Không điều trị tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên

0
20

GIỚI THIỆU

– Rõ ràng là tăng huyết áp (HTN) bắt đầu từ thời thơ ấu và thanh thiếu niên và nó góp phần vào sự phát triển sớm của bệnh tim mạch (CVD). Ở người lớn cao huyết áp, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng việc giảm huyết áp (HA) bằng liệu pháp hạ huyết áp làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch. Dựa trên những quan sát này, việc xác định trẻ bị HTN và điều trị thành công HTN của chúng sẽ có tác động quan trọng đến kết quả lâu dài của CVD. (Xem phần “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp”.)

Các vấn đề liên quan đến điều trị lưu động (ngoại trú) HTN dai dẳng ở trẻ em và thanh thiếu niên sẽ được xem xét tại đây. Dịch tễ học, căn nguyên, chẩn đoán và đánh giá HTN được thảo luận riêng. (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Phương pháp điều trị các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em cũng được trình bày ở những nơi khác. (Xem “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”.)

ĐỊNH NGHĨA

– Ở trẻ em, các định nghĩa dựa trên 217 hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) để sàng lọc và quản lý huyết áp cao cho trẻ em và thanh thiếu niên đối với bệnh cao huyết áp (HA) ở trẻ em và thanh thiếu niên được sử dụng để phân loại các phép đo HA cho hai nhóm tuổi khác nhau ở Hoa Kỳ (bảng 1) [1]. Phần trăm BP dựa trên giới tính, tuổi tác và chiều cao (bảng 2 và bảng 3). (Xem “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Định nghĩa’.)

HTN ở trẻ em cũng được chia thành hai loại tùy thuộc vào việc có thể xác định được nguyên nhân cơ bản hay không (bảng 4 ):

● HTN chính – Không tìm thấy nguyên nhân có thể xác định được.

● HTN thứ cấp – Đã xác định được nguyên nhân cơ bản.

TỔNG QUAN

– Điều trị HTN mãn tính bao gồm cả can thiệp không dùng thuốc và thuốc. Các quyết định xử trí phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của HTN, nguyên nhân cơ bản và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) khác. (Xem ‘Cách tiếp cận xử trí’ bên dưới.)

Cơ sở can thiệp

– Tăng huyết áp ở trẻ em có liên quan đến tăng nguy cơ lâu dài đối với bệnh tim mạch và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính (CKD) và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) ở người lớn.

Bệnh tim mạch

– Mặc dù không có bằng chứng trực tiếp nào cho thấy việc bắt đầu điều trị để giảm huyết áp (HA) ở trẻ em và thanh thiếu niên có HTN dai dẳng làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch sau đó, nhưng có bằng chứng gián tiếp cho thấy HTN ở thời thơ ấu và thanh thiếu niên góp phần làm xơ vữa động mạch sớm và làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [1-3]. Những dữ liệu này gợi ý rằng việc hạ HA ở trẻ em bị THA sẽ làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch nhanh và sau đó là CVD sớm ở người lớn.

● HTN là một yếu tố nguy cơ được thiết lập rõ ràng đối với CVD ở người lớn, có vẻ như đúng với HTN tuổi thơ bền bỉ. Trẻ em và thanh thiếu niên bị tăng huyết áp hoặc tiền tăng huyết áp có nhiều khả năng bị tăng huyết áp khi trưởng thành. Một nghiên cứu của Israel trên thanh thiếu niên từ 16 đến 19 tuổi bị HTN dai dẳng đã báo cáo nguy cơ tử vong do tim mạch ở tuổi trung niên tăng lên sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu [4]. (Xem “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Theo dõi’.)

● HTN là một yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch nhanh ở trẻ em và thanh niên. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ phát triển xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch sớm ở trẻ em”, phần ‘Tăng huyết áp’ và “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ phát triển xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch sớm ở thời thơ ấu”, phần ‘Thay đổi xơ vữa động mạch ở thời thơ ấu’ .)

● Ở trẻ em và thanh thiếu niên, các phương pháp đánh giá thay đổi mạch máu liên quan đến xơ vữa động mạch không xâm lấn cho thấy mối liên quan của HA cao hơn với các yếu tố dự báo CVD bao gồm độ cứng động mạch được đo bằng vận tốc sóng xung [5,6], vôi hóa động mạch [7,8], và độ dày thành động mạch cảnh (CIMT) được đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc siêu âm động mạch cảnh [8-11].

● Trong số trẻ em và thanh thiếu niên có ranh giới hoặc tiểu họcHTN, phì đại thất trái (LVH) đã được báo cáo trong 4 đến 45 phần trăm các trường hợp [12,13]. LVH tăng khi chỉ số khối cơ thể (BMI) lớn hơn. Dữ liệu dọc từ nghiên cứu Bogalusa Heart cho thấy HA và BMI cao ở thời thơ ấu có liên quan đến tăng nguy cơ LVH ở tuổi trưởng thành [14-16]. Ở người lớn, LVH là một yếu tố nguy cơ đã biết đối với bệnh tim mạch. (Xem “Ý nghĩa lâm sàng và điều trị phì đại thất trái trong tăng huyết áp”.)

Dữ liệu nhi khoa hạn chế cũng cho thấy rằng liệu pháp hạ huyết áp có liên quan đến hồi quy LVH [17-21]. Trong một nghiên cứu ở trẻ em bị HTN nguyên phát và thứ phát, tỷ lệ lưu hành LVH giảm từ 42 phần trăm xuống 11 phần trăm sau sáu tháng điều trị bằng ramipril, một thuốc hạ huyết áp men chuyển (ACE) [18].

Thận mãn tính và bệnh thận giai đoạn cuối – HTN không được điều trị có liên quan đến CKD tiến triển. Ở trẻ em bị bệnh thận mãn tính (CKD), việc kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt đã được chứng minh là có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh thận (xem “Tổng quan về quản lý bệnh thận mãn tính ở trẻ em”, phần ‘Kiểm soát HA và chức năng thận’).

Ngoài ra, có vẻ như HTN thiết yếu trong giai đoạn cuối tuổi vị thành niên làm tăng nguy cơ mắc chứng ESRD ở tuổi trưởng thành. Điều này được minh họa trong một nghiên cứu hồi cứu lớn với gần 2,7 triệu thanh thiếu niên khỏe mạnh được tuyển dụng vào quân đội Israel (từ 16 đến 19 tuổi) báo cáo rằng 2189 người (0,1%) đã phát triển ESRD (được định nghĩa là cần phải chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc hoặc trải qua ghép thận) với thời gian theo dõi trung bình là 19,6 năm (từ 1,4 đến 31,2) [22]. Các cá nhân tiến triển đến ESRD bao gồm 42 trong số 7997 cá nhân (0,5%) được chẩn đoán với HTN (được định nghĩa là BP> 14/9) tại thời điểm nhập viện. Trong một phân tích hồi quy đa biến, HTN tại thời điểm nhập viện làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc ESRD (tỷ lệ nguy cơ 1,98, KTC 95% 1,42-2,77). Mặc dù tỷ lệ mắc ESRD thấp trong nhóm thuần tập này, nhưng những kết quả này nêu bật tác dụng phụ có thể tránh được lâu dài của HTN ở trẻ em đối với sự phát triển của ESRD.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DƯỢC LỰC

Tổng quan

– Liệu pháp không dùng thuốc được khuyến nghị cho tất cả trẻ em bị cao huyết áp (HA). Trong thực tế của chúng tôi, các biện pháp không dùng thuốc sau đây được sử dụng để điều trị trẻ em bị tăng huyết áp và những người có huyết áp cao [1,23]:

● Giảm cân cho những bệnh nhân thừa cân có HA hoặc HTN cao.

● Tập thể dục thường xuyên và hạn chế hoạt động ít vận động.

● Điều chỉnh chế độ ăn bao gồm hạn chế muối.

● Các biện pháp không dùng thuốc để giảm các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch (CVD), chẳng hạn như ngăn ngừa hoặc điều trị rối loạn lipid máu, và tránh hút thuốc, rượu, caffein và đồ uống tăng lực. (Xem “Phòng ngừa bệnh tim mạch ở người lớn cho trẻ em: Thúc đẩy lối sống lành mạnh và xác định trẻ em có nguy cơ” và “Rối loạn lipid máu ở trẻ em: Xử trí”.)

Lợi ích lâu dài Hiệu quả của các biện pháp này đã được chỉ ra trong một nghiên cứu tiền cứu trên 798 người tham gia đo HA ở trẻ em 9, 12 hoặc 15 tuổi và khi theo dõi 2 năm sau đó [24]. Độ phân giải của tăng HA khi trưởng thành đã được quan sát thấy ở khoảng 44 phần trăm người tham gia với các phép đo HA thời thơ ấu tăng cao. Các yếu tố liên quan đến việc giải quyết tình trạng tăng HA ở trẻ em bao gồm giảm đáng kể chỉ số khối cơ thể (BMI), giảm uống rượu, tăng ăn rau và cải thiện tình trạng kinh tế xã hội.

Giảm cân

– Tư vấn chế độ ăn uống với chuyên gia dinh dưỡng có thể cung cấp các khuyến nghị tùy chỉnh để giảm lượng calo hàng ngày. Thay đổi chế độ ăn uống nên đi đôi với giảm thời gian dành cho các hoạt động ít vận động và bắt đầu chế độ tập thể dục thường xuyên. Trong một số trường hợp, có thể cần giới thiệu đến các trung tâm béo phì ở trẻ em để được điều trị bằng chế độ ăn uống, dược phẩm và / hoặc phẫu thuật thích hợp. (Xem phần “Đánh giá lâm sàng ở trẻ em và thanh thiếu niên béo phì”.)

Mặc dù dữ liệu ở trẻ em không mạnh mẽ như ở người lớn, một số nghiên cứu và tổng quan hệ thống về tài liệu đã báo cáo rằng giảm cân có liên quan đến thấp hơn Trị số HA ở trẻ tăng huyết áp [25-3]. Một tổng quan hệ thống 214 cho thấy các phác đồ can thiệp béo phì làm giảm HA một cách khiêm tốn với mức giảm trung bình là 1,64 mmHg (KTC 95% -2,56 đến -,71) ở HA tâm thu (HATT) và 1,44 mmHg (KTC 95% -2,28 đến -,6) ở HA tâm trương (DBP), tương tựkết quả ở người lớn [3]. Trong tổng quan này, các can thiệp kết hợp chế độ ăn uống và hoạt động thể chất có hiệu quả hơn trong việc hạ HA so với chế độ ăn kiêng hoặc hoạt động thể chất đơn thuần. (Xem phần “Thừa cân, béo phì và giảm cân trong bệnh tăng huyết áp”.)

Tập thể dục

– Tập thể dục làm giảm HA, giảm nguy cơ xơ vữa động mạch và CVD, đồng thời ngăn ngừa và điều trị hội chứng chuyển hóa [ 26,31-36]. Trẻ em nên được hướng dẫn tham gia các hoạt động thể dục nhịp điệu từ trung bình đến mạnh trong 3 đến 6 phút trong ít nhất 3 đến 5 ngày mỗi tuần. Một hội đồng chuyên gia do Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ (NHLBI) tài trợ đã phát triển các khuyến nghị dựa trên độ tuổi về hoạt động thể chất hàng ngày cho trẻ em (bảng 5).

Dữ liệu cho thấy thể chất ngắn hạn hoạt động dẫn đến giảm HA nhỏ nhưng không đáng kể [35]. Tuy nhiên, dường như hoạt động thể chất thường xuyên liên tục có hiệu quả trong việc hạ HA, và hoạt động càng mạnh thì tác động càng lớn đến việc giảm HA [31,37].

Như đã trích dẫn ở trên, tác dụng hạ huyết áp của thể chất hoạt động kết hợp với giảm cân nhiều hơn so với chỉ giảm cân hoặc tập thể dục. Tuy nhiên, sự kết hợp giữa giảm cân và rèn luyện thể chất có thể không cải thiện tác động bất lợi của béo phì đối với chức năng và kích thước tâm thất trái ở thanh thiếu niên [38].

Chế độ ăn uống

– Có số liệu hạn chế về ảnh hưởng của thay đổi chế độ ăn đối với HA ở trẻ em. Tuy nhiên, nó thường được chấp nhận dựa trên các thử nghiệm dành cho người lớn rằng việc giảm lượng muối ăn vào và tăng lượng trái cây tươi, rau quả và các sản phẩm từ sữa ít béo (ví dụ: chế độ ăn kiêng Tiếp cận Chế độ ăn uống để Ngừng Tăng huyết áp [DASH] [39]) là có lợi ở trẻ em và thanh thiếu niên bị HTN [1].

Hạn chế muối

– Lợi ích của việc hạn chế muối đối với trẻ em bị HTN dựa trên dữ liệu gián tiếp từ các thử nghiệm có kiểm soát tốt ở người lớn và dữ liệu nhi khoa quan sát [27,4-42]. Đặc biệt, có vẻ như có một lợi ích lớn hơn trong việc hạn chế muối đối với người Mỹ gốc Phi và bệnh nhân mắc chứng HTN hoặc suy thận. Dựa trên các bằng chứng hiện có, hướng dẫn 217 AAP khuyến cáo rằng natri trong chế độ ăn nên hạn chế ở mức <23 mg / ngày. Ở trẻ nhỏ hơn, nhu cầu bình thường của natri là từ 2 đến 3 mEq / kg mỗi ngày. (Xem phần "Ăn mặn, hạn chế muối và tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)".)

Trong thực tế, chúng tôi bắt đầu điều chỉnh muối trong chế độ ăn bằng chế độ ăn không thêm muối. Điều này cũng bao gồm việc giảm hoặc loại bỏ thực phẩm có chứa nhiều muối (ví dụ: khoai tây chiên, bánh quy, thực phẩm chế biến sẵn). Cha mẹ và người chăm sóc được khuyến khích đọc nhãn gói thực phẩm để xác định hàm lượng natri trong thực phẩm chế biến sẵn và tránh những thực phẩm có hàm lượng muối cao. Ngoài ra, bữa trưa được cung cấp bởi các chương trình học đường cần được đánh giá để đảm bảo tránh thực phẩm có hàm lượng muối cao. (Xem phần “Giáo dục bệnh nhân: Chế độ ăn ít natri (Ngoài kiến ​​thức cơ bản)”.)

Nước tăng lực

– Nước tăng lực có thể chứa nhiều đường, caffein và các chất kích thích khác . Chúng có thể gây tăng cân quá mức và tăng huyết áp hoặc làm trầm trọng thêm huyết áp ở những người có huyết áp cao hoặc tăng huyết áp [43,44].

Lượng kali và chế độ ăn kiêng DASH

– Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ở người lớn và các nghiên cứu quan sát ở trẻ em đã chỉ ra rằng chế độ ăn nhiều rau và trái cây tươi, giảm chất béo (ngũ cốc nguyên hạt, sản phẩm sữa ít béo, cá và thịt gia cầm) và giảm natri (ví dụ: Phương pháp tiếp cận chế độ ăn uống để ngăn chặn tăng huyết áp [DASH] ăn kiêng) có liên quan đến việc giảm HA tăng [45-48]. Do đó, một chế độ ăn uống như chế độ ăn kiêng DASH với lượng kali cao và ăn ít chất béo và natri được khuyến nghị cho trẻ bị cao HA (bảng 6) [1]. (Xem “Chế độ ăn uống trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp”, phần “Điều chỉnh chế độ ăn uống toàn diện”.)

Tránh uống rượu quá mức

– Nhiều nghiên cứu ở người lớn đã cho thấy mối liên quan rõ ràng giữa lượng rượu dư thừa và sự phát triển của HTN. Khả năng áp dụng của những phát hiện này cho trẻ em vẫn chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Tuy nhiên, nên tránh uống quá nhiều rượu để cải thiện việc giảm cân, kiểm soát HA và các vấn đề sức khỏe khác. (Xem phần “Lợi ích tim mạch và nguy cơ của việc uống rượu vừa phải”.)

Hút thuốc lá

– Ở trẻ em và thanh thiếu niên bị tăng huyết áp, nên tránh hút thuốc và tiếp xúc với khói thuốc vì nó làm tăng nguy cơ của CVD,cũng như ung thư phổi. (Xem phần “Hút thuốc lá và tăng huyết áp” và “Tiếp xúc với khói thuốc thụ động: Ảnh hưởng ở trẻ em”, phần ‘Bệnh tim mạch’.)

Rối loạn lipid máu

– Nên bắt đầu các biện pháp ăn kiêng ở trẻ em bị rối loạn lipid máu, một yếu tố nguy cơ CVD khác, được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn lipid máu ở trẻ em: Xử trí”, phần “Thay đổi chế độ ăn uống”.)

THUỐC TRỊ LIỆU DƯỢC

– Mặc dù điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ở trẻ em có khả năng tạo ra các tác dụng phụ và có không được chứng minh là cải thiện kết quả tim mạch lâu dài, có bằng chứng gián tiếp mạnh mẽ cho thấy việc hạ huyết áp (HA) cao ở trẻ em làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch sớm (CVD). Những dữ liệu này bao gồm việc chứng minh mối liên quan giữa HA cao hơn ở trẻ em và các yếu tố dự báo bệnh tim mạch (ví dụ, tăng độ cứng động mạch và vôi hóa và độ dày lớp nội mạc động mạch cảnh [CIMT]), và trẻ em tăng huyết áp có nhiều khả năng vẫn bị tăng huyết áp khi trưởng thành, những người đang ở nguy cơ mắc bệnh CVD. (Xem phần ‘Cơ sở lý luận để can thiệp’ ở trên và “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch sớm ở trẻ em”.)

Do đó, điều trị bằng thuốc cho HTN ở trẻ em được giới hạn cho những người có nhiều khả năng mang lại lợi ích nhất, và một chế độ điều trị được chọn để giảm thiểu tỷ lệ tác dụng phụ và cung cấp sự tuân thủ tốt nhất có thể. Các can thiệp không dùng thuốc được tiếp tục cho tất cả trẻ em được chỉ định điều trị bằng thuốc.

Ai nên được điều trị

– Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi bắt đầu điều trị bằng thuốc ở trẻ em dựa trên các loại HA (bảng 1) với một hoặc nhiều tình trạng sau. Cách tiếp cận này phù hợp với 217 hướng dẫn của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) [1,23]:

● HTN có triệu chứng (ví dụ: nhức đầu, co giật, thay đổi trạng thái tâm thần, các khiếu nại thần kinh khu trú, rối loạn thị giác, và các phàn nàn về tim mạch cho thấy suy tim, chẳng hạn như đau ngực, đánh trống ngực, ho hoặc khó thở).

● HTN giai đoạn 2.

● HTN giai đoạn 1 mà không có bất kỳ bằng chứng nào về tổn thương cơ quan nội tạng và tình trạng đó vẫn tồn tại mặc dù đã thử nghiệm liệu pháp không dùng thuốc từ 4 đến 6 tháng.

● Giai đoạn cuối tăng huyết áp – tổn thương cơ quan, thường gặp nhất là phì đại thất trái (LVH). Thay đổi võng mạc là một biểu hiện ít phổ biến hơn của tổn thương cơ quan cuối ở trẻ em. (Xem “Ảnh hưởng trên mắt của tăng huyết áp” và “Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Phát hiện tổn thương cơ quan cuối’.)

● Bất kỳ giai đoạn nào của HTN hoặc tăng HA đối với bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính (CKD). (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh thận mãn tính ở trẻ em”, phần “Tăng huyết áp”.)

● Bất kỳ giai đoạn nào của HTN đối với bệnh nhân đái tháo đường (DM). (Xem “Các bệnh đi kèm và biến chứng của bệnh đái tháo đường týp 2 ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Tăng huyết áp” và “Các biến chứng và tầm soát ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường týp 1”, phần “Tăng huyết áp”.)

Thuốc điều trị tăng huyết áp

– Các phần sau mô tả các loại thuốc hạ huyết áp được sử dụng trong điều trị HTN ở trẻ em. Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp ban đầu được thảo luận trong phần về cách tiếp cận quản lý. (Xem phần ‘Lựa chọn thuốc’ bên dưới.)

Số lượng thuốc hạ huyết áp ở trẻ em được nghiên cứu một cách có hệ thống đã tăng lên do Đạo luật Hiện đại hóa Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDAMA) năm 1997 và 22 Dược phẩm Tốt nhất cho Đạo luật Trẻ em (BPCA). Do đó, đánh giá hiệu quả và độ an toàn có sẵn cho các thuốc hạ huyết áp đã được giới thiệu sau đó. Tuy nhiên, luật không ảnh hưởng đến các loại thuốc thường dùng cũ hơn đã hết hạn bảo hộ bằng sáng chế. Do đó, dữ liệu rất thưa thớt về tác dụng của các nhóm thuốc hạ huyết áp cũ khác nhau ở trẻ em [49]. Ngoài ra, hầu hết các thử nghiệm có chất lượng thay đổi, được tài trợ bởi các công ty dược phẩm, trong thời gian ngắn và thường có các biện pháp kết quả giới hạn trong việc hạ HA và không gây tổn thương cơ quan cuối.

Hướng dẫn 217 AAP về HA cao bao gồm các khuyến cáo về liều lượng đối với thuốc hạ huyết áp (bảng 7) [1]. Các khuyến nghị này dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng do ngành tài trợ và các nghiên cứu quan sát đơn trung tâm. Khi dữ liệu không có sẵn, các khuyến nghị dựa trên kinh nghiệm lâm sàng tập thể và ý kiến ​​đồng thuận from các chuyên gia trong lĩnh vực này.

Các phần sau đây mô tả các loại thuốc hạ huyết áp được sử dụng trong điều trị HTN ở trẻ em. Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp ban đầu được thảo luận trong phần về cách tiếp cận quản lý. (Xem phần ‘Lựa chọn thuốc’ bên dưới.)

Thuốc ức chế men chuyển

– Thuốc ức chế men chuyển (ACE) (ví dụ: captopril, enalapril, lisinopril và fosinopril) được dung nạp tốt và được sử dụng rộng rãi ở trẻ em cao huyết áp. Chúng ức chế sản xuất angiotensin II bằng cách ngăn chặn ACE. Ở trẻ em, dữ liệu về hiệu quả và liều lượng có sẵn cho enalapril, lisinopril, benazepril và fosinopril.

● Captopril là thuốc ức chế men chuyển đầu tiên được sử dụng trong khoa nhi, nhưng nó đã bị thay thế bằng thuốc ức chế men chuyển tác dụng lâu hơn.

● Enalapril đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận là thuốc hạ huyết áp cho trẻ em sau khi hoàn thành thử nghiệm cả dược động học và phụ thuộc vào liều lượng. Thuốc trước đây chứng minh dược động học tương tự ở trẻ sơ sinh và trẻ em khi so sánh với người lớn [5], trong khi thuốc sau chứng minh phản ứng phụ thuộc vào liều lượng với tỷ lệ tác dụng phụ thấp [51].

● Lisinopril hiệu quả và an toàn [52]. Dựa trên liều lượng dao động trong khoảng 0,1 mg / kg, dược động học của lisinopril ở trẻ em tương tự như dược động học được báo cáo ở người lớn với nồng độ đỉnh trong huyết thanh từ năm đến sáu giờ sau khi dùng [53].

● Fosinopril đã được chứng minh là làm giảm HA ở trẻ em [54], mặc dù các khuyến nghị về liều lượng được giới hạn cho trẻ em trên 5 kg. Có vẻ như có sự khác biệt trong đáp ứng liều lượng dựa trên dân tộc. Trẻ em da đen có vẻ yêu cầu liều cao hơn tính theo trọng lượng cơ thể để đạt được mức giảm HA tương tự so với trẻ em không da đen (tức là trẻ em da trắng, châu Á và La tinh) [55].

ARB

– Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) chặn sự gắn kết của angiotensin II với thụ thể AT1. Thuốc ARB được sử dụng ở trẻ em bao gồm candesartan, irbesartan và losartan, olmesartan và valsartan, đã được FDA chấp thuận [49,57-62]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu về hiệu quả lớn hơn, irbesartan không cho thấy tác dụng có lợi ở trẻ tăng huyết áp từ 6 đến 16 tuổi. Do đó, irbesartan không được khuyến cáo dùng làm thuốc hạ huyết áp cho trẻ em [63]. Một đánh giá tài liệu báo cáo rằng ARB có hiệu quả và an toàn trong việc hạ HA và protein niệu ở trẻ em [64].

ARB là một lựa chọn thay thế tốt nếu có các tác dụng phụ đáng kể (ví dụ: ho) liên quan đến việc sử dụng của một chất ức chế ACE. Tuy nhiên, việc sử dụng cả hai không được khuyến cáo dựa trên nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân người lớn cho thấy tăng nguy cơ tác dụng phụ (ví dụ, hạ huyết áp, ngất, suy giảm chức năng thận và tăng kali máu). (Xem phần “Các tác dụng phụ chính của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II”, phần ‘Phối hợp thuốc ức chế men chuyển và ARB’.)

Thuốc lợi tiểu thiazide

– Có kinh nghiệm lâm sàng sâu rộng nhưng dữ liệu hiệu quả được công bố hạn chế liên quan đến việc sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở trẻ em [65]. Thuốc lợi tiểu thiazide có thể được sử dụng như một tác nhân ban đầu hoặc như một tác nhân thứ hai, khi cần thiết, vì nó làm tăng tác dụng của nhiều loại thuốc hạ huyết áp khác (ví dụ, thuốc ức chế ACE, ARB và chẹn beta) khi được điều trị kết hợp [66,67] . Hiệu quả tối ưu của thiazide, dùng một mình hoặc kết hợp với các thuốc khác, cần hạn chế muối đồng thời [68,69]. Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu thiazide có liên quan đến một số tác dụng ngoại ý bao gồm hạ kali máu, hạ natri máu, tăng acid uric máu, tăng đường huyết, tăng lipid máu, hạ magnesi huyết và tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường týp 2, vì vậy cần theo dõi liên tục các xét nghiệm cận lâm sàng. (Xem phần “Ăn mặn, hạn chế muối và tăng huyết áp nguyên phát (chủ yếu)” và “Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (chủ yếu)”, phần ‘Tác dụng phụ’.)

Thuốc chẹn kênh canxi

– Tăng kinh nghiệm với các CCB tác dụng kéo dài (như nifedipine phóng thích kéo dài và amlodipine) chứng minhtính hiệu quả và an toàn của chúng ở trẻ em bị HTN, đặc biệt là HTN nguyên phát [7-74]. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược kéo dài ba tuần về felodipine phóng thích kéo dài, không cho thấy sự giảm huyết áp tâm thu (SBP) cao hơn giả dược ở bất kỳ liều nào ở 133 trẻ bị HTN nguyên phát [75].

Chống chỉ định dùng CCBs ở bệnh nhân rối loạn chức năng nút xoang (xem phần “Rối loạn chức năng nút xoang: Điều trị”), nhưng là nhóm thuốc hạ huyết áp được ưu tiên ở những bệnh nhân bị HTN và suy giảm chức năng thận hoặc tăng kali máu, hoặc phụ nữ hoạt động tình dục không có khả năng tuân theo lời khuyên thích hợp về biện pháp tránh thai.

Không khuyến cáo sử dụng nifedipine tác dụng ngắn ở trẻ em cao huyết áp do lo ngại về tính an toàn của thuốc. và không có khả năng sử dụng chính xác liều lượng nhỏ [76].

Thuốc chẹn beta

– Thuốc chẹn beta là một trong những thuốc hạ huyết áp đầu tiên và được sử dụng rộng rãi nhất ở trẻ em. Tuy nhiên, thuốc chẹn beta không được khuyến cáo là liệu pháp ban đầu ở trẻ em vì các kết quả bất lợi mở rộng liên quan đến thuốc chẹn beta (ví dụ, rối loạn dung nạp glucose và can thiệp vào chuyển hóa lipid) và kém hiệu quả hơn các thuốc hạ huyết áp khác trong việc ngăn ngừa đột quỵ ở người lớn bị tăng huyết áp nguyên phát. . Ngoài ra, thuốc chẹn beta có thể gây tăng tắc nghẽn phế quản và phản ứng của đường thở ở trẻ em bị hen suyễn. Thuốc chẹn beta có thể được sử dụng như thuốc thứ hai hoặc thứ ba cho những bệnh nhân không đáp ứng với đơn trị liệu ban đầu. (Xem “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần ‘Thuốc chẹn beta’ và “Tác dụng phụ chính của thuốc chẹn beta” và “Điều trị tăng huyết áp trong bệnh hen suyễn và COPD”, phần “Thuốc chẹn beta”.)

Hầu hết các nghiên cứu ban đầu ở trẻ em được thực hiện với propranolol, đã được thay thế phần lớn bằng các loại thuốc được dung nạp tốt hơn, tác dụng lâu hơn và chọn lọc hơn như atenolol, metoprolol và bisoprolol. Cả bisoprolol và metoprolol đều được chứng minh là có hiệu quả làm giảm HA ở trẻ em [49]. Những thuốc này có sẵn kết hợp với hydrochlorothiazide. Labetalol là một tác nhân chẹn beta khác, cũng có hoạt tính chẹn alpha [66,77,78]. Esmolol là thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch, chủ yếu được sử dụng để điều trị nhịp tim nhanh sau phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật và HTN [79].

CÁCH TIẾP CẬN QUẢN LÝ

– Phương pháp quản lý của chúng tôi là sử dụng thuốc không dùng thuốc và / hoặc dược lý các can thiệp dựa trên các ngưỡng và mục tiêu huyết áp (HA) mục tiêu đã xác định.

Mục tiêu huyết áp

– Ở trẻ em và thanh thiếu niên có HA cao, mục tiêu mong muốn là hạ HA xuống mức mức tối ưu giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch sớm (CVD). Tuy nhiên, không có sẵn dữ liệu để xác định các mục tiêu nhi khoa này vì dữ liệu dịch tễ học dài hạn liên kết các biến cố tim mạch với giá trị HA ở trẻ em còn thiếu. Kết quả là, các mục tiêu BP mục tiêu đã được xác định theo ý kiến ​​chuyên gia. Trong hướng dẫn 217 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP), mục tiêu HA mục tiêu cho trẻ em được chẩn đoán bị tăng huyết áp được điều trị bằng liệu pháp điều trị không dùng thuốc và / hoặc thuốc là giảm HA tâm thu và huyết áp tâm trương dưới phân vị 9 hoặc <13/8 ở thanh thiếu niên (13 tuổi trở lên) [1].

Bệnh thận mãn tính

– Đối với trẻ em bị bệnh thận mãn tính (CKD), cả Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH) và AAP có các mục tiêu mục tiêu khắt khe hơn vì kiểm soát HA tích cực đã được chứng minh là làm chậm sự tiến triển của CKD. (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh thận mãn tính ở trẻ em”, phần “Kiểm soát HA và chức năng thận”.)

● Các hướng dẫn ESH đề xuất:

• Đối với trẻ em bị CKD không protein, mục tiêu HA 24 giờ là <75 phân vị

• Đối với trẻ bị CKD proteinuric, mục tiêu HA 24 giờ là <75 Phân vị thứ 5

● Hướng dẫn AAP 217 đề xuất mục tiêu có HA dựa trên phân vị động mạch trung bình <5 thứ theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (ABPM) [1]. (Xem “Tổng quan về quản lý chronic bệnh thận ở trẻ em “, phần” Mục tiêu về huyết áp “.)

Cách tiếp cận của chúng tôi

– Sự khởi đầu và tính tích cực của liệu pháp nói chung là dựa trên mức độ nghiêm trọng của HTN và sự hiện diện của tổn thương cơ quan nội tạng cuối, các triệu chứng hoặc các yếu tố nguy cơ CVD khác. Liệu pháp bao gồm các can thiệp không dùng thuốc và thuốc và tập trung vào việc đạt được các mục tiêu HA đã thảo luận trước đây.

cách tiếp cận quản lý nhất quán với 217 hướng dẫn AAP và dựa trên các phân loại HA xác định (bảng 1) [1]:

● Ở trẻ em bị tăng HA, liệu pháp không dùng thuốc (ví dụ: ăn kiêng và tập thể dục) được bắt đầu để giảm HA của họ xuống dưới phân vị thứ 9 hoặc <12/8 mmHg ở thanh thiếu niên từ 13 tuổi trở lên. Mặc dù hướng dẫn AAP 217 đề xuất mục tiêu mục tiêu <13/8 mmHg, chúng tôi thích mức thấp hơn mục tiêu <12/8 mmHg phù hợp với giới hạn trên của HA bình thường đối với trẻ em và thanh thiếu niên. (Xem 'Liệu pháp không dùng thuốc' ở trên và "Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên ", phần 'Đánh giá trong phòng thí nghiệm và hình ảnh thận'.)

● Ở trẻ em bị HTN nguyên phát giai đoạn 1 mà không có bằng chứng về tổn thương cơ quan nội tạng hoặc bệnh tim mạch các yếu tố nguy cơ, liệu pháp không dùng thuốc là biện pháp can thiệp ban đầu. Nếu không đạt được mục tiêu HA mục tiêu trong vòng 4 đến 6 tháng sau khi điều trị ban đầu (tức là HA dưới phân vị thứ 9 ), thì liệu pháp dược lý sẽ được bắt đầu.

● Ở trẻ HTN giai đoạn 1 có triệu chứng hoặc có bằng chứng về tổn thương cơ quan nội tạng (ví dụ: phì đại thất trái) hoặc các yếu tố nguy cơ CVD, cả liệu pháp điều trị không dùng thuốc và thuốc đều bắt đầu.

● Ở trẻ HTN giai đoạn 2, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng cả liệu pháp dùng thuốc và không dùng thuốc. Bệnh nhân HTN giai đoạn 2 và các triệu chứng thần kinh bao gồm nhức đầu, thay đổi trạng thái tâm thần và các phát hiện về thần kinh cần được đánh giá và điều trị khẩn cấp. (Xem phần “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”.)

● Ở trẻ em bị HTN thứ phát, liệu pháp nên được hướng dẫn để điều chỉnh nguyên nhân cơ bản, nếu có thể. Nếu nguyên nhân cơ bản không thể được sửa chữa để HTN bị loại bỏ, liệu pháp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc được bắt đầu. (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Tăng huyết áp thứ phát”.)

Việc quản lý điều trị bằng thuốc hạ huyết áp dựa trên xem xét sau [1]. Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp được thảo luận dưới đây.

● Điều trị bằng thuốc đầu tay phải kết hợp hiệu quả với tác dụng phụ tối thiểu. Liều khởi đầu phải là liều cuối cùng của liều hiệu quả đã biết (bảng 7).

● Nếu vẫn không đạt được HA mục tiêu, thuốc thứ hai từ một nhóm khác được thêm vào khi liều lượng thuốc ban đầu đạt đến mức khuyến cáo cao nhất hoặc nếu bệnh nhân bắt đầu gặp các tác dụng phụ từ thuốc ban đầu. Chúng tôi thường sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide như tác nhân thứ hai.

● Để cải thiện sự tuân thủ, nên sử dụng thuốc tác dụng kéo dài bất cứ khi nào có thể. Đối với thuốc dùng một lần mỗi ngày, chúng tôi để bệnh nhân quyết định uống buổi sáng hay buổi tối miễn là dùng thuốc đều đặn trong cùng một thời điểm.

● Liệu pháp không dùng thuốc được tiếp tục ngay cả khi dùng thuốc bắt đầu trị liệu.

● ABPM hữu ích để đánh giá đáp ứng với liệu pháp, đặc biệt khi theo dõi HA tại phòng khám hoặc tại nhà không đủ để xác định hiệu quả điều trị.

Lựa chọn thuốc

– Thiếu dữ liệu so sánh thuốc hạ áp ở trẻ em và do đó không thể đưa ra lựa chọn dựa trên bằng chứng [8]. Do đó, các khuyến nghị về việc lựa chọn thuốc điều trị ban đầu dựa trên nguyên nhân cơ bản của HTN, các rối loạn đồng thời, và sở thích và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm [23,81]. Dữ liệu từ các thử nghiệm dành cho người lớn và thông tin hạn chế về trẻ em đã cung cấp thông tin liên quan đến việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp cho trẻ em có một tình trạng bệnh cơ bản cụ thể, chẳng hạn như HTN nguyên phát, CKD và đái tháo đường (DM). (Xem phần “Lựa chọn thuốc điều trị trong bệnh tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”.)

Tăng huyết áp nguyên phát

– Ở trẻ em, chưa có sự thống nhất về loại thuốc ban đầu tốt nhất để điều trị HTN sơ cấp. Hướng dẫn 217 AAP gợi ý rằng liệu pháp dược lý được bắt đầu với một trong các nhóm sau: thuốc lợi tiểu thiazide,thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), hoặc thuốc chẹn kênh canxi (CCB) (bảng 7) [1]. Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi thường bắt đầu với một tác nhân ngăn chặn hệ thống renin / angiotensin (tức là chất ức chế ACE hoặc ARB) hoặc một CCB cho phụ nữ vị thành niên đang hoạt động tình dục và không có khả năng tuân theo lời khuyên thích hợp về biện pháp tránh thai. Bệnh nhân đang điều trị ACE / ARB cần được theo dõi liên tục những thay đổi về creatinin và kali huyết thanh, đặc biệt sau khi bắt đầu dùng thuốc hoặc tăng liều đáng kể. (Xem phần ‘Thuốc hạ huyết áp’ ở trên.)

Các thử nghiệm lâm sàng ngắn hạn cho thấy thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế men chuyển có hiệu quả, an toàn và dung nạp tốt ở trẻ em, nhưng hai loại thuốc này đắt hơn thiazide thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, liệu pháp lợi tiểu có liên quan đến các biến chứng chuyển hóa (ví dụ: hạ kali máu, không dung nạp glucose, tăng cân, tác dụng phụ lên lipid) và cần theo dõi hóa học máu định kỳ [82]. Ngoài ra, thuốc lợi tiểu thiazide có thể làm thay đổi chuyển hóa glucose, đây có thể là mối quan tâm quan trọng đối với những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ phát triển bệnh DM loại 2 [83]. (Xem phần ‘Thuốc lợi tiểu thiazide’ ở trên.)

Do đó, việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển, ARB hoặc CCB được coi là liệu pháp ban đầu cho HTN nguyên phát, đặc biệt ở những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì. Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu thiazide là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân tuân thủ thuốc và chế độ ăn hạn chế natri, và không có bằng chứng về tăng đường huyết, tăng lipid máu hoặc tăng acid uric máu.

Nếu không đạt được mục tiêu HA mục tiêu tối đa. liều lượng cho phép của thuốc ban đầu (thuốc ức chế men chuyển, ARB, hoặc CCB), chúng tôi thêm thuốc lợi tiểu thiazide làm tác nhân thứ hai, vì giữ muối và nước thường xảy ra với liệu pháp hạ huyết áp [1]. Các phương pháp thay thế khác bao gồm chuyển đổi tác nhân giữa các nhóm thuốc hoặc sử dụng thuốc chẹn beta.

Dữ liệu về việc sử dụng ban đầu liệu pháp kết hợp thuốc lợi tiểu thiazide và các nhóm thuốc hạ huyết áp khác (chẹn beta, ức chế men chuyển và CCB ) được giới hạn ở trẻ em có HTN sơ cấp, và nó không được khuyến khích. (Xem “Lựa chọn liệu pháp điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần “Liệu pháp phối hợp”.)

Tăng huyết áp thứ phát

Nội mạch bệnh

– Ở trẻ em bị bệnh lý mạch máu, chúng tôi sử dụng CCB hơn là thuốc ức chế ACE hoặc ARB vì lo ngại rằng chất ức chế ACE và ARB làm giảm mức lọc cầu thận (GFR) và có thể gây suy giảm chức năng thận và tăng kali máu. Tuy nhiên, việc sử dụng ACE / ARB không bị chống chỉ định trong RAS một bên miễn là có sự theo dõi thích hợp về chức năng thận và kali huyết thanh và theo dõi để điều chỉnh thuốc nếu có bằng chứng về suy thận hoặc tăng nồng độ kali.

Trong một số trường hợp, can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật được đảm bảo, đặc biệt đối với những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc hạ huyết áp [84].

Bệnh thận mãn tính

– Các nghiên cứu về việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển ở trẻ em còn hạn chế, nhưng phù hợp với dữ liệu người lớn chứng minh lợi ích của chúng trong việc trì hoãn sự tiến triển của suy thận. Liệu pháp ức chế men chuyển hoặc ARB có vẻ có lợi nhất ở những bệnh nhân bị bệnh thận liên quan đến protein niệu và nên được sử dụng như liệu pháp ban đầu ở những bệnh nhân này [1,85,86]. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp và tiến triển của bệnh thận mãn tính không đái tháo đường ở người lớn”.)

Tuy nhiên, thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB làm giảm GFR, vì vậy cần theo dõi chặt chẽ khả năng tăng creatinin và kali. Một cuộc thảo luận đầy đủ hơn về điều trị HTN ở trẻ em bị bệnh thận mạn được thảo luận riêng. (Xem ‘Thuốc ức chế men chuyển’ ở trên và ‘ARB’ ở trên và “Tổng quan về quản lý bệnh thận mãn tính ở trẻ em”, phần “Tăng huyết áp”.)

Đái tháo đường

– Các nghiên cứu hạn chế ở trẻ em mắc bệnh thận do đái tháo đường týp 1 phù hợp với dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở người lớn chứng minh thuốc ức chế men chuyển và ARB làm chậm sự tiến triển của bệnh thận đái tháo đường và giảm albumin niệu ở cả đái tháo đường týp 1 và týp 2 [85]. Do đó, thuốc ức chế men chuyển, hoặc, nếu không được dung nạp, ARB, là những loại thuốc được ưu tiên ở trẻ em bị bệnh tiểu đường vì đặc tính bảo vệ tiềm năng của chúng. (Xem phần “Điều trị bệnh thận do tiểu đường” và “Các biến chứng và tầm soát ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh tiểu đường loại 1es mellitus “, phần ‘Tăng huyết áp’ và” Các bệnh đi kèm và biến chứng của bệnh đái tháo đường týp 2 ở trẻ em và thanh thiếu niên “, phần” Tăng huyết áp “.)

HTN trong bệnh đái tháo đường týp 2 thường liên quan đến béo phì; do đó, giảm cân là một thành phần quan trọng của liệu pháp HTN ở những bệnh nhân này.

Phụ nữ có quan hệ tình dục

– Thuốc ức chế men chuyển và ARB được chống chỉ định trong thai kỳ vì đã biết tác dụng phụ trên thai nhi. Do đó, ở những bệnh nhân nữ có hoạt động tình dục, chúng tôi sẽ bắt đầu điều trị bằng CCB. Tuy nhiên, nếu một bệnh nhân nữ có hoạt động tình dục được điều trị bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB, họ nên được tư vấn về ảnh hưởng của nó đối với thai nhi và nhu cầu báo cáo ngay khi nghi ngờ có thai. (Xem “Tác dụng có hại của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể trong thai kỳ” và “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau sinh”, phần ‘Tổng quan về các lựa chọn thuốc hạ áp’.)

Chăm sóc theo dõi – Còn tiếp Cần theo dõi để theo dõi đáp ứng với dược liệu pháp và để phát hiện bất kỳ tác dụng phụ liên quan đến thuốc. Sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc, chúng tôi thường đánh giá lại HA sau mỗi 4 đến 6 tuần để điều chỉnh liều và nhu cầu sử dụng thuốc thứ hai hoặc thứ ba [1]. Nếu đáp ứng tốt và đạt HA mục tiêu và không cần thay đổi thêm, khoảng thời gian theo dõi sẽ tăng dần lên từ ba đến sáu tháng.

Trẻ em và thanh thiếu niên chỉ được điều trị bằng các can thiệp không dùng thuốc được theo dõi trong khoảng thời gian dài hơn sau mỗi ba đến sáu tháng [1]. Những lần thăm khám này đánh giá mức độ thành công của các biện pháp không dùng thuốc và sự cần thiết phải bắt đầu điều trị bằng thuốc và củng cố sự tuân thủ.

Theo dõi HA tại nhà giúp loại bỏ “hiệu ứng áo choàng trắng” và là một biện pháp bổ trợ hữu ích cho các cuộc khám tại phòng khám [1] . Trong quá trình theo dõi tại nhà, cha mẹ được yêu cầu gửi nhật ký các kết quả đọc được trong vài tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc hoặc điều chỉnh. ABPM được sử dụng để đánh giá đáp ứng với liệu pháp khi việc theo dõi tại phòng khám hoặc tại nhà không đủ để xác định hiệu quả điều trị.

Ngừng điều trị

– Việc ngừng điều trị dần dần có nhiều khả năng có hiệu quả ở trẻ em với HTN ban đầu nhẹ, những người được kiểm soát tốt bằng một loại thuốc duy nhất và những người có thể được duy trì bằng liệu pháp không dùng thuốc, chẳng hạn như giảm cân và hạn chế natri. Cách tiếp cận “bước xuống” này có thể được thử ở những bệnh nhân được chọn đáp ứng các tiêu chí này. Những bệnh nhân này sẽ yêu cầu điều trị liên tục không dùng thuốc và theo dõi HA sau khi ngừng điều trị bằng thuốc.

Những bệnh nhân bị HTN thứ phát đã được xác định và điều chỉnh nguyên nhân cũng có thể ngừng thuốc. Tuy nhiên, những bệnh nhân có HTN thứ phát kéo dài như trường hợp của những người bị hẹp động mạch chủ hoặc hẹp động mạch thận, vẫn có thể bị tăng HA hoặc phát triển HTN ngay cả khi đã sửa chữa thành công và cần điều trị bằng thuốc. Vì vậy các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức được nguy cơ HTN dai dẳng dựa trên căn nguyên cơ bản. (Xem “Quản lý co động mạch chủ”, phần “Tăng huyết áp hệ thống”.)

Tham gia thể thao

– Khuyến nghị về mức độ tham gia thể thao thường được đưa ra dựa trên mức độ tăng HA, theo khuyến cáo của hướng dẫn 217 AAP về HTN trẻ em [1]:

● Trẻ bị HTN giai đoạn 2 nên hạn chế tham gia các môn thể thao có độ tĩnh cao (hình 1) ngay cả khi không có bằng chứng về tổn thương nội tạng cuối. Chúng sẽ bao gồm các môn thể thao được phân loại từ IIIA đến IIIC trong hình ảnh được liên kết, phân loại các môn thể thao dựa trên nhu cầu tim mạch (CV) của chúng. Trẻ em bị HTN giai đoạn 2, sau khi được điều trị và được ghi nhận là không hạ huyết áp, có thể được phép tham gia các môn thể thao này với sự theo dõi liên tục.

● Trẻ em và thanh thiếu niên mắc HTN có thể tham gia thi đấu thể thao sau khi đã hoàn thành việc đánh giá các tác động và nguy cơ lên ​​cơ quan đích tăng huyết áp.

LIÊN KẾT DÒNG HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tăng huyết áp ở trẻ em”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản. ” Các thông tin cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp lớp 5 đến lớp 6 mức độ đọc, và họ trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao trong trẻ em (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Cao huyết áp ở trẻ em (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Cao huyết áp điều trị áp lực ở trẻ em (Vượt ra ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

– Các quyết định điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp (HTN), nguyên nhân cơ bản và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) khác.

● Điều trị cấp cứu cho HTN dai dẳng ở thời thơ ấu bao gồm cả can thiệp không dùng thuốc và thuốc:

• Liệu pháp không dùng thuốc (tức là thay đổi lối sống) bao gồm giảm cân cho trẻ em bị thừa cân, chế độ tập thể dục nhịp điệu thường xuyên, các biện pháp ăn kiêng (ví dụ: chế độ ăn nhiều trái cây / rau và giảm f và muối), và tránh uống quá nhiều rượu, caffeine, nước tăng lực và tiếp xúc với khói thuốc. (Xem phần ‘Liệu pháp không dùng thuốc’ ở trên.)

• Các tác nhân dược lý được sử dụng thường xuyên ở trẻ em có hiệu quả và an toàn bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc ức chế men chuyển (ACE), angiotensin- thuốc chẹn thụ thể (ARB), thuốc chẹn kênh canxi (CCB) và thuốc chẹn beta (bảng 7). (Xem phần ‘Thuốc điều trị tăng huyết áp’ ở trên.)

● Trong thực tế của chúng tôi, mục tiêu HA mục tiêu đối với trẻ em được chẩn đoán mắc chứng HTN được điều trị bằng liệu pháp không dùng thuốc và / hoặc thuốc là giảm tâm thu huyết áp (HATT) và huyết áp tâm trương (HATTr) dưới phân vị thứ 9 hoặc <12/8 mmHg ở thanh thiếu niên (13 tuổi trở lên). (Xem 'Mục tiêu huyết áp mục tiêu' ở trên và 'Phương pháp tiếp cận của chúng tôi' ở trên.)

• Đối với trẻ em bị bệnh thận mãn tính và HTN, mục tiêu HA mục tiêu được đề xuất là động mạch trung bình Phân vị BP <5 dựa trên theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (ABPM). (Xem phần ‘Bệnh thận mãn tính’ ở trên.)

● Các quyết định quản lý dựa trên mức độ nghiêm trọng của HA (bảng 1) và nguyên nhân cơ bản của HTN.

• Liệu pháp không dùng thuốc được bắt đầu ở tất cả bệnh nhân có HA hoặc HTN cao. (Xem phần ‘Định nghĩa’ ở trên và ‘Phương pháp tiếp cận của chúng tôi’ ở trên.)

• Liệu pháp dược lý được chỉ định cho những bệnh nhân THA có triệu chứng, có HTN giai đoạn 2, có HTN giai đoạn 1 mà không tổn thương cơ quan cuối không đáp ứng với liệu pháp điều trị không dùng thuốc, với bằng chứng về tổn thương cơ quan cuối, hoặc mắc bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường. (Xem phần ‘Ai nên được điều trị’ ở trên.)

• Đối với trẻ em bị HTN thứ phát, liệu pháp nên được hướng dẫn để điều chỉnh nguyên nhân cơ bản, nếu có thể. (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Tăng huyết áp thứ phát”.)

● Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp ban đầu dựa trên cơ sở dựa trên nguyên nhân cơ bản của HTN, các rối loạn đồng thời, và sở thích và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng có trách nhiệm. (Xem phần ‘Lựa chọn thuốc’ ở trên.)

• Đối với những bệnh nhân bị HTN nguyên phát ngoại trừ phụ nữ có hoạt động tình dục, chúng tôi đề xuất một tác nhân ngăn chặn hệ thống renin / angiotensin (tức là, Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin [ARB]) (Độ 2C). Nếu mục tiêu HA mục tiêu không đạt được với liều tối đa cho phép của thuốc ban đầu (thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB), chúng tôi thêm thuốc lợi tiểu thiazide vào chế độ điều trị. (Xem phần ‘Tăng huyết áp nguyên phát’ ở trên.)

• Đối với phụ nữ có quan hệ tình dục, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng các chất ức chế ACE và ARB do tác dụng gây quái thai của chúng (Cấp 1A). Ở những bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị nên sử dụng CCB làm thuốc hạ huyết áp ban đầu (Độ 2B). (Xem phần ‘Phụ nữ hoạt động tình dục’ ở trên.)

• Đối với bệnh nhân mắc bệnh cảibệnh vảy nến, chúng tôi đề nghị nên sử dụng CCB làm thuốc hạ huyết áp ban đầu (Độ 2B). (Xem phần “Bệnh lý mạch máu” ở trên.)

• Đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc ức chế men chuyển làm thuốc hạ huyết áp ban đầu (Độ 2B). Ở những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc ức chế men chuyển, ARB là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem phần “Bệnh thận mãn tính” ở trên.)

• Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2 (DM), chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thuốc ức chế men chuyển như ban đầu thuốc hạ huyết áp (Hạng 2B). Ở những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc ức chế men chuyển, ARB là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem phần ‘Đái tháo đường’ ở trên.)

● Cần tiếp tục theo dõi để theo dõi phản ứng với thuốc điều trị, phát hiện bất kỳ tác dụng phụ nào liên quan đến thuốc và thay đổi liều lượng hoặc giới thiệu tác nhân bổ sung để đạt được mục tiêu BP mục tiêu. (Xem phần ‘Chăm sóc theo dõi’ ở trên.)

● Mức độ tham gia thể thao dựa trên mức độ tăng HA và bằng chứng tổn thương cơ quan nội tạng. (Xem ‘Tham gia thể thao’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here