Ngộ độc thịt

0
33

GIỚI THIỆU

– Chứng ngộ độc thịt là một hội chứng phân ly thần kinh hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng do tác động của chất độc thần kinh do vi khuẩn Clostridium botulinum tạo ra. Bệnh này có một lịch sử lâu dài; cuộc điều tra đầu tiên về chứng ngộ độc thịt xảy ra vào những năm 182 với một loạt trường hợp về hàng trăm bệnh nhân bị “ngộ độc xúc xích” tại một thị trấn miền nam nước Đức [1]. Vài thập kỷ sau ở Bỉ, mối liên hệ đã được chứng minh giữa chứng tê liệt thần kinh cơ và giăm bông bị nhiễm một loại trực khuẩn sinh bào tử được phân lập từ giăm bông. Sinh vật này được đặt tên là Bacillus botulinus theo từ tiếng Latinh có nghĩa là xúc xích, botulus.

Các vi sinh vật, sinh bệnh học, dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ngộ độc thịt sẽ được thảo luận ở đây.

Bệnh ngộ độc ở trẻ sơ sinh được thảo luận ngắn gọn ở đây và chi tiết hơn ở những nơi khác. (Xem “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần ‘Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh’.)

VI SINH VẬT

C. botulinum là một nhóm không đồng nhất của vi khuẩn gram dương, hình que, hình thành bào tử, kỵ khí bắt buộc. Chúng có mặt ở khắp nơi và dễ dàng bị cô lập khỏi bề mặt của rau, trái cây và hải sản, và tồn tại trong đất và trầm tích biển trên toàn thế giới [2]. Tám chủng C. botulinum đã được phân biệt dựa trên đặc tính kháng nguyên của độc tố của chúng (một chủng đơn lẻ hầu như luôn chỉ tạo ra một loại độc tố).

Các bào tử của C. botulinum có khả năng chịu nhiệt, dễ dàng tồn tại ở 1 ° C ở một môi trường trong năm giờ hoặc hơn. Tuy nhiên, bào tử có thể bị phá hủy bằng cách đun nóng đến 12 ° C trong năm phút [3]. Khi có điều kiện môi trường thích hợp, bào tử sẽ nảy mầm và phát triển thành trực khuẩn sinh độc tố. Các thông số môi trường này bao gồm:

● Hạn chế tiếp xúc với oxy (môi trường kỵ khí hoặc bán kỵ khí).

● Nước có tính axit thấp (pH> 4,6).

● Nhiệt độ từ 25 đến 37 ° C để phát triển lý tưởng; tuy nhiên, một số chủng có thể phát triển ở nhiệt độ thấp tới 4 ° C.

Một số chủng (A và B) tạo ra các enzym phân giải protein làm biến tính và “hư hỏng” thực phẩm mà chúng sinh sống, để lại chúng với vẻ ngoài, mùi vị hoặc mùi khó chịu. Các chủng khác không làm thay đổi thực phẩm một cách rõ ràng và do đó, không thể nghi ngờ sự nhiễm bẩn dựa trên hình thức, mùi hoặc vị của thực phẩm.

PATHOGENESIS

– Tám điểm riêng C. Các loại độc tố botulinum đã được mô tả: A đến H. Trong số tám loại này, loại A, B, E, và hiếm khi là F, G và H, gây bệnh cho người, trong khi C và D gây bệnh cho động vật như gia súc , vịt và gà. C. botulinum loại độc tố H được báo cáo lần đầu tiên vào năm 214 và là loại độc tố botulinum mới đầu tiên được công nhận trong hơn bốn thập kỷ [4,5]. Clostridium butyricum Clostridium barati là hai loài Clostridia khác biệt được biết là đã tạo ra độc tố botulinum loại E và F [6]. Ngược lại với bào tử, độc tố là một polypeptit không bền nhiệt, dễ bị biến tính khi đun nóng trên 8 ° C. Độc tố polypeptit bao gồm một chuỗi nhẹ và nặng với trọng lượng phân tử kết hợp từ 15 đến 165 kDa.

Độc tố botulinum được giải phóng dưới dạng một chuỗi polypeptit tiền chất đơn lẻ, sau đó được phân cắt bởi các protease vi khuẩn thành một hoạt động hoàn toàn chất độc thần kinh bao gồm chuỗi nhẹ 5 kDa và chuỗi nặng 1 kDa [7]. Mặc dù cơ chế phân tử chính xác của hoạt động của chất độc thần kinh botulinum vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ một quá trình nhiều bước bao gồm liên kết chất độc thần kinh với các thụ thể cụ thể ở đầu tận cùng thần kinh trước synap, nội độc tố vào tế bào thần kinh với sự chuyển vị qua màng nội tạng, và hoạt động của endopeptidase nội bào chống lại các protein cần thiết để giải phóng chất dẫn truyền thần kinh.

Chất độc thần kinh Botulinum có thể nhắm mục tiêu đến nhiều mô bao gồm tế bào thần kinh vận động và cảm giác, đồng thời có thể ngăn chặn sự phát triển thần kinh cơ cholinergic của cơ vân và cơ trơn cũng như màng trong cholinergic của vết rách , tuyến nước bọt và tuyến mồ hôi [7]. Độc tố botulinum có thể ảnh hưởng đến cả các khớp thần kinh kích thích và ức chế nhưng hoạt động tích cực hơn ở các tế bào thần kinh kích thích. Nó đã được chứng minh là có khả năng ức chế việc giải phóng nhiều hợp chất, bao gồm dopamine, serotonin, somatostatin, noradrenaline và axit gamma aminobutyric. Do kích thước lớn, chất độc thần kinh sẽ khó đi quahàng rào máu não; tuy nhiên, nhiều bằng chứng cho thấy nó có thể đến hệ thần kinh trung ương thông qua sự lây lan toàn thân hoặc vận chuyển ngược dòng hoặc ngược dòng theo trục.

Độc tố botulinum là độc tố vi khuẩn mạnh nhất và có lẽ là chất độc mạnh nhất được biết đến. Liều tối thiểu gây chết trên chuột thí nghiệm (MLD) của độc tố botulinum là 0,3 mcg / kg. Để so sánh, MLD cho curare và natri xyanua lần lượt là 5 và 1, mcg / kg [8]. Người ta ước tính rằng một gam độc tố gây ngộ độc dạng khí dung có thể giết chết ít nhất 1,5 triệu người [9].

Bản thân chất độc này không có mùi hoặc vị. Nếu ăn phải, chất độc chủ yếu được hấp thụ bởi dạ dày và ruột non, mặc dù ruột già cũng có khả năng hấp thụ chất độc. Chất độc này có khả năng chống lại sự phân hủy bởi tính axit của dạ dày và các enzym của con người. Tuy nhiên, độc tố botulinum bị bất hoạt trong nước khử trùng bằng clo chỉ sau 2 phút tiếp xúc và trong nước ngọt sau ba đến sáu ngày [1].

DỊCH TỄ HỌC

Các loại ngộ độc thịt và nguồn gốc của chúng

– Hội chứng ngộ độc thịt hiện đại xảy ra ở nhiều dạng, phân biệt theo phương thức tiếp thu.

Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh

– Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh xảy ra khi C. Bào tử botulinum ăn phải, xâm chiếm đường tiêu hóa (GI) của vật chủ và giải phóng độc tố được tạo ra trong cơ thể. Tại Hoa Kỳ, hầu hết các trường hợp được cho là do ăn phải bụi môi trường và đất có chứa C. bào tử botulinum . Tỷ lệ các trường hợp được báo cáo là cao nhất ở Utah, Pennsylvania và California, những bang có số lượng bào tử botulinum trong đất cao. (Xem phần “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần ‘Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh’.)

Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh có liên quan đến việc uống mật ong tươi. Tuy nhiên, đây rất có thể là một ổ chứa môi trường nhỏ, vì việc giáo dục phổ biến cho công chúng hầu như không ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh ở Hoa Kỳ.

Chứng ngộ độc thực phẩm

– Foodborne ngộ độc thịt là do ăn phải thực phẩm bị ô nhiễm bởi độc tố botulinum đã được tạo sẵn. Các loại độc tố A, B và E đều có liên quan đến ngộ độc thực phẩm.

Những trường hợp này thường được ghi nhận là những đợt bùng phát nhỏ, thường liên quan đến thực phẩm đóng hộp tại nhà như trái cây, rau và cá [11- 14]. Tại Hoa Kỳ, bia tù (còn được gọi là mận khô, hooch, moonshine, hoặc bootleg), một loại đồ uống bất hợp pháp thường được làm bằng cách lên men trái cây và đường trong nước cùng với bánh mì hoặc khoai tây, đã được xác định là nguồn bùng phát chính trong nhà tù. quần thể [15-17]. Tại Trung Quốc, đậu phụ lên men tại nhà và các sản phẩm từ đậu lên men khác gây ra hơn một nửa số trường hợp ngộ độc thực phẩm [18].

Các sản phẩm thương mại và nhà hàng đôi khi là nguồn cung cấp; các nguồn thương mại cụ thể bao gồm nước ép cà rốt và xúc xích được bảo quản lạnh không đúng cách [12,19-25]. Thực phẩm đã được thu hồi vì tiềm ẩn C. Ô nhiễm botulinum có thể được tìm kiếm trong danh mục do các cơ quan quản lý thực phẩm ở Hoa Kỳ, Canada và Liên minh châu Âu duy trì.

Trong một đánh giá có hệ thống về các trường hợp ngộ độc thực phẩm từ 192 đến 214, 197 Các vụ bùng phát được báo cáo đã được xác định, 55% trong số đó xảy ra ở Hoa Kỳ [26]. Kích thước ổ dịch dao động từ 2 đến 97 (trung bình 3) cá thể bị ảnh hưởng. Các nguồn thương mại có liên quan đến quy mô ổ dịch ≥ 12 trường hợp. Các vụ bùng phát ở Hoa Kỳ từ năm 1973 đến năm 215 có liên quan đến> 1 trường hợp được tóm tắt trong bảng sau (bảng 1). Độc tố loại A gây ra phần lớn các vụ bùng phát ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Châu Á, trong khi loại E gây ra phần lớn ở Canada [26].

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ ngộ độc thực phẩm cao nhất được báo cáo ở người Thổ dân Alaska do ăn cá và động vật biển có vú đã lâu năm [27,28]. Dữ liệu giám sát từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) từ năm 1947 đến 27 cho thấy tỷ lệ mắc trung bình hàng năm là 6,9 trường hợp trên 1 người, Người bản xứ Alaska so với tỷ lệ tổng thể trên toàn quốc là 0,68 trường hợp trên 1 người. Độc tố loại E là loại phổ biến nhất liên quan đến ngộ độc thực phẩm ở Alaska [11].

Ngộ độc vết thương

C botulinum có thể lây nhiễm sang vết thương và sau đó tạo ra chất độc thần kinh in vivo. Về lý thuyết, ngộ độc vết thương chỉ nên liên quan đến vết thương thủng, áp xe dưới da vàp nhiễm trùng không gian, cung cấp môi trường yếm khí cần thiết cho bào tử nảy mầm và sinh vật phát triển. Theo đó, ngộ độc vết thương có liên quan đến việc sử dụng ma túy qua đường tiêm chích, đặc biệt là với heroin “hắc ín” và tiêm dưới da hoặc tiêm bắp [29,3]. Chứng ngộ độc vết thương tái phát đã xảy ra ở một số người tiêm chích ma túy [31].

Tuy nhiên, các trường hợp cũng đã được mô tả liên quan đến trầy xước, vết rách, gãy xương hở, vết mổ và thậm chí tụ máu kín mà không có khuyết tật da đáng kể [32]. Một trường hợp được báo cáo là bị áp xe vùng chậu, liệt và nhiễm độc máu do C. botulinum sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi [33].

Chứng ngộ độc thịt vết thương cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân hít cocaine [34]. Các bệnh nhân trình bày bị viêm xoang, có một bệnh nhân bị tăng C. botulinum từ dịch hút xoang.

Bệnh ngộ độc thịt vô tính

– Các trường hợp ngộ độc thịt vô tính đã được báo cáo hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân đã dùng độc tố botulinum để chỉ định thẩm mỹ [35,36] .

Ví dụ, bốn trường hợp ngộ độc thịt đã được mô tả ở những bệnh nhân được tiêm độc tố botulinum bằng cách sử dụng chế phẩm botulinum toxin A chưa được cấp phép, cô đặc [35]. Các bệnh nhân có thể đã nhận liều cao gấp 2857 lần liều gây chết người ước tính khi tiêm và có nồng độ độc tố trong huyết thanh gấp 21 đến 43 lần liều gây chết người ước tính khi tiêm. Sau khi dùng thuốc kháng độc huyết thanh ngựa, tất cả các bệnh nhân đều sống sót nhưng phải thở máy kéo dài và phục hồi chức năng.

Hồ sơ an toàn của độc tố gây ngộ độc cho mỹ phẩm được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Tổng quan về độc tố botulinum cho các chỉ định mỹ phẩm”, phần ‘Hồ sơ an toàn lâm sàng’.)

Khu trú đường ruột của người lớn

– Còn được gọi là nhiễm độc ruột ở người lớn hoặc ngộ độc thịt truyền nhiễm ở ruột, điều này dạng xảy ra khi C. botulinum xâm nhập đường tiêu hóa của người lớn và tạo ra độc tố in vivo, tương tự như ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh. (Xem phần ‘Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh’ ở trên.)

Bệnh nhân mắc chứng ngộ độc thịt này có bào tử trong phân của họ hoặc trong các sản phẩm thực phẩm ăn phải, nhưng không có độc tố tạo thành nào được xác định trong bất kỳ nguồn thực phẩm nào. Sau giai đoạn sơ sinh, đường tiêu hóa bình thường có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn C. botulinum, và những thay đổi trong hệ vi khuẩn đường ruột hoặc khả năng bảo vệ niêm mạc cần thiết để cho phép sự xâm nhập của khuẩn lạc được thấy ở dạng ngộ độc thịt này chưa được biết đến. Người ta cho rằng achlorhydria, bệnh GI, hoặc trạng thái sau phẫu thuật là nguyên nhân dẫn đến sự xâm nhập của quần thể. Một trường hợp cũng được báo cáo ở một người được ghép tế bào tạo máu dị hợp tử trong thời gian nằm viện kéo dài [37].

Chứng ngộ độc thịt liên quan đến khủng bố sinh học – C. độc tố botulinum là độc tố mạnh nhất được biết đến, và do đó đã có sự quan tâm đến việc phát triển chúng như tác nhân của khủng bố sinh học [38,39]. Công ước về vũ khí sinh học và độc tố năm 1972 cấm cả nghiên cứu và sản xuất vũ khí sinh học [38], mặc dù người ta tin rằng Iran, Iraq, Triều Tiên và Syria có nguồn cung cấp độc tố botulinum dành cho chủ nghĩa khủng bố do nhà nước bảo trợ [4]. Bất chấp hiệu lực của chất độc này, việc ứng dụng nó như một vũ khí khủng bố sinh học đã bị cản trở bởi sự phức tạp kỹ thuật trong việc cô đặc và ổn định chất độc để tạo bình xịt [38,39].

Phương thức lây truyền được cho là của bệnh ngộ độc liên quan đến khủng bố sinh học sẽ là hít phải độc tố dạng khí dung, mặc dù lây truyền qua đường GI cũng là một phương thức tấn công có thể xảy ra [38,41]. Người ta ước tính rằng việc hít phải độc tố botulinum dạng khí dung sẽ dẫn đến tình trạng liệt mềm đối xứng cấp tính giảm dần với các chứng liệt mặt nổi rõ (song thị, loạn cảm, khó nuốt và khó nuốt) sau 12 đến 72 giờ [38].

Tỷ lệ mắc

– Bệnh ngộ độc thịt là một bệnh nhiễm trùng hiếm xảy ra trên toàn cầu. Tại Hoa Kỳ, trung bình có 11 trường hợp ngộ độc thịt được báo cáo mỗi năm, theo CDC [42]. Khoảng 7 đến 75 phần trăm các trường hợp này là ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh, 2 đến 25 phần trăm là ngộ độc thực phẩm và 5 đến 1 phần trăm là ngộ độc vết thương. Bệnh ngộ độc ruột ở người lớn chỉ thỉnh thoảng được báo cáo.

Bệnh ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh đã được công nhận là một bệnh thực thể riêng biệt kể từ năm 1976 [43]. Kể từ thời điểm đó, hơn 9 trường hợp ngộ độc ở trẻ sơ sinh đã được báo cáo tại Hoa Kỳ, khiến nó trở thành dạng ngộ độc được báo cáo thường xuyên nhất trên thế giới [44]. Mặc dù tần suất mắc chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh trong số tất cả các trường hợp ngộ độc thịt, ghi chú của CDC vẫn sángSố trường hợp ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh hoặc do thực phẩm thay đổi trong những năm gần đây.

Ngược lại, các báo cáo về ngộ độc vết thương đã tăng đáng kể, đáng chú ý nhất là ở California. Từ năm 1951 đến năm 1987, trung bình có .49 trường hợp ngộ độc vết thương mỗi năm được báo cáo cho Bộ Y tế California so với 2,25 trường hợp mỗi năm từ năm 1988 đến năm 1991, 3 trường hợp vào năm 1992, 4 trường hợp vào năm 1993, 11 trường hợp vào năm 1994 và 23 trường hợp vào năm 1995 [45]. Tại Hoa Kỳ, dịch opioid đang diễn ra có khả năng làm tăng tỷ lệ ngộ độc vết thương.

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

Phổ phát hiện

– Chứng ngộ độc thịt được mô tả cổ điển là sự khởi phát cấp tính của bệnh thần kinh sọ hai bên liên quan đến giảm dần đối xứng điểm yếu [3]. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cũng đã gợi ý rằng những điều sau đây được coi là đặc điểm chính của hội chứng ngộ độc thịt:

● Không có sốt

● Suy giảm thần kinh đối xứng

● Bệnh nhân vẫn đáp ứng

● Nhịp tim bình thường hoặc chậm và huyết áp bình thường

● Không có cảm giác thiếu hụt, ngoại trừ mờ mắt

Trong một nghiên cứu trên 322 trường hợp mắc chứng ngộ độc thịt được xác nhận trong phòng thí nghiệm hoặc dịch tễ học ở Hoa Kỳ từ 22 đến 215, 99% không bị sốt, 98% có ít nhất một triệu chứng liên quan đến thần kinh sọ , 93 phần trăm bị tê liệt giảm dần, và 91 phần trăm vẫn tỉnh táo và định hướng [46].

Sự liên quan đến dây thần kinh sọ thường đánh dấu sự khởi đầu của bệnh có triệu chứng và có thể bao gồm mờ mắt (thứ phát sau giãn đồng tử cố định và liệt dây thần kinh sọ III, IV và VI), nhìn đôi, rung giật nhãn cầu, chứng liệt nửa người, chứng khó nuốt, rối loạn tiêu hóa và yếu mặt. Trong một đánh giá có hệ thống về 4 người lớn mắc chứng ngộ độc thực phẩm chủ yếu, khoảng 1/3 bệnh nhân có phát hiện dây thần kinh sọ khi xuất hiện có một đến hai dây thần kinh sọ bị ảnh hưởng, 1/3 bị ảnh hưởng từ 3 đến 4 dây thần kinh và 1/3 bị ảnh hưởng từ 5 người trở lên. [47]. Trong số các trường hợp trẻ em không mắc bệnh, những phát hiện được báo cáo phổ biến nhất là khó nuốt, rối loạn tiêu hóa và suy nhược toàn thân [48]. Thâm hụt thần kinh thường nhưng không phải lúc nào cũng song phương; liệt mặt một bên, liệt ngoại bì và liệt cơ được báo cáo lần lượt là 15, 12 và 9% từ một loạt trường hợp ở Hoa Kỳ [46].

Yếu cơ giảm dần thường tiến triển đến thân và chi trên, tiếp theo là chi dưới. Bí tiểu và táo bón thường gặp do liệt cơ trơn. Đôi khi thấy dị cảm và yếu chi không đối xứng [49]. Khó thở (ví dụ, khó thở) cần đặt nội khí quản và thở máy là phổ biến và do liệt cơ hoành, tổn thương đường hô hấp trên hoặc cả hai. Trong tổng quan hệ thống được đề cập ở trên, khoảng 4% bệnh nhân được trình bày tại thời điểm nhập viện với tình trạng liên quan đến hô hấp (khó thở, khó thở, suy hô hấp hoặc suy hô hấp); trong số đó, chỉ có 42 phần trăm có bằng chứng về tình trạng yếu quá mức vào thời điểm đó [47].

Các triệu chứng tiêu hóa (GI) không đặc hiệu cũng có thể được nhìn thấy [5-52] và đôi khi là biểu hiện chủ yếu [51].

Mặc dù có bằng chứng về sự liên quan đến thần kinh, dịch não tủy (CSF ) phân tích và hình ảnh thần kinh thường bình thường [46]. Đôi khi thấy protein dịch não tủy tăng cao [46].

Các đặc điểm dành riêng cho từng loại

Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh

– Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh từ 1 tuần đến 12 tháng tuổi. Hầu hết các trường hợp xảy ra từ hai đến tám tháng tuổi, và tuổi khởi phát trung bình là ba đến bốn tháng. Biểu hiện và mức độ nghiêm trọng của bệnh có thể thay đổi, rất có thể do sự khác nhau về kích thước của vi khuẩn và tính nhạy cảm của vật chủ. Biểu hiện ban đầu có thể liên quan đến táo bón, ngay sau đó là suy nhược, khó bú, giảm trương lực toàn thân hoặc giảm dần, chảy nước dãi, biếng ăn, cáu kỉnh và khóc yếu. Một cuộc thảo luận chi tiết về chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh được trình bày riêng. (Xem “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần ‘Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh’.)

Đối với nghi ngờ ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh xảy ra ở bất kỳ tiểu bang nào, Chương trình Điều trị và Phòng ngừa Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh của Bộ Y tế California nên được liên hệ (www.infantbotulism.org hoặc 51-231-76).

Bệnh ngộ độc thực phẩm

– Các triệu chứng của bệnh ngộ độc thực phẩm thường bắt đầu trong vòng 12 đến36 giờ sau khi ăn phải độc tố đã được hình thành trước, nhưng thời gian ủ bệnh có thể từ vài giờ đến hai tuần [47,48]. Các triệu chứng hoang tưởng thường bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy và khô miệng kèm theo đau họng trước khi phát triển bệnh thần kinh sọ và suy nhược dần dần, nhưng các triệu chứng này có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong suốt quá trình bệnh [53]. (Xem ‘Phổ phát hiện’ ở trên.)

Biểu hiện của bệnh có thể khá khác nhau, từ phàn nàn nhẹ đến tử vong trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi phát triển các triệu chứng. Một đợt bùng phát nhỏ của bệnh ngộ độc nhẹ về mặt lâm sàng là do tiếp xúc với liều lượng thấp của độc tố botulinum loại E từ cá ướp muối tại nhà bị ô nhiễm [51]. Tất cả năm bệnh nhân đều có các triệu chứng GI, và hai người bị liệt dây thần kinh sọ tối thiểu. Trong những trường hợp nhẹ khác, sự tham gia của dây thần kinh sọ ở mắt là rất ít hoặc là biểu hiện duy nhất của bệnh.

Bệnh ngộ độc vết thương

– Bệnh ngộ độc vết thương chỉ khác một chút so với bệnh ngộ độc do thực phẩm về biểu hiện. Chứng ngộ độc thịt do vết thương không có các triệu chứng GI thường gặp đối với chứng ngộ độc thịt do thực phẩm và có thời gian ủ bệnh lâu hơn, khoảng mười ngày. Ngộ độc vết thương là loại ngộ độc duy nhất thường liên quan đến sốt và tăng bạch cầu. Một nghiên cứu cho thấy gần một nửa số bệnh nhân được kiểm tra có tăng bạch cầu trong quá trình lâm sàng của họ [32]. Sốt và tăng bạch cầu có thể là kết quả của việc đồng thời nhiễm vi khuẩn vào vết thương bởi các loài không do clostridial. Các phát hiện thần kinh điển hình của bệnh ngộ độc được thảo luận ở những nơi khác. (Xem ‘Phổ các phát hiện’ ở trên.)

Phát hiện điện cơ

– Các phát hiện điện cơ bất thường (EMG) và dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân ngộ độc bao gồm giảm điện thế hoạt động của cơ và M- biên độ sóng, điện thế hoạt động quá mức và phản ứng thay đổi tần số đối với kích thích thần kinh lặp đi lặp lại. Những điều này sẽ được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Tổng quan về độc tố mối nối thần kinh cơ”, phần ‘Sinh lý học thần kinh’.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Chẩn đoán phân biệt đối với ngộ độc thực phẩm, vết thương và ngộ độc ruột ở người lớn bao gồm nhược cơ, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton (LEMS), liệt do ve, hội chứng Guillain-Barré, viêm đa cơ, đột quỵ và nhiễm độc kim loại nặng. Các chẩn đoán ít có khả năng hơn bao gồm ngộ độc tetrodotoxin và động vật có vỏ và liệt liên quan đến kháng sinh [5].

Bệnh nhược cơ thiếu các triệu chứng tự trị, trong khi các triệu chứng này, đặc biệt liên quan đến chức năng tiết nước bọt và cương dương, thường gặp ở bệnh LEMS [54]; cả hai thực thể có thể được loại trừ bằng phương pháp đo điện cơ (EMG) hoặc nghiên cứu kháng thể. Không nên tiến hành các xét nghiệm tensilon (edrophonium) để loại trừ nhược cơ, nếu có, vì chúng thường dương tính giả ở bệnh nhân ngộ độc thịt [55]. Hội chứng Guillain-Barré thường liên quan đến liệt tăng dần, phát hiện cảm giác và tăng protein dịch não tủy (CSF) [32]. Với chứng tê liệt do bọ chét, bọ ve truyền bệnh có thể vẫn còn bám vào và có thể được xác định khi khám sức khỏe cẩn thận.

Việc chẩn đoán phân biệt với ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh được thảo luận riêng. (Xem phần “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần ‘Bệnh ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh’.)

CHẨN ĐOÁN

Nghi ngờ lâm sàng và chẩn đoán giả định

– Vấn đề quan trọng nhất trong chẩn đoán bất kỳ hội chứng ngộ độc nào là xem xét ban đầu của bệnh. Tiền sử cẩn thận và khám sức khỏe là điều cần thiết. Nghi ngờ ngộ độc thịt ở bệnh nhân khởi phát cấp tính với các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý thần kinh sọ và suy nhược giảm dần đối xứng, đặc biệt khi không có sốt. Ở trẻ sơ sinh, nên nghi ngờ ngộ độc thịt khi khởi phát cấp tính do bú yếu, quấy khóc, lười vận động và táo bón. Chẩn đoán giả định có thể được thực hiện chỉ dựa trên các phát hiện lâm sàng. Trong số các nguyên nhân gây ra liệt mềm, ngộ độc thịt là đặc biệt vì sự tham gia sớm của các dây thần kinh sọ, liệt giảm dần đối xứng và thiếu bệnh lý thần kinh cảm giác. Các triệu chứng tương tự ở những người có mức độ phơi nhiễm tương tự (ví dụ, đã ăn cùng một loại thực phẩm) cũng làm tăng nghi ngờ mắc bệnh ngộ độc thịt. (Xem ‘Phổ các phát hiện’ ở trên và “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần “Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh”.)

Trong một nghiên cứu dựa trên dữ liệu từ Cơ quan giám sát ngộ độc quốc gia DatabaTại Hoa Kỳ, sự hiện diện của ba tiêu chí lâm sàng (không sốt, ít nhất một triệu chứng cụ thể của bệnh thần kinh sọ và ít nhất một dấu hiệu cụ thể của bệnh thần kinh sọ (bảng 2)) đã được ghi nhận ở 89 phần trăm trong số 241 bệnh nhân ngộ độc thịt trong một nhóm tham khảo, và có thể xác định được 78% trong số 99 bệnh nhân mắc chứng ngộ độc thịt dựa trên việc xem xét hồ sơ y tế tại thời điểm nhập viện [56]. Công cụ này có thể hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng trong việc xem xét bệnh ngộ độc sớm hơn trong quá trình bệnh. Tuy nhiên, tính cụ thể của ba tiêu chí này vẫn chưa được biết và sự thiếu vắng một trong các tiêu chí này không loại trừ khả năng ngộ độc thịt. Ví dụ: sốt có thể xuất hiện vì một lý do khác ngoài chứng ngộ độc thịt, cũng như nhiễm trùng đồng thời do vi khuẩn trong chứng ngộ độc thịt ở vết thương.

Tại Hoa Kỳ, các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân nghi ngờ mắc chứng ngộ độc thịt nên liên hệ với bộ y tế tiểu bang ngay lập tức để được hỗ trợ đánh giá lâm sàng và xét nghiệm. Đối với nghi ngờ ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh xảy ra ở bất kỳ tiểu bang nào, nên liên hệ với Bộ Y tế California, Chương trình Điều trị và Phòng ngừa Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh (www.infantbotulism.org hoặc 51-231-76).

Ngoài việc làm sáng tỏ các dấu hiệu và triệu chứng nghi ngờ ngộ độc thịt, điều quan trọng là phải thực hiện một lịch sử kỹ lưỡng để xác định các phơi nhiễm có thể xảy ra. Điều này bao gồm tiền sử đóng hộp tại nhà, tiếp xúc với các nguồn thực phẩm có thể khác (bao gồm mật ong ở trẻ sơ sinh <12 tháng tuổi), sử dụng thuốc tiêm, chấn thương và sử dụng mỹ phẩm có độc tố botulinum. Khả năng khủng bố sinh học cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thịt, đặc biệt nếu nhiều trường hợp xảy ra theo cụm.

Khám sức khỏe nên bao gồm kiểm tra ve, vì bệnh nhân bị tê liệt do ve cũng có biểu hiện tương tự. Trái ngược với một số bệnh đa dây thần kinh mà có thể nhầm lẫn với chứng ngộ độc thịt (ví dụ, hội chứng Guillain-Barré), chứng ngộ độc thịt không gây ra thiếu phản xạ cho đến khi nhóm cơ bị ảnh hưởng bị liệt hoàn toàn [57].

Bệnh nhân ngộ độc thịt là tỉnh táo và không bị sốt, nhức đầu, hoặc lác đồng tiền. Do đó, chọc dò thắt lưng để loại trừ viêm màng não hoặc viêm não thường không được chỉ định.

Điện cơ (EMG) không cần thiết để chẩn đoán nhưng có thể hỗ trợ trong những trường hợp không chắc chắn, vì một số phát hiện nhất định gợi ý ngộ độc thịt. (Xem phần ‘Phát hiện điện cơ’ ở trên và “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Tổng quan về độc tố mối nối thần kinh”, phần “Sinh lý học thần kinh”.)

Xác nhận chẩn đoán

– Chẩn đoán ngộ độc thịt được xác định bằng cách xác định độc tố trong huyết thanh, phân, chất nôn hoặc nguồn thức ăn hoặc bằng cách phân lập C. botulinum từ phân, bệnh phẩm vết thương hoặc nguồn thức ăn. Tuy nhiên, việc phát hiện độc tố ban đầu cần từ một đến bốn ngày và nuôi cấy kỵ khí thường mất đến sáu ngày để phát triển và xác định sinh vật. Vì các xét nghiệm khẳng định này không mang lại kết quả kịp thời, nên quyết định dùng thuốc kháng độc phải dựa trên chẩn đoán lâm sàng giả định là ngộ độc thịt và không được trì hoãn trong khi chờ kết quả của các nghiên cứu chẩn đoán khẳng định. (Xem ‘Nghi ngờ lâm sàng và chẩn đoán giả định’ ở trên và ‘Chống độc’ bên dưới.)

Các dạng độc tố dự kiến ​​hoặc C. nhận dạng botulinum trong các mẫu vật khác nhau sẽ khác nhau đối với các hội chứng ngộ độc thịt khác nhau.

● Ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh hoặc ngộ độc ruột ở người lớn – Chẩn đoán được hỗ trợ bằng cách phân lập C. botulinum bào tử từ phân và được xác nhận bằng việc xác định độc tố botulinum trong mẫu phân. Các xét nghiệm huyết thanh đối với độc tố botulinum thường âm tính trong các trường hợp ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh. C. botulinum có thể được nuôi cấy từ các nguồn thực phẩm, nhưng chúng thường âm tính với độc tố.

Việc chẩn đoán ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác. (Xem phần “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần ‘Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh’.)

● Ngộ độc thực phẩm – Độc tố botulinum có thể được phát hiện trong huyết thanh tối đa 12 ngày sau khi nuốt [2,58] và là chẩn đoán. Độc tố cũng có thể được xác định trong phân, chất nôn và / hoặc nguồn thức ăn nghi ngờ.

● Vết thương ngộ độc – Cô lập C. botulinum từ vị trí vết thương là chẩn đoán. Các bệnh phẩm phải được thu thập và vận chuyển đúng cách bằng phương tiện vận chuyển kỵ khí. Khi CollecKhi lấy mẫu để nuôi cấy kỵ khí, bác sĩ lâm sàng thường tham khảo ý kiến ​​của phòng thí nghiệm vi sinh để đảm bảo rằng họ đang sử dụng kỹ thuật thích hợp. Mặc dù mẫu mủ hoặc mô mang lại kết quả tốt nhất, nhưng có thể gửi gạc vết thương.

Các xét nghiệm phân và chất nôn để tìm độc tố không cho kết quả gì trong trường hợp ngộ độc vết thương và không nên thử. Các xét nghiệm huyết thanh đối với độc tố thường âm tính. Ví dụ, trong một nhóm thuần tập gồm 73 người bị ngộ độc vết thương do tiêm chích ma túy, chỉ 5 (68%) được phát hiện độc tố từ huyết thanh [59].

● Bệnh ngộ độc liên quan đến khủng bố sinh học – Trong trường hợp bị tấn công bằng độc tố botulinum dạng khí dung, mức độ độc tố trong huyết thanh hoặc các mẫu vật khác có thể không đủ cao để được phát hiện [57]. Do đó, các xét nghiệm độc tố âm tính không nên loại trừ khả năng nếu một số lượng lớn bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng phù hợp với chứng ngộ độc thịt.

Việc phát hiện độc tố được thực hiện bởi các phòng thí nghiệm đặc biệt. Tại Hoa Kỳ, bạn có thể lấy địa điểm của các phòng thí nghiệm này bằng cách liên hệ với các nhà dịch tễ học của tiểu bang hoặc các văn phòng khu vực của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ. Toxin theo truyền thống được phát hiện bằng xét nghiệm sinh học trên chuột, trong đó chuột được theo dõi các triệu chứng ngộ độc thịt sau khi tiêm mẫu có hoặc không sử dụng đồng thời thuốc chống độc [57]. Các kỹ thuật khác để xác định độc tố bao gồm xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA) và quang phổ khối, cả hai đều có thể xác định protein độc tố và phản ứng chuỗi polymerase (PCR), xác định vật chất di truyền của vi khuẩn.

Xác nhận trong phòng thí nghiệm. không cần thiết đối với một cá nhân có các phát hiện lâm sàng gợi ý đã dùng chung thức ăn với một trường hợp được phòng thí nghiệm xác nhận.

ĐIỀU TRỊ

– Bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng hoặc tiền sử nghi ngờ ngộ độc thịt phải được nhập viện ngay lập tức và theo dõi tỉ mỉ các dấu hiệu suy hô hấp. Phương pháp điều trị cho tất cả các bệnh nhân bị ngộ độc bao gồm đặt nội khí quản ngay lập tức để điều trị suy hô hấp, sử dụng thuốc chống độc và chăm sóc đặc biệt cho những người bị liệt.

Một cuộc thảo luận chi tiết về chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh được trình bày riêng. (Xem “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần “Bệnh ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh”.)

Theo dõi

– Theo dõi nên bao gồm đo oxy xung, đo phế dung, đo khí máu động mạch và đánh giá lâm sàng về thông khí, tưới máu và tính toàn vẹn của đường thở trên. Suy hô hấp là nguyên nhân chính gây tử vong ở những bệnh nhân này. Đặt nội khí quản kịp thời với thở máy sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong.

Nên cân nhắc đặt nội khí quản cho những bệnh nhân có thông đường thở trên không đầy đủ hoặc xấu đi và những bệnh nhân có khả năng sống dưới 3% dự đoán. Trẻ sơ sinh và những trường hợp nặng ở người lớn có thể phải thở máy kéo dài. Chăm sóc hỗ trợ trong những trường hợp này cũng nên bao gồm cho ăn thông mũi dạ dày liên tục với khối lượng nhỏ (để giảm thiểu nguy cơ chọc hút) [6]. Khi bị tắc ruột nặng, có thể cần tăng tiết đường tĩnh mạch.

Thuốc kháng độc tố

– Thuốc kháng độc tố là lựa chọn điều trị chính cho chứng ngộ độc thịt và nên được dùng càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán ngộ độc thịt. thực hiện. Nếu nghi ngờ lâm sàng về ngộ độc thịt cao (ví dụ, bệnh nhân tỉnh táo và bất tỉnh nhưng có khởi phát cấp tính của bệnh thần kinh sọ não hai bên kèm theo yếu dần đối xứng) và các triệu chứng đang tiến triển, nên dùng thuốc kháng độc càng sớm càng tốt và không được trì hoãn. trong khi chờ kết quả của các nghiên cứu chẩn đoán. Tại Hoa Kỳ, các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân nghi ngờ mắc chứng ngộ độc thịt nên liên hệ với bộ y tế tiểu bang ngay lập tức để được hỗ trợ đưa ra quyết định sử dụng thuốc chống độc tố ngộ độc và nhận được nguồn cung cấp thuốc chống độc. Botulinum antitoxin liên kết với các độc tố thần kinh đang lưu hành và ngăn cản sự liên kết của chúng với điểm nối thần kinh cơ. Bởi vì thuốc kháng độc botulinum không thể đảo ngược tình trạng tê liệt, nên việc điều trị kịp thời sớm trong quá trình bệnh là rất quan trọng. Liều lượng và cách dùng phụ thuộc vào công thức của độc tố botulinum có sẵn. (Xem ‘Công thức’ bên dưới.)

Dữ liệu thông báo về hiệu quả của thuốc chống độc botulinum còn hạn chế và không được kiểm soát nhưng cho thấy lợi ích. Trong một phân tích tổng hợp của 61 nghiên cứu và hàng loạt trường hợp bệnh nhân bị ngộ độc thịt, thuốc kháng độc tố có liên quan đến việc giảmtỷ lệ tử vong (tỷ lệ chênh lệch [OR] .22, 95% CI .17-.29), mặc dù có sự không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu [61]. Trong số 27 nghiên cứu báo cáo về loại độc tố liên quan và loại kháng độc tố được sử dụng, kết quả vẫn chứng minh lợi ích về tỷ lệ tử vong (OR .16, 95% CI .9-.3) mà không có sự khác biệt.

Một số nghiên cứu cũng cho thấy rằng việc sử dụng thuốc kháng độc botulinum sớm hơn (ví dụ, 48 đến 96 giờ đầu tiên) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong so với việc sử dụng muộn hơn [61,62].

Công thức

– Nhiều dạng trị liệu chống độc botulinum có sẵn trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, hiện có hai liệu pháp chống độc tố ngộ độc. Thuốc kháng độc tố gây ngộ độc thịt heptavalent huyết thanh ngựa được sử dụng để điều trị trẻ em trên một tuổi và người lớn; Globulin miễn dịch trị bệnh ngộ độc có nguồn gốc từ người được sử dụng cho trẻ sơ sinh dưới một tuổi. Thuốc kháng độc tố ngũ sắc có sẵn trong Bộ Quốc phòng nhưng không được sử dụng công khai.

Ở các khu vực khác trên thế giới, bác sĩ lâm sàng nên liên hệ với sở y tế địa phương của họ để biết thông tin về các loại thuốc kháng độc tố botulinum hiện có.

Heptavalent botulinum antitoxin (HBAT) – Thuốc kháng độc botulinum heptavalent trong huyết thanh ngựa có chứa kháng thể chống lại bảy trong tám loại độc tố gây ngộ độc đã biết (A đến G).

Tại Hoa Kỳ, dịch vụ này được cung cấp thông qua các sở y tế tiểu bang hoặc (nếu sau giờ làm việc thông thường) đại diện sở y tế tiểu bang theo yêu cầu, người này sau đó có thể lấy thuốc chống độc thông qua Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ ( CDC) [63]. Các trung tâm chống độc khu vực trên khắp Hoa Kỳ cũng có thể được hỗ trợ trong việc liên hệ với đại diện sở y tế tiểu bang đang gọi điện sau giờ làm việc (gọi 1-8-222-1222 sẽ tự động chuyển người gọi đến trung tâm chống độc khu vực). Nếu không có phản hồi, cần liên hệ với Trung tâm Điều hành Khẩn cấp của Giám đốc CDC (77-488-71) [5].

Đối với người lớn, nên tiêm tĩnh mạch một lọ (IV) [64]. Đối với trẻ em từ 1 đến 17 tuổi, nên cho 2 đến 1 phần trăm liều của người lớn. Đối với trẻ sơ sinh <1 tuổi, 1% liều người lớn có thể thích hợp, tùy thuộc vào sự tư vấn của CDC. Dường như không có bất kỳ lợi ích nào từ liều bổ sung.

Equine botulinum antitoxin có thể gây mẫn cảm và phản vệ, với tỷ lệ phản vệ ước tính từ 1 đến 2 phần trăm [65]. Ở những người có nguy cơ bị phản ứng quá mẫn cấp tính (ví dụ, những người bị dị ứng với ngựa, hen suyễn hoặc dị ứng theo mùa), có thể thực hiện xét nghiệm da trước khi dùng [64]. Tuy nhiên, do tỷ lệ phản vệ tương đối thấp, không nên trì hoãn việc điều trị để kiểm tra da nếu nghi ngờ lâm sàng cao hoặc trong bối cảnh một sự kiện phơi nhiễm hàng loạt [65].

Cũng như các công thức thuốc chống độc khác, dữ liệu trên người thông báo về hiệu quả bị hạn chế. Trong một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân có botulinum được xác nhận đã được điều trị bằng thuốc chống độc tố gây ngộ độc thịt heptavalent, tỷ lệ tử vong chung là 7% [62]. Điều trị trong vòng hai ngày kể từ khi triệu chứng khởi phát có liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn và thời gian nằm viện chăm sóc đặc biệt và xu hướng không có ý nghĩa thống kê đối với tỷ lệ tử vong thấp hơn.

Mặc dù thuốc kháng độc tố heptavalent botulinum không chứa kháng thể đối với độc tố H, nhưng có một số bằng chứng cho thấy nó có thể có lợi trong bệnh ngộ độc do độc tố H. Một nghiên cứu đã gợi ý rằng độc tố H có cấu trúc giống như lai với các vùng tương tự như độc tố A và F [66]. Ngoài ra, các tác dụng độc hại của độc tố H đã được loại bỏ hoàn toàn bởi các chất kháng độc serotype A hiện có, bao gồm cả những chất có trong công thức thuốc chống độc botulinum heptavalent.

Hầu hết các tác dụng phụ liên quan đến thuốc kháng độc botulinum heptavalent đều vô nghĩa. Trong một nghiên cứu trên 249 bệnh nhân đã được sử dụng thuốc chống độc tố gây ngộ độc thịt heptavalent, 9% có ít nhất một tác dụng phụ [62]. Chúng bao gồm sốt, ớn lạnh, phát ban, ngứa, kích động và buồn nôn. Chỉ có một bệnh nhân, một trẻ em, có một tác dụng phụ nghiêm trọng: huyết động không ổn định. Vì chất chống độc có nguồn gốc từ huyết thanh ngựa nên có thể xảy ra sốc phản vệ và bệnh huyết thanh. Các đánh giá khác đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh huyết thanh là 2% và sốc phản vệ là 3% [65,67]. Các hướng dẫn về kiểm tra da, giải mẫn cảm và liều lượng được bao gồm trong thông tin kê đơn thuốc chống độc [64].

Công thức heptavalent thay thế các công thức trước đó và đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt năm 213 [68]. Nó được duy trì trong Kho dự trữ Quốc gia Chiến lược và được phân phối thông qua dịch vụ thuốc của CDC.

Botulinum immu globulin

– Globulin miễn dịch trị bệnh ngộ độc có nguồn gốc từ người (được gọi là BIG-IV hoặc BabyBIG) hiện có sẵn để sử dụng đường tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh dưới một tuổi được chẩn đoán mắc chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh. BIG-IV nên được dùng càng sớm càng tốt khi bị bệnh. (Xem “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần ‘Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh’.)

Các vấn đề quản lý khác

Chứng ngộ độc thịt do thực phẩm – Trong các trường hợp ngộ độc thực phẩm, có thể cho uống thuốc nhuận tràng, thụt tháo hoặc các chất xúc tác khác, miễn là không có biểu hiện của ruột.

Thuốc kháng sinh không được khuyến cáo cho trẻ ngộ độc thịt [69] hoặc cho người lớn bị nghi ngờ ngộ độc đường tiêu hóa vì ly giải intraluminal C. botulinum có thể làm tăng lượng độc tố có sẵn để hấp thụ [57,7]. (Xem “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần ‘Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh’.)

Chứng ngộ độc thịt có vết thương

– Những bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc vết thương phải được điều trị sâu, ngay cả khi vết thương xuất hiện không mấy ấn tượng. Những bệnh nhân này cũng nên được tiêm thuốc chống uốn ván nếu đã được 5 năm trở lên kể từ lần chủng ngừa cuối cùng của họ. Đối với ngộ độc vết thương, thuốc kháng sinh được sử dụng bổ sung để tẩy giun thích hợp. Đối với những vết thương phức tạp, cần tham khảo ý kiến ​​tư vấn về bệnh truyền nhiễm.

Liệu pháp kháng sinh chưa được chứng minh bằng các thử nghiệm lâm sàng nhưng được sử dụng rộng rãi và được khuyến cáo cho bệnh ngộ độc vết thương sau khi đã dùng kháng độc tố [69]. Penicillin G (3 triệu đơn vị IV mỗi bốn giờ ở người lớn) cung cấp hiệu quả bao phủ các loài clostridial và được sử dụng thường xuyên. Metronidazole (5 mg IV mỗi 8 giờ) là một lựa chọn thay thế khả dĩ cho bệnh nhân dị ứng với penicillin.

Đối với những bệnh nhân bị ngộ độc vết thương có tăng bạch cầu, sốt, áp xe hoặc viêm mô tế bào, liệu pháp kháng sinh phổ rộng hơn được đảm bảo vì nguy cơ nhiễm trùng đa vi trùng trong những trường hợp này. Phương pháp tiếp cận để lựa chọn kháng sinh cho nhiễm trùng da và mô mềm được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Viêm mô tế bào và áp xe da ở người lớn: Điều trị”, phần “Phương pháp tiếp cận lâm sàng” và “Nhiễm trùng mô mềm hoại tử”, phần “Liệu pháp kháng sinh”.)

Mặc dù không được sử dụng phổ biến cho da và phần mềm Nên tránh nhiễm trùng mô, aminoglycoside, tetracycline và polymyxin ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ ngộ độc thịt vì chúng đã được báo cáo là gây phong tỏa thần kinh cơ, làm tăng tác dụng của độc tố [71]. (Xem phần “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần “Độc tính của aminoglycoside”.)

Thời gian điều trị bằng thuốc kháng sinh sẽ tùy thuộc vào mức độ của vết thương.

Liệu pháp thử nghiệm

– Guanidine, một loại thuốc làm tăng giải phóng acetylcholine tại điểm nối thần kinh cơ và điện di là những liệu pháp thử nghiệm vẫn chưa được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng.

PHÒNG NGỪA

Tránh phơi nhiễm

– Vì hầu hết các trường hợp ngộ độc lây truyền qua thực phẩm, nên khía cạnh quan trọng nhất của việc phòng ngừa ngộ độc là xử lý và chuẩn bị thực phẩm đúng cách [7, 72]. Các kỹ thuật đóng hộp tốt tại nhà (ví dụ: làm theo các hướng dẫn về đồ hộp / nồi áp suất về thời gian nấu, áp suất và nhiệt độ tối thiểu) sẽ tiêu diệt các bào tử. Không nên tiêu thụ thực phẩm từ đồ hộp bị hỏng (đồ hộp có khe, lỗ, vết lõm hoặc chỗ phồng). Cả các mặt hàng đóng hộp tại nhà (đặc biệt là thực phẩm có hàm lượng axit thấp như ngô, đậu xanh, măng tây và củ cải đường) và các sản phẩm thương mại (đặc biệt là những sản phẩm liên quan đến xử lý không đúng cách trong quá trình sản xuất; ví dụ như nước ép cà rốt, cà chua, tỏi băm nhỏ ngâm dầu, đóng hộp nước sốt pho mát, khoai tây nướng bọc trong giấy bạc và ớt) là những nguồn gây ngộ độc thịt. Độc tố botulinum không bền nhiệt; do đó, đun sôi thực phẩm đóng hộp tại nhà ít nhất 1 phút trước khi tiêu thụ sẽ làm cho thực phẩm an toàn.

Việc ngăn ngừa ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh được giới hạn ở việc tránh dùng mật ong ở trẻ dưới 12 tháng; trẻ lớn hơn có thể ăn mật ong một cách an toàn.

Biện pháp quan trọng nhất để ngăn ngừa ngộ độc vết thương là đánh giá y tế và điều trị kịp thời các vết thương bị nhiễm trùng. Nên tránh tiêm chích ma túy.

Các nguồn có thể được thảo luận chi tiết hơn ở trên. (Xem ‘Các loại ngộ độc thịt và nguồn gốc của chúng’ ở trên.)

Điều travắc-xin ional

– Một loại vắc-xin độc tố botulinum pentavalent nghiên cứu được cung cấp từ năm 1965 đến năm 211 từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) để sử dụng cho những người có nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp với các typ huyết thanh botulinum A, B, C, D và E [73]. CDC đã ngừng cung cấp vắc-xin này vào năm 211 do sự suy giảm tính sinh miễn dịch của vắc-xin (được sản xuất hơn 3 năm trước đó) và sự gia tăng các phản ứng cục bộ với vắc-xin sau các liều tăng cường.

OUTCOME

– Chứng ngộ độc thịt thuộc bất kỳ loại nào thường phải nhập viện từ một đến ba tháng. Với sự quan tâm kịp thời đến tình trạng suy hô hấp sắp xảy ra và chăm sóc hỗ trợ, tỷ lệ tử vong ở bệnh ngộ độc từ dưới 5% đến 8% (bao gồm cả trẻ sơ sinh) [53,74]; kể từ năm 198, tỷ lệ trường hợp tử vong là ≤4% trong số bệnh nhân ngộ độc thực phẩm ở Hoa Kỳ [27]. Tỷ lệ tử vong do ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh, dạng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, là dưới 1 phần trăm [75]. Chẩn đoán sai ban đầu và bệnh do độc tố loại A gây ra đều có liên quan đến kết cục tử vong [27].

Một đánh giá hồi cứu về 76 bệnh nhân nhập viện vì ngộ độc thực phẩm ở Cộng hòa Georgia, nơi có tỷ lệ nhiễm độc thực phẩm được báo cáo cao nhất ngộ độc thịt trên thế giới, được đề xuất rằng tiên lượng có thể được ước tính dựa trên các biểu hiện của bệnh [53]:

● Khó thở một mình xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn (18 so với 1% không có triệu chứng này) . Ngoài ra, khó thở có ở 5 trong số 54 bệnh nhân tử vong.

● So sánh, không có trường hợp nào tử vong trong số 29 bệnh nhân không bị khó thở, yếu cơ mặt. hoặc nôn mửa.

Cần phải xác thực trước những quan sát này.

Nhìn chung, hầu hết bệnh nhân được nhập viện và chăm sóc hô hấp kịp thời có thể mong đợi hoàn toàn hoặc gần như hoàn thành phục hồi với việc trở lại mức hoạt động trước đó. Tỷ lệ mắc bệnh dài hạn thấp ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, với các triệu chứng thường xuất hiện hoàn toàn trong vòng ba tháng đầu. Trong khi đó, những bệnh nhân mắc bệnh nặng có thể trải qua các đợt điều trị kéo dài liên quan đến việc suy giảm thần kinh nhiều năm, di chứng do thở máy kéo dài và bệnh viện.

Kinh nghiệm được báo cáo lớn nhất về kết quả lâu dài sau khi mắc chứng ngộ độc thịt cấp tính là do một nghiên cứu bệnh chứng trên 217 bệnh nhân như vậy ở Cộng hòa Georgia và ba đối chứng cộng đồng được chọn ngẫu nhiên cho mỗi bệnh nhân [76]. Trong lần nhiễm trùng ban đầu, 15 người đã phải nhập viện ít nhất một tháng và 25% phải thở máy.

Các phát hiện sau đây được ghi nhận ở mức trung bình 4,3 năm ở 211 bệnh nhân vẫn còn sống: 68 phần trăm (so với 17 phần trăm đối chứng, tỷ lệ chênh lệch so khớp 17,6) cho biết sức khỏe hiện tại của họ là tồi tệ hơn sáu năm trước khi phỏng vấn; và 49% đánh giá sức khỏe của họ là khá hoặc kém (so với 25% đối chứng, tỷ lệ chênh lệch phù hợp 5).

So với đối chứng, bệnh nhân cũng có nhiều khả năng báo cáo các triệu chứng như mệt mỏi, suy nhược, chóng mặt, khó thở khi gắng sức vừa phải và suy giảm sức khỏe tâm lý xã hội. Yêu cầu thở máy trong giai đoạn bệnh cấp tính trở lên là những yếu tố tiên lượng độc lập về tình trạng sức khỏe lâu dài tồi tệ hơn.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Hiếm gặp ngộ độc thịt nhưng có khả năng đe dọa đến tính mạng của hội chứng ly giải thần kinh do một chất độc thần kinh được sản xuất bởi Clostridium botulinum , một nhóm không đồng nhất của vi khuẩn kỵ khí bắt buộc, hình que, hình thành bào tử, gram dương. Chúng có mặt ở khắp nơi và dễ dàng bị cô lập khỏi bề mặt của rau, trái cây và hải sản, đồng thời tồn tại trong đất và trầm tích biển trên toàn thế giới. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Vi sinh vật học’ ở trên.)

● Có một số dạng ngộ độc thịt. Phổ biến nhất là ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh, ngộ độc thực phẩm và ngộ độc vết thương. (Xem ‘Các loại ngộ độc thịt và nguồn gốc của chúng’ ở trên.)

• Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh xảy ra khi C. Bào tử botulinum được ăn vào, xâm nhập vào đường tiêu hóa (GI) của vật chủ và giải phóng độc tố được tạo ra trong cơ thể sống; điều này hiếm khi xảy ra ở người lớn (ngộ độc ruột ở người lớn). (Xem ‘Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh’ ở trên và “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh”, phần “Chứng ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh”.)

• Ngộ độc thực phẩm do ăn phải thực phẩm bị nhiễm độc tố botulinum đã được định hình sẵn; nó thường được kết hợp với thực phẩm đóng hộp hoặc lên men tại nhà. (Xem ‘Chứng ngộ độc do thực phẩm’ ở trên.)

• Chứng ngộ độc do vết thương xảy ra khi C. botulinum làm nhiễm trùng vết thương và tạo độc tố. Nó có liên quan đến việc sử dụng ma túy qua đường tiêm chích, đặc biệt là với việc sử dụng heroin “hắc lào” và tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. (Xem phần ‘Chứng ngộ độc thịt’ ở trên.)

● Chứng ngộ độc thịt được mô tả cổ điển là sự khởi phát cấp tính của các bệnh lý thần kinh sọ não hai bên liên quan đến điểm yếu giảm dần đối xứng. Các đặc điểm chính khác bao gồm không sốt, duy trì sự tỉnh táo và thiếu các giác quan khác ngoài mờ mắt. Các triệu chứng GI không đặc hiệu cũng có thể được thấy, đặc biệt với ngộ độc thực phẩm. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Việc xem xét tiền sử và khám sức khỏe cẩn thận là điều cần thiết để chẩn đoán ngộ độc thịt, có thể được thực hiện chỉ dựa trên các kết quả lâm sàng. Điều quan trọng nữa là xác định các trường hợp có thể tiếp xúc, bao gồm cả nguồn thực phẩm đóng hộp tại nhà hoặc các nguồn thực phẩm có thể có khác (bao gồm mật ong ở trẻ sơ sinh <12 tháng tuổi), sử dụng thuốc tiêm, chấn thương và sử dụng mỹ phẩm chứa độc tố botulinum. Khả năng khủng bố sinh học cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thịt. (Xem phần "Nghi ngờ lâm sàng và chẩn đoán giả định" ở trên.)

● Chẩn đoán ngộ độc thịt được xác định bằng cách xác định độc tố trong huyết thanh, phân, chất nôn hoặc nguồn thực phẩm hoặc bằng cách phân lập của C. botulinum từ phân, bệnh phẩm vết thương hoặc nguồn thức ăn. Tuy nhiên, quyết định sử dụng thuốc chống độc phải dựa trên chẩn đoán lâm sàng giả định là ngộ độc thịt và không được trì hoãn trong khi chờ đợi kết quả của các nghiên cứu chẩn đoán xác nhận. (Xem phần “Xác nhận chẩn đoán” ở trên.)

● Bất kỳ bệnh nhân nào có các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng hoặc tiền sử nghi ngờ mắc chứng ngộ độc thịt nên được nhập viện ngay lập tức và theo dõi tỉ mỉ các dấu hiệu suy hô hấp . Phương pháp điều trị cho tất cả các bệnh nhân bị ngộ độc bao gồm đặt nội khí quản ngay lập tức để điều trị suy hô hấp, sử dụng thuốc chống độc và chăm sóc đặc biệt cho những người bị liệt. (Xem phần “Điều trị” ở trên.)

● Thuốc kháng độc là lựa chọn điều trị chính cho chứng ngộ độc thịt. Đối với những bệnh nhân bị ngộ độc thịt đã được xác nhận hoặc nghi ngờ cao, chúng tôi khuyên bạn nên dùng ngay thuốc kháng độc botulinum (Cấp 1B). Tại Hoa Kỳ, bác sĩ lâm sàng nên liên hệ với bộ y tế tiểu bang ngay lập tức để được hỗ trợ quyết định xem liệu thuốc kháng độc tố ngộ độc có được chỉ định hay không và để có được nguồn cung cấp thuốc chống độc. (Xem phần ‘Chống độc’ ở trên.)

● Có một số công thức của liệu pháp chống độc botulinum. Tại Hoa Kỳ, thuốc kháng độc tố gây ngộ độc thịt ngựa heptavalent huyết thanh được sử dụng để điều trị cho trẻ em trên một tuổi và người lớn; Globulin miễn dịch trị bệnh ngộ độc có nguồn gốc từ người được sử dụng cho trẻ sơ sinh dưới một tuổi. (Xem ‘Heptavalent botulinum antitoxin (HBAT)’ ở trên và “Rối loạn mối nối thần kinh cơ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ”, phần “Bệnh ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh”.)

● Đối với bệnh nhân ngộ độc thịt vết thương , chúng tôi đề xuất liệu pháp kháng sinh sau khi dùng thuốc chống độc (Cấp độ 2C). Penicillin G (3 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch [IV] mỗi bốn giờ ở người lớn) cung cấp hiệu quả bao phủ các loài clostridial và được sử dụng thường xuyên. Những bệnh nhân bị ngộ độc vết thương có sốt, tăng bạch cầu, viêm mô tế bào hoặc áp xe da cần được bảo hiểm kháng sinh rộng hơn như được chỉ định cho các trường hợp nhiễm trùng da và mô mềm vì có khả năng nhiễm trùng đa vi trùng. Thuốc kháng sinh không được bảo hành cho các dạng ngộ độc thịt khác; đối với ngộ độc thịt ở trẻ sơ sinh hoặc ngộ độc ruột ở người lớn, có mối quan tâm là ly giải C. trong ruột. botulinum với liệu pháp kháng sinh có thể làm tăng lượng độc tố có sẵn để hấp thụ. (Xem phần “Chứng ngộ độc thịt” ở trên và “Viêm mô tế bào và áp xe da ở người lớn: Điều trị”.)

● Vì hầu hết các trường hợp ngộ độc thịt đều mắc phải qua đường ăn uống, nên khía cạnh quan trọng nhất phòng ngừa ngộ độc thịt là xử lý và chuẩn bị thực phẩm thích hợp. Kỹ thuật đóng hộp tại nhà tốt sẽ tiêu diệt được bào tử. Trẻ sơ sinh <12 tháng tuổi không nên ăn mật ong. Biện pháp quan trọng nhất để ngăn ngừa ngộ độc vết thương là đánh giá y tế và điều trị kịp thời các vết thương bị nhiễm trùng. Nên tránh tiêm chích ma túy. (Xem phần 'Phòng ngừa' ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here