Nám da: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

0
29

GIỚI THIỆU

– Nám da là một rối loạn tăng sắc tố phổ biến, mãn tính và tái phát phát sinh từ các tế bào hắc tố tăng chức năng làm lắng đọng quá nhiều melanin trong lớp biểu bì và hạ bì [1]. Nám da đặc biệt phổ biến ở phụ nữ, đặc biệt là những người trong độ tuổi sinh sản và ở những vùng cơ thể tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời, đặc biệt là mặt [2-4]. Các yếu tố góp phần liên quan đến cơ chế bệnh sinh của tình trạng này bao gồm ảnh hưởng di truyền, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, nhạy cảm với nội tiết tố, mang thai và trong một số trường hợp là thuốc.

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tác động bất lợi và tàn phá tâm lý của nám da đối với chất lượng cuộc sống. Một nghiên cứu đã báo cáo rằng 65% bệnh nhân bị nám không hài lòng với tình trạng tăng sắc tố của họ trong tất cả hoặc hầu hết thời gian. Hơn nữa, 57% cho biết cảm thấy bối rối, 55% cảm thấy thất vọng và 42% nói rằng nám da ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa các cá nhân [5]. Một nghiên cứu trên 14 người bị nám da từ Ấn Độ cho thấy 75% cảm thấy phiền muộn hoặc thất vọng vì căn bệnh này hầu hết hoặc mọi lúc. Nhiều bệnh nhân trong số này báo cáo rằng nám da có liên quan đến trầm cảm (72%), xấu hổ (71%), và ngoại hình tiêu cực (42%) và có tác động tiêu cực đến mối quan hệ với người khác (42%) hầu hết hoặc mọi lúc [ 6].

Nám da thường khó điều trị và khó điều trị nhất. Tái phát là phổ biến. Bệnh nhân phải tuân thủ một chế độ điều trị nghiêm ngặt để tránh tái phát [7,8].

Chủ đề này sẽ thảo luận về cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng của nám da. Việc điều trị nám được thảo luận riêng. Các rối loạn tăng sắc tố mắc phải khác được thảo luận riêng.

● (Xem “Nám da: Quản lý”.)

● (Xem “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”.)

● (Xem “Tăng sắc tố sau viêm”.)

DỊCH TỄ HỌC

– Nhìn chung, tỷ lệ hiện mắc bệnh nám da trong dân số nói chung là khoảng 1 phần trăm, nhưng nó có thể cao tới 9 đến 5 phần trăm ở quần thể nguy cơ cao [9]. Từ 4 đến 1 phần trăm số người đến khám tại các phòng khám da liễu ở Trung và Nam Mỹ có thể bị nám da [4].

Nám da thường xuất hiện ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Tuổi khởi phát trung bình trong hai nghiên cứu từ Brazil là khoảng 28 tuổi [1,11]. Tuổi khởi phát trung bình của 14 trường hợp đến từ Ấn Độ là 37 tuổi [6]. Một cuộc khảo sát trên 324 phụ nữ đang điều trị nám da ở 9 quốc gia cho biết tuổi khởi phát trung bình là 34 tuổi [12]. Hình ảnh Fitzpatrick của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến tuổi khởi phát. Trong một nhóm bệnh nhân nám da đến từ Brazil, tuổi khởi phát trung bình là 27 tuổi ở người có da loại II, 28 tuổi ở loại III, 3 tuổi ở loại IV và 35 tuổi ở loại V [13]. Những kết quả này cho thấy rằng làn da sáng hơn có thể là một yếu tố dễ mắc phải do nó dễ bị ảnh hưởng bởi ánh sáng.

Nám da chiếm ưu thế ở phụ nữ, mặc dù mức độ của sự bất hòa tình dục dường như phụ thuộc vào sắc tộc. Các nghiên cứu từ Ấn Độ báo cáo rằng 26 đến 32 phần trăm bệnh nhân là nam giới [6]. Tuy nhiên, nam giới chỉ chiếm xấp xỉ 1% bệnh nhân bị nám da [13]. Một nghiên cứu của Brazil trên 953 người trưởng thành bị nám da báo cáo rằng 97,5% bệnh nhân là phụ nữ [13]. Biểu hiện lâm sàng và mô học không cho thấy bất hòa tình dục [4]. Nồng độ testosterone thấp đã được quan sát thấy ở nam giới bị nám da.

Nám da bên ngoài, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ, có xu hướng xuất hiện ở độ tuổi già hơn so với da mặt và có thể liên quan đến thời kỳ mãn kinh. Trong một nghiên cứu, 81% phụ nữ bị nám da bên ngoài đã đến thời kỳ mãn kinh và tuổi trung bình khi xuất hiện là 56,7 tuổi [14].

CÁC YẾU TỐ RỦI RO VÀ HIỆU QUẢ

– Khuynh hướng di truyền, tiếp xúc với ánh sáng mặt trời (bao gồm tia cực tím [UV] và, có thể cả ánh sáng nhìn thấy), kiểu ảnh da và các yếu tố nội tiết tố (bao gồm cả thai kỳ, nội tiết tố liệu pháp và sử dụng thuốc tránh thai) là những yếu tố nguy cơ và kích hoạt chính của nám da [7,11]. Các yếu tố bổ sung liên quan đến sự phát triển của nám da có thể bao gồm một số mỹ phẩm, một số loại thuốc nhất định (ví dụ: thuốc cảm quang và thuốc chống co giật), và thiếu kẽm [11,15,16].

Trong một nghiên cứu trên 324 phụ nữ từ 9 quốc gia, 9% bệnh nhân có tiền sử gia đình bị nám da có Fitzpatrick phototype III đến IV so với 77% những người không có tiền sử gia đình [12]. Nghiên cứu đa quốc gia này cũng hỗ trợgợi ý rằng những thay đổi nội tiết tố có thể góp phần vào căn nguyên của nám da. Ví dụ, 42 và 26 phần trăm các trường hợp xảy ra sau hoặc trong khi mang thai, với việc tiếp xúc với tia cực tím là một yếu tố góp phần; Cứ thêm 1 giờ một tuần mà người đó làm việc bên ngoài làm tăng nguy cơ bị nám da khi mang thai lên khoảng 27%. Tuổi mẹ khi mang thai làm tăng nguy cơ mắc bệnh primigravida lên khoảng 8% mỗi năm. Số lần mang thai làm tăng nguy cơ xuất hiện nám da đầu tiên trong thời kỳ mang thai, tăng gấp đôi và gấp ba đối với các trường hợp mang thai hai và ba hoặc nhiều hơn, so với primigravida. Hơn nữa, 25% phụ nữ sử dụng biện pháp tránh thai cho biết rằng nám da xuất hiện lần đầu tiên sau khi họ sử dụng thuốc viên. Nguy cơ bị nám da liên quan đến thuốc tránh thai cao hơn gấp hai lần ở những phụ nữ có tiền sử gia đình bị nám da so với những người không có tiền sử gia đình (tỷ lệ chênh lệch 2,45, KTC 95% 1,1-5,46) [12].

Một nghiên cứu ở Brazil trên 32 phụ nữ bị nám da báo cáo rằng các tác nhân phổ biến nhất là mang thai (36%), tiếp xúc với ánh nắng gay gắt (27%) và sử dụng thuốc tránh thai (16%) [11]. Hầu hết bệnh nhân là Fitzpatrick phototype III (34%) và IV (38%). Trong một nghiên cứu khác trên 953 người trưởng thành Brazil, tiếp xúc với tia cực tím và mang thai được xác định là những tác nhân gây nám da thường xuyên nhất (tương ứng ở 44 và 24% bệnh nhân). Nghiên cứu này cũng xác nhận rằng nám da phổ biến nhất ở những bệnh nhân có kiểu ảnh Fitzpatrick III và IV (tương ứng là 36 và 4%).

Trong một nghiên cứu khác, những người có biểu hiện da II và III và những người có tiền sử gia đình bị nám da có biểu hiện nám da sớm hơn so với những người có biểu hiện da IV, V và VI; Nám da bên ngoài phổ biến hơn ở phụ nữ sau mãn kinh so với phụ nữ tiền mãn kinh (tương ứng là 14 và 3,5%) [13].

Một số nghiên cứu cho thấy nám da có thể liên quan đến chức năng tuyến giáp bất thường và khả năng tự miễn dịch của tuyến giáp [11,17]. Một nghiên cứu trên 45 phụ nữ bị nám và 45 đối chứng phù hợp cho thấy nồng độ thyroxine tự do, hormone kích thích tuyến giáp (TSH) và kháng thể thyroglobulin tăng lên ở những phụ nữ bị nám nhưng không có đối chứng [17]. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ gia tăng mức TSH là 24 phần trăm [11]. Mức TSH cao có liên quan đến nám da do tia UV (tỷ lệ chênh lệch 2,15, KTC 95% 1,-4,69). Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu sâu hơn để làm sáng tỏ vai trò của rối loạn tuyến giáp trong cơ chế bệnh sinh của nám da.

CÔNG NGHỆ TẨY TẾ BÀO CHẾT

Đặc điểm chung

– Lớp biểu bì của tổn thương nám cho thấy các tế bào hắc tố tăng hoạt không tăng sản [2]. Mặc dù số lượng tế bào hắc tố tương tự nhau ở vùng da tổn thương và quanh da, nhưng tế bào hắc tố ở vùng da bị ảnh hưởng lớn hơn, chứa nhiều melanosome hơn và hiển thị nhiều đuôi gai hơn và rất nổi bật có thể kéo dài đến lớp đáy (hình 1A-B) [1,18,19 ]. Ở da tổn thương, tế bào sừng cũng cho thấy số lượng melanosome tăng lên so với da khỏe mạnh [1].

Sự phá vỡ lớp màng đáy

– Sự xâm nhập của tế bào hắc tố và hắc tố vào lớp hạ bì dường như là một lý do quan trọng khiến nám da thường khó điều trị và hay tái phát [8]. Các ước tính về sự phổ biến của sự phá vỡ màng đáy trong các tổn thương nám rất khác nhau, tùy thuộc vào kỹ thuật thực nghiệm [8]. Tuy nhiên, một nghiên cứu sử dụng các phương pháp nhạy cảm đã báo cáo rằng có tới 83 đến 96% những người bị nám da cho thấy sự gián đoạn của màng đáy trong các tổn thương của họ [2]. Tăng mức độ ma trận metalloproteinase (MMPs) 2 và 9, làm suy giảm collagen, cũng xuất hiện để tạo điều kiện thuận lợi cho sự di chuyển của các tế bào hắc tố vào lớp hạ bì [8].

Xâm nhập tế bào bạch huyết

– Trong một nghiên cứu trên 21 bệnh nhân bị nám da, 75% các tổn thương cho thấy thâm nhiễm bạch cầu nhẹ [1]. Sự thâm nhiễm được đặc trưng bởi sự phong phú đáng kể của các tế bào viêm, bao gồm tế bào T CD4 + , đại thực bào CD68 + , và tế bào mast, và tăng mức cytokine interleukin 17 gây viêm (IL -17) và enzyme cyclooxygenase 2 (COX-2), tổng hợp các prostaglandin tiền viêm từ axit arachidonic, được so sánh với da không bị ảnh hưởng [3,8].

Trong một nghiên cứu mô sinh hóa và mô miễn dịch về sinh thiết từ 2 phụ nữ với nám da nặng, mức độ tế bào T CD4 + và biểu hiện COX-2 có liên quan tích cực vớichỉ số Hoạt động và Mức độ Nám da (MASI). Biểu hiện COX-2 cũng có liên quan tích cực đến sự đàn hồi ở da và sự lắng đọng melanin ở biểu bì. Các phát hiện cho thấy rằng tình trạng viêm mãn tính có thể góp phần gây ra nám da, điều này có thể giải thích một phần tại sao tình trạng tái phát lại phổ biến [3]. Thật vậy, dường như có một kiểu hình viêm của nám [21]. Những bệnh nhân này cho thấy số lượng tế bào melanophages CD68 + tăng lên, bạch cầu biểu hiện kháng nguyên chung của bạch cầu và tế bào mast CD117 + hơn so với tổn thương không viêm [21].

Các tổn thương nám cho thấy thâm nhiễm tế bào mast tăng lên so với vùng da quanh da [2]. Tế bào Mast góp phần vào quá trình đàn hồi da, phá vỡ màng đáy và giãn mạch. Histamine được giải phóng bởi các tế bào mast dường như kích thích sự tăng sinh và di chuyển của các tế bào hắc tố [8]. Các nghiên cứu sâu hơn cần làm sáng tỏ đầy đủ vai trò của các tế bào mast trong cơ chế bệnh sinh của nám da.

Sự đàn hồi da

– Các tổn thương nám da cho thấy sự đàn hồi ở da, một dấu hiệu của quá trình hình ảnh [2]. (Xem phần “Photoaging”.)

Trong một nghiên cứu trên 56 bệnh nhân Hàn Quốc bị nám da, vùng da liên quan có biểu hiện độ đàn hồi từ trung bình đến nặng trong 93% trường hợp, trong khi da bình thường biểu hiện độ đàn hồi ở 7% [22]. Thật vậy, hình ảnh dường như có vị trí trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của nám da, qua trung gian của tia cực tím (UV) và ánh sáng nhìn thấy, giải phóng các cytokine tạo hắc tố (ví dụ: yếu tố tế bào gốc [SCF], endothelin 1, yếu tố tăng trưởng tế bào gan) từ các nguyên bào sợi, và điều chỉnh lộ trình tín hiệu Wnt [8,2]. Ngoài ra, các tổn thương nám da cho thấy tăng biểu hiện của c-kit , gen mã hóa thụ thể SCF, so với da quanh da [2].

Tăng tuần hoàn mạch máu

– Tiếp xúc với tia cực tím mãn tính dẫn đến tăng mạch máu và các tổn thương nám cho thấy số lượng, kích thước và mật độ mạch máu ở các tổn thương nhiều hơn so với vùng da quanh miệng [8,23]. Một nghiên cứu trên 5 phụ nữ Hàn Quốc bị nám da đã báo cáo sự gia tăng số lượng và kích thước của các mạch máu dưới da ở vùng da tổn thương so với da khỏe mạnh [23]. Số lượng mạch máu tương quan với mức độ tăng sắc tố. Sự biểu hiện của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu proangiogenic (VEGF) tăng lên đáng kể ở các tổn thương so với da khỏe mạnh. VEGF cũng kích thích giải phóng axit arachidonic, có thể ảnh hưởng đến sự hình thành hắc tố. Quan sát này kết hợp với sự gia tăng biểu hiện của COX-2 trong các tổn thương nám [3]. Thật vậy, các tế bào hắc tố biểu hiện các thụ thể VEGF [23]. Những kết quả này có thể hỗ trợ vai trò của điều trị kháng nguyên trong việc kiểm soát nám da [8].

Phân tử truyền tín hiệu oxit nitric làm trung gian điều hòa trương lực mạch máu cũng như góp phần chống lại chứng viêm, chức năng miễn dịch của da và tín hiệu tế bào sừng nội bào [24]. Bức xạ UV kích thích sản xuất oxit nitric bằng cách điều chỉnh sự biểu hiện của enzym tổng hợp oxit nitric cảm ứng (iNOS) trong tế bào sừng. Đổi lại, iNOS kích thích hoạt động của tyrosinase, làm tăng tổng hợp melanin. Tổn thương từ 9 bệnh nhân bị nám da cho thấy sự phân hóa màu và mối liên hệ tương quan cao giữa protein iNOS và Akt được phosphoryl hóa (còn gọi là protein kinase B), một phần của con đường truyền tín hiệu nội bào liên kết với yếu tố phiên mã nhân kappa-chất tăng cường chuỗi ánh sáng của tế bào B hoạt hóa (NF-kB). Kết quả cho thấy các tổn thương nám cho thấy biểu hiện iNOS tăng lên, có thể qua trung gian kích hoạt con đường Akt / NF-kB [25].

NGHIÊN CỨU SẮC KÝ

Nghiên cứu di truyền và phiên mã

– Nám da xuất hiện trong gia đình mạnh mẽ, đặc biệt là ở những người thân cấp một [1-13 ], liên quan đến cơ sở di truyền cho chứng tăng sắc tố. Tuy nhiên, tương đối ít phân tích bộ gen (ví dụ: nghiên cứu liên kết toàn bộ bộ gen) đã xác định được các yếu tố nguy cơ di truyền, mặc dù nám da có khả năng cho thấy sự di truyền đa gen.

Một nghiên cứu so sánh 1 cặp mẫu da tổn thương và da quanh miệng cho thấy sự khác biệt biểu hiện của 279 gen ở vùng da tổn thương và quanh da, với 187 gen điều hòa và 152 gen điều hòa ở vùng da tổn thương [18]. Đáng chú ý là sự biểu hiện của bốn gen liên quan đến hình thành hắc tố ( SILV , TYRP1 , MLANA TYR ) và một tập hợp con của các bộ điều biến của con đường Wnt, vốn rất quan trọng đối với sự phát triển của tế bào hắc tố, được điều chỉnh ở vùng da tổn thương. Hơn nữa, gen mã hóa yếu tố ức chế Wnt 1 ( WIF-1 ) đã giảmđiều hòa ở các tổn thương nám so với da bình thường [18]. Hỗ trợ thêm cho sự tham gia của tín hiệu Wnt trong cơ chế bệnh sinh của nám da đến từ một nghiên cứu về WIF-1 đánh sập nguyên bào sợi và tế bào sừng, cho thấy sự gia tăng biểu hiện tyrosinase và chuyển melanosome; ngược lại, các ô thể hiện quá mức WIF-1 làm giảm những thay đổi này [26].

Sự gia tăng sinh tổng hợp melanin là cơ sở của tất cả các bệnh tăng sắc tố. Tuy nhiên, trong khi chứng tăng sắc tố gây ra bởi quá trình viêm và tia cực tím (UV) thường tự khỏi, nám da có xu hướng mãn tính và tái phát. Một giả thuyết để giải thích các kiểu hình khác nhau tập trung vào gen H19 mã hóa một RNA không mã hóa có vẻ như kiểm soát sự biểu hiện của gen. Một nghiên cứu cho thấy rằng việc điều chỉnh giảm H19 ở da bị nám gây ra sự biểu hiện quá mức của tyrosinase và tăng chuyển giao melanosome [27]. Mức độ RNA H19 trong tổn thương nám thấp hơn ít nhất hai lần so với da đối chứng. Trong nuôi cấy tế bào, estrogen, nhưng không chiếu tia UV, dường như làm tăng biểu hiện quá mức của tyrosine qua trung gian của H19 RNA. Tuy nhiên, tác dụng này chỉ rõ ràng trong việc nuôi cấy tế bào hắc tố và tế bào sừng chứ không phải trong nuôi cấy đơn bào tế bào hắc tố, nhấn mạnh tầm quan trọng của tín hiệu giữa các tế bào.

Nội tiết tố

– Các nghiên cứu dịch tễ học liên quan đến các kích thích tố trong cơ chế bệnh sinh của vết nám. (Xem phần ‘Các yếu tố nguy cơ và yếu tố kích hoạt’ ở trên.)

Ví dụ: nám da phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và các tổn thương thường xuất hiện sau khi sử dụng thuốc tránh thai, mang thai, mãn kinh (đối với các trường hợp ngoại tình) hoặc liệu pháp thay thế nội tiết tố [6,1-13]. Một nghiên cứu so sánh sự biểu hiện của gen và protein đối với thụ thể estrogen-beta (ER-beta) và thụ thể progesterone (PR) ở nám da mặt và vùng da lành lân cận đã không tìm thấy sự khác biệt trong biểu hiện của những gen này ở vùng da tổn thương so với vùng da quanh miệng [1 ]. Tuy nhiên, biểu mô của các tổn thương cho thấy sự biểu hiện protein cao hơn của các thụ thể này, cho thấy rằng nội tiết tố nữ góp phần vào việc tăng sắc tố [1].

Một nghiên cứu từ Pakistan đã đánh giá nồng độ estrogen, progesterone và prolactin trong máu trong hai giai đoạn nang trứng và hoàng thể liên tiếp (ngày 9 và 18 của chu kỳ kinh nguyệt) ở 138 phụ nữ bị nám và 4 đối chứng [28]. Chỉ có bốn bệnh nhân bị nám có giá trị bình thường cho cả ba loại hormone trong cả bốn giai đoạn. Gần như tất cả bệnh nhân (89%) có giá trị estrogen bất thường (thường tăng) ở một hoặc nhiều hơn trong bốn giai đoạn, trong khi chỉ 7,5% đối chứng có nồng độ estrogen tăng trong cả giai đoạn nang trứng và hoàng thể. Năm mươi lăm phần trăm bệnh nhân bị nám da cho thấy mức progesterone bất thường trong cả bốn giai đoạn; mức prolactin ở mức bình thường ở 97 phần trăm.

Chức năng rào cản và stress oxy hóa

– Tiếp xúc với tia cực tím mãn tính làm giảm tổng hợp axit béo tự do biểu bì và chất béo trung tính, những chất quan trọng trong việc duy trì chức năng hàng rào của da [29]. Các nghiên cứu cho thấy da bị tổn thương do nám cho thấy sự điều hòa của một số gen liên quan đến chuyển hóa lipid, một phát hiện được hỗ trợ bởi chức năng hàng rào bị suy giảm đặc trưng của nám [18]. Một nghiên cứu trên 16 bệnh nhân bị nám từ Hàn Quốc cho biết không có sự khác biệt nào về sự mất nước qua biểu bì cơ bản (TEWL), một dấu hiệu của chức năng rào cản hoặc hàm lượng bã nhờn giữa các tổn thương và làn da khỏe mạnh. Tuy nhiên, sau khi hàng rào bị phá vỡ bởi việc xé băng nhiều lần, TEWL ở da tổn thương cao hơn so với da khỏe mạnh. Chức năng hàng rào cũng mất nhiều thời gian hơn để phục hồi trong các tổn thương. Một xu hướng cho thấy lớp sừng mỏng hơn tương quan với tốc độ phục hồi chức năng hàng rào [29].

Trong cùng một nghiên cứu, hoạt tính miễn dịch của thụ thể gamma kích hoạt peroxisome (PPAR-gamma), điều hòa quá trình dị hóa lipid, thấp hơn ở các tổn thương của 6/11 bệnh nhân bị nám da [29]. PPAR-gamma dường như điều chỉnh quá trình lão hóa da, hình thành hắc tố và cân bằng chất chống oxy hóa [3].

Căng thẳng oxy hóa có thể góp phần gây ra nám da. Một nghiên cứu ở Ấn Độ đã báo cáo nồng độ chất chống oxy hóa malondialdehyde, superoxide dismutase và glutathione trong máu cao hơn đáng kể ở 5 người đàn ông và phụ nữ bị nám da so với cùng số lượng đối chứng phù hợp [31]. Mức độ của các chất chống oxy hóa này tương quan thuận với điểm Chỉ số hoạt động và mức độ nám (MASI), đạt ý nghĩa thống kê với malondialdehyde. Tăng hoạt động PPAR-gamma có thể cung cấpcách tiếp cận mới để kiểm soát tổn thương da do oxy hóa và nám da [3].

Sự tham gia của thần kinh

– Các tổn thương nám da thường đi theo đường dẫn của dây thần kinh sinh ba, bao hàm một thành phần thần kinh đến cơ chế bệnh sinh [2]. Một nghiên cứu trên sáu phụ nữ Hàn Quốc báo cáo rằng các tổn thương nám da cho thấy tăng biểu hiện của thụ thể yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGFR) và endopeptidase thần kinh (NEP) so với da khỏe mạnh. Các tác giả cho rằng yếu tố tăng trưởng thần kinh có thể điều chỉnh vi môi trường xung quanh tế bào hắc tố. Sự biểu hiện NEP tăng lên có thể ảnh hưởng đến sự hình thành hắc tố. Do đó, một chất đối kháng chống lại những mục tiêu này có thể cung cấp một liệu pháp trị nám mới [2].

BIỆN PHÁP LÂM SÀNG

– Nám da thường biểu hiện với các dát và mảng không đều, có màu nâu nhạt đến nâu xám trên vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời [2]. Các tổn thương thường đối xứng và có thể ảnh hưởng đến trán, mũi, má, vùng môi trên và cằm [2]. Các dạng phân bố phổ biến trên khuôn mặt đối với nám bao gồm các dạng ở trung tâm, dạng nặng và dạng hàm dưới (hình 1). Nám da vùng trung tâm thường ảnh hưởng đến các vùng trán, má, mũi, môi trên và cằm (hình 2); malar chủ yếu liên quan đến các vùng má bên (hình 3); và hàm dưới ảnh hưởng đến đường viền hàm dưới (hình 4).

Trong một nghiên cứu ở Brazil trên 32 phụ nữ bị nám da, hầu hết bệnh nhân bị ảnh hưởng ít nhất sáu vùng trên khuôn mặt, phổ biến nhất là vùng zygomatic (84%), vùng trên môi (51%) và vùng trán (5%) [11]. Một nghiên cứu khác của Brazil báo cáo rằng 7% bệnh nhân xuất hiện nám da đầu tiên ở vùng malar. Nhìn chung, malar (9 phần trăm), trán (53 phần trăm), môi trên (52 phần trăm) và mũi (34 phần trăm) là những vùng thường bị ảnh hưởng nhất [13]. Một nghiên cứu từ Ấn Độ cũng cho thấy malar là khu vực bị ảnh hưởng phổ biến nhất (68 phần trăm), tiếp theo là mặt trung tâm (25 phần trăm) và trán (7 phần trăm) [6].

Ở phần lớn bệnh nhân, nám da thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho rằng ngứa, ngứa ran, khô da, ban đỏ, hoặc chứng giãn da có thể báo trước nám da do viêm, đặc trưng bởi sự gia tăng mạch máu với chứng giãn da và ban đỏ [21].

Một số bệnh nhân phát triển nám da ngoài mặt, ít phổ biến hơn so với kiểu hình trên khuôn mặt và thường khó điều trị (hình 5). Trong một nghiên cứu, khoảng 8 phần trăm bệnh nhân có biểu hiện trên khuôn mặt có biểu hiện ngoại cảm [11]. Trong một nghiên cứu trên 45 bệnh nhân bị nám da bên ngoài, các vị trí liên quan là cánh tay (95%), cẳng tay (8%), ngực (47%) hoặc lưng (11%) [14]. Các tổn thương xuất hiện hơn 5 năm ở khoảng một nửa số bệnh nhân, có xu hướng biểu hiện mức độ vừa phải và đồng nhất [14].

KHÓA HỌC LÂM SÀNG

– Nám da là tình trạng mãn tính và hay tái phát. Mặc dù có thể thuyên giảm tự nhiên sau khi mang thai, nhưng nám da do mang thai có thể tồn tại trong vài tháng sau khi sinh hoặc vô thời hạn [4]. Không phụ thuộc vào sự kiện kích hoạt nám da, sự tái phát xảy ra khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời từ mức độ nhẹ đến cường độ cao. Mặc dù sự thuyên giảm tự phát có thể xảy ra sau khi mang thai, nhưng những bệnh nhân này có thể bị bùng phát nám sau đó.

Trong một nghiên cứu trên 245 phụ nữ bị nám da đã từng mang thai ít nhất một lần, 15 (6%) đã thuyên giảm tự nhiên sau mỗi lần mang thai [12]. Đáng lưu ý, tình trạng thuyên giảm tự phát xảy ra thường xuyên hơn ở những phụ nữ bị nám da lần đầu tiên xuất hiện trong thời kỳ mang thai so với những người bị nám da bắt đầu vào thời điểm khác (16 so với 2%).

Nám da liên quan đến liệu pháp nội tiết tố có thể vẫn còn sau khi điều trị kết thúc. Nám da có thành phần viêm có thể dẫn đến kết quả tồi tệ hơn khi sử dụng các phương pháp điều trị thông thường so với nám da không có thành phần viêm rõ rệt. Một nghiên cứu của Hàn Quốc cho thấy khoảng 25 phần trăm trong số 197 bệnh nhân có thể đã có dạng viêm phụ [21].

CHẨN ĐOÁN

– Nám da thường được chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng và được phân loại là biểu bì, trung bì hoặc hỗn hợp, tùy thuộc vào vị trí của hắc tố [4]. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, có sự lắng đọng sắc tố ở lớp biểu bì và hạ bì. Các yếu tố tiền sử hỗ trợ chẩn đoán bao gồm khởi phát liên quan đến việc mang thai hoặc sử dụng thuốc tránh thai, tiền sử gia đình bị nám da và tiếp xúc với thuốc độc quang.

Việc kiểm tra bằng đèn Wood có thể giúp xác định vị tríion của sắc tố, đặc biệt là ở những người có nước da sáng hơn (Fitzpatrick phototypes I đến III) [4,32]. Melanosis biểu bì thường biểu hiện như sắc tố được mô tả rõ ràng với các đường viền nổi bật. Ngược lại, hắc tố da thường xuất hiện kém vòng quanh và không nổi bật dưới ánh sáng đèn Wood. Kiểm tra đèn của Wood ít đáng tin cậy hơn trong các mẫu ảnh Fitzpatrick IV, V và VI. Ở những bệnh nhân này, mật độ hắc tố có thể làm cho các lớp da khó phân biệt với nhau [4,32].

Soi da ngày càng trở nên phổ biến như một biện pháp hỗ trợ chẩn đoán nám và xác định mức độ lắng đọng sắc tố. Soi da có thể phát hiện sự nổi bật của mạng lưới sắc tố giả tế bào bình thường, tăng mạch máu, giãn mạch, cấu trúc sắc tố và cấu trúc mắt cú [33]. Hơn nữa, soi da có thể hữu ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng của nám, dựa trên mô hình và mật độ của cấu trúc sắc tố [33].

Sự tồn tại của nám da thực sự vẫn còn gây tranh cãi. Nó được phân biệt với bệnh nevus của Hori, một bệnh tăng tế bào hắc tố ở da thường thấy ở người châu Á. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Chẩn đoán phân biệt nám bao gồm một loạt các rối loạn đặc trưng bởi tăng sắc tố da mặt, bao gồm [9]:

● Bệnh hắc lào của Hori – Nevus of Hori là một bệnh tăng tế bào hắc tố da phổ biến, mắc phải, được thấy ở dân số Châu Á, chủ yếu ở phụ nữ Trung Quốc và Nhật Bản trẻ và trung niên [34]. Nó biểu hiện dưới dạng nhiều dát lốm đốm, nâu xanh hoặc xám đá phiến xuất hiện song phương trên các vùng malar. Hori’s nevus tương thích với các chất bôi ngoài da được sử dụng để điều trị nám. (Xem “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”, phần “Nevus of Hori”.)

● Riehl’s melanosis – Riehl’s melanosis, còn được gọi là viêm da tiếp xúc sắc tố, là một loại melanosis ở da liên quan đến mặt và cổ, trong hầu hết các trường hợp, do hóa chất trong mỹ phẩm gây ra (hình 6) [35]. (Xem phần “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”, phần ‘Bệnh hắc sắc tố của Riehl’.)

● Ban đỏ dyschromicum perstans – Ban đỏ da rối loạn sắc tố là một bệnh da liễu không phổ biến, tiến triển chậm, đặc trưng bởi các dát tăng sắc tố kích thước và hình dạng thay đổi của màu xám tro (hình 7 và hình 8). (Xem phần “Rối loạn tăng sắc tố mắc phải”.)

● Địa y sắc tố – Địa y sắc tố là một dạng địa y hiếm gặp, có hình bầu dục hoặc không đều, từ nâu đến nâu xám các dát và mảng thường nằm trên các vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, chẳng hạn như mặt hoặc các vùng uốn cong. (Xem “Lichen planus”, phần ‘Các biến thể trên da’.)

● Bốc thuốc cố định – Bốc thuốc cố định là một phản ứng thuốc trên da tái diễn đặc trưng ở những vị trí giống nhau. tái tiếp xúc với thuốc vi phạm. Nó thường biểu hiện với các dát đơn độc, hình tròn đến hình bầu dục, màu đỏ sẫm đến nâu / đen (hình 9). (Xem phần “Bốc thuốc cố định”.)

● Lupus ban đỏ dạng đĩa – Các tổn thương lupus ban đỏ dạng đĩa ở mặt có thể xuất hiện kèm theo tăng sắc tố sau viêm cũng như tăng sắc tố vi-ô-lông. Tuy nhiên, các tổn thương tăng sắc tố thường xen kẽ với các vùng giảm sắc tố, giống như sẹo (hình 1). (Xem “Tổng quan về bệnh lupus ban đỏ ở da”, phần “Bệnh lupus ban đỏ dạng đĩa”.)

● Viêm da nhiễm độc quang – Phản ứng độc quang có thể xảy ra với một số loại thuốc dùng toàn thân, bao gồm cả tetracyclin , thuốc lợi tiểu thiazide, fluoroquinolones, và thuốc chống viêm không steroid. Nó thường biểu hiện như một vết cháy nắng quá mức giới hạn ở những vùng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, có thể tiếp theo là tăng sắc tố sau viêm. Amiodarone có thể gây ra sắc tố xám đá phiến trong sự phân bố ánh sáng của khuôn mặt (hình 11). (Xem phần “Rối loạn nhạy cảm với ánh sáng (photodermatoses): Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, phần “Độc tính với ánh sáng”.)

● Viêm da – Phytophotodermatitis là một chứng phát ban do nhiễm độc ánh sáng ở da do tiếp xúc với các chất có nguồn gốc thực vật, chẳng hạn như chanh hoặc chanh. Nó có thể xuất hiện với các dát hoặc mảng tăng sắc tố có hình dạng kỳ dị tương ứng với các vùng tiếp xúc với chất gây mẫn cảm. (Xem phần “Rối loạn nhạy cảm với ánh sáng (photodermatoses): Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, phần “Độc tính với ánh sáng”.)

● Tăng sắc tố sau viêm – Tăng sắc tố sau viêm biểu hiện như tăng sắc tốdát từng mảng hoặc mảng trên da phù hợp với sự phân bố của bệnh viêm da hoặc vết thương trước đó (hình 12). (Xem phần “Tăng sắc tố sau viêm”.)

● Bệnh lang ben – Các nốt sần mặt trời xuất hiện với nhiều dát màu nâu đến nâu sẫm, thường có viền không đều (hình 13). Chúng thường xảy ra ở người lớn tuổi trên các khu vực thường xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (ví dụ: mặt, lưng bàn tay, cẳng tay và thân trên). (Xem “Các rối loạn tăng sắc tố mắc phải”, phần ‘Các chứng nám da do năng lượng mặt trời’.)

Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng nên loại trừ bệnh chùng da ngoại sinh do điều trị tại chỗ mãn tính, chẳng hạn như hydroquinone [36 ]. Nó biểu hiện bằng sự đổi màu khu trú, đối xứng, màu xám xanh của da, với các sẩn tăng sắc tố đặc trưng, ​​đầu nhọn, giống trứng cá ở các vùng tiếp xúc với ảnh. (Xem “Các chất làm sáng da tại chỗ: Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng sai mục đích”, phần “Bệnh trứng cá ngoại sinh”.)

TÓM TẮT

● Nám da là một bệnh mãn tính , tình trạng điều trị đầy thách thức và tái phát phổ biến phát sinh từ các tế bào hắc tố tăng chức năng làm lắng đọng lượng melanin quá mức trong lớp biểu bì và hạ bì. Nó thường xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nhưng cũng có thể gặp ở nam giới. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Khuynh hướng di truyền, khả năng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời (bao gồm tia cực tím [UV] và có thể cả ánh sáng nhìn thấy), mẫu da và các yếu tố nội tiết tố ( bao gồm mang thai, các liệu pháp nội tiết tố và thuốc tránh thai) là những yếu tố nguy cơ và kích hoạt chính của nám da. (Xem phần ‘Các yếu tố nguy cơ và kích hoạt’ ở trên.)

● Về mặt mô học, nám da được đặc trưng bởi sự gia tăng lắng đọng của melanin ở lớp biểu bì và hạ bì, sự đàn hồi ở da, tăng mạch máu và thâm nhiễm lymphohistiocytic nhẹ. (Xem phần ‘Bệnh học’ ở trên.)

● Nám da thường biểu hiện dưới dạng các dát và mảng màu nâu nhạt đến nâu xám trên vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Thương tổn thường đối xứng và có thể ảnh hưởng đến trán, mũi, má, vùng môi trên và cằm (hình 2, hình 3 và hình 4). Ít phổ biến hơn, nám da có thể xuất hiện ở các vị trí ngoài da, chẳng hạn như cẳng tay, ngực và lưng (hình 5). (Xem phần ‘Trình bày lâm sàng’ ở trên.)

● Nám da là tình trạng mãn tính và tái phát. Không phụ thuộc vào sự kiện kích hoạt nám, tái phát xảy ra khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời từ nhẹ đến cường độ cao ngay cả sau khi điều trị thành công. (Xem ‘Khóa học lâm sàng’ ở trên.)

● Nám da thường được chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm sàng. Soi đèn Wood có thể hỗ trợ xác định vị trí của sắc tố (biểu bì hoặc hạ bì), đặc biệt là ở những người có nước da sáng hơn (Fitzpatrick phototypes I đến III). Soi da ngày càng được sử dụng rộng rãi như một biện pháp hỗ trợ chẩn đoán nám và xác định mức độ lắng đọng sắc tố. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here