Liệu pháp oxy bổ sung dài hạn

0
27

GIỚI THIỆU

– Liệu pháp oxy dài hạn (LTOT) làm tăng khả năng sống sót và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm oxy máu mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và thường được kê cho những bệnh nhân khác bị bệnh phổi mãn tính giảm oxy máu [1-13]. Mỗi năm, khoảng 1,5 triệu bệnh nhân ở Hoa Kỳ nhận được LTOT [13].

Trong chủ đề này, các lợi ích và chỉ định tiềm năng đối với LTOT cũng như các vấn đề thực tế bao gồm bồi hoàn, tài liệu về nhu cầu và quy trình kê đơn LTOT được xem xét. Ống thông mũi dòng chảy cao, cung cấp oxy di động và thiết bị bảo tồn oxy được thảo luận riêng. (Xem “Hệ thống cung cấp oxy liên tục trong chăm sóc cấp tính trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn” và “Thiết bị cung cấp oxy di động và bảo tồn oxy”.)

LỢI ÍCH

– Năm thử nghiệm ngẫu nhiên đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp oxy dài hạn (LTOT) trên tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD.

● Hai trong số các thử nghiệm, Thử nghiệm Liệu pháp Oxy Ban đêm (NOTT) và Thử nghiệm của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (MRC), đã chứng minh khả năng sống sót được cải thiện ở những bệnh nhân được sử dụng LTOT (Hình 1 và Hình 2), bao gồm mối tương quan giữa thời gian sống sót và thời gian sử dụng oxy trung bình hàng ngày [1,2].

● Ngược lại, hai thử nghiệm (liệu pháp oxy ban đêm [NOT] và oxy bổ sung cho tình trạng giảm oxy máu vừa phải), không tìm thấy tác dụng của LTOT đối với sự sống còn [4,14].

● Trong Thử nghiệm Trị liệu Oxy Dài hạn (LOTT), bệnh nhân COPD ổn định với giảm oxy máu khi nghỉ ngơi vừa phải (SpO 2 89 đến 93%) là được chỉ định ngẫu nhiên cho oxy dài hạn hoặc không bổ sung oxy [15]. Bởi vì mục tiêu tuyển dụng bị thiếu vào thời điểm bảy tháng sau khi nghiên cứu, nghiên cứu được thiết kế lại để bao gồm những bệnh nhân bị giảm bão hòa do tập thể dục trung bình từ 8 đến 9 phần trăm, cũng như giảm bão hòa khi nghỉ ngơi. Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ sống sót, thời gian đến lần nhập viện đầu tiên hoặc các kết quả đo lường khác [15].

Một sự khác biệt quan trọng giữa các thử nghiệm này là tiêu chuẩn thu nhận [1]. Các thử nghiệm chứng minh lợi ích sống còn bao gồm những bệnh nhân bị giảm oxy máu khi nghỉ ngơi nghiêm trọng hơn (độ căng oxy động mạch [PaO 2 ] ≤6 mmHg [7,98 kPa]) so với các thử nghiệm không cho thấy lợi ích (PaO 2 <69 mmHg [9,18 kPa]), cho thấy những người bị giảm oxy máu ít nghiêm trọng hơn có thể không nhận được lợi ích sống sót từ LTOT.

LTOT có thể cải thiện các biện pháp kết quả khác ngoài tỷ lệ tử vong, bao gồm chất lượng cuộc sống, tim mạch bệnh tật, trầm cảm, chức năng nhận thức, khả năng gắng sức và tần suất nhập viện [3,5-9,16-2]. Cải thiện chất lượng cuộc sống đã được chứng minh trong một nghiên cứu tiền cứu đo lường chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (sử dụng Bảng câu hỏi về hô hấp của St. Georges [SGRQ]) trước và sau sáu tháng LTOT được cung cấp qua máy tập trung [19]. Trước khi điều trị, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe kém hơn ở những bệnh nhân COPD có giảm oxy máu (và đã được truyền LTOT ít nhất sáu tháng qua một xi lanh), so với những bệnh nhân COPD không bị giảm oxy máu. Sau sáu tháng LTOT, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe đã được cải thiện và tương tự ở cả hai nhóm. Điều này cho thấy LTOT cải thiện chất lượng cuộc sống và sự cải thiện này, ít nhất một phần, liên quan đến thời gian sử dụng oxy bổ sung, cũng liên quan đến (các) hệ thống cung cấp được sử dụng. Hiệu quả của việc kết hợp bộ tập trung và thiết bị di động để cải thiện tính di động và nâng cao hơn nữa chất lượng cuộc sống vẫn chưa được xác định. Kê đơn oxy khi gắng sức với các thiết bị nhẹ có tính di động cao mà không có sự hỗ trợ của chương trình phục hồi chức năng phổi có thể dẫn đến lối sống tích cực hơn.

Tất cả các nghiên cứu được mô tả ở trên đều đánh giá tác động của LTOT được sử dụng khi nghỉ ngơi và gắng sức. Các thử nghiệm có đối chứng cũng đã đánh giá tác động của oxy bổ sung khi chỉ được sử dụng khi gắng sức. Trong số những bệnh nhân mắc COPD với PaO 2 6 mmHg khi nghỉ ngơi (tức là, không có khả năng nhận được lợi ích tử vong do LTOT), oxy bổ sung cải thiện chứng khó thở và quãng đường đi bộ trong thử nghiệm đi bộ năm phút so với để bổ sung không khí [21]. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu này không ủng hộ việc áp dụng oxy dài hạn nói chung ở nhóm bệnh nhân này. Ngoài ra, thời gian phục hồi sau khi gắng sức ngắn hơn ở những bệnh nhân được thở oxy [22].

TÁC DỤNG PHỤ

– Tăng lượng oxy bổ sung dư thừacũng như tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện bị bệnh nặng, do đó, các hướng dẫn đề xuất phạm vi mục tiêu cụ thể ở những bệnh nhân này để tránh các tác động có hại của lượng oxy bổ sung dư thừa [23] (xem ‘Tốc độ dòng oxy’ bên dưới). Bệnh nhân COPD giảm oxy máu được tiếp xúc lâu dài với quá trình làm giàu oxy dòng chảy thấp và có thể liên tục tiếp xúc với oxy dòng cao trong thời gian ngắn. Cả nghiên cứu trên người và động vật đều chỉ ra khả năng gây tổn thương mô bao gồm viêm khí quản và tổn thương phế nang lan tỏa do tăng oxy máu. Có thể xảy ra các thay đổi về viêm tương tự như ARDS về mặt mô học. Trong một loạt trường hợp, một nửa nhóm thuần tập COPD nhận LTOT (trong khoảng hai năm) với FiO ước tính 2 là .22 đến .27 cho thấy những phát hiện cổ điển về độc tính oxy khi khám nghiệm tử thi (tức là tăng sinh mao mạch, xơ hóa mô kẽ, biểu mô và tăng sản) [24].

Các bằng chứng khác hiện nay cho thấy một quá trình sinh lý bệnh phức tạp của tổn thương do oxy hóa tồn tại trong nhóm thuần tập COPD cùng với các tác động toàn thân đáng chú ý. Bệnh nhân COPD bị stress oxy hóa liên quan đến tình trạng viêm mãn tính do tiếp xúc với khói thuốc lá và các đợt cấp [25]. Nhiều cơ chế đề xuất gây ra stress do O 2 hiện đang được nghiên cứu để xác định các quá trình tích cực nhất đối với sự phá hủy mô liên quan, tái tạo tế bào và chết tế bào. (Xem phần “Hậu quả đối với phổi của việc bổ sung oxy”.)

Nếu giá trị LTOT ở SpO 2 92 phần trăm gây ra thêm stress oxy hóa [24], thì nên tránh tăng cường oxy quá mức. Bằng cách tuân theo các khuyến nghị về phạm vi mục tiêu cho SpO 2 từ 9 đến 92 phần trăm [23], tình trạng thiếu oxy mô có thể được ngăn chặn đồng thời giảm thiểu bất kỳ tác dụng có hại nào liên quan đến liệu pháp oxy [26,27]. Cần có nhiều nghiên cứu chắc chắn hơn để hiểu rõ hơn cách thức oxy giàu tương tác với các tế bào trong cơ thể, trong nhiều trường hợp khác nhau, đặc biệt khi cần phải thở oxy lâu dài.

Bỏng đường hô hấp và mặt là một biến chứng không thường xuyên của LTOT, nhưng có thể nặng và có thể đe dọa tính mạng [28-31]. Nguyên nhân chính của bỏng là do tiếp xúc với ngọn lửa trần (ví dụ: bếp ga, nến, diêm) trong khi đang đeo oxy bổ sung [28,29]. Tuy nhiên, sự cháy tự phát có thể xảy ra sau khi tiếp xúc với nguồn tia lửa chứ không phải ngọn lửa trần. Người ta giả thuyết rằng các yếu tố nhất định góp phần vào nguy cơ cháy khi không có ngọn lửa mở, chẳng hạn như cạo lông mặt và sử dụng các sản phẩm tóc có chứa dầu hoặc cồn [32]. Trong một loạt trường hợp bệnh nhân bị bỏng liên quan đến LTOT, bảy trong tám bệnh nhân có lông mặt.

Bệnh nhân nên được nhắc nhở không hút thuốc trong khi sử dụng oxy bổ sung [31], giữ oxy cách xa mọi ngọn lửa trần ít nhất sáu feet (hai mét) và thận trọng khi tiếp xúc với các nguồn tia lửa. Sự an toàn của thuốc lá điện tử (còn được gọi là thuốc lá điện tử, bình xịt hơi cá nhân hoặc hệ thống phân phối nicotin điện tử) trong thiết lập LTOT chưa được đánh giá chính thức, nhưng việc sử dụng nguồn nhiệt gần với nồng độ oxy cao đang được quan tâm và hơn thế nữa nghiên cứu là cần thiết. (Xem “Hơi nước và thuốc lá điện tử”.)

CHỈ ĐỊNH

– Chỉ định điều trị oxy dài hạn liên tục (LTOT) cho bệnh nhân bệnh phổi mãn tính bao gồm (bảng 1) [ 12]:

● Sức căng oxy động mạch (PaO 2 ) nhỏ hơn hoặc bằng 55 mmHg (7,32 kPa) hoặc bão hòa oxy xung (SpO 2 ) nhỏ hơn hoặc bằng 88 phần trăm

● PaO 2 nhỏ hơn hoặc bằng 59 mmHg (7,85 kPa) hoặc SpO 2 nhỏ hơn hoặc bằng 89 phần trăm, nếu có bằng chứng về chứng rối loạn nhịp tim, suy tim phải hoặc tăng hồng cầu (hematocrit> 55 phần trăm)

Đối với bệnh nhân có oxy khi thức bình thường, oxy có thể được kê trong khi ngủ nếu bất kỳ điều nào sau đây xảy ra trong khi ngủ: PaO 2 là 55 mmHg trở xuống, SpO 2 là 88 phần trăm hoặc ít hơn, PaO 2 giảm hơn 1 mmHg (1,33 kPa) và / hoặc SpO 2 giảm hơn 5 phần trăm với các dấu hiệu hoặc triệu chứng của giảm oxy máu về đêm (ví dụ: , suy giảm chức năng nhận thức , nhức đầu vào buổi sáng, bồn chồn hoặc mất ngủ). Trong môi trường này, oxy di động sẽ không được che phủ. (Xem phần “Rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD”.)

Có thể kê toa oxy trong khi tập thể dục nếu giảm PaO 2 xuống 55 mmHg hoặc thấp hơn hoặc SpO 2 đến 88 phần trăm hoặc ít hơn khi tập thể dục. Ngoài ra, oxy có thể được bảo hành trongtập thể dục ngay cả ở những bệnh nhân không giảm bão hòa đáng kể trong khi tập luyện, nếu họ bị khó thở và các bất thường về thông khí khi tập thể dục cho thấy oxy bổ sung có thể cho phép gắng sức nhiều hơn [33]. Điều này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu phát hiện ra rằng tăng oxy máu làm tăng độ bền của bài tập theo cách phụ thuộc vào liều lượng, lên đến phần oxy được truyền cảm hứng là 5 phần trăm hoặc tốc độ dòng chảy 6 L / phút [34].

Việc sử dụng bổ sung oxy trong điều trị giảm khó thở ở bệnh nhân không giảm oxy máu không được y văn ủng hộ. Một thử nghiệm ngẫu nhiên và các đánh giá có hệ thống đã phát hiện ra rằng oxy bổ sung không mang lại lợi ích triệu chứng nào ngoài không khí trong phòng cho bệnh nhân khó thở, nhưng không giảm oxy máu, do suy tim tiến triển hoặc ung thư giai đoạn cuối. Ở giai đoạn tiên tiến này, quản lý dược lý đóng vai trò trung tâm [35]. (Xem “Đánh giá và xử trí khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần ‘Bệnh nhân không giảm oxy máu’.)

CHỈ ĐỊNH XƯƠNG KHỚP

– Trách nhiệm của bác sĩ lâm sàng kê đơn điều trị oxy dài hạn (LTOT) bao gồm (bảng 2):

● Xác định nhu cầu sử dụng LTOT và mục tiêu điều trị

● Xác định tốc độ dòng oxy cho từng tình trạng (tức là tốc độ dòng chảy yêu cầu có thể khác nhau khi ngủ, tập thể dục và ít vận động khi thức giấc)

● Đảm bảo lựa chọn nhà cung cấp thiết bị y tế bền đủ tiêu chuẩn

● Hoàn thành Chứng nhận Cần thiết về Y tế (ví dụ: CMS 484) cho Medicare bệnh nhân

● Cung cấp đơn thuốc thở oxy nếu cần

● Kiểm tra bệnh nhân sử dụng hệ thống oxy di động (thường có thiết bị bảo tồn oxy) được cung cấp trong bài tập điển hình để đảm bảo đủ oxy

● Đánh giá lại nhu cầu của LTOT đối với việc gia hạn và / hoặc sửa đổi đơn thuốc

● Giáo dục bệnh nhân về mục tiêu của liệu pháp và các vấn đề an toàn [36,37]

Xác định nhu cầu

– Liệu pháp oxy dài hạn (LTOT) chỉ nên được chỉ định khi có bằng chứng về tình trạng giảm oxy máu kéo dài ở một bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng đang được quản lý y tế tối ưu. Những bệnh nhân không ổn định về mặt lâm sàng hoặc quản lý y tế không được tối ưu hóa nên được chỉ định liệu pháp oxy và đánh giá lại sau đó về nhu cầu oxy lâu dài của họ.

Có những yêu cầu cụ thể để xác định nhu cầu LTOT của bệnh nhân phải được đáp ứng đối với LTOT để được hoàn trả:

● Việc phân tích khí máu động mạch hoặc đo độ bão hòa oxy xung (SpO 2 bằng đo oxy xung) phải được thực hiện bởi bác sĩ hoặc người có chuyên môn phòng thí nghiệm. Mục đích của yêu cầu này là để ngăn nhà cung cấp oxy cũng tham gia vào việc chứng nhận nhu cầu y tế, vì điều này có thể thể hiện xung đột lợi ích.

● Khí máu động mạch hoặc Phép đo SpO 2 phải được thực hiện trong vòng hai ngày sau khi xuất viện nếu oxy được kê đơn vào thời điểm xuất viện. Khi các nghiên cứu về khí máu động mạch và đo oxy đều được sử dụng để lập hồ sơ về nhu cầu bổ sung oxy và kết quả mâu thuẫn nhau, kết quả khí máu động mạch trở thành nguồn ưu tiên cho tài liệu cần thiết về y tế.

Tốc độ dòng oxy

– Mặc dù người trả tiền không yêu cầu, chúng tôi tin rằng phép đo khí máu động mạch phải là tiêu chuẩn để xem xét độ chính xác và để đánh giá đầy đủ sức căng động mạch của carbon dioxide (PaCO 2 ) và trạng thái gốc axit. Được thực hiện cùng với phép đo oxy xung, ABGs sẽ giúp xác nhận độ chính xác của phép đo SpO 2 .

● Tốc độ dòng chảy khi nghỉ ngơi – Lưu lượng oxy cần thiết để điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu phải được xác định bằng phép đo PaO 2 hoặc SpO 2 khi bắt đầu LTOT (bàn số 3). Ngưỡng PaO 2 hoặc SpO 2 giúp cải thiện tối ưu khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống vẫn chưa được xác định. PaO 2 từ 6 đến 65 mmHg (7,98 đến 8,65 kPa) hoặc SpO 2 từ 9 đến 92 phần trăm thường được coi là mục tiêu chấp nhận được [23]. Điều này thể hiện sự điều chỉnh “đầy đủ” về mặt lâm sàng tình trạng giảm oxy máu cho hầu hết bệnh nhân và không có khả năng gây lưu giữ CO 2 đáng kể. Ôxy lưu lượng lớn có thể gây ra hiện tượng lưu giữ CO 2 và có thể gây ngộ độc ôxy [27]. Dựa trên các nghiên cứu bằng sáng chế nằm viện, cần nỗ lực để tránh SpO 2 96 phần trăm [23]. (Xem phần ‘Tác dụng ngoại ý’ ở trên và phần “Đánh giá, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp cấp do tăng CO2”.)

Một trong những nghiên cứu ban đầu chứng minh khả năng sống sót tăng lên ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) được điều trị LTOT đã nâng PaO trung bình 2 lên 71,3 mmHg (9,48 kPa) [38]. Trong Thử nghiệm Trị liệu Oxy Ban đêm (NOTT), các nhà điều tra đã cố gắng duy trì PaO 2 từ 6 đến 8 mmHg (7,98 đến 1,64 kPa) [1].

● Tốc độ dòng chảy khi vận động – Bệnh nhân COPD hội đủ điều kiện mắc LTOT và bị giảm oxy máu khi nghỉ ngơi để khử bão hòa trong các hoạt động thông thường của cuộc sống hàng ngày, chẳng hạn như đi bộ. Kết quả là, lưu lượng oxy cao hơn thường cần thiết trong quá trình gắng sức. Do đó, điều quan trọng là phải xác định đơn thuốc oxy tập thể dục trong khi bệnh nhân đang đi bộ và đưa thông tin này vào đơn thuốc oxy. Sự khác biệt về lưu lượng oxy cần thiết để điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu khi nghỉ ngơi và khi tập thể dục có thể được tăng lên khi một số thiết bị bảo tồn oxy đang được sử dụng, đặc biệt là những thiết bị sử dụng thiết bị tạo xung oxy cung cấp oxy không liên tục [39,4]. Một cân nhắc bổ sung là sử dụng hyperoxia để cải thiện thông khí, giảm khó thở và cho phép bệnh nhân tập thể dục lâu hơn hoặc ở cường độ cao hơn trong các chương trình tập luyện [33,41]. Do đó, bệnh nhân không chỉ nên được đánh giá về tình trạng khử bão hòa (giảm oxy máu), mà còn các kết quả khác như khó thở và cải thiện tình trạng gắng sức khi vận động trên các dòng O 2 lít khác nhau bất kể đáp ứng khử bão hòa. (Xem phần ‘Huấn luyện thể dục’ bên dưới.)

Với sự sẵn có của máy đo oxy xung ngón tay ngày càng tăng, bệnh nhân thường được khuyến nghị điều chỉnh cài đặt lưu lượng oxy của chính họ đến SpO mục tiêu 2 . Cân nhắc rằng một số máy đo oxy rẻ tiền có thể cung cấp kết quả đọc không chính xác, điều quan trọng là máy đo oxy được mua phải chính xác và được hiệu chuẩn theo khí máu động mạch. Điều này có thể dễ dàng thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân mang theo máy đo oxy đến phòng khám và xác nhận các biện pháp phòng khám (ví dụ: máy đo oxy tại phòng khám hoặc tốt nhất là đo khí máu động mạch).

● Tốc độ dòng chảy trong khi ngủ – Trong số những bệnh nhân được kê toa LTOT để điều trị giảm oxy máu ban ngày, bác sĩ lâm sàng nên xác định xem có cần thiết lưu lượng oxy cao hơn để ngăn ngừa tình trạng khử bão hòa oxy về đêm hay không. Tầm quan trọng của việc khử bão hòa về đêm là không chắc chắn vì một số người bị khử bão hòa oxyhemoglobin trong khi ngủ mà không có di chứng ban ngày. Tuy nhiên, hầu hết các bác sĩ lâm sàng quản lý bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho LTOT vì giảm oxy máu ban ngày điều chỉnh tốc độ dòng chảy để ngăn ngừa giảm oxy máu khi ngủ. Ví dụ, lưu lượng oxy thường xuyên tăng lên một L / phút khi ngủ trong thử nghiệm NOTT [1].

Một số bệnh nhân không đủ điều kiện cung cấp oxy khi thức có thể cần điều trị oxy trong khi ngủ. Có tới 3% bệnh nhân COPD không bị giảm oxy máu ban ngày bị khử bão hòa khi ngủ [42,43]. Ở những bệnh nhân COPD bị rối loạn nhịp tim, suy tim phải hoặc tăng hồng cầu mà không có bằng chứng về giảm oxy máu khi tỉnh táo, bất kỳ giai đoạn giảm bão hòa kéo dài trong khi ngủ đều có thể gây bất lợi. Do đó, nên theo dõi ban đêm các hiện tượng giảm oxy máu và chuẩn độ oxy bổ sung. Một số bệnh nhân có thể mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) ngoài COPD của họ, là nguyên nhân gây ra tình trạng mất bão hòa về đêm. Chụp đa ảnh qua đêm có thể giúp làm rõ liệu OSA có đóng một vai trò nào không và những bệnh nhân bị ảnh hưởng nên được điều trị OSA của họ. (Xem phần “Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp động mạch phổi nhóm 3): Dịch tễ học, bệnh sinh và đánh giá chẩn đoán ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Lựa chọn thiết bị

– Bác sĩ cũng nên quen thuộc với các nhà cung cấp thiết bị y tế lâu bền (DME) trong khu vực và khuyến khích sử dụng những nhà cung cấp sẵn sàng và có thể cung cấp dịch vụ và thiết bị tốt nhất ( đặc biệt dễ di động) và để kê đơn một cách thích hợp.

Cần cố gắng hết sức để cung cấp hệ thống oxy di động hoặc đeo được để hỗ trợ những bệnh nhân phấn đấu có lối sống năng động [36,37]. Đối với những bệnh nhân hoạt động mạnh và di động nhiều, bác sĩ nên chỉ định dùng oxy lỏng cấp cứu, xi lanh cứu thương bọc bằng nhôm hoặc sợi nhẹ, hoặc máy tạo oxy di động. Mỗi hệ thống này có thể được kết hợp với một thiết bị bảo tồn oxy hoặc ống thông khí quản để về cơ bảntăng thời gian chức năng và giảm kích thước và trọng lượng của đơn vị mà bệnh nhân mang theo [36,37]. Điều này đòi hỏi bác sĩ phải đặt hàng oxy di động có hoặc không có công nghệ bảo tồn oxy, ngoài hệ thống LTOT tĩnh, mặc dù trong một số trường hợp, máy tạo oxy di động sẽ đóng vai trò là hệ thống tĩnh cũng như di động. Việc kê đơn phù hợp tùy thuộc vào nhu cầu cá nhân của bệnh nhân. Nhà cung cấp DME có thể không cung cấp cho bệnh nhân công nghệ hiện có tốt nhất trừ khi bác sĩ lâm sàng có kiến ​​thức và khả năng kê đơn. (Xem phần “Cung cấp oxy di động và thiết bị bảo tồn oxy”.)

Oxy di động được hoàn trả nếu bệnh nhân Medicare di động trong nhà và thường xuyên vượt quá giới hạn của hệ thống cung cấp oxy cố định với ống 5 feet . Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS), tại Hoa Kỳ, không xem xét việc đi ra khỏi nhà khi đưa ra quyết định này và cũng không nhận ra sự phân biệt giữa ôxy lưu động và ôxy cứu thương. Sự khác biệt của cộng đồng phổi là hệ thống cung cấp oxy lưu động phải nặng dưới 1 lbs (4,5 kg) và bệnh nhân dễ dàng mang theo [44]. Giới hạn 1 lbs này đủ cao để bao gồm việc sử dụng một số máy tạo oxy di động; một số hệ thống khí, thiết bị cô đặc và chất lỏng di động có trọng lượng dưới 5 lbs. Những thiết bị này nên được cung cấp cho những bệnh nhân phải di chuyển nhiều và năng động.

Bệnh nhân không thể mang theo xi lanh E nặng 20 pound trên xe đẩy hai bánh và khó di chuyển trên cầu thang, công cộng hay tư nhân phương tiện vận tải. Các xi lanh E này có thể được kê cho những bệnh nhân ít di chuyển và chỉ thỉnh thoảng rời khỏi nhà, hoặc những người yêu cầu khả năng bảo quản cao hơn của các xi lanh này. Ngoài ra, các xi lanh điện tử thường được đặt trong nhà bệnh nhân như một phương tiện dự phòng khẩn cấp trong trường hợp hệ thống phân phối O 2 chính bị lỗi.

Oxy được bồi hoàn trên cơ sở thanh toán tương lai bằng CMS, và Medicare không có yêu cầu nào liên quan đến loại thiết bị được cung cấp bởi nhà cung cấp oxy tại nhà. CMS coi tất cả các hệ thống cung cấp oxy là bình đẳng và “trung lập về phương thức” nhằm mục đích bồi hoàn. Đối với những bệnh nhân yêu cầu hệ thống di động, sẽ có một khoản hoàn trả bổ sung nhỏ cho thiết bị “bổ sung di động”, thiết bị này phải được bác sĩ chỉ định. Thiết bị di động được cung cấp cho bệnh nhân sẽ được bác sĩ trị liệu hô hấp độc lập kiểm tra trong quá trình phục hồi để đảm bảo cung cấp đủ oxy trong quá trình hoạt động bằng thiết bị đó.

Chứng nhận Cần thiết về Y tế

– Medicare và phần ba Bên vận chuyển sẽ đài thọ thiết bị oxy và oxy tại nhà theo quyền lợi của thiết bị y tế lâu bền khi oxy được coi là hợp lý và cần thiết cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu đáng kể đáp ứng tất cả các tài liệu y tế, bằng chứng xét nghiệm và điều kiện sức khỏe do Cơ quan An sinh Xã hội quy định [13]. Nhu cầu về oxy phải được xác định sau khi thực hiện quản lý y tế tối ưu (ví dụ: liệu pháp y tế và vật lý trị liệu hướng đến tiết dịch, co thắt phế quản và nhiễm trùng).

Bác sĩ hoặc nhân viên của họ phải hoàn thành một Chứng nhận Cần thiết về Y tế (CMN) và chỉ bác sĩ lâm sàng mới có thể ký vào mẫu đơn (Chứng chỉ CMS Cần thiết về Y tế, mẫu 484). Yêu cầu bác sĩ lâm sàng phải ký Mẫu CMS 484 được Văn phòng Tổng thanh tra Hoa Kỳ khuyến nghị sau một cuộc khảo sát năm tiểu bang chỉ ra rằng kiến ​​thức của bác sĩ lâm sàng về liệu pháp oxy tại nhà và việc tham gia viết đơn thuốc thường không đầy đủ [45 ]. Trong nhiều trường hợp, nhà cung cấp oxy tại nhà đã xác định nhu cầu điều trị và cũng cung cấp thiết bị mà không có sự đầu vào của bác sĩ lâm sàng. Yêu cầu này nhằm đảm bảo sự tham gia của bác sĩ trong việc kê đơn và sử dụng liệu pháp oxy dài hạn (LTOT). Hơn nữa, cùng một mẫu CMS-484 được sử dụng để chứng nhận lại [46].

Ngoài CMN, phải cung cấp đơn thuốc bằng văn bản riêng cho nhà cung cấp ôxy tại nhà khi ôxy được đặt hàng và trước khi hoàn thành biểu mẫu 484 (hình 3).

Đánh giá liên tục

– Với sự hỗ trợ của nhà cung cấp thiết bị y tế lâu bền (DME), bác sĩ lâm sàng nên theo dõi việc sử dụng oxy của bệnh nhân và môi trường mà oxy đang được sử dụng. Bệnh nhân tiếp tục hút thuốc hoặc sử dụng đ- thuốc lá trong khi sử dụng ôxy sẽ gây nguy hiểm cho bản thân, gia đình họ và những người cư ngụ khác trong các tòa nhà nơi họ sống.

Bệnh nhân nên được hỏi về cách sử dụng ôxy của họ để xác định xem họ có tuân thủ đơn thuốc ôxy không . Một số bệnh nhân có thể ngừng sử dụng LTOT vì họ cảm thấy rằng họ đang làm tốt hơn, không muốn bị “nghiện” oxy, hoặc không muốn được nhìn thấy khi sử dụng oxy bổ sung của họ. Sự trấn an có thể được cung cấp về lợi ích của LTOT trong việc giảm oxy máu và không “nghiện” oxy. Bệnh nhân đôi khi điều chỉnh việc sử dụng oxy hoặc tốc độ dòng chảy dựa trên các triệu chứng. Vì sự hiện diện hoặc không có khó thở không thể thay thế tốt cho việc đo độ bão hòa oxy xung, nên khuyến khích bệnh nhân sử dụng LTOT theo quy định.

Không nên tiếp tục thở oxy nếu bệnh nhân không muốn sử dụng, và thiết bị cứu thương tiên tiến không được cung cấp nếu bệnh nhân không muốn hoặc không thể hoạt động thể chất. Tất cả bệnh nhân điều trị LTOT phải được tái chứng nhận sau mỗi 12 tháng; Medicare không yêu cầu kiểm tra lại PaO 2 hoặc SpO 2 nhưng có thể được yêu cầu bởi những người thanh toán bên thứ ba khác.

REIMBURSEMENT

– Tại Hoa Kỳ, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) không trả tiền oxy dưới dạng thuốc. Đúng hơn, CMS phân loại thiết bị cung cấp oxy và oxy là thiết bị y tế lâu bền (DME); định nghĩa này cho phép hoàn trả oxy như một dạng “thiết bị y tế”. Do đó, bác sĩ lâm sàng phải hoàn thành một Giấy chứng nhận Cần thiết về Y tế (CMN, CMS 484.5) để liệu pháp oxy được hoàn trả ở mức 8 phần trăm phí cho phép của Medicare. Bệnh nhân hoặc nhà cung cấp bảo hiểm bổ sung chịu trách nhiệm cho 2 phần trăm chi phí còn lại. Đối với những bệnh nhân không cần thở oxy khi nghỉ ngơi nhưng được kê toa oxy cấp cứu, bác sĩ lâm sàng phải ghi lại ba chỉ số SpO 2 : về không khí trong phòng khi nghỉ ngơi, khi tập thể dục và cài đặt oxy được chỉ định khi gắng sức.

Hầu hết các bên thanh toán thứ ba cũng sử dụng các yêu cầu cần thiết về y tế do CMS thiết lập. Các yêu cầu này chủ yếu dựa trên các thông số để tham gia Thử nghiệm Trị liệu Oxy Ban đêm đa trung tâm (NOTT) do Viện Y tế Quốc gia tài trợ [1]. Các chỉ định và hướng dẫn điều trị đã được hoàn thiện thêm bởi sáu hội nghị đồng thuận quốc gia về liệu pháp oxy dài hạn (LTOT) [36,44,47-5]. Những hướng dẫn này không chỉ áp dụng cho bệnh nhân COPD giảm oxy máu mà còn cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu do các rối loạn khác, chẳng hạn như bệnh phổi kẽ mãn tính, bệnh thành ngực, ung thư phổi và bệnh tim [51].

Trong các hướng dẫn này, trách nhiệm của bác sĩ lâm sàng là tham gia vào việc lựa chọn thiết bị thích hợp và cung cấp đơn thuốc cá nhân phải được chuyển đến nhà cung cấp DME (hình 3). Đơn thuốc phải có một số yếu tố bắt buộc bao gồm chẩn đoán cụ thể về bệnh cần oxy bổ sung, lưu lượng oxy theo lít và bất kỳ thay đổi nào có thể cần cho giấc ngủ, tập thể dục hoặc tình trạng khác, tần suất và thời gian sử dụng và / hoặc cấp oxy di động các thiết bị. “Oxy PRN” hoặc “Oxy khi cần thiết” không đủ tiêu chuẩn. Bác sĩ lâm sàng hiện được hướng dẫn không ký vào biểu mẫu CMS (484.5) trừ khi nhà cung cấp đã kê lại đúng đơn thuốc trong Phần C. Theo định kỳ, bác sĩ lâm sàng sẽ cần tái cấp oxy cho bệnh nhân và việc tái chứng nhận này phải được hoàn thành trong một khoảng thời gian nhất định. thời gian để đảm bảo rằng oxy được cung cấp mà không bị gián đoạn.

CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐƯỢC CÁC CMS VÀ TÀI TRỢ CỦA TỔ CHỨC TIM, LUNG VÀ MÁU QUỐC GIA (NHLBIH) – Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) sẽ đài thọ việc sử dụng ôxy tại nhà như được nêu trong Phần 24.2 của Sổ tay Xác định Mức độ Bảo hiểm Quốc gia của CMS cho những người thụ hưởng có PaO 2 từ 55 đến 65 mmHg hoặc độ bão hòa ôxy bằng hoặc trên 89 phần trăm khi họ được đăng ký khám lâm sàng các thử nghiệm được tài trợ và phê duyệt bởi CMS và được đồng tài trợ bởi Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia (NHLBI).

CẦN NHẬN XÉT BỔ SUNG

Ôxy qua khí quản

– Liệu pháp ôxy qua khí quản (TTO) đề cập đến việc đặt một ống thông chuyên dụng qua da để cung cấp ôxy trực tiếp vào khí quản. TTO có vẻ như cung cấp những lợi thế hơn so với mũicung cấp oxy bằng cách đảm bảo oxy hóa và có lẽ làm giảm công việc thở [52]. Mặc dù TTO là một phương pháp thay thế xâm lấn hơn, sự chấp nhận của bệnh nhân đã tốt và việc tuân thủ điều trị oxy về cơ bản đã được tăng cường [53]. Đây là một công nghệ có thể chưa được sử dụng đầy đủ, nhưng nó đòi hỏi sự giáo dục của bệnh nhân và cam kết chăm sóc ống thông hàng ngày, cũng như tổ chức và cam kết của bác sĩ lâm sàng và nhân viên của họ. (Xem “Liệu pháp oxy qua khí quản”.)

Huấn luyện thể dục

– Bệnh nhân thiếu oxy được kê đơn oxy để ngăn ngừa tình trạng khử bão hòa khi gắng sức như đã mô tả ở trên. (Xem phần ‘Tốc độ dòng oxy’ ở trên.)

Vai trò của liệu pháp oxy bổ sung ngắn hạn ở những bệnh nhân không bị giảm oxy máu khi nghỉ ngơi, nhưng khử bão hòa khi gắng sức là không rõ ràng [54]. Trong một đánh giá có hệ thống các thử nghiệm ở bệnh nhân bị bệnh phổi kẽ [54], hai thử nghiệm kiểm tra tác dụng của oxy bổ sung khi gắng sức không tìm thấy lợi ích về khả năng gắng sức hoặc khó thở [55,56], trong khi một phần ba cho thấy thời gian chịu đựng tăng lên. [57]. Tuy nhiên, độ bão hòa oxy không phải lúc nào cũng được theo dõi trong quá trình tập luyện. Một thử nghiệm bổ sung oxy trong quá trình đo sai chu kỳ ở bệnh nhân COPD và giảm oxy máu khi tập thể dục báo cáo rằng oxy trong khi tập thể dục cho phép bệnh nhân chịu đựng cường độ tập luyện cao hơn và tăng khả năng chịu tập luyện [41]. Vai trò chính xác của oxy như một chất hỗ trợ phục hồi chức năng vẫn còn được phân định [11,33,54].

Giảm bão hòa về đêm

– Đối với những bệnh nhân bị giảm bão hòa về đêm, đánh giá lâm sàng về nhịp thở rối loạn giấc ngủ và chụp đa ảnh qua đêm thường thích hợp. (Xem phần “Rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ trong COPD” và “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Di chuyển bằng máy bay

– Trong quá trình di chuyển bằng máy bay, áp suất không khí xung quanh trong cabin giảm, dẫn đến giảm sức căng oxy (còn gọi là áp suất riêng phần của oxy) của không khí hứng vào, có thể dẫn đến giảm oxy máu ở bệnh nhân bị bệnh phổi. Bệnh nhân có độ bão hòa oxy xung không khí trong phòng nghỉ (SpO 2 ) <92 phần trăm ở mực nước biển là những ứng cử viên cho oxy bổ sung trong quá trình di chuyển bằng máy bay. Bệnh nhân có không khí trong phòng nghỉ ngơi SpO 2 từ 92 đến 95 phần trăm ở mực nước biển cần được đánh giá thêm để xác định nhu cầu oxy trong chuyến bay. Việc đánh giá bệnh nhân về khả năng giảm oxy máu trên máy bay và việc kê toa oxy bổ sung cho chuyến bay được thảo luận riêng. (Xem phần “Đánh giá bệnh nhân để bổ sung oxy trong quá trình di chuyển bằng máy bay”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới là được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Bổ sung oxy”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Bổ sung oxy trên các hãng hàng không thương mại (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Chỉ định điều trị oxy liên tục trong thời gian dài (LTOT) dành cho bệnh nhân bị bệnh phổi mãn tính bao gồm (bảng 1):

• Sức căng oxy động mạch khi nghỉ ngơi (PaO 2 ) nhỏ hơn hoặc bằng 55 mmHg (7,32 kPa) hoặc độ bão hòa oxy xung (SpO 2 ) nhỏ hơn hoặc bằng 88 phần trăm

• PaO 2 nhỏ hơn hoặc bằng 59 mmHg (7,85 kPa) hoặc SpO 2 nhỏ hơn hoặc bằng 89 phần trăm,nếu có bằng chứng về rối loạn nhịp tim, suy tim phải hoặc tăng hồng cầu (hematocrit> 55 phần trăm)

• PaO 2 59 mmHg (7,85 kPa ) hoặc thấp hơn, hoặc SpO 2 là 88 phần trăm hoặc thấp hơn, trong khi tập thể dục hoặc khi ngủ có thể có lợi khi sử dụng oxy bổ sung trong những thời gian đó, mặc dù bằng chứng về lợi ích chưa rõ ràng hơn

● Bổ sung oxy không có khả năng làm giảm khó thở ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối hoặc suy tim không giảm oxy máu. (Xem phần “Chỉ định” ở trên và “Đánh giá và xử trí khó thở trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần “Bệnh nhân không giảm oxy máu”.)

● Khi xác định tốc độ dòng chảy của bổ sung oxy cho LTOT, PaO 2 mục tiêu từ 6 đến 65 mmHg (7,98 đến 8,65 kPa) hoặc SpO 2 từ 9 đến 92 phần trăm thường được coi là chấp nhận được. Không có lợi thế cho SpO 2 92 phần trăm ở mức nghỉ và có thể có bất lợi khi đưa ra FiO 2 cao hơn. Đặc biệt, nên tránh SpO 2 96 phần trăm khi nghỉ ngơi. Lưu lượng cao hơn có thể có lợi khi là một phần của quá trình luyện tập, mặc dù cần nghiên cứu thêm. (Xem phần “Tốc độ dòng oxy” ở trên và “Luyện tập thể dục” ở trên.)

● Mọi nỗ lực được tạo ra để cung cấp hệ thống oxy di động hoặc đeo được cho những bệnh nhân đang phấn đấu cho một lối sống năng động. Máy oxy cấp cứu và máy tạo oxy di động có trọng lượng dưới 1 pound (4,5 kg) và được ưu tiên cho những bệnh nhân năng động hơn. (Xem phần ‘Lựa chọn thiết bị’ ở trên.)

● Việc sử dụng các thiết bị bảo tồn oxy, chẳng hạn như bình chứa, thiết bị tạo xung oxy hoặc cung cấp oxy qua khí quản có thể giúp cải thiện hiệu quả, bật lửa hệ thống cân, và cung cấp oxy lâu hơn khi xa nhà. (Xem phần “Lựa chọn thiết bị” ở trên và “Thiết bị cung cấp oxy di động và bảo tồn oxy”.)

● Bệnh nhân sử dụng hệ thống oxy di động nên được kiểm tra bằng thiết bị được cung cấp trong khi thực hiện mức độ tập thể dục để đảm bảo đủ oxy. (Xem phần “Tốc độ dòng oxy” ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị giảm bão hòa oxy về đêm, đánh giá lâm sàng về nhịp thở rối loạn giấc ngủ và chụp đa ảnh thường thích hợp. (Xem phần ‘Giảm bão hòa về đêm’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here