Methemoglobin huyết

0
32

GIỚI THIỆU

– Methemoglobin là một dạng hemoglobin đã bị oxy hóa, thay đổi cấu hình sắt heme của nó từ sắt (Fe 2+ ) thành sắt ( Trạng thái Fe 3+ ) . Không giống như hemoglobin bình thường, methemoglobin không liên kết oxy và do đó không thể cung cấp oxy đến các mô.

Methemoglobin huyết có thể bẩm sinh hoặc mắc phải:

● Phần lớn những người bị methemoglobin huyết bẩm sinh là không có triệu chứng ngoại trừ tím tái (chỉ có ý nghĩa về mặt thẩm mỹ), nhưng một số dạng có thể có bệnh lý nghiêm trọng.

● Bệnh methemoglobin huyết mắc phải có thể nghiêm trọng hoặc thậm chí tử vong, tùy thuộc vào tỷ lệ methemoglobin.

Chủ đề này thảo luận về cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân, dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và quản lý bệnh methemoglobin huyết.

Các đánh giá chủ đề riêng biệt thảo luận về các nguyên nhân khác chứng tím tái:

● Trẻ sơ sinh – (Xem “Tổng quan về chứng xanh tím ở trẻ sơ sinh”.)

● Trẻ em – (Xem “Cách tiếp cận chứng xanh tím ở trẻ em”.)

● Người lớn – (Xem phần “Đánh giá người lớn bị khó thở tại khoa cấp cứu”, phần “Chẩn đoán phân biệt”.)

TÂM LÝ HỌC THƯỜNG GẶP

Methemog là gì lobin? – Trong hemoglobin bình thường, sắt ở trạng thái sắt (Fe 2+ ), cho phép liên kết khí oxy (O 2 ) trong phổi và giải phóng nó đến các mô .

Methemoglobin là một trạng thái thay đổi của hemoglobin trong đó sắt heme bị oxy hóa từ sắt (Fe 2+ ) thành sắt (Fe 3 + ) trạng thái. Quá trình oxy hóa khác với quá trình oxy hóa ở chỗ nó thay đổi trạng thái oxy hóa khử của heme (gây ra sự loại bỏ một điện tử), trong khi quá trình oxy hóa bao gồm liên kết thuận nghịch của O 2 mà không thay đổi oxy hóa khử.

Feric hemes của methemoglobin không liên kết O 2 . Heme sắt trong hemoglobin tetramer cũng làm cho các heme sắt bình thường còn lại trong cùng một phân tử hemoglobin tetrameric tăng ái lực O 2 [1]. Điều này tạo ra sự dịch chuyển sang trái của đường cong phân ly oxy hemoglobin và đến lượt nó làm giảm tiếp tục phân phối O 2 đến các mô (hình 1). Kết quả của hai thay đổi này (không có khả năng liên kết oxy và sự dịch chuyển sang trái của đường cong oxy-hemoglobin), methemoglobin gây ra thiếu máu chức năng. (Xem “Cấu trúc và chức năng của hemoglobin bình thường”, phần “Ái lực với oxy”.)

Hậu quả của methemoglobin phụ thuộc vào việc nó tăng lên mãn tính hay nặng:

● Trẻ sơ sinh và trẻ em có nồng độ methemoglobin tăng mãn tính và thiếu máu chức năng liên quan có thể phát triển chứng tăng hồng cầu bù và không có triệu chứng ngoại trừ chứng xanh tím (chủ yếu liên quan đến thẩm mỹ). Tuy nhiên, một số dạng methemoglobinemia bẩm sinh có liên quan đến các bất thường phát triển nghiêm trọng và các bệnh lý ngoài hồng cầu khác [2]. (Xem phần ‘Methemoglobinemia bẩm sinh’ bên dưới.)

● Những người bị methemoglobinemia độc cấp tính có thể bị bệnh nặng và có thể tử vong do thiếu oxy nghiêm trọng mặc dù đã được cung cấp oxy bổ sung. (Xem ‘Methemoglobin huyết mắc phải’ bên dưới.)

Mức độ được quy định như thế nào? – Sự hình thành methemoglobin và chuyển đổi trở lại trạng thái kim loại bình thường (bằng cách khử [thêm điện tử]) xảy ra ở mức thấp trong quá trình chuyển hóa hồng cầu (RBC) bình thường. Thông thường, sự hình thành và giảm methemoglobin được cân bằng và mức độ ổn định của methemoglobin là khoảng 1% tổng lượng hemoglobin.

● Sự hình thành methemoglobin – Các quá trình sau góp phần vào quá trình oxy hóa heme (loại bỏ một điện tử) và sự hình thành methemoglobin [3]:

• Quá trình oxy hóa tự động chuyển đổi một phần nhỏ (dưới 3 phần trăm) hemoglobin có sẵn thành methemoglobin mỗi giờ [4, 5]. Quá trình xảy ra trong quá trình oxy hóa hemoglobin (giải phóng oxy phân tử theo phương pháp sinh lý) và liên quan đến việc hình thành phức hợp anion sắt-superoxide (Fe 3+ -O 2 ) tiếp theo là giải phóng gốc superoxide (O 2 ), để lại heme sắt trong sắt (Fe 3+ ) trạng thái [6].

• Phản ứng với các hợp chất và gốc tự do nội sinh bao gồm hydrogen peroxide (H 2 O 2 ), nitric oxide (NO) , O 2 , và gốc hydroxyl (OH •) cũng tạo ra methemoglobin [7,8 ].

• Các hóa chất ngoại sinh có thể làm tăng methemoglobin, trực tiếp hoặc bằng phương pháp tôi.dẫn xuất tabolic hoặc bằng cách tạo ra O 2 và H 2 O 2 trong quá trình trao đổi chất của chúng.

● Giảm methemoglobin – Mức methemoglobin được giữ ở mức thấp (khoảng 1 phần trăm) bởi enzyme cytochrome b5 reductase (Cyb5R) của RBC, làm giảm (thêm một điện tử vào) heme trong hemoglobin, chuyển đổi nó trở lại trạng thái sắt (Fe 2+ ).

• Cyb5R – Con đường sinh lý duy nhất để giảm methemoglobin là thông qua Cyb5R (trước đây được gọi là methemoglobin reductase hoặc methemoglobin diaphorase). Cyb5R là một enzym giữ nhà, một thành viên của họ flavoenzyme gồm dehydrogenases-electron transferase có trong tất cả các tế bào; trong hồng cầu, nó làm giảm heme sắt thành heme sắt [9-13]. Phản ứng này được kết hợp với việc chuyển các electron từ NADH sang FAD và lần lượt đến cytochrome b5 [14].

-Thiếu hụt Cyb5R bẩm sinh là dạng chính của bệnh methemoglobin huyết di truyền. (Xem ‘Thiếu hụt Cytochrome b5 reductase’ bên dưới.)

– Một số trường hợp phơi nhiễm cấp tính / độc hại có thể lấn át khả năng giảm methemoglobin của Cyb5R. Dị hợp tử cho các biến thể gây bệnh trong Cyb5R có thể tăng nguy cơ mắc bệnh methemoglobin huyết sau những lần phơi nhiễm này. (Xem phần ‘Nguyên nhân mắc phải’ bên dưới.)

• NADPH methemoglobin reductase và G6PD – Một con đường thay thế để giảm methemoglobin, không có hoạt tính sinh lý, sử dụng NADPH methemoglobin reductase. Trong con đường này, các điện tử có nguồn gốc từ NADPH được tạo ra bởi glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) trong shunt hexose monophosphate (pentose phosphate). Tuy nhiên, thông thường không có chất nhận điện tử nào có trong hồng cầu để tương tác với NADPH. Kết quả là, con đường chỉ được kích hoạt bởi các chất nhận điện tử bên ngoài như xanh methylen (MB) và riboflavin [15-17]. Đây là cơ chế mà liệu pháp MB đảo ngược methemoglobin huyết ở những người bị ảnh hưởng nặng. (Xem ‘Methylene blue (MB)’ bên dưới.)

Yêu cầu của G6PD để tạo ra NADPH giải thích tại sao liệu pháp MB không hiệu quả ở những người bị thiếu men G6PD. MB nên được tránh ở những người bị thiếu men G6PD vì nó cũng có thể hoạt động như một chất oxy hóa và gây tan máu nghiêm trọng [18]. Có thể dùng axit ascorbic để thay thế. (Xem ‘Axit ascorbic (vitamin C)’ ‘bên dưới.)

Vì MB và riboflavin thường không có trong hồng cầu nên nguồn chuyển điện tử này không đáng kể trong điều kiện bình thường, và sự thiếu hụt methemoglobin reductase NADPH không gây ra bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh [19].

• Các con đường khác – Các hợp chất khác có thể thúc đẩy giảm methemoglobin bao gồm các chất cho điện tử như axit ascorbic, giảm glutathione , riboflavin, tetrahydropterin, cysteine, cysteamine, axit 3-hydroxyanthranilic và 3-hydroxykynurenine [7].

Methemoglobin huyết có ý nghĩa lâm sàng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa hai quá trình, tăng lên sản xuất methemoglobin hoặc giảm giảm [2]. Nguyên nhân mắc phải của methemoglobin huyết thường gặp hơn nguyên nhân bẩm sinh. Trong một số trường hợp, khuynh hướng di truyền tiềm ẩn đối với sự hình thành methemoglobin có thể làm trầm trọng thêm bệnh methemoglobin huyết sau khi tiếp xúc với chất oxy hóa.

Cơ chế của chứng xanh tím

– Tím tái (da và niêm mạc đổi màu hơi xanh ) là đặc điểm chung của bệnh methemoglobin huyết cấp tính / độc và có thể có hoặc không trong bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh.

Tím tái không đặc hiệu cho bệnh methemoglobin huyết; nó có thể được gây ra bởi nồng độ cao của hemoglobin khử oxy (trên khoảng 5 g / dL), sulfhemoglobin (trên khoảng 0,5 g / dL), hoặc methemoglobin (trên khoảng 1,5 g / dL). Bảng so sánh các đặc điểm của methemoglobin huyết, sulfhemoglobin huyết và carboxyhemoglobin huyết được trình bày trong bảng (bảng 1).

Trong bệnh methemoglobin huyết, sự phát triển của chứng xanh tím tương quan với tổng lượng methemoglobin (tổng lượng hemoglobin x phần trăm methemoglobin = tổng methemoglobin), không phải tỷ lệ phần trăm. Tổng lượng methemoglobin> 1,5 g / dL thường gây tím tái.

● Một người có tổng lượng hemoglobin là 1 g / dL mà có 1 phần trăm methemoglobin sẽ có tổng lượng methemoglobin là 1 g / dL và có thể sẽ không bị tím tái.

● Một người có tổng lượng hemoglobin là 18 g / dL, người có 1% methemoglobin sẽ có tổng lượng methemoglobin là 1,8 g / dL và có khả năng bị tím tái.

Nói một cách khác, đối với cùng một tỷ lệ methemoglobin, tăng hồng cầu sẽ làm nổi bậttím tái và thiếu máu có thể che dấu chứng xanh tím. Những người mắc bệnh tăng hồng cầu sẽ phát triển chứng xanh tím với tỷ lệ methemoglobin thấp hơn, trong khi những người bị thiếu máu sẽ phát triển chứng xanh tím với tỷ lệ methemoglobin cao hơn.

Tuy nhiên, những người thiếu máu có khả năng vận chuyển oxy giảm ở mức ban đầu. Đây là lý do tại sao một số người mắc bệnh methemoglobin huyết mắc phải trong tình trạng thiếu máu ban đầu có thể khá ốm mặc dù không có tím tái. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng (mắc phải / độc hại)’ bên dưới.)

Sự xuất hiện của chứng xanh tím cũng có thể bị ảnh hưởng bởi sắc tố da và độ dày của lớp da, ảnh hưởng đến khả năng hiển thị của các mao mạch bề mặt da [21,22] .

NGUYÊN NHÂN CỦA METHEMOGLOBINEMIA

Nguyên nhân di truyền / di truyền – Có ba nguyên nhân di truyền gây ra bệnh methemoglobin huyết di truyền.

● Phần lớn các cá thể bị ảnh hưởng bị thiếu enzym cytochrome b5 reductase (Cyb5R) do các biến thể gây bệnh trong gen CYB5R3 ; đây là một rối loạn lặn trên autosomal. (Xem phần ‘Thiếu hụt men cytochrome b5’ bên dưới.)

● Ít phổ biến hơn, bệnh methemoglobin huyết có thể do bệnh hemoglobin M (Hb M), do một biến thể gây bệnh ảnh hưởng đến một trong các các gen globin; đây là một rối loạn trội trên autosomal. (Xem ‘Bệnh Hemoglobin M và thiếu hụt cytochrome b5’ bên dưới.)

● Sự thiếu hụt cytochrome b5 (chất nhận điện tử), hiếm gặp. (Xem ‘bệnh Hemoglobin M và thiếu hụt cytochrome b5’ bên dưới.)

Báo cáo sớm nhất về bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh có khả năng được mô tả năm 1845 về chứng xanh tím bẩm sinh mãn tính mà không có bệnh tim hoặc phổi rõ ràng [23]. Một dạng gia đình của “chứng xanh tím do nhiễm độc tự thân” và chứng methemoglobin huyết sau đó được mô tả vào năm 1932 [24]. Các tài liệu lịch sử về những nghiên cứu ban đầu về chứng rối loạn này đã có sẵn [25-27].

Thiếu hụt cytochrome b5 reductase

– Thiếu hụt Cyb5R chiếm phần lớn các trường hợp methemoglobin huyết di truyền. Đây là một tình trạng lặn trên autosomal; các cá thể bị ảnh hưởng là đồng hợp tử hoặc dị hợp tử hợp với một biến thể gây bệnh trong gen cytochrome b5 reductase 3 ( CYB5R3 ).

Mặc dù bắt buộc phải có các biến thể sinh học trong CYB5R3 để bệnh biểu hiện, dị hợp tử có thể dễ bị methemoglobin huyết mắc phải (độc) hơn do nồng độ cơ bản của enzym Cyb5R thấp hơn. (Xem phần ‘Nguyên nhân mắc phải’ bên dưới.)

Hầu hết các biến thể thiếu hụt trong CYB5R3 , được gọi là loại I, chỉ ảnh hưởng đến hoạt động của enzym trong RBCs (do giảm tính ổn định của enzym). Các biến thể khác, được gọi là loại II, ảnh hưởng đến chức năng của enzym trong tế bào của tất cả các mô trong cơ thể và có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao.

● Loại I (loại hồng cầu) – Bệnh loại I được giới hạn ở Tăng hồng cầu (methemoglobinemia đơn thuần). Điều này chiếm khoảng 9% các biến thể của bệnh CYB5R3 .

Bệnh loại I do các biến thể ở dạng đồng dạng đặc hiệu của RBC gây ra >

Dạng đồng dạng đặc trưng của RBC của Cyb5R là một protein bị cắt ngắn được tạo ra bằng cách nối thay thế bắt đầu phiên mã của gen >

Ngoài ra còn có một loại nhỏ hơn thành phần của Cyb5R liên kết màng trong tế bào hồng cầu chưa rõ chức năng tạo nên khoảng 2 phần trăm hoạt động của enzym ở hồng cầu trưởng thành (nhiều hơn ở trẻ sơ sinh) và một dạng liên kết màng khác trong lưới nội chất và màng ty thể của hồng cầu lưới; Chức năng của những dạng Cyb5R này trong hồng cầu và hồng cầu lưới vẫn chưa được biết rõ [3,35,36].

Những người đồng hợp tử hoặc dị hợp tử hợp chất mắc bệnh loại I thường có nồng độ methemoglobin từ 1 đến 35% và có biểu hiện tím tái nhưng thường không có triệu chứng, thậm chí với mức độ lên đến 4% [37-39].

● Bệnh loại II – loại II gây ra methemoglobin huyết cùng với các biểu hiện thần kinh liên quan đến mất chức năng Cyb5R trong các loại tế bào khác. Điều này chiếm khoảng 1 phần trăm các biến thể bệnh CYB5R3 . Các biến thể này ảnh hưởng đến hoạt tính xúc tác hoặc làm giảm quá trình phiên mã của enzym Cyb5R trong tế bào hồng cầu (dạng hòa tan) và các tế bào khác (dạng liên kết màng).

Dạng đồng phân của Cyb5R ở dạng khác tế bào (không phải hồng cầu) là một protein có màng bao bọc; peptide nhắm mục tiêu màng được mã hóa bởi exon 1 [4-42]. Chức năng của Cyb5R trong hệ thần kinh trung ương chưa được biết rõ; nó có thể liên quan đến sự kéo dài lipid bất thường và khử bão hòa hoặc thay đổi oxy hóa khử trong các protein tế bào khác [43,44].

Những người mắc loại IIbệnh làm chậm phát triển, thiểu năng trí tuệ và không phát triển [45]. Các dấu hiệu thần kinh khác thường xuất hiện, bao gồm tật đầu nhỏ, chứng rối loạn thị giác, di chuyển động mạch, lác, co giật và liệt tứ chi. Tuổi thọ bị rút ngắn đáng kể; hầu hết chết trong giai đoạn sơ sinh [46].

Một biến thể phổ biến được tìm thấy ở hơn 4 phần trăm người Mỹ gốc Phi (T116S) dường như không gây bệnh dựa trên các nghiên cứu trong ống nghiệm [47] .

Bệnh Hemoglobin M và thiếu hụt cytochrome b5

● Bệnh Hemoglobin M (Hb M, cho methemoglobin) do các biến thể được chọn trong alpha, beta gây ra , hoặc (hiếm) gen gamma globin [48-51]. Ít nhất 12 biến thể bệnh Hb M đã được mô tả [5]. Hầu hết dẫn đến sự thay thế tyrosine cho histidine ở vị trí gần hoặc xa trong túi heme. Điều này dẫn đến sự hình thành phức chất của sắt với phenolat. Phức hợp sắt-phenolat này chống lại sự khử sắt heme Fe 3+ đến trạng thái hóa trị hai. Những người mắc bệnh Hb M bị methemoglobin huyết mãn tính và có thể bị tím tái nhưng thường không có triệu chứng. Sự lây truyền là trội qua NST.

● Thiếu hụt cytochrome b5 là dạng hiếm nhất của bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh; nó chỉ được mô tả trong một vài họ [52,53]. Cytochrome b5 là cơ chất cho enzyme Cyb5R. Nó đóng vai trò như một chất cung cấp điện tử trong việc chuyển đổi methemoglobin thành hemoglobin và đóng vai trò trong chuyển hóa axit béo trong các tế bào có ty thể, chuyển điện tử thành stearyl-CoA ở màng ngoài ty thể và lưới nội chất [54].

Một báo cáo trường hợp đã mô tả một cá nhân sinh ra từ cuộc hôn nhân cùng quan hệ huyết thống đồng hợp tử về một biến thể ảnh hưởng đến sự kết nối của cytochrome b5 và tạo ra một protein cắt ngắn [52,55]. Một gia đình khác có khả năng bị thiếu hụt cytochrome b5 đã được mô tả trước khi được công nhận thực thể này, mặc dù kiểu di truyền là trội của thể nhiễm sắc và không thể xác nhận chẩn đoán [56].

kiểu hình, ngoài chứng xanh tím, được mô tả kém, nhưng trong một gia đình Trung Quốc, thiểu năng sinh dục tăng cường và vô sinh được mô tả ở một phụ nữ bị ảnh hưởng nhưng không phải ở nam giới có cùng một biến thể CYB5A [57].

Nguyên nhân mắc phải

– Hầu hết các trường hợp mắc bệnh methemoglobin huyết đều mắc phải, do tăng hình thành methemoglobin do các chất ngoại sinh khác nhau gây ra (bảng 2). Những điều này có thể bao gồm quá liều thuốc hoặc ngộ độc trong một số trường hợp, nhưng tán huyết có thể xảy ra khi dùng thuốc ở liều tiêu chuẩn.

Các loại thuốc liên quan phổ biến nhất bao gồm dapsone và các chất gây tê tại chỗ (ví dụ: benzocaine, lidocaine, prilocaine) [ 48,51,58-6]. Những tác nhân này thường được thêm vào heroin, cocaine, và các loại “ma túy đường phố” khác và có thể là nguyên nhân gây ra methemoglobin huyết mắc phải không giải thích được [61,62]. Trong các trường hợp khác, chất kích hoạt có thể có mặt nhưng không được liệt kê trong bảng an toàn dữ liệu. (Xem ‘Thuốc nhuộm anilin và các hóa chất khác’ bên dưới.)

Những cá nhân có mức độ nhạy cảm cao nhất là những người có hoạt tính Cyb5R thấp hơn mức trung bình [63,64]:

● Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non, có hoạt động cơ bản khoảng 5 đến 6% so với người lớn [65-67].

● Dị hợp tử cho một biến thể gây bệnh ở CYB5R3 có hoạt động xấp xỉ một nửa bình thường. (Xem phần ‘Thiếu hụt Cytochrome b5 reductase’ ở trên.)

Dapsone và một số thuốc chống sốt rét

– Dapsone là nguyên nhân phổ biến gây ra bệnh methemoglobin huyết mắc phải.

● Trong một loạt 138 trường hợp methemoglobin huyết, dapsone chiếm 42 phần trăm, với mức methemoglobin trung bình là 7,6 phần trăm (từ 2 đến 34 phần trăm) [59].

● Trong một loạt 167 trẻ em bị bệnh ác tính huyết học hoặc thiếu máu bất sản nhận dapsone để điều trị dự phòng Pneumocystis (PCP), 32 (19 phần trăm) đã phát triển bệnh methemoglobin huyết (mức trung bình: 9 phần trăm, phạm vi 3,5 đến 22 phần trăm ) [68]. Đứa trẻ có 22% methemoglobin cũng bị thiếu men G6PD.

● Dapsone bôi tại chỗ (ví dụ, một phương pháp điều trị mụn trứng cá) có liên quan đến mức methemoglobin cao tới 2% [69] .

● Như đã nói ở trên, dapsone được sử dụng trong một số “ma túy đường phố” và có thể gây ra một số trường hợp methemoglobin huyết không rõ nguyên nhân. (Xem phần ‘Các nguyên nhân mắc phải’ ở trên.)

Dapsone trải qua tuần hoàn gan ruột và do đó có thời gian bán thải dài (3 giờ hoặc hơn) [7]. Methemoglobin nối tiếp leNên theo dõi các vết thương và có thể cần điều trị lại (với MB hoặc axit ascorbic) nếu các triệu chứng vẫn còn. (Xem phần ‘Quản lý (mắc phải / độc hại)’ bên dưới.)

Các tác nhân chống sốt rét bao gồm chloroquine, primaquine và diaminodiphenylsulfone có liên quan đến sự phát triển của bệnh methemoglobin huyết ở các tân binh [63]. Methemoglobin huyết do chloroquine và hydroxychloroquine cũng đã xuất hiện trong đại dịch coronavirus 219 (COVID-19) [71,72]. (Xem “Bệnh do coronavirus 219 (COVID-19): Xử trí ở người lớn nhập viện”, phần ‘Hydroxychloroquine / chloroquine’.)

Thuốc gây mê tại chỗ và nitric oxide dạng hít

– Thuốc gây mê tại chỗ , đặc biệt là dạng xịt benzocain, là nguyên nhân phổ biến của methemoglobin huyết [6,73,74]. Các tác nhân này được sử dụng trong quá trình soi phế quản, nội soi, siêu âm tim qua thực quản (TEE) và các thủ thuật khác. Vào năm 26, Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh Hoa Kỳ đã thông báo quyết định ngừng sử dụng thuốc xịt benzocain.

Các sản phẩm chăm sóc sức khỏe răng miệng không kê đơn và các sản phẩm dành cho trẻ mọc răng cũng có thể chứa benzocain; chúng thường được bán trên thị trường dưới các tên thương hiệu khác nhau (Hurricaine, Anbesol, Topex). Điều này đã được nhấn mạnh trong 26 Cố vấn Y tế Công cộng của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Thông báo An toàn của FDA 211 (Truyền thông về An toàn Thuốc của FDA).

Tỷ lệ mắc methemoglobin huyết do benzocaine tương đối thấp ở người lớn:

● Một loạt nghiên cứu hồi cứu 28.478 TEE ghi nhận 19 trường hợp methemoglobin huyết do benzocaine (0,67 phần trăm) [6]. Mức methemoglobin trung bình là 32 phần trăm. So với một mẫu ngẫu nhiên gồm 19 bệnh nhân trải qua TEE không phát triển bệnh methemoglobin huyết, những người bị methemoglobin huyết có nhiều khả năng là bệnh nhân nội trú (9 so với 58 phần trăm), thiếu máu (84 so với 45 phần trăm) và có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (68 so với 7%).

● Một nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu liên quan đến 94.694 thủ thuật (nội soi phế quản, đặt ống thông mũi dạ dày, nội soi thực quản, siêu âm tim qua thực quản và chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi) đã ghi nhận 33 trường hợp methemoglobin huyết ( .35 phần trăm) [75]. Mức methemoglobin ban đầu trung bình là 32 phần trăm. Trên phân tích đa biến, chỉ sử dụng thuốc gây mê có chứa benzocain và tình trạng bệnh nhân nội trú có liên quan đáng kể đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh methemoglobin huyết.

● Các báo cáo trường hợp đã mô tả trẻ sơ sinh và trẻ em phát triển bệnh methemoglobin huyết sau một lần xịt benzocain, đặc biệt là những người có bệnh về đường thở hoặc tim tiềm ẩn, những người có thể hấp thụ liều cao hơn [76-78]. Các trường hợp có kết quả bất lợi đáng kể và nồng độ methemoglobin rất cao ở người lớn khỏe mạnh cũng đã được báo cáo [79,8].

Cơ chế mà thuốc gây mê tại chỗ gây methemoglobin huyết vẫn chưa rõ ràng. Benzocain không trực tiếp oxy hóa hemoglobin. Các giải thích giả thuyết bao gồm dung môi hiện diện không nhất quán hoặc các thay đổi trong chuyển hóa ở gan tạo ra các chất chuyển hóa có khả năng oxy hóa [6,81-83]. Điều này được hỗ trợ bởi các quan sát rằng việc tiếp xúc với cùng một loại thuốc gây mê tại chỗ sau đó không dẫn đến methemoglobin huyết [5,6].

Oxit nitric dạng hít (NO) được dùng làm thuốc giãn mạch phổi để điều trị tăng áp phổi. Methemoglobin có thể hình thành trong quá trình liên kết và giải phóng NO từ hemoglobin, mặc dù methemoglobin huyết là bất thường khi NO dạng hít được sử dụng trong phạm vi liều được chấp nhận từ 5 đến 8 ppm [84].

Trong một nghiên cứu trên 163 trẻ sơ sinh được điều trị với NO hít vào, một người có mức methemoglobin> 5 phần trăm và 16 người có mức từ 2,5 đến 5 phần trăm [85]. (Xem “Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh”, phần “Ôxít nitric hít vào” và “Ôxít nitric hít ở người lớn: Sinh học và chỉ định sử dụng”, phần “Tác dụng ngoại ý”.)

Nó có bị cáo buộc rằng oxit nitơ (N 2 O), được sử dụng trong các thủ thuật nha khoa hoặc như một loại thuốc bất hợp pháp, cũng có thể gây ra methemoglobin huyết. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, mối liên quan này không được ghi chép đầy đủ và các cá nhân bị ảnh hưởng đã tiếp xúc với khí N 2 O với nhiều tạp chất [86].

Nitrat và nitrit

– Lượng nitrat và nitrit ăn vào cao có liên quan đến bệnh methemoglobin huyết. Nitrat không trực tiếp oxy hóa hemoglobin, nhưng vi khuẩn đường ruột có thể chuyển nitrat thành nitrit, có thể oxy hóa hemoglobin thành methemoglobin.

● Nước giếng – Nước giếng có thể bị ô nhiễm bởi nitrat [87]. Trong the Hoa Kỳ, sữa công thức và thực phẩm được chế biến từ nước giếng bị nhiễm nitrat có nguy cơ cao nhất phát triển bệnh methemoglobin huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ em (“hội chứng em bé xanh”) [88-9]. Đối với những người sử dụng nguồn cung cấp nước tư nhân để pha sữa công thức và thức ăn cho trẻ sơ sinh và trẻ em, nên kiểm tra hàng năm hoặc nửa năm một lần để đảm bảo rằng mức nitrat là <1 ppm (<1 mg / L) và mức nitrit là <1 ppm (<1 mg / L) [9,91].

Methemoglobin huyết không xảy ra ở trẻ bú mẹ của những bà mẹ uống phải nước nhiễm nitrat vì nitrat không tập trung trong sữa mẹ.

● Các loại rau ăn củ – Một số loại rau củ đã được báo cáo là gây ra chứng methemoglobin huyết, bao gồm cà rốt, củ cải đường và nước ép củ cải. Các yếu tố như sử dụng phân bón, phương pháp bảo quản, ô nhiễm vi khuẩn và phương pháp chuẩn bị (ví dụ: cắt bỏ thân, gọt vỏ, chần, ép rau sống) có thể là nguyên nhân [92-95].

● Nấm – Nấm có chứa gyromitrin có thể gây ra methemoglobin huyết, mặc dù điều này thường ít quan trọng hơn các biểu hiện ngộ độc nấm khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá ngộ độc nấm”, phần “Khởi phát triệu chứng chậm (> 6 giờ sau khi uống)”.)

● Thực phẩm khác – Methemoglobin huyết có thể xảy ra ở một số thực phẩm đông lạnh sấy khô sử dụng nitrit làm chất bảo quản. Một trường hợp như vậy đã được báo cáo ở một phụ nữ ăn cá bùn khô đông lạnh [96].

● Ma túy – Ma túy bất hợp pháp, được gọi là “poppers” hoặc “RUSH,” có thể chứa amyl nitrit hoặc isobutyl nitrit, đã được báo cáo là gây ra bệnh methemoglobin huyết [97].

● Chất chống đông – Chất chống đông có thể chứa nitrit hoặc nitrat. Một báo cáo trường hợp mô tả một cá nhân đã uống chất chống đông và bị phát hiện mắc chứng methemoglobin huyết do nitrit hoặc nitrat có trong sản phẩm chống đông cụ thể nhưng không được liệt kê là thành phần trên bảng dữ liệu an toàn vì chúng có ở nồng độ dưới 1 phần trăm [98] . Các trường hợp methemoglobin huyết do vô tình uống phải chất chống đông (nhầm tưởng là nước) cũng đã được báo cáo [99].

Thuốc nhuộm anilin và các hóa chất khác

– Mặc dù hiếm gặp, một số dung môi, thuốc nhuộm, thuốc trừ sâu và các hóa chất khác có thể gây ra methemoglobin huyết (bảng 2).

Anilin và các dẫn xuất của nó (ví dụ: thuốc nhuộm anilin, aminophenol, phenylhydroxylamin) là các hợp chất oxy hóa có độc tính cao được sử dụng trong ngành công nghiệp.

Một báo cáo trường hợp mô tả bệnh methemoglobin huyết gây tử vong ở một phụ nữ làm việc trong nhà máy đúc sơn và thuốc nhuộm [1]. Một báo cáo trường hợp khác mô tả chứng methemoglobin huyết do anilin trong thuốc kích thích [11].

Ngoài việc vô tình hoặc cố ý nuốt phải, thuốc nhuộm anilin và các hóa chất khác có thể được hấp thụ hệ thống qua da hoặc phổi, có thể dẫn đến cực kỳ nồng độ cao của methemoglobin có thể tồn tại đến 2 giờ sau khi tiếp xúc và có thể tương đối kháng điều trị [11].

Một báo cáo trường hợp khác mô tả methemoglobin huyết ở một người uống chlorhexidine. 5% trong 7% chất khử trùng da ethanol (như một phương tiện để lấy cồn); các tác giả lưu ý rằng chlorhexidine bị phân giải thành p-chloroaniline [12].

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Tổng quan về đánh giá

– Methemoglobin huyết nghi ngờ ở trẻ em hoặc người lớn với chứng xanh tím không rõ nguyên nhân hoặc tình trạng thiếu oxy không giải quyết được bằng oxy bổ sung. Mối quan tâm về chẩn đoán càng tăng lên bởi bất kỳ điều nào sau đây:

● Tiền sử mắc bệnh methemoglobin huyết trước đó

● Tiền sử gia đình dương tính với bệnh methemoglobin huyết

● Xét nghiệm di truyền dương tính cho một biến thể bệnh ở một trong các gen methemoglobin huyết

● Tiếp xúc đã biết với chất gây methemoglobin huyết

Khi nghi ngờ chẩn đoán, việc đánh giá sẽ tập trung vào:

● Phát hiện methemoglobin – Thử nghiệm này nên được thực hiện ngay lập tức để xác định chẩn đoán và xác định nhu cầu điều trị. (Xem ‘Cách phát hiện (đo) methemoglobin’ bên dưới.)

● Xác định nhu cầu điều trị – Nhu cầu điều trị dựa trên tình trạng lâm sàng và mức methemoglobin. Chứng xanh tím mãn tính do methemoglobin huyết bẩm sinh có thể được điều trị vì mục đích thẩm mỹ nhưng không phải là trường hợp khẩn cấp. Methemoglobin huyết mắc phải có thể đe dọa tính mạng nếu nghiêm trọng. (Xem ‘Các quyết định điều trị ban đầu’ bên dưới.)

● Loại bỏ các phơi nhiễm – Các phơi nhiễm tiềm ẩn (ví dụ: thuốc, hóa chất) được xem xét và loại bỏ. (Xem ‘Acqnguyên nhân không mong muốn ‘ở trên.)

● Đánh giá nguyên nhân di truyền – Thử nghiệm di truyền mất nhiều thời gian hơn và có thể được thực hiện sau khi cá nhân hồi phục. Điều này rất quan trọng để tránh các yếu tố kết tủa trong tương lai và tư vấn và xét nghiệm di truyền của những người thân cấp một. (Xem phần “Đánh giá và chẩn đoán (bẩm sinh)” bên dưới.)

Cách phát hiện (đo lường) methemoglobin – Những quan niệm sai lầm thường gặp trong các khía cạnh thực tế của việc phát hiện methemoglobin. Những điều này liên quan đến hoạt động bất thường của methemoglobin trong các xét nghiệm khác nhau và sự phát triển của công nghệ được sử dụng để phân tích khí máu động mạch và đo oxy trong mạch.

Ở Hoa Kỳ, xét nghiệm đầu tiên tốt nhất là phân tích khí máu đơn giản có đánh giá của mức methemoglobin. Điều này và các tùy chọn để xét nghiệm được tóm tắt dưới đây và liệt kê trong bảng (bảng 3).

● Khí máu – Phần lớn các máy phân tích khí máu đang được sử dụng ở Hoa Kỳ có thể phát hiện methemoglobin bằng độ hấp thụ của nó. quang phổ ở 631 nm. Có thể sử dụng mẫu động mạch hoặc tĩnh mạch. Trong nhiều trường hợp, kết quả này sẽ được thông báo cùng với kết quả khí máu, nhưng trong một số trường hợp có thể phải yêu cầu thông tin cụ thể. Nên sử dụng mẫu tươi vì nồng độ methemoglobin tăng lên khi bảo quản. Nói chung, kết quả được biểu thị bằng phần trăm methemoglobin.

Phương pháp xét nghiệm methemoglobin trên khí máu là đo phổ hấp thụ bằng phép đo đồng oxi [13]. Methemoglobin có độ hấp thụ cực đại ở bước sóng 631 nm. Một số thiết bị giải thích tất cả các giá trị đọc trong phạm vi 63 nm là methemoglobin; do đó, dương tính giả có thể xảy ra khi có các sắc tố khác, bao gồm sulfhemoglobin, xanh methylen (MB), và một số loại thuốc [14-16]. Điều này làm cho việc theo dõi các bệnh nhân được điều trị bằng MB gặp nhiều khó khăn.

Áp suất riêng phần của oxy động mạch (PaO 2 ; còn được gọi là sức căng oxy động mạch) trên khí máu phản ánh lượng oxy hòa tan trong máu. Độ bão hòa oxy của hemoglobin (SaO 2 ), là thông số quan trọng để cung cấp oxy cho mô, được tính bằng PaO 2 (xem “Khí máu động mạch”, phần trên ‘Vận chuyển và phân tích’); Độ bão hòa oxy được tính toán này tăng sai trong bệnh methemoglobin huyết.

Nếu máy phân tích khí máu được sử dụng không thể phát hiện methemoglobin, máy đo oxy xung có thể thực hiện đồng thời đo oxy hoặc xét nghiệm trực tiếp đối với methemoglobin (phương pháp Evelyn-Malloy) có thể được sử dụng [17].

● Đo oxy xung và đo đồng oxi – Đo oxy theo mạch thường quy không thể phát hiện methemoglobin. Lý do là methemoglobin hấp thụ ánh sáng ở hai bước sóng của máy đo oxy xung, và điều này dẫn đến sai số trong việc ước tính tỷ lệ phần trăm oxyhemoglobin giảm và oxy. Nồng độ methemoglobin cao khiến độ bão hòa oxy hiển thị xấp xỉ 85%, bất kể độ bão hòa oxy thực sự của hemoglobin là bao nhiêu [18].

Việc phát hiện ra SaO 2 xấp xỉ 85 phần trăm và việc SaO 2 không cải thiện khi sử dụng oxy bổ sung là những manh mối có thể làm dấy lên nghi ngờ về bệnh methemoglobin huyết [19].

Đo co-oxi (đo oxi nhiều bước sóng) là một sửa đổi chuyên biệt của phép đo oxi xung tiêu chuẩn, trong đó độ hấp thụ được đo ở bước sóng cố định 63 nm. Hầu hết các máy đo co-oxi đều diễn giải tất cả các số đọc trong phạm vi 63 nm là methemoglobin; do đó, chúng có thể dương tính giả khi có mặt các hemoglobin khác như sulfhemoglobin, các sắc tố khác như MB và một số loại thuốc nhất định.

Máy đo oxy xung Rad-57 sử dụng tám bước sóng ánh sáng thay vì hai loại thông thường và do đó được báo cáo là có thể phân biệt methemoglobin với carboxyhemoglobin và MB, mặc dù độ tin cậy của phương pháp này đã được đặt câu hỏi [11-112].

● Thử nghiệm chuyên biệt (xét nghiệm trực tiếp) – Methemoglobin có thể được định lượng bằng phản ứng với xyanua (phương pháp Evelyn-Malloy). Xyanua liên kết với methemoglobin tích điện dương, loại bỏ độ hấp thụ đỉnh của nó ở bước sóng 63-635 nm. Việc bổ sung ferricyanide sau đó sẽ chuyển toàn bộ mẫu vật thành cyanomethemoglobin để đo tổng nồng độ hemoglobin.

Phương pháp này có thể đặc biệt hữu ích nếu cần đo lại methemoglobin mức sau khi quản lý MB, vì máy đo đồng oxi thường đọc MB như thể nó là methemoglobin. Tuy nhiên, tính khả dụng của xét nghiệm này đang giảm ở hầu hết các phòng thí nghiệm lâm sàng. Trong trường hợp đós, định lượng methemoglobin bằng máy đo oxy xung Rad-57 là phương pháp phát hiện ưa thích. Nếu cần, xét nghiệm có thể được gửi đến phòng thí nghiệm chuyên khoa như Phòng khám Mayo.

Không cần kết quả chính xác (định lượng) để chẩn đoán và điều trị bệnh methemoglobin huyết; kết quả đo khí máu nói chung là đủ. Tuy nhiên, định lượng trực tiếp có thể hữu ích trong một số trường hợp được chọn. Nếu một người bị bệnh nặng do methemoglobin huyết, không nên từ chối điều trị thích hợp trong khi chờ kết quả của xét nghiệm này.

Phân biệt bẩm sinh với mắc phải

– Nó rất quan trọng để xác định xem một cá nhân có khuynh hướng di truyền đối với bệnh methemoglobin huyết hay không. Tuy nhiên, đối với bất kỳ người bệnh nặng nào, sự phân biệt này không bắt buộc phải bắt đầu điều trị và không nên trì hoãn việc điều trị cho người bị bệnh nặng trong khi đang điều tra nguyên nhân của bệnh methemoglobin huyết.

Hơn nữa, trẻ bị methemoglobin huyết bẩm sinh có thể có tiếp xúc mắc phải chồng chất và người lớn mắc bệnh methemoglobin huyết mắc phải có thể là dị hợp tử với một biến thể bệnh trong gen methemoglobin huyết bẩm sinh. Do đó, việc đánh giá một cá nhân bị bệnh nặng nên xem xét cả nguyên nhân mắc phải và di truyền.

Chúng tôi xem xét đầy đủ tiền sử gia đình và tiền sử cá nhân về chứng xanh tím, đa hồng cầu và các đợt trước đó, đồng thời chúng tôi đánh giá mọi mức độ phơi nhiễm có thể xảy ra (chế độ ăn , hóa chất, thuốc men). (Xem phần ‘Nguyên nhân mắc phải’ ở trên.)

Ở những cá nhân nghi ngờ nguyên nhân di truyền, xét nghiệm bổ sung sẽ được thảo luận bên dưới. (Xem phần “Đánh giá và chẩn đoán (bẩm sinh)” bên dưới.)

Tiền sử gia đình và sự hiện diện của bệnh tăng hồng cầu rất hữu ích trong việc đánh giá nguyên nhân di truyền. Thông thường, sự di truyền thiếu hụt Cyb5R là di truyền lặn trên NST thường và bệnh hemoglobin M là gen trội trên NST thường. Thiếu cytochrome b5 là gen lặn trên NST thường. (Xem phần ‘Di truyền / nguyên nhân di truyền’ ở trên.)

METHEMOGLOBINEMIA CÔNG NGHỆ

Dịch tễ học (bẩm sinh) – Tỷ lệ mắc bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh không được xác định rõ. Như đã thảo luận ở trên, nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh là do thiếu hụt men cytochrome b5 reductase (Cyb5R) do các biến thể gây bệnh sinh học trong gen CYB5R3 gây ra. (Xem phần ‘Thiếu hụt Cytochrome b5 reductase’ ở trên.)

Sự thiếu hụt Cyb5R thường thấy ở một số quần thể biệt lập như sau:

● Người chẵn ở Yakutia, Siberia [113]

● Người Athabascan từ Alaska [114,115]

● Người Navajo [116]

● Người Puerto Rico [117]

Các dân tộc Navajo và Athabascan được biết là có chung một tổ tiên; do đó, tần suất cao của sự thiếu hụt Cyb5R có thể là do hiệu ứng người sáng lập sớm; tuy nhiên, vẫn còn phải xác định liệu biến thể Yakut CYB5R3 86C> T cũng gây ra bệnh methemoglobin huyết loại I ở các dân tộc Aleutian và Navajo, những người có tổ tiên di cư đến Bắc Mỹ từ Siberia.

Ở các nhóm dân tộc và chủng tộc khác, sự khiếm khuyết xảy ra không thường xuyên; kết hợp cùng họ làm tăng khả năng đồng hợp tử cho một biến thể CYB5R3 .

Biểu hiện lâm sàng (bẩm sinh) – Biểu hiện phổ biến nhất là trẻ sơ sinh hoặc trẻ em bị tím tái (màu xanh lam của da và niêm mạc) do methemoglobin huyết mãn tính. Chứng xanh tím thường có thể quan sát được khi nồng độ tuyệt đối của methemoglobin vượt quá 1,5 g / dL, tương đương với 8 đến 12 phần trăm methemoglobin ở nồng độ hemoglobin bình thường (thấp hơn ở những người bị tăng hồng cầu) [39,51]. (Xem phần ‘Cơ chế của chứng xanh tím’ ở trên.)

● Thiếu hụt Cyb5R – Khi thiếu hụt Cyb5R, sự hiện diện hay không có các phát hiện lâm sàng khác phụ thuộc vào việc chức năng của enzym chỉ thiếu hụt trong tế bào hồng cầu (RBCs) ; loại I) hoặc trong tất cả các mô (loại II). (Xem phần ‘Thiếu hụt Cytochrome b5 reductase’ ở trên.)

• Trong trường hợp thiếu hụt Cyb5R loại I (chỉ RBCs; phổ biến nhất), biểu hiện lâm sàng điển hình là của một đứa trẻ tím tái. tương đối tốt. Họ có thể khó thở nhưng thường thì không, vì họ bị tăng hồng cầu bù. Một số đã báo cáo các triệu chứng không đặc hiệu của đau đầu, khó thở khi gắng sức và dễ mệt mỏi. Chứng xanh tím chỉ có ý nghĩa về mặt thẩm mỹ, ngay cả khi mức methemoglobin cao tới 4% tổng lượng hemoglobin [39]. Tăng hồng cầu nhẹ thường xuất hiện (bù trừ và thích hợp), nhưng hiếm khi quan sát thấy tăng hồng cầu nặng. Tuổi thọ tôilà bình thường và không có nguy cơ gia tăng khi mang thai.

• Các trường hợp hiếm gặp của bệnh loại II (thiếu hụt Cyb5R trong tất cả các tế bào) biểu hiện như bệnh nặng với các bất thường về phát triển và thần kinh bao gồm tật đầu nhỏ, opisthotonus, di chuyển vô mạch, lác, suy giảm nhận thức, chậm phát triển, co giật, liệt tứ chi, không phát triển được; những bất thường này chiếm ưu thế so với methemoglobin huyết [45,118]. Tuổi thọ bị rút ngắn đáng kể; trong hầu hết các trường hợp, bệnh gây tử vong trong năm đầu tiên của cuộc đời [43,119].

● Bệnh Hemoglobin M – Trẻ mắc bệnh hemoglobin M (Hb M) kèm theo methemoglobin huyết riêng biệt. Những người có biến thể alpha globin lúc mới sinh; những trẻ có biến thể beta globin xuất hiện ở khoảng sáu tháng tuổi; và những trẻ có biến thể gamma globin khi mới sinh và thường hết sau khoảng sáu tháng do chuyển đổi beta globin [5].

Đánh giá và chẩn đoán (bẩm sinh) – Đánh giá chung của trẻ sơ sinh hoặc trẻ tím tái được trình bày riêng biệt. (Xem “Tổng quan về chứng xanh tím ở trẻ sơ sinh” và “Cách tiếp cận chứng xanh tím ở trẻ em”.)

Có thể nghi ngờ chẩn đoán chứng methemoglobin huyết bẩm sinh ở bất kỳ trẻ sơ sinh hoặc trẻ nào có chứng xanh tím không rõ nguyên nhân và / hoặc nồng độ methemoglobin tăng cao . Một khi nghi ngờ methemoglobin huyết, việc đo nồng độ methemoglobin là thích hợp. Các phương pháp xét nghiệm, bao gồm cả lựa chọn xét nghiệm trước khi sinh đối với bệnh loại II, được trình bày ở trên. (Xem ‘Cách phát hiện (đo) methemoglobin’ ở trên.)

Chẩn đoán methemoglobin huyết được thực hiện trong bối cảnh lâm sàng thích hợp khi mức methemoglobin tăng cao (thường> 5 phần trăm). Nên loại trừ các hemoglobin bất thường khác như sulfhemoglobin nếu thích hợp. (Xem “Đo oxy xung”, phần “Sulfhemoglobin”.)

Thử nghiệm tiếp theo là rất quan trọng để xác định nguyên nhân cơ bản. Thử nghiệm có thể bao gồm xét nghiệm di truyền cho các biến thể của bệnh và xét nghiệm sinh hóa đối với hoạt động của enzym.

Xét nghiệm di truyền và xét nghiệm sinh hóa bổ sung cho nhau. Xét nghiệm di truyền có thể phức tạp hơn để giải thích (ví dụ, nếu khả năng gây bệnh của một biến thể chưa được xác định rõ ràng). Để phân biệt bệnh methemoglobin huyết loại I với loại II (đặc hiệu của hồng cầu so với tất cả các tế bào của cơ thể), xét nghiệm enzym cần phải được thực hiện không chỉ ở hồng cầu mà còn ở các tế bào không phải hồng cầu được phân lập như bạch cầu hạt, tế bào lympho hoặc nguyên bào sợi da.

● Kiểm tra di truyền – Xét nghiệm di truyền rất hữu ích vì nó tạo điều kiện thuận lợi cho việc tư vấn (xem phần ‘Tránh tiếp xúc với kết quả cao’ bên dưới), bao gồm cả trong các thể dị hợp tử cho >> biến thể của năm trong số chúng [2].

Đối với những người trong một gia đình được biết có gia đình mắc bệnh methemoglobin huyết, xét nghiệm tình trạng gia đình là phù hợp. Việc lựa chọn xét nghiệm được cá nhân hóa và có thể bao gồm xét nghiệm di truyền cho những người có biến thể gia đình có đặc điểm tốt. Xét nghiệm di truyền tìm hemoglobin M cũng có sẵn, mặc dù có thể tiến hành phân tích hemoglobin trước nếu nghi ngờ M hemoglobin.

● Xét nghiệm sinh hóa – Xét nghiệm chức năng enzym của Cyb5R và di truyền thử nghiệm các biến thể trong CYB5R3 (gen mã hóa Cyb5R). Một số thử nghiệm đã được sử dụng khác nhau về phương pháp và độ khó kỹ thuật [37,38,51,12-128].

● Phân tích huyết sắc tố – Phân tích huyết sắc tố (điện di hoặc sắc ký lỏng hiệu năng cao [HPLC]) được sử dụng để phát hiện M hemoglobin. Hemoglobins M khác với các hemoglobin khác ở độ hấp thụ quang phổ, sự di chuyển trên điện di của hemoglobin, và khả năng phản ứng với xyanua và azit [5]. Chúng có thể di chuyển bất thường trên điện di hemoglobin, đặc biệt nếu điều này được thực hiện ở pH 7,1, độ pH mà tại đó các nhóm imidazole của histidine có điện tích dương thuần. Tuy nhiên, điện di huyết sắc tố bình thường không loại trừ sự hiện diện của Hb M. Có sự tham gia của bác sĩ huyết học, cố vấn di truyền hoặc nhà di truyền học lâm sàng để chỉ đạo xét nghiệm này. (Xem “Phương pháp phân tích huyết sắc tố và xét nghiệm bệnh huyết sắc tố”, phần “Phương pháp hóa học protein”.)

Xét nghiệm di truyền có thể được thực hiện trước phẫu thuật ở những gia đình mắc bệnh methemoglobin huyết loại II. Việc đo hoạt tính Cyb5R trong tế bào ối được nuôi cấy cũng có thể được thực hiện nếu cần (ví dụ, nếu biến thể gia đình chưa được xác định) [129,13]. (Xem “Chọc ối chẩn đoán” và “Lấy mẫu nhung mao màng đệm”.)

Chẩn đoán phân biệt bao gồm các nguyên nhân khác của chứng xanh tím như thiếu oxy do các tình trạng hô hấp hoặc tim mạch, co mạch ngoại vi (ví dụ: do nhiệt độ lạnh hoặc hiện tượng Raynaud), hoặc các tình trạng ít phổ biến hơn như sulfhemoglobin huyết (thường thấy khi nồng độ sulfhemoglobin vượt quá 0,5 g / dL) hoặc tăng hồng cầu. (Xem “Cách tiếp cận chứng tím tái ở trẻ em”, phần “Nguyên nhân đe dọa tính mạng” và “Cách tiếp cận chứng tím tái ở trẻ em”, phần “Nguyên nhân khác”.)

Xử trí (bẩm sinh) – Các khía cạnh quan trọng của quản lý bao gồm những điều sau:

● Không thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch để “bình thường hóa” mức hemoglobin. Sự gia tăng khối lượng hồng cầu là điều cho phép những người này cung cấp oxy cho mô bình thường [63].

● Chứng xanh tím chỉ có ý nghĩa thẩm mỹ (xem phần ‘Cơ chế của chứng xanh tím’ ở trên) , nhưng nó có thể gây ra đau đớn đáng kể.

• Đối với những người bị thiếu Cyb5R, chứng xanh tím có thể được điều trị bằng đường uống xanh methylen (MB) hoặc axit ascorbic (vitamin C), cả hai giúp giảm methemoglobin. Cả hai liệu pháp đều có hiệu quả như nhau, nhưng không có thử nghiệm so sánh chính thức nào.

-MB được dùng với liều lượng từ 1 đến 3 mg uống mỗi ngày. (Xem phần ‘Xanh metylen (MB)’ ‘bên dưới.)

-Axitcorbic thường được cung cấp với liều 1 mg ba lần mỗi ngày. (Xem ‘Axit ascorbic (vitamin C)’ ‘bên dưới.)

Việc lựa chọn tác nhân và liều lượng có thể được cá nhân hóa. Các thử nghiệm có đối chứng đã không được thực hiện và liều lượng hiệu quả tối ưu chưa được thiết lập cho cả hai tác nhân.

• Đối với những người bị bệnh hemoglobin M, MB và axit ascorbic không có hiệu quả và nên tránh dùng (trừ khi được sử dụng để điều trị bệnh methemoglobin huyết mắc phải chồng chất). Những người mắc bệnh hemoglobin M nên được tư vấn về tình trạng lành tính của họ và việc thiếu phương pháp điều trị chứng xanh tím hiệu quả [131].

● Đối với những người bị thiếu Cyb5R loại II ( giảm hoạt động của enzym trong tất cả các mô, với các khuyết tật thần kinh và chậm phát triển), không có phương pháp điều trị hiệu quả cho các khuyết tật thần kinh. Về mặt lý thuyết, cấy ghép tế bào gốc tạo máu hoặc ghép gan có thể làm giảm bớt những bất thường của quá trình xử lý lipid, nhưng những phương pháp này chưa được thử nghiệm.

● Những người mắc bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh (cũng như dị hợp tử không bị ảnh hưởng người mang mầm bệnh) có khả năng nhạy cảm hơn với bệnh methemoglobin huyết mắc phải khi tiếp xúc với chất gây ra sự hình thành methemoglobin (bảng 2). Tư vấn là thích hợp, và cần chú ý tránh các chất liên quan khi có thể, duy trì chỉ số nghi ngờ cao đối với methemoglobin huyết mắc phải, và nhanh chóng đánh giá và điều trị methemoglobin huyết mắc phải chồng chất. (Xem phần ‘Tránh tiếp xúc với kết tủa’ bên dưới và ‘Cách quản lý (mắc phải / độc hại)’ bên dưới.)

● Người thân cấp một nên được thông báo về chẩn đoán và tạo cơ hội để theo đuổi thử nghiệm và tư vấn nếu thích hợp. Chúng tôi khuyên những người dị hợp tử do thiếu hụt Cyb5R nên tránh các chất có thể gây ra methemoglobin huyết.

Một báo cáo trường hợp mô tả điều trị methemoglobin huyết bẩm sinh bằng riboflavin (vitamin B2) với liều 2 đến 3 mg / ngày, nhưng kinh nghiệm còn hạn chế [132]. Chúng tôi cũng đã sử dụng phương pháp này với mức độ cải thiện vừa phải [117].

METHEMOGLOBINEMIA ĐƯỢC YÊU CẦU

Biểu hiện lâm sàng (mắc phải / độc) – Nghi ngờ và đánh giá lâm sàng kịp thời là rất quan trọng để xác định methemoglobin huyết mắc phải, vì tình trạng này hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng. Trong một loạt 828 bệnh nhân nhập viện vì ngộ độc cấp tính do cố ý tự làm hại bản thân, chỉ có bảy (0,8%) bị methemoglobin huyết [133].

Biểu hiện điển hình là các triệu chứng phát triển tương đối đột ngột. thiếu oxy (oxy mô thấp) khi tiếp xúc với chất oxy hóa gây ra sự hình thành methemoglobin (bảng 2). Ngược lại với tình trạng thiếu oxy mô, tình trạng giảm oxy máu có thể không có (áp suất riêng phần của oxy trong máu [PaO 2 ] có thể bình thường). (Xem phần ‘Cách phát hiện (đo) methemoglobin’ ở trên.)

Các triệu chứng có thể từ tím tái nhẹ, khó thở hoặc các triệu chứng không đặc hiệu (nhức đầu, choáng váng, mệt mỏi, khó chịu, hôn mê) đến sốc, suy hô hấp nặng hoặc suy giảm thần kinh (hôn mê, co giật) do thiếu oxy mô, có thể gây tử vong [3,58].

Thông thường, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng tương quan vớimức methemoglobin, như được tóm tắt trong bảng (bảng 4). Trong một số trường hợp, độc tính có thể trở nên trầm trọng hơn do các bệnh đã có từ trước như thiếu máu, bệnh tim và bệnh phổi hoặc do thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) cùng tồn tại và sau đó là tan máu.

Các tình huống phổ biến. bao gồm những điều sau đây:

● Sữa công thức cho trẻ sơ sinh được pha bằng nước giếng chưa được kiểm tra nồng độ methemoglobin. (Xem phần ‘Nitrat và nitrit’ ở trên.)

● Một thành viên của quân đội được điều trị dự phòng sốt rét. (Xem ‘Dapsone và một số thuốc chống sốt rét’ ở trên.)

● Một cá nhân trải qua nội soi hoặc soi phế quản được điều trị bằng thuốc gây tê tại chỗ trước khi làm thủ thuật (benzocain, lidocain, prilocaine ) [134]. (Xem phần ‘Thuốc gây mê tại chỗ và oxit nitric dạng hít’ ở trên.)

Các manh mối bổ sung để chẩn đoán bao gồm [3]:

● Tím tái, xám hoặc da, môi và móng tay màu xanh lam khi có áp suất oxy động mạch bình thường (PaO 2 ).

● Các triệu chứng thiếu oxy tình trạng này không cải thiện khi được cung cấp oxy.

● Máu đổi màu (đỏ sẫm, sô cô la hoặc từ nâu sang xanh) không phân giải được khi oxy. Điều này có thể được nhìn thấy trong trường quay video (trong khi nội soi hoặc soi phế quản), trong ống thu thập (hình 1) hoặc một mảnh giấy thấm (hình 2) [135].

Như đã lưu ý ở trên, bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh hoặc dị hợp tử đối với một biến thể CYB5R3 đôi khi được phát hiện khi tiếp xúc với một trong các tác nhân ngoại sinh ở trên [117]. Điều này xảy ra khi methemoglobin huyết ban đầu ở mức trung bình (hoặc mức methemoglobin là bình thường, trong dị hợp tử) và tiếp xúc với tác nhân kết tủa dẫn đến tím tái và / hoặc các triệu chứng khác. (Xem phần ‘Thiếu hụt cytochrome b5 reductase’ ở trên.)

Trẻ sơ sinh cũng được mô tả là những trẻ đã phát triển bệnh methemoglobin huyết liên quan đến bệnh tiêu chảy và nhẹ cân hoặc không phát triển được [136-139]. Cơ chế của methemoglobin huyết chưa được biết rõ và có thể liên quan đến việc tiếp xúc không được đánh giá cao với chất kết tủa, tăng sản xuất nitrit nội sinh, không dung nạp sữa hoặc các mầm bệnh vi khuẩn độc nhất [14].

Đánh giá và chẩn đoán (mắc phải / độc hại) – Như đã lưu ý ở trên, ở bất kỳ cá nhân nào bị bệnh nặng do methemoglobin huyết nghi ngờ hoặc được ghi nhận, việc đánh giá các nguyên nhân mắc phải / độc hại là rất quan trọng để bắt đầu điều trị, bất kể cá nhân đó có nguyên nhân di truyền cơ bản hay không. (Xem phần ‘Phân biệt bẩm sinh với mắc phải’ ở trên.)

Tiền sử nên xem xét lại mọi trường hợp phơi nhiễm tiềm ẩn, bao gồm chế độ ăn uống (ví dụ: nước giếng), thuốc men và hóa chất. (Xem phần ‘Các nguyên nhân mắc phải’ ở trên.)

Nên thực hiện các xét nghiệm sau:

● Quan sát màu sắc của máu (từ khí máu động mạch hoặc mẫu tĩnh mạch).

● Khí máu động mạch có nồng độ methemoglobin (hầu như có ở tất cả các viện ở Hoa Kỳ). Trong các khu vực pháp lý khác, một thử nghiệm thay thế có thể được yêu cầu. (Xem ‘Cách phát hiện (đo) methemoglobin’ ở trên.)

• Methemoglobin huyết được chẩn đoán nếu mức methemoglobin> 5 phần trăm.

• Những người bị ảnh hưởng có thể trở nên có triệu chứng khi methemoglobin chiếm hơn 1% tổng lượng hemoglobin. Những người bị bệnh thiếu máu hoặc bệnh phổi (ví dụ: khí phế thũng) có thể trở nên có triệu chứng với tỷ lệ phần trăm thấp hơn vì họ đã bị giảm cung cấp oxy.

• Mức độ methemoglobin> 3 đến 4 phần trăm có liên quan với các triệu chứng nghiêm trọng và được coi là nguy hiểm đến tính mạng.

● Công thức máu toàn bộ (CBC). Thông thường, những người mắc bệnh methemoglobin huyết mắc phải có mức hemoglobin bình thường. Họ không có thời gian để phát triển chứng tăng hồng cầu bù, mặc dù họ có thể bị tăng hồng cầu tương đối nếu họ bị mất nước nghiêm trọng. Phôi máu ngoại vi không hữu ích trong việc chẩn đoán methemoglobin huyết, mặc dù một số người bị thiếu men G6PD và phơi nhiễm với dapsone có thể có cơ thể Heinz.

● Kết quả xét nghiệm hoạt động của G6PD, nếu có. Không nên dùng xanh methylen cho những người bị thiếu men G6PD. (Xem phần ‘Các quyết định điều trị ban đầu’ bên dưới.)

Chẩn đoán phân biệt bệnh methemoglobin huyết mắc phải bao gồm các nguyên nhân khác gây tím tái và ngộ độc khác, như được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về chứng xanh tím ở trẻ sơ sinh” và “Cách tiếp cận chứng xanh tím ở trẻ em” và “Đánh giá người lớn mắc chứng rối loạn cơthở máy ở khoa cấp cứu “.)

Ngộ độc carbon monoxide (tạo ra carboxyhemoglobin) và sulfhemoglobin huyết đáng được xem xét đặc biệt vì giống như methemoglobin, cả hai đều là những hemoglobin bất thường không thể phát hiện một cách đáng tin cậy bằng phương pháp đo oxy xung và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng đe dọa ở mức độ cao. Bảng liệt kê các đặc điểm phân biệt giữa methemoglobin và các hemoglobin khác này (bảng 1). Sulfhemoglobin có thể được phân biệt với methemoglobin trong phòng thí nghiệm chuyên khoa nhờ khả năng hấp thụ cực đại ở bước sóng 62 nm, không giống như methemoglobin, không bị loại bỏ bởi bổ sung xyanua.

Xử trí (mắc phải / độc hại)

Quyết định điều trị ban đầu

– Methemoglobin huyết cấp tính nhiễm độc với mức methemoglobin trên 3 phần trăm (hoặc thấp hơn nếu có triệu chứng từ thiếu oxy) là một trường hợp cấp cứu y tế với các biến chứng có thể đe dọa tính mạng. Việc xác định và điều trị sớm là rất quan trọng (thuật toán 1).

● Xử trí – Điều sau là phù hợp ở bất kỳ người nào bị methemoglobin huyết nghi ngờ hoặc được xác nhận do tiếp xúc với chất độc:

• Ngừng sử dụng thuốc hoặc thuốc vi phạm (bảng 2).

• Tìm kiếm sự chăm sóc hỗ trợ thích hợp nếu cần. Điều này có thể bao gồm truy cập tĩnh mạch, hydrat hóa để hạ huyết áp, hỗ trợ máy thở để điều trị suy hô hấp hoặc các phương pháp điều trị nhắm vào các biến chứng thần kinh (thuốc chống co giật). (Xem “Co giật và động kinh ở trẻ em: Điều trị và theo dõi ban đầu”, phần ‘Lựa chọn thuốc chống co giật’ và “Đánh giá và xử trí cơn co giật đầu tiên ở người lớn”, phần ‘Khi nào bắt đầu điều trị bằng thuốc chống co giật’.)

Những người có các triệu chứng liên quan, những người cần áp lực hoặc thông gió, hoặc những người có tình trạng lâm sàng xấu đi được quản lý trong phòng chăm sóc đặc biệt.

• Viện điều trị bổ sung cho những người có mức methemoglobin> 3 phần trăm hoặc những người có mức 2 đến 3 phần trăm có triệu chứng, đặc biệt nếu họ mắc bệnh tim hoặc phổi tiềm ẩn (thuật toán 1). Các triệu chứng điển hình ở các mức methemoglobin khác nhau được liệt kê trong bảng (bảng 4).

-Các cá nhân có bất kỳ triệu chứng nào đáng lo ngại (ví dụ, hơn đau đầu nhẹ hoặc hôn mê) và / hoặc mức methemoglobin> 3 phần trăm thường được điều trị bằng MB. MB hoạt động nhanh hơn axit ascorbic (vitamin C) và do đó là lựa chọn điều trị trong bệnh methemoglobin huyết cấp độc tính có triệu chứng. Hiệu quả của MB cũng được thiết lập tốt hơn so với axit ascorbic và việc sử dụng nó rộng rãi hơn. (Xem ‘Methylene blue (MB)’ bên dưới.)

-Tuy nhiên, nên tránh dùng MB ở những người bị thiếu men G6PD (trong đó MB có thể làm tan máu) và những người dùng serotonergic thuốc (trong đó MB có thể gây ra hội chứng serotonergic); trong những trường hợp này, axit ascorbic được sử dụng thay thế. (Xem ‘Axit ascorbic (vitamin C)’ ‘bên dưới.)

• Truyền máu và oxy hyperbaric đã được báo cáo là có lợi trong bệnh nặng theo báo cáo ca bệnh, nhưng có không có thử nghiệm có đối chứng về các phương pháp này [141,142]. Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) đề nghị xem xét tình trạng oxy tăng cao ở những người tiếp xúc với thuốc nhuộm anilin không cải thiện với MB [143]. (Xem phần ‘Thuốc nhuộm anilin và các hóa chất khác’ ở trên.)

• Đối với những người bị methemoglobin huyết dai dẳng, có thể truyền máu, đặc biệt nếu bệnh nhân thiếu máu.

• MB hoặc axit ascorbic thường không cần thiết cho những người không có triệu chứng (hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ) và có mức methemoglobin <2 phần trăm. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng phát triển trong quá trình quan sát, quyết định này nên được đánh giá lại.

● Bằng chứng về hiệu quả – MB và axit ascorbic không được so sánh trực tiếp trong một thử nghiệm ngẫu nhiên; bằng chứng sẵn có về hiệu quả tương đối của chúng đến từ các báo cáo trường hợp hoặc loạt bài nhỏ. MB hoạt động nhanh hơn axit ascorbic và thường được ưa thích do tác dụng bắt đầu nhanh chóng và cải thiện đáng kể khi điều trị, đặc biệt đối với những người có các triệu chứng đáng lo ngại về mặt lâm sàng và / hoặc mức methemoglobin cao hơn (> 3%) [59,144-146]. Ngược lại, axit ascorbic thường yêu cầu nhiều liều và có thể mất 24 giờ trở lên để giảm mức methemoglobin [133,144,147].

● Theo dõi – Tình trạng lâm sàng được theo dõi chặt chẽ tùy theo mức độ nghiêm trọng và tốc độ cải thiện.

Cimetidine có thể có hiệu quả trong việc gia tăng bệnh nhândung nạp dapsone, làm giảm mãn tính mức methemoglobin hơn 25 phần trăm [148,149]. Vì tác dụng chậm, cimetidine không hữu ích trong việc điều trị methemoglobin huyết cấp tính có triệu chứng phát sinh do sử dụng dapsone.

Methylene blue (MB)

● Chỉ định – MB là thuốc điều trị lựa chọn cho bệnh methemoglobin huyết cấp tính độc hại với mức methemoglobin> 3 phần trăm. MB cũng thích hợp cho những người có triệu chứng với mức methemoglobin từ 2 đến 3 phần trăm, đặc biệt là những người có bệnh lý về phổi hoặc tim. Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng với mức methemoglobin <3 phần trăm, có hoặc không có tím tái, cần thận trọng theo dõi bệnh nhân mà không cần điều trị sau khi thuốc hoặc tác nhân vi phạm được thu hồi.

MB cũng có thể được sử dụng trong thẩm mỹ để làm giảm chứng xanh tím ở những người bị methemoglobin huyết bẩm sinh (mãn tính) do thiếu hụt cytochrome b5 reductase (Cyb5R).

● Chống chỉ định – MB không nên được sử dụng trong những trường hợp sau:

• Những người bị thiếu men G6PD – MB có thể kết tủa tan máu [18,15]. Một trường hợp nghịch lý về methemoglobinemia do MB gây ra ở một người bị thiếu men G6PD cũng đã được báo cáo [151]. Nếu tình trạng G6PD của một cá nhân không được biết rõ và có lo ngại về khả năng thiếu hụt G6PD, chẳng hạn như ở những người gốc Địa Trung Hải, Puerto Rico, Châu Phi hoặc Đông Nam Á (hình 2), có thể bắt đầu với liều lượng thấp (ví dụ: 1 mg) và theo dõi chặt chẽ, mặc dù liều cao hơn được sử dụng nhanh chóng được ưu tiên, như được thảo luận bên dưới [117,144].

• Cá nhân nhận tác nhân serotonergic – MB có thể dẫn đến hội chứng serotonin (có khả năng sống -tạo hóa) ở những người nhận các tác nhân serotonergic như chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và các thuốc chống trầm cảm serotonergic khác (bảng 5). Điều này là do MB hoạt động như một chất ức chế monoamine oxidase mạnh (MAOI) [152-154]. Một tổng quan tài liệu từ 218 đã xác định 5 trường hợp hội chứng serotonin do MB gây ra ở những người dùng thuốc chống trầm cảm hệ serotonergic, một trong số đó đã tử vong [155]. (Xem phần “Hội chứng serotonin (ngộ độc serotonin)”.)

● Liều lượng

• Nặng (phơi nhiễm chất độc với các triệu chứng liên quan và / hoặc methemoglobin> 3 phần trăm) – 1 đến 2 mg / kg tiêm tĩnh mạch, trong 5 phút [156]. Liều tối ưu chưa được biết và các liều khác đã được sử dụng.

Có thể lặp lại sau một giờ nếu mức methemoglobin vẫn cao (ví dụ:> 2 phần trăm) và / hoặc là tăng. Tuy nhiên, thường tránh dùng nhiều hơn 2 đến 3 liều (> 7 mg / kg) do có khả năng gây tan máu, ngay cả ở những người không bị thiếu men G6PD [157,158].

• Nhẹ (tiếp xúc với chất độc với các triệu chứng ít quan tâm hơn và methemoglobin từ 2 đến 3 phần trăm) – Có thể hợp lý khi bắt đầu với 1 mg / kg.

• Mãn tính (rối loạn bẩm sinh với mong muốn giảm tím tái do lo lắng về thẩm mỹ) – (Xem phần ‘Xử trí (bẩm sinh)’ ở trên.).

● Đáp ứng mong đợi – Hầu hết các cá nhân đều có biểu hiện lâm sàng nhanh cải thiện với MB và giảm mức methemoglobin xuống <1 phần trăm trong vòng 1 đến 6 phút. (Xem phần 'Các quyết định điều trị ban đầu' ở trên.)

Những người cải thiện nhanh chóng (như hầu hết các trường hợp khác) và tình trạng tím tái thuyên giảm không cần kiểm tra lại mức methemoglobin; độ chính xác của phép đo methemoglobin bị suy giảm do nhiễu MB ở cùng bước sóng hấp thụ. Đối với những người bị tím tái và các triệu chứng thiếu oxy tái phát (có thể do sự hiện diện liên tục của tác nhân vi phạm), có thể cần dùng liều MB lặp lại.

Vì phép đo đồng oxi phát hiện MB như methemoglobin, kỹ thuật này không thể được sử dụng để theo dõi phản ứng của mức methemoglobin đối với việc điều trị bằng MB. Nếu cần, phương pháp Evelyn-Malloy cụ thể sẽ phân biệt giữa methemoglobin và MB. (Xem ‘Cách phát hiện (đo lường) methemoglobin’ ở trên.)

Nếu không cải thiện nhanh chóng, hãy xác nhận rằng chẩn đoán ban đầu là chính xác (xem ‘Đánh giá và chẩn đoán (có được / độc hại) ‘ở trên), và xem xét các biện pháp can thiệp khác như truyền máu, truyền dịch trao đổi chất hoặc oxy tăng áp. (Xem ‘Các quyết định điều trị ban đầu’ ở trên.)

Axit ascorbic (vitamin C) – Axit ascorbic (vitamin C), có khả năng làm giảm và có thể hữu ích trong các cơ sở có MB không thể được sử dụng. (Xem phần ‘Quyết định điều trị ban đầu’ ở trên.)

● Chỉ định – Axit ascorbic có thể được sử dụng để điều trị methemoglobin huyết nặng hoặc có triệu chứng khi MBkhông có sẵn hoặc chống chỉ định (ví dụ: do nghi ngờ hoặc đã được chứng minh là thiếu men G6PD hoặc ở một người đang nhận một tác nhân serotonergic như SSRI). Nó cũng có thể được sử dụng trong thẩm mỹ để làm giảm chứng xanh tím ở những người mắc bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh (mãn tính) do thiếu hụt cytochrome b5 reductase (Cyb5R).

● Liều lượng – Phơi nhiễm cấp tính / nhiễm độc liên quan đến các triệu chứng và / hoặc mức methemoglobin> 3 phần trăm; tối đa 1 gam tiêm tĩnh mạch, tiêm một liều duy nhất hoặc chia làm nhiều lần.

Một báo cáo đã mô tả một loạt năm người ở Argentina (nơi không có MB) đã được điều trị bằng ba đến bốn lần truyền 1,5 đến 2 gam mỗi lần truyền [147]. Một báo cáo mô tả việc sử dụng nhiều liều 1 gam axit ascorbic cho một người có mức methemoglobin là 64 phần trăm; quá trình phục hồi mất 54 giờ [159]. Một báo cáo khác mô tả việc sử dụng 4 gam tiêm tĩnh mạch ba lần mỗi tuần cộng với 2 đến 4 gam uống mỗi ngày ở một người bị thiếu men G6PD và nhiễm HIV; anh ta bị tan máu nặng khi liều tiêm tĩnh mạch tăng lên 8 gam [16].

Rối loạn bẩm sinh (mãn tính) với mong muốn giảm tím tái (lo lắng về thẩm mỹ) – (Xem ‘Quản lý (bẩm sinh) ‘ở trên.)

● Đáp ứng mong đợi – Các báo cáo trường hợp đã mô tả sự hồi phục ở những người bị methemoglobin huyết nặng được điều trị bằng axit ascorbic, nhưng sự cải thiện dường như mất một đến ba ngày tùy thuộc về mức methemoglobin [161].

● Tác dụng ngoại ý – Sỏi thận (lắng đọng tinh thể oxalat) và suy thận đã được báo cáo ở những người dùng axit ascorbic liều cực cao, nói chung trong khoảng thời gian kéo dài [162-164]. Một mối quan hệ nhân quả vẫn là suy đoán. (Xem “Chấn thương thận cấp tính do tinh thể gây ra”, phần “Oxalat”.)

Tránh tiếp xúc với kết tủa

– Tránh các chất oxy hóa có thể kết tủa methemoglobin huyết (bảng 2) là rất quan trọng để phòng ngừa. Chúng tôi khuyên nên tránh cho bất kỳ cá nhân nào có tiền sử mắc bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh hoặc mắc phải, cũng như dị hợp tử cho các biến thể CYB5R3 . Như đã lưu ý ở trên, trẻ sơ sinh đặc biệt dễ bị methemoglobin huyết và không nên tiếp xúc với các chất kết tủa. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ em được cho ăn thức ăn hoặc sữa công thức được chế biến bằng nước giếng, nước phải được kiểm tra, như đã lưu ý ở trên. (Xem phần ‘Các nguyên nhân mắc phải’ ở trên và ‘Nitrat và nitrit’ ở trên.)

Những người thân cấp một (cha mẹ, anh chị em và con cái của những người mắc bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh) có khả năng bị dị hợp tử và có thể được khuyên để được kiểm tra và / hoặc để tránh những chất này.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Methemoglobin là một trạng thái thay đổi của hemoglobin trong đó có sắt (Fe 2+ ) sắt trong heme bị oxy hóa thành trạng thái sắt (Fe 3+ ). Các heme sắt không có khả năng liên kết oxy và chúng làm thay đổi ái lực oxy của các heme khác trong phân tử hemoglobin, điều này làm suy yếu thêm việc cung cấp oxy đến các mô. Mức methemoglobin thường được giữ ở mức thấp trong các tế bào hồng cầu (RBCs) bởi cytochrome b5 reductase (Cyb5R). Chứng xanh tím được phát hiện trên lâm sàng khi tổng lượng methemoglobin vượt quá 1,5 g / dL, tương đương với 8 đến 12 phần trăm methemoglobin ở nồng độ hemoglobin bình thường. (Xem phần ‘Methemoglobin là gì?’ Ở trên và ‘Mức độ được điều chỉnh như thế nào?’ Ở trên và ‘Cơ chế của chứng xanh tím’ ở trên.)

● Các biến thể gây bệnh bạch tạng ở Gen CYB5R3 mã hóa Cyb5R, gây ra bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh, một rối loạn lặn trên NST thường. Những người bị ảnh hưởng có thể bị tím tái, nhưng hiếm khi xảy ra tình trạng thiếu oxy mô đáng kể về mặt lâm sàng vì quá trình tạo hồng cầu bù giúp cải thiện việc cung cấp oxy. Các nguyên nhân di truyền khác bao gồm bệnh hemoglobin M (do các biến thể trong gen alpha, beta hoặc gamma globin) và thiếu hụt cytochrome b5 (cực kỳ hiếm). Methemoglobin huyết mắc phải có thể xảy ra sau khi tiếp xúc với dapsone và một số loại thuốc trị sốt rét, xịt benzocain tại chỗ, nitrit và nitrat ăn phải, và thuốc nhuộm anilin (bảng 2). Các dị hợp tử cho sự thiếu hụt Cyb5R có khả năng làm tăng tính nhạy cảm với methemoglobin huyết cấp tính / độc. (Xem phần ‘Nguyên nhân gây ra methemoglobin huyết’ ở trên.)

● Nghi ngờ methemoglobin huyết ở trẻ em hoặc người lớn bị tím tái không rõ nguyên nhân hoặc tình trạng thiếu oxy không giải quyết được bằng oxy bổ sung. Khi nghi ngờ chẩn đoán, đánh giá tập trung vào việc xác định mức methemoglobin và nhu cầu điều trị, loại bỏphơi nhiễm và đánh giá nguyên nhân di truyền. (Xem phần ‘Tổng quan về đánh giá’ ở trên.)

• Methemoglobin có thể được phát hiện trên phần lớn các máy tạo khí máu động mạch được sử dụng ở Hoa Kỳ. Thảo luận với nhân viên phòng thí nghiệm có thể được đảm bảo. Nếu không có dụng cụ khí máu có khả năng phát hiện methemoglobin, các lựa chọn khác bao gồm đo oxy xung bằng máy đo đồng oxi nhiều bước sóng hoặc đo trực tiếp bằng xét nghiệm Evelyn-Malloy; cái sau thường là một bài kiểm tra gửi đi. Methemoglobinemia không thể được chẩn đoán bằng cách sử dụng phép đo oxy xung nhịp thông thường hoặc độ căng oxy động mạch (PaO 2 ) hoặc độ bão hòa (SaO 2 ) trên khí máu. Các phương pháp phát hiện được tóm tắt trong bảng (bảng 3). Xét nghiệm bổ sung khi nghi ngờ mắc bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh bao gồm xét nghiệm enzym Cyb5R, phân tích huyết sắc tố và xét nghiệm di truyền. (Xem ‘Cách phát hiện (đo) methemoglobin’ ở trên.)

• Điều quan trọng là xác định xem một cá nhân có khuynh hướng di truyền đối với methemoglobin huyết hay không. Tuy nhiên, đối với bất kỳ người bệnh nặng nào, sự phân biệt này không bắt buộc phải bắt đầu điều trị và không nên trì hoãn việc điều trị cho người bị bệnh nặng trong khi đang điều tra nguyên nhân của methemoglobin huyết. (Xem phần ‘Phân biệt bẩm sinh với mắc phải’ ở trên.)

● Hầu hết những người mắc bệnh methemoglobinemia bẩm sinh chỉ giảm Cyb5R trong hồng cầu (bệnh loại I). Hiếm khi, giảm hoạt động của enzym trong các tế bào khác (bệnh loại II) gây ra các bất thường nghiêm trọng về thần kinh và phát triển, thường gây tử vong. Những người bị thiếu Cyb5R có thể được điều trị bằng xanh methylen uống hàng ngày (MB; 1 đến 3 mg uống mỗi ngày) hoặc axit ascorbic (vitamin C; 1 mg uống ba lần một ngày) cho mục đích thẩm mỹ; sự lựa chọn giữa chúng được cá nhân hóa. Các biện pháp này không hiệu quả đối với bệnh hemoglobin M. Phlebotomy không nên được sử dụng để “bình thường hóa” hemoglobin. (Xem phần ‘Methemoglobin huyết bẩm sinh’ ở trên.)

● Methemoglobin huyết mắc phải / nhiễm độc là một trường hợp cấp cứu y tế cần có nghi ngờ lâm sàng kịp thời và đánh giá và điều trị nhanh chóng. Các manh mối để chẩn đoán bao gồm:

• Tiếp xúc với thuốc tạo kết tủa hoặc hóa chất khác (bảng 2).

• Tím tái theo tỷ lệ với các chỉ số đo oxy trong mạch .

• Các triệu chứng thần kinh hoặc hô hấp không đặc hiệu; sốc nếu nghiêm trọng.

• Máu có màu đỏ sẫm hoặc hơi nâu đến xanh lam không đỏ khi tiếp xúc với oxy (hình 1 và hình 2).

• Kết quả đo oxy trong mạch khoảng 85 phần trăm SaO 2 không cải thiện khi bổ sung oxy.

Thông thường, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng tương quan với mức methemoglobin. Như tóm tắt trong bảng (bảng 4), các triệu chứng thường xảy ra với nồng độ methemoglobin> 1 phần trăm và mức độ> 3 đến 4 phần trăm có thể đe dọa tính mạng. Chẩn đoán được xác nhận bằng cách ghi lại mức methemoglobin> 5 phần trăm (bảng 3). Sự phân biệt với các nguyên nhân xanh tím mắc phải / độc hại khác như sulfhemoglobin huyết và hemoglobin khử oxy được tóm tắt trong bảng (bảng 1). (Xem phần ‘Methemoglobin huyết mắc phải’ ở trên.)

● Việc kiểm soát bệnh methemoglobin huyết mắc phải bao gồm ngừng tiếp xúc với vi phạm, bổ sung oxy (và có thể cả chăm sóc hỗ trợ khác) và đối với những người bị các triệu chứng nghiêm trọng và / hoặc mức methemoglobin> 3 phần trăm, điều trị bằng MB hoặc axit ascorbic, như được nêu trong thuật toán (thuật toán 1). Đối với những người không có triệu chứng với mức methemoglobin <3 phần trăm, chúng tôi khuyên bệnh nhân nên theo dõi bệnh nhân mà không cần điều trị sau khi thuốc hoặc tác nhân vi phạm được thu hồi, thay vì điều trị bằng MB hoặc axit ascorbic (Mức 2C).

Đối với những người cần điều trị, MB dường như có hiệu quả nhanh chóng nhất và có nhiều kinh nghiệm hơn về việc sử dụng và hiệu quả của nó. Tuy nhiên, MB có thể dẫn đến tán huyết nghiêm trọng ở những người bị thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) và nó có thể gây ra hội chứng serotonin ở những người dùng thuốc hoặc thuốc điều trị serotonergic, chẳng hạn như chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI). (Xem phần ‘Các quyết định điều trị ban đầu’ ở trên.)

• MB – Đối với hầu hết bệnh nhân bị methemoglobin huyết nặng hoặc có triệu chứng, chúng tôi khuyên bạn nên dùng MB hơn là axit ascorbic (Mức 1B). Tuy nhiên, MB không được sử dụng cho những người bị thiếu men G6PD hoặc những người đang dùng thuốc điều trị huyết thanh. Liều phổ biến là 1 đến 2 mg / kg tiêm tĩnh mạch, tiêm trong 5 phút. Cải thiện sẽ diễn ra nhanh chóng. (Xem ‘Xanh metylen (MB)’ trên tàue.)

• Axit ascorbic – Đối với những người bị methemoglobin huyết nặng hoặc có triệu chứng bị thiếu men G6PD hoặc đang dùng thuốc serotonergic, chúng tôi khuyên bạn nên dùng axit ascorbic thay vì MB (Lớp 2B) . Liều phổ biến là 1,5 đến 2 gam (tối đa 1 gam) tiêm tĩnh mạch. Việc cải thiện có thể mất 24 giờ hoặc hơn. (Xem ‘Axit ascorbic (vitamin C)’ ở trên.)

Cần đánh giá cá nhân đối với những người nghi ngờ thiếu men G6PD trong khi chờ xét nghiệm khẳng định.

● Tránh tiếp xúc với mưa là rất quan trọng đối với những người mắc bệnh methemoglobin huyết bẩm sinh, những người trước đó đã từng mắc một đợt methemoglobin huyết cấp tính / độc và những người được biết là dị hợp tử với một biến thể CYB5R3 gây bệnh . Trẻ sơ sinh có hoạt động Cyb5R gần bằng một nửa bình thường và cũng nên tránh những tiếp xúc này. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ em được nuôi bằng sữa công thức hoặc thức ăn khác được chế biến từ nước giếng, nước phải được kiểm tra hàng năm hoặc nửa năm để đảm bảo rằng mức nitrat <1 ppm (<1 mg / L) và mức nitrit là <1 ppm (<1 mg / L). (Xem phần 'Tránh tiếp xúc với kết tủa' ở trên.)

● Các đánh giá chủ đề riêng biệt thảo luận về các nguyên nhân khác của chứng tím tái. (Xem “Tổng quan về chứng tím tái ở trẻ sơ sinh” và “Phương pháp tiếp cận chứng tím tái ở trẻ em” và “Đánh giá người lớn về chứng khó thở trong khoa cấp cứu”.)

LỜI CẢM ƠN

– Chúng tôi rất đau buồn trước cái chết của Stanley L Schrier, MD, người đã qua đời vào tháng 8 năm 219. Các biên tập viên của UpToDate chân thành cảm ơn vai trò Biên tập viên của Tiến sĩ Schrier về chủ đề này, nhiệm kỳ của ông là Biên tập viên sáng lập- Tổng giám đốc của UpToDate về Huyết học và sự tham gia tận tâm và lâu dài của ông với chương trình UpToDate.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here