Liệu pháp bảo tồn vú

0
35

GIỚI THIỆU

– Liệu pháp bảo tồn vú (BCT) đề cập đến phẫu thuật bảo tồn vú (BCS; tức là cắt bỏ khối u) thường tiếp theo là xạ trị liều trung bình (RT) để loại bỏ vi bệnh sót lại. Nó là một giải pháp thay thế cho việc cắt bỏ vú cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn đầu.

Trước khi BCT ra đời, tất cả các bệnh ung thư vú đều được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vú. Mặc dù thực tế là các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại ít mắc bệnh hơn so với phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để, nhưng việc cắt bỏ vú vẫn đòi hỏi sự mất mát của vú. Các mục tiêu của BCT là cung cấp khả năng sống sót tương đương với phẫu thuật cắt bỏ vú, một vú có thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ và tỷ lệ tái phát thấp ở vú được điều trị.

Các chỉ định, kỹ thuật, biến chứng và kết quả của BCT sẽ được xem xét tại đây. BCT yêu cầu xạ trị bổ trợ ở hầu hết bệnh nhân, điều này sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới được chẩn đoán, ung thư vú chưa di căn”.)

Các chủ đề bổ sung liên quan đến chẩn đoán và quản lý ung thư vú bao gồm:

● (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư vú mới được chẩn đoán”.)

● (Xem “Đánh giá chẩn đoán phụ nữ nghi ngờ ung thư vú”.)

● (Xem “Tổng quan về điều trị ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn”.)

● (Xem “Tổng quan về bệnh ung thư vú sinh thiết hạch trong ung thư vú “.)

● (Xem” Cắt bỏ vú “.)

● (Xem” Quản lý tái phát ung thư vú theo vùng địa phương sau khi điều trị bảo tồn vú “.)

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO BỆNH NHÂN

– Mặc dù liệu pháp bảo tồn vú (BCT) cung cấp Phương pháp thay thế chấp nhận được cho việc cắt bỏ vú để điều trị ung thư vú xâm lấn, không thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp có ý nghĩa quyết định đối với sự thành công của BCT. Hầu hết các chống chỉ định đối với BCT là do không kiểm soát được biên độ bằng phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) hoặc không có khả năng dung nạp với xạ trị bổ trợ.

Chống chỉ định tuyệt đối đối với BCT

● Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú dạng viêm (IBC) hoặc sự hiện diện của các thay đổi trên da hoặc liên quan đến bạch huyết da phù hợp với IBC . Đối với những bệnh nhân bị IBC, chúng tôi đề nghị phẫu thuật cắt bỏ vú tận gốc thay vì BCS, ngay cả sau khi đáp ứng lâm sàng hoàn toàn với hóa trị liệu bổ trợ. (Xem “Ung thư vú dạng viêm: Đặc điểm lâm sàng và cách điều trị”, phần “Điều trị theo vùng”.)

● Bệnh đa tâm với hai hoặc nhiều khối u nguyên phát ở các góc phần tư riêng biệt của vú sao cho chúng không thể được bao phủ trong một lần cắt bỏ.

● Các vi vôi hóa ác tính lan tỏa trên chụp nhũ ảnh.

● Tiền sử của liệu pháp bức xạ điều trị trước (RT) bao gồm một phần của vú bị ảnh hưởng, khi kết hợp với phương pháp điều trị được đề xuất, sẽ dẫn đến tổng liều bức xạ lên thành ngực quá cao. Hai kịch bản phổ biến nhất là xạ trị lớp phủ trước vào thành ngực đối với ung thư hạch Hodgkin và xạ trị toàn bộ vú trước đối với ung thư vú. Mặc dù đang có nghiên cứu khám phá tiềm năng của việc tái chiếu một phần vú theo phương pháp 3D ở một số bệnh nhân được chọn có tái phát ở vú và trước đó đã chiếu xạ toàn bộ vú [1], nhưng nó vẫn còn đang điều tra.

● Mang thai là một chống chỉ định tuyệt đối với việc sử dụng chiếu xạ vú. Do đó, ung thư vú được chẩn đoán trong ba tháng đầu nên được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vú. Ung thư vú được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba có thể được quản lý bằng BCS sau đó là hóa trị bổ trợ, hoặc hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật và xạ trị sau sinh. Đối với ung thư vú được chẩn đoán muộn trong tam cá nguyệt thứ ba, có thể thực hiện BCS trong tam cá nguyệt thứ ba, hoãn chiếu xạ vú cho đến sau khi sinh. Ung thư vú khi mang thai sẽ được thảo luận thêm ở những nơi khác. (Xem “Ung thư vú thai kỳ: Dịch tễ học và chẩn đoán” và “Ung thư vú thai kỳ: Điều trị”.)

● Tỷ lệ cắt bỏ tích cực liên tục mặc dù nhiều lần cố gắng cắt bỏ lại sau khi BCS [ 2].

Chống chỉ định tương đối cho BCT

Bệnh mô liên kết

– Một số bệnh nhân bị tiền sử bệnh mô liên kết chịu được chiếu xạ kém, và vì vậy việc sử dụng bức xạ như một thành phần của BCT phải được cân nhắc với các biến chứng có thể xảy ra [3-5].

● Xơ cứng bì và hội chứng Sjögren chống chỉ định xạ trị vì da mỏng manh [3]. Bệnh nhân ung thư vú mắc hai chứng rối loạn mô liên kết này nên phẫu thuật cắt bỏ vú thay vì BCT.

● Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc bức xạ, nhưng dữ liệu còn ít. Do đó, việc quản lý ung thư vú ở những bệnh nhân có hai tình trạng này có thể được cá nhân hóa [5,6].

Kích thước khối u và vú

– Ngày nay người ta đã chấp nhận rộng rãi rằng bệnh nhân đủ điều kiện tham gia BCS được xác định nhiều hơn bởi kết quả thẩm mỹ dự đoán, cũng như khả năng để đạt được sự kiểm soát rìa và cung cấp bức xạ bổ trợ, hơn là bằng kích thước của khối u nguyên phát [7]. Kích thước khối u so với kích thước vú là một cân nhắc quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân cho BCS. Một khối u lớn ở vú nhỏ là một chống chỉ định tương đối, vì nếu cắt bỏ thích hợp sẽ dẫn đến thay đổi thẩm mỹ đáng kể.

Tuy nhiên, bản thân kích thước ngực không phải là chống chỉ định đối với BCT. Phụ nữ có bộ ngực lớn hoặc ngực lép có thể chiếu xạ vú thành công miễn là đảm bảo khả năng tái tạo của thiết lập bệnh nhân và có thể đạt được sự đồng nhất về liều lượng thích hợp về mặt kỹ thuật. Tuy nhiên, béo phì nặng có thể loại trừ BCT vì thiết bị tại các cơ sở xạ trị thường có giới hạn về trọng lượng.

Bản thân kích thước khối u cũng không phải là chống chỉ định tuyệt đối với BCT. Điều trị bổ trợ bằng hóa trị liệu hoặc liệu pháp nội tiết tố có thể làm giảm đáng kể kích thước khối u và cho phép bảo tồn vú với tỷ lệ tái phát cục bộ có thể chấp nhận được [8]. Việc một bệnh nhân có đủ điều kiện cho BCS hay không là phụ thuộc vào mức độ liên quan của khối u sau khi điều trị bổ trợ mới, không phải trước đó. (Xem ‘Liệu pháp bổ trợ tân sinh trước khi BCT’ bên dưới và “Nguyên tắc chung về quản lý chất bổ trợ mới đối với ung thư vú”.)

Không phải là chống chỉ định cho BCT

– Nhóm ứng cử viên cho BCT là mở rộng tương xứng với những tiến bộ trong điều trị bổ trợ tân sinh, kỹ thuật phẫu thuật và xạ trị, và đánh giá bệnh lý [9]. Các yếu tố không còn được coi là chống chỉ định đối với BCT bao gồm những điều sau đây:

● Tuổi không phải là chống chỉ định đối với BCT. Đối với phụ nữ lớn tuổi, tuổi sinh lý và sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm nên là yếu tố quyết định chính của liệu pháp tại chỗ, hơn là tuổi theo thời gian. Tuổi trẻ, được xác định là ≤4 tuổi trong phần lớn các nghiên cứu, tự nó không phải là chống chỉ định đối với BCT và là một yếu tố tiên lượng hơn là tiên đoán [1-19]. Hơn nữa, tỷ lệ tái phát sau BCT rất giống với tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ vú ở phụ nữ trẻ trong loạt bệnh đương thời [2,21]. Tuy nhiên, cắt bỏ vú hai bên có thể được ưu tiên hơn ở những bệnh nhân tương đối trẻ bị ung thư vú di truyền, chẳng hạn như người mang đột biến BRCA1 / BRCA2 hoặc những người có tiền sử gia đình. Ở những bệnh nhân đó, phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên nhằm mục đích giảm thiểu rủi ro.

● Việc da hoặc vùng da núm vú bị tụt vào trong hoặc phức hợp núm vú không nhất thiết chống chỉ định BCT. Tuy nhiên, một phần da hoặc vùng phức hợp núm vú có thể sẽ cần được cắt bỏ để đạt được lợi nhuận âm, do đó, tác động thẩm mỹ của điều này nên được tính vào quyết định tiến hành BCT.

● Các dạng phụ mô học khác với ung thư biểu mô ống dẫn trứng xâm lấn (ví dụ: ung thư tiểu thùy xâm lấn) không liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát ung thư vú; những phụ nữ này là ứng cử viên cho BCT nếu sự phân bố khối u không lan tỏa và nó có thể bị cắt bỏ với biên âm.

Vì các khối u có mô học tiểu thùy thường xuất hiện một cách âm thầm, nên việc thực hiện BCS ở những bệnh nhân này có thể khó khăn hơn [22]. Tuy nhiên, miễn là có thể thu được biên âm, việc kiểm soát cục bộ ung thư tiểu thùy xâm lấn có thể so sánh được với ung thư ống dẫn trứng xâm lấn. Sự hiện diện của ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS) không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát cục bộ, và LCIS cổ điển ở rìa cắt bỏ khối u không có ý nghĩa lâm sàng và không đảm bảo phải cắt bỏ lại. Tuy nhiên, LCIS dạng màng phổi hoạt động giống ung thư biểu mô ống dẫn tại chỗ hơn và yêu cầu giải phóng mặt bằng. (Xem phần “Atypia và ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ: Các tổn thương nguy cơ cao của vú” và “Bệnh lý của ung thư vú”.)

● Thành phần nội dẫn truyền rộng (EIC) được xác định như một ung thư biểu mô ống xâm lấn trong đó ung thư nội dẫn (ung thư biểu mô ống tại chỗ [DCIS]) hiện diện trên 25 phần trăm khối u. Cả hai yêu cầu phải được đáp ứng trước khi EIC có thể được chẩn đoán: sự hiện diện của ung thư xâm lấn và DCIS chiếm> 25 phần trăm tổng thể tích của khối u. Vì EIC đề cập đến thành phần DCIS của bệnh ung thư xâm lấn, nó không áp dụng cho DCIS thuần túy.

Sự hiện diện của EIC là dấu hiệu cho thấy mức độ bệnh có thể lớn hơn mức nghi ngờ về mặt lâm sàng. Trong khi ung thư EIC dương tính với biên độ dương tính có tỷ lệ tái phát cục bộ cao hơn so với ung thư EIC âm tính, ung thư dương tính EIC với biên độ cắt bỏ âm tính không có nguy cơ tái phát một bên sau BCT [23]. Do đó, bản thân EIC không phải là một chống chỉ định đối với BCT, mặc dù đánh giá thường quy các biên của cắt bỏ là một thành phần quan trọng của đánh giá mô học ở phụ nữ có EIC; bệnh nhân có tỷ suất lợi nhuận âm vẫn là ứng cử viên được chấp nhận cho BCT. (Xem phần “Ung thư biểu mô tuyến vú tại chỗ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

● Tình trạng dương tính của hạch bạch huyết là dấu hiệu tiên lượng xấu hơn, nhưng hạch dương tính thì không một chống chỉ định đối với BCT, vì BCT và cắt bỏ vú có kết quả tương đương độc lập với di căn nút. (Xem phần “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ bị ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn”, phần “Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vú”.)

● Vị trí khối u không nên chỉ định nhưng có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị. Các khối u ở vị trí bề mặt dưới siêu âm có thể yêu cầu cắt bỏ phức hợp núm vú-quầng để đạt được biên âm; kết quả về mặt ung thư sẽ không bị ảnh hưởng, nhưng kết quả thẩm mỹ có thể bị ảnh hưởng. Mặc dù các kỹ thuật nội soi cải thiện tình trạng mắc bệnh ung thư vú, nhưng bệnh nhân và bác sĩ của cô ấy cần đánh giá xem liệu phẫu thuật cắt bỏ như vậy có thích hợp hơn phẫu thuật cắt bỏ vú hay không.

● Tính nhạy cảm di truyền với vú và các bệnh ung thư khác có liên quan đến đột biến dòng mầm ở gen BRCA1 BRCA2 ở một số phụ nữ. Những phụ nữ trẻ có tiền sử gia đình mắc ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng có xác suất đáng kể mang một trong những đột biến và nên được tư vấn di truyền về những đột biến này. (Xem “Tổng quan về hội chứng ung thư vú và ung thư buồng trứng di truyền liên quan đến các gen khác ngoài BRCA1 / 2” và “Kiểm tra di truyền và quản lý những cá nhân có nguy cơ mắc hội chứng ung thư vú và ung thư buồng trứng di truyền”.)

Mặc dù tiền sử gia đình mắc ung thư vú không phải là chống chỉ định đối với BCT, nhưng phụ nữ bị ung thư vú di truyền (ví dụ: BRCA1 hoặc BRCA2 mang đột biến) nên được thông báo về tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư nguyên phát thứ hai lên tới 2 đến 5% mỗi năm [24], và việc cắt bỏ vú hai bên có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư nguyên phát thứ hai. Tuy nhiên, những người dự định phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên phải hiểu rằng phẫu thuật cắt bỏ vú dự phòng hai bên (CPM) đã không được chứng minh là có lợi ích sống sót [25]. Đó là bởi vì tỷ lệ sống sót có xu hướng bị thúc đẩy bởi khả năng di căn của ung thư đầu tiên và phẫu thuật cắt bỏ vú không loại bỏ nguy cơ tái phát thành ngực hoặc tái phát ung thư nguyên phát mới. (Xem “Tổng quan về các hội chứng di truyền ung thư vú và ung thư buồng trứng liên quan đến các gen khác ngoài BRCA1 / 2”.)

Quyết định có theo đuổi BCT trong BRCA1 hoặc BRCA2 mang đột biến nên được thực hiện sau khi thảo luận sâu rộng với bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và chuyên gia tư vấn di truyền học.

● BCS không chống chỉ định cho phụ nữ có mô vú dày đặc. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 152 bệnh nhân đang thử BCS, những bệnh nhân có mô vú dày đặc có khả năng được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vú ban đầu cao hơn đáng kể so với những phụ nữ có mô vú ít đặc hơn (74 so với 52%, tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,94, 95% KTC 1,44-2,62) [26]. Điều này có thể phản ánh sự thiên vị của bác sĩ phẫu thuật hoặc bệnh nhân hơn là việc không có khả năng đáp ứng các tiêu chí cho BCS.

Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ (MRI) được thực hiện thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có mô vú dày (65 so với 33%). Tuy nhiên, mật độ vú không liên quan đến lợi nhuận dương tính đối với BCS hoặc chuyển đổi sang phẫu thuật cắt bỏ vú, và MRI trước phẫu thuật không làm giảm nguy cơ biên lợi nhuận dương tính. (Xem ‘Đánh giá trước phẫu thuật’ bên dưới.)

Cắt bỏ vú là bắt buộc để kiểm soát khối u ở bệnh nhân ung thư vú và một hoặc nhiều chống chỉ định tuyệt đối hoặc tương đối đối với BCT và nó có thể cung cấp thêm kết quả hài lòng ở những người khác. Các chỉ định và kỹ thuật cụ thể của bảo vệ vúomy được thảo luận riêng. (Xem “Cắt bỏ tuyến vú”.)

Ra quyết định chung

– Trước đây, BCT chưa được sử dụng đầy đủ ở Hoa Kỳ [27-3] vì lý do cả bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân [31 -34]. Để đưa ra lựa chọn tối ưu, cần đánh giá chính xác nhu cầu và mong đợi của từng bệnh nhân. Điều này đòi hỏi bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng thảo luận về lợi ích và rủi ro của phẫu thuật cắt bỏ vú so với BCT liên quan đến khả năng sống sót lâu dài, khả năng và hậu quả của việc tái phát cục bộ, và tác động đến kết quả thẩm mỹ và điều chỉnh tâm lý xã hội. (Xem ‘Kết quả’ bên dưới.)

Để xóa tan quan niệm sai lầm phổ biến rằng phẫu thuật cắt bỏ vú là một cách tiếp cận “tích cực” hơn để điều trị ung thư nhằm đảm bảo rằng họ sẽ không bao giờ phải đối mặt với bệnh ung thư hoặc điều trị bổ sung nữa, bệnh nhân nên được thông báo rõ ràng rằng [35]:

● BCT và phẫu thuật cắt bỏ vú có kết quả sống sót tương đương. (Xem phần “Sự sống còn” bên dưới.)

● Cắt bỏ vú không loại trừ khả năng tái phát cục bộ hoặc ung thư nguyên phát mới. (Xem phần “Quản lý tái phát theo vùng của ung thư vú sau khi cắt bỏ vú”.)

● Xạ trị bổ trợ vẫn có thể được chỉ định sau khi cắt bỏ vú nếu có các đặc điểm lâm sàng làm tăng nguy cơ tái phát thành ngực . (Xem phần “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới được chẩn đoán, ung thư vú chưa di căn”, phần “Chỉ định cho bệnh nhân không điều trị bổ trợ”.)

● Quyết định về hóa trị được thực hiện độc lập với các phương pháp phẫu thuật (ví dụ: BCS so với phẫu thuật cắt bỏ vú). (Xem “Tổng quan về điều trị ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn”, phần “Liệu pháp bổ trợ”.)

Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy chỉ 5 đến 7 phần trăm của phụ nữ bị ung thư vú giai đoạn đầu tham gia tích cực vào quyết định phẫu thuật [33,36]. Việc sử dụng các phương tiện hỗ trợ quyết định (giấy, hình ảnh, băng ghi âm hoặc máy tính nghe nhìn) có thể nâng cao kiến ​​thức của bệnh nhân về các lựa chọn điều trị [37].

ĐÁNH GIÁ PHÒNG NGỪA

– Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú nên trải qua cuộc đánh giá sau, kết quả giúp xác định xem mỗi cá nhân là ứng cử viên tốt hơn cho liệu pháp bảo tồn vú (BCT) hay phẫu thuật cắt bỏ vú [6,38]:

● Kiểm tra tổng thể tiền sử và sức khỏe.

● Sinh thiết mô bằng lấy mẫu kim lõi để cung cấp bằng chứng kết luận về bệnh ác tính. Sinh thiết bằng kim được ưu tiên hơn sinh thiết phẫu thuật để giảm phẫu thuật không cần thiết và tránh sẹo có thể làm phức tạp việc đặt vết mổ cắt khối u sau đó. (Xem “Sinh thiết vú”.)

● Đánh giá mô học chính xác của khối u nguyên phát, bao gồm loại phụ mô học, trạng thái thụ thể hormone và tình trạng HER2. (Xem “Bệnh lý của ung thư vú” và “Các yếu tố tiên lượng và dự đoán trong ung thư vú giai đoạn đầu, không di căn”, phần “Tình trạng thụ thể” và “HER2 và dự đoán đáp ứng với liệu pháp điều trị ung thư vú”, phần “Kiểm tra biểu hiện HER2 ‘và “Các thụ thể hormone trong ung thư vú: Tiện ích lâm sàng và các khuyến nghị hướng dẫn để cải thiện độ chính xác của xét nghiệm”, phần “Các xét nghiệm cho ER và PR” và “Các yếu tố tiên lượng và dự đoán trong ung thư vú di căn”, phần “Các xét nghiệm được thực hiện trên mô di căn” .) < 39]. Trong một số trường hợp, hóa trị bổ trợ mới được đảm bảo để giảm kích thước khối u và cải thiện tỷ lệ bảo tồn vú thành công. (Xem phần "Đánh giá chẩn đoán phụ nữ nghi ngờ mắc ung thư vú" và "Nguyên tắc chung về quản lý ung thư vú bằng chất bổ trợ mới" và 'Liệu pháp bổ trợ mới trước khi BCT' bên dưới.)

● Trước phẫu thuật hình ảnh vú để xác định mức độ bệnh và xác định ung thư đa ổ hoặc đa trung tâm có thể ngăn cản việc bảo tồn vú hoặc gây khó khăn cho việc đạt được ranh giới phẫu thuật rõ ràng. Chẩn đoán hình ảnh thường bao gồm sự kết hợp giữa đánh giá nhũ ảnh hai bên, với các góc nhìn phóng đại thích hợp và siêu âm, nếu thích hợp. Kích thước khối u phải được đưa vào báo cáo chụp nhũ ảnh, cũng như tài liệu về các vi vôi hóa liên quan, và mức độ vôi hóa bên trong và bên ngoài khối u (nếu có). (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư vú mới được chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá mức độ bệnh’.)

● Although Hình ảnh cộng hưởng từ vú (MRI) được kết hợp trong quá trình nghiên cứu của một số bệnh nhân cho BCT, việc sử dụng thường quy trong cơ sở này không phải là tiêu chuẩn. Các nghiên cứu đã xác nhận rằng MRI vú mang lại tỷ lệ cắt bỏ vú cao hơn nhưng không làm giảm tỷ lệ tái cắt hoặc tái phát cục bộ ở những bệnh nhân trải qua BCT [4].

Các ứng cử viên có thể cho chụp MRI vú trước phẫu thuật bao gồm những phụ nữ bị ung thư vú di truyền và những người bị di căn nách nhưng có khối u vú nguyên phát do chụp X-quang [41]. Việc sử dụng MRI cho ung thư vú mới được chẩn đoán được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá chẩn đoán phụ nữ bị nghi ngờ ung thư vú”, phần ‘Hướng dẫn sử dụng MRI vú trước phẫu thuật’.)

Liệu pháp bổ trợ trước khi BCT

– Những lợi ích của hóa trị bổ trợ ở phụ nữ bị ung thư vú không thể cắt bỏ đã được công nhận cách đây vài thập kỷ, mặc dù những bệnh nhân xuống cấp thường xuyên được phẫu thuật cắt bỏ vú trong thời đại đó. Các nghiên cứu sau đó khẳng định rằng phương pháp hóa trị liệu bổ trợ tân sinh cũng có thể làm tăng khối lượng bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) mà không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ [9]. (Xem “Các nguyên tắc chung về quản lý chất bổ trợ mới đối với ung thư vú”.)

Trước khi bắt đầu liệu pháp bổ trợ mới, tất cả thông tin liên quan đến ung thư phải được cung cấp cho nhóm điều trị. Trong trường hợp đáp ứng hoàn toàn với hóa trị liệu, một kẹp kim loại phải được đặt vào giường khối u để hướng dẫn BCS, nếu không sẽ tiến hành phẫu thuật cắt bỏ vú. Vì không thể dự đoán đáp ứng với liệu pháp bổ trợ tân sinh, nên một kẹp kim loại nên được đặt vào giường khối u dưới hướng dẫn siêu âm ở tất cả bệnh nhân đang xem xét BCT trước hoặc ngay sau khi bắt đầu điều trị bổ trợ mới.

Tiêu chuẩn chăm sóc là cho tất cả bệnh nhân phải phẫu thuật vú dứt điểm, BCS hoặc cắt bỏ vú, sau khi hoàn thành liệu pháp bổ trợ tân sinh, ngay cả đối với những người đủ may mắn để đạt được đáp ứng hoàn toàn. Chụp ảnh vú nên được lặp lại sau khi hoàn thành hóa trị liệu bổ trợ để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân và tạo điều kiện cho việc lập kế hoạch phẫu thuật. Ứng cử viên BCT của một bệnh nhân được xác định bởi mức độ liên quan của khối u sau, không phải trước, liệu pháp bổ trợ mới. Trong khi liệu pháp bổ trợ tân sinh làm giảm ung thư và tăng khả năng mắc BCT ở hầu hết các bệnh nhân, đôi khi nó có thể làm lộ ra các vi vôi hóa bị che khuất trước đó sẽ loại trừ bệnh nhân khỏi BCT.

Các loại ung thư lớn dương tính với thụ thể hormone và âm tính với HER2 ít có khả năng đáp ứng với liệu pháp bổ trợ mới và trở nên đủ điều kiện cho BCS. Do đó, những khối u này thường được phân loại theo hướng phẫu thuật chính trừ khi chúng không thể cắt bỏ được hoặc có liên quan đến bệnh nốt sinh thiết đã được chứng minh [9]. Liệu pháp nội tiết bổ trợ là một lựa chọn thay thế cho nhóm bệnh nhân này, nhưng đáp ứng lâm sàng có xu hướng chậm và không đầy đủ [42,43].

PHẪU THUẬT BẢO VỆ VÚ – Phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) liên quan đến việc cắt bỏ khối u nguyên phát (tức là cắt bỏ khối u) và đánh giá các hạch bạch huyết ở nách (phổ biến nhất là sinh thiết hạch bạch huyết [SLNB]) cho khối u xâm lấn.

Cắt bỏ túi thừa

Vết rạch

– Loại và vị trí của vết rạch rất quan trọng vì một số lý do. Bởi vì bất kỳ bệnh nhân nào trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u cuối cùng đều có thể yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ vú, các vết rạch cắt bỏ khối u nên được lập kế hoạch với các vết mổ có thể có cắt bỏ vú. Nói chung, vết mổ nên được đặt gần với khối u để tránh đường hầm rộng rãi.

● Ở phần trên của vú, các vết rạch phải cong hoặc ngang và theo nếp nhăn da tự nhiên (đường của Langer).

● Ở phần dưới của vú, việc lựa chọn đường rạch cong hoặc đường xuyên tâm phụ thuộc vào đường viền của vú, khoảng cách từ da đến khối u và số lượng mô vú được cắt bỏ.

● Ở một số bệnh nhân nhất định, các vết rạch có thể được đặt dọc theo đường viền bên của vú, trong nếp gấp của tuyến vú, hoặc đường vòng, để cải thiện kết quả thẩm mỹ và che giấu sẹo, thậm chí mặc dù những khuyến nghị này có thể sai lệch so với các nguyên tắc trên. Các yếu tố như kích thước của khối u và khả năng phẫu thuật cắt bỏ vú tiếp theo và mức độ cần thiết của đường hầm cần được xem xét khi lập kế hoạch rạch.

Các vấn đề về kỹ thuật oncoplastic đã được lên kế hoạch được thảo luận riêng. (Xem phần “Phẫu thuật vú không sản sinh”.)

Đường nối môg

– Đối với những tổn thương sâu hơn, không cần thiết phải cắt bỏ da, và việc bảo tồn lớp mỡ dưới da và tránh vạt da mỏng là điều quan trọng trong việc duy trì đường viền ngực bình thường sau điều trị. Nếu khối u ở bề ngoài, có thể cần phải cắt bỏ lớp da bên ngoài. Nên tránh cắt bỏ da bằng một đường rạch cong ở vú dưới làm biến dạng đường viền vú. Do đó, một đường rạch xuyên tâm được ưu tiên hơn để loại bỏ các tổn thương kém chất lượng nơi cần phải cắt bỏ da. Cũng không cần thiết phải loại bỏ các dấu vết kim khỏi sinh thiết kim lõi hoặc chọc hút kim nhỏ.

Đóng cửa

– Khi hoàn thành thủ tục, vết mổ nên được đóng lại bằng một vết khâu dưới da. để tránh da bị nở chéo.

Việc cầm máu cẩn thận trong quá trình BCS là rất quan trọng vì khối máu tụ lớn làm biến dạng hình dạng của vú và làm cho việc đánh giá theo dõi và lập kế hoạch xạ trị bổ trợ khó khăn hơn. Tốt nhất nên tránh tái tạo mô vú mà không có sự tiến triển của mô vì nó có thể dẫn đến biến dạng đường viền vú, điều này có thể không rõ ràng khi bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ [6].

Kết quả thẩm mỹ có thể được cải thiện với kỹ thuật đóng băng nội soi, khi:

● Vết cắt bỏ khối u lớn so với kích thước của vú (ví dụ:> 2% thể tích vú hoặc 8 gam trọng lượng mô vú)

● Vị trí ung thư yêu cầu tái định vị phức hợp núm vú-vùng cực (NAC)

Các kỹ thuật cụ thể thay đổi theo vị trí của ung thư trong vú và được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem phần “Phẫu thuật vú ung thư”.)

Lề cắt bỏ

– Lề cắt bỏ bằng kính hiển vi là yếu tố lựa chọn chính cho BCT vì ảnh hưởng rõ rệt đến tái phát tại chỗ: phụ nữ bị cắt bỏ âm tính các biên có tỷ lệ tái phát cục bộ thấp sau BCT [23,44], trong khi các biên cắt bỏ dương tính (tức là ung thư biểu mô ở bờ mực) có liên quan đến nguy cơ tái phát cục bộ cao hơn [23,44-46].

Điều gì tạo nên một biên độ cắt bỏ thích hợp cho BCT đã được tranh luận sôi nổi; sự đồng thuận hiện tại khác nhau tùy thuộc vào việc ung thư là xâm lấn hay tại chỗ:

Lợi ích của ung thư xâm lấn

– Một hội đồng đa ngành do Hiệp hội Ung thư phẫu thuật và Hiệp hội Bức xạ Hoa Kỳ triệu tập Khoa ung thư khuyến nghị sử dụng “không dùng mực in trên khối u” làm giới hạn tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư vú xâm lấn giai đoạn I và II được điều trị bằng BCS, sau đó là chiếu xạ toàn bộ vú [47].

Khuyến nghị này dựa trên meta- phân tích 33 nghiên cứu, bao gồm 28.162 bệnh nhân và 156 trường hợp tái phát khối u vú hai bên (IBTRs) [48]. Tại thời điểm theo dõi trung bình 79,2 tháng, tỷ lệ phổ biến IBTR trung bình là 5,3 phần trăm (khoảng 2,3 đến 7,6 phần trăm). Biên độ dương tính, được định nghĩa là mực trên khối u, có liên quan đến sự gia tăng IBTR lớn hơn gấp hai lần (tỷ lệ chênh lệch [OR] 2,44, KTC 95% 1,97-3,3). Tuy nhiên, lề rộng hơn “không có mực trên khối u” không liên quan đến bất kỳ tỷ lệ IBTR thấp hơn nào.

Những nguyên tắc này chỉ áp dụng cho những bệnh nhân được điều trị bằng bức xạ toàn bộ vú và không thể áp dụng cho những bệnh nhân đang được điều trị bổ trợ, chiếu xạ một phần vú hoặc những bệnh nhân không được xạ trị. Bệnh nhân bị ung thư vú xâm lấn có thành phần ung thư biểu mô ống dẫn tại chỗ (DCIS) nên được điều trị theo hướng dẫn về ung thư xâm lấn về chiều rộng bờ tối ưu. (Xem ‘Lề cho DCIS’ bên dưới.)

Những hướng dẫn này đã được Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ xác nhận với hai lưu ý [49]:

● Trước khi xạ trị, chụp nhũ ảnh sau cắt bao quy đầu là Cần thiết ở những bệnh nhân có vi vôi hóa để đảm bảo loại bỏ đầy đủ bệnh nguyên phát.

● Tính linh hoạt trong áp dụng được ủng hộ vì các nguyên tắc này chủ yếu dựa trên các nghiên cứu hồi cứu có sự thiên lệch lựa chọn đáng kể, những hạn chế nội tại vẫn tồn tại mặc dù sử dụng phân tích tổng hợp [5 ]. Ngoài ra, mặc dù phân tích tổng hợp cho thấy nguy cơ IBTR tăng lên sau khi cắt bỏ với tỷ suất lợi nhuận gần (như được xác định bởi từng nghiên cứu riêng lẻ), trái ngược với tỷ suất lợi nhuận âm (OR 1,74, 95% CI 1,42-2,15), nguy cơ này không được nhấn mạnh trong các hướng dẫn do các định nghĩa không đồng nhất về biên độ chặt chẽ giữa các nghiên cứu [48].

Do những lo ngại và hạn chế này, mặc dù việc cắt bỏ định kỳ là không cần thiết để kết thúce margin (ví dụ: <2 mm), các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý của từng bệnh nhân nên hướng dẫn quyết định thực hiện cắt bỏ lại ở những bệnh nhân được chọn [51,52]. Các yếu tố cần xem xét có thể bao gồm tuổi bệnh nhân, kích thước của rìa gần (khu trú so với rộng), sự khác biệt giữa kích thước khối u trên X quang và bệnh lý, và tỷ lệ bệnh tật liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ khối u tái phát. Quyết định có tái thải độc hay không nên được thực hiện theo cách đa ngành, với ý kiến ​​đóng góp của các bác sĩ X quang, bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ ung thư bức xạ [52].

Lề cho DCIS

– Một hội đồng đa ngành được triệu tập bởi Hiệp hội Ung thư phẫu thuật, Hiệp hội Ung thư Bức xạ Hoa Kỳ và Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ đã đề xuất khoảng cách 2 mm làm tiêu chuẩn cho bệnh nhân DCIS được điều trị bằng BCS sau đó chiếu xạ toàn bộ vú [53].

Khuyến nghị dựa trên phân tích tổng hợp của 2 nghiên cứu, bao gồm 7883 bệnh nhân bị DCIS và tình trạng ký quỹ đã biết [54]. Tất cả các bệnh nhân được thực hiện BCS sau đó là chiếu xạ toàn bộ vú; khoảng 2 phần trăm được điều trị nội tiết. Sau thời gian theo dõi trung bình 78,3 tháng, 865 bệnh nhân tái phát; tỷ lệ phổ biến trung bình của IBTR là 8,3% (khoảng 5 đến 12% giữa các phần tư). Những bệnh nhân có biên dương được xác định là biên <2 mm có nguy cơ phát triển IBTR cao gấp hai lần so với những bệnh nhân có biên âm (24 so với 12%), và khoảng một nửa số lần tái phát là bệnh xâm lấn. Mức giảm IBTR tương tự ở những bệnh nhân có biên độ 2 mm (OR .51, 95% CI .31-.85), 3 hoặc 5 mm (OR .42, 95% CI .18-.97) và 1 mm (HOẶC. 6, KTC 95% .33-1.8).

Hội đồng đồng thuận đưa ra đánh giá lâm sàng khi xác định xem bệnh nhân có chiều rộng mép âm nhỏ hơn (> hoặc 1 mm) có cần phải cắt bỏ lại hay không. Trong một số nghiên cứu, bệnh nhân có bờ rõ ràng nhưng hẹp hơn 2 mm không có kết cục xấu hơn [55,56]. Những bệnh nhân bị DCIS với sự mở rộng của tế bào ung thư ra ngoài màng đáy nhưng không tập trung quá 0,1 cm ở kích thước lớn nhất (tức là DCIS-M) nên được điều trị giống như bệnh nhân DCIS khi xác định chiều rộng rìa tối ưu.

Một số bác sĩ phẫu thuật ủng hộ việc điều trị khác biệt cho những bệnh nhân có kế hoạch hoặc không có kế hoạch xạ trị bổ trợ (RT). Trong một phân tích hồi cứu trên 14 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật DCIS từ năm 1996 đến 21, bề rộng rìa âm <2 mm có liên quan đến tái phát khu trú (LRR) [57]. Tuy nhiên, sự liên kết khác nhau tùy theo tình trạng RT bổ trợ. Đối với những bệnh nhân không trải qua RT, những người có biên độ <2 mm có nhiều khả năng phát triển LRR hơn những người có biên độ rộng hơn (tỷ lệ LRR 1 năm 31 so với 5%), trong khi tỷ lệ LRR 1 năm tương tự ở những bệnh nhân nhận RT bổ trợ bất kể chiều rộng lề (4,8% với lề <2 mm so với 3,3% với lề ≥2 mm).

Các kỹ thuật để giảm tỷ suất lợi nhuận dương trong BCS

– Vì tỷ suất lợi nhuận dương có liên quan đến tỷ lệ tái diễn cục bộ tăng gấp hai lần [48], nên thường xuyên mở lại sau BCS ban đầu để có được tỷ suất lợi nhuận âm . Tại Hoa Kỳ, BCS có tỷ lệ tái phẫu thuật tổng hợp là 21,6% ngay cả với các phương pháp hình ảnh hiện đại [58], với chi phí hàng năm là 228 triệu đô la [59]. Các công cụ có thể được sử dụng để giảm tỷ lệ phẫu thuật lại và cải thiện kết quả thẩm mỹ của BCS bao gồm định hướng mẫu và chụp X quang, đánh giá rìa trong phẫu thuật và cạo khoang sau cắt bỏ [6], được thảo luận trong một chủ đề riêng, chuyên dụng. (Xem “Kỹ thuật làm giảm biên dương trong phẫu thuật bảo tồn vú”.)

Đánh giá vùng nách

– Đánh giá vùng nách cung cấp thông tin cho các quyết định điều trị ở bệnh nhân điều trị BCT vì xâm lấn ung thư vú nhưng nói chung không phải đối với DCIS. (Xem phần “Quản lý các hạch bạch huyết khu vực trong ung thư vú”.)

Đối với những bệnh nhân trải qua BCS có kết quả khám lâm sàng âm tính vùng nách, sinh thiết hạch bạch huyết (SLNB) thường là phương pháp tiếp cận ban đầu tiêu chuẩn. Bóc tách hạch nách (ALND) dành riêng cho những người có hạch nách dương tính trên lâm sàng hoặc những người có từ ba hạch dương tính trở lên với SLNB (ALND hoàn thành). (Xem “Tổng quan về sinh thiết hạch bạch huyết trọng điểm trong ung thư vú” và “Quản lý các hạch bạch huyết khu vực trong ung thư vú”, phần “Bóc tách vùng nách”.)

Việc quản lý pocác nút ở nách nhạy cảm (với sinh thiết bằng kim) và các nút ở nách sau hóa trị liệu bổ trợ mới có nhiều sắc thái hơn, điều này sẽ được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Tổng quan về sinh thiết hạch bạch huyết trọng điểm trong ung thư vú”, phần ‘Đánh giá vùng nách trước phẫu thuật’ và “Nguyên tắc chung về quản lý phần bổ trợ ung thư vú”, phần “Xử trí vùng nách”.)

ĐIỀU TRỊ BẰNG PHÓNG XẠ HẤP DẪN

– Hầu hết phụ nữ yêu cầu xạ trị toàn bộ vú để loại bỏ bất kỳ khối u nào còn sót lại sau phẫu thuật bảo tồn vú (BCS). Làm như vậy làm giảm nguy cơ tái phát khu vực và cải thiện tỷ lệ sống sót tổng thể và cụ thể đối với ung thư vú. Những bệnh nhân có thể không cần xạ trị, chẳng hạn như phụ nữ lớn tuổi có khối u dương tính với thụ thể estrogen [ER], và phác đồ bức xạ được thảo luận trong một chủ đề khác. (Xem “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới được chẩn đoán, ung thư vú chưa di căn”.)

KHIẾU NẠI

– Các biến chứng sau điều trị bảo tồn vú (BCT) bao gồm hình thành huyết thanh, nhiễm trùng , và bệnh tật ở cánh tay. Một số biến chứng là do phẫu thuật trực tiếp, trong khi những biến chứng khác là do đỉnh điểm của cả phẫu thuật và xạ trị bổ trợ.

Huyết thanh

– Người ta chấp nhận rằng dịch huyết thanh sẽ tích tụ trên giường phẫu thuật ở hầu như tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật vú và nách; hầu hết im lặng về mặt lâm sàng [61]. Huyết thanh có ý nghĩa lâm sàng được định nghĩa là sự lấy dịch sau phẫu thuật đòi hỏi một hoặc nhiều lần hút hoặc đặt ống dẫn lưu sau đó [62]. Trong một đánh giá hồi cứu trên 324 bệnh nhân đã trải qua 561 ca phẫu thuật vú hoặc nách, 8,4 phần trăm phát triển huyết thanh cần can thiệp [62]. Tỷ lệ huyết thanh thấp hơn đáng kể sau phẫu thuật bảo tồn vú so với sau khi cắt bỏ vú (6 so với 14 đến 16 phần trăm).

Sự hiện diện của huyết thanh làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng vết mổ đồng thời hoặc sau đó (8,5 so với 4% trong trường hợp không có huyết thanh). Sự hình thành huyết thanh kéo dài cũng có thể làm chậm quá trình chữa lành vết thương.

Nhiễm trùng vú

– Viêm mô tế bào vú là một vấn đề duy nhất ở phụ nữ trải qua BCT, khác với viêm mô tế bào hai bên cánh tay được quan sát trước đây sau đây cắt bỏ vú và bóc tách hạch nách (ALND) [63]. (Xem phần “Viêm mô tế bào vú và các rối loạn da khác ở vú”.)

BCT cũng có thể liên quan đến sự xuất hiện tương đối muộn của áp xe vú sau phẫu thuật (trung bình 5 tháng, khoảng 1,5 đến 8 tháng) [ 64]. Sự hoại tử của phần mỡ còn sót lại trong khoang cắt bỏ khối u có thể góp phần gây ra vấn đề này.

Người lớn tuổi

– Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật tăng khi tuổi càng cao cũng như các bệnh kèm theo sau khi cắt bỏ vú và BCT. Trong một đánh giá hồi cứu 3672 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên bị ung thư vú xâm lấn hoặc không xâm lấn, bệnh nhân> 85 tuổi có nhiều khả năng phát triển biến chứng hơn so với tỷ lệ biến chứng chung (25,1 so với 19,4%, tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,85, 95 % CI 1,37-2,5) [65]. Ngoài ra, phụ nữ từ 65 đến 69 tuổi có tỷ lệ biến chứng thấp hơn đáng kể là 15,3%. Các biến chứng phổ biến nhất bao gồm nhiễm trùng và chảy máu vết thương ở mọi lứa tuổi từ 65 trở lên, kể cả phụ nữ> 85 tuổi. Cắt bỏ vú có liên quan đến nhiều biến chứng hơn BCT (OR 1,72, KTC 95% 1,42-2,9) ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi.

Lâu dài – Các biến chứng lâu dài của BCT bao gồm xơ hóa bức xạ, phù bạch huyết và mãn tính đau đớn, được trình bày ở những nơi khác. (Xem “Các mô hình tái phát và biến chứng lâu dài của liệu pháp ở những người sống sót sau ung thư vú”, phần “Tác dụng phụ lâu dài của liệu pháp chính” và “Tổng quan về tái tạo vú”.)

NGOẠI LỆ

Sự sống sót

– Từ năm 1961 đến 1989, nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quốc tế đã được thực hiện để so sánh trực tiếp liệu pháp bảo tồn vú (BCT) với phẫu thuật cắt bỏ vú [66-74] . Các thử nghiệm này đã chứng minh một cách nhất quán khả năng sống sót tổng thể và tỷ lệ sống cụ thể theo bệnh vú (DSS) giống nhau giữa hai phương pháp [75-77]. Kể từ đó, BCT ít nhất được coi là tương đương với phẫu thuật cắt bỏ vú trong kết quả sống còn.

Kể từ năm 213, ngày càng có nhiều nghiên cứu, cả ở Hoa Kỳ và quốc tế, cho rằng BCT có khả năng sống sót tốt hơn so với phẫu thuật cắt bỏ vú [78], bất kể tuổi [79,8], giai đoạn [81,82 ], đặc điểm khối u và kiểu hình ung thư [83]. Ví dụ:

● Một nhóm thuần tậpnghiên cứu trên 11, phụ nữ California bị ung thư vú giai đoạn I hoặc II có liên quan đến BCT có khả năng sống sót tổng thể (OS) tốt hơn so với phẫu thuật cắt bỏ vú mà không cần bức xạ (tỷ lệ nguy cơ đã điều chỉnh [HR] .81, KTC 95% .8-.83) [84]. Lợi ích của DSS rõ ràng hơn ở phụ nữ tuổi ≥5 bị bệnh dương tính với thụ thể hormone (HR .86, 95% CI .82-.91) nhưng được thấy ở tất cả các phân nhóm được phân tích bất kể tuổi tác, tình trạng thụ thể hormone và kiểu hình ung thư.

● Trong một nghiên cứu dựa trên dân số từ Hà Lan bao gồm trên 17 bệnh nhân, BCT cho rằng lợi thế sống sót so với phẫu thuật cắt bỏ vú (HR .87, KTC 95% .81-. 93) sau điều chỉnh theo giai đoạn, tuổi tác và các liệu pháp bổ trợ [85].

Tuy nhiên, tất cả đều là những nghiên cứu quan sát, có thể gây nhầm lẫn do sai lệch lựa chọn. Do đó, BCT vẫn được coi là “ít nhất” tương đương, hơn là cao hơn, cắt bỏ vú về kết quả sống còn. Cả hai cách tiếp cận đều là những phương án có thể chấp nhận được nên được lựa chọn dựa trên đầu vào của bác sĩ lâm sàng đa ngành và sở thích của bệnh nhân. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân cho BCT’ ở trên.)

Tính hợp lý về mặt sinh học của một thủ thuật hạn chế hơn (BCS) vượt trội so với một phẫu thuật triệt để hơn (cắt bỏ vú) có thể được giải thích bằng tác động của xạ trị bổ trợ ( RT) [86] và thực tế là phẫu thuật cắt bỏ vú có thể không loại bỏ tất cả các mô vú (do đó để lại các ổ ung thư cực nhỏ) [87].

Thật vậy, chúng tôi biết rằng sự thành công của BCT phụ thuộc vào RT liều vừa phải trong việc loại bỏ các ổ bệnh cận lâm sàng ở vú bên. RT bổ trợ đã được chứng minh là làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát ở vú [67]. (Xem “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới được chẩn đoán, ung thư vú chưa di căn”.)

Ngoài ra, tỷ lệ tái phát ở nách cô lập sau khi BCT đã được chứng minh là thấp hơn sau khi cắt bỏ vú mà không cần xạ trị (1.1 so với 3,5 phần trăm) trong một nghiên cứu tiền cứu không phân tử hóa với thời gian theo dõi 13 năm [88]. Trong nghiên cứu đó, cả tỷ lệ sống sót tổng thể (79,5 so với 64,3%) và tỷ lệ sống không bệnh (9,5 so với 84%) sau BCT đều tốt hơn so với sau khi cắt bỏ vú, mặc dù tỷ lệ sống không tái phát ở vú và vách ngực không khác biệt về mặt thống kê (9,5 BCT phần trăm so với phẫu thuật cắt bỏ vú 95%; p = .428). Vì vậy, lợi ích sống sót của BCT ít nhất nên được quy một phần vào tác dụng bảo vệ của bức xạ. Trường bức xạ tiếp tuyến bắt nguồn từ chiếu xạ toàn bộ vú có thể giúp giảm tái phát bằng cách kiểm soát bệnh sót lại ở mức tối thiểu ở nách dưới.

Tái phát tại chỗ

– Kiểm soát tại chỗ là quan trọng đối với sự sống còn toàn bộ vì thất bại cục bộ là một yếu tố nguy cơ của di căn xa [89]. Các ước tính sơ bộ chỉ ra rằng cứ bốn lần tái phát cục bộ thì có một bệnh nhân có thể chết vì ung thư vú [87].

Tỷ lệ tái phát BCT cao hơn theo khu vực địa phương đã được báo cáo trong một số thử nghiệm ban đầu so sánh BCT với phẫu thuật cắt bỏ vú [9]. Trong các nghiên cứu ngẫu nhiên sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật và xạ trị khác nhau, tỷ lệ tái phát lâu dài ở vú được điều trị sau BCT dao động từ 5 đến 22 phần trăm, so với 4-14 phần trăm khi phẫu thuật cắt bỏ vú [67-71,73,74]. Trong những ngày đó, nguy cơ tái phát cục bộ sau BCT được ước tính là khoảng 1% mỗi năm, hoặc 1% sau 1 năm. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát cục bộ cao hơn dường như không ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ sống sót [91].

Kể từ đó, hình ảnh tốt hơn, chú ý nhiều hơn đến các biên và thời gian điều trị toàn thân hiệu quả hơn và kéo dài hơn đã làm giảm tỷ lệ tái phát cục bộ sau BCT xuống chỉ còn 2% sau 1 năm [92]. Do đó, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau khi điều trị đương thời với BCT không còn được coi là cao hơn sau khi cắt bỏ vú [93].

Tỷ lệ tái phát cục bộ sau BCT tăng lên theo tuổi trẻ, biên độ phẫu thuật dương tính, tính dương tính của nút, tiêu cực thụ thể estrogen và không điều trị bằng tia xạ [19]. Điều quan trọng là nhận ra rằng những yếu tố này không phải là chống chỉ định đối với BCT, nhưng sự hiện diện của chúng có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị. (Xem phần ‘Không phải chống chỉ định cho BCT’ ở trên.).

Kết quả thẩm mỹ

– Ngoài việc tái phát tại chỗ, một mục tiêu chính khác của BCT là bảo tồn một bộ ngực được chấp nhận về mặt thẩm mỹ. Với các kỹ thuật điều trị hiện đại, có thể đạt được một kết quả thẩm mỹ chấp nhận được ở hầu hết các bệnh nhân mà không ảnh hưởng đến việc kiểm soát khối u cục bộ.

Nhiều yếu tố phẫu thuật sẽ đóng một vai trò quan trọng trong vẻ ngoài thẩm mỹ cuối cùng của vú.Chúng bao gồm kích thước và vị trí của vết mổ, quản lý khoang cắt khối u và mức độ bóc tách nách nếu cần thiết. Bác sĩ phẫu thuật có quyền kiểm soát một số vấn đề này, và sự chú ý cẩn thận đến từng chi tiết sẽ cải thiện kết quả thẩm mỹ [94]. (Xem phần ‘Phẫu thuật bảo tồn vú’ ở trên.)

Số lượng mô vú được cắt bỏ là yếu tố quyết định chính đến ngoại hình sau khi BCS. Các kỹ thuật phẫu thuật u xơ cho phép cắt bỏ khối ung thư vú với biên độ phẫu thuật rộng trong khi vẫn giữ được hình dạng và vẻ ngoài của vú. Những bệnh nhân có khối u lớn so với kích thước vú của họ hoặc khối u trung tâm là những ứng cử viên cho việc cắt bỏ ung thư. Kết quả lâu dài của phẫu thuật nội mô tương đương hoặc cao hơn so với kết quả của phẫu thuật bảo tồn vú tiêu chuẩn. (Xem phần “Phẫu thuật vú không sản sinh”.)

Xạ trị bổ trợ cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ bằng cách gây xơ hóa da. Cách tiếp cận cơ bản để phòng ngừa xơ hóa do bức xạ là thông qua việc sử dụng liều lượng và kỹ thuật xạ trị thích hợp để giảm thiểu sự phơi nhiễm bức xạ cho mô bình thường. Đối với bệnh nhân bị xơ hóa do bức xạ, điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng và bao gồm kết hợp pentoxifylline và tocopherol (vitamin E). (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng, phòng ngừa và điều trị xơ hóa do bức xạ”.)

Mặc dù những thay đổi liên quan đến điều trị ở vú ổn định sau khoảng ba năm, các yếu tố khác ảnh hưởng đến vú không được điều trị, chẳng hạn như sự thay đổi về kích thước do tăng cân hoặc sự già đi bình thường, tiếp tục ảnh hưởng đến sự cân xứng của vú. Những kết quả thẩm mỹ kém lý tưởng như vậy có thể được khắc phục bằng cách tái tạo vú một bên hoặc một bên. (Xem “Tổng quan về tái tạo vú”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Phẫu thuật vú” và “Liên kết trong hướng dẫn của hội: Ung thư vú”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, ” Khái niệm cơ bản “và” Ngoài kiến ​​thức cơ bản “. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Lựa chọn điều trị sớm ung thư vú giai đoạn (Kiến thức cơ bản) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư vú (Kiến thức Cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Các thủ tục phẫu thuật cho bệnh ung thư vú – Cắt bỏ vú và liệu pháp bảo tồn vú (Ngoài những điều cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Liệu pháp bảo tồn vú (BCT) cho phép phụ nữ bị ung thư vú xâm lấn sớm có thể bảo tồn vú của họ mà không ảnh hưởng đến kết quả ung thư. BCT thành công yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u (với biên độ phẫu thuật âm tính) sau đó là xạ trị liều vừa phải để loại bỏ bất kỳ bệnh nào còn sót lại. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Việc lựa chọn bệnh nhân là rất quan trọng đối với sự thành công của BCT. BCT nên được cung cấp trừ khi không thể kiểm soát lợi nhuận bằng phẫu thuật bảo tồn vú (BCS), còn được gọi là cắt bỏ khối u hoặc cắt bỏ một phần vú (ví dụ: ung thư vú dạng viêm, bệnh đa trung tâm, vi vôi hóa ác tính lan tỏa hoặc lợi nhuận dương tính dai dẳng mặc dù nhiều lần -xem xét), hoặc có chống chỉ định với xạ trị bổ trợ (ví dụ: mang thai, chiếu xạ vú trước đó, xơ cứng bì, hoặc hội chứng Sjögren). Mối quan tâm về thẩm mỹ không quyết định nhưng có thể ảnh hưởng đến sự lựa chọn thủ thuật (ví dụ:hoặc ở một vú nhỏ, vú không đối xứng, hoặc xơ hóa sau chiếu xạ). (Xem phần ‘Lựa chọn bệnh nhân để làm BCT’ ở trên.)

● Hóa trị liệu bổ trợ đã được chứng minh là làm tăng tính đủ điều kiện cho BCT. Trước khi bắt đầu liệu pháp bổ trợ tân sinh, nên đặt một chiếc kẹp vào giường khối u để hướng dẫn BCS. Sau khi hoàn thành hóa trị bổ trợ tân sinh, nên chụp lại hình ảnh vú để xác định bệnh nhân ứng cử BCT. Tất cả bệnh nhân nên phẫu thuật vú dứt điểm, BCS hoặc cắt bỏ vú, kể cả những người đủ may mắn để đạt được đáp ứng hoàn toàn. (Xem phần ‘Liệu pháp bổ trợ tân sinh trước BCT’ ở trên và “Quản lý chất bổ trợ mới đối với ung thư vú dương tính với hormone mới được chẩn đoán”.)

● BCS bao gồm việc cắt bỏ khối u nguyên phát (tức là, cắt bỏ khối u) đến rìa âm tính và đánh giá các hạch bạch huyết ở nách (phổ biến nhất là sinh thiết hạch bạch huyết trọng điểm). (Xem phần “Phẫu thuật bảo tồn vú” ở trên.)

● Đối với bệnh nhân ung thư vú xâm lấn giai đoạn I hoặc II được điều trị bằng BCS sau đó chiếu xạ toàn bộ vú, chúng tôi khuyên bạn nên “không dùng mực trên khối u ”làm lề tiêu chuẩn (Lớp 1B). Tuy nhiên, chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận cá nhân cho những bệnh nhân có khoảng cách gần (ví dụ: <1 mm) liên quan đến việc cắt bỏ lại. (Xem phần 'Lề cho ung thư xâm lấn' ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị ung thư biểu mô ống dẫn sữa tại chỗ (DCIS) được điều trị bằng BCS sau đó chiếu xạ toàn bộ vú, cũng cần phải có biên âm . Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng ≥2 mm thay vì biên độ âm hẹp hơn (Độ 2C) bởi vì biên độ ≥2 mm có thể mang lại lợi ích bổ sung cho việc tái phát cục bộ so với biên độ hẹp hơn. Tuy nhiên, chúng tôi sử dụng phương pháp tiếp cận cá nhân cho những bệnh nhân có bờ gần nhưng âm (ví dụ:> hoặc 1 mm) liên quan đến việc cắt bỏ lại. (Xem phần ‘Lề cho DCIS’ ở trên.)

● Hầu hết phụ nữ yêu cầu chiếu xạ toàn bộ vú để loại bỏ bất kỳ khối u nào còn sót lại sau khi BCS vú. Làm như vậy làm giảm nguy cơ tái phát khu vực và cải thiện tỷ lệ sống sót tổng thể và cụ thể đối với ung thư vú. Có những trường hợp ngoại lệ (ví dụ, phụ nữ lớn tuổi có khối u dương tính với thụ thể estrogen), được thảo luận trong một chủ đề khác. (Xem phần “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ bị ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn”.)

● Các thử nghiệm ngẫu nhiên trước đó cho thấy BCT và cắt bỏ vú có kết quả sống sót tương đương. Các nghiên cứu quan sát sau đó gợi ý rằng BCT có thể có một chút lợi thế sống sót so với phẫu thuật cắt bỏ vú, nhưng những nghiên cứu đó chỉ là quan sát và có thể có sai lệch lựa chọn cố hữu. Do đó, hiện nay người ta đã chấp nhận rộng rãi rằng BCT “ít nhất” ngang bằng với phẫu thuật cắt bỏ vú về kết quả sống sót. (Xem phần ‘Tỷ lệ sống sót’ ở trên.)

● Mặc dù các thử nghiệm trước đó báo cáo tỷ lệ tái phát cục bộ sau BCT cao hơn so với sau phẫu thuật cắt bỏ vú, nhưng tỷ lệ này không chuyển thành tỷ lệ sống sót kém hơn. Kể từ đó, sự cải tiến trong kỹ thuật BCT đã giảm tỷ lệ tái phát cục bộ xuống chỉ còn 2% sau 1 năm, tương đương với phẫu thuật cắt bỏ vú. (Xem phần ‘Tái phát cục bộ’ ở trên.)

● Một mục tiêu chính khác của BCT là bảo tồn một bộ ngực được chấp nhận về mặt thẩm mỹ. Phẫu thuật và bức xạ đều có thể ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ. Sự chú ý đến các kỹ thuật phẫu thuật, kỹ thuật nội soi và tái tạo vú đều có thể góp phần tạo ra sự cân bằng tối ưu sau BCT. (Xem ‘Kết quả thẩm mỹ’ ở trên và “Phẫu thuật vú không co giãn” và “Tổng quan về tái tạo vú”.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn ghi nhận Lori J Pierce, MD, người đã đóng góp cho các phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here