Lạc nội mạc tử cung: Xử trí bằng phẫu thuật đối với đau vùng chậu

0
20

GIỚI THIỆU

– Lạc nội mạc tử cung là một tình trạng phụ khoa mãn tính trong đó các tuyến và mô nội mạc tử cung tồn tại bên ngoài tử cung. Những bộ phận cấy ghép này chủ yếu được tìm thấy trong xương chậu nhưng có thể có ở bất cứ đâu trên cơ thể. Lớp nội mạc tử cung ngoài tử cung này có thể gây ra sẹo, vô sinh và đau đớn. Điều trị phẫu thuật đối với đau vùng chậu do lạc nội mạc tử cung được xem xét ở đây. Các chủ đề liên quan được thảo luận riêng, bao gồm:

● (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

● (Xem “Lạc nội mạc tử cung ở thanh thiếu niên: Chẩn đoán và điều trị” .)

● (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị đau vùng chậu”.)

● (Xem “Lạc nội mạc tử cung của bàng quang và niệu quản”.)

● (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh về âm đạo hoặc ruột”.)

NGUYÊN TẮC CHUNG

– Ủy ban Thực hành Y học Sinh sản Hoa Kỳ tuyên bố rằng “lạc nội mạc tử cung nên được xem như một bệnh mãn tính cần có kế hoạch quản lý suốt đời với mục tiêu tối đa hóa việc điều trị nội khoa và tránh lặp lại các thủ thuật phẫu thuật” [1]. Do đó, các quyết định điều trị được cá nhân hóa và xem xét biểu hiện lâm sàng (ví dụ: đau, vô sinh, khối lượng), mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, mức độ và vị trí của bệnh, mong muốn sinh sản, tuổi của bệnh nhân, tác dụng phụ của thuốc, tỷ lệ biến chứng phẫu thuật và chi phí. Các liệu pháp điều trị đau vùng chậu liên quan đến lạc nội mạc tử cung bao gồm thuốc giảm đau, điều trị nội tiết tố và can thiệp phẫu thuật và phương pháp kết hợp thường được sử dụng. (Xem phần “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị đau vùng chậu”.)

Trước khi điều trị, tất cả phụ nữ nên có tiền sử và kiểm tra kỹ lưỡng, đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác gây đau vùng chậu. (Xem phần “Đánh giá đau vùng chậu mãn tính ở nữ”.)

Can thiệp phẫu thuật cung cấp chẩn đoán mô học, cho phép đánh giá u hoặc khối u vùng chậu có các đặc điểm liên quan đến bệnh ác tính và giảm đau bằng cách phá hủy các mô cấy ghép nội mạc tử cung [1 , 2]. Chúng tôi cân nhắc phẫu thuật ở những phụ nữ có các trường hợp sau:

● Đau dai dẳng dù đã được điều trị y tế

● Chống chỉ định hoặc từ chối liệu pháp y tế

● Cần chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở mô

● Loại trừ khối u ác tính ở phần phụ (xem “Lạc nội mạc tử cung: Xử trí u nội mạc tử cung”)

● Tắc ruột hoặc đường tiết niệu (xem phần “Lạc nội mạc tử cung của bàng quang và niệu quản” và “Lạc nội mạc tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh về âm đạo hoặc ruột”)

Mặc dù mức độ bệnh tương quan ít với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, nhưng phụ nữ mắc bệnh ở mức độ rộng hơn có thể giảm đau khi điều trị phẫu thuật hơn phụ nữ mắc bệnh ít hơn [3-5]. Một thử nghiệm trên 63 phụ nữ báo cáo cải thiện triệu chứng nhiều hơn trong sáu tháng sau phẫu thuật ở phụ nữ mắc bệnh giai đoạn II hoặc III so với bệnh giai đoạn I (75 so với 46%) [6,7].

Những bất lợi của phẫu thuật bao gồm nguy cơ chấn thương (đặc biệt là ruột và bàng quang), có thể giảm dự trữ buồng trứng (ví dụ: sau khi cắt bỏ u nang buồng trứng), và hình thành dính, ngoài các rủi ro phẫu thuật tiêu chuẩn. Thông tin về tác động của phẫu thuật u nội mạc tử cung đối với dự trữ buồng trứng được trình bày riêng. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Quản lý u nội mạc tử cung”, phần “Bảo tồn chức năng buồng trứng”.)

Chúng tôi thường tránh phẫu thuật ở những phụ nữ có những điều sau đây:

● Những phụ nữ được đánh giá không đầy đủ đau vùng chậu (xem phần “Đánh giá tình trạng đau vùng chậu mãn tính ở nữ”)

● Phụ nữ bị đau vùng chậu dai dẳng sau nhiều lần phẫu thuật (xem phần “Phẫu thuật lặp lại” bên dưới)

● Phụ nữ gần mãn kinh

Các triệu chứng lạc nội mạc tử cung thường hết khi mãn kinh. Phụ nữ gần mãn kinh có thể thích chịu đựng các triệu chứng được kiểm soát dưới mức tối ưu để tránh phẫu thuật. Người phụ nữ đang ở độ tuổi mãn kinh trung bình (51 tuổi) có thể đoán trước được thời kỳ mãn kinh hoặc có các triệu chứng của giai đoạn chuyển tiếp mãn kinh. Việc có nên tiến hành phẫu thuật ở những phụ nữ này hay không phụ thuộc vào đánh giá của mỗi phụ nữ về chất lượng cuộc sống của họ so với lợi ích của việc tránh phẫu thuật. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán mãn kinh”.)

LẬP KẾ HOẠCH PHẪU THUẬT

– Lập kế hoạch trước phẫu thuật bao gồm việc đánh giá kết quả phẫu thuật mong muốn của bệnh nhân và tư vấn cho bệnh nhân về mức độ và cách tiếp cận của kế hoạch phẫu thuật.

Phẫu thuật thận trọng so với dứt điểm

– Phẫu thuật bảo tồn bao gồm cắt bỏ hoặc cắt bỏ các tổn thương nội mạc tử cung với mục đích bảo tồn tử cung và càng nhiều mô buồng trứng càng tốt [1]. Phẫu thuật bảo tồn là lựa chọn hàng đầu cho hầu hết phụ nữ lập kế hoạch phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung vì nó bảo tồn khả năng sinh sản và sản xuất hormone, ít xâm lấn và bệnh tật hơn so với phẫu thuật dứt điểm, và đã được ghi nhận về hiệu quả ngắn hạn. Một đánh giá có hệ thống 214 và phân tích tổng hợp 1 thử nghiệm về phẫu thuật nội soi đối với lạc nội mạc tử cung báo cáo rằng phẫu thuật nội soi bảo tồn làm giảm đau tổng thể (73 so với 21%) và tăng tỷ lệ sinh sống hoặc có thai liên tục (3 so với 18%) so với nội soi ổ bụng chẩn đoán [8 ]. Giảm đau tương tự đối với cắt bỏ nội soi so với cắt bỏ nội soi, nhưng dữ liệu còn hạn chế.

Nhược điểm của phẫu thuật bảo tồn là tỷ lệ các triệu chứng tái phát cao hơn so với phẫu thuật dứt điểm (cắt tử cung có hoặc không cắt buồng trứng) . Tỷ lệ phẫu thuật lại dường như tăng theo thời gian đối với phẫu thuật bảo tồn, trong khi tỷ lệ này tương đối ổn định đối với phẫu thuật dứt điểm [9-11]. Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 24 phụ nữ đã phẫu thuật nội soi hoặc cắt tử cung vì các triệu chứng liên quan đến lạc nội mạc tử cung, phẫu thuật lặp lại phổ biến hơn ở những phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt bỏ trong 7 năm theo dõi (58 so với 19%, tương ứng) [1]. Cả hai nhóm phẫu thuật đều giữ lại buồng trứng của họ. Tỷ lệ mổ lại thấp nhất, 8%, là ở nhóm phụ nữ đã phẫu thuật cắt tử cung và cắt vòi trứng hai bên. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn hơn trên 5 bệnh nhân, những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ nội soi hoặc cắt tử cung ban đầu, tỷ lệ mổ lại sau 8 năm theo dõi lần lượt là 35 và 5% [12].

Phẫu thuật xác định bao gồm cắt bỏ tử cung, có hoặc không cắt buồng trứng. Phẫu thuật dứt điểm được áp dụng cho những phụ nữ có các triệu chứng suy nhược có khả năng do lạc nội mạc tử cung, đã hoàn thành việc sinh đẻ và đã thất bại trong các lựa chọn điều trị khác [1]. Những bất lợi chính của phẫu thuật dứt điểm là rủi ro phẫu thuật, mất khả năng sinh sản và các triệu chứng của thời kỳ mãn kinh do phẫu thuật.

Cắt bỏ tử cung

– Chúng tôi dự định cắt tử cung cho những phụ nữ có các triệu chứng khó chịu dai dẳng của lạc nội mạc tử cung. không có kế hoạch sinh con trong tương lai và những người đã thất bại cả điều trị y tế và ít nhất một thủ tục điều trị bảo tồn. Phẫu thuật dứt điểm cũng hợp lý đối với những phụ nữ có thêm chỉ định cắt tử cung (ví dụ, u xơ tử cung có triệu chứng hoặc sa tử cung). Chỉ riêng việc cắt bỏ tử cung là phương pháp điều trị hiệu quả đối với các triệu chứng đau do lạc nội mạc tử cung, với tỷ lệ mổ lại là 19% trong một nghiên cứu, so với tỷ lệ mổ lại là 58% ở những phụ nữ trải qua phẫu thuật bảo tồn (bảng 1) [1].

Lợi ích chính của việc cắt bỏ tử cung là tỷ lệ phẫu thuật lại trong thời gian dài thấp hơn đối với các triệu chứng liên quan đến lạc nội mạc tử cung so với phẫu thuật bảo tồn, như đã thảo luận ở trên.

Nhược điểm của cắt tử cung bao gồm mất khả năng sinh sản, tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cao hơn, tác động tiêu cực trên hình ảnh cơ thể, và mất chức năng buồng trứng sớm hơn. Nói chung, cắt bỏ tử cung có liên quan đến tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cao hơn so với phẫu thuật nội soi. Các nghiên cứu tiền cứu trên 37 người, cắt tử cung báo cáo tỷ lệ biến chứng tổng thể là 3,5% [13,14] so với tỷ lệ biến chứng nội soi là 0,2% như được báo cáo bởi một loạt các thủ thuật nội soi hồi cứu năm 1894 [15]. Ngoài ra, một số phụ nữ phải cắt bỏ tử cung cảm thấy hối tiếc vì đã mất khả năng sinh sản [16]. Ví dụ, một nghiên cứu trên 311 phụ nữ dưới 45 tuổi đã cắt tử cung vì nhiều chỉ định khác nhau đã báo cáo rằng có tới 43% cảm thấy hối tiếc về việc mất khả năng sinh sản mặc dù tỷ lệ hài lòng với phẫu thuật là hơn 9% [17]. (Xem phần “Chọn phương pháp cắt tử cung cho bệnh tử cung lành tính”, phần “Kết quả không phẫu thuật”.)

Chúng tôi khuyên phụ nữ rằng cắt tử cung mà không cắt vòi trứng hai bên và phẫu thuật bảo tồn không tương đương nhau về mặt bảo tồn chức năng nội tiết tố. Phụ nữ cắt tử cung có bảo tồn buồng trứng có khả năng mãn kinh sớm hơn phụ nữ giữ lại tử cung từ 1 đến 4 năm [18-24]. Cắt bỏ tử cung đơn thuần (tức là không cắt vòi trứng hai bên) được thực hiện cho những phụ nữ muốn kiểm soát cơn đau và duy trì chức năng nội tiết tố buồng trứng.

Vai trò của oophẫu thuật cắt bỏ vòi trứng

– Những phụ nữ được hưởng lợi từ việc cắt bỏ vòi trứng bao gồm những người bị bệnh phần phụ rộng và những người có nguy cơ mổ lại cao hơn nguy cơ mãn kinh sớm. Cắt bỏ vòi trứng có thể làm tăng hiệu quả của phẫu thuật dứt điểm nhưng cũng đi kèm với các vấn đề về chất lượng cuộc sống và các tác động xấu đến sức khỏe của mãn kinh sớm. Không có dữ liệu nào xác định giới hạn dựa trên tuổi cho việc cắt bỏ tử cung. Trong thực tế của mình, chúng tôi tư vấn cho tất cả phụ nữ trải qua cuộc phẫu thuật dứt điểm về rủi ro và lợi ích của việc cắt bỏ vòi trứng và chúng tôi có xu hướng không khuyến khích việc cắt vòi trứng ở phụ nữ dưới 4 tuổi.

Cơ sở lý luận cho việc cắt bỏ buồng trứng là lạc nội mạc tử cung là một loại estrogen -bệnh phụ thuộc. Cắt bỏ cả hai buồng trứng tạo ra trạng thái mãn kinh và về mặt lý thuyết làm giảm đau vùng chậu do lạc nội mạc tử cung. Những phụ nữ này được tư vấn rằng mãn kinh phẫu thuật sẽ là kết quả của việc cắt bỏ vòi trứng hai bên và các triệu chứng này phải được cân bằng với các triệu chứng đau do lạc nội mạc tử cung. Điều trị các triệu chứng vận mạch của mãn kinh ngoại khoa được thảo luận dưới đây. (Xem phần ‘Liệu pháp hormone cho các triệu chứng mãn kinh’ bên dưới.)

Để điều trị cơn đau, cắt bỏ buồng trứng có vẻ hiệu quả hơn bảo tồn buồng trứng trong việc giảm các triệu chứng liên quan đến lạc nội mạc tử cung [1,25], nhưng điều này phát hiện chưa được báo cáo phổ biến [17]. Một lý do cho kết quả mâu thuẫn là tỷ lệ phẫu thuật lại thay đổi theo thời gian, với nhiều ca phẫu thuật lặp lại xảy ra trong thời gian theo dõi lâu hơn. Trong nghiên cứu thuần tập hồi cứu được thảo luận ở trên, tỷ lệ mổ lại là 58% đối với phụ nữ trải qua phẫu thuật nội soi có bảo tồn buồng trứng, 19% đối với phụ nữ phẫu thuật cắt tử cung có bảo tồn buồng trứng và 8% đối với phụ nữ phẫu thuật cắt tử cung và cắt vòi trứng hai bên (bảng 1) [1]. Đối với những phụ nữ đã cắt tử cung và đã phẫu thuật lại, các cuộc phẫu thuật lặp lại bao gồm cắt bỏ buồng trứng hoặc tàn dư buồng trứng và cắt bỏ / cắt bỏ các tổn thương nội mạc tử cung.

Nhược điểm của phẫu thuật cắt buồng trứng hai bên bao gồm mãn kinh sớm, các triệu chứng mãn kinh và khả năng vì những ảnh hưởng lâu dài có hại cho sức khỏe. Mãn kinh sớm, được định nghĩa là mãn kinh ở phụ nữ 44 tuổi trở xuống, làm tăng nguy cơ tử vong nói chung, bệnh tim mạch, bệnh thần kinh, loãng xương và bệnh tâm thần [26-3]. Không chắc liệu những tác dụng này có được cải thiện bằng liệu pháp hormone hay không (xem phần ‘Liệu pháp hormone cho các triệu chứng mãn kinh’ bên dưới). Tác dụng của việc cắt bỏ vòi trứng được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Cắt buồng trứng chọn lọc hoặc bảo tồn buồng trứng tại thời điểm cắt bỏ tử cung”.)

Điều trị bằng cắt buồng trứng đơn thuần mà không cắt bỏ tử cung chưa được nghiên cứu kỹ và không phải là thực hành phổ biến [1]. Vì cắt buồng trứng làm mất cả nội tiết tố và chức năng sinh sản, nên việc giữ lại tử cung sẽ có ít lợi ích trừ khi bệnh nhân mong muốn mang thai bằng thủ thuật công nghệ hỗ trợ sinh sản, chẳng hạn như sử dụng tế bào trứng, phôi đông lạnh của chính mình hoặc tế bào trứng của người hiến tặng. Không rõ liệu việc cắt bỏ tử cung có ảnh hưởng đến nguy cơ sa cơ quan vùng chậu trong tương lai khi được thực hiện để chỉ định đau do lạc nội mạc tử cung hay không. (Xem phần “Dự phòng apxe âm đạo tại thời điểm cắt bỏ tử cung”, phần “Tác động của việc cắt bỏ tử cung đối với nguy cơ sa tử cung trong tương lai”.)

Ngay cả đối với những phụ nữ đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng, vẫn có thể giữ lại mô buồng trứng. góp phần làm đau vùng chậu tái phát. Khi nhiều thủ thuật bảo tồn đã được thực hiện theo thời gian, có thể khó thực hiện thành công phẫu thuật cắt vòi trứng hai bên vì một số mô buồng trứng đã trở nên định vị trong phúc mạc và rất khó tìm và loại bỏ. (Xem “Cắt buồng trứng và cắt u nang buồng trứng”, phần “Hội chứng sót buồng trứng”.)

Nội soi so với phẫu thuật mở bụng

– Nội soi và phẫu thuật mở ổ bụng có hiệu quả như nhau trong điều trị đau do lạc nội mạc tử cung [2 ]. Phẫu thuật nội soi thường được ưa chuộng hơn phẫu thuật mở bụng vì nó liên quan đến việc cải thiện hình ảnh phẫu thuật (từ độ phóng đại của ống kính), ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, phục hồi nhanh hơn và kết quả thẩm mỹ tốt hơn [2,31,32]. Nội soi ổ bụng được thực hiện cho phần lớn các thủ thuật điều trị lạc nội mạc tử cung, bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật để cắt bỏ tử cung được thực hiện dựa trên các yếu tố tương tự như được sử dụng cho các chỉ định phụ khoa khác. (Xem “Lựa chọntìm đường cắt tử cung đối với bệnh tử cung lành tính “, phần ‘Lựa chọn đường cắt tử cung’.)

Một thử nghiệm đa trung tâm (73 bệnh nhân) so sánh phương pháp nội soi có sự hỗ trợ của robot với phương pháp nội soi thông thường được báo cáo về thời gian phẫu thuật tương tự, chu phẫu biến chứng và chất lượng cuộc sống giữa hai nhóm [33]. Một số nghiên cứu cũ hơn đã báo cáo rằng phẫu thuật bằng robot thường mất nhiều thời gian hơn, điều này có thể phản ánh các nhóm khác nhau, kích thước mẫu nghiên cứu lớn hơn hoặc giảm mức độ quen thuộc với công nghệ [34,35]. Nó Giả thuyết rằng ở những bệnh nhân có tổn thương ở các vị trí giải phẫu phức tạp (ví dụ như tổn thương sau cổ tử cung), phương pháp tiếp cận có sự hỗ trợ của robot có thể cải thiện khớp nối dụng cụ so với nội soi ổ bụng thông thường, nhưng không có sẵn dữ liệu.

Có thể cần phẫu thuật mổ bụng khi đối mặt với tình trạng dính nhiều hoặc lạc nội mạc tử cung xâm lấn nằm gần các cấu trúc như động mạch tử cung, niệu quản, bàng quang và ruột.

ĐÁNH GIÁ PHÒNG NGỪA

– Tiền khám Đánh giá phẫu thuật bao gồm các nghiên cứu liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân (ví dụ, siêu âm vùng chậu cho đau vùng chậu) ngoài việc đánh giá trước phẫu thuật thường quy cho phẫu thuật phụ khoa. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Tổng quan về đánh giá trước phẫu thuật và chuẩn bị cho phẫu thuật phụ khoa”.)

Các phát hiện trước phẫu thuật gợi ý lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu (DIE) hoặc bệnh ngoài chậu có thể hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật. DIE đề cập đến các tổn thương xâm nhập đến độ sâu từ 5 mm trở lên. Những tổn thương này thường là đa ổ và có thể liên quan đến dây chằng tử cung, khoang sau cổ tử cung, ruột, niệu quản và / hoặc bàng quang [36]. Một nốt thâm nhiễm vào đại tràng trực tràng có thể xuất hiện như một “gạc hươu” đơn lẻ trên siêu âm vùng chậu hoặc cái gọi là “dấu hiệu hươu nai” [37]. Việc cắt bỏ hoàn toàn yêu cầu chuyên môn phẫu thuật thích hợp, thường bao gồm một nhóm phẫu thuật đa ngành (bác sĩ phẫu thuật tổng quát, bác sĩ tiết niệu).

Nếu nghi ngờ DIE dựa trên triệu chứng (ví dụ: khó tiểu, khó tiêu, máu khó đông) và / hoặc khám sức khỏe (ví dụ: , đau dây chằng tử cung với các nốt dày đặc, tử cung không di động), đánh giá trước phẫu thuật bao gồm xét nghiệm nhắm vào triệu chứng cụ thể. Ví dụ bao gồm nội soi bàng quang để đánh giá hoặc các triệu chứng tiết niệu hoặc nội soi đại tràng để đánh giá chứng máu đông. Dính vùng chậu lan rộng rất khó chẩn đoán bằng hình ảnh. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp trực tràng có thể gợi ý túi cùng chậu bị tắc [38]. Đánh giá đường tiêu hóa và đường tiết niệu được thảo luận riêng. (Xem phần “Lạc nội mạc tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh lý ở âm đạo hoặc ruột” và “Lạc nội mạc tử cung của bàng quang và niệu quản”.)

Tương tự, nếu nghi ngờ mắc bệnh ngoài chậu (ví dụ: tổn thương rốn, bẹn, hoành) , đánh giá trước phẫu thuật thích hợp nên được thực hiện. (Xem ‘Các trang web ngoài vùng chậu’ bên dưới.)

CHUẨN BỊ TIỀN BỆNH

Đồng ý được thông báo và tư vấn trước phẫu thuật

– Thảo luận về sự đồng ý trước khi phẫu thuật bao gồm việc xem xét các rủi ro và lợi ích của quy trình đã lập kế hoạch so với rủi ro và lợi ích của các phương án điều trị thay thế. Bệnh nhân được tư vấn rằng có tỷ lệ thành công cao trong ngắn hạn, nhưng nguy cơ tái phát triệu chứng tăng lên theo thời gian, đặc biệt đối với phụ nữ được phẫu thuật bảo tồn [1]. Chúng tôi thảo luận về việc sử dụng lâu dài (hơn sáu tháng) điều trị nội tiết tố sau phẫu thuật. Điều này giúp ngăn ngừa thứ phát chứng đau bụng kinh liên quan đến lạc nội mạc tử cung nhưng không ngăn ngừa rõ ràng chứng đau bụng kinh hoặc chứng khó tiêu [2,39]. (Xem “Đồng ý theo thủ tục được thông báo”, phần “Ra quyết định được thông báo”.)

Liệu pháp ức chế y tế trước phẫu thuật

– Chúng tôi khuyên bạn không nên áp dụng biện pháp ức chế y tế trước phẫu thuật để chỉ định phẫu thuật cải thiện kết quả, tương tự như tuyên bố vị trí của các xã hội [1,2,4]. Không có bằng chứng cho thấy can thiệp nội tiết tố trước phẫu thuật làm giảm mức độ phẫu thuật bóc tách cần thiết để loại bỏ mô cấy, kéo dài thời gian giảm đau, tăng tỷ lệ có thai trong tương lai hoặc giảm tỷ lệ tái phát [39].

Dự phòng huyết khối

– Việc sử dụng dự phòng cơ học hoặc dược lý phụ thuộc vào quy trình và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Điều này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật chỉnh hình người lớnbệnh nhân al “và” Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân người lớn phẫu thuật chỉnh hình “, phần” Liều lượng thuốc “.)

Dự phòng bằng kháng sinh

– Nội soi ổ bụng phẫu thuật thường là một thủ thuật sạch, và dự phòng bằng kháng sinh thường không được chỉ định trừ khi có khả năng phẫu thuật đường âm đạo hoặc đường ruột (bảng 2) [41].

Chuẩn bị ruột

– Trong thực tế, chúng tôi cho dùng kháng sinh dự phòng nếu có nghi ngờ bệnh kết dính ruột vì tăng nguy cơ chấn thương ruột (bảng 2) [41]. Không có bằng chứng cho thấy kháng sinh uống hoặc chuẩn bị ruột cơ học làm giảm nguy cơ nhiễm trùng hơn nữa so với kháng sinh đường tiêm [42]. (Xem “Tổng quan về đánh giá trước phẫu thuật và chuẩn bị cho phẫu thuật phụ khoa”, phần ‘Chuẩn bị ruột’.)

QUY TRÌNH PHẪU THUẬT

– Điều trị phẫu thuật bao gồm cả việc chẩn đoán vị trí và mức độ tổn thương nội mạc tử cung và điều trị các tổn thương bằng một số hình thức của liệu pháp phá hủy.

Thăm dò và chẩn đoán

– Bước đầu tiên là thăm dò vùng chậu và ổ bụng, xác định tổn thương nội mạc tử cung, xác định vị trí và đặc điểm của tổn thương (ví dụ: bề ngoài so với sâu). Việc thăm dò cũng cần thiết khi bắt đầu các thủ thuật tiếp theo, vì sự hiểu biết về vị trí và đặc điểm của các tổn thương là rất quan trọng đối với sự thuyên giảm của bệnh. Nội soi ổ bụng là phương pháp phẫu thuật ưu tiên, khi có thể. Khi tất cả các tổn thương đã được xác định, có thể bắt đầu phân loại bệnh và lập kế hoạch phẫu thuật để điều trị.

Chúng tôi sử dụng phương pháp sau trong quá trình đánh giá phẫu thuật của lạc nội mạc tử cung:

● Kiểm tra kỹ lưỡng vùng chậu để tìm nội mạc tử cung thương tổn. Các cơ quan sinh sản và dây chằng (dây chằng tử cung, dây chằng tròn), bề mặt phúc mạc (túi chậu trước và sau, thành bên chậu), và đại tràng xích ma được đánh giá về tổn thương. Sự phân bố giải phẫu của lạc nội mạc tử cung được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Vị trí giải phẫu”.)

● Thực hiện kiểm tra vùng chậu bằng tay trong khi quan sát lỗ thông sau túi thông qua nội soi để phân biệt vị trí của tổn thương túi sau (phim 1).

● Đánh giá ruột thừa, vì 2-4% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung có lạc nội mạc tử cung trong ruột thừa [43].

● Khám phá tất cả các vị trí ngoài chậu có thể bị ảnh hưởng dựa trên tiền sử của bệnh nhân. Ví dụ, nếu bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến đường tiết niệu, sau phúc mạc sẽ được mổ để kiểm tra niệu quản. Tương tự, ở một bệnh nhân bị đau bụng trên hoặc các triệu chứng đường tiêu hóa có vẻ liên quan đến lạc nội mạc tử cung, toàn bộ ruột và / hoặc cơ hoành được kiểm tra. (Xem phần “Lạc nội mạc tử cung của bàng quang và niệu quản” và “Lạc nội mạc tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh về âm đạo hoặc ruột”.)

● Dùng thuốc nhuộm để nhuộm màng bụng và hỗ trợ trong việc xác định các tổn thương [44-47]. Tự phát huỳnh quang [44] và cảm quang các tổn thương bằng dẫn xuất hematoporphyrin [45] cũng đã được báo cáo để cải thiện việc phát hiện các tổn thương tinh vi. Trong một đánh giá có hệ thống của chín nghiên cứu, huỳnh quang cảm ứng axit 5-aminolevulinic, tự phát huỳnh quang và hình ảnh dải hẹp đều có tỷ lệ phát hiện lạc nội mạc tử cung trong phúc mạc cao hơn so với nội soi ổ bụng bằng ánh sáng trắng thông thường [48,49]. Không biết liệu thời gian và chi phí tăng thêm của việc sử dụng các công nghệ này có cải thiện được các triệu chứng đau của phụ nữ hay không.

Trong thực tế, chúng tôi sử dụng xanh methylen trong dung dịch pha loãng 1: 2 với chất vô trùng nước muối. Chúng tôi tiêm chất này thông qua một kim hút nội soi. Thuốc nhuộm thừa được rửa sạch và xương chậu được kiểm tra xem có thuốc nhuộm màu xanh nào không. Việc sử dụng thuốc nhuộm thường giúp phát hiện các ổ lạc nội mạc tử cung không rõ ràng bằng ánh sáng nội soi thông thường.

● Tìm lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu. Đánh giá độ di động của phúc mạc có thể giúp phân biệt tổn thương sâu với tổn thương bề ngoài. Các tổn thương sâu sẽ ngăn không cho phúc mạc trượt vì nó dính chặt vào các cấu trúc bên dưới.

Việc cấy ghép nội mạc tử cung có thể xuất hiện nhiều lần (phim 2). Sự xuất hiện tổng thể và vi thể của lạc nội mạc tử cung được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Tổng quan và kính hiển viic bệnh lý ‘.)

Thăm dò phẫu thuật cũng bao gồm xác định các tổn thương có thể bị nhầm lẫn với lạc nội mạc tử cung, bao gồm lạc nội mạc tử cung, tăng sản trung mô, lắng đọng hemosiderin, u mạch máu, tĩnh mạch thượng thận, thay đổi viêm, lách và phản ứng với dầu thuốc nhuộm phóng xạ [5]. Cấy ghép lách có đặc điểm phân bố giải phẫu và hình ảnh tương tự như lạc nội mạc tử cung, nhưng cấy ghép lách nói chung không có triệu chứng [51-53]. Bệnh lý lách được loại trừ bằng sinh thiết các tổn thương nghi ngờ. (Xem “Đánh giá tình trạng lách to và các rối loạn lách khác ở người lớn”, phần ‘Bệnh lách’.)

Tốt nhất, các phát hiện nội soi nên được chụp ảnh hoặc ghi lại trên video. Sau thủ thuật, điều quan trọng là phải ghi vào hồ sơ bệnh án về loại, vị trí và mức độ của tất cả các tổn thương và vết dính [2].

Phân loại mức độ bệnh

– thông tin thu được tại thời điểm thăm dò phẫu thuật sau đó được sử dụng để phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh. Hệ thống phân loại của Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ đã sửa đổi mô tả cả số lượng và mức độ nghiêm trọng của bệnh (dạng 1 và hình 1) [54]. Hệ thống phân loại có mối tương quan kém với kết quả mang thai hoặc cơn đau [55] nhưng có thể hữu ích tại thời điểm thăm dò lại phẫu thuật.

Trong thực tế, chúng tôi ghi lại điểm số lâm sàng để so sánh mức độ nghiêm trọng của bệnh giữa phẫu thuật ban đầu và tiếp theo và lập kế hoạch trước trong trường hợp một quy trình phẫu thuật lặp lại. Ví dụ: nếu bệnh dính rộng đã được ghi nhận trước đây, thì việc lập kế hoạch phẫu thuật trong tương lai sẽ bao gồm việc có sẵn bác sĩ phẫu thuật ruột để tư vấn trong phẫu thuật.

Cắt bỏ so với cắt bỏ

– Điều trị phẫu thuật bao gồm việc tiêu hủy của tổn thương nội mạc tử cung. Các phương thức được sử dụng để điều trị bao gồm:

● Cắt bỏ – Loại bỏ tổn thương bằng cách đốt hơi bằng tia laze (phim 3), đốt điện tối đa hoặc cắt siêu âm và đông máu

● Cắt bỏ – Loại bỏ các tổn thương, điển hình là bằng kéo nội soi (phim 4)

Trong tổng quan hệ thống 217 về hai thử nghiệm được chỉ định ngẫu nhiên (n = 135 phụ nữ) so sánh cắt bỏ nội soi với cắt bỏ về kết quả đau, những phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt bỏ nội soi báo cáo giảm đau bụng kinh nhiều hơn (chênh lệch trung bình [MD] 1,31, 95% CI .33-2,29) và xu hướng giảm đau bụng kinh không đáng kể (MD .99, 95% CI, -. 2 đến 2) và chứng khó thở (MD .96, 95% CI -.7 đến 1.99) so với những phụ nữ được cắt bỏ [56]. Vì sự khác biệt về các triệu chứng phổ biến hơn của đau bụng kinh và khó thở là không đáng kể, nên việc lựa chọn phương thức điều trị dựa trên kinh nghiệm và sở thích của bác sĩ phẫu thuật [57]. Khi lựa chọn một công nghệ bóc tách, bác sĩ phẫu thuật sẽ so sánh độ sâu, chiều rộng và sự lan rộng của tổn thương mô, vì chúng khác nhau dựa trên dụng cụ và năng lượng được sử dụng. Các kỹ thuật laser và đốt điện được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Nguyên tắc cơ bản của laser y tế” và “Tổng quan về phẫu thuật điện” và “Dụng cụ và thiết bị được sử dụng trong phẫu thuật nội soi”, phần “Thiết bị cầm máu”.)

Trong thực tế, chúng tôi ít nhất một tổn thương để lấy mô để xác nhận mô học của lạc nội mạc tử cung. Điều quan trọng là phải đánh giá cao giải phẫu bên dưới tổn thương và sự xơ hóa gây co rút, có thể làm sai lệch mối quan hệ của tổn thương với các cấu trúc lân cận (ví dụ, niệu quản, mạch máu). Vết rạch được thực hiện bề ngoài trong phúc mạc bình thường và sau đó tổn thương được bóc tách ra khỏi các cấu trúc xung quanh. Hydrodissection có thể hỗ trợ sự phân tách này nếu bệnh không có thành phần sâu. Cắt bỏ rộng rất hữu ích, vì bệnh không hình dung đã được báo cáo cách tổn thương đến 27 mm trong phúc mạc bình thường [58].

Chúng tôi sờ nắn tổn thương bằng dụng cụ nội soi để xác định mức độ nốt sần và độ sâu của nó. của sự thâm nhập. Nếu quyết định tiến hành điều trị phẫu thuật, chúng tôi thích cắt bỏ hơn cắt bỏ đối với các tổn thương gần các cấu trúc quan trọng (ví dụ: niệu quản, mạch máu) vì sự khuếch tán của năng lượng bóc tách cũng có thể làm tổn thương các mô này. Việc cắt bỏ phải được thực hiện hết sức cẩn thận để tránh thủng vào các cấu trúc lân cận. Không phải lúc nào cũng có thể phẫu thuật điều trị an toàn các tổn thương ở gần các cấu trúc quan trọng và thay vào đó, liệu pháp y tế sau phẫu thuật được sử dụng. Cắt bỏ đường tiết niệu hoặc lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Lạc nội mạc tử cung của bàng quang và niệu quản” và “Lạc nội mạc tử cung: Clinibiểu hiện cal và chẩn đoán bệnh về âm đạo hoặc bệnh ruột “.).

Cắt bỏ lạc nội mạc tử cung triệt để đề cập đến việc loại bỏ tất cả các mô cấy có thể nhìn thấy được tại thời điểm phẫu thuật. Trong một nghiên cứu bảng câu hỏi về gần 1 phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung đã phẫu thuật cắt bỏ triệt để , những người phụ nữ cho biết giảm đáng kể về điểm số đau, tần suất quan hệ tình dục bị gián đoạn, cảm giác tội lỗi đối với bạn tình, sợ đau trước / trong khi quan hệ tình dục và cảm giác trở thành gánh nặng cho mối quan hệ trung bình 1 tháng sau phẫu thuật [ 59].

Tán dính

– Phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung thường phát triển bệnh dính trong phúc mạc; bệnh dính kết được báo cáo ở 7% phụ nữ (cả có và không có phẫu thuật trước) [6]. Các tổn thương màu đỏ có liên quan đến sự kết dính nhiều hơn so với các tổn thương màu đen, trắng và trong [61]. Vì các vết dính thường cải tổ như một phần của quá trình lành vết thương sau phẫu thuật và có thể cải thiện theo cách làm trầm trọng thêm đau hoặc vô sinh, phẫu thuật Không phải lúc nào chất kết dính cũng hiệu quả trong việc giảm đau.

Trong thực tế, chúng tôi thực hiện quá trình phân hủy chất kết dính một cách chọn lọc. Chúng tôi cắt bỏ tất cả các vết dính có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản hoặc tương ứng với vị trí đau của bệnh nhân. Chúng tôi tin rằng sự kết dính toàn diện là không có cơ sở vì nguy cơ tổn thương các cấu trúc cơ bản quan trọng (ví dụ: mạch máu, dây thần kinh hoặc niệu quản) kết hợp với việc thiếu lợi ích nhất quán.

Một số phụ nữ phát triển kết dính vùng chậu rộng rãi. hạn chế khả năng vận động và hình dung của các cơ quan vùng chậu. Phát hiện này không phải lúc nào cũng có thể được dự đoán trước khi phẫu thuật và có thể hạn chế khả năng cắt bỏ hoặc loại bỏ bệnh một cách đầy đủ; phẫu thuật rộng hơn có thể được yêu cầu. Thuật ngữ trước đây được sử dụng cho điều này là “xương chậu đông lạnh.” Trong thực tế hiện nay, điều này được mô tả là lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu (xem phần ‘Đánh giá trước phẫu thuật’ ở trên). Mục tiêu phẫu thuật là tái lập giải phẫu bình thường. Sử dụng liệu pháp ức chế kéo dài sau phẫu thuật giúp ngăn ngừa tái phát. (Xem phần ‘Liệu pháp y tế sau phẫu thuật’ bên dưới.)

Việc ngăn ngừa sự hình thành các chất kết dính sau phẫu thuật được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Dính phúc mạc sau phẫu thuật ở người lớn và cách phòng ngừa”.)

Quy trình cắt bỏ dây thần kinh

– Cắt dây thần kinh đã được sử dụng để điều trị đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung tại thời điểm phẫu thuật. Tuy nhiên, có những lo ngại về tính hiệu quả và an toàn của các thủ thuật này [38,62-64]. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã không cho thấy lợi ích của việc cắt bỏ dây thần kinh tử cung tại thời điểm xử trí phẫu thuật lạc nội mạc tử cung [65,66]. Cắt dây thần kinh tọa có thể giảm đau vùng giữa nhưng có tác dụng phụ tiềm ẩn là táo bón và rối loạn chức năng tiết niệu [38,63]. Các thủ tục này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Điều trị đau vùng chậu mãn tính ở phụ nữ”, phần “Khi nào thực hiện các thủ thuật phẫu thuật bổ sung nhằm giảm đau”.)

Cắt bỏ tử cung

– Cắt bỏ tử cung có hoặc không có salpingo- phẫu thuật cắt buồng trứng do lạc nội mạc tử cung có thể được thực hiện bằng cách sử dụng bất kỳ phương pháp phẫu thuật nào (mở ổ bụng, âm đạo, nội soi ổ bụng, có sự hỗ trợ của robot). Khi phẫu thuật dứt điểm được thực hiện, việc cắt bỏ hoặc cắt bỏ các tổn thương phúc mạc và tiêu dính cũng thường được thực hiện. Lạc nội mạc tử cung có thể gây dính vùng chậu rộng khiến cho việc cắt bỏ tử cung bằng bất kỳ con đường nào trở nên khó khăn hơn. Phần thảo luận đầy đủ về cắt tử cung và cắt vòi trứng được trình bày riêng biệt. (Xem phần “Lựa chọn phương pháp cắt tử cung đối với bệnh tử cung lành tính” và “Cắt tử cung và cắt u nang buồng trứng”.)

NGOẠI KHOA

Biến chứng phẫu thuật

– Các biến chứng của phương pháp nội soi điều trị lạc nội mạc tử cung nói chung cũng giống như các phương pháp nội soi khác. Một nghiên cứu bao gồm gần 3, nội soi phụ khoa đã báo cáo các biến chứng ở 3 trong số 1894 (0,1%) ca phẫu thuật lớn liên quan đến lạc nội mạc tử cung và 3 trong số 84 (3,6%) thủ thuật để điều trị lạc nội mạc tử cung sâu [15]. Các biến chứng nghiêm trọng nhất là chấn thương phẫu thuật đối với các cấu trúc lân cận (ví dụ: dây thần kinh, mạch máu, niệu quản) tại thời điểm cắt hoặc cắt bỏ, nhiễm trùng vết thương và hình thành dính.

Các biến chứng của nội soi và phẫu thuật mở ổ bụng được thảo luận trong chi tiết riêng biệt. (Xem “Các biến chứng của phẫu thuật nội soi” và “Các biến chứng của phẫu thuật phụ khoa”.)

Giảm đau

– Hầu hết phụ nữ giảm đau ban đầu sau khi phẫu thuật. Trong một đánh giá có hệ thống 214, mộtd phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên, những phụ nữ trải qua phẫu thuật nội soi ổ bụng có khả năng cải thiện tình trạng đau sau 12 tháng cao hơn ba lần so với nhóm chứng chỉ trải qua nội soi chẩn đoán (73 so với 21%) [8].

Trong khi điều trị phẫu thuật giảm đau, gần 2 phần trăm bệnh nhân sẽ phải phẫu thuật lại trong vòng hai năm vì các triệu chứng tái phát [1]. Nguy cơ tái phát triệu chứng được ước tính là cao tới 4% sau 1 năm theo dõi [67,68]. Các yếu tố nguy cơ gây đau dai dẳng hoặc tái phát bao gồm cắt bỏ không hoàn toàn lạc nội mạc tử cung, dẫn lưu u nang buồng trứng (so với cắt bỏ u nang), và bảo tồn buồng trứng [69]. Bệnh tiến triển ít có khả năng được cắt bỏ hoàn toàn tại thời điểm phẫu thuật và do đó có nhiều khả năng đi kèm với các triệu chứng tái phát. Ví dụ, trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đa trung tâm, phụ nữ mắc bệnh từ giai đoạn III đến IV có tỷ lệ tái phát cao hơn phụ nữ mắc bệnh giai đoạn I đến II sau hai năm (tương ứng là 14 so với 6%) [3]. Kết quả của phẫu thuật bảo tồn và dứt điểm, bao gồm cả cắt bỏ vòi trứng, được thảo luận ở trên. (Xem phần ‘Phẫu thuật thận trọng so với phẫu thuật dứt điểm’ ở trên.)

Vì các triệu chứng đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung thường hết khi mãn kinh, tuổi của phụ nữ tại thời điểm phẫu thuật sẽ ảnh hưởng đến kết quả hiệu quả phẫu thuật. Thời gian chờ mãn kinh lâu hơn cho phép các triệu chứng tái phát nhiều hơn. Ngoài ra, phụ nữ sắp mãn kinh có thể sẵn sàng chịu đựng các triệu chứng hơn trong khi chờ mãn kinh. Trong một nghiên cứu hồi cứu so sánh tác động của cắt bỏ nội soi và cắt tử cung lên tỷ lệ mổ lại, tỷ lệ mổ lại ở nhóm nội soi giảm khi tuổi của bệnh nhân tăng lên (tỷ lệ nguy cơ [HR] 1 đối với phụ nữ từ 19 đến 29, HR .39 đối với phụ nữ từ 3 ​​đến 39 tuổi và HR .15 đối với phụ nữ từ 4 tuổi trở lên) [1]. Điều thú vị là tuổi tác tăng không ảnh hưởng đến tỷ lệ mổ lại ở những phụ nữ đã phẫu thuật cắt tử cung, có hoặc không cắt bỏ vòi trứng hai bên. Phát hiện này có thể phản ánh việc giảm thực sự các triệu chứng sau khi cắt bỏ tử cung bất kể tuổi tác hoặc có thể phản ánh các lựa chọn phẫu thuật hạn chế còn lại cho những phụ nữ này.

Tác động của điều trị phẫu thuật lên khả năng sinh sản được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị vô sinh ở phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung”.)

CHĂM SÓC SAU SINH

Liệu pháp y tế sau phẫu thuật

– Chúng tôi đồng ý với tuyên bố quan điểm của Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ và Hiệp hội Phôi thai và Sinh sản Châu Âu tư vấn liệu pháp ức chế y tế sau phẫu thuật cho hầu hết phụ nữ được điều trị bằng phẫu thuật cho lạc nội mạc tử cung [1,2]. Ức chế y tế dài hạn, được định nghĩa là thời gian ít nhất từ ​​6 đến 24 tháng, có thể làm giảm sự tái phát triệu chứng và do đó tránh được nhu cầu phẫu thuật nhiều lần [2,7]. Như đã thảo luận ở trên, điều trị phẫu thuật bảo tồn thường không loại bỏ tất cả bệnh hoặc giảm đau suốt đời. Tỷ lệ mở lại tăng theo thời gian [9-11]. Tuy nhiên, phẫu thuật nhiều lần là không mong muốn vì phẫu thuật có những rủi ro cố hữu, có thể làm tăng sự hình thành kết dính, gây đau vùng chậu và có thể làm giảm dự trữ buồng trứng [1].

Đã có bằng chứng tốt nhất về hiệu quả của thuốc ức chế sau phẫu thuật từ hai tổng quan hệ thống: dụng cụ tử cung giải phóng levonorgestrel (LNG IUD) để điều trị lạc nội mạc tử cung có triệu chứng sau phẫu thuật [4] và việc sử dụng viên uống tránh thai sau phẫu thuật để ngăn ngừa tái phát giải phẫu hoặc tái phát triệu chứng sau phẫu thuật bảo tồn lạc nội mạc tử cung [5]. Ngoài ra, một thử nghiệm báo cáo rằng việc sử dụng nafarelin tương tự hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) sau phẫu thuật đã làm chậm đáng kể sự trở lại của các triệu chứng liên quan đến lạc nội mạc tử cung so với giả dược [71]. Mặc dù một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp 24 liệu pháp y tế trước và sau phẫu thuật với phẫu thuật lạc nội mạc tử cung cho thấy không có bằng chứng về lợi ích của liệu pháp y tế sau phẫu thuật, phân tích tổng hợp có nhiều hạn chế, bao gồm nhiều phác đồ dùng thuốc (tương tự GnRH, danazol, progestin, và viên uống tránh thai), sự thay đổi trong thời gian theo dõi, thiếu dữ liệu về thời gian trôi đi đối với sự tái phát của bệnh, việc sử dụng các điểm kết thúc không quan trọng về mặt lâm sàng (điểm bệnh giải phẫu so với điểm số đau của bệnh nhân), cỡ mẫu nhỏ và độ lệch [39] . Do những hạn chế này và rủi ro tương đối thấp của liệu pháp ức chế, các hiệp hội chuyên khoa ủng hộ việc sử dụng liệu pháp ức chế sau phẫu thuật cho đến khi có dữ liệu tốt hơn [1,2].

các lựa chọn cho liệu pháp y tế sau phẫu thuật cũng giống như cho liệu pháp y tế ban đầu. Thông thường, các phương pháp điều trị đầu tay là thuốc tránh thai estrogen-progestin hoặc progestin uống một mình [72], cả hai đều được dung nạp tốt, ít rủi ro và hiệu quả về chi phí. Một lựa chọn khác là vòng tránh thai LNG [4]. Nếu những lựa chọn này không hiệu quả, bệnh nhân có thể được điều trị bằng các tác nhân nội tiết tố khác (ví dụ, chất chủ vận GnRH), mặc dù chúng có liên quan đến nhiều tác dụng phụ hơn. Sử dụng chất chủ vận GnRH sau phẫu thuật lâu dài (sáu tháng) dường như có hiệu quả hơn so với ba tháng điều trị để giảm nguy cơ tái phát của lạc nội mạc tử cung [7]. Đối với phụ nữ bị đau khó chịu hoặc đáp ứng không đầy đủ, điều trị bằng thuốc ức chế men aromatase là một lựa chọn khác [73]. Liệu pháp y tế cho lạc nội mạc tử cung được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị đau vùng chậu”, phần “Các lựa chọn điều trị y tế”.)

Liệu pháp sau phẫu thuật sau điều trị phẫu thuật u nội mạc tử cung được thảo luận riêng. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Kiểm soát u nội mạc tử cung”, phần “Xử trí sau phẫu thuật”.)

Liệu pháp hormone cho các triệu chứng mãn kinh

– Sau khi cắt buồng trứng hai bên, điều trị hormone có thể cần thiết để điều trị các triệu chứng liên quan đến mãn kinh do phẫu thuật, chẳng hạn như bốc hỏa, đổ mồ hôi ban đêm và rối loạn giấc ngủ. Không có bằng chứng chắc chắn rằng liệu pháp hormone nên tránh ở những phụ nữ này. Trong 29 đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp về cơn đau và sự tái phát bệnh ở những phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung đã sử dụng liệu pháp hormone cho mãn kinh sau phẫu thuật, liệu pháp hormone không liên quan đến sự gia tăng thống kê về cơn đau hoặc bệnh tái phát, nhưng số lượng bệnh nhân nhỏ và không thể loại trừ sự khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng [6]. Không có bằng chứng dựa trên kết quả ủng hộ việc bổ sung progestin để ngăn chặn sự biến đổi ác tính trong các tổn thương lạc nội mạc tử cung còn sót lại [4]. Những rủi ro và lợi ích tương đối của liệu pháp hormone có thể phụ thuộc vào kích thước của các mô cấy ghép nội mạc tử cung. Phụ nữ có bệnh phúc mạc> 3 cm tại thời điểm phẫu thuật cắt bỏ tăng nguy cơ tái phát triệu chứng khi điều trị bằng liệu pháp estrogen so với phụ nữ có bệnh thấp hơn 3 cm (tương ứng là 9 so với 1%) trong một thử nghiệm [7]. Tuy nhiên, đối với những phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung còn sót lại đáng kể có các triệu chứng trung bình hoặc nặng hoặc dưới 45 tuổi, lợi ích của liệu pháp hormone có thể lớn hơn nguy cơ [74].

Liệu pháp hormone điều trị các triệu chứng vận mạch có thể được bắt đầu ngay sau khi phẫu thuật [75]. (Xem phần “Điều trị các triệu chứng mãn kinh bằng liệu pháp hormone”.)

● Những phụ nữ đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung có thể được điều trị bằng liệu pháp chỉ sử dụng estrogen; không có lợi khi bổ sung progesterone [4].

● Phụ nữ có các triệu chứng mãn kinh khó chịu chưa cắt bỏ tử cung có thể sử dụng liệu pháp hormone kết hợp với estrogen liều thấp (tương đương. 625 mg estrogen ngựa liên hợp mỗi ngày); progestin có thể được sử dụng để bảo vệ nội mạc tử cung, mặc dù nguy cơ ung thư vú do progestin có thể lớn hơn nguy cơ ung thư nội mạc tử cung do thiếu progestin [76]. Nếu progestin được sử dụng, chúng tôi thích progesterone vi mô hơn do giảm nguy cơ ung thư vú [77].

CÁC VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT

Phẫu thuật lặp lại

– Các triệu chứng đau vùng chậu thường tái phát sau khi điều trị phẫu thuật bảo tồn lạc nội mạc tử cung (xem phần ‘Phẫu thuật bảo tồn và dứt điểm’ ở trên). Phẫu thuật lặp lại thường được thực hiện, nhưng có một số lợi ích hạn chế khi trải qua các thủ thuật bảo tồn nối tiếp.

Một bệnh nhân bị đau vùng chậu tái phát sau khi điều trị phẫu thuật được đánh giá để đảm bảo rằng nguyên nhân có thể là lạc nội mạc tử cung. Nếu bệnh nhân không điều trị y tế, liệu pháp y tế được bắt đầu và các phương pháp khác có thể được thêm vào (ví dụ, vật lý trị liệu vùng chậu). Để điều trị cơn đau tái phát sau khi cắt vòi trứng, ức chế bằng progestin là thích hợp [2]. (Xem “Lạc nội mạc tử cung: Điều trị đau vùng chậu”, phần “Progestins”.)

Phẫu thuật có thể là lựa chọn duy nhất cho những phụ nữ có tác dụng phụ nghiêm trọng do liệu pháp nội tiết tố hoặc đau trầm trọng hơn mặc dù điều trị nội tiết tố. Những phụ nữ đã trải qua phẫu thuật bảo tồn được tư vấn về những rủi ro và lợi ích của phẫu thuật bảo tồn lặp lại so với phẫu thuật dứt điểm. (Xem phần ‘Giải phẫu thận trọng so với phẫu thuật dứt điểm’ ở trên.)

Có giới hạn về dữ liệutính hiệu quả của các cuộc phẫu thuật bảo tồn lặp lại. Tỷ lệ tái phát triệu chứng đã được báo cáo là tương tự như tỷ lệ tái phát triệu chứng sau một cuộc phẫu thuật bảo tồn ban đầu (tỷ lệ tái phát triệu chứng từ 2 đến 4 phần trăm) [78]. Các quyết định liên quan đến phẫu thuật bảo tồn lặp lại phải được cá nhân hóa; không có số lượng thủ tục tối đa được thiết lập. Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi đưa ra quyết định này dựa trên sở thích của bệnh nhân và các yếu tố sau: (1) đáp ứng với phẫu thuật trước đó (tức là mức độ giảm triệu chứng, khoảng thời gian cho đến khi các triệu chứng tái phát); (2) khả năng dung nạp liệu pháp y tế; và (3) tuổi bệnh nhân.

Các vị trí ngoài xương chậu

● Cơ hoành – Tổn thương trên cơ hoành thường nhiều và ở bề mặt, mặc dù một số vết thương xâm nhập sâu hơn vào cơ (bức tranh 1). Phẫu thuật viên phải lưu ý rằng những tổn thương này có thể được tìm thấy ở phần sau của cơ hoành và có thể bị che khuất bởi gan khi nội soi ổ bụng. Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg ngược lại cho phép hình dung như gan rơi ra khỏi cơ hoành. Tổn thương cơ hoành hai bên rất hiếm. Các triệu chứng thường bao gồm đau vai phải chuyển sang catamenial, khó chịu ngày càng nặng khi nằm nghiêng và đau khi thở. Tổn thương sâu đòi hỏi phải cắt bỏ toàn bộ cơ hoành [79].

● Rốn – Lạc nội mạc tử cung ở rốn chiếm 0,5 đến 1 phần trăm của tất cả các bệnh ngoài chậu [8]. Những tổn thương này thường xảy ra thứ phát sau phẫu thuật nội soi liên quan đến trocar rốn. Chúng biểu hiện dưới dạng đau và chảy máu theo chu kỳ ở phần dưới của rốn. Những tổn thương này hiếm khi kéo dài qua phúc mạc. Đánh giá tổn thương rốn bao gồm siêu âm, sinh thiết kim nhỏ hoặc chụp cộng hưởng từ. Cắt bỏ bằng phẫu thuật là lựa chọn điều trị.

● Ống bẹn – Tổn thương nội mạc tử cung ở bẹn thường biểu hiện dưới dạng một khối u ở háng có thể gây đau khi hành kinh và thậm chí thay đổi kích thước khi có kinh. Bẹn phải bị ảnh hưởng 9% thời gian, và vị trí thường gần với phần bẹn của dây chằng tròn được bao phủ bởi một phúc mạc nguyên vẹn [81]. Chụp cộng hưởng từ hoặc siêu âm có thể hỗ trợ chẩn đoán. Cắt bỏ cục bộ diện rộng với nội soi đồng thời là phương pháp điều trị được lựa chọn; 91 phần trăm phụ nữ bị tổn thương vùng bẹn cũng bị bệnh trong ổ bụng [82].

● Các mạch hoặc dây thần kinh lớn bị bệnh bao bọc – Liệu pháp đầu tay là dùng thuốc nội tiết tố.

● Đường tiết niệu – (Xem phần “Lạc nội mạc tử cung của bàng quang và niệu quản”.)

● Đường tiêu hóa – (Xem “Lạc nội mạc tử cung” : Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh đường âm đạo hoặc bệnh ruột “.)

● Bệnh phổi – (Xem phần” Đặc điểm lâm sàng, cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị ở người lớn bị lạc nội mạc tử cung “.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Lạc nội mạc tử cung”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Các chỉ định phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung bao gồm thất bại, từ chối hoặc chống chỉ định liệu pháp y tế; xác nhận mô học của lạc nội mạc tử cung; nghi ngờ khối u ác tính ở phần phụ có sự xuất hiện của u nội mạc tử cung; hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc ruột. (Xem phần ‘Nguyên tắc chung’ ở trên.)

● Không nên phẫu thuật ở những phụ nữ bị đau vùng chậu chưa được đánh giá đầy đủ, đau vùng chậu dai dẳng sau nhiều lần phẫu thuật và phụ nữ gần mãn kinh. (Xem ‘Các nguyên tắc chung’ ở trên.)

● Điều trị bằng phẫu thuật lạc nội mạc tử cung có thể là biện pháp bảo tồn (ví dụ: cắt bỏ và / hoặc cắt bỏ nội soi) hoặc thủ thuật dứt điểm (cắt bỏ tử cung có hoặc không cắt bỏ vòi trứng hai bên). Phẫu thuật bảo tồn là lựa chọn phẫu thuật hàng đầu cho hầu hết phụ nữ vì nó bảo tồn khả năng sinh sản và sản xuất hormone, ít xâm lấn và bệnh tật hơn so với phẫu thuật dứt điểm, và đã được ghi nhận về hiệu quả ngắn hạn. (Xem phần “Phẫu thuật bảo tồn và dứt điểm” ở trên.)

● Chúng tôi chỉ thực hiện cắt tử cung thay vì phẫu thuật bảo tồn cho những phụ nữ có các triệu chứng khó chịu dai dẳng của lạc nội mạc tử cung, những người không có kế hoạch sinh con trong tương lai và đã thất bại cả điều trị nội khoa và ít nhất một cuộc phẫu thuật bảo tồn hoặc đối với những phụ nữ có thêm chỉ định cắt bỏ tử cung. (Xem phần ‘Phẫu thuật thận trọng so với phẫu thuật dứt điểm’ ở trên.)

● Đối với phụ nữ phẫu thuật cắt tử cung để điều trị lạc nội mạc tử cung, chúng tôi đề nghị CHỈ cắt tử cung vòi trứng hai bên cho những người coi trọng việc giảm nguy cơ mổ lại hơn là tránh nguy cơ mãn kinh sớm (Độ 2C). Nói chung, sở thích cắt bỏ vòi trứng nhiều hơn khi phụ nữ sắp mãn kinh. Cắt bỏ vòi trứng cũng hợp lý đối với những phụ nữ có bệnh liên quan đến buồng trứng. (Xem phần ‘Phẫu thuật bảo tồn so với phẫu thuật dứt điểm’ ở trên.)

● Nội soi ổ bụng, đặc biệt là thủ thuật đầu tiên, phục vụ cả mục đích chẩn đoán và điều trị. Bước đầu là thăm dò xương chậu và ổ bụng. Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung bằng cách kiểm tra trực quan các tổn thương khi soi ổ bụng được coi là khả quan, mặc dù chỉ mô học của các tổn thương đã được sinh thiết hoặc cắt bỏ mới có thể đưa ra chẩn đoán xác định. (Xem phần ‘Khám phá và chẩn đoán’ ở trên.)

● Mục tiêu của thủ thuật là phá hủy hoặc loại bỏ tất cả các mô cấy ghép nội mạc tử cung. Không có phương thức đơn lẻ nào (cắt bỏ hoặc cắt bỏ) là ưu việt hơn. Ly giải các chất dính vùng chậu cũng được yêu cầu trong hầu hết các thủ thuật. (Xem phần ‘Cắt bỏ so với cắt bỏ “ở trên.)

● Giảm đau đạt được ở khoảng 75 phần trăm bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ nội soi hoặc cắt bỏ lạc nội mạc tử cung. Tuy nhiên, nguy cơ tái phát được ước tính là cao tới 4% khi theo dõi 1 năm và khoảng 2% bệnh nhân sẽ được phẫu thuật bổ sung trong vòng hai năm. (Xem phần ‘Kết quả’ ở trên.)

● Đối với phụ nữ được phẫu thuật điều trị lạc nội mạc tử cung, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng liệu pháp ức chế y tế sau phẫu thuật thay vì không dùng liệu pháp (Lớp 1A). (Xem phần ‘Liệu pháp y tế sau phẫu thuật’ ở trên.)

● Sau khi cắt buồng trứng hai bên, điều trị nội tiết tố có thể được sử dụng để điều trị các triệu chứng liên quan đến mãn kinh do phẫu thuật, chẳng hạn như bốc hỏa, đổ mồ hôi ban đêm, và rối loạn giấc ngủ. (Xem phần ‘Liệu pháp hormone cho các triệu chứng mãn kinh’ ở trên.)

● Có một số dữ liệu hạn chế về hiệu quả của các cuộc phẫu thuật bảo tồn lặp lại. Các yếu tố liên quan đến việc ra quyết định bao gồm (1) phản ứng với phẫu thuật trước đó (tức là mức độ giảm triệu chứng, khoảng thời gian cho đến khi các triệu chứng tái phát), (2) khả năng dung nạp liệu pháp y tế và (3) tuổi của bệnh nhân. (Xem ‘Phẫu thuật lặp lại’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here