Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp

0
32

GIỚI THIỆU

– Tỷ lệ tăng huyết áp đang ở mức cao trên toàn thế giới và điều trị tăng huyết áp là một trong những lý do phổ biến nhất đối với người lớn không mang thai và sử dụng thuốc theo toa [1-3 ].

Chủ đề này sẽ thảo luận tổng quan về cách xử trí ban đầu (tức là khi nào bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp và bao nhiêu loại thuốc) và huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp.

Các vấn đề khác ở người lớn bị tăng huyết áp được trình bày ở phần khác:

● Các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ hiện mắc bệnh tăng huyết áp ở người lớn:

• (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn “.)

• (Xem” Tỷ lệ hiện mắc và kiểm soát bệnh tăng huyết áp ở người lớn “.)

● Tầm soát và chẩn đoán tăng huyết áp ở người lớn (xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”)

● Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp ở người lớn:

• (Xem phần “Đo huyết áp trong chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp ở người lớn “.).

• (Xem” Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi đi cấp cứu và tự đo “.)

● Đánh giá ban đầu về người cao huyết áp (xem phần “Đánh giá ban đầu về người lớn tăng huyết áp”)

● Điều chỉnh lối sống để giảm huyết áp ở người cao huyết áp:

• (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”.)

• (Xem “Chế độ ăn trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp “.).

• (Xem” Ăn mặn, hạn chế muối và tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản) “.)

• (Xem “Thừa cân, béo phì và giảm cân khi tăng huyết áp”.)

• (Xem “Tập thể dục trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp”.)

● Lựa chọn điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở người lớn tăng huyết áp:

• (Xem phần “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong bệnh tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)” .)

• (Xem “Liệu pháp hạ huyết áp và tiến triển của bệnh thận mạn tính không tiểu đường ở người lớn”.)

• (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”.)

• (Xem “Liệu pháp hạ huyết áp để ngăn ngừa đột quỵ tái phát hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua”.)

● Định nghĩa, đánh giá và quản lý người lớn bị tăng huyết áp kháng thuốc:

• (Xem “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng trị “.)

• (Xem” Điều trị tăng huyết áp kháng thuốc “.)

CHÚNG TÔI CÁCH TIẾP CẬN VỚI TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU

Tổng quan về cách tiếp cận của chúng tôi

– Một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên đã giải quyết vấn đề huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân tăng huyết áp. Những thử nghiệm này, được thảo luận chi tiết bên dưới, tạo thành cơ sở lý luận cho cách tiếp cận của chúng tôi trong việc quản lý bệnh tăng huyết áp ban đầu và huyết áp mục tiêu.

Nhìn chung:

● Mục tiêu huyết áp đề xuất của chúng tôi phụ thuộc một phần dựa trên phương pháp đo huyết áp (xem ‘Tầm quan trọng của cách đo huyết áp’ bên dưới):

• Đặc biệt, huyết áp có thể được đo theo tiêu chuẩn , thời trang thông thường (thường là một phép đo thủ công duy nhất tại văn phòng với ống nghe hoặc thiết bị đo dao động) hoặc đo bằng các phương pháp khác (theo dõi huyết áp dao động tự động [AOBPM] được thực hiện tại văn phòng, theo dõi huyết áp tại nhà hoặc theo dõi huyết áp lưu động [ ABPM]).

• Nhìn chung, các phép đo thông thường (tức là đo thủ công bằng ống nghe hoặc thiết bị đo dao động) cho kết quả đọc cao hơn các phương pháp đo khác.

● Ngoài ra, các mục tiêu huyết áp dựa trên nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong tương lai của bệnh nhân sự kiện scular [4].

Cụ thể, chúng tôi khuyến nghị hoặc đề xuất, tùy thuộc vào độ mạnh của bằng chứng, một mục tiêu chuyên sâu hơn cho hầu hết bệnh nhân có một hoặc nhiều mức độ cao hơn sau đây -đặc điểm nhanh (bảng 1) (xem ‘Huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao’ bên dưới):

• Bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa động mạch (tiền sử bệnh mạch vành trước đó, đột quỵ trước đó hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA), hoặc bệnh động mạch ngoại vi được ghi nhận) (xem phần ‘Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch đã được hình thành’ bên dưới)

• Bệnh nhân suy tim (xem ‘ Bệnh nhân suy tim ‘bên dưới)

• Bằng sáng chế về bệnh đái tháo đường (xem phần’ Bệnh nhân đái tháo đường ‘bên dưới)

• Bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính (CKD) (xem phần ‘Bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính’ đượcthấp)

• Người lớn tuổi (> 65 tuổi) (xem phần ‘Người lớn tuổi’ bên dưới)

• Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (và nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai ước tính là 1% hoặc cao hơn trong 1 năm) (máy tính 1) (xem phần ‘Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch’ bên dưới)

Bệnh nhân không có bất kỳ đặc điểm nào trong số này được coi là có nguy cơ thấp hơn; chúng tôi đề xuất một mục tiêu ít chuyên sâu hơn ở những bệnh nhân như vậy.

Có những dữ liệu mạnh mẽ hỗ trợ các quyết định điều trị ở một số bệnh nhân, chẳng hạn như ở những người bị huyết áp cao nghiêm trọng (ví dụ: huyết áp tâm trương ≥11 mmHg), ở những người có nguy cơ tim mạch cao và ở người lớn tuổi. Tuy nhiên, dữ liệu yếu và phần lớn là gián tiếp đối với nhiều quần thể bệnh nhân khác. Do đó, đánh giá lâm sàng tốt và đưa ra quyết định chung giữa bệnh nhân và bác sĩ là điều tối quan trọng.

Mục tiêu huyết áp thấp hơn ở các nhóm nguy cơ cao phù hợp với một bộ phận lớn dân số [5]. Theo đuổi việc hạ huyết áp chuyên sâu hơn ở những bệnh nhân như vậy có thể sẽ hiệu quả về chi phí, mặc dù cần thêm thuốc và theo dõi thêm [6-9].

Tầm quan trọng của cách đo huyết áp

– Mục tiêu huyết áp phụ thuộc một phần vào phương pháp đo huyết áp (bảng 1).

Nhiều phương pháp và thiết bị được sử dụng để đo huyết áp trong thực hành lâm sàng; tất cả các phương pháp đo, đặc biệt là đo tại phòng khám thông thường, phải tuân theo các tiêu chuẩn cụ thể (bảng 1) (xem “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp ở người lớn”):

● Phòng khám định kỳ (truyền thống) huyết áp – Huyết áp tại phòng khám, sử dụng phương pháp nghe tim mạch (tức là với ống nghe và vòng bít bằng tay) hoặc thiết bị đo dao động tự động, được đo bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc và khi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc đang ở trong phòng với bệnh nhân.

● Các phương pháp khác (không thường xuyên):

• Theo dõi huyết áp đo dao động tự động (AOBPM) – AOBPM sử dụng một thiết bị đo dao động có thể được lập trình để lấy trung bình nhiều lần đọc liên tiếp (thường là khi bệnh nhân ngồi một mình). Thiết bị được kích hoạt bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc, người này sau đó có thể rời khỏi phòng.

• Huyết áp tại nhà – Huyết áp tại nhà, thường sử dụng thiết bị đo dao động tự động (đã được kiểm tra để tính chính xác tại văn phòng bác sĩ), được bệnh nhân tự đo khi ra khỏi văn phòng. Thông thường, nhiều bài đọc được thu thập hàng ngày trong vài ngày liên tục và sau đó các bài đọc này được tính trung bình để hướng dẫn việc ra quyết định lâm sàng. Một kịch bản phổ biến là hướng dẫn bệnh nhân thực hiện hai đến bốn kết quả đo hàng ngày trong năm đến bảy ngày trước khi đến phòng khám.

• Theo dõi huyết áp khi cấp cứu (ABPM) – ABPM được xác định sử dụng một thiết bị (do bệnh nhân đeo) ​​để đo huyết áp trong khoảng thời gian 24 đến 48 giờ, thường là 15 đến 3 phút một lần vào ban ngày và 3 đến 6 phút một lần khi ngủ.

Phương pháp đo tim mạch bằng cách sử dụng một vòng bít bằng tay là kỹ thuật phổ biến nhất được sử dụng trong thực hành lâm sàng và ngoài ra, là kỹ thuật được sử dụng trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp hạ huyết áp.

Ngược lại , AOBPM ít được sử dụng thường xuyên hơn trong thực hành lâm sàng nhưng là kỹ thuật đã được sử dụng trong Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu (SPRINT) và Thử nghiệm Hành động để Kiểm soát Rủi ro Tim mạch ở Bệnh Tiểu đường (ACCORD). Thiếu các thử nghiệm huyết áp mục tiêu sử dụng phương pháp đo huyết áp tại nhà hoặc ABPM.

Trung bình, các chỉ số huyết áp tâm thu thấp hơn từ 5 đến 1 mmHg khi không thường xuyên so với phép đo thông thường (ví dụ: nghe tim thai) vì ” không có hiệu ứng áo khoác trắng [1-15]. Một số nghiên cứu đã báo cáo sự khác biệt đáng kể hơn giữa việc đo không thường xuyên và thường xuyên [13]. Tuy nhiên, điều quan trọng là nhận ra rằng sự chênh lệch huyết áp trung bình này phụ thuộc vào phương pháp đo lường áp dụng cho dân số chứ không phải cho từng cá nhân. Một số bệnh nhân không gặp phải hiệu ứng áo khoác trắng, và do đó có một số điều không chắc chắn trong việc đặt mục tiêu theo phương pháp đo lường. (Xem phần “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp ở người lớn” và “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi đi cấp cứu và tự đo”.)

Tại sao nguy cơ cơ bản lại quan trọng: Rủi ro tuyệt đối so với tương đối – Người đàn ôngTỷ lệ người lớn được chẩn đoán tăng huyết áp phụ thuộc một phần vào nguy cơ mắc các biến cố tim mạch trong tương lai của bệnh nhân. (Xem phần ‘Huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn’ và ‘Huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn’ bên dưới.)

Nói chung, các quyết định điều trị phải được đưa ra dựa trên những lợi ích và tác hại tuyệt đối của một phương pháp điều trị cụ thể chứ không phải lợi ích và tác hại tương đối. Ví dụ, giả sử rằng huyết áp giảm 1/5 mmHg sẽ làm giảm nguy cơ tương đối 2% (tức là, nguy cơ tương đối [RR] là .8) đối với các biến cố tim mạch lớn. Bây giờ, giả sử có hai bệnh nhân tăng huyết áp:

● Bệnh nhân đầu tiên là một phụ nữ 5 tuổi, không hút thuốc, không mắc bệnh tiểu đường, người Mỹ gốc Phi với tổng cholesterol là 19 mg / dL, một loại lipoprotein mật độ cao (HDL) cholesterol là 45 mg / dL và huyết áp tâm thu là 135 mmHg. Bệnh nhân này có nguy cơ bị biến cố tim mạch do xơ vữa động mạch lớn trong 1 năm được dự đoán là 3% (máy tính 1).

● Bệnh nhân thứ hai là một đứa trẻ 5 tuổi, Bệnh nhân tiểu đường, phụ nữ Mỹ gốc Phi hút thuốc lá, có tổng lượng cholesterol là 2 mg / dL, HDL cholesterol là 35 mg / dL và huyết áp tâm thu là 135 mmHg. Bệnh nhân này có nguy cơ bị biến cố tim mạch do xơ vữa động mạch lớn trong 1 năm được dự đoán là 2% (máy tính 1).

Thông thường, mức giảm nguy cơ tương đối của một phương pháp điều trị là tương tự nhau. những bệnh nhân và quần thể khác nhau với nguy cơ ban đầu khác nhau. Do đó, đối với cả hai bệnh nhân được trình bày ở trên, liệu pháp hạ huyết áp sẽ làm giảm 2% nguy cơ biến cố tim mạch tương đối. Tuy nhiên, bệnh nhân đầu tiên sẽ giảm nguy cơ tuyệt đối là 0,6 phần trăm (từ 3 phần trăm xuống 2,4 phần trăm), và bệnh nhân thứ hai sẽ giảm nguy cơ tuyệt đối là 4 phần trăm (từ 2 phần trăm xuống 16 phần trăm). Trong một quần thể tương tự như bệnh nhân đầu tiên, 167 bệnh nhân sẽ cần điều trị hạ huyết áp trong 1 năm để ngăn ngừa một biến cố tim mạch lớn; trong một quần thể tương tự như bệnh nhân thứ hai, 25 bệnh nhân sẽ cần điều trị trong 1 năm để ngăn ngừa một sự kiện.

Kết luận từ ví dụ giả định này, rằng lợi ích tuyệt đối từ liệu pháp là lớn hơn ở những người có nguy cơ cao hơn so với với những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn mặc dù giảm nguy cơ tương đối tương tự, được hỗ trợ bởi nhiều nghiên cứu khác nhau [16,17].

Ví dụ, trong phân tích tổng hợp 214 gồm 11 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liệu pháp hạ huyết áp với giả dược, bệnh nhân được phân tầng nguy cơ theo nguy cơ bị biến cố tim mạch lớn ước tính trong 5 năm (tức là nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim) bằng cách sử dụng thông tin ngoài huyết áp của họ, bao gồm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể và tiền sử bệnh tim mạch, hút thuốc và tiểu đường trước đó [17]. Nguy cơ tương đối của các biến cố tim mạch lớn đã giảm đáng kể bằng liệu pháp hạ huyết áp ở một mức độ tương tự bất kể nguy cơ tổng thể trong 5 năm. Tuy nhiên, lợi ích tuyệt đối thay đổi đáng kể, ví dụ:

● Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch tổng thể cao nhất (tức là những bệnh nhân có nguy cơ 5 năm trên 21%), mức giảm nguy cơ tuyệt đối là 3,8 phần trăm (con số cần điều trị là 26 bệnh nhân trong 5 năm).

● Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch tổng thể thấp nhất (tức là những bệnh nhân có nguy cơ trong 5 năm là khoảng 6 phần trăm), mức giảm nguy cơ tuyệt đối là 1,4 phần trăm (con số cần điều trị là 71 bệnh nhân trong 5 năm).

Huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn – Nói chung, a Mục tiêu huyết áp tích cực hơn phù hợp với những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn.

Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch đã thành lập

– Ở những bệnh nhân đã có bệnh tim mạch xơ vữa (tiền sử bệnh mạch vành, mạch máu não, hoặc bệnh động mạch ngoại biên), chúng tôi khuyến nghị huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (sử dụng tiêu chuẩn, văn phòng bác sĩ thường quy của tôi. asurements) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM). Các loại đo huyết áp này đã được định nghĩa và thảo luận ở trên. (Xem phần 'Tầm quan trọng của cách đo huyết áp' ở trên.)

Dữ liệu tốt nhất đến từ SPRINT, một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở được thực hiện tại Hoa Kỳ [18]. SPRINT thu nhận 9361 bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên, hơn 9% trong số họ đang điều trị hạ huyết áp, có huyết áp tâm thu từ 13 đến 18 mmHg. TrongNgoài ra, họ phải có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bổ sung sau đây đối với bệnh tim mạch: tuổi lớn hơn hoặc bằng 75 tuổi, bệnh tim mạch có biểu hiện lâm sàng (tức là bệnh mạch vành, động mạch ngoại vi hoặc mạch máu não đã được ghi nhận trước đây [ngoại trừ đột quỵ] ), bệnh tim mạch cận lâm sàng (ví dụ, điểm số vôi hóa động mạch vành tăng cao khi chụp cắt lớp vi tính (CT), phì đại thất trái hoặc chỉ số mắt cá chân-cánh tay <.9), mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) là 2 đến 59 mL /min/1,73 m 2 hoặc Điểm rủi ro Framingham 1 năm lớn hơn hoặc bằng 15 phần trăm. SPRINT đã loại trừ bệnh nhân bị tiểu đường, suy tim có triệu chứng, tiền sử đột quỵ, protein niệu (tổng lượng protein ≥1 g / ngày hoặc albumin ≥6 mg / ngày) và người ở viện dưỡng lão. Tuổi trung bình tại thời điểm ban đầu là 68 tuổi, chỉ số khối cơ thể trung bình là 3 kg / m 2 , Điểm rủi ro trung bình trong 1 năm của Framingham là 2 phần trăm và huyết áp trung bình là 14/78 mmHg . Bệnh tim mạch lâm sàng hoặc cận lâm sàng có ở 22 phần trăm bệnh nhân.

Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị tiêu chuẩn (nhắm mục tiêu huyết áp tâm thu đến <14 mmHg) hoặc nhóm điều trị tích cực (nhắm mục tiêu huyết áp tâm thu đến <12 mmHg); mục tiêu huyết áp tâm trương ở cả hai nhóm là <9 mmHg. Huyết áp trong quá trình thử nghiệm được đo bằng AOBPM. AOBPM được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem 'Tầm quan trọng của cách đo huyết áp' ở trên và "Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp ở người lớn", phần "Loại thiết bị đo".)

Liệu pháp hạ huyết áp bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB; nhưng không phải cả hai), thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài (thường là amlodipine), hoặc thuốc lợi tiểu giống thiazide (tức là chlorthalidone chứ không phải hydrochlorothiazide) hoặc kết hợp của những loại thuốc này để đạt được mục tiêu huyết áp; các thuốc hạ huyết áp khác được thêm vào nếu cần. Thuốc được thu hồi tích cực trong nhóm điều trị tiêu chuẩn nếu huyết áp tâm thu dưới 13 – 135 mmHg, ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Trong cả hai nhóm, thuốc được thay đổi hoặc ngừng sử dụng nếu bệnh nhân phát triển các tác dụng phụ, và tại một năm, chỉ khoảng một nửa số bệnh nhân trong nhóm điều trị tích cực đạt được huyết áp tâm thu dưới 12 mmHg; huyết áp tâm thu trung bình của hai nhóm tại một năm là 121 và 136 mmHg, và số lượng thuốc hạ huyết áp được sử dụng trung bình là 2,8 và 1,8.

Thử nghiệm tạm dừng sớm vì lợi ích sau khi theo dõi trung bình. của 3,26 năm; những phát hiện quan trọng từ SPRINT như sau:

● Chuyên sâu so với điều trị tiêu chuẩn làm giảm đáng kể tỷ lệ của điểm cuối chính, tổng hợp của nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ, suy tim hoặc tử vong do tim mạch (5,2 so với 6,8 phần trăm). Sự khác biệt này chủ yếu là do sự khác biệt về tỷ lệ suy tim (1,3 so với 2,1%). Trong số những người có bệnh tim mạch đã biết ở thời điểm ban đầu, nguy cơ của điểm cuối chính cũng thấp hơn (1. so với 11,8%), mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê.

● Điều trị chuyên sâu cũng làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (3,3 so với 4,5%).

● Chấn thương thận cấp (AKI) xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân được chỉ định điều trị tích cực (3,8 so với 2,3%) [19] . Tuy nhiên, ở phần lớn bệnh nhân, AKI ở mức độ nhẹ (61% nói chung có AKI giai đoạn 1) hoặc trung bình (17% có giai đoạn 2), và AKI giải quyết hoàn toàn hoặc một phần ở khoảng 95% bệnh nhân. AKI mức độ nhẹ đến trung bình thường không đảm bảo giảm được liệu pháp hạ huyết áp trừ khi tăng kali máu [2].

Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn (được định nghĩa là sự suy giảm đáng kể trong eGFR từ ≥6 đến <6 mL / phút / 1,73 m 2 ) cao hơn ở những bệnh nhân được chỉ định điều trị tích cực (3,7 so với 1 phần trăm) [21]. Tuy nhiên, sự dư thừa khiêm tốn của CKD mới khởi phát ở nhóm chuyên sâu đi kèm với việc giảm, thay vì tăng, mức độ của dấu ấn sinh học chấn thương thận [22]. Điều này cho thấy rằng sự gia tăng creatinine trong quá trình hạ huyết áp mạnh có thể phản ánh sự thay đổi chức năng lành tính (và có thể đảo ngược) trong GFR do giảm lưu lượng máu chứ không phải do tổn thương nhu mô thận [22-24].

Ngất (2,3 so với 1,7%) và hyponatremia (3,8 so với 2,1%) cũng phổ biến hơn khi điều trị tích cực, nhưng tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng có triệu chứng và ngã dẫn đến nhập viện là tương đương nhau giữa các nhóm [18].

Ngoài ra, không có sự khác biệt giữa các nhóm điều trị về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe thể chất và tinh thần, các triệu chứng trầm cảm hoặc sự hài lòng với dịch vụ chăm sóc [25]. Cũng không có sự gia tăng sự phát triển của chứng sa sút trí tuệ; ngược lại, hạ huyết áp tăng cường làm giảm tỷ lệ suy giảm nhận thức nhẹ (6,1 so với 7,5% trong thời gian theo dõi trung bình 5,1 năm) [26] và giảm tích tụ các tổn thương chất trắng não (đánh giá bằng chụp cộng hưởng từ [MRI]) [27].

Các phát hiện từ SPRINT cho thấy rằng, ở những người lớn tuổi, cao huyết áp, không mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, nhắm mục tiêu AOBPM đến <12 mmHg có thể giảm tỷ lệ tử vong và ngăn ngừa các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến khả năng áp dụng của các phát hiện:

● Nhiều bệnh nhân đăng ký vào SPRINT đã kiểm soát được tăng huyết áp lúc ban đầu; Ngoài ra, bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng nói chung thường khỏe mạnh hơn những bệnh nhân khác có cùng rối loạn. Do đó, tỷ lệ các biến cố ngoại ý được báo cáo trong SPRINT có thể được đánh giá thấp hơn so với tỷ lệ biến cố ngoại ý sẽ thấy khi điều trị tích cực trong thực hành thường quy. Ngoài ra, những bệnh nhân trong thực hành thông thường có thể yêu cầu nhiều thuốc hạ huyết áp hơn những người tham gia SPRINT (trung bình là ba trong nhóm điều trị tích cực và khoảng 1/4 yêu cầu bốn loại thuốc trở lên) và điều này có thể làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ.

● Huyết áp trong SPRINT được đo bằng AOBPM, tương ứng chặt chẽ hơn với huyết áp trung bình ban ngày (sử dụng theo dõi cấp cứu 24 giờ) so với huyết áp thông thường (thường là thủ công, nghe tim mạch) các phép đo áp suất được thực hiện thường xuyên (xem “Đo huyết áp trong chẩn đoán và quản lý bệnh tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Kỹ thuật đo’). Các phép đo huyết áp tâm thu theo phương pháp nghe tim thường cao hơn các phép đo AOBPM (từ 5 đến 1 mmHg). Do đó, nếu các bác sĩ lâm sàng sử dụng phương pháp đo huyết áp thông thường (phương pháp phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng) thay vì AOBPM, thì việc nhắm mục tiêu huyết áp tâm thu <12 mmHg có khả năng làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng.

● Bệnh nhân tham gia SPRINT có huyết áp tâm trương lớn hơn 7 mmHg lúc ban đầu và những áp lực này duy trì trên 65 mmHg trong suốt quá trình thử nghiệm, ngay cả trong nhóm điều trị tích cực. Ngược lại, nhiều người lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu cô lập có huyết áp tâm trương thấp (tức là dưới 6 đến 65 mmHg) lúc ban đầu; những bệnh nhân này có thể không chịu được việc hạ huyết áp tâm thu một cách tích cực, đặc biệt là những người đã có bệnh mạch vành. (Xem phần ‘Người lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu biệt lập’ ‘bên dưới.)

Ngoài ra, các phân tích tổng hợp chất lượng cao cho thấy rằng việc hạ huyết áp nhiều hơn so với ít chuyên sâu mang lại lợi ích tim mạch [28 -31]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp của 19 thử nghiệm huyết áp mục tiêu (không bao gồm SPRINT) kết hợp 44.989 bệnh nhân cho thấy sự giảm đáng kể các biến cố tim mạch chính với mức độ nặng hơn so với mức độ hạ huyết áp ít hơn (RR .86, KTC 95% .78 -.96) [28].

Bằng chứng hỗ trợ mục tiêu huyết áp thấp hơn cũng đến từ các thử nghiệm kiểm tra tác dụng của việc thêm thuốc hạ huyết áp, so với giả dược, vào chế độ hiện có ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã biết và huyết áp cơ bản đã dưới 14 mmHg (sử dụng các phép đo thông thường). Hầu hết, nhưng không phải tất cả, các thử nghiệm có đối chứng với giả dược này, bao gồm Đánh giá Phòng ngừa Kết quả Tim (HOPE), Thử nghiệm Châu Âu về Giảm các Biến cố Tim mạch với Perindopril trong Bệnh Động mạch vành Ổn định (EUROPA), Phòng ngừa Các Sự kiện với Ức chế Enzyme Chuyển đổi Angiotensin ( PEACE), So sánh Amlodipine và Enalapril để Hạn chế Xuất hiện Huyết khối (CAMELOT), Nghiên cứu Đánh giá Ngẫu nhiên Telmisartan ở Đối tượng Không dung nạp ACE với Bệnh tim mạch (TRANSCEND), và Nateglinide và Valsartan trong Nghiên cứu Kết quả Dung nạp Glucose Suy giảm (NAVIGATOR), đã đánh giá giả thuyết rằng chất ức chế ACE hoặc ARB có thể có lợi ích trực tiếp và đáng kể về mặt lâm sàng đối với tim mạch [32-44].

A29 phân tích tổng hợp tập trung vào bảy thử nghiệm giới hạn liệu pháp điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB so với giả dược ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim và chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn [45]. Trong sáu thử nghiệm, liệu pháp ức chế men chuyển (bao gồm HOPE, EUROPA, CAMELOT và PEACE) làm giảm đáng kể tổng tỷ lệ tử vong (RR .87, 95% CI .81-.94) và nhồi máu cơ tim không do béo (RR .83, 95% CI. 73-.94). Một hạn chế của phân tích tổng hợp này là nó không phân biệt được giữa ức chế angiotensin và hạ huyết áp đạt được là cơ chế có lợi. Hạn chế này đã được khắc phục trong 211 phân tích tổng hợp bao gồm 25 thử nghiệm đối chứng với giả dược với hơn 63 bệnh nhân trong đó điều trị tích cực bao gồm tất cả các nhóm thuốc hạ huyết áp chính, bao gồm thuốc ức chế men chuyển, ARB, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc lợi tiểu , hoặc liệu pháp kết hợp [46]. Điều trị bằng thuốc làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim ở mức độ tương tự như trong phân tích tổng hợp trước đó (RR tổng hợp .87, 95% CI .8-.95 và .8, 95% CI .69-. 93, tương ứng), cho thấy rằng không có lợi ích cụ thể nào khi điều trị bằng thuốc ức chế angiotensin so với các thuốc hạ huyết áp khác. Thay vào đó, lợi ích được nhìn thấy có thể là do hạ huyết áp. Giảm nguy cơ tuyệt đối về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim là 14 và 13 trên 1 người được điều trị.

Tuy nhiên, các khuyến nghị dựa trên SPRINT và các phân tích tổng hợp này không nhất thiết phải được áp dụng cho những bệnh nhân có mức độ thấp nguy cơ gặp biến cố tim mạch. Trong thử nghiệm HOPE thứ ba (HOPE-3; thảo luận bên dưới), ví dụ, những bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc trung bình đối với các biến cố tim mạch có huyết áp <14 / <9 mmHg không được hưởng lợi từ liệu pháp hạ huyết áp [47]. (Xem 'Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn'.)

Tiền sử đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc cơn thoáng thiếu máu cục bộ

– Các đề xuất của chúng tôi về huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có tiền sử Đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc TIA, phần lớn, giống như ở những bệnh nhân khác có bệnh tim mạch. (Xem phần ‘Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch’ ở trên.)

Tuy nhiên, một số bệnh nhân, chẳng hạn như những bệnh nhân mắc bệnh động mạch lớn về mặt huyết động chưa được điều chỉnh (tức là ở động mạch cảnh trong, não giữa, đốt sống hoặc nền động mạch), có thể phát triển các triệu chứng thiếu máu cục bộ kèm theo giảm huyết áp mạnh và có nguy cơ cao bị đột quỵ tái phát [48,49]. Những bệnh nhân như vậy yêu cầu một mục tiêu ít chuyên sâu hơn. (Xem “Liệu pháp hạ huyết áp để ngăn ngừa đột quỵ tái phát hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua” và “Đánh giá tình trạng hẹp động mạch cảnh”.)

Thử nghiệm chính đánh giá các mục tiêu huyết áp cụ thể ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ là Phòng ngừa nhỏ thứ phát Nghiên cứu đột quỵ dưới vỏ (SPS3), đã chỉ định ngẫu nhiên 32 bệnh nhân (tuổi trung bình là 63 tuổi) bị nhồi máu tuyến lệ (tức là mạch nhỏ) gần đây (tức là mạch nhỏ) với mục tiêu huyết áp tâm thu là 13 đến 149 mmHg hoặc thấp hơn hơn 13 mmHg (sử dụng các phép đo thông thường) [5]. Việc điều trị theo nhãn hiệu công khai, sử dụng các loại thuốc thuộc từng nhóm thuốc hạ huyết áp chính do bác sĩ lâm sàng địa phương kê đơn. Tại một năm, huyết áp tâm thu trung bình đạt được của các nhóm mục tiêu cao hơn và thấp hơn lần lượt là 138 và 127 mmHg, và sự khác biệt trung bình 11 mmHg giữa các nhóm được duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu. Bệnh nhân được chỉ định vào nhóm mục tiêu huyết áp thấp hơn được điều trị bằng số lượng thuốc hạ huyết áp nhiều hơn so với nhóm mục tiêu cao hơn (trung bình là 2,4 so với 1,8). Các kết quả sau đã được báo cáo [5]:

● Vào cuối nghiên cứu, với thời gian theo dõi trung bình 3,7 năm, có 277 lần đột quỵ tái phát đầu tiên; Tỷ lệ hàng năm của tất cả đột quỵ tái phát giảm không đáng kể ở nhóm mục tiêu thấp hơn so với nhóm huyết áp mục tiêu cao hơn (2,25 so với 2,77 phần trăm, tỷ lệ nguy cơ [HR] .81, KTC 95% .64-1,3). Tương tự, tỷ lệ kết quả tổng hợp của nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do mạch máu không giảm đáng kể ở nhóm huyết áp thấp hơn.

● Tỷ lệ xuất huyết nội sọ giảm đáng kể ở nhóm thấp hơn. -nhóm huyết áp mục tiêu (HR .37, 95% CI .15-.95), nhưng số lượng biến cố nhỏ (n = 22) hạn chế mức độ mạnh mẽ của phát hiện này.

● Ít có sự kiện bất lợi nghiêm trọng xảy ra trongnhóm khách hàng mục tiêu (tỷ lệ hàng năm là .4 so với .3 phần trăm) và sự khác biệt là không đáng kể.

Do đó, kết quả SPS3 gợi ý, nhưng không xác định rằng huyết áp tâm thu mục tiêu dưới 13 mmHg (sử dụng phương pháp đo huyết áp thường quy) có lợi và an toàn để ngăn ngừa đột quỵ tái phát ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ mạch nhỏ.

Ngoài SPS3, phát hiện từ các thử nghiệm khác cũng gợi ý rằng huyết áp thấp hơn có liên quan đến kết quả tốt hơn. Ví dụ, thử nghiệm Phòng ngừa sau đột quỵ-huyết áp (PAST-HA) đã chỉ định 529 bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA và huyết áp tâm thu ít nhất 125 mmHg để hạ huyết áp tích cực (nhắm mục tiêu huyết áp tâm thu <13 mmHg ) hoặc hạ huyết áp tiêu chuẩn (nhắm mục tiêu huyết áp tâm thu <14 mmHg) [51]. Thử nghiệm này có nhiều hạn chế, bao gồm tỷ lệ bỏ cuộc gần 3%, số lượng biến cố thấp và sự phân tách áp suất tâm thu tối thiểu giữa nhóm chuyên sâu và nhóm tiêu chuẩn (tương ứng là 127 so với 129 mmHg). Tuy nhiên, tỷ lệ các biến cố tim mạch chính thấp hơn không đáng kể ở nhóm điều trị tích cực (1 so với 5 biến cố).

Mặc dù không phải là thử nghiệm huyết áp mục tiêu, một phân tích hậu kỳ về Bảo vệ Perindopril chống đột quỵ tái phát Thử nghiệm nghiên cứu (TIẾN ĐỘ) giải quyết vấn đề liệu huyết áp ban đầu có ảnh hưởng đến lợi ích của liệu pháp hạ huyết áp, bao gồm khả năng bệnh nhân có huyết áp bình thường (<12 mmHg tâm thu) lúc ban đầu có thể bị tổn hại từ liệu pháp này [52]. Trong số các bệnh nhân trong nhóm điều trị tăng huyết áp phối hợp, việc giảm nguy cơ đột quỵ tương đối là tương tự ở tất cả các mức huyết áp tâm thu ban đầu (dao động từ <12 đến ≥16 mmHg). Điều này cho thấy không có tác hại nào từ việc điều trị ở những bệnh nhân có áp lực cơ bản thấp; tuy nhiên, có rất ít sự kiện (sáu) trong phân nhóm 146 bệnh nhân có huyết áp tâm thu <12 mmHg lúc ban đầu khiến người ta không thể tin tưởng vào kết quả này.

Một loạt các thử nghiệm khác ở bệnh nhân trước khi đột quỵ được kiểm tra huyết áp đạt được (chứ không phải mục tiêu); hầu hết, nhưng không phải tất cả, nhận thấy rằng huyết áp đạt được thấp hơn có liên quan đến ít đột quỵ tái phát hơn [52-55].

Bệnh nhân suy tim

– Ở bệnh nhân suy tim và giảm phân suất tống máu (HFrEF), chúng tôi đề xuất huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn, tại phòng khám bác sĩ lâm sàng thông thường) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM ). Tuy nhiên, những bệnh nhân như vậy thường được kê nhiều loại thuốc cụ thể để cải thiện tỷ lệ sống sót và giảm tỷ lệ mắc bệnh, không phụ thuộc vào huyết áp, bao gồm thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển, ARB hoặc thuốc ức chế ARB-neprilysin), thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu , và, ở những bệnh nhân được chọn, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid. Do đó, huyết áp đạt được ở những bệnh nhân này thường thấp hơn nhiều so với ngưỡng này. Nhiều chuyên gia coi mục tiêu điều trị là huyết áp thấp nhất không liên quan đến các triệu chứng hạ huyết áp hoặc bằng chứng giảm tưới máu (ví dụ, tăng ure huyết nặng hơn). Ở một số bệnh nhân bị HFrEF nặng, đây có thể là huyết áp tâm thu thấp tới 9 mmHg. (Xem "Tổng quan về xử trí suy tim với giảm phân suất tống máu ở người lớn".)

Đối với những bệnh nhân bị suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), chúng tôi đề xuất huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (đo thường quy) hoặc <12 đến 125 / <8 mmHg (đo không thường xuyên). Những mục tiêu này phù hợp với những mục tiêu dành cho những bệnh nhân khác có nguy cơ tim mạch cao. (Xem phần "Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy tim".)

Mặc dù nhiều thử nghiệm và phân tích tổng hợp khác nhau đã phát hiện ra rằng việc hạ huyết áp chuyên sâu hơn có thể làm giảm sự cố suy tim và bệnh tật liên quan đến suy tim, nhưng có không có thử nghiệm cụ thể về huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân HFrEF hoặc HFpEF. Do đó, các mục tiêu đề xuất của chúng tôi ở bệnh nhân suy tim dựa trên dữ liệu chất lượng thấp.

Các phép đo huyết áp định kỳ và không thường xuyên đã được xác định và thảo luận ở trên. (Xem phần ‘Tầm quan trọng của cách đo huyết áp’ ở trên.)

Bệnh nhân đái tháo đường

– Ở bệnh nhân đái tháo đường, chúng tôi đề nghị huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / < 8 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn, thông thường tại văn phòng bác sĩ lâm sàng) hoặc 12 to 125 / <8 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM). Các loại đo huyết áp này đã được định nghĩa và thảo luận ở trên. (Xem phần 'Tầm quan trọng của cách đo huyết áp' ở trên.)

Hỗ trợ cho các khuyến nghị của chúng tôi đến từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, phân tích tổng hợp và các nghiên cứu quan sát lớn [28-3,56-61]. Thử nghiệm lớn nhất (ACCORD) là thử nghiệm huyết áp mục tiêu không tìm thấy lợi ích từ mục tiêu chuyên sâu hơn (huyết áp tâm thu dưới 12 mmHg) so với mục tiêu ít tập trung hơn (huyết áp tâm thu dưới 14 mmHg), ngoại trừ Giảm tương đối 53% nguy cơ đột quỵ [57]. Tuy nhiên, các bệnh nhân trong ACCORD cũng được chọn ngẫu nhiên để kiểm soát đường huyết chuyên sâu hoặc tiêu chuẩn (tức là, đó là một thử nghiệm giai thừa hai nhân hai), và trong nhóm kiểm soát đường huyết tiêu chuẩn, nhóm huyết áp chuyên sâu hơn có ít biến cố tim mạch nghiêm trọng hơn [ 62]. Ngoài ACCORD, các phân tích tổng hợp của các thử nghiệm cho thấy rằng, ở bệnh nhân đái tháo đường, việc hạ huyết áp tích cực hơn nói chung làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu <14 mmHg, huyết áp thấp hơn nữa có thể ngăn ngừa đột quỵ và bệnh võng mạc [28,29].

Thử nghiệm ACCORD thu nhận 4733 bệnh nhân tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch đã biết hoặc có ít nhất hai yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung; bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 12 mmHg hoặc mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 14 mmHg. Huyết áp được đo bằng AOBPM. Các mục tiêu đã đạt được; huyết áp tâm thu trung bình đạt được ở hai nhóm tương ứng là 119 và 134 mmHg, so với 139/76 mmHg lúc ban đầu.

Theo dõi trung bình 4,7 năm, các phát hiện sau được ghi nhận:

● Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ hàng năm của kết cục tổng hợp chính của nhồi máu cơ tim không do tử vong, đột quỵ không do tử vong hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch giữa nhóm điều trị tích cực và tiêu chuẩn (1,87 so với 2,9%, HR. 88, 95% CI .73-1,6).

● Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hàng năm giữa nhóm điều trị tích cực và tiêu chuẩn (1,28 so với 1,19%) hoặc tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân tim mạch giữa các nhóm (.52 so với .49%).

● Điều trị chuyên sâu có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tổng số đột quỵ hàng năm và đột quỵ không béo (.32 so với .53 phần trăm, HR .59, 95% CI .39-.89, đối với đột quỵ toàn phần và .3 so với .47 phần trăm, HR .63, 95% CI .41-.96, đối với không béo đột quỵ).

● Các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng do thuốc hạ huyết áp (ví dụ: hạ huyết áp, ngất, nhịp tim chậm hoặc loạn nhịp tim, tăng kali máu, phù mạch và suy thận) xảy ra thường xuyên hơn đáng kể trong nhóm trị liệu chuyên sâu so với tiêu chuẩn (3,3 so với 1,3%). Điều trị chuyên sâu cũng có liên quan đến tỷ lệ tăng creatinine huyết thanh cao hơn đáng kể trên 1,5 mg / dL (133 micromol / L) ở nam giới hoặc hơn 1,3 mg / dL (115 micromol / L) ở phụ nữ.

Mặc dù các kết quả từ ACCORD cho thấy rằng hạ huyết áp tích cực không làm giảm các biến cố tim mạch ngoài đột quỵ, các bệnh nhân cũng được chọn ngẫu nhiên để kiểm soát đường huyết tiêu chuẩn hoặc chuyên sâu (tức là, đó là hai lần -hai thử nghiệm giai thừa), và tác dụng của việc hạ huyết áp tích cực cũng có thể được phân tích theo phân công kiểm soát đường huyết [62]. So với những bệnh nhân được chỉ định kiểm soát huyết áp tiêu chuẩn / đường huyết tiêu chuẩn, tỷ lệ nguy cơ đối với các biến cố tim mạch chính giữa những người được chỉ định huyết áp tích cực / kiểm soát đường huyết tiêu chuẩn và huyết áp chuyên sâu / kiểm soát đường huyết chuyên sâu là .74 (KTC 95% .55-1. ) và 0,71 (KTC 95% .52-.96), tương ứng. Kết quả này rất quan trọng vì mục tiêu tăng đường huyết được thực hiện trong thử nghiệm ACCORD không được khuyến nghị (do tỷ lệ tử vong và bệnh tim mạch cao hơn).

Ngoài ra, ba phân tích tổng hợp chất lượng cao cho thấy rằng nhiều hơn giảm huyết áp tích cực mang lại lợi ích tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường [28-3]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp của 19 thử nghiệm huyết áp mục tiêu (bao gồm 5 thử nghiệm trên bệnh nhân đái tháo đường) kết hợp 44.989 bệnh nhân cho thấy sự giảm đáng kể các biến cố tim mạch nặng với mức độ nặng hơn so với việc hạ huyết áp ít hơn (RR .86, 95 % CI .78-.96) [28]. Tác dụng của intensivHạ huyết áp trong 5 thử nghiệm trên bệnh nhân tiểu đường là tương tự (RR .83, 95% CI .71-.96) với hiệu quả trong các thử nghiệm khác. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng thấp hơn khi điều trị tích cực, nhưng điều này không có ý nghĩa thống kê (RR .91, 95% CI .81-1.3).

Dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đường, cộng với dữ liệu gián tiếp từ SPRINT (bao gồm những bệnh nhân, như những người bị tiểu đường, có nguy cơ tim mạch cao) [18,63], chúng tôi đề xuất huyết áp tâm thu mục tiêu từ 125 đến 13 mmHg ở bệnh nhân tiểu đường nếu thực hiện các phép đo thông thường hoặc 12 đến 125 mmHg nếu các số đo không thường xuyên được sử dụng để đo huyết áp, thay vì huyết áp tâm thu mục tiêu dưới 14 mmHg. Mục tiêu huyết áp tâm trương là <8 mmHg. Những khuyến nghị này hoàn toàn phù hợp với những khuyến nghị của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), đề xuất hạ huyết áp (tâm thu từ 125 đến 13 mmHg) ở những người có thể chịu đựng được liệu pháp đó [64].

Chúng tôi nhận thấy rằng, ngay cả với số lượng lớn các thử nghiệm và tổng số bệnh nhân được nghiên cứu, mục tiêu huyết áp mà chúng tôi đề xuất dựa trên các nghiên cứu với nhiều loại quần thể bệnh nhân, mục tiêu điều trị, phương pháp điều trị và tiêu chí chính. Tuy nhiên, nhìn chung, dữ liệu có sẵn cho thấy những lợi ích quan trọng từ việc kiểm soát huyết áp chuyên sâu, bất chấp nguy cơ xảy ra các tác dụng ngoại ý khiêm tốn.

Bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính

– Ở bệnh nhân CKD, khuyến nghị huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn, thông thường tại văn phòng bác sĩ lâm sàng) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM). Các loại đo huyết áp này đã được định nghĩa và thảo luận ở trên. (Xem phần 'Tầm quan trọng của cách đo huyết áp' ở trên.)

Nhìn chung, bằng chứng tốt nhất hỗ trợ những điểm sau:

● Giảm huyết áp chuyên sâu hơn hoặc ít chuyên sâu hơn sẽ giảm nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) ở bệnh nhân CKD protein nhưng không phải ở bệnh nhân CKD không protein.

● Tuy nhiên, hạ huyết áp tích cực hơn có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CKD (cho dù họ có protein niệu hay không), mặc dù không có lợi ích trên tiêu chí thận ở những bệnh nhân không có protein niệu. Lợi ích tử vong do hạ huyết áp tích cực thể hiện rõ nhất khi bệnh nhân được theo dõi trong thời gian dài (tức là trong thời gian theo dõi sau thử nghiệm), mặc dù tỷ lệ tử vong sớm đã được ghi nhận trong SPRINT.

Một số phân tích tổng hợp đã tổng hợp ảnh hưởng của việc hạ huyết áp chuyên sâu hơn đối với sự tiến triển của bệnh thận mạn, cũng như nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân có và không có protein niệu [65-69]. Protein niệu được xác định khác nhau trong các nghiên cứu này là tỷ lệ protein trên creatinin lớn hơn .22 g / g hoặc bài tiết protein trong 24 giờ lớn hơn 3 mg. Các ví dụ sau đây là minh họa:

● Nghiên cứu nhiều thông tin nhất là một phân tích tổng hợp kết hợp dữ liệu mức độ bệnh nhân về quá trình theo dõi lâu dài từ hai thử nghiệm lớn nhất (Nghiên cứu bệnh thận của người Mỹ gốc Phi [AASK ] và Điều chỉnh chế độ ăn trong bệnh thận [MDRD], với 14 đến 19 năm theo dõi) [67]. Kiểm soát huyết áp tích cực hơn có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong chung (HR .87, 95% CI .76-.9), và tỷ lệ tử vong giảm tương tự ở bệnh nhân có và không có protein niệu. Hạ huyết áp tích cực cũng làm giảm sự tiến triển của ESRD (HR .88, 95% CI .78-1.), Nhưng lợi ích chỉ giới hạn ở những người bị CKD proteinuric.

● Một phân tích tổng hợp lớn hơn gồm 9 thử nghiệm huyết áp mục tiêu và 8127 bệnh nhân (không bao gồm nhóm SPRINT-CKD) cho biết không có tác dụng hạ huyết áp tăng cường đối với sự tiến triển của bệnh thận mạn, các biến cố tim mạch hoặc tử vong ở thời điểm 3,3 năm theo dõi [69 ]. Tuy nhiên, theo dõi dài hạn (sau thử nghiệm) những bệnh nhân có protein niệu cho thấy lợi ích về tỷ lệ mắc bệnh ESRD (RR .91, 95% CI .85-.99). Các nhà điều tra đã không báo cáo nguy cơ tử vong trong quá trình theo dõi lâu dài.

Ba thử nghiệm huyết áp mục tiêu chính của bệnh nhân CKD (AASK, MDRD và SPRINT) bao gồm các nhóm bệnh nhân khác nhau, kiểm tra các mục tiêu huyết áp khác nhau và sử dụng các phương pháp khác nhau để đo huyết áp. Tuy nhiên, như đã nói ở trên, cả ba người đều đưa ra kết luận giống nhau về lợi ích của việc giảm huyết áp chuyên sâu hơn:

● Thử nghiệm AASK – Trong thử nghiệm AASK, 194 người Mỹ gốc Phi với loTăng huyết áp liên tục, nếu không thì CKD tiến triển chậm không giải thích được, và protein niệu thường nhẹ (trung bình khoảng 1 mg / ngày) được phân ngẫu nhiên vào một trong hai mục tiêu huyết áp (sử dụng các phép đo thủ công, thông thường): 125/75 hoặc 14/9 mmHg [ 7]. Huyết áp đạt được là 128/78 và 141/85 mmHg. Tại thời điểm theo dõi trung bình khoảng 4 năm, tốc độ thay đổi trung bình của GFR và các thông số thận khác không khác nhau giữa hai nhóm.

Sau khi hoàn thành giai đoạn thử nghiệm. , những người tham gia được mời tiếp tục trong giai đoạn thuần tập của nghiên cứu, trong đó mục tiêu huyết áp cho tất cả mọi người là <13/8 mmHg [71]. Trong giai đoạn thuần tập, kéo dài khoảng 5 năm, huyết áp trung bình lần lượt là 131/78 và 134/78 mmHg ở nhóm kiểm soát tích cực và nhóm kiểm soát tiêu chuẩn. Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển và ARB là tương tự nhau ở hai nhóm. Như được quan sát trong giai đoạn thử nghiệm, không có sự khác biệt giữa các nhóm về sự tiến triển của bệnh thận (được định nghĩa là tăng gấp đôi creatinine huyết thanh, chẩn đoán ESRD hoặc tử vong). Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân có tỷ lệ protein-creatinine trong nước tiểu ban đầu lớn hơn 0,22 (tương ứng với bài tiết protein tuyệt đối là 3 mg / ngày; bài tiết protein trung bình trong 24 giờ ở những bệnh nhân này là khoảng 1 mg / ngày), giảm đáng kể nguy cơ tiến triển khi kiểm soát huyết áp tích cực (HR .73, KTC 95% .58 đến .93). Ngược lại, những bệnh nhân có tỷ lệ protein-creatinine trong nước tiểu nhỏ hơn 0,22 (lượng bài tiết protein trung bình trong 24 giờ là 6 mg [tức là nonproteinuric]) cho thấy không có lợi ích khi điều trị tích cực.

Sau khi giai đoạn thuần tập hoàn tất, những người tham gia AASK được theo dõi trung bình 14 năm về sự xuất hiện của ESRD và tử vong bằng cách sử dụng Hệ thống Dữ liệu Thận của Hoa Kỳ (USRDS), cơ quan đăng ký ESRD quốc gia và Chỉ số Tử vong do An sinh Xã hội [ 67]. Hiệu quả của việc kiểm soát huyết áp chuyên sâu hơn đối với tỷ lệ mắc ESRD phụ thuộc vào việc bệnh nhân có protein niệu hay không (HR .59, KTC 95% .41-.85 ở bệnh nhân có protein niệu> 1 g / ngày và HR 1.5, KTC 95% .83-1.32 ở bệnh nhân có lượng protein niệu thấp hơn). Ngược lại, lợi ích của việc hạ huyết áp tích cực trên tỷ lệ tử vong không thay đổi theo protein niệu (HR .81, 95% CI .68-.98).

● MDRD – Thử nghiệm MDRD so sánh kiểm soát huyết áp thông thường (huyết áp trung bình mục tiêu dưới 17 mmHg, tương đương 14/9 mmHg) với kiểm soát tích cực hơn (huyết áp trung bình mục tiêu dưới 92 mmHg, tương đương 125/75 mmHg) , sử dụng các phép đo thủ công thông thường, trong khoảng thời gian ba năm [72]. Áp lực động mạch trung bình đạt được là 96 và 91 mmHg (tương ứng với 13/8 và 125/75 mmHg).

Kết quả ở 585 bệnh nhân có GFR cơ bản trung bình là 39 mL / phút và bài tiết protein qua nước tiểu trung bình là 1,1 g / ngày có thể được tóm tắt như sau (hình 1):

• Mất GFR thấp nhất ở những bệnh nhân bài tiết ít hơn 1 g / ngày (2,8 đến 3 mL / phút / năm), nhưng không thấy lợi ích nào đối với việc mất GFR khi kiểm soát huyết áp tích cực.

• Bệnh nhân bài tiết từ 1 đến 3 g / ngày có tiến triển nhanh hơn và lợi ích khiêm tốn đối với mất GFR do kiểm soát huyết áp tích cực.

• Bệnh nhân bài tiết 3 g / ngày trở lên có tốc độ tiến triển nhanh nhất nhưng tốc độ tiến triển chậm lại có ý nghĩa lâm sàng và có ý nghĩa thống kê khi kiểm soát huyết áp tích cực (tốc độ giảm GFR là 1,2 với thông thường so với 6,7 mL / phút mỗi năm với kiểm soát huyết áp tích cực).

Một nghiên cứu tiếp theo đã báo cáo các kết quả dài hạn bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu MDRD ban đầu [73]. Sau khi nghiên cứu được hoàn thành vào năm 1993, tất cả những người tham gia được theo dõi thụ động cho đến 2 về tỷ lệ suy thận (được định nghĩa là lọc máu hoặc ghép thận) và tử vong do mọi nguyên nhân. Sự khác biệt trung bình về huyết áp giữa hai nhóm trong giai đoạn thử nghiệm là 7,6 / 3,8 mmHg; huyết áp không được ghi lại trong quá trình theo dõi thụ động. Trên phân tích ý định điều trị, bệnh nhân trong nhóm kiểm soát tích cực ít có nguy cơ bị suy thận hơn (HR .68 đã điều chỉnh, 95% CI .57-.82) hoặc suy thận hoặc tử vong (.77, 95% CI. .65-91). Suy thận chiếm khoảng 9% các trường hợp và tỷ lệ nguy cơ không được tính riêng cho tỷ lệ tử vong.

Tuy nhiên, một phân tích nhóm nhỏ của quá trình theo dõi mở rộng này cho thấy rằng người được lợit từ việc kiểm soát huyết áp tích cực chỉ có ý nghĩa ở những bệnh nhân có bài tiết protein vượt quá 1 g / ngày (nhịp tim khoảng 0,6 đến 0,7). Tỷ lệ nguy cơ cao hơn và không có ý nghĩa ở những bệnh nhân bài tiết 3 đến 1 mg / ngày hoặc dưới 3 mg / ngày (HR tương ứng là .8 và> .9). Khi kết hợp tất cả bệnh nhân bài tiết protein từ 1 mg / ngày trở xuống, tỷ lệ nguy cơ gây suy thận giảm đáng kể (.79, 95% CI .63-.99) nhưng không giảm đáng kể kết quả tổng hợp của suy thận và tử vong.

● SPRINT – Phân nhóm CKD trong SPRINT bao gồm 2646 bệnh nhân với eGFR từ 2 đến 59 mL / phút / 1,73 m 2 và protein niệu <1g / ngày; tuổi trung bình của phân nhóm này là 72 tuổi, eGFR trung bình là 48 mL / phút / 1,73 m 2 và 78 phần trăm có Điểm rủi ro Framingham 1 năm lớn hơn hoặc bằng 15 phần trăm [74 ]. Huyết áp đạt được, được đo bằng AOBPM, là 123/67 mmHg trong nhóm mục tiêu chuyên sâu và 137/74 mmHg trong nhóm mục tiêu tiêu chuẩn. Những phát hiện sau đây đã được ghi nhận ở những người tham gia SPRINT có CKD lúc ban đầu:

• Hạ huyết áp tăng cường làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (tỷ lệ tử vong hàng năm là 1,6 so với 2,2%).

• Kết cục chính, tổng hợp của nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ, suy tim hoặc tử vong do tim mạch, cũng ít xảy ra hơn ở nhóm mục tiêu chuyên sâu (2,7 so với 3,2 ), và điều này phù hợp với dữ liệu từ toàn bộ tập hợp SPRINT. Tuy nhiên, kết quả trong phân nhóm CKD là không đáng kể, có thể do sức mạnh thống kê bị giảm.

• Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ESRD hoặc mức giảm 5% trở lên trong eGFR. Ngược lại, hạ huyết áp mạnh làm tăng nguy cơ eGFR giảm 3% hoặc cao hơn. Tuy nhiên, sự sụt giảm này chủ yếu xảy ra trong sáu tháng đầu tiên của cuộc thử nghiệm, cho thấy tác dụng huyết động cấp tính của việc hạ huyết áp; sau sáu tháng, tốc độ thay đổi eGFR chỉ khác nhau một chút (mức giảm hàng năm là .47 so với .32 mL / phút / 1,73 m 2 ở nhóm chuyên sâu và tiêu chuẩn, tương ứng) (hình 2).

Người lớn tuổi

– Ở hầu hết người lớn tuổi (được định nghĩa là từ 65 tuổi trở lên), chúng tôi khuyến nghị huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / < 8 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn, thông thường tại văn phòng bác sĩ lâm sàng) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM). Các loại đo huyết áp này đã được định nghĩa và thảo luận ở trên. (Xem phần 'Tầm quan trọng của cách đo huyết áp' ở trên.)

Tuy nhiên, chúng tôi đề xuất huyết áp mục tiêu tâm thu ít tích cực hơn là 135 đến 14 mmHg (đo thông thường) hoặc 13 đến 135 mmHg (không thường xuyên đo) ở những bệnh nhân 75 tuổi trở lên với gánh nặng bệnh tật cao hoặc huyết áp tâm trương <55 đến 6 mmHg và cả ở người lớn tuổi bị hạ huyết áp tư thế.

Ở người lớn tuổi bị suy nhược nặng, sa sút trí tuệ và / hoặc tuổi thọ hạn chế hoặc ở những bệnh nhân không bị bắt buộc hoặc được điều trị (ví dụ: cư trú trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề), chúng tôi cá nhân hóa các mục tiêu và chia sẻ việc ra quyết định với bệnh nhân, người thân và người chăm sóc, thay vì nhắm vào một trong các mục tiêu huyết áp đã đề cập ở trên.

Huyết áp mục tiêu ở người lớn tuổi, được đo bằng AOBPM, được kiểm tra trong SPRINT [75]. SPRINT đã thu nhận một phân nhóm gồm hơn 26 người lớn đi cấp cứu từ 75 tuổi trở lên với huyết áp cơ bản là 142/71 mmHg (phù hợp với tăng huyết áp tâm thu riêng biệt), bao gồm 349 được phân loại là phù hợp, 1456 là kém phù hợp và 815 là yếu theo đến một chỉ số yếu ớt đã được xác thực. Tại thời điểm 3,1 tuổi, tỷ lệ của cả điểm cuối tim mạch chính và tử vong do mọi nguyên nhân đều thấp hơn đáng kể ở những người được chỉ định chuyên sâu hơn (mục tiêu <12 mmHg; huyết áp tâm thu trung bình đạt được 123) so với mức độ ít hơn (mục tiêu <14 mmHg; trung bình đạt được huyết áp tâm thu 135) hạ huyết áp tâm thu (lần lượt là 2,6 so với 3,8% và 1,8 so với 2,6%). Lợi ích từ việc kiểm soát huyết áp chuyên sâu hơn có ở cả người lớn tuổi khỏe mạnh và già yếu. Các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng tương tự nhau ở hai nhóm điều trị và không phụ thuộc vào tình trạng yếu.

Một phân tích tổng hợp trên 1.857 người lớn tăng huyết áp từ 65 tuổi trở lên đã kết hợp các kết quả này từ SPRINT với ba huyết áp mục tiêu ngẫu nhiên lớn khác thử nghiệm [76]. Sau thời gian theo dõi trung bình 3,1 năm, hơnHạ huyết áp tích cực và ít chuyên sâu làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch nghiêm trọng (3,7 so với 5,2%), tử vong do tim mạch (1,1 so với 1,7%) và suy tim (1,3 so với 2%). Tỷ lệ đột quỵ và nhồi máu cơ tim cũng thấp hơn, nhưng kết quả không có ý nghĩa thống kê. Tương tự, một thử nghiệm tiếp theo trên 199 bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao ≥75 tuổi cho thấy rằng hạ huyết áp tích cực (mục tiêu huyết áp tâm thu 24 giờ ≤13 so với ≤145 mmHg) dẫn đến giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch sau ba năm (4 so với 17 phần trăm); Ngoài ra, tất cả bệnh nhân đều có tổn thương chất trắng dày đặc trong não lúc ban đầu và liệu pháp điều trị chuyên sâu làm chậm quá trình tích lũy các tổn thương đó [77].

Các mục tiêu huyết áp có thể không dễ đạt được ở người lớn tuổi, đặc biệt ở những người có huyết áp tâm thu cơ bản lớn hơn 16 mmHg. Nếu huyết áp đạt được mục tiêu gây khó khăn hoặc quá nặng nề đối với những bệnh nhân này, thì huyết áp tâm thu đạt được với hai hoặc ba thuốc hạ huyết áp (ngay cả khi trên mục tiêu) có thể là một mục tiêu tạm thời hợp lý. Sau khi đạt được liệu pháp dung nạp tối đa và việc kiểm soát huyết áp vẫn ở mức dưới mức tối ưu, thì những nỗ lực bổ sung để thu hút người lớn tuổi thay đổi lối sống lành mạnh có thể giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn.

Một hạn chế tiềm ẩn để đạt được huyết áp mục tiêu là giảm huyết áp có thể làm suy giảm chức năng tâm thần, dẫn đến các biểu hiện như lú lẫn hoặc buồn ngủ. Ở những bệnh nhân này, nên giảm liệu pháp hạ huyết áp và để huyết áp tâm thu tăng đến mức mà các triệu chứng này sẽ giải quyết.

Người lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu đơn lẻ

– Khi điều trị cho bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu đơn lẻ, chúng tôi và những người khác đề xuất huyết áp tâm trương khi điều trị tối thiểu là 55 đến 6 mmHg (áp dụng huyết áp tại phòng khám) [78-8]. Trong những trường hợp như vậy, mức huyết áp tâm thu đạt được với hai hoặc ba thuốc hạ huyết áp (ngay cả khi lớn hơn mục tiêu đã trình bày ở trên) có thể là một mục tiêu hợp lý hơn [81]. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu riêng biệt”.)

Một mối quan tâm khi điều trị cho bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu biệt lập là huyết áp tâm trương thấp sau khi điều trị có thể làm giảm tưới máu mô (đặc biệt là mạch vành tưới máu) và có thể làm tăng nguy cơ tim mạch (ví dụ “đường cong chữ J”) (hình 3 và hình 4) [82-87].

Nhiều nghiên cứu quan sát dài hạn khác nhau ở bệnh nhân tăng huyết áp đã báo cáo không có biến chứng tim mạch ở huyết áp tâm trương khoảng 8 mmHg. Do đó, tỷ lệ biến chứng tim mạch cao hơn ở những người đạt được huyết áp tâm trương lớn hơn 8 đến 85 mmHg, cũng như ở những người đạt được huyết áp tâm trương dưới 75 đến 8 mmHg (và đặc biệt là dưới 7 mmHg) [79,85,87 -95].

Mặc dù huyết áp tâm trương đạt được thấp hơn có liên quan đến kết quả xấu hơn (cả tim mạch và không tim mạch) trong các nghiên cứu này, phát hiện này có ở cả bệnh nhân được điều trị và không được điều trị (tức là điều trị bằng giả dược) và cả ở những bệnh nhân thử nghiệm được chỉ định cho các mục tiêu huyết áp ít tập trung hơn (hình 5) [96,97]. Những phát hiện này cho thấy rằng kết quả tồi tệ hơn khi huyết áp tâm trương thấp hơn có thể được giải thích là do sức khỏe kém ở những bệnh nhân có huyết áp tâm trương thấp hơn và không nhất thiết là tác dụng phụ của điều trị hạ huyết áp. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu”, phần “Tầm quan trọng của huyết áp tâm trương”.)

Tuy nhiên, có thể có một ngưỡng huyết áp tâm trương dưới ngưỡng mà các kết quả bất lợi về tim mạch có thể tăng lên ở bệnh nhân người lớn tuổi, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh tim mạch vành vì lượng chất đầy động mạch vành xảy ra nhiều trong thời kỳ tâm trương.

Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

– Ở bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch ( nhưng không có bệnh tim mạch đã xác định), chúng tôi khuyến nghị huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (đo thông thường) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (đo không thường quy) nếu ước tính nguy cơ tim mạch trong tương lai trong 1 năm sự kiện là 15 phần trăm hoặc lớn hơn (máy tính 1); chúng tôi đề xuất (một khuyến nghị yếu hơn) những mục tiêu thấp hơn này ở những bệnh nhân có nguy cơ ước tính trong 1 năm là 1 đến 14 phần trăm. Quy trình mộtVà các phép đo huyết áp không thường xuyên được định nghĩa và thảo luận ở trên. (Xem 'Tầm quan trọng của cách đo huyết áp' ở trên.)

Dữ liệu tốt nhất đến từ SPRINT, được trình bày chi tiết ở trên. (Xem phần ‘Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch đã có’ ở trên.)

Một tiêu chí đưa vào SPRINT là nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai là 15% hoặc cao hơn trong 1 năm; 713 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí này (76% trong số những người đăng ký) [18]. Trong phân nhóm này, hạ huyết áp tích cực làm giảm đáng kể tỷ lệ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ, suy tim hoặc tử vong do tim mạch (4 so với 5,6%).

Một phân tích tổng hợp tiếp theo là 16 các thử nghiệm huyết áp mục tiêu và 52.235 bệnh nhân đã kiểm tra tác dụng tương đối và tuyệt đối của việc hạ huyết áp nhiều hơn so với ít hơn [16]. Giảm 1/5 mmHg theo tiêu chuẩn của huyết áp tâm thu / tâm trương dẫn đến kết quả sau [16]:

● Giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ tương đối (0,71, 95% CI .6-.84), bệnh tim mạch vành (.8, 95% CI .68-.95), và tử vong do tim mạch (.79, 95% CI .63-.97). Giảm nguy cơ tương đối không đáng kể đối với suy tim (.8, KTC 95% .49-1.31) và tử vong do mọi nguyên nhân (.83, KTC 95% .69-1.3).

● Mức giảm nguy cơ tương đối là như nhau bất kể nguy cơ tim mạch lúc đầu là bao nhiêu (tức là, những bệnh nhân có nguy cơ biến cố ước tính trong 1 năm là <5% có cùng lợi ích tương đối từ việc hạ huyết áp như những bệnh nhân có nguy cơ biến cố là> 1 phần trăm). Tuy nhiên, lợi ích tuyệt đối từ việc hạ huyết áp lớn hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn lúc ban đầu. Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cơ bản được ước tính là> 1%, ví dụ, giảm 1 mmHg huyết áp tâm thu ở 1 bệnh nhân trong 5 năm đã ngăn ngừa được 66 đột quỵ, 94 biến cố bệnh mạch vành, 31 biến cố suy tim và 128 ca tử vong (bao gồm 75 khỏi bệnh tim mạch). Ngược lại, ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn (tức là những người có nguy cơ ước tính là <5%), mức giảm huyết áp tương tự ở 1 bệnh nhân trong 5 năm chỉ ngăn ngừa được 4 đột quỵ, 4 biến cố bệnh mạch vành và 4 ca tử vong; không có mức giảm nguy cơ tuyệt đối nào trong số này ở những bệnh nhân nguy cơ thấp là có ý nghĩa thống kê.

Do đó, những bệnh nhân có nguy cơ biến cố bệnh tim mạch ước tính trong 1 năm là 1% hoặc cao hơn dường như suy ra một lợi ích quan trọng từ việc hạ huyết áp tích cực, mặc dù có khả năng lợi ích đó lớn hơn ở những người có nguy cơ cao hơn 15% so với những người có nguy cơ từ 1 đến 14%.

Mục tiêu huyết áp thấp hơn – Bệnh nhân nguy cơ – Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn (tức là những người không có bất kỳ đặc điểm nguy cơ cao nào được đề cập ở trên), chúng tôi khuyến nghị huyết áp mục tiêu từ 13 đến 139 / <9 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn, phòng khám bác sĩ lâm sàng thường quy) hoặc 125 đến 135 / <9 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM). (Xem 'Tầm quan trọng của cách đo huyết áp' ở trên.)

Tuy nhiên, có một số bất đồng giữa các tác giả và biên tập viên của UpToDate. Một số chuyên gia đề xuất rằng những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn bị tăng huyết áp giai đoạn 2 (tức là bệnh nhân có huyết áp tâm thu ít nhất 14 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ít nhất 9 mmHg và do đó đủ điều kiện để điều trị tăng huyết áp) nên có cùng mục tiêu huyết áp với bệnh nhân cao hơn. rủi ro.

Lợi ích tuyệt đối của việc hạ huyết áp ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn nhiều so với những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, mặc dù mức giảm nguy cơ tương đối là tương tự. (Xem phần ‘Tại sao nguy cơ cơ bản lại quan trọng: Nguy cơ tuyệt đối so với nguy cơ tương đối “ở trên.)

Không có thử nghiệm huyết áp mục tiêu (tức là các thử nghiệm so sánh huyết áp mục tiêu khác nhau) ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn. Tuy nhiên, có ba thử nghiệm lớn trên những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn so sánh liệu pháp hạ huyết áp với giả dược. Hai trong số này (thử nghiệm của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [MRC] và Chương trình Theo dõi và Phát hiện Tăng huyết áp [HDFP]) thu nhận những bệnh nhân có huyết áp cơ bản ≥14 / ≥9 mmHg; trong thử nghiệm khác (HOPE-3), khoảng 2/3 dân số nghiên cứu có huyết áp lúc đầu vào <14 / <9 mmHg. Cả ba thử nghiệm đều thực hiện đo huyết áp thường quy / thông thường. Nhìn chung, những nghiên cứu này cho thấy lợi ích từ việc hạ huyết áp xuống <14 / <9 mmHg nhưng không đến <13 / <8 mmHg:

● HOPE-3 – Thông tin nhiều nhấtdữ liệu tương đối đến từ thử nghiệm HOPE-3, trong đó 12.75 bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trung bình (không ai mắc bệnh tim mạch từ trước và chỉ 38% bị tăng huyết áp lúc ban đầu) được chỉ định ngẫu nhiên để nhận kết hợp candesartan liều cố định. cộng với hydrochlorothiazide hoặc giả dược [47]. Điều trị tích cực làm giảm huyết áp 6/3 mmHg trong suốt quá trình thử nghiệm. Ở tuổi 5,6, số biến cố tim mạch xảy ra ít hơn ở những người được điều trị bằng phối hợp liều cố định, mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, trong số các phân nhóm có huyết áp tâm thu ban đầu cao nhất (tức là lớn hơn 143 mmHg), liệu pháp hạ huyết áp làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch chính (5,7 so với 7,5%, lợi ích tuyệt đối là 1,8%). Ngược lại, những bệnh nhân có huyết áp ban đầu <14 mmHg không có lợi cho tim mạch. Không có tác động lên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

● Thử nghiệm MRC – Trong thử nghiệm MRC, 17.354 bệnh nhân có huyết áp tâm trương ban đầu từ 9 đến 19 mmHg được chỉ định ngẫu nhiên với bentrofluazide, propranolol, hoặc giả dược trong tối đa năm năm [98]. Huyết áp ban đầu trung bình xấp xỉ 161/98 mmHg; huyết áp trung bình đạt được là khoảng 137/86 mmHg ở hai nhóm được điều trị và 15/92 mmHg ở nhóm giả dược. Các nhóm được điều trị có tỷ lệ tất cả các biến cố tim mạch thấp hơn đáng kể (6,7 so với 8,2 trên 1 bệnh nhân-năm) và đột quỵ nhưng không có biến cố mạch vành hoặc tử vong.

● Thử nghiệm HDFP – Trong phân tầng I của thử nghiệm HDFP, 7825 bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ (huyết áp tâm trương từ 9 đến 14 mmHg) được chỉ định ngẫu nhiên để điều trị tích cực tại các phòng khám đặc biệt (chăm sóc theo từng bước) hoặc điều trị tại nguồn chăm sóc thông thường trong cộng đồng [99] . Tiêu chí chính là tổng tỷ lệ tử vong sau 5 năm, thấp hơn đáng kể khi chăm sóc theo từng bước (5,9 so với 7,4%, lợi ích tuyệt đối 1,5%, KTC 95%. 4-2,6%). Mức độ lợi ích là tương tự nhưng không hoàn toàn có ý nghĩa đối với hầu hết 3 bệnh nhân có huyết áp tâm trương đầu vào từ 9 đến 94 mmHg (lợi ích tuyệt đối 1,6%, KTC 95% -,2 đến +3,4%) [1]. Huyết áp tâm trương trung bình đạt được là 85-9 mmHg ở chế độ chăm sóc từng bước; huyết áp tâm thu không được đưa ra.

Mặc dù những dữ liệu này không hỗ trợ huyết áp mục tiêu dưới 13/8 mmHg ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn, HOPE-3 đã theo dõi những bệnh nhân chỉ trong năm đến sáu năm. Bởi vì hạ huyết áp ở những bệnh nhân này có khả năng làm giảm nguy cơ tương đối và vì huyết áp không có khả năng giảm tự nhiên, nên việc điều trị xuống dưới ngưỡng này cuối cùng có thể giúp giảm nguy cơ tuyệt đối quan trọng trong thời gian dài. Do đó, một số chuyên gia đóng góp cho UpToDate, cũng như một số tuyên bố hướng dẫn [1], đề xuất mục tiêu huyết áp chuyên sâu hơn cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn bên cạnh những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn.

KIẾN NGHỊ CỦA NGƯỜI KHÁC

– Nhiều tổ chức chuyên môn đã xuất bản các hướng dẫn quản lý tăng huyết áp; những người được phát hành sau khi công bố thử nghiệm SPRINT, và kết hợp các kết quả của thử nghiệm này trong các khuyến nghị của họ, bao gồm hướng dẫn 217 của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) [1], Hiệp hội 218 Châu Âu về Hướng dẫn về Tim mạch / Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESC / ESH) [11], 216 hướng dẫn của Chương trình Giáo dục Tăng huyết áp Canada (CHEP) [12], 216 hướng dẫn của National Heart Foundation of Australia [13], National Institute for Health and Care Excellence (NICE), và hướng dẫn của American College of Physicians / American Academy of Family Physicians (ACP / AAFP) [14]. Các hướng dẫn của ACC / AHA, ESC / ESH, CHEP, và National Heart Foundation of Australia rất giống với các khuyến nghị do UpToDate đưa ra. Tuy nhiên, hướng dẫn ACP / AAFP khác với khuyến nghị của chúng tôi bằng cách đề xuất huyết áp tâm thu mục tiêu <15 mmHg ở người lớn từ 6 tuổi trở lên cộng với cân nhắc mục tiêu <14 mmHg ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Chúng tôi không đồng ý với ACP / AAFP, như đã lưu ý ở trên. (Xem 'Tổng quan về cách tiếp cận của chúng tôi' ở trên.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Tăng huyết áp ở người lớn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate đưa ra hai kiểu vỗ nhẹtài liệu giáo dục ient, “Khái niệm cơ bản” và “Khái niệm cơ bản.” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Máu cao áp lực ở người lớn (Vượt mức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Điều trị huyết áp cao ở người lớn (Vượt mức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao, chế độ ăn uống và cân nặng (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Mục tiêu huyết áp đề xuất của chúng tôi phụ thuộc một phần vào phương pháp đo huyết áp (xem phần ‘Tầm quan trọng về cách đo huyết áp ‘ở trên):

• Cụ thể, huyết áp có thể được đo theo phương pháp thông thường, tiêu chuẩn (thường là một phép đo thủ công duy nhất tại văn phòng với ống nghe hoặc thiết bị đo dao động) hoặc được đo bằng các phương pháp khác (theo dõi huyết áp đo dao động tự động [AOBPM] được thực hiện tại văn phòng, theo dõi huyết áp tại nhà hoặc máu lưu động 24 giờ theo dõi áp suất [ABPM]).

• Nhìn chung, các phép đo thông thường / thông thường cung cấp kết quả đo cao hơn các phép đo không thường xuyên bao gồm AOBPM, theo dõi huyết áp tại nhà hoặc ABPM.

● Ngoài ra, các mục tiêu huyết áp dựa trên nguy cơ mắc các biến cố tim mạch trong tương lai của bệnh nhân (bảng 1) (xem ‘Huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn’ ở trên):

• Ở hầu hết bệnh nhân bị bệnh tim mạch xơ vữa động mạch (tiền sử bệnh mạch vành, mạch máu não hoặc động mạch ngoại vi trước đó), chúng tôi khuyến nghị huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn, thông thường tại văn phòng bác sĩ lâm sàng) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM) (Lớp 1A). (Xem phần 'Bệnh nhân bị bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch' ở trên.)

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân cao huyết áp đã bị đột quỵ gần đây (hai tuần đến sáu tháng) liên quan đến huyết động không điều chỉnh được bệnh động mạch lớn (tức là của động mạch cảnh trong, não giữa, đốt sống, hoặc động mạch đáy), chúng tôi đề nghị thận trọng hạ huyết áp theo mức dung nạp nhưng không có mục tiêu huyết áp cụ thể ngoài việc giảm tối thiểu 1/5 mmHg (Độ 2C) . (Xem phần ‘Tiền sử đột quỵ do thiếu máu cục bộ trước đó hoặc cơn thoáng thiếu máu cục bộ “ở trên.)

• Ở những bệnh nhân bị suy tim và giảm phân suất tống máu (HFrEF), chúng tôi đề xuất huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn, thông thường tại văn phòng bác sĩ lâm sàng) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM) (Độ 2C). (Xem phần 'Bệnh nhân suy tim' ở trên.)

• Ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, chúng tôi đề nghị huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (sử dụng tiêu chuẩn, các phép đo tại văn phòng bác sĩ lâm sàng thông thường) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM) (Độ 2B). (Xem phần 'Bệnh nhân đái tháo đường' ở trên.)

• Ở những bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính (CKD), chúng tôi khuyến nghị huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn, thông thường tại văn phòng bác sĩ lâm sàng) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM) (Lớp 1B). (Xem phần 'Bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính' ở trên.)

• Ở hầu hết người lớn tuổi (được định nghĩa là từ 65 tuổi trở lên), chúng tôi khuyến nghị huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn, thông thường tại văn phòng bác sĩ lâm sàng) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM) (Lớp 1B). (Xem phần 'Người lớn tuổi' ở trên.)

Tuy nhiên, chúng tôi đề xuất huyết áp mục tiêu tâm thu ít tích cực hơn là 135 đến 14 mmHg (đo thông thường) hoặc 13 đến 135 mmHg (đo không thường xuyên) ở bệnh nhân 75 tuổi hoặc lớn tuổi với gánh nặng bệnh tật cao hoặc huyết áp tâm trương <55 đến 6 mmHg và cả ở người lớn tuổi bị hạ huyết áp tư thế.

Ở người lớn tuổi bị suy nhược nặng, sa sút trí tuệ và / hoặc tuổi thọ hạn chế hoặc ở những bệnh nhân không bị bắt buộc hoặc được điều trị (ví dụ: cư trú trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề), chúng tôi cá nhân hóa các mục tiêu và chia sẻ việc ra quyết định với bệnh nhân, người thân và người chăm sóc, thay vì nhắm vào một trong các mục tiêu huyết áp đã đề cập ở trên.

• Ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (nhưng không có bệnh tim mạch đã xác định), chúng tôi khuyến nghị huyết áp mục tiêu từ 125 đến 13 / <8 mmHg (tiêu chuẩn, các phép đo thông thường) hoặc 12 đến 125 / <8 mmHg (các phép đo không thường xuyên) nếu ước tính nguy cơ 1 năm của một biến chứng tim mạch trong tương lai ent là 15 phần trăm trở lên (máy tính 1) (Lớp 1A); chúng tôi đề nghị (một khuyến nghị yếu hơn) những mục tiêu thấp hơn này ở những bệnh nhân có nguy cơ ước tính trong 1 năm là 1 đến 14 phần trăm (Lớp 2B). (Xem phần 'Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch' ở trên.)

• Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn (tức là những bệnh nhân không có bất kỳ đặc điểm nguy cơ cao nào được đề cập ở trên), chúng tôi đề nghị huyết áp mục tiêu từ 13 đến 139 / <9 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn, thông thường tại văn phòng bác sĩ lâm sàng) hoặc 125 đến 135 / <9 mmHg (sử dụng phương pháp khác bao gồm AOBPM, huyết áp tại nhà và ABPM) (Độ 1B). (Xem 'Huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn' ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here