Nám da: Quản lý

0
27

GIỚI THIỆU

– Việc kiểm soát nám da thường gặp nhiều thách thức, trong nhiều trường hợp đáp ứng không đầy đủ và thường xuyên tái phát [1,2]. Sự kết hợp của các liệu pháp nhắm vào nhiều yếu tố gây bệnh, chẳng hạn như ảnh hưởng ánh sáng, viêm nhiễm, mạch máu bất thường và sắc tố bất thường, thường mang lại kết quả lâm sàng tốt nhất [3]. Các armamentarium điều trị có sẵn bao gồm nhiều loại tác nhân ức chế sinh tổng hợp melanin và tăng sự luân chuyển của biểu bì, các loại hóa chất và laser giúp đẩy nhanh quá trình loại bỏ melanin mà không ảnh hưởng đến tổng hợp melanin hoặc chuyển melanosome từ tế bào hắc tố sang tế bào sừng [4-6]. p>

Chủ đề này trình bày tổng quan về các phương pháp điều trị nám da có thể được sử dụng như một phần của kế hoạch quản lý toàn diện nên được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân [1-3,7-1]. Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nám được thảo luận riêng. Các rối loạn tăng sắc tố bẩm sinh và mắc phải khác cũng được thảo luận riêng.

● (Xem “Nám da: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

● (Xem “Bẩm sinh và di truyền rối loạn tăng sắc tố “.)

● (Xem” Rối loạn tăng sắc tố mắc phải “.)

● (Xem” Tăng sắc tố sau viêm “.)

ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ

– Đánh giá trước điều trị của bệnh nhân bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng và thời gian nám da, các yếu tố nguy cơ và kích hoạt cụ thể, mức độ tuân thủ điều trị và sẵn sàng áp dụng các biện pháp bảo vệ quang nghiêm ngặt. Hơn nữa, việc sử dụng và đáp ứng với các phương pháp điều trị trước đó cũng cần được đánh giá. Vì nám da thường bị ảnh hưởng hoặc kích hoạt bởi các liệu pháp hormone, bác sĩ lâm sàng nên cá nhân hóa các khuyến nghị liên quan đến việc sử dụng hormone, dựa trên nhu cầu riêng của từng bệnh nhân [7]. (Xem “Nám da: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Các yếu tố nguy cơ và kích hoạt”.)

GIÁO DỤC BỆNH NHÂN

– Giáo dục bệnh nhân có vai trò quan trọng trong quản lý nám. Bác sĩ lâm sàng nên giáo dục bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ và tác nhân gây nám da; tầm quan trọng của việc sử dụng kem chống nắng băng thông rộng hàng ngày giúp bảo vệ khỏi tia cực tím, ánh sáng có thể nhìn thấy và thậm chí cả tia hồng ngoại; và tầm quan trọng của việc sử dụng đều đặn liệu pháp duy trì để giảm thiểu nguy cơ tái phát [3,8,11]. (Xem phần ‘Bảo vệ làn da’ bên dưới.)

CÁCH TIẾP CẬN ĐỂ ĐIỀU TRỊ

– Không có liệu pháp tiêu chuẩn nào cho bệnh nám da. Mặc dù một số hướng dẫn điều trị và thuật toán đã được đề xuất, trong hầu hết các trường hợp, chúng dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia hơn là dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên, lớn, mạnh mẽ [7,9,12]. Trong hầu hết các trường hợp, phương pháp tiếp cận đa phương thức là bắt buộc, kết hợp bảo vệ ánh sáng, chất làm sáng da, chất tẩy tế bào chết, chất chống oxy hóa và quy trình tái tạo bề mặt, dựa trên đặc điểm và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân [13]. Cách tiếp cận của chúng tôi đối với việc quản lý nám da được minh họa trong thuật toán (thuật toán 1).

Photoprotection

– Bảo vệ ánh sáng nghiêm ngặt, bao gồm tránh nắng, quần áo chống nắng và kem chống nắng phổ rộng , là thành phần thiết yếu của tất cả các phác đồ điều trị và phòng ngừa nám [2,3,7,1,11]. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng kem chống nắng phổ rộng hàng ngày với chỉ số chống nắng (SPF) từ 5 trở lên. Kem chống nắng nên được thoa với lượng vừa đủ vào buổi sáng và thoa lại sau mỗi 2-3 giờ khi ở ngoài trời.

Mặc dù các nghiên cứu ghi nhận vai trò của ánh sáng nhìn thấy được ở những bệnh nhân có làn da sẫm màu bị nám, nhưng hiệu quả vẫn không cao. kem chống nắng ngăn chặn ánh sáng nhìn thấy [14]. Kem chống nắng phổ rộng hóa học và khoáng chất (oxit kẽm và titanium dioxide) không bảo vệ tối ưu khỏi ánh sáng nhìn thấy. Các loại kem chống nắng ánh sáng nhìn thấy hiệu quả nhất có chứa oxit sắt ở nồng độ trên 3%. Cần lưu ý, oxit sắt là chất màu chính được sử dụng trong các sản phẩm bôi ngoài da có màu và mỹ phẩm. (Xem “Lựa chọn kem chống nắng và các biện pháp chống nắng”.)

Một số nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng bảo vệ tia cực tím (UV) và ánh sáng nhìn thấy trong điều trị và ngăn ngừa nám da:

● Trong một nghiên cứu ở Ma-rốc, 185 phụ nữ mang thai trong tam cá nguyệt đầu tiên (15% có tiền sử nám da trước đó và 6% bị nám hiện tại) được yêu cầu bôi kem chống nắng hai giờ một lần [15]. Màu da vẫn giữ nguyên hoặc trở nên nhạt hơn ở 79% phụ nữ trong suốt thai kỳ và chỉ có 5 phụ nữ (2.7%) phát triển nám da mới khởi phát. Các tác giả trước đây đã báo cáo rằng 53% phụ nữ mang thai trong cùng một khu vực địa lý bị nám da khi mang thai. 8 trong số 12 phụ nữ bị nám từ trước đã được cải thiện.

● Một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 8 tuần đã đánh giá hiệu quả của kem chống nắng phổ rộng có SPF ≥5 với hoặc không có oxit sắt như một sắc tố hấp thụ ánh sáng có thể nhìn thấy được ở 68 bệnh nhân bị nám da được điều trị bằng hydroquinone 4% [16]. Sự cải thiện nhiều hơn về điểm số Vùng nám và Chỉ số Mức độ nghiêm trọng (MASI) và phép đo màu xảy ra ở nhóm sử dụng kết hợp ánh sáng nhìn thấy và công thức kem chống nắng phổ rộng so với nhóm chỉ sử dụng kem chống nắng phổ rộng.

● Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác được thực hiện vào mùa xuân và mùa hè đã so sánh hai công thức kem chống nắng giống hệt nhau, ngoại trừ một công thức được nhuộm màu và chứa sắt oxit (chống tia cực tím cộng với ánh sáng nhìn thấy) và công thức kia không (chống tia UV duy nhất) [11]. Ba mươi chín bệnh nhân thoa kem hai lần mỗi ngày, thoa thêm một lần sau mỗi 2 giờ 3 phút trước khi tiếp xúc với ánh nắng. Giảm tối đa điểm MASI trong nhóm sử dụng công thức tia UV và ánh sáng nhìn thấy.

Ngụy trang bằng mỹ phẩm

– Ngụy trang bằng mỹ phẩm là một kỹ thuật sử dụng trang điểm để che giấu các tổn thương da và bình thường hóa sự xuất hiện của da [17]. Nó có thể giảm thiểu tác động tâm lý xã hội của nám da và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [3,18,19]. Kem nền khan (không thấm nước) có chứa titanium dioxide, oxit kẽm và oxit sắt mang lại lợi ích kép, vì chúng hoạt động như kem che khuyết điểm mỹ phẩm và kem chống nắng. Ngụy trang bằng mỹ phẩm có thể được sử dụng trong quá trình điều trị tích cực.

Liệu pháp đầu tay – Thuốc làm sáng da tại chỗ là liệu pháp đầu tiên cho bệnh nám da (thuật toán 1). (Xem phần ‘Các chất làm sáng da tại chỗ’ bên dưới.)

Đối với những bệnh nhân bị nám nhẹ, chúng tôi đề xuất kem hydroquinone 4% là liệu pháp đầu tay. Hydroquinone có thể được áp dụng cho các khu vực bị ảnh hưởng một hoặc hai lần mỗi ngày trong hai đến bốn tháng và đến sáu tháng, tiếp theo là điều trị duy trì trong sáu tháng hoặc lâu hơn. (Xem phần “Hydroquinone” bên dưới và “Điều trị duy trì và phòng ngừa tái phát” bên dưới.)

Có sự khác biệt đáng kể giữa các bác sĩ trong việc kê đơn hydroquinone, liên quan đến cả nồng độ sử dụng và thời gian điều trị. Theo kinh nghiệm của các tác giả, hydroquinone có thể được sử dụng một cách an toàn và hiệu quả sau sáu tháng, nếu cần. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, phương pháp điều trị luân phiên xoay vòng việc bật và tắt các chất làm sáng da hydroquinone và không hydroquinone dường như tối ưu hóa kết quả. (Xem phần ‘Các tác nhân không phải hydroquinone’ bên dưới.)

Các chất làm sáng da không chứa hydroquinone, chẳng hạn như axit azelaic, axit kojic hoặc niacinamide, một mình hoặc kết hợp, có thể được sử dụng như các liệu pháp thay thế đầu tiên, đặc biệt ở những bệnh nhân không dung nạp hoặc có biểu hiện dị ứng với hydroquinone. Lưu ý, axit azelaic là một trong số ít tác nhân có thể được sử dụng cho phụ nữ mang thai nếu cần. (Xem ‘Azelaic acid’ bên dưới.)

Đối với những bệnh nhân bị nám từ trung bình đến nặng, kem kết hợp bộ ba fluocinolone, hydroquinone và tretinoin (TCC) được ưu tiên sử dụng hơn kem hydroquinone 4% để điều trị ban đầu. Kem được sử dụng hàng đêm trong vòng 2-4 tháng.

TCC là phương pháp điều trị nám duy nhất được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận. (Xem ‘Kem kết hợp bộ ba’ bên dưới.)

Liệu pháp thứ hai – Lột da hóa học và axit tranexamic dạng uống là liệu pháp thứ hai dành cho những bệnh nhân bị nám da không đáp ứng với các liệu pháp bôi tại chỗ (thuật toán 1). (Xem phần ‘Lột da hóa học’ bên dưới và ‘Thuốc uống’ bên dưới.)

Các loại vỏ hóa học bề ngoài thường được sử dụng để điều trị nám bao gồm axit glycolic, các axit alpha-hydroxy khác, axit salicylic, vỏ Jessner và trichloroacetic axit (bảng 1). Một số buổi (khoảng năm đến sáu) được thực hiện trong khoảng thời gian từ hai đến bốn tuần có thể được sử dụng như một biện pháp bổ trợ cho việc sử dụng thường xuyên các chất làm sáng hydroquinone hoặc không hydroquinone (bảng 2). Vì lột da bằng hóa chất tạm thời loại bỏ hắc tố biểu bì mà không ảnh hưởng đến quá trình hình thành hắc tố hoặc tế bào hắc tố, bệnh nhân cần lưu ý rằng bất kỳ cải thiện nào có thể chỉ là tạm thời. (Xem phần ‘Lột da bằng hóa chất’ bên dưới và “Lột da bằng hóa chất: Quy trình và biến chứng”.)

Sơn lót cho da là điều cần thiết để tối ưu hóa kết quả khi lột da bằng hóa chất. Sơn lót, hoặc chuẩn bị cho da, bao gồm việc sử dụng các chất làm sáng da tại chỗ, chẳng hạn như hydroquinone và tretinoin, trước quy trình lột da, với mục đích tăng cường tác dụng của lột da hóa học và giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm [2]. Việc sơn lót nên được thực hiện trong ít nhất hai đến bốn tuần. Thuốc làm sáng da có thể được tiếp tục cho đến khi bong tróc da, trong khi tretinoin nên được ngừng sử dụng ít nhất 7 đến 1 ngày trước khi làm thủ thuật. Tretinoin làm tăng đáng kể độ sâu thâm nhập qua da của chất lột tẩy, có thể dẫn đến các biến chứng khôn lường. (Xem “Lột da bằng hóa chất: Quy trình và biến chứng”, phần “Chuẩn bị cho da”.)

Axit tranexamic uống, một chất cầm máu có hoạt tính antiplasmin, đã cho thấy hiệu quả trong điều trị nám da với liều trung bình 25 mg x 2 lần / ngày [21-23]. Tuy nhiên, tái phát luôn xảy ra khi ngừng điều trị bằng đường uống.

Mặc dù liều dùng trong các nghiên cứu lâm sàng để điều trị nám da thấp hơn đáng kể so với liều được sử dụng để điều trị các tình trạng xuất huyết (35 mg mỗi ngày), những lo ngại chung vẫn còn về hồ sơ an toàn, do xu hướng của axit tranexamic gây ra hiện tượng huyết khối tắc mạch [1]. Do đó, bệnh nhân cần được tầm soát kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ huyết khối trước khi bắt đầu dùng acid tranexamic đường uống (bảng 3) [3,24]. (Xem phần “Tổng quan về nguyên nhân gây ra huyết khối tĩnh mạch”.)

Liệu pháp thứ ba – Liệu pháp laser và ánh sáng là liệu pháp điều trị nám thứ ba, thích hợp cho những bệnh nhân mà phương pháp điều trị tại chỗ và thường là lột da bằng hóa chất đã thất bại để tạo ra sự cải tiến thích hợp (thuật toán 1) [6]. Điều quan trọng là, các nguồn sáng và tia laser phải được sử dụng hết sức cẩn thận và thận trọng ở những người có làn da sẫm màu do nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. (Xem phần ‘Liệu pháp laser và ánh sáng’ bên dưới.)

Bệnh nhân nên được thông báo rằng laser và liệu pháp ánh sáng không phải là cách chữa trị nám da. Thật vậy, khoảng một nửa số bệnh nhân bị tái phát trong vòng ba đến sáu tháng sau khi kết thúc điều trị, bất kể thiết bị được sử dụng. Hơn nữa, sự tái phát có thể liên quan đến sắc tố đậm hơn, điều này có thể không thích ứng với điều trị tiếp theo. Do đó, bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ chế độ điều trị duy trì để giảm thiểu nguy cơ tái phát sau liệu pháp laser hoặc ánh sáng [6]. (Xem ‘Điều trị duy trì và phòng ngừa tái phát’ bên dưới.)

Điều trị duy trì và phòng ngừa tái phát

– Các phương pháp tiếp cận thường quy để ngăn ngừa tái phát bao gồm việc sử dụng tích cực phổ rộng và có thể nhìn thấy được kem chống nắng nhẹ cũng như điều trị duy trì bằng chất làm sáng không hydroquinone, chẳng hạn như axit azelaic, axit kojic, niacinamide và retinoids, tất cả đều được sử dụng phổ biến trong thực tế của các tác giả (bảng 2 và thuật toán 1). Ngoài ra, việc sử dụng ngắt quãng hydroquinone 4% cream hoặc TCC hai lần mỗi tuần có thể được kết hợp trong chế độ duy trì để duy trì độ thanh thải.

Mặc dù cách tiếp cận này với nguồn thuốc dự trữ sẵn có, tuy nhiên, tái phát là phổ biến. Tái phát yêu cầu tiếp tục điều trị tích cực.

CÁC CHẤT LÀM SÁNG DA HÀNG ĐẦU – Một số lượng lớn các chất làm sáng da tại chỗ đã được sử dụng để điều trị nám. Nhiều người trong số họ hoạt động như chất ức chế tyrosinase hoặc can thiệp vào các bước khác trong quá trình sản xuất và chuyển giao melanin (bảng 2). Các tác nhân mới cũng được sử dụng làm tác nhân chính hoặc bảo dưỡng bao gồm các chế phẩm kết hợp không chứa hydroquinone và cysteamine [1]. (Xem phần ‘Các tác nhân không phải hydroquinone’ bên dưới.)

Hydroquinone

– Hydroquinone tại chỗ lần đầu tiên được ghi nhận là làm sáng da vào năm 1936 và ban đầu được sử dụng để điều trị chứng tăng sắc tố trên lâm sàng vào năm 1961 [2 ]. Nó ức chế sự chuyển đổi tyrosine thành melanin bằng cách ức chế cạnh tranh tyrosinase [25-27]. Sự ức chế tổng hợp DNA và RNA bởi các tế bào hắc tố và gia tăng sự phân hủy melanosome cũng có thể góp phần vào cơ chế hoạt động của hydroquinone [3,5,28].

Nhiều công thức hydroquinone hiện có sẵn, dưới dạng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các loại da khác – chất làm sáng hoặc chất tẩy tế bào chết, chẳng hạn như axit glycolic hoặc tretinoin [2,29] (xem ‘Kem kết hợp ba’ bên dưới). Nồng độ dao động từ 2% trở xuống, trong các công thức không kê đơn (OTC), đến 4% hoặc hơn, chỉ có sẵn theo đơn [2]. Hydroquinone oxit nhanh chóng và tretinoin có thể làm giảm quá trình oxy hóa hydroquinone [9,29].

Hiệu quả

& nbsp; – Một đánh giá có hệ thống gồm 29 nghiên cứu ngẫu nhiên và không kiểm soát đánh giá các phương pháp điều trị tại chỗ, lột da bằng hóa chất, laser và các liệu pháp khác ở bệnh nhân Mỹ Latinh bị nám da đã kết luận rằng hydroquinone 4% đơn trị liệu, kem kết hợp ba lần (TCC; hydroquinone 4%, tretinoin). 5% và fluocinolone acetate .1%), và kết hợp kép (ví dụ: hydroquinone 4% và tretinoin .1%) là phương pháp điều trị thích hợp nhất cho nám nhẹ, trong khi TCC là phương pháp điều trị đầu tay thích hợp nhất cho nám trung bình đến nặng [7].

Một đánh giá có hệ thống gồm 21 thử nghiệm ngẫu nhiên (2125 người tham gia) kiểm tra hiệu quả của 23 phương pháp điều trị đã kết luận rằng TCC có hiệu quả hơn trong việc làm sáng nám so với hydroquinone 4% đơn lẻ hoặc kết hợp kép hydroquinone và tretinoin hoặc hydroquinone và fluocinolone acetonide [3]. Tuy nhiên, các nghiên cứu được đưa vào thường có chất lượng kém và không thể gộp lại để phân tích do tính không đồng nhất đáng kể.

Tác dụng phụ

– Hydroquinone có thể làm sáng sắc tố da bình thường. Tuy nhiên, sắc tố sẽ trở lại bình thường khi ngừng sản phẩm [31]. Các biến chứng cấp tính sau khi sử dụng hydroquinone bao gồm kích ứng (phản ứng phổ biến nhất), viêm da tiếp xúc dị ứng, tăng sắc tố sau viêm và giảm sắc tố da [2]. Bệnh nhân có thể bị ban đỏ và bong tróc da sau khi sử dụng TCC [4]. Kích ứng (ví dụ như ngứa, rát và cảm giác châm chích) nhìn chung là nhẹ [2].

Các tác dụng phụ mãn tính khác liên quan đến hydroquinone bao gồm đổi màu móng, tác dụng phụ ở mắt và chứng chùng mắt ngoại sinh. Sự đổi màu móng dường như là kết quả của quá trình oxy hóa và trùng hợp các sản phẩm phụ do sử dụng hydroquinone mãn tính. Các biến chứng ở mắt rất hiếm [26]. Bệnh trứng cá ngoại sinh thường biểu hiện như tăng sắc tố không triệu chứng, ban đỏ, sẩn, nốt sẩn và mụn sữa màu xanh xám trên vùng da tiếp xúc với ánh nắng và thường khó điều trị (hình 1, hình 2 và hình 3) [7,26]. (Xem phần “Thuốc làm sáng da tại chỗ: Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng sai mục đích”, phần “Hydroquinone”.)

Mặc dù được sử dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ, bệnh viêm da dầu ngoại sinh liên quan đến hydroquinone là không phổ biến, đặc biệt là so với số lượng của các trường hợp ở Châu Phi [32]. Việc sử dụng kem chống nắng thường xuyên và sự vắng mặt tương đối của các công thức chứa resorcinol và hydroethanolic (có thể làm tăng khả năng hấp thụ hydroquinone) ở các nước phát triển có thể giải thích cho những khác biệt về địa lý này [26]. Tuy nhiên, hydroquinone bị cấm ở một số nước châu Phi và châu Âu [1].

Đã có những lo ngại về mối liên hệ có thể có giữa hydroquinone và các khối u ác tính. Tuy nhiên, hydroquinone xuất hiện tự nhiên trong một số thực phẩm, bao gồm cà phê, trà, lúa mì, lê và quả việt quất. Không có chuỗi trường hợp hồi cứu, nghiên cứu tiền cứu hoặc đánh giá dịch tễ học ở Hoa Kỳ cho thấy mối liên hệ nguyên nhân giữa hydroquinone và các khối u ác tính [29]. Một tổng quan tài liệu khác cho thấy không có trường hợp ung thư da, khối u ác tính bên trong hoặc rối loạn chức năng gan liên quan đến việc sử dụng hydroquinone tại chỗ để làm sáng da [1]. Nhìn chung, hydroquinone và TCC được dung nạp tốt và được hỗ trợ bởi quá trình sử dụng lâu dài.

Chống chỉ định

– Hydroquinone được chống chỉ định ở phụ nữ có thai và cho con bú và những bệnh nhân bị dị ứng đã được ghi nhận.

Kem kết hợp bộ ba

– Kem fluocinolone, hydroquinone và tretinoin, còn được gọi là kem kết hợp bộ ba (TCC), là phương pháp điều trị nám duy nhất được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận [33] . Các thành phần khác nhau của TCC có tác dụng bổ sung, hoạt động hiệp đồng để tạo ra các lợi ích lâm sàng:

● Hydroquinone là một chất ức chế tyrosinase cạnh tranh, ức chế sự chuyển đổi tyrosine thành melanin. (Xem phần ‘Hydroquinone’ ở trên.)

● Retinoids tại chỗ (bao gồm tretinoin, adapalene và tazarotene) cải thiện tình trạng nám da bằng cách thúc đẩy sự luân chuyển của các tế bào sừng [3]. Retinoids tại chỗ cũng có thể ức chế tyrosinase bằng cách tăng cường sự xâm nhập của hydroquinone [2,29]. Tuy nhiên, thời gian bắt đầu tác dụng khi retinoids được sử dụng đơn trị liệu thường lâu hơn hydroquinone, mất khoảng 24 tuần để da sáng lên rõ rệt [34]. Tretinoin có sẵn với nhiều liều lượng khác nhau (từ 0,1% đến 0,1%) và công thức (ví dụ: kem, gel, nước thơm và dung dịch) nhưng không được chấp thuận ở Hoa Kỳ như một liệu pháp đơn trị cho bệnh mela.sma [2].

● Các corticosteroid tại chỗ có thể ức chế trực tiếp quá trình hình thành hắc tố bằng cách giảm sản xuất các chất trung gian gây viêm, chẳng hạn như prostaglandin và leukotrienes [2]. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả của corticosteroid dưới dạng đơn trị liệu [2]. Corticosteroid tại chỗ trong TCC cũng làm giảm kích ứng do hai thành phần còn lại gây ra [9].

Hiệu quả

– Hiệu quả của TCC trong điều trị nám da đã được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên và trong một đánh giá có hệ thống [3,35,36 ]:

● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 26 phụ nữ châu Á bị nám từ trung bình đến nặng được điều trị bằng kem TCC hoặc hydroquinone 4% [35]. Tại tám tuần trong phân tích theo mỗi giao thức, nhiều người tham gia vào nhóm TCC hơn trong nhóm hydroquinone có điểm số mức độ nghiêm trọng toàn cầu là “không” hoặc “nhẹ” (64 so với 39%). Kết quả tương tự cũng thu được ở nhóm người có ý định điều trị (59 so với 36%). Các tác dụng phụ đã được báo cáo ở 49% bệnh nhân trong nhóm TCC và 14% những người trong nhóm hydroquinone, bao gồm ban đỏ, kích ứng, bong vảy và khó chịu trên da.

● Trong một nghiên cứu khác, 641 bệnh nhân được dùng TCC hoặc kem kết hợp kép (tretinoin .5% và hydroquinone 4%, tretinoin .5% và fluocinolone acetonide .1%, hydroquinone 4% và fluocinolone acetonide .1%) hai lần mỗi ngày trong tám tuần [36 ]. Trong nhóm TCC, 26% hoàn toàn sạch nám so với 9,5, 1,9 và 2,5% ở mỗi loại kem kết hợp kép tương ứng. Các tác dụng ngoại ý bao gồm ban đỏ, bong vảy, bỏng rát, khô da và ngứa.

● Một đánh giá có hệ thống gồm 21 thử nghiệm ngẫu nhiên (2125 người tham gia) kiểm tra hiệu quả của 23 phương pháp điều trị đã kết luận rằng TCC có hiệu quả hơn trong việc làm sáng nám so với hydroquinone 4% đơn lẻ hoặc kết hợp kép hydroquinone và tretinoin hoặc hydroquinone và fluocinolone acetonide [3]. Các nghiên cứu bao gồm không đồng nhất và thường có chất lượng thấp.

Sử dụng ngắt quãng TCC có thể có hiệu quả trong việc ngăn ngừa nám tái phát ở một số bệnh nhân [37,38]:

● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 242 bệnh nhân với những người bị nám trung bình đến nặng không bị hoặc nám nhẹ sau tám tuần điều trị TCC hàng ngày được chỉ định điều trị duy trì sáu tháng với TCC theo chế độ hai lần một tuần hoặc giảm dần (ba lần một tuần trong một tháng, hai lần một tuần cho hai tháng, và một lần hàng tuần trong một tháng) [37]. Sau sáu tháng, lần lượt 54% và 53% bệnh nhân không tái phát ở hai nhóm.

● Trong một nghiên cứu nhãn mở của nhóm tác giả, 52 bệnh nhân đã áp dụng TCC hàng ngày trong 12 tuần. Trong số này, 27 bệnh nhân khỏi hoặc gần như khỏi ở tuần thứ 12 bắt đầu điều trị duy trì với TCC hai lần mỗi tuần trong 12 tuần, trong khi 25 bệnh nhân không rõ hoặc gần như khỏi ở 12 tuần tiếp tục điều trị hàng ngày [38]. Trong số 27 bệnh nhân điều trị duy trì, 21 bệnh nhân tái phát và bắt đầu lại điều trị hàng ngày, và 6 bệnh nhân tiếp tục điều trị TCC duy trì trong suốt thời gian theo dõi. Ở tuần thứ 24, 68 phần trăm bệnh nhân ở tất cả các nhóm kết hợp đều hết hoặc bị nám nhẹ. Điểm trên điểm hài lòng của bệnh nhân 1 điểm (trong đó 1 điểm là tốt nhất) đạt trung bình khoảng 9 và bệnh nhân muốn tiếp tục điều trị [38].

Chống chỉ định và bất lợi tác dụng

– TCC chống chỉ định ở phụ nữ có thai và cho con bú. Các tác dụng phụ bao gồm kích ứng da, bong vảy và bỏng rát. Các tác dụng phụ của hydroquinone đã được thảo luận ở trên. (Xem phần ‘Tác dụng ngoại ý’ ở trên.)

Các chất không phải hydroquinone

Axit azelaic

– Axit azelaic ức chế tyrosinase và cho thấy tác dụng chống tăng sinh và gây độc tế bào trên một số khối u dòng tế bào in vitro [5,31]. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, kem azelaic acid 2% đã được chứng minh là có hiệu quả như kem hydroquinone 4% nhưng hiệu quả hơn kem hydroquinone 2% [39,4].

Quá trình làm sáng da được tạo ra bởi axit azelaic thường mất từ ​​một đến hai tháng để phát triển [34]. Từ 1 đến 5 phần trăm bệnh nhân được điều trị bằng axit azelaic 2% báo cáo bị ngứa, rát, châm chích và ngứa ran. Hiếm hơn, bệnh nhân bị ban đỏ, khô da, phát ban, bong tróc da, kích ứng và viêm da [2].

Xin lưu ý, axit azelaic là chất loại B của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ, do đó, là một trong số ít chất có thể được sử dụng để điều trị nám da khi mang thai, nếu cần (bảng 4).

Axit kojic

& nbsp; – Axit kojic có nguồn gốc từ một loài Aspergillus Penicillium . Nó ức chế tyrosinase bằng cách chelat hóa đồng tại vị trí hoạt động của enzyme. Axit kojic được sử dụng rộng rãi ở Châu Á và có sẵn trong một số công thức OTC với tỷ lệ 2% ở Hoa Kỳ, nhưng khi được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu, nó có vẻ kém hiệu quả hơn hydroquinone [3,7,29]. Những bệnh nhân không dung nạp hydroquinone cũng có thể cân nhắc dùng axit kojic [8].

Trong một nghiên cứu về khuôn mặt kéo dài 12 tuần, 4 phụ nữ Trung Quốc bị nám da đã được điều trị trên một nửa khuôn mặt với axit kojic 2% trong một loại gel có chứa axit glycolic 1% và hydroquinone 2% và nửa còn lại với công thức so sánh không có axit kojic [41]. Cải thiện nám da ≥5% (dựa trên việc giảm diện tích nám và mức độ sáng dần) xảy ra ở nhiều bên được điều trị bằng axit kojic hơn so với bên đối chứng (6 so với 47,5%, tương ứng).

Một số nghiên cứu đã đã báo cáo rằng axit kojic là một chất gây mẫn cảm và nó có liên quan đến khả năng gây đột biến và viêm da tiếp xúc [8,29].

Niacinamide

– Niacinamide, còn được gọi là nicotinamide, là chất sinh lý dạng hoạt động của niacin hoặc vitamin B3 [42]. Niacinamide ngăn chặn việc chuyển các melanosome từ tế bào biểu bì tạo hắc tố sang tế bào sừng. Nó có tác dụng chống viêm và tăng sinh tổng hợp ceramide, cũng như các lipid lớp sừng khác với chức năng hàng rào tính thấm của biểu bì được tăng cường.

Một số nghiên cứu đã ghi nhận hiệu quả của niacinamide và các công thức dựa trên niacinamide để điều trị của nám. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, trái-phải, kéo dài tám tuần, 27 phụ nữ bị nám được chọn ngẫu nhiên để nhận kem niacinamide 4% ở một bên mặt và hydroquinone 4% ở bên kia [43]. Điểm số vùng nám và chỉ số mức độ nghiêm trọng (MASI) giảm 7% so với ban đầu ở những bên được điều trị bằng hydroquinone và 62% ở những bên được điều trị bằng niacinamide. Hơn nữa, cải thiện tốt đến xuất sắc đã được báo cáo ở 44% bệnh nhân với niacinamide và 55% với hydroquinone 4%. Niacinamide làm giảm sự thâm nhập của tế bào mast và cũng cho thấy sự cải thiện trong quá trình đàn hồi mặt trời.

Rucinol

– Rucinol là một dẫn xuất resorcinol ức chế tyrosinase và protein-1 liên quan đến tyrosinase (TRP-1 ), một loại enzyme khác trong con đường sinh tổng hợp melanin. Hiệu quả của rucinol đã được đánh giá trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, chia đôi khuôn mặt của 32 phụ nữ bị nám da bôi huyết thanh hoặc thuốc rucinol .3% hai lần mỗi ngày trong 12 tuần, tiếp theo là điều trị mở rộng toàn bộ khuôn mặt trong 12 tuần [44] . Ở tuần thứ 12, điểm MASI trung bình ở các bên được xử lý rucinol thấp hơn so với các bên được điều trị bằng phương tiện (tương ứng là 6,2 so với 6,7).

Cysteamine

– Cysteamine là một chất chống oxy hóa tự nhiên được tạo ra trong chu trình chuyển hóa coenzyme A trong tất cả các tế bào động vật có vú. Hiệu quả của kem cysteamine hydrochloride trong điều trị nám da đã được ghi nhận trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên [45-47]. Trong một thử nghiệm thu nhận 5 bệnh nhân được điều trị bằng kem cysteamine 5% hoặc thoa giả dược một lần mỗi ngày trong bốn tháng, điểm MASI và giá trị đo màu ở nhóm cysteamine thấp hơn so với nhóm giả dược [46]. Tác dụng phụ xảy ra ở gần như tất cả các bệnh nhân trong nhóm cysteamine nhưng nhẹ và bao gồm ban đỏ, khô, ngứa, rát và kích ứng.

Undecylenoyl phenylalanine

– Undecylenoyl phenylalanine là một chất đối kháng của hormone kích thích alpha-melanocyte, thụ thể beta-adrenergic và thụ thể tế bào gốc. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, 4 phụ nữ bị nám da bôi undecylenoyl phenylalanin 2% hoặc xe hai lần mỗi ngày trong 12 tuần; 37 bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu [48]. 17 trong số 2 bệnh nhân sử dụng undecylenoyl có phản ứng một phần, với 11 người cho thấy sự cải thiện vừa phải và 6 người cho thấy sự cải thiện rõ rệt. Không có bệnh nhân nào cho thấy phản ứng tổng thể. Các tác dụng ngoại ý là nhẹ và bao gồm ban đỏ, ngứa và bỏng rát tại chỗ bôi thuốc.

Các chế phẩm kết hợp không chứa hydroquinone – Một chế phẩm không chứa hydroquinone kết hợp chứa nhiều chất làm sáng da tại chỗ đã được bào chế để giải quyết nhiều con đường liên quan đến việc kích thích tăng sắc tố [49,5]. Những con đường này bao gồm kích hoạt tế bào hắc tố, phát triển melanosome, tổng hợp melanin, chuyển melanosome, biệt hóa và bong vảy tế bào sừng. Nó có sẵn trực tuyến vàđược phân phối tại các văn phòng bác sĩ.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 43 bệnh nhân bị nám da hoặc tăng sắc tố sau viêm, huyết thanh mặt có chứa axit tranexamic, tetrapeptit, chiết xuất sinh vật phù du, niacinamide, phenylethyl resorcinol và undecylenoyl phenylalanine cho thấy hiệu quả tổng thể tương đương với hydroquinone 4% [49 ]. Trong một nghiên cứu kéo dài 12 tuần khác đánh giá một công thức kết hợp khác, huyết thanh mặt chứa 3% axit tranexamic, 1% axit kojic và 5% niacinamide đã làm giảm sự tăng sắc tố ở 55 phụ nữ Brazil bị nám nhẹ đến trung bình (n = 48) hoặc tăng sắc tố sau viêm so với đường cơ sở.

Axit tranexamic dùng tại chỗ và trong da

– Các chế phẩm bôi ngoài da của axit tranexamic đã được đánh giá để điều trị nám trong một vài nghiên cứu [51-55]. Dung dịch 5% axit tranexamic tại chỗ được so sánh với 3% hydroquinone trong một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài 12 tuần bao gồm 1 bệnh nhân bị nám da [51]. Cả hai phương pháp điều trị đều làm giảm 27% điểm số MASI so với ban đầu. Ban đỏ nhẹ và kích ứng đã được báo cáo ở 19 trong số 5 bệnh nhân trong nhóm hydroquinone và chỉ ở 3 trong số 5 bệnh nhân trong nhóm tranexamic.

Vi tiêm qua đường tiêm axit tranexamic có thể cải thiện khả năng dung nạp tại chỗ của thuốc, đồng thời dẫn đến phân phối thuốc trong da sâu hơn và đều hơn [56]. Trong một nghiên cứu mở, 85 bệnh nhân được tiêm vi sinh hàng tuần trong 12 tuần. Điểm MASI giảm đáng kể từ 13 lúc ban đầu xuống 9 lúc 8 tuần và 7,6 khi 12 tuần [56]. Tám (9 phần trăm) trong số 85 bệnh nhân đánh giá sự cải thiện là tốt (51 đến 75 phần trăm làm sáng) và 65 (76,5 phần trăm) là khá (26 đến 5 phần trăm sáng). Phần còn lại coi sự cải thiện là kém. Tất cả bệnh nhân dung nạp tốt vi tiêm [56].

ĐẠI LÝ HỮU CƠ

Axit tranexamic

– Axit tranexamic uống với liều trung bình 25 mg x 2 lần / ngày là một phương pháp điều trị bổ trợ đầy hứa hẹn cho những bệnh nhân bị nám da không đáp ứng với hydroquinone tại chỗ hoặc kem kết hợp bộ ba đơn thuần [57]. (Xem ‘Liệu pháp thứ hai’ ở trên.)

Axit tranexamic, một chất cầm máu, là một dẫn xuất tổng hợp của lysine, ức chế không cho plasminogen liên kết với các thụ thể được biểu hiện bởi tế bào sừng [1,56]. Điều này làm giảm hoạt động của plasmin do tia cực tím (UV) gây ra và nồng độ của các axit arachidonic tự do và giảm sản xuất prostaglandin, hoạt động của tyrosinase trong tế bào hắc tố và mức độ hormone kích thích tế bào hắc tố [3,56]. Axit tranexamic cũng có thể làm giảm mức độ của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và endothelin-1, các tín hiệu hóa học thúc đẩy quá trình hình thành mạch, có vẻ như góp phần vào bệnh sinh nám [3,58,59]. (Xem “Xử trí chảy máu ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp”, phần ‘Thuốc chống tiêu sợi huyết và các liệu pháp cầm máu khác’.)

Một số nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên đã ghi nhận hiệu quả của axit tranexamic đường uống đối với điều trị nám [21-23]:

● Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 561 bệnh nhân bị nám (91% là nữ) từ Singapore được điều trị bằng axit tranexamic 25 mg hai lần mỗi ngày trong trung bình bốn tháng, 9% của bệnh nhân cải thiện, 1 phần trăm bệnh nhân không cải thiện, và hai bệnh nhân có biểu hiện xấu đi [24]. Tỷ lệ đáp ứng cao hơn ở những bệnh nhân không có tiền sử gia đình bị nám da so với những người có tiền sử gia đình (tương ứng là 91 và 6%). Cải thiện lâm sàng rõ ràng trong vòng hai tháng kể từ khi bắt đầu dùng axit tranexamic, với tỷ lệ tái phát là 27 phần trăm. Hơn nữa, 7% bệnh nhân phát triển các tác dụng ngoại ý, thường là thoáng qua. Một bệnh nhân phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu và sau đó được chẩn đoán mắc chứng thiếu protein S gia đình, làm tăng khuynh hướng hình thành các cục máu đông bất thường.

● Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, đơn trung tâm, 44 bệnh nhân gốc Tây Ban Nha bị nám từ trung bình đến nặng được điều trị bằng 25 mg tranexamic acid hai lần mỗi ngày hoặc giả dược [21]. Sau ba tháng, điểm số vùng Nám da và Chỉ số mức độ nghiêm trọng (MASI) được sửa đổi lần lượt giảm 49 và 18% ở nhóm dùng axit tranexamic và nhóm giả dược. Ở những bệnh nhân bị nám nặng, mức giảm lần lượt là 51 và 19%. Ba tháng sau khi điều trị kết thúc, mức giảm lần lượt là 26 và 19% với axit tranexamic và giả dược. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được thấy ở cả hai nhóm.

Mặc dù axit tranexamic có tính an toàn tổng thể tốt, tôit nên được coi là một liệu pháp thứ hai. Các tác dụng phụ bao gồm đầy bụng, nhức đầu, ù tai, kinh nguyệt không đều, và trong một số trường hợp hiếm gặp là huyết khối tĩnh mạch sâu. Do đó, bệnh nhân cần được sàng lọc kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ huyết khối trước khi bắt đầu dùng acid tranexamic đường uống [3,24]. Tái phát xảy ra khi ngừng điều trị bằng đường uống.

Polypodium leucotomos

– Chiết xuất từ ​​ Polypodium leucotomos , a > thúc đẩy sự biểu hiện của gen ức chế p53 , điều chế các cytokine gây viêm, và điều hòa hệ thống chống oxy hóa nội sinh, và nó ức chế cyclooxygenase-2 (enzyme cảm ứng chịu trách nhiệm sản xuất prostaglandin) được kích hoạt bởi bức xạ UV [1].

Các nghiên cứu lâm sàng về P. leucotomos đã tạo ra các kết quả khác nhau. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ bao gồm 33 phụ nữ gốc Tây Ban Nha bị nám da so với 24 mg P. chiết xuất leucotomos với giả dược ba lần mỗi ngày trong 12 tuần với việc sử dụng kem chống nắng có chỉ số chống nắng (SPF) 55 [61]. Chỉ số melanin (sự khác biệt giữa da bình thường có sắc tố và da liền kề được đo bằng phép đo quang phổ phản xạ dải hẹp) được cải thiện khoảng 29 và 14 phần trăm trong P. leucotomos và nhóm giả dược, tương ứng, giữa nhóm cơ bản và tuần 12. Điểm MASI cũng được cải thiện đáng kể ở cả hai nhóm. Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm về cả hai kết quả.

P. chiết xuất leucotomos có thể đẩy nhanh cải thiện lâm sàng khi được thêm vào hydroquinone. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đã phân tích 33 phụ nữ châu Á được điều trị nám da với 4% hydroquinone bôi tại chỗ và kem chống nắng SPF 5+ cộng với P. chiết xuất leucotomos hoặc giả dược trong 12 tuần [25]. Ở 12 tuần, 31 và 6 phần trăm của P. Các nhóm leucotomos và giả dược tương ứng cho thấy điểm MASI cải thiện ít nhất 75%. Không có tác dụng phụ lớn nào của phương pháp điều trị được báo cáo.

Thật vậy, dựa trên đánh giá của tài liệu, liều P. Chiết xuất leucotomos từ 48 đến 12 mg mỗi ngày dường như không liên quan đến các tác dụng phụ có ý nghĩa lâm sàng [1].

Glutathione

– Glutathione, một tripeptide bao gồm glutamate, cysteine ​​và glycine, có nhiều tác dụng kết hợp với nhau để tạo ra tác dụng làm trắng da. Nó ức chế tyrosinase, là một chất chống oxy hóa nội sinh, giảm viêm và có thể làm lệch quá trình sản xuất từ ​​eumelanin màu đen hoặc nâu thành pheomelanin, có màu đỏ vàng [3,63]. Vì tỷ lệ giữa hai dạng melanin quyết định màu da nên sự gia tăng pheomelanin sẽ làm sáng da.

Tác dụng của viên ngậm 5 mg glutathione uống một lần mỗi ngày trong tám tuần đã được đánh giá trong một nghiên cứu mở trên 3 phụ nữ Philippines [63]. Bệnh nhân được đánh giá hai tuần một lần. Ở da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, chỉ số melanin giảm đáng kể và đều đặn so với ban đầu tại mọi thời điểm đánh giá. Buccal glutathione cũng làm giảm chỉ số melanin so với ban đầu ở da chống nắng. Chín mươi phần trăm bệnh nhân nói rằng glutathione buccal tạo ra tác dụng làm sáng da vừa phải, và phần còn lại báo cáo tác dụng nhẹ. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào, mặc dù hai người tham gia đã rút lui do bị đau nướu và mùi vị và độ đặc của viên ngậm.

Kem dưỡng da glutathione 2% tại chỗ được so sánh với một mình trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, tách mặt. trong đó có 3 phụ nữ Philippines (tuổi trung bình 36) [64]. Bệnh nhân thoa kem dưỡng da hai lần mỗi ngày trong 1 tuần. Ở tuần 1, 67% bên được điều trị bằng glutathione có biểu hiện trắng da so với 3% bên được điều trị bằng phương tiện. Hơn nữa, glutathione cho thấy tác dụng nhanh chóng, với 13% các mặt được điều trị cho thấy làm trắng da sau sáu tuần. Không có tác dụng phụ nào liên quan đến việc sử dụng glutathione tại chỗ được báo cáo.

PEELS HÓA HỌC

– Lột da bằng hóa chất bao gồm việc bôi chất làm lành vết thương, trong đó kết quả mong muốn là da được tái tạo có kiểm soát, tùy thuộc vào độ thâm nhập của chất cụ thể được sử dụng (bảng 1 và hình 1).

Các loại lột da hóa học

– Những tác nhân này loại bỏ các lớp da nhất định (ví dụ: bề mặt, độ sâu trung bình và sâu), gây ra biểu bì tái sinh, và do đó được phân loại theo độ sâu mô học của sự bong tróc thành lớp vỏ bề ngoài rất nhẹ, bề mặt nhẹ, sâu trung bình và sâu (bảng 1 và hình 1) [3,65]. Thị trưởngCác bác sĩ lâm sàng sử dụng phương pháp lột da hóa học để điều trị nám da sử dụng phương pháp lột da bề mặt hoặc độ sâu trung bình. Chúng bao gồm axit glycolic, axit alpha-hydroxy khác, axit salicylic, dung dịch của Jessner và axit trichloroacetic. (Xem “Lột da hóa học: Nguyên tắc, tác nhân lột da và đánh giá tiền xử lý” và “Lột da hóa học: Quy trình và biến chứng”.)

Hiệu quả

– Axit glycolic là chất lột tẩy được nghiên cứu rộng rãi nhất tác nhân trị nám [3,66]:

● Trong một đánh giá về các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của lột da hóa học, bao gồm axit glycolic, axit lactic, dung dịch Jessner, tretinoin và axit salicylic, để điều trị nám Ở những bệnh nhân da sẫm màu, sự lột da bằng axit glycolic có liên quan đến phản ứng trung bình ở khoảng một nửa số bệnh nhân, với những bệnh nhân bị nám dạng biểu bì cho thấy phản ứng tốt nhất [2].

● Trong một nghiên cứu trên 4 phụ nữ Ấn Độ bị nám từ trung bình đến nặng, việc lột da bằng axit glycolic 3% và 4% nối tiếp cộng với việc sử dụng hàng ngày hydroquinone 5% và tretinoin đã được so sánh với việc sử dụng hydroquinone 5% hàng ngày. và tretinoin đơn thuần. Sự cải thiện đáng kể hơn xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bằng vỏ axit glycolic 3% và 4% cộng với việc sử dụng công thức làm sáng da tại chỗ hàng ngày so với chỉ sử dụng công thức tại chỗ hàng ngày.

● Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên kéo dài 8 tuần, đánh giá liệu trình lột da toàn diện bằng axit glycolic 35% một mình hoặc kết hợp với miếng lột da mặt bằng axit trichloroacetic 1% hoặc 2% trong 3 bệnh nhân bị nám da mặt, mức giảm trung bình của điểm số vùng nám và chỉ số mức độ nghiêm trọng (MASI) so với ban đầu là tương tự nhau ở tất cả các nhóm [67]. Một phần ba số bệnh nhân trong nhóm axit trichloroacetic bị tăng sắc tố sau viêm thoáng qua.

● Trong một nghiên cứu tách mặt so sánh hiệu quả của dung dịch lột da bao gồm axit azelaic 2%. , resorcinol 1% và axit phytic 6% so với axit glycolic 5% ở 42 phụ nữ có da loại IV trở xuống, cả hai phương pháp điều trị đều làm giảm 5% điểm số MASI ban đầu. Tuy nhiên, các tác dụng phụ, bao gồm bỏng rát kéo dài và mất sắc tố, lần lượt xảy ra ở 32 và 36% số mặt được điều trị bằng axit glycolic, so với không có mặt nào được điều trị bằng axit azelaic 2%, resorcinol 1% và axit phytic 6% [ 68].

● Hiệu quả của lớp vỏ bề ngoài chứa axit glycolic và một số axit alpha-hydroxy khác kết hợp với vitamin C hoạt hóa đã được đánh giá trong một nghiên cứu bao gồm 21 phụ nữ và 4 nam giới. từ 25 đến 56 tuổi với loại da Fitzpatrick IV hoặc V. Bệnh nhân được lột da bằng hóa chất bốn lần cách nhau một đến hai tuần [65]. Sau tám tuần, sự cải thiện về sắc tố, kích thước lỗ chân lông và làn da đều màu đã được ghi nhận, với 96% bệnh nhân cho biết ít nhất là có cải thiện tương đối. Không có tác dụng phụ hoặc biến chứng đáng chú ý nào xuất hiện.

Axit salicylic là một chất làm bong tróc bề mặt, ưa mỡ. Hiệu quả của việc lột da bằng axit salicylic 2% đến 3% đã được ghi nhận bởi một trong những tác giả và những người khác trong điều trị nám da [69,7]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên khuôn mặt, bao gồm 2 phụ nữ Mỹ Latinh bị nám từ trung bình đến nặng, được điều trị ở cả hai bên bằng hydroquinone 4% hai lần mỗi ngày, bổ sung 2% đến 3% axit salicylic lột hai tuần một lần trong bốn lần. đôi khi một mặt không hiệu quả hơn hydroquinone đơn thuần trong việc cải thiện tình trạng nám da [71].

Tác dụng ngoại ý

– Các tác dụng phụ có thể xảy ra của lột da hóa học bao gồm nhiễm trùng, sẹo (mặc dù trường hợp này hiếm gặp trong quá trình bong tróc bề ngoài), phản ứng dị ứng, mụn thịt, phát ban dạng mụn trứng cá, ban đỏ dai dẳng (hơn ba tuần) và thay đổi sắc tố [72]. Do nguy cơ hình thành sắc tố và sẹo, nên sử dụng phương pháp lột da hóa học ở độ sâu trung bình và sâu ở những bệnh nhân có tông màu da sẫm hơn [7,2,72].

LASERS VÀ CÁC LOẠI LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG

Các loại laser / nguồn sáng – Nguyên tắc sử dụng laser và nguồn sáng trong điều trị nám da dựa trên lý thuyết quang nhiệt có chọn lọc. Khái niệm này đề xuất rằng phổ ánh sáng độc nhất phát ra bởi một tia laser cụ thể được hấp thụ một cách có chọn lọc bởi một loại tế bào hoặc mô. Các xung ánh sáng ngắn hơn và ngắn hơn thời gian giãn nhiệt của các melanosome được các cấu trúc sắc tố trong mô ưu tiên hấp thụ và có thể gây nóng chọn lọc và tổn thương nhiệt cho các cấu trúc sắc tố [73-75]. Cấu trúc của da khác nhau ở bước sóng mà chúng hấp thụ và nhiệt độ kết quảl thiệt hại. Điều này cho phép tia laser nhắm mục tiêu vào các tế bào sắc tố cụ thể, chẳng hạn như tóc, mực xăm hoặc quá nhiều hắc tố, mà ít gây tổn thương cho vùng da xung quanh [6]. Hơn nữa, các bước sóng ánh sáng khác nhau xuyên qua da ở các độ sâu khác nhau, cho phép bác sĩ lâm sàng nhắm mục tiêu độ sâu cụ thể của sắc tố gây nám (bảng 5) (xem “Liệu pháp laser và ánh sáng để điều trị tăng sắc tố da”):

● Không nguyên bào laser phân đoạn – Sắc tố biểu bì có nhiều khả năng đáp ứng với laser phân đoạn không nguyên bào 1927 nm. Nám da có thể nhạy cảm hơn với tia laser phát ra bước sóng 144, 154 và 155 nm [6]. Laser phân đoạn không nguyên bào dường như có liên quan đến thời gian tái phát lâu nhất, tiếp theo là laser xung cường độ cao (IPL) và laser chuyển mạch chất lượng (QS), là loại cuối cùng có tỷ lệ tái phát nhanh nhất [6].

● Ngọc hồng lựu yttrium nhôm pha tạp chất neodymium (QS-Nd: YAG) – Laser QS-Nd: YAG là loại laser được sử dụng phổ biến nhất để điều trị nám [76] , mặc dù tỷ lệ tái phát tương đối nhanh [6]. Laser QS-Nd: YAG sử dụng bước sóng 164 nm, có khả năng hấp thụ melanin tốt hơn các cấu trúc da khác. Laser QS-Nd: YAG cũng làm tổn thương các đám rối mạch máu trên da, vốn bất thường trong nám, và thúc đẩy sự hình thành collagen ở lớp hạ bì xung quanh [76].

● Laser nhuộm xung (PDL) – Tạo mạch góp phần hình thành bệnh sinh nám [58,59,77]. PDL là tiêu chuẩn vàng cho các tổn thương mạch máu và do đó, có thể nhắm vào thành phần mạch máu của nám [77,78].

● Ánh sáng xung cường độ cao (IPL) – IPL mang lại phổ ánh sáng không kết hợp rộng với phạm vi từ 5 đến 12 nm [76]. Bác sĩ lâm sàng có thể điều chỉnh các thông số khác nhau, chẳng hạn như bước sóng và số lượng, thời gian và độ trễ của các xung, cho phép nhắm mục tiêu chính xác hơn về nhóm mang màu. Sự hấp thụ ánh sáng của melanin dẫn đến hiện tượng nhiệt phân. Điều này tạo thành “lớp vỏ” chứa melanin di chuyển đến lớp sừng hóa của biểu bì, từ đó chúng bị rụng đi. Một nghiên cứu đã báo cáo kết quả xuất sắc (giảm 8 đến 1 phần trăm các vùng tăng sắc tố và tông màu tối) với IPL ở 47 phần trăm trong số 38 bệnh nhân, kết quả tốt (6 đến 79 phần trăm) ở 29 phần trăm và kết quả trung bình (4 đến 59 phần trăm) trong 13 phần trăm [79]. IPL nhắm mục tiêu vào tất cả các sắc tố trong da và do đó, có thể làm tổn thương vùng da bình thường xung quanh. Do đó, IPL không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có tông màu da sẫm hơn (Fitzpatrick loại da từ IV đến VI).

Hiệu quả

– Trong nhiều năm, nhiều nghiên cứu đã đã đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị nám khác nhau với các kết quả khác nhau. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều nhỏ, chỉ một số ít là so sánh trực tiếp với các phương pháp điều trị khác, và vì điều trị bằng laser khó gây mù nên các nghiên cứu về laser kém hiệu quả hơn so với các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng [2]. Hơn nữa, sự không đồng nhất của các nghiên cứu về điều trị nám bằng laser khiến việc đưa ra kết luận chắc chắn về hiệu quả và khả năng dung nạp tương đối trở nên khó khăn [6]:

● Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, 22 bệnh nhân châu Á được điều trị 5 lần mỗi tuần bằng laser QS-Nd: YAG kết hợp với hydroquinone 2% hoặc hydroquinone 2% đơn thuần [8]. Ở phía được điều trị bằng laser, độ sáng tương đối bằng máy đo màu được cải thiện 93 phần trăm và điểm số Khu vực Nám và Mức độ nghiêm trọng (MASI) trung bình là 76 phần trăm so với 2 và 24 phần trăm tương ứng ở phía đối chứng. Ba bệnh nhân bị giảm sắc tố lốm đốm, bốn bệnh nhân bị tăng sắc tố trở lại và nám tái phát ở mọi đối tượng.

● Trong một loạt 4 bệnh nhân từ Hàn Quốc được điều trị 1 tuần bằng laser QS-Nd: YAG, điểm MASI được sửa đổi trung bình đã giảm 54% so với ban đầu là 1 hàng tuần. Ba mươi bệnh nhân cho thấy ít nhất một sự cải thiện đáng kể, và chỉ bốn đối tượng không cho thấy lợi ích. Hai bệnh nhân có biểu hiện giảm sắc tố lốm đốm và tăng sắc tố phục hồi [81].

● Sự kết hợp của phương pháp mài da vi điểm, ngay sau đó là QS-Nd: YAG đã được đánh giá ở 27 phụ nữ bị nám da không thể điều trị được với các phương pháp điều trị khác. Bệnh nhân được sử dụng kem chống nắng và hydroquinone tại chỗ với tretinoin hoặc vitamin C. Trung bình, bệnh nhân nhận được 2,6 lần điều trị cách nhau bốn tuần. Hầu hết bệnh nhân cho thấy sự thanh thải hơn 5% trong vòng một tháng kể từ lần điều trị đầu tiên. Vào thời điểm 3 đến 12 tháng sau khi kết thúc điều trị, 81 phần trăm bệnh nhân cho thấy sự thanh thải hơn 75 phần trăm và 4 phần trăm cho thấy sự thanh thải hơn 95 phần trăm. Ban đỏ nhẹ sau điều trị sau khi dùng microdermabrasion, kéo dài từ 3 đến 6 phút, là tác dụng phụ duy nhất được quan sát thấy [82].

Tác dụng ngoại ý

– Tình trạng tăng sắc tố da trở nên tồi tệ hơn hoặc giảm sắc tố lốm đốm có thể xảy ra do điều trị bằng laser. Bệnh nhân nên được hướng dẫn áp dụng các biện pháp chống nắng nghiêm ngặt sau khi điều trị, bao gồm tránh nắng và sử dụng kem chống nắng hàng ngày. (Xem phần “Photoprotection” ở trên.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Việc kiểm soát nám thường gặp nhiều khó khăn, trong nhiều trường hợp, đáp ứng không đầy đủ và thường xuyên tái phát. Giáo dục bệnh nhân về cách tránh các yếu tố kích hoạt và nguy cơ gây nám da và tầm quan trọng của việc chống nắng nghiêm ngặt trong và sau khi điều trị là chìa khóa để kiểm soát nám thành công. Cách tiếp cận của chúng tôi để quản lý nám da được minh họa trong thuật toán (thuật toán 1) (xem phần ‘Phương pháp điều trị’ ở trên):

● Bảo vệ da, bao gồm tránh nắng, quần áo chống nắng và kem chống nắng phổ rộng , là một thành phần thiết yếu của quá trình điều trị nám. Đối với tất cả bệnh nhân, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng kem chống nắng phổ rộng hàng ngày với chỉ số chống nắng (SPF) từ 5 trở lên. Công thức có chứa oxit sắt cung cấp thêm lớp bảo vệ khỏi ánh sáng nhìn thấy. Nên thoa kem chống nắng với lượng vừa đủ vào buổi sáng và thoa lại sau mỗi 2-3 giờ khi ở ngoài trời. (Xem phần ‘Bảo vệ Photoprotection’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị nám nhẹ, chúng tôi đề xuất kem hydroquinone 4% là liệu pháp đầu tay thay vì các thuốc không phải hydroquinone (Lớp 2C) . Hydroquinone có thể được áp dụng cho các khu vực bị ảnh hưởng một lần hoặc hai lần mỗi ngày trong hai đến bốn tháng và đến sáu tháng. Các chất làm sáng da khác, chẳng hạn như axit azelaic, axit kojic, hoặc niacinamide, một mình hoặc kết hợp (bảng 2), có thể được sử dụng như các liệu pháp đầu tay thay thế, đặc biệt ở những bệnh nhân không dung nạp hoặc bị dị ứng với hydroquinone. Đối với những bệnh nhân bị nám từ trung bình đến nặng, chúng tôi đề nghị dùng kem kết hợp bộ ba fluocinolone, hydroquinone và tretinoin (TCC) thay vì kem hydroquinone 4% đơn thuần như điều trị ban đầu (Lớp 2B). Kem được áp dụng hàng đêm trong hai đến bốn tháng. (Xem ‘Các liệu pháp đầu tay’ ở trên và ‘Hydroquinone’ ở trên và ‘Kem kết hợp bộ ba’ ở trên.)

● Vỏ hóa học bề mặt (axit glycolic, các axit alpha-hydroxy khác , axit salicylic, vỏ Jessner và axit trichloroacetic) là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân bị nám da không đáp ứng với các liệu pháp bôi tại chỗ. Nói chung cần phải thực hiện một số buổi bóc tách (khoảng năm đến sáu) trong khoảng thời gian từ hai đến bốn tuần. Nên tiếp tục sử dụng thường xuyên các chất làm sáng hydroquinone hoặc không hydroquinone giữa các lần lột da (bảng 2). (Xem ‘Liệu pháp thứ hai’ ở trên và ‘Lột da bằng hóa chất’ ở trên.)

● Liệu pháp laser và ánh sáng là liệu pháp điều trị nám thứ ba, thích hợp cho những bệnh nhân bôi các phương pháp xử lý và thường là lột da bằng hóa chất không tạo ra được sự cải thiện đầy đủ (thuật toán 1). Chúng nên được sử dụng hết sức cẩn thận và thận trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân có làn da sẫm màu để giảm thiểu nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. (Xem ‘Liệu pháp dòng thứ ba’ ở trên và ‘Liệu pháp laser và ánh sáng’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here