Morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn: Xử trí

0
19

GIỚI THIỆU

– Morphea, còn được gọi là bệnh xơ cứng bì khu trú, là một rối loạn viêm vô căn gây ra các thay đổi xơ cứng trên da. Bệnh nhân bị ảnh hưởng có biểu hiện đơn lẻ hoặc nhiều mảng viêm và xơ cứng, những phát hiện được coi là biểu hiện của bệnh đang hoạt động. Các mảng này cuối cùng sẽ phân giải, để lại sự teo da hoặc mô mềm vĩnh viễn và các thay đổi sắc tố (tổn thương da). Hoạt động của bệnh thường kéo dài từ ba đến sáu năm, mặc dù một số bệnh nhân có thời gian hoạt động dai dẳng hơn hoặc các đợt hoạt động tái phát. (Xem “Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”.)

Có nhiều lựa chọn điều trị cho morphea hoạt động; tuy nhiên, bằng chứng ủng hộ nhiều liệu pháp này còn hạn chế. Đa số bệnh nhân được quản lý bằng quan sát, thuốc bôi, đèn chiếu hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân. Mức độ hoạt động của bệnh, độ sâu của bệnh, diện tích bề mặt cơ thể liên quan và sự hiện diện của suy giảm chức năng hoặc biến dạng thẩm mỹ quyết định phương pháp điều trị thích hợp nhất.

Liệu pháp toàn thân thường được đảm bảo cho những bệnh nhân bị morphea đang tiến triển nhanh chóng hoặc gây ra biến dạng thẩm mỹ đáng kể, co cứng khớp hoặc suy giảm chức năng khác. Vận động và vật lý trị liệu là những can thiệp quan trọng đối với những bệnh nhân đã hoặc đang có nguy cơ bị tàn tật.

Việc quản lý bệnh morphea ở người lớn sẽ được xem xét tại đây. Morphea ở trẻ em và cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, và chẩn đoán morphea ở người lớn được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu” và “Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”.)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

– Định nghĩa thành công điều trị morphea không phải là làm trở lại làn da hoàn toàn bình thường, mặc dù điều này có thể xảy ra ở những tổn thương viêm rất sớm. Thành công trị liệu đối với các tổn thương hoạt động trước tiên được xác định bằng cách cải thiện hoặc giải quyết ban đỏ và sau đó bằng cách làm mềm các tổn thương xơ cứng hoặc lông mọc lại trên vùng da bị ảnh hưởng. Điều trị thành công bệnh lây lan ức chế sự mở rộng tổn thương và hình thành tổn thương mới. Các mục tiêu điều trị bổ sung cho bệnh hoạt động và không hoạt động bao gồm cải thiện tình trạng suy giảm chức năng và biến dạng liên quan. (Xem ‘Bệnh hoạt động’ bên dưới và ‘Bệnh không hoạt động’ bên dưới và ‘Suy giảm chức năng’ bên dưới và ‘Tình trạng biến dạng’ bên dưới.)

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

– Tiến triển và thường tự – liệu trình morphea không giới hạn và các bài trình bày lâm sàng đa dạng đảm bảo các phương pháp điều trị được cá nhân hóa. Mức độ hoạt động của bệnh (hoạt động so với không hoạt động), mức độ liên quan của mô (da so với sâu), diện tích bề mặt cơ thể liên quan (ít tổn thương so với tổn thương phân bố rộng rãi) và sự hiện diện hoặc khả năng suy giảm chức năng hoặc biến dạng thẩm mỹ xác định điều phù hợp nhất cách tiếp cận điều trị.

Hoạt động của bệnh

– Điều trị để thay đổi tiến trình của morphea được coi là hiệu quả nhất đối với những bệnh nhân mắc bệnh đang hoạt động. Tổn thương hoạt động có thể xảy ra ở cả bệnh morphea mới khởi phát và bệnh morphea đã lâu [1].

Ngược lại, bệnh không hoạt động không có khả năng đáp ứng với các liệu pháp điều hòa miễn dịch và ánh sáng cực tím được sử dụng cho mục đích này. Các can thiệp đối với bệnh morphea không hoạt động chủ yếu tập trung vào việc cải thiện tình trạng suy giảm chức năng và biến dạng. (Xem phần ‘Bệnh không hoạt động’ bên dưới.)

Hoạt động của bệnh có thể được xác định thông qua khám sức khỏe. Các phát hiện phù hợp với bệnh đang hoạt động bao gồm các mảng viêm, ban đỏ hoặc mảng phù nề phát triển dần dần các đặc điểm xơ cứng. Các dấu hiệu khác của bệnh hoạt động bao gồm sự chai cứng ngoại vi kèm theo ban đỏ, sự mở rộng tổn thương và sự hình thành các tổn thương mới. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần “Tiến triển thương tổn”.)

Các bức ảnh lâm sàng theo chuỗi rất hữu ích để xác định bệnh đang tiến triển [2]. Công cụ Đánh giá Xơ cứng bì Khu trú (LoSCAT), một phương pháp cho điểm đánh giá độ dày của da, tình trạng viêm, sự mở rộng của tổn thương và tổn thương, cũng đã được sử dụng cho mục đích này nhưng có những hạn chế và chủ yếu được sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng [3]. (Xem ‘Đánh giá phản hồi’ bên dưới và “Bản địa hóa schứng bệnh xơ cứng bì ở thời thơ ấu “, phần” Đánh giá sự tiến triển hoặc đáp ứng với liệu pháp “.)

Bệnh không hoạt động biểu hiện đặc trưng là các mảng xơ cứng với đường viền tăng sắc tố, cuối cùng trở thành các mảng teo hoặc tăng sắc tố. Bệnh viễn thị cũng có thể Hiện tại. Teo các mảng morphea có thể biểu hiện da nhăn nheo mịn hoặc các chỗ lõm nông “giống như mỏm đá”. Teo sâu ở morphea có thể biểu hiện như các vết lõm sâu kèm theo mất mô mềm hoặc cơ và đôi khi có những thay đổi về xương. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, lâm sàng biểu hiện và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn “, phần ‘Diễn biến thương tổn’.)

Mức độ tham gia

– Bệnh nhân mắc bệnh morphea sâu hoạt động, bệnh morphea bao phủ dưới da mô, cân hoặc cơ, đòi hỏi một cách tiếp cận điều trị tích cực hơn so với những bệnh nhân chỉ giới hạn ở lớp bì, vì morphea sâu thường dẫn đến suy giảm chức năng. Liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân là điều cần thiết n cần thiết cho những bệnh nhân này. (Xem phần ‘Deep morphea’ bên dưới và ‘Suy giảm chức năng’ bên dưới.)

Các phát hiện lâm sàng hỗ trợ cho sự tham gia của mô sâu bao gồm các mảng bám quanh, không bão hòa và kết dính kém và các chỗ lõm tuyến tính (dấu hiệu rãnh). Suy giảm chức năng và đau cũng có thể cho thấy sự liên quan sâu sắc. Nghiên cứu hình ảnh có thể được sử dụng để xác nhận sự tham gia sâu. (Xem “Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần ‘Bệnh morphea sâu’ và “Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (bệnh xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần ‘Nghiên cứu hình ảnh ‘.)

Mức độ liên quan đến da

– Liệu pháp tại chỗ hoặc tiêm trong da có thể đủ để kiểm soát bệnh liên quan đến một tỷ lệ tương đối nhỏ diện tích bề mặt cơ thể. Ngược lại, những biện pháp can thiệp này thường không thực tế và không đủ hiệu quả đối với bệnh biến dạng rộng hơn, chẳng hạn như bệnh morphin toàn thân. Liệu pháp quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn thân thường cần thiết đối với bệnh lan rộng. (Xem phần ‘Mảng da mở rộng’ bên dưới và ‘Morphea sâu’ bên dưới.)

Do tính chất thường không có triệu chứng và tự giới hạn của morphin, liệu pháp từ bỏ là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân mắc morphea có tỷ lệ tương đối nhỏ vùng da, đặc biệt là khi không có sự can thiệp sâu, nguy cơ suy giảm chức năng xuất hiện rất ít và các tổn thương không nằm ở những vùng nhạy cảm về mặt thẩm mỹ. Theo dõi lâm sàng chặt chẽ để biết tiến triển bệnh vẫn cần thiết cho những bệnh nhân này. (Xem ‘Quyết định điều trị’ bên dưới.)

Nguy cơ suy giảm chức năng và biến dạng

– Morphea gây suy giảm chức năng (ví dụ: co cứng, giảm phạm vi cử động) hoặc biến dạng nghiêm trọng hoặc biểu hiện các đặc điểm cho thấy nguy cơ sắp xảy ra đối với những biến cố này (ví dụ: tổn thương mặt, các tổn thương xơ cứng hoặc xơ cứng sâu ở các khớp quá mức) có thể cần điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch toàn thân. Sự tham gia của một nhóm đa ngành cũng thường được chỉ định để tối đa hóa chức năng và giảm thiểu nguy cơ khuyết tật thêm. Hơn nữa, những bệnh nhân có tổn thương ở những vị trí có nguy cơ gây tàn phế hợp đồng nên được chuyển đến liệu pháp vật lý và vận động trước khi xuất hiện tình trạng thiếu vận động. (Xem phần ‘Suy giảm chức năng’ bên dưới.)

BỆNH CHỦ ĐỘNG

– Hoạt động của bệnh dai dẳng có thể dẫn đến tổn thương mở rộng, xuất hiện thêm các vị trí mới, gia tăng suy giảm chức năng hoặc xấu đi sự biến dạng. Do đó, điều trị morphea tích cực thường được bắt đầu với nỗ lực giảm thiểu sự phát triển của các đặc điểm này; tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng cần điều trị. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên và ‘Quyết định điều trị’ bên dưới.)

Quyết định điều trị

– Bởi vì hoạt động của bệnh ở morphea thường chấm dứt một cách tự nhiên trong vài năm, quyết định điều trị dựa trên việc xem xét nhiều yếu tố, chẳng hạn như khả năng suy giảm chức năng và biến dạng, nhu cầu giảm các triệu chứng liên quan (ví dụ, đau, ngứa) và sở thích của bệnh nhân. Nói chung, chúng tôi bắt đầu điều trị ở tất cả những bệnh nhân bị suy giảm chức năng hoặc có nguy cơ bị suy giảm chức năng hoặc biến dạng đáng kể, vì những đặc điểm này có thể trở nên tồi tệ hơn khi bệnh tiếp tục tiến triển và có thể kéo dài sau quá trình giải quyết hoạt động của bệnh. Điều này thường bao gồm những bệnh nhân bị morphea tổng quát, morphea sâu hoặc morphe tuyến tínha. (Xem phần ‘Nguy cơ suy giảm chức năng và biến dạng’ ở trên.)

Việc trì hoãn điều trị được coi là hậu quả ít hơn đối với những bệnh nhân có biểu hiện morphea nhẹ hơn, chẳng hạn như da bị hạn chế làm tổn thương các mô sâu. Điều này thường bao gồm những bệnh nhân bị morphea vòng tròn, loại phụ phổ biến nhất của morphea. Mặc dù kinh nghiệm của chúng tôi là nhiều bệnh nhân trong số này chọn thử ít nhất là liệu pháp tại chỗ hoặc tiêm trong da, nhưng việc trì hoãn điều trị là một giải pháp thay thế hợp lý. Những bệnh nhân không bắt đầu điều trị vẫn cần được theo dõi lâm sàng chặt chẽ để tạo điều kiện phát hiện sớm tiến triển của bệnh có lợi cho việc điều trị. (Xem “Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần “Các loại phụ”.)

Các nhóm điều trị

– Theo kinh nghiệm của chúng tôi, một thuật toán phương pháp tiếp cận morphea hoạt động dựa trên mức độ bệnh, độ sâu của bệnh và nguy cơ biến chứng sẽ hữu ích hơn so với việc phác thảo các phương pháp tiếp cận dựa trên loại phụ lâm sàng. (Xem phần “Lựa chọn phương pháp điều trị” ở trên và “Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần “Các loại phụ”.)

Chúng tôi sử dụng các danh mục sau để phác thảo các đề xuất phương pháp điều trị:

● Mảng đơn lẻ hoặc một vài mảng da – Một hoặc vài mảng morphea liên quan đến một vùng da giới hạn dành cho các mô sâu hơn, chẳng hạn như mô dưới da, cân và cơ. Loại này thường bao gồm những bệnh nhân mắc chứng morphea vòng tròn. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần ‘Morphea mạch máu (mảng bám)’.)

● Bệnh morphea qua da diện rộng – Morphea liên quan đến nhiều vùng da giới hạn (nhiều tổn thương liên quan đến nhiều vị trí trên cơ thể hoặc các mảng lớn) làm lan rộng các mô sâu hơn, chẳng hạn như mô dưới da, cân mạc và cơ. Loại này thường bao gồm những bệnh nhân bị morphea tổng quát nhưng có thể bao gồm các loại phụ khác. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần ‘Bệnh morphea tổng quát’.)

● Bệnh morphea sâu giới hạn – Morphea liên quan đến khu vực giới hạn bao gồm sự tham gia của các mô sâu, bao gồm mô dưới da, cân mạc hoặc cơ. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần “Bọ cạp sâu”.)

● Bệnh morphea sâu rộng – Morphea liên quan đến lớn các khu vực hoặc nhiều vị trí trên cơ thể bao gồm sự tham gia của các mô sâu, bao gồm mô dưới da, cân mạc hoặc cơ. (Xem “Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (bệnh xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần “Bệnh morphea sâu”.)

● Morphea gây ra hoặc có nguy cơ gây ra suy giảm chức năng hoặc biến dạng đáng kể – Morphea liên quan đến co cứng hoặc giảm phạm vi vận động, morphea nằm ở các vị trí mà bệnh đang tiến triển có khả năng dẫn đến các biến cố này và morphea liên quan đến các vùng nhạy cảm về mặt thẩm mỹ. (Xem phần ‘Nguy cơ suy giảm chức năng và biến dạng’ ở trên.)

Đánh giá phản ứng

– Việc xác định phản ứng của morphea tích cực đối với điều trị có thể là một thách thức. Khám sức khỏe là phương pháp chính để đánh giá đáp ứng.

Thiếu sự nhất trí về định nghĩa của đáp ứng tối ưu đối với điều trị. Chúng tôi coi việc giải quyết các dấu hiệu lâm sàng của hoạt động bệnh (giải quyết ban đỏ và phù nề cộng với việc ngừng hình thành tổn thương mới và mở rộng tổn thương) là một đáp ứng tối ưu. Cải thiện tình trạng xơ cứng là không bắt buộc. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc cải thiện tình trạng xơ cứng và tiến triển thành giai đoạn teo của bọ cạp diễn ra dần dần theo thời gian sau khi giải quyết thành công các dấu hiệu hoạt động của bệnh [1].

Các biện pháp đánh giá phản ứng điều chỉnh bao gồm các công cụ cho điểm (ví dụ: Công cụ Đánh giá Xơ cứng bì [LoSCAT]) và hình ảnh X quang. LoSCAT, một hệ thống tính điểm dựa trên các phát hiện vật lý, chủ yếu được sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng và bao gồm chỉ số hoạt động, chỉ số tổn thương và đánh giá toàn cầu của bác sĩ về hoạt động và thiệt hại của bệnh [3]. Việc tính toán các chỉ số bao gồm việc phân chia diện tích bề mặt cơ thể thành 18 vị trí giải phẫu và áp dụng thang điểm từ 3 đến 3 cho các đặc điểm khác nhau liên quan đến hoạt động của bệnh và tổn thương da. Trong một cuộc prNghiên cứu tiền cứu trên 12 người lớn và trẻ em bị morphea, LoSCAT tỏ ra có hiệu quả để xác định những cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng trong hoạt động của bệnh [4]. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu”, phần ‘Đánh giá tiến triển hoặc đáp ứng với điều trị’.)

Vai trò của hình ảnh X quang trong đánh giá đáp ứng điều trị là không rõ ràng. Dữ liệu từ một nghiên cứu không kiểm soát trên 22 người trưởng thành bị morphea liên quan đến các mô sâu cho thấy rằng chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể hữu ích [5]. Nghiên cứu cho thấy sự giảm điểm MRI trung bình đối với dày vách ngăn dưới da, dày màng cứng và tăng sinh mạc sau khi điều trị ở những bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lâm sàng về đáp ứng với liệu pháp methotrexate và prednisolone. Các kỹ thuật X quang khác cũng đã được sử dụng. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu”, phần ‘Đánh giá sự tiến triển hoặc đáp ứng với liệu pháp’.)

Ngừng điều trị

– Phương pháp tiếp cận cá nhân thường được thực hiện để xác định phương pháp phù hợp liệu trình điều trị sau khi giải quyết các dấu hiệu hoạt động của bệnh. Có thể ngừng điều trị đột ngột hoặc tiếp tục hoặc giảm dần trong một khoảng thời gian.

Các yếu tố như loại điều trị, thời gian điều trị đã nhận được và mức độ nghiêm trọng của bệnh ảnh hưởng đến phương pháp ngừng điều trị của chúng tôi. Các cách tiếp cận được đề xuất cho các phương pháp điều trị cụ thể được xem xét dưới đây. Nên theo dõi lâm sàng chặt chẽ cho tất cả các bệnh nhân vì khả năng tái phát hoạt động của bệnh.

Các mảng da đơn lẻ hoặc một vài mảng

– Những bệnh nhân có morphea ở da hạn chế muốn điều trị thường có thể được quản lý bằng liệu pháp tại chỗ, liệu pháp tiêm trong da hoặc đèn chiếu. Chúng tôi ưu tiên phương pháp quang trị liệu cho những bệnh nhân có tổn thương lan rộng, không ổn định. Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân thường được dành cho một số bệnh nhân mắc bệnh khó chữa và các biểu hiện hạn chế hoặc biến dạng chức năng. (Xem phần ‘Tổn thương lan rộng hoặc kháng trị liệu tại chỗ “bên dưới và” Bệnh khó chữa “bên dưới và” Suy giảm chức năng “bên dưới và” Biến dạng “bên dưới.)

Tổn thương ổn định

– Corticoid tại chỗ , tacrolimus tại chỗ, các chất tương tự vitamin D tại chỗ, và tiêm corticosteroid trong da thường được sử dụng như là liệu pháp đầu tay cho những bệnh nhân có morphea da ổn định hạn chế tiến hành điều trị do tính an toàn tương đối của các can thiệp này [6]. Dữ liệu để hỗ trợ các liệu pháp này còn hạn chế và hiệu quả tương đối của các liệu pháp này là không rõ ràng. Chúng tôi chủ yếu sử dụng corticosteroid tại chỗ.

Một trong những thách thức của liệu pháp tại chỗ đối với morphea là đạt được mức độ thâm nhập đủ của thuốc vào vị trí viêm. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các tổn thương có biểu hiện thay đổi biểu bì liên quan, chẳng hạn như các đặc điểm giống địa y sclerosus bên trên các mảng không bão hòa, dường như đáp ứng tốt nhất với liệu pháp tại chỗ (hình 1). Liệu pháp corticosteroid chủ ý cho phép đưa corticosteroid trực tiếp vào lớp hạ bì; tuy nhiên, việc sử dụng bị hạn chế đối với các tổn thương tương đối nhỏ vì cần phải tiêm thuốc khắp các tổn thương.

Những bệnh nhân có tổn thương liên quan đến suy giảm chức năng trầm trọng hơn hoặc biến dạng xấu đi có thể được hưởng lợi từ phương pháp điều trị tích cực hơn. (Xem phần ‘Suy giảm chức năng’ bên dưới và ‘Sự biến dạng’ bên dưới.)

Corticosteroid tại chỗ và đường tiêm

– Corticosteroid tại chỗ và tiêm có tác dụng chống viêm và chống xơ hóa có thể có lợi cho bệnh morphea (xem “Corticosteroid tại chỗ: Sử dụng và tác dụng ngoại ý”, phần ‘Cơ chế tác dụng’):

● Cách dùng – Corticosteroid tại chỗ hiệu lực cao (nhóm 1 hoặc 2 (bảng 1)) thường được áp dụng cho da bị ảnh hưởng một hoặc hai lần mỗi ngày. Sử dụng một lớp băng kín trên vị trí áp dụng có thể giúp tăng lợi ích.

Các dấu hiệu phản ứng dự kiến ​​trong vòng 12 tuần. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, nếu không có phản ứng trong thời gian này, lợi ích khó có thể xảy ra và nên ngừng điều trị. (Xem phần ‘Đánh giá phản ứng’ ở trên.)

Khi giải quyết các dấu hiệu lâm sàng của hoạt động bệnh, chúng tôi cố gắng giảm tần suất sử dụng corticosteroid cũng như hiệu lực của thuốc bôi corticosteroid, được dung nạp. Nếu các dấu hiệu của hoạt động bệnh tái phát trong quá trình giảm dần, chúng tôi quay trở lại việc bôi corticosteroid tại chỗ hiệu lực cao hàng ngày cho đến khi hoạt động của bệnh chấm dứt.

Tiêm corticosteroid chủ ýliên quan đến việc tiêm corticosteroid định kỳ (ví dụ, triamcinolone acetonide 5 đến 1 mg / mL) trực tiếp vào lớp hạ bì ở những vùng bị ảnh hưởng. Các mũi tiêm khoảng 0,1 mL được đặt cách nhau khoảng 1 cm trong vùng tổn thương. Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng việc tiêm thuốc vào vùng ngoại vi của các tổn thương đang hoạt động có thể đặc biệt hữu ích để giảm các dấu hiệu lâm sàng của viêm.

Cần theo dõi chặt chẽ tình trạng bệnh. Ở những bệnh nhân có cải thiện sau khi tiêm, chúng tôi tiêm nhắc lại sau mỗi bốn đến sáu tuần cho đến khi đạt được các dấu hiệu hoạt động của bệnh. Những bệnh nhân có biểu hiện bệnh tiếp tục tiến triển (tổn thương mở rộng hoặc hình thành tổn thương mới) mặc dù điều trị này được chuyển sang điều trị khác. (Xem phần ‘Tổn thương lan rộng hoặc kháng trị liệu tại chỗ “bên dưới.)

● Hiệu quả – Việc sử dụng rộng rãi corticosteroid tại chỗ và tiêm cho morphea dựa trên kinh nghiệm lâm sàng cho thấy khả năng các tác nhân này để loại bỏ quá trình viêm và làm mềm các tổn thương xơ cứng. Không có nghiên cứu chính thức nào đánh giá hiệu quả.

● Tác dụng ngoại ý – Teo da là tác dụng phụ thường gặp, cục bộ của liệu pháp corticosteroid tại chỗ và tiêm trong da nhưng thường là tác dụng mong muốn khi điều trị da xơ cứng. Giảm sắc tố cũng có thể xảy ra. Ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận là một hiệu ứng tiềm năng khác nhưng ít có khả năng xảy ra hơn khi điều trị các vùng da hạn chế. Tác dụng ngoại ý của liệu pháp corticosteroid tại chỗ và tiêm trong da được xem xét chi tiết riêng biệt. (Xem “Corticosteroid tại chỗ: Sử dụng và tác dụng ngoại ý”, phần “Tác dụng ngoại ý” và “Tiêm corticosteroid chủ ý”, phần “Tác dụng phụ, biến chứng và cạm bẫy”.)

Tacrolimus tại chỗ

– Tacrolimus tại chỗ, một chất ức chế calcineurin tại chỗ, là một giải pháp thay thế cho liệu pháp corticosteroid tại chỗ:

● Cách dùng – Thuốc mỡ Tacrolimus .1% được bôi hai lần mỗi ngày lên vùng da bị ảnh hưởng . Cũng như với corticosteroid tại chỗ, các dấu hiệu cải thiện được mong đợi trong vòng 12 tuần.

Cách tiếp cận tốt nhất để ngừng điều trị là không rõ ràng. Sau khi giải quyết các dấu hiệu hoạt động của bệnh, chúng tôi giảm dần tần suất áp dụng và cuối cùng ngừng điều trị, miễn là không có dấu hiệu lâm sàng của hoạt động bệnh trở lại.

● Hiệu quả – Dữ liệu về liệu pháp tacrolimus tại chỗ bị hạn chế. Trong một thử nghiệm nội bộ cá nhân bao gồm 1 người lớn bị morphea hoạt động, vòng quanh, hai tổn thương trên mỗi bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên cho thuốc mỡ tacrolimus hoặc petrolatum, cả hai đều bôi hai lần mỗi ngày trong 12 tuần [7]. Cải thiện nhiều hơn về độ cứng của da và điểm số đặc điểm lâm sàng xảy ra ở các tổn thương được điều trị bằng tacrolimus. Các nghiên cứu không được kiểm soát và một báo cáo trường hợp cũng cho thấy lợi ích của tacrolimus tại chỗ [8-1].

● Tác dụng ngoại ý – Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ có thể gây bỏng, ban đỏ hoặc ngứa thoáng qua sau khi bôi. Mặc dù Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra cảnh báo vào năm 25 về mối liên hệ có thể có giữa việc sử dụng chất ức chế calcineurin tại chỗ và ung thư, mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được thiết lập. (Xem “Điều trị viêm da dị ứng (chàm)”, phần ‘Các mối quan tâm về an toàn lâu dài’.)

Các chất tương tự vitamin D tại chỗ

– Thuốc bôi các chất tương tự vitamin D, đặc biệt là calcipotriene, đã được sử dụng cho morphea. Vitamin D có thể có tác dụng ức chế tăng sinh nguyên bào sợi, tổng hợp collagen và hoạt hóa tế bào lympho T [11]:

● Cách dùng – Các chất tương tự vitamin D tại chỗ được dùng hai lần mỗi ngày cho vùng da bị ảnh hưởng. Các dấu hiệu cải thiện dự kiến ​​trong vòng 12 tuần. Cách tiếp cận tốt nhất để ngừng điều trị là không rõ ràng. Sau khi các dấu hiệu của hoạt động lâm sàng đã được giải quyết, chúng tôi giảm dần tần suất áp dụng và cuối cùng ngừng điều trị, miễn là không có dấu hiệu hoạt động của bệnh trở lại.

● Hiệu quả – Dữ liệu về hiệu quả của các chất tương tự vitamin D tại chỗ còn hạn chế. Trong một nghiên cứu nhãn mở kéo dài 3 tháng, 12 thanh thiếu niên và người lớn mắc bệnh morphea không đáp ứng với corticosteroid tại chỗ đã được điều trị bằng cách bôi calcipotriene. 5% thuốc mỡ bôi ngoài da hai lần mỗi ngày [12]. Cải thiện lâm sàng xảy ra ở tất cả bệnh nhân. Cải thiện sau khi điều trị bằng thuốc mỡ kết hợp calcipotriol và betamethasone dipropionate cũng đã được báo cáo [13].

● Tác dụng ngoại ý- Các chất tương tự vitamin D tại chỗ thường được dung nạp tốt. Kích ứng da có thể xảy ra. Tăng calci huyết là một tác dụng phụ không phổ biến. (Xem “Calcipotriol (calcipotriene): Thông tin về thuốc”.)

Các tổn thương lan rộng hoặc kháng trị liệu tại chỗ – Quang trị liệu là phương pháp điều trị ưa thích của chúng tôi đối với morphea qua da tích cực, hạn chế biểu hiện sự mở rộng tổn thương, hình thành tổn thương mới hoặc không cải thiện được bằng liệu pháp tại chỗ hoặc tiêm trong da.

Quang trị liệu

– Quang trị liệu, bao gồm tia cực tím A1 (UVA1), tia cực tím băng hẹp B (UVB) và tia cực tím A băng rộng (UVA), các phương thức được sử dụng để điều trị morphea. Việc điều trị có thể được giới hạn ở các vùng cơ thể liên quan hoặc được sử dụng cho hầu hết bề mặt da. Điều trị toàn thân thường được thực hiện cho những bệnh nhân đang tiếp tục phát triển các tổn thương mới nhằm mục đích ức chế sự phát triển của các tổn thương mới. (Xem “Quang trị liệu UVA1” và “Liệu pháp UVB (băng rộng và băng hẹp)”.)

Các nguyên tắc của quang trị liệu cho bệnh morphea qua da hạn chế tương tự như liệu pháp quang trị liệu cho bệnh diện rộng. Cách sử dụng, hiệu quả và tác dụng phụ của đèn chiếu đối với morphea được xem xét dưới đây. (Xem ‘Quang trị liệu’ bên dưới.)

Bệnh khó chữa

– Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân thường không được kê đơn cho những trường hợp hạn chế morphea qua da vì có khả năng gây tác dụng phụ nghiêm trọng. Tuy nhiên, liệu pháp ức chế miễn dịch đôi khi được sử dụng cho các bệnh morphea qua da hạn chế tiếp tục tiến triển mặc dù có đèn chiếu hoặc cho những bệnh nhân không thể điều trị bằng đèn chiếu. Do sự tham gia của da hạn chế và khả năng tự ngừng tiến triển của bệnh, nên cân nhắc kỹ các rủi ro của liệu pháp ức chế miễn dịch trước khi bắt đầu điều trị.

Các phác đồ điều trị ức chế miễn dịch toàn thân cho bệnh biến dạng da hạn chế, khó chữa tương tự như các phác đồ được sử dụng cho các biểu hiện khác yêu cầu liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân. Methotrexate là phương pháp điều trị chính. (Xem phần ‘Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân’ bên dưới.)

Các mảng da lan rộng

– Những bệnh nhân có vùng da bị tổn thương nhiều hơn thường yêu cầu liệu pháp chiếu đèn hoặc liệu pháp toàn thân vì điều trị tại chỗ và tiêm trong da trở nên ít thực tế hơn vì diện tích bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng tăng lên. Không giống như liệu pháp tại chỗ và tiêm trong da, trong đó điều trị chỉ giới hạn ở các tổn thương hiện có, liệu pháp quang trị liệu và liệu pháp toàn thân có thể giúp giảm sự hình thành các tổn thương mới.

Liệu pháp ban đầu được ưu tiên

– Liệu pháp quang trị liệu là Điều trị ban đầu ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân bị morphea qua da rộng rãi, với các liệu pháp tại chỗ thường được sử dụng như một phương pháp điều trị bổ trợ và liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân thường dành cho những bệnh nhân không thể điều trị bằng đèn chiếu hoặc những người tiếp tục tiến triển mặc dù đã được chiếu đèn. Hồ sơ tác dụng phụ tương đối thuận lợi so với các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân là ưu điểm chính của liệu pháp quang trị liệu.

Tuy nhiên, việc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch ban đầu có thể phù hợp trong một số trường hợp. Quang trị liệu đòi hỏi phải đến phòng khám thường xuyên hoặc mua các thiết bị chuyên dụng cho quang trị liệu tại nhà, những yêu cầu này không khả thi cho tất cả bệnh nhân. Ngoài ra, những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển nhanh, suy giảm chức năng ngày càng nặng hoặc biến dạng xấu đi có thể được hưởng lợi từ phương pháp điều trị tích cực hơn, bao gồm sử dụng sớm liệu pháp ức chế miễn dịch. (Xem phần ‘Suy giảm chức năng’ bên dưới và ‘Sự biến dạng’ bên dưới và ‘Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân’ bên dưới.)

Quang trị liệu

– Liệu pháp ánh sáng tia cực tím (UV) được sử dụng để điều trị nhiều loại bệnh xơ cứng da, bao gồm cả bệnh morphea. Tác dụng điều hòa miễn dịch và tác động kích thích lên sự phân hủy collagen có thể góp phần mang lại lợi ích của liệu pháp quang trị liệu:

● Lựa chọn phác đồ – Các lựa chọn trị liệu bằng đèn chiếu cho morphea bao gồm các thiết bị phát ra ánh sáng UVA hoặc UVB. UVA1 (34 đến 4 nm), UVB băng hẹp (311 đến 313 nm) và UVA băng rộng (32 đến 4 nm) là các hình thức quang trị liệu chính được sử dụng. Psoralen cộng với tia cực tím A (PUVA), bao gồm việc sử dụng psoralen nhạy cảm ánh sáng trước khi tiếp xúc với tia UVA, đã không còn được ưa chuộng vì việc sử dụng psoralen phức tạp hơn và hồ sơ tác dụng phụ kém thuận lợi hơn. (Xem “Liệu pháp quang trị liệu UVA1” và “Liệu pháp UVB (băng rộng và băng hẹp)” và “Liệu pháp quang hóa Psoralen cộng với tia cực tím A (PUVA)”.)

Nói chung, khi có sẵn đèn chiếu UVA1, chúng tôi ưu tiên phương thức quang trị liệu này cho bệnh morphea, dựa trên sự sẵn có của nhiều bằng chứng hơn cho thấy hiệu quả. UVA1 là một dạng quang trị liệu tia UVA mới hơn, loại bỏ các bước sóng ngắn hơn, ít xuyên sâu hơn trong ánh sáng UVA băng rộng. Điều này dẫn đến nguy cơ cháy nắng thấp hơn so với UVA băng thông rộng. Một nhược điểm của đèn chiếu UVA1 là thời gian điều trị tương đối dài so với thời gian ngắn hơn cần thiết để thực hiện các hình thức quang trị liệu khác. (Xem “Đèn chiếu UVA1”.)

Khi không sử dụng được UVA1, chúng tôi chọn đèn chiếu tia UVB dải hẹp hoặc UVA băng rộng. Do mức độ xâm nhập của UVB ít hơn, chúng tôi thường dự trữ UVB dải hẹp cho những bệnh nhân có tổn thương tương đối bề ngoài, chỉ biểu hiện sự chai cứng nhẹ. Những bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương sâu hơn ở da tốt hơn nên được điều trị bằng tia UVA băng rộng.

● Cách dùng – Liều tối ưu (thấp so với trung bình và cao) và phác đồ cho quang trị liệu UVA1 vẫn chưa được xác định. Chúng tôi điều trị cho hầu hết bệnh nhân với chế độ liều trung bình (4 đến 6 J / cm 2 ) đến cao (9 J / cm 2 ), với các phương pháp điều trị được thực hiện từ ba đến năm lần mỗi một tuần với tổng số khoảng 4 lần điều trị.

Liều lượng ban đỏ tối thiểu của bệnh nhân (liều ban đỏ tối thiểu) xác định liều lượng thích hợp cho tia UVA băng rộng và UVB băng hẹp. Điều trị thường được thực hiện ba lần mỗi tuần. Liệu trình điển hình của chúng tôi là từ 4 đến 6 lần điều trị. Liều được tăng lên theo cách tương tự như các quy trình tăng liều để điều trị bệnh vẩy nến. (Xem “Liệu pháp UVB (băng rộng và băng hẹp)”, phần ‘Phương pháp đo liều lượng và điều trị’.)

Sự cải thiện, thường được định nghĩa là ngừng tiến triển bệnh và giảm ban đỏ, xảy ra trong vòng 1 đến 2 lần điều trị với tia UV. Chúng tôi đặt mục tiêu đánh giá bệnh nhân sau 1 đến 15 lần điều trị đầu tiên; những bệnh nhân tiếp tục có tiến triển bệnh đáng kể thường được chuyển sang điều trị toàn thân. (Xem ‘Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân’ bên dưới.)

Những bệnh nhân đạt được các dấu hiệu hoạt động là đối tượng để ngừng điều trị bằng đèn chiếu. Khi những bệnh nhân này đã nhận được ít nhất 4 lần điều trị, chúng tôi sẽ ngừng chiếu đèn. Chúng tôi không xử lý côn. Chúng tôi đánh giá lại những bệnh nhân này theo định kỳ và tiếp tục liệu pháp quang trị liệu để biết các dấu hiệu hoạt động của bệnh tái phát. (Xem phần ‘Theo dõi’ bên dưới.)

Hoạt động của bệnh có thể tái phát sau khi điều trị bằng đèn chiếu thành công và cần tiếp tục theo dõi sau khi hoàn thành điều trị. Trong một loạt 37 người lớn và trẻ em bị morphea đáp ứng với đèn chiếu UVA1 và được theo dõi ít ​​nhất sáu tháng sau khi hoàn thành điều trị, 17 (46%) đã phát triển các đợt tái phát của bệnh hoạt động [14]. Tỷ lệ tái phát trong hai và ba năm lần lượt là 44,5 phần trăm (95% CI 3,1-62,2 phần trăm) và 48,4 phần trăm (95% CI 33,2-66,1 phần trăm). Thời gian mắc bệnh lâu hơn trước khi điều trị có liên quan đến nguy cơ tái phát bệnh đang hoạt động tăng nhẹ (tỷ lệ nguy cơ 1,15, KTC 95% 1,6-1,27).

● Hiệu quả – Cơ chế mà tia UV cải thiện bệnh da xơ cứng vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Các lý thuyết về hiệu quả của tia UV đã bao gồm các tác động lên quá trình tổng hợp hoặc phân hủy collagen (ví dụ, sự điều chỉnh do tia cực tím đối với metalloproteinase ma trận sản xuất nguyên bào sợi kích thích sự phân hủy collagen) cũng như điều hòa miễn dịch do tia UV gây ra [15-21].

Thiếu bằng chứng chất lượng cao để xác nhận hiệu quả của phương pháp quang trị liệu UVA1, tia UVA băng rộng và tia UVB băng hẹp đối với morphea. Một đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm ngẫu nhiên xác định một thử nghiệm không bị ràng buộc (n = 64) so ​​sánh UVA1 liều thấp (2 J / cm 2 ), UVA1 liều trung bình (5 J / cm 2 ), và đèn chiếu tia UVB dải hẹp ở trẻ em và người lớn có morphea hoạt động không tìm thấy sự khác biệt giữa các phương thức này để cải thiện tổng thể hoạt động của bệnh hoặc tổn thương bệnh [22]. Sự giảm đáng kể về mặt thống kê trong điểm đánh giá lâm sàng dựa trên độ dày của da và tỷ lệ da liên quan xảy ra ở tất cả các nhóm. Ngoài ra, một loạt trường hợp gồm 12 bệnh nhân bị morphea được điều trị bằng UVA băng rộng (2 J / cm 2 ) ba lần mỗi tuần trong 2 buổi cho thấy lợi ích của UVA băng rộng [23]. Tất cả các bệnh nhân được điều trị đều có biểu hiện mềm đi. Các tổn thương sớm đáp ứng tốt nhất với liệu pháp.

● Tác dụng phụ – Tác dụng phụ của đèn chiếubao gồm ban đỏ, ngứa, tăng sắc tố da, bỏng và tái hoạt nhiễm virus herpes simplex. Lão hóa da nhanh và ung thư da là những tác động lâu dài tiềm tàng của liệu pháp quang trị liệu. (Xem “Liệu pháp quang hóa Psoralen cộng với tia cực tím A (PUVA)”, phần “Tác dụng ngoại ý” và “Liệu pháp UVB (băng rộng và băng hẹp)”, phần “Tác dụng ngoại ý ngắn hạn và dài hạn” và “Quang trị liệu UVA1”.)

Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân

– Những bệnh nhân bị biến dạng da trên diện rộng không cải thiện được bằng đèn chiếu hoặc tiến triển nhanh chóng hoặc gây suy giảm chức năng hoặc biến dạng nặng hơn là những ứng cử viên cho bệnh toàn thân điều trị ức chế miễn dịch. Các bệnh nhân khác cũng có thể là ứng cử viên thích hợp để điều trị toàn thân. (Xem phần ‘Đơn lẻ hoặc một vài mảng da’ ở trên và ‘Bám sâu’ bên dưới và ‘Suy giảm chức năng’ bên dưới và ‘Biến dạng’ bên dưới.)

Methotrexate được dùng một mình hoặc kết hợp với glucocorticoid toàn thân được coi là thích hợp nhất tiếp cận liệu pháp toàn thân cho morphea [6]. Mycophenolate là một liệu pháp thay thế chủ yếu dành cho những bệnh nhân không thể dung nạp methotrexate hoặc không đáp ứng với methotrexate. (Xem ‘Methotrexate và glucocorticoid toàn thân’ bên dưới và ‘Mycophenolate’ bên dưới.)

Methotrexate và glucocorticoid toàn thân

– Methotrexate là một chất ức chế miễn dịch có thể có hiệu quả đối với bệnh morphea ở dạng đơn trị liệu hoặc trong kết hợp với glucocorticoid toàn thân. Liệu pháp glucocorticoid toàn thân được thêm vào nhằm tăng tốc và tối ưu hóa việc cải thiện các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng hơn:

● Lựa chọn phác đồ – Chúng tôi điều trị hầu hết các bệnh nhân chỉ với methotrexate, dự trữ việc bổ sung glucocorticoid toàn thân cho những bệnh nhân bị viêm rất nặng , morphea tiến triển nhanh chóng (ví dụ, tiến triển liên quan đến nhiều vị trí trên cơ thể hoặc mở rộng nhanh chóng các tổn thương trên nhiều khớp trong vòng dưới sáu tháng). (Xem phần “Methotrexate: Thông tin thuốc”.)

● Cách dùng – Không đủ dữ liệu để xác định đường dùng, liều lượng và thời gian điều trị bằng methotrexate và glucocorticoid toàn thân tối ưu, đồng thời thực hành khác nhau rộng rãi. Methotrexate thường được dùng bằng đường uống hoặc tiêm dưới da với liều từ 15 đến 25 mg mỗi tuần. Glucocorticoid toàn thân, khi được dùng, được bắt đầu đồng thời với methotrexate. Chúng tôi thường cho methylprednisolone tiêm tĩnh mạch (3 mg / kg mỗi ngày trong ba ngày liên tiếp mỗi tháng) hoặc prednisone đường uống (1 mg / kg mỗi ngày).

Chấm dứt các dấu hiệu của bệnh hoạt động (ban đỏ, tiến triển) thường được ghi nhận trong vòng hai đến năm tháng với các phác đồ này. Khi bệnh nhân không đáp ứng, chúng tôi thường thêm các phương pháp điều trị khác để cố gắng kiểm soát bệnh. Thông thường, chúng tôi thêm đèn chiếu UVA1 hoặc mycophenolate và tiếp tục methotrexate. (Xem phần ‘Đánh giá đáp ứng’ ở trên.)

Ở những bệnh nhân đáp ứng tốt, methotrexate được tiếp tục trong một thời gian dài sau khi giải quyết các dấu hiệu hoạt động của bệnh. Bệnh nhân thường được điều trị tổng cộng từ một đến hai năm. Chúng tôi bắt đầu giảm dần methotrexate (giảm liều 2,5 mg mỗi hai đến bốn tuần) sau 6 đến 12 tháng không hoạt động được ghi nhận. Việc làm mềm các mảng xơ cứng thường bị trì hoãn, trở nên rõ ràng sau 6 đến 12 tháng điều trị bằng methotrexate. Nếu bùng phát bệnh khi giảm dần methotrexate, chúng tôi quay lại liều hiệu quả cuối cùng và duy trì liều đó trong sáu tháng trước khi bắt đầu giảm dần.

Việc ngừng điều trị glucocorticoid toàn thân nhanh hơn. sau khi giải quyết các dấu hiệu hoạt động của bệnh. Chúng tôi thường ngừng sử dụng methylprednisolone tiêm tĩnh mạch sau ba đến bốn tháng. Đối với những bệnh nhân dùng prednisone đường uống, chúng tôi bắt đầu giảm dần liều prednisone đường uống khi bệnh chấm dứt hoạt động, với mục tiêu ngừng điều trị trong vòng ba đến bốn tháng. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân cần dùng glucocorticoid toàn thân lâu hơn bốn tháng là điều bất thường. Nếu một đợt bùng phát bệnh xảy ra trong quá trình giảm dần, chúng tôi quay lại liều hiệu quả được sử dụng ngay trước khi bùng phát và tăng liều methotrexate lên đến tối đa 25 mg mỗi tuần. (Xem phần ‘Đánh giá đáp ứng’ ở trên.)

Một số bệnh nhân được điều trị bằng methotrexate tái phát sau khi ngừng điều trị, cho thấy rằng liệu pháp có thể có tác dụng ức chế, thay vì chữa bệnh [ 24]. Bệnh nhân tái phát có thể đáp ứng với các liệu trình điều trị bổ sung.

● Hiệu quả – Dữ liệu về hiệu quả của methotrexate và glucocorticoid trong morphea bị hạn chế. Mặc dù một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ tái phát thấp hơn ở trẻ em mắc bệnh morphea vị thành niên được điều trị bằng liệu pháp kết hợp với methotrexate và một đợt prednisone ba tháng so với trẻ em được điều trị bằng một đợt prednisone ba tháng [25], không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đã được thực hiện để xác nhận kết quả tương tự ở người lớn mắc bệnh này. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu”, phần “Các biện pháp dược lý”.)

Một nghiên cứu tiền cứu, không kiểm soát trên 15 người lớn mắc bệnh morphea nặng, tổng quát hoặc tuyến tính cung cấp hỗ trợ cho một tác dụng có lợi của methotrexate và glucocorticoid ở người lớn. Điều trị bằng methotrexate đường uống (liều ban đầu 15 mg / tuần) và methylprednisolone tiêm tĩnh mạch xung (1 mg trong ba ngày một lần mỗi tháng) trong ít nhất sáu tháng có liên quan đến việc giải quyết tình trạng viêm và làm mềm rõ rệt da xơ cứng ở tất cả trừ một bệnh nhân [26] . Sự cải thiện rõ ràng trong vòng hai tháng sau khi bắt đầu điều trị ở hầu hết các bệnh nhân.

Hơn nữa, trong một loạt 61 bệnh nhân bị morphea tuyến tính khởi phát ở người lớn, trong đó 23% kết quả của phác đồ điều trị bao gồm methotrexate (có hoặc không có glucocorticoid toàn thân) được so sánh với kết quả của phác đồ không bao gồm methotrexate, khả năng giải quyết bệnh cao hơn (29 so với 4%) và khả năng tiến triển và tái phát ít hơn (4 so với 34% và 13 so với 56%, tương ứng) với phác đồ điều trị bao gồm methotrexate [27]. Thời gian theo dõi trung bình là 38 tháng.

Dữ liệu từ một nghiên cứu không kiểm soát cũng cho thấy lợi ích của đơn trị liệu methotrexate. Trong một nghiên cứu không kiểm soát kéo dài 24 tuần trên 9 người trưởng thành bị morphea tổng quát, điều trị bằng methotrexate đường uống (15 đến 25 mg mỗi tuần) đã dẫn đến cải thiện cả về điểm số da thay đổi và cảm giác căng và ngứa do bệnh nhân báo cáo [28]. Tuy nhiên, ba bệnh nhân đã ngừng nghiên cứu do tác dụng phụ và hai bệnh nhân yêu cầu giảm liều do tác dụng phụ.

● Tác dụng ngoại ý – Tác dụng ngoại ý của methotrexate và glucocorticoid toàn thân được xem xét ở những nơi khác. (Xem phần “Tác dụng phụ chính của methotrexate liều thấp” và “Tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân”.)

Mặc dù đã có báo cáo về sự cải thiện khi chỉ điều trị bằng glucocorticoid toàn thân, nhưng dữ liệu về hiệu quả có giới hạn, tái phát sau khi ngừng thuốc có thể phổ biến và việc tránh dùng glucocorticoid kéo dài được ưu tiên do nguy cơ đối với các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến thuốc [25,29,3]. Chúng tôi không sử dụng glucocorticoid toàn thân dưới dạng đơn trị liệu.

Mycophenolate

– Mycophenolate (mycophenolate mofetil hoặc axit mycophenolic) là chất ức chế miễn dịch toàn thân được ưa thích của chúng tôi cho những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không thể dung nạp methotrexate:

● Cách dùng – Chế độ tối ưu của mycophenolate cho morphea là không rõ ràng. Chúng tôi thường điều trị bằng mycophenolate mofetil 1 g hai lần mỗi ngày, với liều tối đa 1,5 g hai lần mỗi ngày. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, sự cải thiện diễn ra tương đối chậm; sự giảm dần hoạt động của bệnh thường xảy ra trong ba đến bốn tháng.

Chúng tôi thường tiếp tục liều mycophenolate hiệu quả trong 6 đến 12 tháng sau khi giải quyết hoạt động của bệnh trước khi giảm bớt thuốc. Việc quấn da được thực hiện chậm, thường trong vài tháng. Nếu hoạt động của bệnh tái phát trong quá trình giảm dần, chúng tôi quay lại liều hiệu quả thấp nhất và tiếp tục điều trị thêm sáu tháng trước khi thực hiện một nỗ lực giảm dần khác.

● Hiệu quả – Dữ liệu về hiệu quả của mycophenolate bị giới hạn. Một trong những nghiên cứu lớn nhất, một nghiên cứu hồi cứu trên 77 bệnh nhân (chủ yếu với morphea tổng quát, toàn thể hoặc tuyến tính) được điều trị bằng mycophenolate một mình hoặc kết hợp với các liệu pháp khác, cho thấy lợi ích của liệu pháp này [31]. Sau ba đến sáu tháng điều trị với mycophenolate, 44 trong số 73 bệnh nhân (6%) đã cải thiện (được định nghĩa là không có tổn thương mới hoặc mở rộng cộng với giảm hồng ban, giảm độ cứng hoặc cải thiện suy giảm chức năng liên quan) và 22 trong số 73 bệnh nhân ( 3%) đã có bệnh ổn định. Sau 9 đến 12 tháng, 33 trong số 54 bệnh nhân (61 phần trăm) đã cải thiện bệnh và 14 trong số 54 bệnh nhân (26 phần trăm) đã ổn định bệnh.

Lợi ích của mycophenolate mofetil là cũng được đề xuất trong một loạt bảy bệnh nhân được điều trị với morphea sâu, tuyến tính, tổng quát hoặc hỗn hợp [32]. Bốn bệnh nhân thuyên giảm bệnh, một bệnh nhân duy trì tình trạng thuyên giảm từ trước, và một bệnh nhân tiến triển bệnh. Một bệnh nhân đã ngừng điều trị do men gan tăng cao.

● Tác dụng ngoại ý – Rối loạn tiêu hóa và ức chế tủy xương là một trong những tác dụng phụ thường gặp nhất của mycophenolate. Nhiễm trùng và bệnh ác tính là những tác dụng phụ tiềm ẩn. (Xem “Mycophenolate: Tổng quan về công dụng và tác dụng phụ trong điều trị các bệnh thấp khớp”, phần “Tác dụng ngoại ý”.)

Sâu morphea

– Morphea sâu hoạt động có thể dẫn đến suy giảm chức năng; do đó, điều trị thường được chỉ định. Liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân là phương pháp điều trị chính. Tiêm corticosteroid chủ ý là một cách tiếp cận ban đầu thay thế cho một số tổn thương được chọn, chẳng hạn như các tổn thương nhỏ ổn định hoặc tiến triển chậm, không gây suy giảm chức năng và không ở những vùng nhạy cảm về mặt thẩm mỹ. Quang trị liệu không có hiệu quả đối với các trường hợp sâu vì tia UV có khả năng thâm nhập kém vào các mô sâu.

Bệnh morphea sâu có tiến triển hạn chế – Mặc dù liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân được coi là phương pháp điều trị chính cho morphea sâu hoạt động, nhưng tiềm năng đối với các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng liên quan đến điều trị, cần xem xét các phương pháp điều trị ít tích cực hơn đối với bệnh hạn chế, tiến triển chậm, không gây suy giảm chức năng và không ở các vùng nhạy cảm về mặt thẩm mỹ. Liệu pháp corticosteroid chủ ý là một phương pháp điều trị ban đầu thay thế hợp lý cho những bệnh nhân này. Những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với việc tiêm corticosteroid đường tiêm được điều trị bằng liệu pháp toàn thân.

Tiêm corticosteroid đường tiêm

– Cần lựa chọn cẩn thận những bệnh nhân được tiêm corticosteroid đường tiêm như là phương pháp điều trị sâu cho morphin sâu. Việc điều trị nên được giới hạn ở những bệnh nhân có diện tích nhỏ mà độ sâu của morphea không vượt ra ngoài mô dưới da. Bệnh nhân bị morphea sâu, cơ hoặc liên quan đến cơ, tiến triển nhanh chóng, suy giảm chức năng hiện có hoặc sắp xảy ra là những ứng cử viên tốt hơn cho liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân (xem phần ‘Morphea sâu rộng, tiến triển nhanh, vô hiệu hoặc biến dạng’ bên dưới):

● Cách dùng – Chúng tôi thường sử dụng triamcinolone acetonide ở nồng độ 1 đến 2 mg / mL cho morphea sâu, với nồng độ cao hơn (2 mg / mL) thường được sử dụng cho các tổn thương có mức độ xơ cứng lớn hơn. Các mũi tiêm được đặt cách nhau khoảng 1 cm và tiêm khắp vùng tổn thương.

Cần theo dõi chặt chẽ tình trạng bệnh. Ở những bệnh nhân có cải thiện lâm sàng tiến triển, chúng tôi tiêm nhắc lại sau mỗi bốn đến sáu tuần cho đến khi giải quyết xong các dấu hiệu hoạt động của bệnh. Những bệnh nhân tiếp tục tiến triển (ví dụ: phát triển mở rộng tổn thương hoặc hình thành tổn thương mới) trong quá trình điều trị được chuyển sang phương pháp điều trị khác.

● Hiệu quả – Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng tiêm corticosteroid qua đường miệng có thể loại bỏ quá trình viêm và làm mềm các vùng xơ cứng ở sâu bọ cạp. Tuy nhiên, thiếu dữ liệu để xác nhận hiệu quả của phương pháp này.

● Tác dụng ngoại ý – Các tác dụng phụ tiềm ẩn bao gồm teo da, giảm sắc tố và ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận. Tác dụng ngoại ý của việc tiêm corticosteroid trong da được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Tiêm corticosteroid chủ ý”, phần ‘Tác dụng phụ, biến chứng và cạm bẫy’.)

Morphea sâu rộng, tiến triển nhanh, vô hiệu hoặc biến dạng sâu – Bệnh nhân bị sâu , tiến triển nhanh chóng, vô hiệu hoặc biến dạng morphea sâu hoạt động thường được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch toàn thân. (Xem phần ‘Suy giảm chức năng’ bên dưới và ‘Sự biến dạng’ bên dưới.)

Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân

– Cách tiếp cận liệu pháp toàn thân cho bệnh morphea sâu phản ánh cách tiếp cận cho các bài thuyết trình khác đảm bảo điều trị toàn thân. Methotrexate được dùng cùng với hoặc không có glucocorticoid toàn thân là phương pháp điều trị chính. (Xem ‘Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân’ ở trên.)

Các liệu pháp khác

– Một loạt các liệu pháp khác đã được sử dụng cho morphea. Lo ngại về hiệu quả không chắc chắn hoặc các tác dụng phụ sẽ hạn chế việc sử dụng các liệu pháp này:

● Topical – Dữ liệu hạn chế cho thấy lợi ích của imiquimod tại chỗ, một chất điều hòa miễn dịch tại chỗ, đối với morphea qua da [33-35]. Các cơ chế tác dụng được đề xuất bao gồm cảm ứng interferon (IFN) -gamma, một cytokine có thể ức chế yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF) -beta và sản xuất protein nền ngoại bào và điều hòa giảm interleukin cytokine profibrotic (IL) 4 [33,34] . Theo kinh nghiệm của chúng tôi, imiquimod thường gây khó chịu và dung nạp kém. Chúng tôi không sử dụng liệu pháp này.

● Toàn thân – Nhiều liệu pháp điều trị toàn thân khác nhau ngoài methotrexate, glucocorticoid toàn thân và mycophenolate đã được sử dụng cho morphea hoạt động. Tuy nhiên, dữ liệu và kinh nghiệm về các biện pháp can thiệp này không đủ để xác nhận hiệu quả hoặc hỗ trợ việc sử dụng thường quy. Ví dụ bao gồm penicillin, penicillamine, colchicine, hydroxychloroquine, cyclosporine, bosentan, infliximab, tofacitinib và abatacept [11,36-46].

Mặc dù sự cải thiện khi sử dụng calcitriol (một dạng vitamin D uống) đã được báo cáo trong các báo cáo trường hợp và một nghiên cứu nhỏ, không kiểm soát [47-5], nhưng không có lợi ích của calcitriol (0,75 mcg mỗi ngày trong sáu tháng cộng với 1,25 mcg mỗi ngày trong ba tháng) khi so sánh với giả dược trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 2 bệnh nhân bị morphea [51]. Chúng tôi không sử dụng vitamin D đường uống để điều trị morphea.

● Quy trình – Các quy trình đã được báo cáo là có hiệu quả ở một số bệnh nhân bao gồm liệu pháp quang động [52] và laser nhuộm xung hoặc liệu pháp laser phân đoạn cắt bỏ các tổn thương xơ cứng [53, 54]. Lợi ích của việc tiêm quanh miệng hyaluronidase qua đường ruột đối với vi nang ở morphea pansclerotic cũng đã được báo cáo [55]. Có nhiều báo cáo về lợi ích của liệu pháp quang hóa ngoài cơ thể [56-58].

BỆNH TÁC ĐỘNG

– Thuốc điều hòa miễn dịch tại chỗ, tiêm trong miệng, ánh sáng và toàn thân các liệu pháp sử dụng cho morphea hoạt động không có hiệu quả ở những bệnh nhân đã đến giai đoạn bệnh teo, không hoạt động. Việc quản lý bệnh không hoạt động tập trung vào việc cải thiện tình trạng suy giảm chức năng còn lại, cải thiện tình trạng biến dạng và theo dõi sự tái phát của hoạt động bệnh. Quản lý những bệnh nhân này có thể bao gồm vật lý trị liệu và vận động và tham vấn với các chuyên khoa như chỉnh hình, chỉnh hình, nhi khoa, phẫu thuật thẩm mỹ và thấp khớp, nếu cần. (Xem phần ‘Suy giảm chức năng’ bên dưới và ‘Tình trạng biến dạng’ bên dưới.)

HIỆU QUẢ CHỨC NĂNG

– Suy giảm chức năng thứ phát sau khi morphea hoạt động hoặc trước đó có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bệnh nhân nên được khám lâm sàng xem có bị co cứng, chênh lệch chiều dài các chi, giảm phạm vi vận động và các suy giảm chức năng khác ở mỗi lần tái khám. Nguy cơ phát triển suy giảm chức năng mới dựa trên vị trí tổn thương và sự tiến triển của bệnh cũng cần được đánh giá khi tái khám.

Những bệnh nhân bị suy giảm chức năng đang tiến triển cần bắt đầu ngay lập tức liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân để giảm hoạt động của bệnh. Ngoài ra, những bệnh nhân này nên được tư vấn, nếu thích hợp, với vật lý trị liệu, vận động trị liệu, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, thấp khớp, phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình, hoặc phẫu thuật răng hàm mặt. Mục tiêu của điều trị là tối đa hóa chức năng và giảm thiểu thiệt hại thêm. (Xem phần ‘Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân’ ở trên.)

Đôi khi cần can thiệp phẫu thuật đối với những trường hợp co cứng dai dẳng, tàn phế. Tuy nhiên, có thể có nguy cơ kích thích cơn kịch phát của morphea; sự xuất hiện của morphea mới khởi phát hoặc xấu đi ở các vị trí vết mổ hoặc xạ trị đã được báo cáo [59].

Vì vậy, các thủ thuật phẫu thuật nên được thực hiện một cách thận trọng và chỉ nên hạn chế đối với những bệnh nhân mắc bệnh không hoạt động (giai đoạn teo) khi có thể. Đôi khi, can thiệp phẫu thuật đối với suy giảm chức năng là cần thiết trong bối cảnh bệnh đang hoạt động do tác động tiêu cực đáng kể đến chất lượng cuộc sống. Trong những trường hợp này, chúng tôi tối ưu hóa điều trị y tế để hạn chế hoạt động trước và sau phẫu thuật. Chúng tôi cũng theo dõi bệnh nhân cẩn thận để biết các dấu hiệu của hoạt động bệnh xấu đi sau khi phẫu thuật.

Khó theo dõi tình trạng viêm tái phát và giảm thể tích liên quan sau phẫu thuật chỉnh sửa. Định lượng khách quan của sự không đối xứng với chụp ảnh ba chiều (3-D) hoặc chụp ảnh X quang ngay sau khi phục hồi từ quy trình được khuyên để cung cấp một thể tích cơ bản nhưsessment. Những nghiên cứu này có thể được lặp lại nếu có lo ngại về việc mất thêm thể tích sau khi phẫu thuật.

TIẾT DẠY

– Morphea có thể dẫn đến thay đổi sắc tố gây biến dạng và teo mô. Bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch toàn thân kịp thời thích hợp cho những bệnh nhân mắc bệnh đang tiến triển, đang tiến triển gây biến dạng ở các vùng nhạy cảm về mặt thẩm mỹ. (Xem phần ‘Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân’ ở trên.)

Các biện pháp can thiệp khác có thể giúp cải thiện sự thay đổi sắc tố và teo da đã xảy ra. Bệnh nhân bị giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố có thể được hưởng lợi từ các chất ngụy trang mỹ phẩm tại chỗ.

Chất làm đầy mô mềm dạng tiêm có thể cải thiện những thay đổi teo ở các tổn thương không hoạt động [6]. Tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ hoặc bác sĩ da liễu có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân morphea là điều cần thiết. Trong thực tế, chúng tôi ưa chuộng mỡ tự thân do chất làm đầy này tồn tại lâu hơn so với các loại chất làm đầy thông dụng hơn và khả năng sử dụng lượng lớn mỡ tự thân để lấp đầy các khuyết điểm khá lớn. (Xem phần “Chất làm đầy mô mềm có thể tiêm: Tác nhân vĩnh viễn”, phần “Mỡ tự thân” và “Chất làm đầy mô mềm dạng tiêm: Tác nhân tạm thời”.)

Các thủ tục phẫu thuật, bao gồm cả vạt da hoặc mảnh ghép, đôi khi được sử dụng để cải thiện sự xuất hiện của các vị trí teo. Tuy nhiên, việc thực hiện các vạt lớn hoặc mảnh ghép thường chỉ nên giới hạn ở những bệnh nhân mà việc truyền mỡ tự thân sẽ không mang lại lợi ích hợp lý và những bệnh nhân không hoạt động morphea. Mối quan tâm bao gồm nguy cơ mất mô sau phẫu thuật và sự kích hoạt trở lại của morphin.

CÁC ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC HỖ TRỢ

Sự can thiệp ngoài da

– Bệnh nhân morphea có thể phát các biến chứng ngoài da cần đánh giá bổ sung (thuật toán 1) (xem “Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện ngoài da’):

● Đau khớp – Thấp khớp đánh giá được chỉ định ở những bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý viêm khớp hoặc viêm bao hoạt dịch.

● Liên quan đến đầu hoặc mặt – Những bệnh nhân có tổn thương ở đầu hoặc mặt nên được chuyển đến khoa mắt để đánh giá sự hiện diện của các biến chứng ở mắt. Một số tác giả cũng đã khuyến nghị lặp lại các cuộc kiểm tra nhãn khoa ba đến bốn tháng một lần trong ba năm đầu của bệnh [61].

● Các triệu chứng thần kinh – Những bệnh nhân có liên quan đến đầu hoặc mặt có các triệu chứng thần kinh (ví dụ, co giật, đau đầu, thiếu hụt thần kinh khu trú hoặc bất thường tâm thần kinh) nên được chuyển đến khoa thần kinh để đánh giá [62]. Những phát hiện phổ biến nhất trên chụp cộng hưởng từ (MRI) ở những bệnh nhân có liên quan đến thần kinh bao gồm tăng cường chất trắng dưới vỏ hoặc các vị trí khác, teo mô khu trú và vôi hóa [62]. Chụp X quang định kỳ không được chỉ định ở những bệnh nhân không có triệu chứng.

● Liên quan đến nha khoa hoặc rối loạn chức năng hàm – Giới thiệu đến nha khoa hoặc phẫu thuật răng hàm mặt có lợi cho những bệnh nhân có bằng chứng về răng hoặc hàm rối loạn chức năng.

Sự liên quan đến bộ phận sinh dục

– Sự liên quan đến bộ phận sinh dục của bọ cạp, biểu hiện như những tổn thương với sự xuất hiện của địa y sclerosus et atrophicus, có thể tiếp tục hoặc theo sau sự phát triển của tổn thương phù hợp với morphea, đặc biệt ở bệnh nhân morphea toàn thân. Vì vậy, kiểm tra định kỳ cơ quan sinh dục ở bệnh nhân morphea toàn thân là điều cần thận trọng. Các tổn thương bộ phận sinh dục được điều trị tương tự như bệnh sclerosus địa y sinh dục độc lập với morphea. (Xem “Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần “Địa y” và “Vulvar lichen sclerosus”, phần “Quản lý”.)

ĐỀ XUẤT

– Morphea có thể có một khóa học thuyên giảm và tái phát, với các giai đoạn hoạt động và kích hoạt lại trong vài năm [63]. Bệnh nhân morphea khởi phát ở trẻ em có thể có các đợt hoạt động lặp đi lặp lại cho đến tuổi trưởng thành [64].

Các yếu tố nhân khẩu học, lâm sàng hoặc phòng thí nghiệm đáng tin cậy về nguy cơ tái phát chưa được xác định. Người ta vẫn chưa biết liệu điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch toàn thân có làm giảm nguy cơ tái phát lâu dài hay không.

THEO DÕI – Bệnh nhân morphea có thể được hưởng lợi từ việc theo dõi lâm sàng lâu dài để hỗ trợ việc kiểm soát bệnh tật và nhận biết sớm hoạt động bệnh tái phát. Chúng tôi theo dõi hầu hết các bệnh nhân với clinikiểm tra cal mỗi hai đến bốn tháng trong một đến hai năm đầu tiên sau khi chẩn đoán.

Kiểm soát bệnh với điều kiện đạt được, chúng tôi kéo dài khoảng thời gian giữa các lần kiểm tra lên sáu tháng một lần trong năm thứ hai sau khi chẩn đoán và thực hiện theo dõi lâm sàng hàng năm sau đó. Bệnh nhân cần được lưu ý về khả năng tái phát và khuyến khích quay lại đánh giá nếu họ ghi nhận sự phát triển của tổn thương mới hoặc các dấu hiệu tiến triển khác của bệnh.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Morphea, còn được gọi là bệnh xơ cứng bì khu trú, là một rối loạn viêm tự phát tương đối không phổ biến dẫn đến sự phát triển của các mảng xơ cứng trên da. Rối loạn này xảy ra ở cả người lớn và trẻ em. (Xem “Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn”, phần ‘Dịch tễ học’.)

● Do bản chất tự hạn chế của morphea, một số bệnh nhân có morphea ở da hạn chế (một hoặc vài mảng da) có thể chọn hoãn điều trị. Đối với những bệnh nhân trưởng thành bị morphea qua da hoạt động nhưng ổn định, mong muốn được điều trị, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng corticosteroid tại chỗ hiệu lực cao hoặc tiêm corticosteroid trong da (Cấp độ 2C). Các lựa chọn thay thế bao gồm tacrolimus tại chỗ và các chất tương tự vitamin D tại chỗ. (Xem phần ‘Một hoặc vài mảng da’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị morphea qua da lan rộng hoặc lan rộng, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng quang trị liệu ban đầu (Lớp 2B). Chúng tôi đề nghị điều trị bằng tia cực tím A1 (UVA1) so với các hình thức quang trị liệu khác (Lớp 2C). Nếu không có UVA1, các lựa chọn khác cho đèn chiếu bao gồm tia cực tím A (UVA) và tia cực tím băng hẹp B (UVB). Quang trị liệu không có hiệu quả đối với bệnh morphea sâu liên quan đến mô dưới da, cơ hoặc xương. (Xem phần ‘Mảng da mở rộng’ ở trên.)

● Morphea hoạt động đang tiến triển nhanh chóng và morphea hoạt động rộng rãi có liên quan đến tình trạng tàn tật hoặc biến dạng nặng hơn thường được điều trị bằng liệu pháp toàn thân . Đối với những bệnh nhân có những đặc điểm này, chúng tôi đề nghị điều trị bằng methotrexate (Độ 2C). Chúng tôi bổ sung liệu pháp glucocorticoid toàn thân cho các biểu hiện viêm nhiễm cao và tiến triển nhanh chóng. (Xem phần ‘Thuốc ức chế miễn dịch toàn thân’ ở trên.)

● Morphea có thể gây co khớp và suy giảm chức năng khác thứ phát sau bệnh xơ cứng mô. Tất cả bệnh nhân nên được đánh giá lâm sàng về sự phát triển của những phát hiện này. Liệu pháp vật lý và / hoặc vận động là cần thiết cho những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh hoặc có dấu hiệu suy giảm chức năng. (Xem phần ‘Suy giảm chức năng’ ở trên và ‘Sự biến dạng’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here