Lạc nội mạc tử cung ở thanh thiếu niên: Chẩn đoán và điều trị

0
29

GIỚI THIỆU

– Lạc nội mạc tử cung đề cập đến sự hiện diện của các tuyến nội mạc tử cung và lớp đệm bên ngoài khoang nội mạc tử cung và cơ tử cung. Những mô cấy ghép nội mạc tử cung ngoài tử cung này thường nằm trong khung chậu nhưng có thể xảy ra ở hầu hết mọi nơi trên cơ thể. Bệnh có thể xảy ra ở thanh thiếu niên và có thể kết hợp với nhiều triệu chứng đau buồn và suy nhược, hoặc có thể không có triệu chứng. Bất chấp nhiều nghiên cứu, vẫn còn nhiều tranh cãi về tỷ lệ mắc bệnh, cơ chế bệnh sinh, tiền sử tự nhiên và cách điều trị tối ưu chứng rối loạn này.

Chủ đề này sẽ thảo luận cụ thể về bệnh lạc nội mạc tử cung ở thanh thiếu niên. Bệnh ở người lớn được xem xét riêng:

● (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

● (Xem “Lạc nội mạc tử cung : Điều trị đau vùng chậu “.)

● (Xem” Lạc nội mạc tử cung: Xử trí u nội mạc tử cung “.)

● (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị lâu dài bằng thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin”.)

● (Xem “Điều trị vô sinh ở phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung”.)

● (Xem “Giải phẫu vô sinh ở nữ”.)

● (Xem “Đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và điều trị ở người lớn với lạc nội mạc tử cung ở ngực “.)

PHÒNG NGỪA

– Tỷ lệ lạc nội mạc tử cung trong dân số nói chung chưa được biết rõ; ước tính thay đổi tùy thuộc vào dân số được nghiên cứu (có triệu chứng hoặc không có triệu chứng) và phương pháp chẩn đoán (lâm sàng so với phẫu thuật). Căn bệnh này đã được báo cáo ở 25 đến 38 phần trăm thanh thiếu niên bị đau vùng chậu mãn tính [1,2] và 47 phần trăm những người bị đau vùng chậu mãn tính phải nội soi ổ bụng [3]. Tỷ lệ thanh thiếu niên phải nội soi vì đau vùng chậu không được kiểm soát bằng thuốc uống tránh thai và thuốc chống viêm không steroid là 5 đến 7% [4-6].

DỊCH TỄ HỌC

– Hai- một phần ba phụ nữ trưởng thành bị lạc nội mạc tử cung báo cáo rằng các triệu chứng của họ bắt đầu trước 2 tuổi [7]. Mặc dù người ta cho rằng lạc nội mạc tử cung chỉ xuất hiện sau nhiều năm kinh nguyệt, nhưng điều này không chính xác: các trường hợp có triệu chứng đã được ghi nhận trước khi có tiền kinh nguyệt ở những cô gái có một số vú phát triển (lạc nội mạc tử cung được kích thích bởi estrogen) và ở những người khác ngay sau khi có kinh [8- 1].

Một số thanh thiếu niên có thể có khuynh hướng di truyền để phát triển lạc nội mạc tử cung. Trong một nghiên cứu trên 123 bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung đã được chứng minh về mặt mô học, những người thân là nữ cấp độ một của những bệnh nhân bị ảnh hưởng có nhiều khả năng được chẩn đoán mắc lạc nội mạc tử cung hơn những người thân của nhóm chứng (7 so với 1%) [11].

BỆNH LÃO HÓA

– Nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải thích căn nguyên của bệnh lạc nội mạc tử cung. Không có lý thuyết duy nhất nào giải thích tất cả các trường hợp và tất cả các lý thuyết đều giúp giải thích một số khía cạnh của căn bệnh này. Các loại và tần suất của cơ chế phát sinh bệnh có thể khác nhau ở thanh thiếu niên và lạc nội mạc tử cung sau tuổi dậy thì / tiền sinh sản so với lạc nội mạc tử cung ở người lớn. Có vẻ như nguyên nhân của lạc nội mạc tử cung là do nhiều yếu tố, với sự đóng góp của một số cơ chế được đề xuất. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Sinh bệnh học’.)

Các lý thuyết sau đây về cơ chế bệnh sinh của lạc nội mạc tử cung đã được đề xuất:

● Cấy ghép hoặc lý thuyết kinh nguyệt ngược cho rằng mô nội mạc tử cung từ tử cung bị rụng trong kỳ kinh nguyệt và vận chuyển qua các ống dẫn trứng, do đó có thể tiếp cận và cấy ghép vào các cấu trúc vùng chậu [12].

Lý thuyết này được hỗ trợ bởi quan sát rằng lạc nội mạc tử cung xảy ra phổ biến nhất ở phần phụ thuộc của khung chậu. Ngoài ra, dị tật bẩm sinh tắc nghẽn của đường sinh dục nữ làm tăng cường dòng chảy ngược có liên quan đến lạc nội mạc tử cung ở dân số vị thành niên [9,13,14]. Ví dụ, một loạt đã xác định sáu thanh thiếu niên bị dị tật müllerian và lạc nội mạc tử cung [13]. Bệnh nhân trẻ nhất là một đứa trẻ 12 tuổi bị teo âm đạo và tử cung hai bên phát triển hematocolpos, có khả năng là dòng chảy ngược dòng dẫn đến lạc nội mạc tử cung. Việc sửa chữa loại dị tật tắc nghẽn này có liên quan đến việc giải quyết lạc nội mạc tử cung [14], nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi, điều này không đúng trong mọi trường hợp.

● Lạc nội mạc tử cung ở các vị trí bên ngoài khung chậu được giải thích bởi sự phổ biến của các tế bào hoặc mô nội mạc tử cung thông qua các mạch máucs và mạch máu [15].

● Thuyết chuyển sản tế bào màng đệm đề xuất rằng khoang màng bụng (phúc mạc) chứa các tế bào chưa biệt hóa hoặc các tế bào có khả năng biệt hóa thành mô nội mạc tử cung [16]. Lý thuyết này dựa trên các nghiên cứu phôi học chứng minh rằng tất cả các cơ quan vùng chậu, bao gồm cả nội mạc tử cung, đều có nguồn gốc từ các tế bào lót trong khoang túi tinh. Sự ủng hộ cho lý thuyết này xuất phát từ việc quan sát lạc nội mạc tử cung ở các bé gái tiền hôn nhân có một số phát triển về ngực [8,17,18].

● Lý thuyết cấy ghép trực tiếp là giải thích có thể xảy ra cho lạc nội mạc tử cung phát triển trong vết rạch tầng sinh môn, cắt tử cung và các vết sẹo phẫu thuật khác.

● Thuyết miễn dịch tế bào, là giả thuyết được đề xuất gần đây nhất, cho thấy rằng sự thiếu hụt miễn dịch tế bào cho phép chửa ngoài tử cung. mô nội mạc tử cung tăng sinh [19-21].

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

– Đánh giá cao các biểu hiện lâm sàng của lạc nội mạc tử cung ở thanh thiếu niên có thể làm giảm thời gian giữa biểu hiện của bệnh nhân và chẩn đoán lâm sàng, trung bình là chín năm [7]. Lý tưởng nhất là chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung sớm sẽ làm chậm sự tiến triển của bệnh [22], và giảm các tác động bất lợi lâu dài của bệnh (đau mãn tính, u nội mạc tử cung, vô sinh), và do đó cải thiện chất lượng cuộc sống của thanh thiếu niên và phụ nữ mắc chứng rối loạn này .

Thanh thiếu niên bị lạc nội mạc tử cung thường bị đau theo chu kỳ và theo chu kỳ (đau bụng kinh dữ dội, tiến triển) (bảng 1); Đau theo chu kỳ cô lập là biểu hiện đau ít gặp nhất [6]. Các triệu chứng về ruột (ví dụ: đau trực tràng, táo bón, đại tiện đau đớn có thể theo chu kỳ, chảy máu trực tràng) và các triệu chứng bàng quang (ví dụ, tiểu khó, tiểu gấp, tiểu máu) cũng thường gặp [6], trong khi u nội mạc tử cung buồng trứng và vô sinh hiếm gặp ở thanh thiếu niên.

Có thể có sự chồng chéo các triệu chứng liên quan đến đau vùng chậu và các triệu chứng tiêu hóa (GI). Nếu cơn đau của người phụ nữ trẻ có tính chất chu kỳ và trầm trọng hơn khi có kinh, thì có thể đảm bảo đánh giá phụ khoa trước khi đánh giá GI. Các triệu chứng GI có thể phổ biến với lạc nội mạc tử cung, nhưng rối loạn GI thường không có mối liên hệ theo chu kỳ với chu kỳ kinh nguyệt.

Ngược lại, người lớn bị lạc nội mạc tử cung thường bị đau theo chu kỳ và kèm theo đau bụng kinh, khó tiêu, khối xương chậu , vô sinh hoặc đau vùng chậu mãn tính. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Trình bày bệnh nhân”.)

Chẩn đoán phân biệt

– Nguyên nhân gây đau vùng chậu ở thanh thiếu niên bao gồm mang thai (trong tử cung hoặc ngoài tử cung), viêm ruột thừa, bệnh viêm vùng chậu, các bất thường ở müllerian với tắc nghẽn đường ra, thoát vị, bệnh ruột và các vấn đề tâm lý xã hội. Căn nguyên và đánh giá cơn đau mãn tính trong quần thể này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Đau bụng mãn tính ở trẻ em và thanh thiếu niên: Cách tiếp cận để đánh giá”, phần ‘Căn nguyên’.)

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Lịch sử

– Các câu hỏi mà lịch sử giải quyết được liệt kê trong hình (bảng 2). Yêu cầu bệnh nhân ghi nhật ký ghi lại tần suất và đặc điểm của cơn đau sẽ giúp xác định liệu cơn đau có theo chu kỳ hay không và nó có liên quan đến chức năng ruột hoặc bàng quang hay không. Những bệnh nhân có tiền sử lạm dụng tình dục hoặc thể chất có thể có nhiều nguy cơ bị đau vùng chậu mãn tính [23], nhưng điều này không nên loại trừ việc đánh giá thêm về bệnh lạc nội mạc tử cung.

Cần có tiền sử gia đình và cần Lưu ý rằng nếu một bệnh nhân có họ hàng cấp độ một bị lạc nội mạc tử cung, họ thường được cho là có nguy cơ bị lạc nội mạc tử cung cao hơn gấp bảy lần so với dân số chung [24].

Các bệnh liên quan

– Cần lưu ý rằng tỷ lệ chẩn đoán tự miễn dịch ở phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung cao hơn dự kiến ​​so với dân số chung [25-29]. Tăng tỷ lệ viêm khớp, bệnh viêm ruột, đau nửa đầu, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjögren và bệnh đa xơ cứng.

Khám sức khỏe

– Mục tiêu của khám sức khỏe là để xác định căn nguyên của cơn đau và loại trừ khối u buồng trứng hoặc bất thường của đường sinh sản. Cách tiếp cận để kiểm tra abdominopelvic phụ thuộc vào bệnh nhân. Mặc dù quan trọng nhưng có thể không thực hiện khám toàn bộ vùng chậu ở tất cả thanh thiếu niên. Fhoặc thanh thiếu niên chưa hoạt động tình dục, khám trực tràng-bụng có thể được dung nạp tốt hơn so với khám qua đường âm đạo-bụng (tức là hai tay); khám vùng chậu bằng hai tay không phải là một yêu cầu để đánh giá đau vùng chậu ở tuổi vị thành niên. Một Q-tip có thể được đưa vào âm đạo để ghi nhận sự sáng tạo và loại trừ các dị tật tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn một phần như vách ngăn ngang âm đạo, màng trinh không hoàn thiện hoặc siêu nhỏ, âm đạo bị lão hóa, âm đạo bị lão hóa hoàn toàn hoặc vùng kín bị tắc nghẽn. Dị tật có ở khoảng 5% những bệnh nhân này [3]. Các thảo luận về dị tật bẩm sinh của đường sinh dục trên và dưới được trình bày riêng biệt.

● (Xem “Dị tật tử cung bẩm sinh: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

● (Xem “Dị tật bẩm sinh về màng trinh và âm đạo”.)

Khám bụng thường bình thường. Khi khám vùng chậu, thanh thiếu niên hiếm khi có nốt sa tử cung, một phát hiện phổ biến ở người lớn mắc bệnh, nhưng đau ở túi cùng là phổ biến. Có thể sờ thấy phì đại phần phụ nếu có u nội mạc tử cung, nhưng những khối này cũng hiếm gặp ở thanh thiếu niên [31]. Kiểm tra siêu âm nên được thực hiện để tăng cường kiểm tra sức khỏe hạn chế và xác định / loại trừ các nguyên nhân gây đau vùng bụng ngoài lạc nội mạc tử cung. (Xem ‘Nghiên cứu hình ảnh’ bên dưới.)

Các phát hiện thể chất nông học được quan sát thấy thường xuyên hơn ở những phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung là màu tóc đỏ, cong vẹo cột sống và chứng loạn sản [32-34].

Phòng thí nghiệm

– Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cần xem xét bao gồm:

● Công thức máu toàn bộ và tốc độ lắng hồng cầu, có thể gợi ý sự hiện diện của quá trình viêm cấp tính hoặc mãn tính

● Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu để xác định cơn đau bắt nguồn từ đường tiết niệu (ví dụ: viêm bàng quang, sỏi)

● Thử thai và các xét nghiệm lây truyền qua đường tình dục nhiễm trùng (bệnh lậu, chlamydia), khi thích hợp

CA 125 được sử dụng phổ biến nhất như một dấu hiệu sinh học cho ung thư buồng trứng, nhưng có thể tăng cao trong các tình trạng khác, bao gồm cả lạc nội mạc tử cung. Mức CA 125 huyết thanh không phải là một xét nghiệm sàng lọc hữu ích do tỷ lệ dương tính giả cao (bảng 3). Nó đôi khi được sử dụng để theo dõi sự tiến triển của bệnh ở những bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung được xác nhận về mặt mô học hoặc hình ảnh khi phẫu thuật [35], nhưng chúng tôi thích dựa vào báo cáo của bệnh nhân về các triệu chứng để theo dõi lạc nội mạc tử cung và không sử dụng CA 125 trong quản lý lâm sàng . (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Nghiên cứu hình ảnh

– Ở phụ nữ trưởng thành bị lạc nội mạc tử cung, siêu âm có thể xác định u nội mạc tử cung, đây là một trong những bài thuyết trình của bệnh. Hình ảnh ít hữu ích hơn trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở thanh thiếu niên vì u nội mạc tử cung hiếm khi xảy ra và các tổn thương phúc mạc nông điển hình của lạc nội mạc tử cung ở thanh thiếu niên không thể được đánh giá cao bằng siêu âm. Tuy nhiên, siêu âm có thể hữu ích để xác định / loại trừ một số nguyên nhân cấu trúc của đau vùng chậu ở thanh thiếu niên, chẳng hạn như xoắn buồng trứng hoặc xuất huyết, khối u, dị thường đường sinh dục và viêm ruột thừa.

Chụp cộng hưởng từ có thể hữu ích để xác định rõ hơn bất thường nghi ngờ bằng siêu âm, nhưng không nên được sử dụng làm xét nghiệm hình ảnh đầu tay vì tốn kém và độ nhạy kém để phát hiện tổn thương phúc mạc hoặc giai đoạn lạc nội mạc tử cung [36 -38]. Chụp cắt lớp vi tính cũng là một xét nghiệm không nhạy cảm trong việc đánh giá chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, trừ khi xác định được u nội mạc tử cung. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Quản lý u nội mạc tử cung”.)

CÁCH TIẾP CẬN CỦA CHÚNG TÔI

– Cuộc thảo luận dưới đây về các quyết định dẫn đến các lựa chọn chẩn đoán và điều trị không đơn giản như các đề mục ngụ ý ( thuật toán 1). Mặc dù đã có tuyên bố rõ ràng về việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin để điều trị đau bụng kinh, các bước tiếp theo để đánh giá lâm sàng và quản lý cơn đau dai dẳng chưa rõ ràng. Nếu trẻ vị thành niên vẫn tiếp tục bị đau khi dùng biện pháp tránh thai kết hợp estrogen-progestin và liệu pháp NSAID sau ba tháng điều trị, thì không có dữ liệu nào cho thấy rằng một loại thuốc tránh thai chỉ chứa estrogen hoặc progestin khác sẽ cải thiện các triệu chứng của trẻ. Vì vậy, chúng tôi khuyên bạn nên chuyển sang bước tiếp theo để đánh giá thay vì chọn một phương pháp điều trị y tế thay thế.

Những bệnh nhân có cơn đau vẫn tiếp tục sau một tViệc tránh thai bằng nội tiết tố NSAID có một số lựa chọn để tiếp tục đánh giá và quản lý (thuật toán 1). Việc giảng dạy phụ khoa truyền thống đã thúc đẩy phương pháp nội soi để chẩn đoán phẫu thuật và quản lý lạc nội mạc tử cung được cho là. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân trưởng thành có các triệu chứng gợi ý lạc nội mạc tử cung, chẩn đoán lâm sàng sau đó là quản lý nội khoa và / hoặc phẫu thuật đều được coi là những lựa chọn hợp lý. Vì có rất ít nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng, nên suy nghĩ đã phát triển rằng bệnh nhân có thể được chẩn đoán lâm sàng về lạc nội mạc tử cung mà không cần phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân muốn tránh phẫu thuật, điều trị bao gồm ức chế nội khoa bằng liệu pháp kết hợp estrogen-progestin, progestin đơn độc, chất chủ vận GnRH với chất bổ trợ, hoặc chất đối kháng GnRH. Việc lựa chọn một tác nhân cụ thể được thúc đẩy bởi tính dễ sử dụng, tác dụng phụ, chi phí và tính khả dụng. Trong bối cảnh này, phẫu thuật được dành riêng cho những người mà cơn đau không giải quyết được bằng liệu pháp y tế hoặc những người muốn chẩn đoán phẫu thuật dứt điểm trước khi bắt đầu điều trị.

Vì dữ liệu hỗ trợ còn hạn chế, quyết định theo đuổi chẩn đoán phẫu thuật thay vì tiếp tục điều trị y tế dựa trên chẩn đoán lâm sàng được hướng dẫn bởi sở thích của bệnh nhân. Là một phần của quá trình ra quyết định chung, các vấn đề cần thảo luận và cân nhắc bao gồm:

● Tác động không xác định của liệu pháp y tế đơn thuần đối với sự tiến triển của bệnh – Không biết liệu liệu pháp y khoa đơn thuần có ngăn chặn sự tiến triển của lạc nội mạc tử cung và viêm dính hay không . Đây là một vấn đề quan trọng vì sự tiến triển của một trong hai có thể dẫn đến các triệu chứng tồi tệ hơn trong suốt cuộc đời và suy giảm khả năng sinh sản. Đối với bệnh nhân vị thành niên, có một lượng nhỏ dữ liệu chứng minh rằng sự tiến triển của bệnh được ngăn chặn ở những người được quản lý phẫu thuật sau đó là ức chế y tế [22].

● Rủi ro phẫu thuật so với y tế – Không phải tất cả những người ở tuổi vị thành niên đều có nguy cơ phẫu thuật thấp hoặc ứng cử viên cho liệu pháp y tế ưa thích. Các yếu tố phức tạp bao gồm phẫu thuật bụng trước, sự hiện diện của các dị tật phụ khoa bẩm sinh và các tình trạng y tế cơ bản. Cả Tiêu chí Đủ điều kiện Y tế của Tổ chức Y tế Thế giới để Sử dụng Biện pháp tránh thai và Tiêu chí Đủ Điều kiện Y tế của Hoa Kỳ để Sử dụng Biện pháp Tránh thai đều duy trì các khuyến nghị dựa trên bằng chứng về việc sử dụng các biện pháp tránh thai trong bối cảnh một loạt các tình trạng y tế và đặc điểm cá nhân [39,4]. Lợi ích và tác dụng phụ của các biện pháp tránh thai có chứa estrogen được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Biện pháp tránh thai kết hợp estrogen-progestin: Tác dụng phụ và những lo ngại về sức khỏe”.)

● Mong muốn được chẩn đoán xác định trước khi bắt đầu điều trị – Một số cá nhân và / hoặc gia đình của họ có thể thích tránh điều trị bằng nội tiết tố trừ khi có nhu cầu. Ngoài ra, những bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung thường được điều trị bằng phương pháp ức chế y tế cho đến khi họ muốn mang thai, có thể là hàng chục năm sau đó. Không phải tất cả các cá nhân đều cảm thấy thoải mái khi cam kết điều trị nhiều năm dựa trên chẩn đoán lâm sàng.

Bất kể lựa chọn con đường nào, đối với những người bị đau liên tục mặc dù đã được điều trị bằng hormone chu kỳ và NSAID, chẩn đoán rất có thể là lạc nội mạc tử cung và kế hoạch điều trị giúp cải thiện chất lượng nhất cuộc sống và chức năng nên được lựa chọn.

DÙNG THỬ THUỐC TRỊ LIỆU DYSMENORRHEA

NSAID và liệu pháp nội tiết tố

– Điều trị nội khoa đau bụng kinh là phù hợp trước khi xem xét can thiệp phẫu thuật để chẩn đoán / điều trị lạc nội mạc tử cung ở thanh thiếu niên bị đau bụng kinh và / hoặc khó tham gia các hoạt động bình thường, nghỉ học hoặc tránh các hoạt động ngoại khóa vì đau vùng chậu. Một thử nghiệm ba tháng đối với thuốc chống viêm không steroid (NSAID) là một cách tiếp cận hợp lý khi đánh giá cơn đau cho thấy nguồn gốc phụ khoa không nguy hiểm, chẳng hạn như đau bụng kinh nguyên phát hoặc lạc nội mạc tử cung (bảng 4) [3]. Thuốc nên được bắt đầu trước khi bắt đầu cơn đau dữ dội, nếu có thể. (Xem phần “Đau bụng kinh nguyên phát ở thanh thiếu niên”.)

Liệu pháp nội tiết tố, chẳng hạn như thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin liều thấp theo chu kỳ (OC) hoặc liệu pháp chỉ chứa progestin (uống, tiêm hoặc cấy ), nên được cung cấp cùng với NSAID [3]. Không có dữ liệu nào cho thấy một công thức thuốc tránh thai tốt hơn một loại thuốc khác để điều trị đau bụng kinh. Sử dụng liệu pháp nội tiết tố dẫn đến giảm dần và sau đólàm teo mô tử cung và mô nội mạc tử cung ngoài tử cung, do đó làm giảm chảy máu và giảm đau do chảy máu. Những tác nhân này đặc biệt hữu ích ở thanh thiếu niên cũng cần tránh thai. Vòng âm đạo và miếng dán tránh thai qua da là những ví dụ khác về các phương pháp tránh thai nội tiết tố kết hợp và là những lựa chọn thay thế được chấp nhận cho OCs. Tất cả các phương pháp này đều an toàn và hiệu quả nếu được sử dụng theo chu kỳ, thuốc viên uống và vòng đặt âm đạo có thể được sử dụng kéo dài hoặc liên tục [41-43]. Chế độ điều trị chu kỳ kéo dài đã thành công ở những phụ nữ có cơn đau không đáp ứng với liệu pháp điều trị theo chu kỳ nhưng có liên quan đến ra máu không theo lịch trình nhiều hơn. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị đau vùng chậu”, phần “Thuốc tránh thai Estrogen-progestin” và “Biện pháp tránh thai bằng nội tiết tố để ức chế kinh nguyệt” và “Biện pháp tránh thai: Các vấn đề dành riêng cho thanh thiếu niên”, phần ‘Thuốc tránh thai, miếng dán hoặc vòng “.)

Nếu cơn đau không giải quyết được bằng NSAID và liệu pháp nội tiết tố, thì cần phải đánh giá thêm để xác định xem lạc nội mạc tử cung có phải là căn nguyên của cơn đau hay không.

Thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin – Đối với phụ nữ trưởng thành mà lạc nội mạc tử cung là nguyên nhân nghi ngờ gây ra cơn đau, một hội đồng chuyên gia cho rằng việc thử nghiệm liệu pháp y tế với chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) là hợp lý. rằng không có chỉ định phẫu thuật nào khác (ví dụ, khối u phần phụ đáng ngờ) [44]. Việc sử dụng chất chủ vận GnRH theo kinh nghiệm cho phép bệnh nhân bị đau vùng chậu mãn tính và có khả năng cao bị lạc nội mạc tử cung tránh được thủ thuật phẫu thuật chẩn đoán trước khi bắt đầu liệu pháp này. Liều lượng được mô tả dưới đây. (Xem ‘Thuốc chủ vận GnRH’ bên dưới.)

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược đã xác nhận hiệu quả của phương pháp này [45]. Thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất so sánh trực tiếp việc sử dụng chất chủ vận GnRH (goserelin) với thuốc OC theo chu kỳ liều thấp ở phụ nữ trưởng thành bị đau vùng chậu liên quan đến lạc nội mạc tử cung cho thấy cả hai loại thuốc đều giúp giảm đau đáng kể, nhưng goserelin ưu việt hơn trong điều trị chứng khó thở [46 ].

Chúng tôi không sử dụng thuốc chủ vận GnRH theo kinh nghiệm cho thanh thiếu niên từ 18 tuổi trở xuống vì chúng tôi lo ngại về những tác động có hại lâu dài có thể xảy ra đối với sự hình thành xương và mật độ khoáng của xương [47]. Ngoài ra, một số cha mẹ không thoải mái với việc thử nghiệm liệu pháp theo kinh nghiệm do lo lắng về việc sử dụng thuốc có tác dụng phụ bất lợi mà không có chẩn đoán chắc chắn. Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ không tán thành việc sử dụng liệu pháp chủ vận GnRH theo kinh nghiệm để điều trị chứng lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ trẻ dưới 18 tuổi, nhưng coi đó là một lựa chọn cho sự đồng ý của phụ nữ từ 18 tuổi trở lên [3]. Hầu hết khối lượng xương ở phụ nữ đã được tích lũy ở tuổi 18 [48].

BỆNH NHÂN KHÔNG ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC DYSMENORRHEA

– Cần chẩn đoán xác định trước khi tiến hành điều trị thêm cho thanh thiếu niên bị dai dẳng giảm đau sau ba đến sáu tháng điều trị bằng nội tiết tố và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) để điều trị đau bụng kinh [3]. Nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, mặc dù đã có phong trào tăng cường sử dụng chẩn đoán lâm sàng và điều trị đau do lạc nội mạc tử cung mà không cần chẩn đoán ngoại khoa [49].

Khi cơn đau vẫn tiếp diễn mặc dù đã điều trị bằng thuốc giảm đau bụng kinh, chúng tôi sẽ trao đổi với thanh thiếu niên và gia đình của em để xác định mức độ đau mà em đang trải qua. Chúng tôi đề xuất rằng nếu cơn đau của cô ấy cản trở các hoạt động hàng ngày của cô ấy hoặc khiến cô ấy gặp bất lợi trong học tập, thể thao hoặc các hoạt động xã hội so với những người khác, thì chúng tôi và Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ, đã khuyến nghị cổ điển rằng cô ấy nên nội soi ổ bụng. để chẩn đoán xác định [3]. Thông thường, nội soi ổ bụng được thực hiện sau ba đến sáu tháng chịu đau [3], nhưng việc chờ đợi lâu có thể ảnh hưởng đến các hoạt động xã hội và trường học. Do đó, có thể cần tiến hành đánh giá nội soi sớm hơn. Khi phẫu thuật, có tới 7% thanh thiếu niên bị đau vùng chậu mãn tính không đáp ứng với thử nghiệm NSAID và thuốc uống tránh thai theo chu kỳ được phát hiện là bị lạc nội mạc tử cung [6]. Những dữ liệu này là từ các nghiên cứu vào đầu những năm 199. Dựa trên những tiến bộ của hình ảnh nội soi với công nghệ kỹ thuật số độ nét cao, tỷ lệ hiện tại có thể cao hơn.

Nội soi ổ bụng chẩn đoán (và điều trị) – Nếu bác sĩ phụ khoa thực hiện nội soi ổ bụng, họ sẽCần có kinh nghiệm phẫu thuật cho bệnh nhân trong độ tuổi này, nếu không thì nên hỏi ý kiến ​​bác sĩ phụ khoa nhi hoặc bác sĩ phẫu thuật nhi. Nội soi ổ bụng chẩn đoán với sự giới thiệu tiếp theo đến bác sĩ chuyên khoa để phẫu thuật dứt điểm khiến bệnh nhân có nguy cơ quá mức do hai lần gây mê. Do đó, quy trình phẫu thuật phải vừa chẩn đoán vừa điều trị, với việc quản lý phẫu thuật lạc nội mạc tử cung.

Điều đặc biệt quan trọng là phải đạt được kết quả thẩm mỹ tốt ở thanh thiếu niên. Để giảm thiểu sẹo có thể nhìn thấy, trocar nội soi có thể được đặt qua một đường rạch dọc trực tiếp ở rốn. Các cổng phẫu thuật bổ sung nên được đặt đối xứng trên 1 đến 2 cm trên xương mu để lông mu sẽ mọc trên (các) vị trí vết mổ.

Bác sĩ phụ khoa phẫu thuật cho trẻ vị thành niên bị đau vùng chậu phải quen thuộc với sự xuất hiện của cấy ghép lạc nội mạc tử cung ở nhóm tuổi này. Các mô cấy có hình thái thay đổi (hình 1), đã được mô tả trong Phân loại của Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) đã sửa đổi về Lạc nội mạc tử cung [5].

Loạt bài duy nhất so sánh một cách khách quan các tổn thương lạc nội mạc tử cung ở thanh thiếu niên với những tổn thương ở người lớn thấy tổn thương ngọn lửa đỏ phổ biến hơn và tổn thương bỏng bột ít phổ biến hơn ở thanh thiếu niên so với bệnh nhân người lớn [51]. Điều này phù hợp với giả định rằng các tổn thương bỏng bột đại diện cho việc cấy ghép cũ hơn, tiên tiến hơn. Các tổn thương rõ và đỏ có thể là các tổn thương đau hơn của lạc nội mạc tử cung (bảng 5) [52]. Các khuyết tật hoặc cửa sổ phúc mạc cũng phổ biến ở thanh thiếu niên và nên được coi là chẩn đoán lạc nội mạc tử cung.

Cần phải cẩn thận để xác định các tổn thương nội mạc tử cung tinh tế, thường xuất hiện dưới dạng các túi phúc mạc trong, bóng. Hình dung qua môi trường lỏng, chẳng hạn như nước muối, có thể tạo điều kiện nhận biết [53]. Sau khi tất cả các tổn thương đã được xác định, chất lỏng sẽ được loại bỏ để có thể cắt bỏ hoặc cắt bỏ các tổn thương.

Nếu không xác định được bằng chứng của lạc nội mạc tử cung, sinh thiết túi lệ sau để loại trừ sự hiện diện của bệnh vi thể nên được thực hiện và có thể xác định các tổn thương không nhìn thấy trên nội soi ổ bụng. Một nghiên cứu về sinh thiết không định hướng cho thấy tỷ lệ lạc nội mạc tử cung vi thể thấp [54], trong khi một nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ đáng kể ở người lớn [55]. Kinh nghiệm của chúng tôi tại Bệnh viện Nhi Boston là chúng tôi phát hiện thấy lạc nội mạc tử cung vi thể ở 3 phần trăm trẻ em gái vị thành niên bị đau vùng chậu mãn tính không phản ứng với liệu pháp thông thường và với khung chậu bình thường về thị giác [6].

Lạc nội mạc tử cung nên được phân loại theo Đã sửa đổi Phân loại ASRM của Lạc nội mạc tử cung (hình 1) để thuận tiện cho việc theo dõi và so sánh nếu phẫu thuật trong tương lai được thực hiện [5]. Mặc dù hầu hết thanh thiếu niên mắc bệnh Giai đoạn I đến II, trong một loạt, 11 trong số 36 thanh thiếu niên bị lạc nội mạc tử cung mắc bệnh ở giai đoạn IV [51]. Nhìn chung, giai đoạn bệnh không tương quan với mức độ đau. Khi tư vấn cho bệnh nhân sau phẫu thuật, điều quan trọng cần nhớ là mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng không tương quan với mức độ hoặc vị trí của tổn thương (bảng 6) [56].

Điều trị phẫu thuật

– Hầu hết phụ nữ trưởng thành giảm đau sau khi điều trị bằng phẫu thuật [57,58]. Không có nghiên cứu lớn nào ở thanh thiếu niên.

Đốt điện, nội đông, cắt đốt bằng laser hoặc cắt bỏ mô cấy nên được thực hiện tại thời điểm nội soi ổ bụng [59]. Ở người lớn mắc bệnh giai đoạn I hoặc II, không có sự khác biệt về kết quả giữa cắt bỏ và cắt bỏ lạc nội mạc tử cung, nhưng phẫu thuật cắt bỏ nên được thực hiện đối với các tổn thương thâm nhiễm sâu [6-65].

Phẫu thuật cắt bỏ tận gốc hoặc qua phúc mạc tước không được chứng minh là hiệu quả hơn cắt bỏ hoặc cắt bỏ ở thanh thiếu niên và có thể liên quan đến tăng nguy cơ hình thành dính [3,66]. Ly giải chất kết dính cũng được thực hiện tại thời điểm phẫu thuật. Phẫu thuật mở bụng hiếm khi được yêu cầu. Bất kỳ u nang nội mạc tử cung lớn nào cũng nên được loại bỏ, bảo tồn càng nhiều mô buồng trứng càng tốt. Cần phải cẩn thận để tránh làm tổn thương niệu quản, các mạch máu chính, ruột và bàng quang. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Xử trí bằng phẫu thuật đối với chứng đau vùng chậu”.)

Cần lưu ý rằng không có thủ thuật phẫu thuật hoặc liệu pháp y tế nào giúp chữa khỏi lạc nội mạc tử cung. Chỉ phẫu thuật không phải là phương pháp điều trị đầy đủ đối với lạc nội mạc tử cung vì có thể có bệnh sót lại vi thể phải được ngăn chặn bằng liệu pháp y tế [44]. Các triệu chứng sẽ trở lại trong vòng một năm trong khoảng 5 phần trăm củaphụ nữ dult chỉ được điều trị phẫu thuật [44,57,6,67]. Do đó, điều trị y tế thường được bắt đầu sau phẫu thuật. (Xem phần ‘Điều trị y tế sau phẫu thuật’ bên dưới.)

ĐIỀU TRỊ Y TẾ SAU PHỔ BIẾN

– Không có dữ liệu theo dõi dài hạn nào mô tả tiền sử mắc bệnh lạc nội mạc tử cung không được điều trị lần đầu tiên được phát hiện ở thanh thiếu niên; chúng ta không biết tỷ lệ lạc nội mạc tử cung sẽ tiến triển thành bệnh nặng hơn nếu không được điều trị.

Sự đồng thuận chung là thanh thiếu niên bị lạc nội mạc tử cung đã được xác nhận về mặt mô học nên được điều trị y tế sau khi phẫu thuật cắt bỏ / cắt bỏ cho đến khi họ sinh xong [3]. So với nội mạc tử cung ngoài tử cung, cấy ghép nội mạc tử cung có đặc điểm là sản xuất quá mức các prostaglandin và sản xuất cục bộ các estrogen và cytokine, giúp hiệp đồng các hoạt động của nhau, thúc đẩy sự cấy ghép của nội mạc tử cung và gây ra cơn đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung. Cơ sở lý luận của liệu pháp y tế là ức chế tổng hợp prostaglandin, khử cặn và sau đó làm teo mô nội mạc tử cung còn sót lại, và giảm sản xuất estrogen của buồng trứng, do đó ức chế sự phát triển và hoạt động của nội mạc tử cung.

Mục tiêu của y tế Liệu pháp này là để kiểm soát cơn đau do bệnh còn sót lại, cho phép bệnh nhân hoạt động thoải mái trong các hoạt động hàng ngày và ngăn chặn sự tiến triển của bệnh, vốn có thể làm suy giảm khả năng sinh sản. Dữ liệu theo dõi dài hạn ở thanh thiếu niên cho thấy lạc nội mạc tử cung được xác định bằng phẫu thuật và phá hủy và sau đó được điều trị y tế có xu hướng không tiến triển [22,68]. Nghiên cứu tiếp theo báo cáo rằng mặc dù bệnh có thể vẫn tồn tại sau khi phẫu thuật cắt bỏ, nhưng nó không có xu hướng tiến triển với việc điều trị phẫu thuật sau đó là ức chế y tế. Nghiên cứu này cũng báo cáo không tăng tỷ lệ hình thành dính từ quy trình phẫu thuật ban đầu [22]. Có một số dữ liệu hạn chế về quá trình thanh thiếu niên trải qua quá trình cắt bỏ hoàn toàn lạc nội mạc tử cung nhưng không thực hiện ức chế nội tiết tố sau phẫu thuật [69]. Người ta vẫn chưa biết liệu phẫu thuật cắt bỏ triệt để bệnh nông giai đoạn I hoặc II có thể dẫn đến sự hình thành dính sau đó hay không [7].

Nên thường xuyên đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách yêu cầu bệnh nhân đánh giá mức độ đau của mình trên thang điểm 1 ở mỗi lần khám. Cô ấy nên biết rằng cô ấy có thể không hết đau, nhưng thuốc của cô ấy có thể được điều chỉnh để giảm đau tối đa và thúc đẩy tham gia vào các hoạt động xã hội và trường học. Các nhóm hỗ trợ cho thanh thiếu niên bị lạc nội mạc tử cung luôn sẵn có và có thể hữu ích (www.youngwomenshealth.org).

Một số liệu pháp y tế có sẵn, mỗi liệu pháp có những rủi ro, lợi ích và tác dụng phụ khác nhau [66,71]. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân, mức độ bệnh và sự tuân thủ. Mặc dù nhiều lựa chọn đã được mô tả để điều trị lạc nội mạc tử cung [4,47], liệu pháp nội tiết tố kết hợp hoặc chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) thường được sử dụng cho liệu pháp đầu tay. Đối với thanh thiếu niên bị lạc nội mạc tử cung được xác nhận, chúng tôi cung cấp cả hai liệu pháp cho những người từ 16 tuổi trở lên, nhưng chỉ sử dụng liệu pháp nội tiết tố kết hợp liên tục ở những người dưới 16 tuổi do lo ngại về tác động của chất chủ vận GnRH đối với sự hình thành xương bình thường và mật độ xương [ 72].

Liệu pháp nội tiết tố liên tục

– Sử dụng liệu pháp nội tiết tố liên tục sau phẫu thuật có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh và kiểm soát mọi cơn đau còn lại [42]. (Xem ‘NSAID và liệu pháp nội tiết tố’ ở trên.)

Estrogen-progestin kết hợp – Liệu pháp kết hợp có thể được sử dụng để ức chế kinh nguyệt và gây ra trạng thái “giả mang thai” để ức chế lạc nội mạc tử cung và đau do lạc nội mạc tử cung. Một viên thuốc chiếm ưu thế progestin một pha có hiệu quả nhất để ức chế kinh nguyệt. Điều quan trọng đối với thanh thiếu niên cần được nhắc nhở rằng, để điều trị này thành công, thuốc viên phải được uống cùng một lúc hàng ngày. Chúng tôi thường đề xuất 6: chiều, 7 giờ tối hoặc 8 giờ tối. Chúng tôi khuyến cáo rằng không nên uống thuốc khi thức dậy, vì hầu hết thanh thiếu niên không thức dậy cùng một lúc vào các ngày trong tuần và cuối tuần. Nếu uống thuốc muộn, có vẻ như sẽ tăng nguy cơ chảy máu đột ngột.

Progestin

– Progestin ức chế sự phát triển của mô nội mạc tử cung bằng cách gây ra hiện tượng rụng lông ban đầu và cuối cùng là teo. Chúng cũng ức chế tiết gonadotropin của tuyến yên và sừng buồng trứngsản xuất mone, dẫn đến trạng thái ít gây dị ứng nhẹ so với bình thường.

Các chất kích thích thai được sử dụng phổ biến nhất là:

● Norethindrone (.35 mg mỗi ngày bằng đường uống)

● Norethindrone acetate (5 đến 15 mg mỗi ngày bằng đường uống)

● Medroxyprogesterone acetate (3 đến 5 mg mỗi ngày)

● Nạp medroxyprogesterone acetate (15 mg tiêm bắp mỗi một viên đến ba tháng)

Cần lưu ý rằng mặc dù chỉ là progestin, nhưng norethindrone acetate đã được chứng minh là có thể chuyển đổi thành một lượng thấp ethinyl estradiol [73].

Mỗi liệu pháp này đều cải thiện các triệu chứng ở khoảng 8 đến 1 phần trăm bệnh nhân lạc nội mạc tử cung [74-78]. Norethindrone acetate một mình đã được chứng minh là có hiệu quả và được dung nạp tốt ở thanh thiếu niên [78]. Với liều lượng cao hơn của norethindrone acetate (15 mg mỗi ngày), u tuyến gan đã được báo cáo khi dùng thuốc kết hợp estrogen-progestin, và do đó, chúng tôi thường sử dụng liều dưới 1 mg mỗi ngày [79]. Cấy ghép dưới da etonogestrel cũng đã được sử dụng thành công, nhưng kinh nghiệm còn hạn chế [8-83]. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị đau vùng chậu”, phần “Progestins”.)

Các tác dụng phụ khó chịu có thể xảy ra của progestin bao gồm tăng cân, đầy hơi, trầm cảm và chảy máu không theo lịch trình [7]; tuy nhiên, nhiều bệnh nhân dung nạp liệu pháp này rất tốt [77]. Liệu pháp progestin đường uống nên được cân nhắc trước khi tiêm bắp lâu dài để có thể xác định và giải quyết các tác dụng phụ hoặc dễ dàng ngừng sử dụng thuốc.

Việc sử dụng lâu dài medroxyprogesterone acetate đã được chứng minh là dẫn đến mất mật độ xương, có thể hồi phục sau khi ngừng progestin.

Dụng cụ tử cung progestin (DCTC) cung cấp progestin levonorgestrel (LNG) vào môi trường tại chỗ trong tử cung. Nhiều người sử dụng vòng tránh thai LNG để điều trị đau bụng kinh và đau do lạc nội mạc tử cung. Không có vòng tránh thai LNG nào được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị đau do lạc nội mạc tử cung. Chúng tôi thường cung cấp đặt DCTC LNG tại thời điểm gây mê lạc nội mạc tử cung và sử dụng hormone liều thấp toàn thân ngoài LNG IUD để điều trị lạc nội mạc tử cung. Điều này đặc biệt hữu ích với việc sử dụng norethindrone acetate vì bản thân nó không phải là một biện pháp tránh thai. Với vòng tránh thai LNG, có thể sử dụng liều lượng thấp hơn của norethindrone acetate (2,5 mg mỗi ngày). Các loại vòng tránh thai LNG, lựa chọn bệnh nhân, đặt và quản lý các biến chứng được trình bày riêng biệt.

● (Xem “Tránh thai trong tử cung: Cơ sở và loại thiết bị”, phần “Vòng tránh thai Levonorgestrel”.)

● (Xem “Biện pháp tránh thai trong tử cung: Ứng viên và lựa chọn thiết bị”.)

● (Xem “Biện pháp tránh thai trong tử cung: Đặt và loại bỏ” .)

● (Xem “Ngừa thai trong tử cung: Xử trí các tác dụng phụ và biến chứng”.)

GnRH thuốc chủ vận

– Thuốc chủ vận GnRH có thể được kê đơn cho thanh thiếu niên mắc bệnh lạc nội mạc tử cung được xác nhận qua soi ổ bụng từ 16 tuổi trở lên. Trong khi các chất chủ vận GnRH được sử dụng ở trẻ em gái dưới 16 tuổi dậy thì sớm, thời gian điều trị ngắn hơn đối với trẻ dậy thì sớm, và do đó, không thể ngoại suy kết quả và nguy cơ đối với phụ nữ trẻ bị lạc nội mạc tử cung. Đối với liệu pháp GnRH, ưu tiên của chúng tôi là dự trữ leuprolide acetate (11,25 mg tiêm bắp ba tháng một lần); nó luôn được đưa ra với liệu pháp bổ sung. Chúng tôi sử dụng công thức ba tháng để cải thiện việc tuân thủ điều trị. Một số bệnh nhân nhận được một công thức một tháng trải nghiệm “hiệu ứng bùng phát” dự kiến ​​(tăng đau và chảy máu) và sau đó không quay lại lần tiêm thứ hai trong một tháng. Với công thức ba tháng, những bệnh nhân bị tăng đau và chảy máu với hiệu ứng bùng phát sẽ có chất chủ vận GnRH trong hệ thống của họ trong ba tháng và do đó tiếp tục được hưởng lợi từ việc ức chế tiếp theo. Thuốc xịt mũi Nafarelin (một lần xịt hai lần mỗi ngày vào mũi) là một chất chủ vận GnRH thay thế, đặc biệt là ở thanh thiếu niên nhỏ tuổi, vì sự ức chế dường như ít hơn so với công thức tiêm bắp. Do dùng liều hai lần mỗi ngày điển hình, việc tuân thủ thường không thể đoán trước được ở dân số vị thành niên. Do đó, liều có thể được điều chỉnh thành liều ít hơn hai lần mỗi ngày miễn là mức estradiol và kinh nguyệt được ngăn chặn. (Xem phần “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị lâu dài bằng thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin”.)

Hơn 9 phần trăm bệnh nhân sẽ bị suy nhược và giảm hóc môn khi dùng liều này of leuprolid [84]. Các tác dụng phụ bao gồm bốc hỏa, đau đầu, khó ngủ, thay đổi tâm trạng, trầm cảm và khô âm đạo; do đó, chúng tôi không sử dụng liệu pháp chủ vận GnRH mà không sử dụng liệu pháp bổ trợ. Kinh nguyệt thường trở lại từ 6 đến 9 ngày sau khi ngừng điều trị bằng leuprolide tiêm bắp.

Nói chung, điều trị ban đầu bằng thuốc chủ vận GnRH được tiếp tục trong sáu tháng. Sau khi hoàn thành liệu trình sáu tháng đầu tiên của liệu pháp chủ vận GnRH, bệnh nhân sau đó phải chọn một liệu trình điều trị. Cô ấy có thể quay lại sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết kết hợp liên tục như đã mô tả ở trên. Nếu cô ấy không thể dung nạp liệu pháp nội tiết tố kết hợp liên tục hoặc chỉ dùng progesterone, thì có thể kê đơn sử dụng lâu dài chất chủ vận GnRH với chất bổ trợ (xem bên dưới). Đánh giá mật độ xương cơ bản được thực hiện sau sáu đến chín tháng điều trị ban đầu và sau đó được lặp lại sau mỗi hai năm. Nếu mật độ xương vẫn ổn định, thì đánh giá được lặp lại hai năm một lần trong khi bệnh nhân đang điều trị chất chủ vận GnRH.

Liệu pháp bổ trợ – Việc sử dụng liệu pháp bổ trợ có thể giúp giảm bớt tác dụng phụ của thuốc chủ vận GnRH. mà không làm giảm hiệu quả của chúng, miễn là chế độ bổ sung không liên quan đến liều lượng cao của estrogen [85]. Liệu pháp bổ trợ dựa trên “giả thuyết ngưỡng estrogen”, được chứng minh trong hình (hình 2) [86]. Về cơ bản, steroid sinh dục đầy đủ (estrogen cộng với progestin, hoặc chỉ progestin) được cung cấp để ngăn chặn quá trình khử khoáng xương đáng kể, nhưng không đủ để kích thích sự phát triển của mô nội mạc tử cung.

Các tùy chọn cho liệu pháp bổ sung steroid sinh dục được sử dụng ở người lớn phụ nữ bao gồm [87,88]:

● Một mình Norethindrone acetate (5 mg mỗi ngày) hoặc

● Estrogen liên hợp (0,625 mg) cộng với norethindrone acetate (2,5 hoặc 5 mg ) hoặc medroxyprogesterone acetate (5 mg mỗi ngày)

Mức độ hài lòng của bệnh nhân cao hơn ở phụ nữ trưởng thành khi sử dụng norethindrone so với các lựa chọn khác (bảng 7) [87]. Sự hài lòng của bệnh nhân và mật độ xương cao hơn ở phụ nữ vị thành niên khi sử dụng norethindrone acetate cộng với estrogen ngựa liên hợp so với norethindrone cộng với giả dược [71,89,9].

An toàn

– Sự an toàn của việc sử dụng lâu dài chất chủ vận GnRH với liệu pháp bổ trợ ở thanh thiếu niên đang được nghiên cứu [72]. Một nghiên cứu đã thực hiện kiểm tra mật độ khoáng xương nối tiếp ở 36 thanh thiếu niên dùng chất chủ vận GnRH với chất bổ sung norethindrone acetate [91]. Mật độ xương được bảo toàn với phương pháp điều trị này trong thời gian điều trị trung bình 11 tháng, nhưng việc bảo tồn mật độ xương ở hông tốt hơn ở cột sống. Hiện tại, 6 đối tượng có BMD Z-score từ -1. và 2. SD, trong khi 2 có Z-score ≤-2. SD. Về cột sống, 11 đối tượng có BMD Z-score từ -1. và 2. SD, trong khi 3 có Z-score ≤-2. SD.

Thuốc đối kháng GnRH

– Cho đến nay, không có nghiên cứu nào về việc sử dụng thuốc đối kháng GnRH ở thanh thiếu niên. Việc sử dụng thuốc đối kháng GnRH ở bệnh nhân người lớn được xem xét ở những nơi khác. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị đau vùng chậu”, phần “Thuốc đối kháng”.)

Danazol

– Danazol là một dẫn xuất 17-alpha-ethinyltestosterone tạo ra một môi trường xoay chiều. Cơ chế hoạt động của nó bao gồm ức chế bài tiết gonadotropin của tuyến yên, ức chế trực tiếp sự phát triển của tổ chức nội mạc tử cung và ức chế trực tiếp các enzym buồng trứng chịu trách nhiệm sản xuất estrogen. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị đau vùng chậu”, phần “Danazol”.)

Hiệu quả của Danazol trong điều trị lạc nội mạc tử cung từ nhẹ đến trung bình tương đương với nhiều loại thuốc chủ vận GnRH [92-98]. Hơn 8% bệnh nhân giảm hoặc cải thiện các triệu chứng đau trong vòng hai tháng điều trị [99]. Các u nang nội mạc tử cung lớn và kết dính không đáp ứng tốt; phẫu thuật là liệu pháp ưu tiên cho những tổn thương này.

Những người dùng danazol có tác dụng phụ phụ thuộc vào liều lượng. Các tác dụng phụ bao gồm tăng cân, chuột rút cơ, giảm kích thước vú, mụn trứng cá, rậm lông, da nhờn, giảm nồng độ lipoprotein mật độ cao, trầm giọng không hồi phục, tăng men gan, bốc hỏa, thay đổi tâm trạng và trầm cảm [1]. Tác dụng phụ của nội tiết tố nam liên quan đến giảm nồng độ globulin liên kết với hormone sinh dục, dẫn đến tăng testosterone tự do.

Một số tác dụng phụ không thể dung nạp được Bothers là lý do phổ biến để ngừng thuốc [1]. Mặc dù chất chủ vận GnRH cũng có liên quan đến các tác dụng phụ, nhưng bệnh nhân sử dụng các loại thuốc này cho biếtchất lượng cuộc sống tốt hơn những người dùng danazol [11]. Do hồ sơ tác dụng phụ, danazol có thể sẽ kém dung nạp ở thanh thiếu niên và do đó thường không được sử dụng trong điều trị lạc nội mạc tử cung ở dân số vị thành niên. Nó có thể được dung nạp tốt và là phương pháp điều trị được lựa chọn cho nam chuyển giới vị thành niên mắc bệnh lạc nội mạc tử cung.

Các chất chống viêm không steroid – Các chất chống viêm không steroid (NSAID) là những chất bổ trợ hữu ích để điều trị đau vùng chậu liên quan đến lạc nội mạc tử cung. Trên các mô hình động vật bị lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng / phúc mạc do phẫu thuật, NSAID đã ức chế khác biệt sự hình thành và tăng trưởng của tổn thương, dẫn đến giảm đáng kể gánh nặng bệnh tật [12,13]. Hiệu ứng này cũng có thể xảy ra ở người [14,15]. Các liệu pháp không steroid, chẳng hạn như thuốc kháng viêm và kháng sinh, là một lĩnh vực nghiên cứu mới nổi trong điều trị lạc nội mạc tử cung [16]. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị đau vùng chậu”, phần ‘Thuốc chống viêm không steroid’.)

QUẢN LÝ ĐAU GẦN ĐÂY

– Lạc nội mạc tử cung là một bệnh mãn tính và viêm, có thể tiến triển, do đó cơn đau có thể tái phát bất chấp điều trị. Các lựa chọn quản lý đối với cơn đau tái phát bao gồm:

● Thay đổi phương thức điều trị khác. Nếu các cô gái dưới 16 tuổi bị đau dai dẳng liên quan đến lạc nội mạc tử cung trong khi dùng liệu pháp nội tiết tố kết hợp liên tục, thì có thể cần sử dụng chất chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) với liệu pháp bổ trợ. Có thể đủ một đợt điều trị từ sáu đến chín tháng, sau đó quay lại điều trị nội tiết tố liên tục kết hợp. Ngoài ra, đối với những người không sử dụng tốt chất chủ vận GnRH trong thời gian dài, có thể sử dụng chất chủ vận GnRH có bổ trợ.

● Sử dụng kéo dài chất chủ vận GnRH với liệu pháp bổ sung. Chúng tôi đã điều trị cho những bệnh nhân mắc bệnh được chẩn đoán bằng phẫu thuật không dùng thuốc khác với điều trị chủ vận GnRH kéo dài cộng với thuốc bổ trợ trong hơn 14 năm. Đánh giá mật độ xương cơ bản nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chủ vận GnRH hoặc nếu liệu pháp được tiếp tục trong hơn sáu đến chín tháng.

Chúng tôi thu được khoáng chất cơ bản cho xương đánh giá mật độ sau sáu tháng điều trị đầu tiên và sau đó lặp lại hai năm sau đó. Nếu mật độ xương ổn định trên thuốc chủ vận GnRH với liệu pháp bổ sung, thì xét nghiệm được lặp lại hai năm một lần miễn là bệnh nhân tiếp tục chế độ này. Nếu mật độ xương giảm mặc dù điều trị bổ sung, thì phẫu thuật cắt bỏ / cắt bỏ hoặc điều trị nội tiết tố kết hợp liên tục là những lựa chọn. Như đã lưu ý ở trên, việc sử dụng lâu dài chất chủ vận GnRH với liệu pháp bổ trợ chưa được nghiên cứu ở dân số vị thành niên [72].

Đau không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực có thể do lạc nội mạc tử cung tái phát, u nội mạc tử cung và / hoặc dính vùng chậu do lạc nội mạc tử cung hoặc phẫu thuật trước đó. Một thủ thuật nội soi lặp lại nên được xem xét trong tình huống lâm sàng này. Nếu phải tiến hành phẫu thuật, thì việc ly giải chất kết dính nên được tiến hành nội soi. Tất cả các tổn thương có thể nhìn thấy của lạc nội mạc tử cung nên được cắt vi tính hóa, cắt bỏ bằng laser hoặc cắt bỏ. Chúng tôi sử dụng các chất ngăn ngừa bám dính trong nội soi sau phẫu thuật ly giải chất kết dính. (Xem “Dính phúc mạc sau phẫu thuật ở người lớn và cách phòng ngừa”.)

Một nghiên cứu theo dõi dài hạn đã báo cáo rằng thanh thiếu niên mắc bệnh phúc mạc nông giai đoạn đầu không có xu hướng tiến triển bệnh sau khi xử trí phẫu thuật, sau đó là ức chế y tế [22]. Nghiên cứu đó cũng báo cáo rằng không có sự gia tăng phát triển kết dính với kỹ thuật đó. Phẫu thuật cắt bỏ triệt để cho bệnh phúc mạc nông giai đoạn sớm đã được nghi ngờ là dẫn đến kết dính mà không được chứng minh lợi ích so với việc phá hủy và phẫu thuật cắt bỏ [7].

Phương pháp tiếp cận đa ngành để điều trị đau vùng chậu, hỗ trợ giảm đau các dịch vụ điều trị và các liệu pháp bổ sung và thay thế, cũng hữu ích đối với một số thanh thiếu niên.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới là được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Lạc nội mạc tử cung”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các thông tin cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng chữ viết đơn giảne, ở cấp độ đọc từ 5 đến 6 , và họ trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Lạc nội mạc tử cung ( Ngoài những điều cơ bản) “)

Ngoài ra, có thông tin tải về cụ thể về lạc nội mạc tử cung ở tuổi vị thành niên dưới dạng tài liệu phát từ Trung tâm Sức khỏe Phụ nữ Trẻ tại Bệnh viện Nhi Boston và www.youngwomenshealth.org liệt kê bên dưới:

● Lạc nội mạc tử cung

● Điều trị nội tiết tố liên tục để điều trị lạc nội mạc tử cung

● Các lựa chọn điều trị nội tiết tố đối với Lạc nội mạc tử cung ở tuổi vị thành niên

● Phòng trò chuyện được giám sát trực tiếp hàng tháng dành cho thanh thiếu niên bị lạc nội mạc tử cung

● Hướng dẫn dành cho cha mẹ về lạc nội mạc tử cung ở tuổi vị thành niên

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

– Mục tiêu của liệu pháp là giảm đau, ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh và bảo tồn khả năng sinh sản. Một thuật toán để đánh giá và quản lý thanh thiếu niên bị đau vùng chậu mãn tính được thể hiện trong hình (hình 3).

● Lạc nội mạc tử cung có triệu chứng thường xảy ra ở thanh thiếu niên, trong một số trường hợp hiếm gặp trước khi bị đau bụng kinh. (Xem phần ‘Tỷ lệ phổ biến’ ở trên và ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

● Thanh thiếu niên bị lạc nội mạc tử cung thường bị đau theo chu kỳ và đau theo chu kỳ. Các triệu chứng về ruột (ví dụ: đau trực tràng, táo bón, đại tiện đau đớn có thể theo chu kỳ, chảy máu trực tràng) và các triệu chứng bàng quang (ví dụ: tiểu khó, tiểu gấp, tiểu máu) cũng thường gặp, nhưng hiếm gặp nốt sần tử cung và u nội mạc tử cung. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Để đánh giá tình trạng đau vùng chậu ở thanh thiếu niên, chúng tôi khuyên bạn nên khám tiền sử và khám sức khỏe, nhật ký cơn đau, đánh giá trong phòng thí nghiệm (ví dụ: thử thai, công thức máu toàn bộ, tốc độ lắng hồng cầu, phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, xét nghiệm bệnh lậu và chlamydia), và siêu âm để loại trừ các nguyên nhân giải phẫu khác. Tuy nhiên, khám vùng chậu bằng hai tay không nên được coi là một yêu cầu để đánh giá đau vùng chậu ở tuổi vị thành niên. (Xem phần “Đánh giá ban đầu” ở trên.)

● Khi kết quả đánh giá cơn đau cho thấy một nguồn bệnh phụ khoa không liên quan, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị y tế đau bụng kinh / lạc nội mạc tử cung hơn là nội soi ổ bụng để chẩn đoán và điều trị ( Lớp 2C). Chúng tôi đề xuất các chất chống viêm không steroid và liệu pháp nội tiết tố theo chu kỳ cho liệu pháp đầu tay (Lớp 2C). (Xem phần ‘Thử nghiệm liệu pháp y tế chữa đau bụng kinh’ ở trên.)

● Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp y tế trong vòng ba tháng nên nội soi ổ bụng để chẩn đoán xác định và tiến hành cắt bỏ / cắt bỏ các tổn thương và / hoặc kết dính. Năm mươi đến 7 phần trăm thanh thiếu niên bị đau vùng chậu mãn tính được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung tại thời điểm nội soi. Một bác sĩ phụ khoa quen thuộc với sự xuất hiện và điều trị lạc nội mạc tử cung ở thanh thiếu niên nên thực hiện quy trình phẫu thuật nội soi. Nội soi ổ bụng của lạc nội mạc tử cung có thể tinh tế, với các tổn thương hình ngọn lửa đỏ và các túi phúc mạc sáng bóng rõ ràng hơn là bỏng bột. (Xem phần ‘Những bệnh nhân thất bại trong liệu pháp điều trị đau bụng kinh’ ở trên.)

● Để quản lý y tế xác định lạc nội mạc tử cung ở thanh thiếu niên ≤16 tuổi, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị nội tiết tố liên tục với một kết hợp estrogen-progestin hoặc liệu pháp progestin đơn thuần cho liệu pháp đầu tay (Độ 2C). Thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) (với liệu pháp bổ sung) là một phương pháp tiếp cận thứ hai. Đối với thanh thiếu niên> 16 tuổi, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết tố kết hợp liên tục, liệu pháp chỉ chứa progestin hoặc thuốc chủ vận GnRH với liệu pháp bổ trợ như liệu pháp đầu tay (Lớp 2C). (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị đau vùng chậu” và “Điều trị y tế sau phẫu thuật” ở trên.)

● Sau khi hoàn thành thuốc chủ vận GnRH với liệu pháp bổ trợ trong sáu đến chín tháng, bệnh nhân bắt đầu tiếp tụcs kết hợp tránh thai nội tiết tố. Nếu cô ấy không thể dung nạp liệu pháp nội tiết tố kết hợp liên tục, thì chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng lâu dài thuốc chủ vận GnRH với chất bổ trợ (Lớp 2C). (Xem ‘Thuốc chủ vận GnRH’ ở trên.)

● Chúng tôi đã điều trị cho những bệnh nhân mắc bệnh được chẩn đoán bằng phẫu thuật khó chịu với các thuốc khác có điều trị bằng chất chủ vận GnRH kéo dài cộng với thuốc bổ trợ trong hơn 14 năm. Đánh giá mật độ xương cơ bản nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chủ vận GnRH hoặc nếu phải tiếp tục điều trị trong hơn sáu tháng. Nếu bệnh nhân vẫn sử dụng chất chủ vận GnRH với liệu pháp bổ trợ, nên kiểm tra mật độ xương hai năm một lần. Đau không đáp ứng với điều trị y tế tích cực có thể do lạc nội mạc tử cung tái phát, u nội mạc tử cung, dính vùng chậu do lạc nội mạc tử cung hoặc phẫu thuật trước đó, hoặc một quá trình bệnh mới và khác. Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi chỉ có một thủ thuật phẫu thuật duy nhất, nhưng một thủ thuật nội soi lặp lại có thể được xem xét để điều trị trong tình huống lâm sàng này. (Xem phần ‘Kiểm soát cơn đau tái phát’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here