể do ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn chồng chất hoặc chủ yếu (OSA), hoặc ít phổ biến hơn là ngưng thở khi ngủ trung ương ( CSA). Đối với bệnh nhân COPD tăng CO2, trong phòng thí nghiệm, PSG được ưu tiên dùng để đánh giá các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ có thể xảy ra và xác định hình thức điều trị thích hợp nhất khi nghi ngờ OSA. PSG không bắt buộc và có thể không cần thiết đối với bệnh nhân COPD có bộ nhớ đệm nhiều hơn với ít hoặc không có bằng chứng lâm sàng cho OSA. Việc quản lý nhịp thở rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân COPD được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD”, phần “Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

● Suy tim (phải và trái) và tăng áp động mạch phổi có thể góp phần gây tiểu đêm bất thường chuyển khí và nên được đánh giá bằng siêu âm tim. (Xem phần “Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ suy tim” và “Thở rối loạn giấc ngủ trong suy tim”.)

● Bệnh nhân không bị OSA hoặc suy tim có thể là đối tượng bị tiểu đêm hỗ trợ thông gió.

HỖ TRỢ THỰC TIỄN

– Sau khi quyết định tiến hành thông khí không xâm lấn về đêm (NIV) đối với trường hợp suy hô hấp mãn tính do COPD, các thành phần sau là sau đó giải quyết (bảng 1).

Vị trí bắt đầu NIV

– Bắt đầu NIV ở bệnh nhân COPD tăng CO2 phải được thực hiện cẩn thận, để đảm bảo rằng nó không gây mất bù hô hấp. Khi bắt đầu NIV xảy ra trong bối cảnh nhập viện vì đợt cấp COPD, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ (tức là, các triệu chứng, theo dõi nhịp tim liên tục và huyết áp, độ bão hòa oxy xung) để đảm bảo rằng áp lực đường thở dương (PAP) cung cấp được hỗ trợ. thông gió mà không làm tăng bẫy không khí [11]. Nói chung, các thiết lập hiệu quả trong bệnh viện có thể được sử dụng tại nhà sau khi xuất viện. Một cuộc thảo luận chi tiết về việc bắt đầu NIV trong đợt cấp COPD được cung cấp riêng. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng tăng dần dần và tăng CO2 máu, NIV về đêm thường được bắt đầu trong môi trường bệnh viện hoặc trong phòng thí nghiệm về giấc ngủ (sau khi loại trừ các rối loạn hô hấp khác liên quan đến giấc ngủ), nơi bệnh nhân có thể được theo dõi chặt chẽ để tìm bằng chứng mất bù [12-15]. Tùy thuộc vào phòng thí nghiệm giấc ngủ, NIV về đêm có thể được bắt đầu sau vài giờ chụp đa ảnh (PSG) để loại trừ chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) và ngừng thở khi ngủ trung tâm (CSA).

Giao diện

– Lựa chọn giao diện tương tự như việc lựa chọn OSA hoặc NIV về đêm cho các bệnh khác. (Xem “Bắt đầu điều trị áp lực đường thở tích cực cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần ‘Giao diện thiết bị bệnh nhân’ và “Các loại hỗ trợ thông khí không xâm lấn về đêm trong bệnh thần kinh cơ và thành ngực”.)

Một số các loại mặt nạ mũi và mũi (hình 1 và hình 2) được hiển thị cho bệnh nhân và việc lựa chọn dựa trên sự vừa vặn và thoải mái. Cần định cỡ cẩn thận để đảm bảo không bị rò rỉ mà không tạo ra các điểm áp lực trên mặt. Khẩu trang đầy đủ (hình 3 và hình 4) được sử dụng nếu bệnh nhân thường xuyên thở bằng miệng.

Lựa chọn PAP

– Đối với bệnh nhân giảm thông khí do COPD nặng, PAP đường mật (BPAP) được ưu tiên hơn là PAP liên tục (CPAP). Đối với những người có các triệu chứng và tăng CO2 máu phần lớn là do OSA, CPAP có thể là đủ. Trong cả hai trường hợp, hiệu quả của PAP cần được đánh giá chính thức. Các lựa chọn thay thế tiềm năng cho thiết bị BPAP đối với NIV về đêm là máy thở nhắm vào thể tích và áp suất. Một trong những điều này đôi khi cần thiết ở những bệnh nhân có hệ thống thông khí kém đồng bộ hoặc không đủ sử dụng thiết bị BPAP. (Xem “Các loại hỗ trợ thông khí không xâm lấn về đêm trong bệnh thần kinh cơ và thành ngực”.)

Không có dữ liệu cụ thể nào hỗ trợ việc sử dụng máy thở nhắm mục tiêu thể tích thay vì máy thở nhắm mục tiêu áp suất trong COPD. Tuy nhiên, một nghiên cứu chỉ sử dụng máy thở nhắm vào thể tích với kết quả tốt, mặc dù phần lớn bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ [16].

Quy trình bắt đầu điều trị ở bệnh nhân ổn định

– Cách tiếp cận tối ưu để bắt đầu BPAP cho NIV về đêm chưa được xác định. Chúng ta thường bắt đầu với mức áp lực đường thở dương khi thở ra (EPAP) là 5 cm H 2 O và áp lực đường thở dương trong thở ra (IPAP) là 1 cm H 2 O và dần dần tăng. Mức IPAP cuối cùng thường gần 15 cm H 2 O do các vấn đề về khả năng chịu đựng của bệnh nhân (phạm vi, 12 đến 2 cm H 2 O) với mức EPAP ít nhất 5 cm H 2 O thấp hơn áp suất IPAP. Dữ liệu từ hai nhóm châu Âu riêng biệt [17,18], như được mô tả chi tiết hơn bên dưới, đã cho thấy sự giảm đọc và quan trọng nhất là cải thiện khả năng sống sót với nỗ lực có mục tiêu cải thiện thông khí phút và giảm tăng CO2 máu mạnh hơn. Các nghiên cứu này đã gợi ý một lợi thế của việc thêm tỷ lệ dự phòng, tỷ lệ này không dễ dàng được hoàn lại ở Hoa Kỳ.

Một phương pháp thay thế, mặc dù không được thực hành rộng rãi, được gọi là NIV cường độ cao, đã được ủng hộ để giảm căng thẳng carbon dioxide trong động mạch (PaCO 2 ) gần với mức bình thường, thông qua việc tăng tần số thở và áp lực đường thở [19-21]. Trong một loạt 73 bệnh nhân COPD tăng CO2 máu, NIV cường độ cao với tần số thở là 21 ± 3 nhịp thở / phút và áp lực đường thở dương tính thở ra / thở ra trung bình là 28 ± 5/5 ± 1 cm H 2 O đã được sử dụng [19]. Sau một năm, PaCO 2 giảm trung bình 7 mmHg. Tỷ lệ sống sót sau hai năm và năm năm lần lượt là 82 phần trăm và 58 phần trăm. Một thử nghiệm ngẫu nhiên sơ bộ trên 17 bệnh nhân tăng CO2 máu đã so sánh IPAP “thấp” (14 đến 16 cm H 2 O) với IPAP “cao” (25 đến 3 cm H 2 O) trong sáu tuần và xác nhận rằng mức độ cao hơn được dung nạp tốt hơn [2]. Nghiên cứu thêm là cần thiết để xác định áp lực tối ưu cho BPAP trong COPD và đánh giá kết quả như tuân thủ và chất lượng cuộc sống.

Khi bắt đầu NIV tự chọn, bệnh nhân nên làm quen với giao diện và thiết bị khác trong quá trình ngày. Thường hữu ích khi xem cách bệnh nhân dung nạp PAP ở các cài đặt được đề xuất vài giờ trước khi ngủ. Khi sẵn sàng cho giấc ngủ, bệnh nhân được gắn lại vào thiết bị BPAP và được điều dưỡng viên và nhân viên phòng thí nghiệm về giấc ngủ quan sát định kỳ trong đêm. Sau khi quan sát được sự tương tác và dung nạp máy thở đồng bộ tốt và ổn định, oxy bổ sung được điều chỉnh, nếu cần, để đạt được độ bão hòa từ 9 đến 93 phần trăm (bảng 1).

Những bệnh nhân dung nạp ít nhất thời gian hỗ trợ ngắn được coi là thành công bước đầu. Việc xem xét cẩn thận các tài liệu cần thiết để chứng nhận được thực hiệnaken trước khi đưa bệnh nhân về nhà.

Theo dõi

– Trong thời gian bắt đầu, giám sát nên tập trung vào việc bệnh nhân chấp nhận thiết bị, mức độ khó thở, oxy và sự ổn định của các dấu hiệu sinh tồn. Đối với những bệnh nhân bị bệnh nặng hơn, có thể sử dụng theo dõi liên tục tim, huyết áp và đo oxy cũng như đo huyết áp xuyên da (tcCO 2 ) nhưng cách này đắt hơn và hầu hết các bác sĩ lâm sàng không có sẵn. (Xem phần “Tổng quan về đa ký ở người lớn”, phần “Các biến số đo được”.)

Khí máu động mạch (ABG) thường không hữu ích trong khi chuẩn độ cài đặt ban đầu ở những bệnh nhân ổn định hơn. Tuy nhiên, ABG thu được vào buổi sáng sau khi bệnh nhân trở lại trạng thái thở tự nhiên có thể hữu ích để hướng dẫn chuẩn độ thêm, nếu không có theo dõi tcCO 2 . Một mục tiêu hợp lý là PaCO 2 giảm khoảng 5 đến 1 mmHg, mặc dù mục tiêu tối ưu chưa được biết. Như đã lưu ý ở trên, hỗ trợ áp lực “cường độ cao” nhằm mục đích giảm PaCO 2 hoặc tcCO 2 4 mmHg đã được chứng minh là có lợi trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên từ Châu Âu [17,18] .

Báo cáo chủ quan của bệnh nhân về chất lượng giấc ngủ và mức độ khó thở cũng được đánh giá. Đánh giá chính thức về điện não đồ (EEG) về giấc ngủ trong bệnh viện, vì vậy chúng tôi thường dựa vào quan sát của y tá và bác sĩ trị liệu để mô tả phản ứng của bệnh nhân, bao gồm chất lượng giấc ngủ rõ ràng và các biến chứng như rò rỉ mặt nạ.

Đánh giá liên tục sau khi xuất viện bao gồm đánh giá số giờ sử dụng mỗi đêm, chất lượng giấc ngủ, và chứng khó thở vào ban ngày, cũng như đo oxy qua đêm định kỳ và khí máu động mạch ban ngày [22]. Việc gặp bệnh nhân trong tháng đầu tiên sau khi xuất viện đã trở nên phổ biến hơn để tránh các hình phạt tốn kém của việc điều trị 3 ngày.

Điều trị thất bại

– Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi xác định điều trị thất bại dựa trên các thông số sau:

● Bệnh nhân không dung nạp, như được chỉ định bởi bệnh nhân yêu cầu ngừng tiểu đêm thông khí hỗ trợ.

● Tình trạng khó thở trầm trọng hơn, huyết động không ổn định hoặc giảm oxy máu không đáp ứng.

● Dấu hiệu suy hô hấp. Tiêu chuẩn cho suy hô hấp bao gồm thở nhanh (nhịp hô hấp> 24 / phút) và toan hô hấp (ví dụ: pH <7,35).

Nếu bệnh nhân dường như không dung nạp được thông khí hỗ trợ về đêm do mặt nạ mũi, có thể thử lặp lại việc sử dụng mặt nạ toàn mặt (hình 5). (Xem phần “Khắc phục sự cố với thông khí áp lực dương không xâm lấn”.)

Tạo ẩm

– Nước muối sinh lý mũi và / hoặc làm ẩm bằng nước nóng có thể tăng cường sự thoải mái bằng cách giảm khô đường thở trên. Tuy nhiên, một số bệnh nhân COPD đặc biệt nhạy cảm với những thay đổi về độ ẩm của không khí có cảm hứng và có thể muốn bỏ qua việc tạo ẩm. Điều quan trọng là tránh đun nóng quá mức có thể dẫn đến ngưng tụ nước, còn được gọi là “rainout,” trong ống hoặc mặt nạ; giảm cài đặt nhiệt độ của máy làm ẩm được làm nóng có thể giúp giảm rainout. (Xem phần “Bắt đầu điều trị áp lực đường thở tích cực cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Tuân thủ

– Đối với những bệnh nhân sử dụng NIV tiểu đêm, sự dung nạp và tuân thủ là những vấn đề quan trọng. Một chương trình giáo dục toàn diện cho bệnh nhân và các thành viên gia đình thích hợp khi NIV được bắt đầu có thể giúp cải thiện sự tuân thủ. Không có dữ liệu rõ ràng giúp dự đoán tuân thủ NIV về đêm ở bệnh nhân COPD, mặc dù trong số bệnh nhân OSA, những người bị rối loạn giấc ngủ nghiêm trọng nhất là những người có nhiều khả năng tuân thủ điều trị CPAP nhất. Do đó, thử nghiệm theo kinh nghiệm đối với NIV về đêm thường là giải pháp thay thế duy nhất. (Xem phần “Tuân thủ áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)”.)

HIỆU QUẢ CỦA NIV NIV

– Các nghiên cứu về thông khí không xâm lấn áp lực dương về đêm (NIV) cho COPD đã mang lại nhiều kết quả khác nhau vì các vấn đề về phương pháp và các vấn đề về tuân thủ lâu dài, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng NIV có thể có lợi ở những bệnh nhân được chọn.

Ảnh hưởng đến nhập viện và tử vong

– Dữ liệu về ảnh hưởng của NIV về đêm đối với tỷ lệ sống sót và tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân COPD và tăng CO2 máu mãn tính là mâu thuẫn nhau, có thể do sự khác biệt về áp suất truyền cảm hứng được sử dụng cho NIV [17,18,23-26].

Hai thử nghiệm sau,đã sử dụng áp lực hô hấp cao hơn, nhận thấy lợi ích đáng kể đối với NIV về đêm về khả năng sống sót và nhập viện:

● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 116 bệnh nhân COPD và tăng CO2 máu (căng thẳng carbon dioxide trong động mạch [PaCO 2 ]> 53 mmHg), NIV tiếp tục về đêm sau khi nhập viện đợt cấp COPD kéo dài thời gian thuyên giảm hoặc tử vong so với chỉ bổ sung oxy [18]. NIV được thực hiện bằng cách sử dụng “chiến lược áp suất cao” [21] với áp suất thở ra trung bình là 24 cm H 2 O, áp suất thở ra trung bình là 4 cm H 2 O, và tốc độ dự phòng là 14 nhịp thở / phút, được cung cấp qua máy thở hỗ trợ áp lực và được điều chỉnh để giảm lượng carbon dioxide qua da ≥4 mmHg (xem ‘Lựa chọn PAP’ ở trên). Oxy bổ sung được chuẩn độ để duy trì độ bão hòa oxy xung> 88 phần trăm hoặc độ căng oxy động mạch (PaO 2 )> 6 mmHg với pH buổi sáng ≥7,3. Thời gian trung bình để đọc lại hoặc tử vong là 4,3 tháng (khoảng giữa các phần tư [IQR] 1,3 đến 13,8 tháng) ở nhóm NIV cộng với oxy, so với 1,4 tháng (IQR 0,5 đến 3,9 tháng) ở nhóm thở oxy một mình. Lúc 12 tháng, 16 bệnh nhân đã chết trong nhóm thở oxy cộng với NIV so với 19 bệnh nhân trong nhóm thở oxy một mình tại nhà.

● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 195 bệnh nhân COPD IV do Sáng kiến ​​Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) và PaCO ban đầu 2 ≥52 mmHg (7 kPa), NIV về đêm dẫn đến tỷ lệ tử vong trong một năm là 12%, trong khi tỷ lệ tử vong của nhóm chứng là 33% (tỷ lệ nguy cơ .24, KTC 95% .11-.49) [17]. NIV được chuẩn độ để giảm PaCO 2 ≥2 phần trăm hoặc đạt được PaCO 2 <48 mmHg (6,5 kPa).

● Một thử nghiệm ngẫu nhiên về NIV về đêm (được gọi là Nghiên cứu thông khí hỗ trợ trong giới hạn luồng khí mãn tính hoặc AVCAL) được thực hiện trên 144 bệnh nhân COPD nặng và tăng CO2 máu trung bình (PaCO 2 46 mmHg) [23 ]. Tác động lên sự sống còn, chức năng phổi và chất lượng cuộc sống của NIV cộng với liệu pháp oxy dài hạn (LTOT) được so sánh với LTOT đơn thuần. NIV cộng với LTOT đã cải thiện chất lượng giấc ngủ và chứng tăng CO2 ban đầu về đêm, với việc tuân thủ điều trị NIV (sử dụng trung bình hàng đêm [độ lệch chuẩn (SD)], 4,5 [3,2] giờ / đêm). Sau thời gian theo dõi trung bình là 2,2 năm, nhóm NIV có thời gian sống sót được cải thiện lên đến 36 tháng, nhưng sau đó các đường cong sống sót hội tụ. Khối lượng thở ra buộc phải trong một giây (FEV 1 ) và PaCO 2 ở 6 và 12 tháng không khác nhau giữa các nhóm. Mặc dù khả năng sống sót ban đầu và chất lượng giấc ngủ được cải thiện, chất lượng cuộc sống thực sự thấp hơn với NIV.

Các thử nghiệm không cho thấy lợi ích đối với NIV về đêm thường sử dụng áp suất NIV thấp hơn bao gồm:

● Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã kiểm tra chất lượng cuộc sống, tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) ở 122 bệnh nhân COPD tăng CO2 ổn định được chỉ định NIV cộng với LTOT hoặc LTOT đơn thuần [24] . Sau hai năm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện giữa các nhóm. Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe được cải thiện ở nhóm NIV. Sự khác biệt đáng kể duy nhất về kết quả là thời gian nằm ICU giảm 75% ở bệnh nhân NIV và 2% ở những người chỉ điều trị LTOT.

● Trong thử nghiệm thứ ba, không có lợi ích được tìm thấy từ NIV nội khoa về tỷ lệ nhập viện và tử vong sau đó ở 52 bệnh nhân COPD tiến triển được điều trị trong một năm [25].

Khó thở, khó thở, chức năng phổi và PaCO2 – Loạt trường hợp không được kiểm soát sử dụng NIV về đêm trong COPD nâng cao đã báo cáo những cải thiện đáng kể về khó thở, khó thở ban ngày và PaCO 2 [16,27-29] thức. Ngược lại, kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên về NIV về đêm trong COPD lại mâu thuẫn về những kết quả này, và một tổng quan hệ thống không cho thấy lợi ích [13-15,3]. Ví dụ:

● Trong một nghiên cứu kéo dài 12 tuần không có người giám sát, 72 bệnh nhân COPD và tăng CO2 máu mãn tính được chỉ định ngẫu nhiên để phục hồi chức năng phổi (PRehab) cộng với NIV về đêm hoặc phục hồi chức năng đơn thuần [31]. Nhóm NIV có những cải thiện lớn hơn về PaCO 2 ban ngày (chênh lệch trung bình -2,5 mmHg [-,3 kPa]; p <.1) và số bước hàng ngày được đo bằng máy đếm bước chân (chênh lệch trung bình 1269 bước / ngày , p <.1).

● Một thử nghiệm ngẫu nhiên về NIV về đêm (áp lực đường thở dương trong thở ra trung bình [IPAP] 18 cm H 2 O ) cộng với liệu pháp oxy dài hạn (LTOT) để chỉ riêng LTOT đã đạt hiệu quảđược bố trí ở 14 bệnh nhân COPD ổn định, tăng CO2, phụ thuộc oxy [14]. Có một tỷ lệ tuân thủ cao bất thường, mà các nhà điều tra cho là do họ đã nỗ lực nhiều hơn trong khi bệnh nhân phải nằm viện vài ngày để bắt đầu điều trị. Nghiên cứu này cho thấy sự giảm nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê về PaCO 2 ban ngày là 3,3 mmHg và cải thiện chất lượng cuộc sống sau ba tháng điều trị. Những bệnh nhân đáp ứng tốt nhất là những người có bằng chứng về giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ, được biểu thị bằng sự gia tăng rõ rệt về đêm căng thẳng CO 2 qua da (hình 1).

● Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp bao gồm bảy nghiên cứu và 245 đối tượng không tìm thấy lợi ích nào sau ít nhất ba tháng NIV về đêm trên PaCO 2 và PaO 2 , sáu- khoảng cách đi bộ theo phút (6MWD), chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQoL), chức năng phổi, sức mạnh cơ hô hấp hoặc hiệu quả giấc ngủ [3]. Tuy nhiên, kích thước mẫu nhỏ của các nghiên cứu đã loại trừ một kết luận chính xác.

Phục hồi chức năng và NIV về đêm

– Lợi ích tiềm năng của việc kết hợp các liệu pháp khác với NIV có cũng đã được kiểm tra [31,32]. Ví dụ, một thử nghiệm đã được thực hiện trên 72 bệnh nhân COPD tăng CO2 máu mãn tính để xác định ảnh hưởng của NIV về đêm kết hợp với PRehab đối với chất lượng cuộc sống, tình trạng chức năng và trao đổi khí liên quan đến sức khỏe so với PRehab đơn thuần [31]. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào NIV / PRehab về đêm hoặc PRehab đơn thuần trong ba tháng. Việc bổ sung NIV cải thiện đáng kể PaCO 2 ban ngày. NIV có những lợi ích bổ sung so với PRehab đơn thuần về chất lượng cuộc sống, tình trạng chức năng và trao đổi khí liên quan đến sức khỏe được cải thiện.

THÔNG GIÓ ÁP SUẤT TIÊU CỰC

– Thông gió áp suất âm sử dụng các thiết bị khác hơn so với phổi sắt (ví dụ, máy thở cuirass và “poncho-wrap”) không có lợi trong COPD khi được đánh giá trong các thử nghiệm có đối chứng [12]. Thiết bị áp lực âm có liên quan đến khả năng chịu đựng của bệnh nhân kém do hạn chế trong việc định vị và di chuyển của bệnh nhân, do đó, đã được thay thế bằng thông khí không xâm lấn áp lực dương (NIV). (Xem “Các loại hỗ trợ thông khí không xâm lấn vào ban đêm trong bệnh thần kinh cơ và thành ngực”.)

HƯỚNG TƯƠNG LAI

– Đang tiến hành nỗ lực thiết kế thiết bị nhắm mục tiêu áp lực mạnh hơn để không xâm lấn vào ban đêm thông khí (NIV) để cạnh tranh với thiết bị áp lực đường thở dương (BPAP). Các cải tiến phần mềm đang được phát triển để tạo điều kiện cho bệnh nhân đồng bộ và cải thiện khả năng chịu đựng của bệnh nhân với thông khí hỗ trợ về đêm. (Xem “Các loại hỗ trợ thông khí không xâm lấn vào ban đêm trong bệnh thần kinh cơ và thành ngực”.)

Cần có các nghiên cứu bổ sung để làm rõ bệnh nhân COPD nào có nhiều khả năng được hưởng lợi từ NIV về đêm nhất và các thiết bị và cài đặt NIV nào tối ưu. Để xác định rõ hơn dân số được hưởng lợi, điều quan trọng đối với các nghiên cứu trong tương lai là giải quyết các chỉ trích về các thử nghiệm NIV “tích cực” [17,18] liên quan đến việc không thực hiện các nghiên cứu đa khoa (PSG) để xác định bất kỳ đóng góp nào từ chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và không đảm bảo rằng bệnh nhân đã đạt được “trạng thái ổn định mãn tính” sau khi bị bệnh cấp tính.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Liên kết hướng dẫn hội: Đánh giá oxy và trao đổi khí”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Yếu cơ hô hấp có thể góp phần làm thay đổi quá trình trao đổi khí, chẳng hạn như khử bão hòa oxy và tăng CO2, trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tiến triển (COPD). Theo giả thuyết, nghỉ ngơi cơ hô hấp về đêm có thể cải thiện chức năng hô hấp và trao đổi khí vào ban ngày, tuy nhiên vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về điều này. (Xem phần ‘Yếu cơ hô hấp trong COPD’ ở trên.)

● Ở những bệnh nhân COPD ổn định và giảm bão hòa về đêm mặc dù đã sử dụng oxy bổ sung, có thể xác định được nhịp thở do rối loạn giấc ngủ. bệnh nhân ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn chồng chất hoặc tắc nghẽn chiếm ưu thế. (Xem phần “Lựa chọn bệnh nhân cho NIV về đêm” ở trên và “Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ trong COPD”.)

● Đối với bệnh nhân COPD tăng CO2 máu tái phát mất bão hòa oxy trong khi ngủ.bất chấp việc sử dụng oxy bổ sung, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu thông khí không xâm lấn về đêm (NIV) hơn là tiếp tục sử dụng oxy bổ sung đơn thuần (Độ 2C). Các ngưỡng hợp lý đối với tình trạng tăng CO2 và khử bão hòa oxy là sức căng carbon dioxide động mạch ban ngày (PaCO 2 ) ≥52 mmHg và khử bão hòa oxy trong khi ngủ (ví dụ: bão hòa oxy xung [SpO 2 ] ≤88 phần trăm trong ≥5 phút của ≥2 giờ đo oxy khi ngủ về đêm) mặc dù lượng oxy bổ sung tương ứng là ≥2 L / phút. (Xem phần ‘Lựa chọn bệnh nhân cho NIV về đêm’ ở trên.)

● NIV về đêm cũng có thể được sử dụng cho những bệnh nhân COPD đang hồi phục sau đợt cấp cần sử dụng NIV liên tục . (Xem phần “Lựa chọn bệnh nhân cho NIV về đêm” ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân COPD đáp ứng tiêu chí sử dụng NIV về đêm, chúng tôi khuyên nên tổ chức NIV trong môi trường bệnh viện hoặc phòng thí nghiệm về giấc ngủ hơn là ở nhà, đặc biệt là cho những bệnh nhân nặng hơn. (Xem phần ‘Vị trí bắt đầu NIV’ ở trên.)

● NIV về đêm được thực hiện qua mặt nạ mũi tiêu chuẩn, sử dụng thiết bị áp lực đường mật (BPAP). Đôi khi, một máy thở theo chu kỳ thể tích hoặc áp suất là cần thiết cho những bệnh nhân kém đồng bộ hoặc thông khí không đủ. (Xem ‘Lựa chọn PAP’ ở trên.)

● Thông thường, cài đặt BPAP ban đầu là mức áp lực đường thở dương khi thở ra (EPAP) là 5 cm H 2 O và áp lực đường thở dương hít vào (IPAP) 1 cm H 2 O. Chúng được tăng dần đến mức dung nạp hoặc giảm PaCO 2 khoảng 1 mmHg. Mức IPAP cuối cùng thường gần 15 cm H 2 O (phạm vi 12 đến 2 cm H 2 O) với mức EPAP ít nhất 5 cm H 2 O thấp hơn áp suất IPAP. Oxy bổ sung được thêm vào để có được độ bão hòa oxy từ 9 đến 93 phần trăm. (Xem ‘Quy trình bắt đầu ở bệnh nhân ổn định’ ở trên.)

● Việc theo dõi ban đầu nên tập trung vào việc bệnh nhân chấp nhận thiết bị, mức độ khó thở, oxy và sự ổn định của các dấu hiệu sinh tồn . Điều này có thể bao gồm theo dõi tim mạch, huyết áp và độ bão hòa oxy liên tục trong một hoặc hai đêm đầu tiên và theo dõi carbon dioxide (tcCO 2 ) qua da nếu có. Sau đêm đầu tiên của NIV, khí máu động mạch (ABG), thu được trước khi bệnh nhân tự thở trở lại, thường hữu ích để hướng dẫn chuẩn độ thêm. (Xem phần “Giám sát” ở trên.)

● Khi bệnh nhân ổn định và sẵn sàng sử dụng thiết bị khi họ trở về nhà, đánh giá liên tục bao gồm đánh giá số giờ sử dụng mỗi đêm, chất lượng về giấc ngủ, và chứng khó thở vào ban ngày, cũng như đo oxy định kỳ qua đêm và khí máu động mạch ban ngày. (Xem phần ‘Giám sát’ ở trên.)

● Thông khí áp lực TIÊU CỰC về đêm KHÔNG được sử dụng cho bệnh nhân COPD giai đoạn nặng do máy bị gián đoạn giấc ngủ và không có lợi ích đã được chứng minh. (Xem phần ‘Thông gió áp suất âm’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here