Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn trong thai kỳ

0
27

GIỚI THIỆU

– Rối loạn nhịp thở khi ngủ là một thuật ngữ rộng thể hiện sự liên tục từ ngáy ở cuối phổ nhẹ đến ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) ở cuối nặng của quang phổ. Tỷ lệ béo phì ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản đã gia tăng trong những năm gần đây. Do đó, tỷ lệ mắc các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì làm biến chứng thai kỳ cũng ngày càng tăng. Một trong những tình trạng này là OSA, dùng để chỉ chứng ngưng thở và giảm thở (luồng không khí không có hoặc giảm nghiêm trọng) trong khi ngủ bất chấp nỗ lực hô hấp. OSA được đặc trưng bởi các đợt tắc nghẽn đường hô hấp trên lặp đi lặp lại trong khi ngủ. Sự tắc nghẽn dẫn đến giảm luồng không khí, giảm oxy máu, tiết dịch giao cảm và tái phát kích thích khi ngủ. Ngưng thở khi ngủ trung ương, sẽ không được xem xét ở đây, là một rối loạn khác được xác định bằng các đợt ngừng luồng khí do không có nỗ lực thở. (Xem phần “Đa hình học trong đánh giá rối loạn nhịp thở khi ngủ ở người lớn”.)

Mặc dù chẩn đoán và quản lý nhịp thở rối loạn giấc ngủ và OSA tương tự nhau ở phụ nữ mang thai và không mang thai, nhưng một số khía cạnh chỉ có ở phụ nữ mang thai. . Chủ đề này sẽ tập trung vào OSA trong thai kỳ. Bất chấp sự gia tăng các nghiên cứu đề cập đến chủ đề này, vẫn còn rất ít nghiên cứu đề cập đến việc điều trị và ảnh hưởng lâu dài của OSA ở phụ nữ mang thai.

Các cuộc thảo luận chi tiết về rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ (ví dụ: OSA, giấc ngủ trung tâm ngưng thở) ở những người không mang thai có sẵn riêng biệt.

● (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

● (Xem “Đa hình ảnh trong đánh giá giấc ngủ – rối loạn nhịp thở ở người lớn “.)

● (Xem” Trình bày lâm sàng và chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn “.)

● (Xem” Xử trí chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn ” “.)

CÁC YẾU TỐ PHÒNG NGỪA VÀ RỦI RO

– Tỷ lệ hiện mắc bệnh OSA ở phụ nữ mang thai không được xác định rõ và phụ thuộc vào phương pháp xác định.

● Trong một nghiên cứu thuần tập tiền cứu nhỏ trên 15 phụ nữ mang thai trải qua 3 tháng đầu và 3 tháng cuối trong chụp cắt lớp vi tính đa nhân trong phòng thí nghiệm, tỷ lệ OSA (chỉ số ngưng thở-hypopnea [AHI] ≥5 sự kiện / giờ ngủ) trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ ba lần lượt là 1,5 và 26,7% [1]. Lưu ý, các đối tượng không đại diện cho dân số sản khoa nói chung, nhưng được chọn để cung cấp một số lượng tương tự phụ nữ trong mỗi nhóm trong bốn nhóm chỉ số khối cơ thể (BMI) (bình thường <25. Kg / m 2 , thừa cân 25. đến <3., béo phì loại I 3. đến <35., béo phì cấp II đến III ≥35.). Sử dụng dữ liệu về phân bố BMI trong dân số lâm sàng tại địa phương của họ, các tác giả ước tính tỷ lệ hiện mắc OSA tổng thể là 8,4% trong tam cá nguyệt đầu tiên và 19,7% trong tam cá nguyệt thứ ba. Trong số 28 phụ nữ bị OSA trong tam cá nguyệt thứ ba, rối loạn nhẹ (AHI 5-14) ở 23 phụ nữ, trung bình (AHI 15 đến 29) ở bốn phụ nữ và nặng (AHI ≥3) ở một phụ nữ. Tỷ lệ hiện mắc OSA trong nghiên cứu này cao hơn so với tỷ lệ được báo cáo ở nhóm phụ nữ tuổi sinh sản không mang thai, nơi mà tỷ lệ hiện mắc OSA được ước tính là 0,7 đến 6,5% theo các tiêu chí chẩn đoán khác nhau [2-5].

● Một nghiên cứu tiềm năng lớn nhất bao gồm một nhóm nhỏ những người tham gia trong nhóm nghiên cứu Theo dõi kết quả mang thai khi mang thai ngoài ý muốn (NuMoM2b), những người đã trải qua bài kiểm tra ngưng thở khi ngủ tại nhà cấp độ 3 trong đầu thai kỳ (tuổi thai từ 6 đến 15 tuần) và giữa thai kỳ (tuổi thai từ 22 đến 31 tuần) [6]. Trong số 336 phụ nữ này, những người được tuyển chọn từ tám cơ sở khám bệnh trên khắp Hoa Kỳ và bao gồm một tỷ lệ đáng kể phụ nữ da đen không phải gốc Tây Ban Nha và gốc Tây Ban Nha, tỷ lệ mắc OSA khi mang thai là 3,6% ở giai đoạn đầu thai kỳ và 8,3% ở thai kỳ.

Tuổi càng cao và béo phì là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với OSA ở cả phụ nữ có thai và không mang thai [1,7,8].

Những thay đổi sinh lý khi mang thai dẫn đến OSA

– Nhiều thay đổi nội tiết tố và sinh lý xảy ra trong thai kỳ có thể đóng một vai trò trong việc phổ biến và mức độ nghiêm trọng của OSA ở phụ nữ mang thai:

● Đường kính hầu họng dường như thu hẹp và độ Mallampati tăng lên khi thai kỳ tiến triển [9,1] (xem “Cách tiếp cận đường thở khó giải phẫu ở người lớn ngoài phòng mổ”, phần ‘M: Điểm Mallampati’). Mặc dù vai trò của thu hẹp đường thở trong OSA không đượcvi đã được nghiên cứu trong thời kỳ mang thai, có mối liên hệ đáng kể giữa OSA và kích thước bên trong của đường thở trong dân số nói chung.

● Việc thông mũi giảm trong thai kỳ thứ phát do sung huyết và phù nề của niêm mạc mũi. Những thay đổi ở niêm mạc mũi có thể là do lưu lượng máu tăng lên và sự thay đổi về mức lưu hành của estrogen và progesterone. Tình trạng nghẹt mũi tăng lên có thể dẫn đến tăng sức cản đường thở trên và áp lực trong họng âm hơn khi cảm thấy hứng thú, do đó khiến phụ nữ trong giai đoạn cuối thai kỳ bị hẹp đường thở, và có thể ngáy và cản trở thở khi ngủ. Phụ nữ mang thai có nhiều khả năng bị ngáy hơn so với những người không mang thai và tần suất ngủ ngáy thường xuyên (≥ 3 đêm / tuần) tăng lên trong thời kỳ mang thai từ 3 tháng đầu đến 3 tháng giữa [9,11], do mức độ estrogen và progesterone tăng lên.

● Những thay đổi về đường thở trên do các nguyên nhân khác cũng có thể khiến phụ nữ mang thai bị ngáy và có thể rối loạn nhịp thở khi ngủ. Ở những người khỏe mạnh không mang thai, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự dịch chuyển chất lỏng từ chân vào cổ làm giảm kích thước đường thở trên và tăng khả năng xẹp đường thở trên [12,13]. Sự thay đổi chất lỏng do ngồi lâu và nằm nghiêng có liên quan chặt chẽ đến mức độ rối loạn nhịp thở khi ngủ [14], mặc dù các dữ liệu khác đã phát hiện ra rằng sự thay đổi chất lỏng trong lồng ngực như vậy không làm tăng tần suất các hiện tượng tắc thở [15]. Do lượng máu của mẹ tăng trung bình từ 4 đến 45% trong thời kỳ mang thai trên mức không mang thai [16], tư thế nằm có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng đường thở trên và có thể làm tăng khả năng bị rối loạn thở khi ngủ.

● Sự gia tăng nồng độ progesterone trong thai kỳ dẫn đến tăng thể tích thủy triều và dẫn đến tăng thông khí phút [17], do ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thống hô hấp hoặc tăng cường độ nhạy cảm của trung tâm hô hấp của não đối với carbon dioxide [18] . Tăng thông khí trong thời kỳ mang thai có thể làm tăng cường vòng lặp và điều này có thể dẫn đến OSA. (Độ tăng vòng lặp là tỷ số giữa phản ứng điều hòa thông khí hiệu chỉnh với một rối loạn. Nếu đáp ứng vượt quá mức nhiễu loạn [tức là độ tăng vòng lặp> 1], thì có thể tự duy trì nhịp thở định kỳ với ngưng thở trung tâm.) (Xem “Trung tâm điều trị-cấp cứu ngưng thở khi ngủ “, phần ‘Cơ chế bệnh sinh’.)

CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

– Các biểu hiện lâm sàng chung và chẩn đoán của OSA được thảo luận chi tiết riêng . (Xem phần “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Sự khác biệt về giới trong việc nhận biết và điều trị OSA đã được công nhận. Trong khi các báo cáo ban đầu của OSA đề xuất tám hoặc chín trường hợp ngưng thở khi ngủ ở nam giới đối với mỗi trường hợp ngưng thở khi ngủ ở phụ nữ, các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo tỷ lệ từ hai đến bốn nam giới bị ảnh hưởng cho mỗi phụ nữ bị ảnh hưởng [19]. Các nghiên cứu liên tục cho thấy rằng phụ nữ có nhiều khả năng bị chẩn đoán nhầm hoặc chẩn đoán với OSA ở giai đoạn muộn hơn so với nam giới. Mặc dù phụ nữ có thể có các triệu chứng cổ điển giống như ở nam giới (chứng ngừng thở, nghẹt thở và ngủ không yên), phụ nữ dường như ít có khả năng tự báo cáo các triệu chứng này, dẫn đến chẩn đoán sai hoặc chẩn đoán muộn [19]. Ngoài ra, phụ nữ có nhiều khả năng báo cáo các triệu chứng khác như được ghi nhận trong một mẫu dựa trên cộng đồng gồm 551 nam giới và 388 phụ nữ, trong đó phụ nữ có nhiều khả năng báo cáo về tình trạng mệt mỏi ban ngày hơn nam giới (6,8 so với 49,1%), đau đầu vào buổi sáng (12,5 so với 3,3 phần trăm), và các triệu chứng trầm cảm (6,6 so với 2,7 phần trăm), bất kể mức độ nghiêm trọng của OSA [19].

Khó khăn trong việc xác định các triệu chứng bất thường về giấc ngủ ở phụ nữ mang thai nói riêng là do niềm tin đã được chấp nhận rằng giấc ngủ kém là điều cần thiết khi mang thai. Phụ nữ mang thai thường xuyên buồn ngủ và tăng nhu cầu ngủ được thông báo rộng rãi, đặc biệt là trong ba tháng đầu và có thể xảy ra do mức progesterone tăng lên. Những thay đổi sinh lý này làm cho khó biết mức độ buồn ngủ tăng lên có thể là bình thường trong thai kỳ. Tuy nhiên, trong một cuộc khảo sát cắt ngang về bệnh nhân và bác sĩ sản khoa, 32% phụ nữ cho biết có ngáy nhưng chỉ 5% được bác sĩ hỏi về chứng ngáy [2].

Khám sàng lọc

– Bảng câu hỏi sàng lọc, bao gồm bảng câu hỏi STOP-Bang và Berlin, không tốn kém và dễ quản lý, có tính dự đoán kéme ở phụ nữ, và những điểm yếu của họ có thể còn nổi bật hơn trong thai kỳ [21-25]. Trong nhóm thuần tập lớn nhất gồm những phụ nữ mang thai đã hoàn thành bảng câu hỏi Berlin và trải qua chụp cắt lớp đa nhân qua đêm, độ nhạy và độ đặc hiệu của bảng câu hỏi Berlin để xác định OSA chỉ lần lượt là 35 và 63% [26]. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”, phần ‘Bảng câu hỏi sàng lọc’.)

Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi, chúng tôi không sử dụng bảng câu hỏi sàng lọc vì hiệu quả hoạt động kém. Trong nghiên cứu của chúng tôi về nhịp thở rối loạn giấc ngủ khi mang thai ở phụ nữ không có thai, mô hình hồi quy logistic phát hiện ra rằng ba biến số, tuổi, chỉ số khối cơ thể và ngáy thường xuyên (ngáy tự báo cáo ≥ 3 ngày mỗi tuần), đạt được dự đoán tốt về tỷ lệ mắc và sự cố rối loạn nhịp thở khi ngủ [27]. Độ nhạy dao động từ 46 đến 61 phần trăm với độ đặc hiệu 9 phần trăm. Một mô hình khác sử dụng chỉ số khối cơ thể, độ tuổi và sự hiện diện của sự mở rộng lưỡi có độ nhạy từ 76 đến 79% với độ đặc hiệu 82% và đặc biệt chính xác ở người Mỹ gốc Phi [28]. Các mô hình này, khi được xác nhận bên ngoài, có thể giúp tầm soát chứng rối loạn nhịp thở khi ngủ và OSA trong môi trường lâm sàng, chuyển tuyến để kiểm tra khách quan và các thử nghiệm điều trị lâm sàng trong tương lai.

Những người mắc các bệnh kèm theo liên quan đến béo phì như đái tháo đường và tăng huyết áp cũng được coi là có nguy cơ cao. Nếu họ báo cáo ngủ ngáy, chứng ngưng thở và / hoặc lái xe buồn ngủ, họ sẽ được giới thiệu đến đánh giá bởi một chuyên gia y học về giấc ngủ.

Thử nghiệm khách quan

– Không có nghiên cứu nào giải quyết cụ thể điều tốt nhất phương pháp chẩn đoán OSA khách quan ở phụ nữ có thai. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OSA là chụp ảnh đa hình trong phòng thí nghiệm, có kiểm tra cả đêm. Trong khi không cần giám sát, xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (HSAT) là một phương pháp thay thế hợp lý cho những bệnh nhân có nhiều khả năng bị OSA trung bình hoặc nặng, hướng dẫn của Học viện Y học về Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) về việc sử dụng HSAT dường như loại trừ phụ nữ mang thai. danh mục đó [29]. Hướng dẫn này khuyến nghị rằng HSAT chỉ được sử dụng trong các quần thể có dữ liệu quan trọng về độ nhạy và độ đặc hiệu; dữ liệu này không có sẵn cho thai kỳ [3]. Hướng dẫn này cũng loại trừ những cá nhân có bệnh lý đi kèm hoặc tình trạng giấc ngủ là ứng cử viên cho HSAT, có thể bao gồm cả mang thai. Tuy nhiên, nguy cơ gia tăng các kết cục bất lợi ở phụ nữ bị OSA thai kỳ đã được quan sát thấy trong nghiên cứu nuMoM2b sử dụng HSAT để xác định các bà mẹ mắc OSA, cho thấy rằng phương pháp này có thể đủ nhạy để xác định các trường hợp OSA có ý nghĩa lâm sàng ở phụ nữ mang thai.

Trong thực tế của chúng tôi, do các hạn chế về bảo hiểm, chúng tôi sử dụng HSAT để đánh giá phụ nữ mang thai cho OSA khi chụp đa nhân không được chấp thuận ban đầu. Nếu xét nghiệm tại nhà không cho thấy OSA nhưng nghi ngờ lâm sàng vẫn cao, chúng tôi thường theo đuổi phương pháp chụp đa nhân trong phòng thí nghiệm. Polysomnography nhạy cảm hơn HSAT vì các hiện tượng ngưng thở liên quan đến kích thích có thể được phát hiện và bởi vì HSAT có xu hướng đánh giá quá cao tổng thời gian ngủ, do đó đánh giá thấp chỉ số ngưng thở-hypopnea (AHI). Tất cả những người mang thai nghi ngờ có bất thường về giấc ngủ nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa về giấc ngủ để đánh giá, xét nghiệm và thảo luận về cách quản lý OSA, nếu được chỉ định.

Cho điểm mức độ nghiêm trọng

– Mức độ nghiêm trọng của OSA được tính điểm ở mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng, tương ứng với AHI (số lần ngưng thở trung bình cộng với giảm thở mỗi giờ khi ngủ) tương ứng là 5 đến 15, 15 đến 3 và> 3 sự kiện mỗi giờ (xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán tắc nghẽn giấc ngủ ngưng thở ở người lớn ”). Việc chấm điểm các trường hợp mất tiếng và ngưng thở phụ thuộc vào các tiêu chí chấm điểm được sử dụng trong các phòng thí nghiệm riêng lẻ. Tiêu chí được khuyến nghị bởi 217 AASM để xác định biến cố giảm thở là giảm ≥3 phần trăm tín hiệu áp suất mũi so với ban đầu kéo dài ≥1 giây, với giảm bão hòa oxy ≥3 phần trăm so với ban đầu trước sự kiện hoặc kích thích liên quan [31]. Tiêu chí chấm điểm thay thế AASM cho biến cố giảm thở là giảm ≥3 phần trăm tín hiệu áp lực mũi hoặc cảm biến giảm thở thay thế kéo dài ≥1 giây với giảm bão hòa oxy ≥4 phần trăm. (Xem “Đa hình học trong đánh giá rối loạn nhịp thở khi ngủ ở người lớn”, phần “Hypopneas”.)

Không có nghiên cứu nào mô tả dữ liệu quy chuẩn trong po sản khoapulation. Một số thay đổi sinh lý trong thai kỳ có thể góp phần gây ra các triệu chứng tương tự như OSA, chẳng hạn như thường xuyên kích thích và buồn ngủ vào ban ngày. Các nguyên nhân liên quan đến thai nghén khiến mẹ thức giấc và kích thích có thể là do cử động của thai nhi, cảm giác buồn tiểu, khó tiêu về đêm hoặc chuột rút ở chân. Tất cả các triệu chứng này thường gặp ở cuối thai kỳ và góp phần gây ra sự phân mảnh giấc ngủ [2,19]. (Xem phần “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

DẤU HIỆU CỦA NGHE VÀ OSA

– Ngáy là một triệu chứng âm thanh có thể liên quan đến tăng sức cản đường thở trên và / hoặc chứng ngưng thở tắc nghẽn và chứng giảm thở ở một số, nhưng không phải tất cả, bệnh nhân.

Tổng quan

– Dữ liệu từ các nghiên cứu trong dân số nói chung cho thấy nguy cơ gia tăng các kết quả lâm sàng bất lợi liên quan đến OSA không được điều trị:

● Tăng huyết áp toàn thân, tăng áp động mạch phổi nhẹ, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, rối loạn nhịp tim và đột quỵ do thiếu máu cục bộ có liên quan đến OSA. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng mặc dù các yếu tố nguy cơ của OSA và nhiều tình trạng này chồng chéo lên nhau, nhưng OSA vẫn tồn tại như một yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiều kết quả bất lợi về chuyển hóa tim sau khi điều chỉnh các tác động của bệnh đi kèm.

● Buồn ngủ quá mức vào ban ngày, không chú ý và mệt mỏi cũng có liên quan đến OSA. Những kết quả này có thể do OSA gây ra; tuy nhiên, buồn ngủ do OSA không thể phân biệt về mặt hành vi với buồn ngủ liên quan đến thiếu ngủ.

● Biến chứng sau phẫu thuật do đặt nội khí quản khó hoặc giảm kích thích do dùng thuốc an thần. (Xem phần “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá và xử trí trước phẫu thuật đối với người lớn mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

● Bệnh tiểu đường hoặc kháng insulin, mặc dù điều này một phần có thể là do các yếu tố nguy cơ chung cho cả hai tình trạng này.

● Tử vong do mọi nguyên nhân, nếu OSA ở mức độ trung bình hoặc nặng. Bệnh nhân bị OSA nhẹ không được điều trị có thể không bị tăng nguy cơ.

Những tình trạng này chủ yếu được mô tả ở nam giới tuổi trung niên; tầm quan trọng của OSA ở phụ nữ tuổi sinh đẻ ít chắc chắn hơn [2]. Trong khi đó, tầm quan trọng của OSA đối với sức khỏe bà mẹ và thai nhi trong thời gian ngắn của thai kỳ ngày càng rõ ràng. (Xem phần “Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và bệnh tim mạch ở người lớn” và “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Ảnh hưởng của chứng ngáy ngủ đối với kết quả mang thai và trẻ sơ sinh

– Trong số phụ nữ mang thai, tỷ lệ ngáy tự báo cáo được ước tính là từ 14 đến 46 phần trăm, với tỷ lệ ngáy ngày càng tăng khi thai kỳ tiến bộ [32,33]. Rối loạn nhịp thở khi ngủ đã được đề xuất là một yếu tố nguy cơ đối với các kết cục bất lợi của mẹ-thai nhi, bao gồm tiền sản giật và sinh con so với tuổi thai nhỏ.

Ở hầu hết mọi người, sự gia tăng tuyệt đối tương đối nhỏ về số lần ngưng thở và giảm thở xảy ra trong suốt thời kỳ mang thai [34,35]. Điều này đặt ra vấn đề liệu các biểu hiện khác của nhịp thở rối loạn giấc ngủ, chẳng hạn như ngáy và hạn chế lưu lượng, có quan trọng hay không.

Một số nghiên cứu quan sát về chứng ngủ ngáy ở phụ nữ mang thai đã đưa ra những kết luận khác nhau [32,33,36-39]. Tỷ lệ tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật [32,37] và sinh trẻ nhỏ so với tuổi thai [32,39] đã được báo cáo ở những người ngủ ngáy thường xuyên so với những người không ngủ. Một nghiên cứu đã báo cáo tình trạng ngáy mới khởi phát trong thai kỳ, nhưng không phải ngáy mãn tính, là một yếu tố nguy cơ của tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ [38]. Trong một nghiên cứu thuần tập tiền cứu bao gồm trên 15,7 phụ nữ, những phụ nữ cho biết thường xuyên ngủ ngáy có nhiều khả năng mắc bệnh tiểu đường thai kỳ hơn những người không ngủ (tỷ lệ chênh lệch [OR] 2,5, KTC 95% 1,34-4,67) [4]. Ngược lại, các nghiên cứu tập trung chủ yếu vào kết quả của trẻ sơ sinh (cân nặng khi sinh, điểm Apgar, thai chết lưu) đã không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa trẻ sơ sinh ngủ ngáy và trẻ không ngủ [33,36,41].

Tuy nhiên, có không có sự thống nhất về thuật ngữ ngáy ngủ, chẳng hạn như những gì tạo thành ngáy ngủ đơn giản-nguyên phát-lành tính so với ngáy nhẹ đến trung bình [42]. Sự phân biệt giữa các loại ngáy khác nhau có thể quan trọng trong các nghiên cứu kết quả.

Ảnh hưởng của OSA đối với thai kỳ

Ảnh hưởng đến mẹ

– Các nghiên cứu về chứng ngưng thở trong thai kỳ có xu hướng bao gồm những phụ nữ có bất kỳ số rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ (tức là kiểu hô hấp bất thường hoặc sự khử bão hòa oxyhemoglobin bất thường),Và do đó có thể bao gồm một số ít phụ nữ mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ trung ương và hội chứng giảm thông khí, cũng như OSA. Phân loại rộng hơn được sử dụng một phần vì hầu hết các nghiên cứu dựa trên bảng câu hỏi và các triệu chứng bệnh nhân báo cáo, không có biểu đồ đa nhân, do đó không thể phân biệt giữa các dạng rối loạn thở liên quan đến giấc ngủ khác nhau. Một hạn chế đáng kể của những nghiên cứu này là hầu hết không điều chỉnh được các yếu tố gây nhiễu tiềm tàng cho mẹ.

Tỷ lệ mắc bệnh nặng ở mẹ

– Một nghiên cứu dựa trên mã xuất viện từ cơ sở dữ liệu Mẫu nội trú trên toàn quốc của Hoa Kỳ báo cáo rằng trong số hơn 55 triệu phụ nữ, OSA có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh trầm trọng bệnh tật bao gồm: sản giật (OR 5,4, KTC 95% 3,3-8,9), bệnh cơ tim (OR 9, KTC 95% 7,5-1,9), thuyên tắc phổi (OR 4,5, KTC 95% 2,3-8,9) và tử vong tại bệnh viện (OR 5,3, KTC 95% 2,4-11,5) [43]. Các phát hiện đã được xác nhận trong một mẫu nhỏ hơn 1,5 triệu gravida khác với chẩn đoán xuất viện là OSA [44].

Tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ

– OSA có liên quan đến sự phát triển của tiền sản giật hoặc tăng huyết áp thai kỳ, cũng như sản giật (xem ở trên [43]). Một tổng quan hệ thống 213 nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu thuần tập nhỏ đã báo cáo sự gia tăng gấp hai lần tiền sản giật ở những phụ nữ có rối loạn nhịp thở khi ngủ (OR điều chỉnh 2,34, KTC 95% 1,6-3,9; năm nghiên cứu) [45]. Sự hiện diện của rối loạn nhịp thở khi ngủ dựa trên dữ liệu thu được từ bảng câu hỏi (ba nghiên cứu) hoặc polysomnography (hai nghiên cứu). Kết quả từ một nghiên cứu thuần tập tiền cứu lớn bao gồm 336 phụ nữ vô thai đã trải qua thử nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà trong giai đoạn đầu thai kỳ và giữa thai kỳ cho thấy nguy cơ TSG ở những phụ nữ bị ngừng thở khi ngủ trong giai đoạn đầu thai kỳ (OR 1,94, 95% CI 1,7-3,51) hoặc thai kỳ giữa (OR 1,95, KTC 95% 1,18-3,23) [6]. Nghiên cứu thuần tập lớn nhất về những phụ nữ có OSA được xác nhận trên phim đa khoa (n = 791) cho thấy, so với những phụ nữ không có chẩn đoán OSA, những phụ nữ có OSA hiện có được chẩn đoán trước khi mang thai có nguy cơ tiền sản giật cao hơn (OR 1,6, KTC 95% 2,16- 11,26). Bộ dữ liệu dựa trên dân số thiếu dữ liệu về chỉ số khối cơ thể (BMI), dẫn đến tỷ lệ béo phì được báo cáo chỉ là 1,6%; do đó, liệu nguy cơ do OSA gây ra có độc lập với béo phì hay không vẫn chưa thể xác định được [46].

Mối liên hệ giữa OSA và tăng huyết áp đã được giả thuyết là một phản ứng sinh lý đối với tình trạng thiếu oxy về đêm gián đoạn, kích hoạt thần kinh giao cảm. hệ thống. Tình trạng thiếu oxy tái diễn và chu kỳ tái oxy hóa cũng dẫn đến stress oxy hóa, rối loạn chức năng nội mô và tăng tổn thương mạch máu do oxy hóa [47]. Đây được cho là một phần của cơ chế cơ bản phát triển TSG [2], cung cấp một con đường chung hợp lý cho sự phát triển TSG sớm ở phụ nữ bị OSA.

Dữ liệu về quá trình lâm sàng của OSA trong dân số nói chung cũng cho vay hỗ trợ. Trong hai nghiên cứu thuần tập lớn, những người bị OSA không được điều trị có nhiều khả năng bị tăng huyết áp hơn [48]. Sự liên kết này vẫn tồn tại sau khi kiểm soát các biến gây nhiễu như chỉ số khối cơ thể, dân tộc và tình trạng kinh tế xã hội. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào liên quan đến sự hiện diện hoặc mức độ nghiêm trọng của chứng giảm oxy máu khi ngủ với bất kỳ kết quả mang thai nào.

Việc sử dụng áp lực đường thở dương liên tục qua mũi (CPAP), liệu pháp đầu tay cho OSA, để điều trị Tình trạng tăng huyết áp của thai kỳ đã được kiểm tra trong một nghiên cứu nhỏ, không kiểm soát. Khi áp dụng CPAP qua đường mũi tự động chuẩn độ cho 11 phụ nữ bị TSG nặng, huyết áp về đêm có nghĩa là giảm [49]. Tuy nhiên, do thiếu nhóm chứng và các hạn chế khác của nghiên cứu, kết quả nên được giải thích một cách thận trọng.

Bệnh tiểu đường thai kỳ

– Mối quan hệ giữa OSA và kháng insulin trong dân số chung là thành lập tốt [5-52]. Không phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác, những người bị OSA có nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường loại II, tăng insulin máu và hội chứng chuyển hóa. Trong khi mối liên hệ nhân quả chưa được chứng minh, việc kiểm soát glucose đã được cải thiện sau khi bắt đầu điều trị OSA với CPAP [53,54].

Một đánh giá có hệ thống 213 các nghiên cứu quan sát ghi nhận rằng phụ nữ mang thai bị rối loạn nhịp thở khi ngủ có nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường thai kỳ (OR điều chỉnh 1,86, KTC 95% 1,3-2,42; năm nghiên cứu) [55-57]. Sự hiện diện của rối loạn nhịp thở khi ngủ được dựa trên dữ liệu thu được từ bảng câu hỏi (bốn nghiên cứu) hoặc polysomnography (một nghiên cứu). Các kết luận rút ra từ dữ liệu này phải xem xét độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế của bảng câu hỏi tiêu chuẩn để dự đoán OSA ở phụ nữ có thai [26]. Tuy nhiên, dữ liệu tương lai từ nhóm thuần tập về giấc ngủ lớn của NuMoM2b đã xác nhận phát hiện này [6]. Sau khi kiểm soát các biến số gây nhiễu, đái tháo đường thai kỳ có liên quan đến OSA ở giai đoạn đầu thai kỳ (OR 3,47, 95% CI 1,95-6,19) hoặc giữa thai kỳ (OR 2,79, 95% CI 1,63-4,77).

Tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ ở bệnh nhân OSA là chính đáng vì sự gia tăng đề kháng insulin xảy ra ở cả thai kỳ và OSA. Mặc dù không có bằng chứng về giá trị của sàng lọc sớm trong nhóm dân số này, chúng tôi sàng lọc những phụ nữ mang thai mắc OSA về bệnh tiểu đường sớm trong thai kỳ và sàng lọc lặp lại ở tuần thứ 24 đến 28 ở những phụ nữ có sàng lọc ban đầu âm tính [58]. (Xem phần “Đái tháo đường trong thai kỳ: Sàng lọc và chẩn đoán”.)

Sinh non

– Các nghiên cứu dựa trên dân số đã mô tả tần suất sinh non ngày càng tăng ở phụ nữ bị ngưng thở khi ngủ, và các ca sinh non chủ yếu được chỉ định về mặt y tế hoặc sản khoa (mổ băng) hơn là tự phát [46,59-61]. Trong một nghiên cứu lớn về phụ nữ bị OSA (n = 791 phụ nữ bị OSA và 3955 phụ nữ được chọn ngẫu nhiên không có OSA), OSA tăng gấp đôi khả năng sinh non (OR điều chỉnh 2,31, KTC 95% 1,77-3,1) [46]. Một đánh giá có hệ thống về nhịp thở rối loạn giấc ngủ trong thai kỳ báo cáo rằng nó có liên quan đến sự gia tăng sinh non (OR 1,86, 95% CI 1,5-2,31) [8], nhưng các phát hiện bị hạn chế do bao gồm các nghiên cứu với các hình thức khác nhau của rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ, thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt và thiếu sự điều chỉnh đối với các tác nhân có thể gây ra cho mẹ, đặc biệt là tuổi mẹ và chỉ số khối cơ thể.

Ảnh hưởng đến thai nhi

– Các báo cáo trường hợp và nghiên cứu thuần tập nhỏ đã cố gắng xác định xem OSA của mẹ có ảnh hưởng đến thai nhi hay không. Cho đến nay, dữ liệu hiện có, mặc dù thưa thớt và mang tính quan sát, cho thấy rằng không. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số, trong đó trên 1,4, hồ sơ của người mẹ được liên kết với hồ sơ trẻ sơ sinh sống, OSA có liên quan đến việc tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh (OR 1,26, 1,11-1,43 đã được điều chỉnh), với nguy cơ cao nhất đối với dị tật cơ xương ( điều chỉnh OR 1,89, 1,16-3,7) sau khi điều chỉnh các bệnh đi kèm và khả năng gây quái thai [62]. Trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị OSA cũng có nhiều khả năng được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt hơn (25,3 so với 8,1%). Các báo cáo về tác dụng phụ lên thai nhi có thể liên quan đến các yếu tố như thiếu sự điều chỉnh đối với các yếu tố gây nhiễu (ví dụ: béo phì, tiền sản giật), xác định trường hợp không đầy đủ và sai lệch công bố [63-67].

Tim thai tỷ lệ

– Mặc dù các báo cáo trường hợp đã mô tả mối liên quan giữa OSA và giảm nhịp tim thai [63,64], dữ liệu tốt nhất hiện có đến từ một nghiên cứu thuần tập bao gồm 1 phụ nữ mang thai được theo dõi thai nhi đồng thời và trong chụp đa khoa bệnh viện [26] . Trong nghiên cứu này, không có giai đoạn ngừng thở nào liên quan đến bất kỳ dấu vết bất thường nào của thai nhi.

Cân nặng lúc sinh

– Mặc dù các báo cáo trường hợp và nghiên cứu hồi cứu đã mô tả mối liên quan giữa OSA và suy giảm sự phát triển của thai nhi. , các yếu tố gây nhiễu như tiền sản giật thường có mặt [46,65-68]. Trong một nghiên cứu thuần tập tiền cứu về những phụ nữ đã trải qua chụp cắt lớp vi tính tại nhà, rối loạn nhịp thở khi ngủ có liên quan đến việc sinh con so với tuổi thai nhỏ (OR 2,65, KTC 95% 1,15-6,1). Cần có các nghiên cứu lớn hơn có tính đến nhiều yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến cân nặng khi sinh (ví dụ tiền sản giật, tăng cân thai kỳ kém) và tích cực (ví dụ: béo phì, tiểu đường, tăng cân thai kỳ quá mức). Một đánh giá hệ thống về nhịp thở rối loạn giấc ngủ trong thai kỳ báo cáo rằng nó có liên quan đến sự gia tăng nhẹ cân khi sinh (<25 g, OR 1,67, 95% CI 1,-2,78) [8]. Như đã thảo luận ở trên, các phát hiện bị hạn chế do bao gồm các nghiên cứu về các dạng rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ khác nhau, thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt và thiếu sự điều chỉnh đối với các tác nhân tiềm ẩn ở mẹ, đặc biệt là tuổi mẹ và chỉ số khối cơ thể.

Thai chết lưu trong tử cung

– Không có dữ liệu chất lượng cao về mức độ ảnh hưởng của OSA khi mang thai đến nguy cơ thai chết lưu trong tử cungse. Tổng quan hệ thống được thảo luận ở trên báo cáo nguy cơ thai chết lưu hoặc tử vong chu sinh tăng nhẹ (OR 2,2, KTC 95% 1,25-3,28) [8].

Ảnh hưởng của thai nghén lên OSA

– Không có nghiên cứu nào điều tra sự khác biệt về kết quả lâm sàng giữa những phụ nữ bị OSA từ trước và những người phát triển tình trạng này trong khi mang thai. Bằng chứng từ các nghiên cứu thuần tập nhỏ chỉ ra rằng mang thai có thể làm trầm trọng thêm chứng rối loạn hô hấp cơ bản liên quan đến giấc ngủ. Trong một nghiên cứu dọc bao gồm 1 phụ nữ bị rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ trong tam cá nguyệt thứ ba, mức độ nghiêm trọng của chứng ngưng thở khi ngủ được cải thiện sau khi sinh [69]. Tuy nhiên, 7% phụ nữ vẫn mắc chứng rối loạn này cho đến 3 tháng sau khi sinh. Nghiên cứu này không tính đến ảnh hưởng của vị trí cơ thể đối với mức độ rối loạn nhịp thở khi ngủ, giảm cân sau sinh và những thay đổi trong thành phần và phân bố chất béo trong cơ thể, tất cả đều có thể góp phần vào những phát hiện này. Không có nghiên cứu dọc quy mô lớn hơn đã đánh giá rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ trong thai kỳ bằng các biện pháp khách quan. (Xem “Đái tháo đường trong thai kỳ: Sàng lọc và chẩn đoán”.)

QUẢN LÝ

Các lựa chọn

– Cũng như các khía cạnh khác của OSA, cách tiếp cận điều trị OSA trong thai kỳ dựa trên phép ngoại suy từ dữ liệu trong dân số nói chung. Không có hướng dẫn cụ thể cho thai kỳ đối với điều trị OSA, không có dữ liệu dựa trên các thông số của thai nhi hoặc mẹ để điều trị, và không có bằng chứng cho thấy việc điều trị trong thời gian ngắn sẽ ảnh hưởng đến bệnh tật ở mẹ hoặc trẻ sơ sinh. Trong trường hợp không có bằng chứng khoa học, các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng các phác đồ riêng của họ [7] hoặc tuân theo các khuyến cáo đã được công bố để điều trị trong dân số chung [71-73]. Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi điều trị tất cả phụ nữ mang thai bị OSA mức độ trung bình hoặc nặng theo tiêu chí chỉ số ngưng thở-hypopnea (AHI). Trong dân số chung, các liệu pháp điều trị OSA bao gồm áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), thiết bị răng miệng, phẫu thuật đường hô hấp trên và điều chỉnh hành vi. Các chỉ định điều trị và các phương pháp điều trị này được xem xét riêng biệt. (Xem phần “Quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Liệu pháp dược học

– Không có tác nhân dược lý nào ngăn chặn hoặc khắc phục tình trạng tắc nghẽn đường thở trên đủ tốt để chứng minh liệu pháp dược lý là liệu pháp chính trong quản lý thường quy bệnh nhân OSA. Modafinil đã được sử dụng để điều trị cơn buồn ngủ (không phải các sự kiện ngưng thở) liên quan đến OSA. Nó thường chỉ được kê đơn cho những bệnh nhân bị OSA gặp phải tình trạng tăng trầm cảm tồn đọng có vấn đề mặc dù tổng thời gian ngủ bình thường đầy đủ và OSA được điều trị hiệu quả (ví dụ, những người tuân thủ điều trị CPAP). Phụ nữ bị OSA có thai khi đang điều trị bằng modafinil hoặc các chất kích thích tương tự nên được tư vấn về sự ít ỏi của dữ liệu an toàn trong thai kỳ. Cơ quan đăng ký mang thai Nuvigil và Provigil báo cáo rằng tần suất các dị tật bẩm sinh lớn (17%) và dị tật tim (4%) liên quan đến việc tiếp xúc với modafinil và / hoặc armodafinil trong tử cung cao hơn tần suất quan sát được trong dân số chung (3 và 1 tương ứng), mặc dù một số phụ nữ đã dùng thêm thuốc. Dựa trên những phát hiện này và những kết quả từ các trường hợp sau tiếp thị, vào tháng 6 năm 219, Teva Pharmaceuticals Ireland, cùng với Cơ quan Quản lý Sản phẩm Y tế và Dược phẩm Châu Âu, đã ban hành một thông tin liên lạc trực tiếp với chuyên gia chăm sóc sức khỏe nói rằng việc sử dụng modafinil trong thời kỳ mang thai là nghi ngờ để gây dị tật bẩm sinh và không được dùng trong thời kỳ mang thai [74]. Ngay sau đó, Bộ Y tế Canada đã đưa ra cảnh báo rằng modafinil chống chỉ định ở phụ nữ đang mang thai hoặc có thể mang thai [75]. Mặc dù Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã không đưa ra cảnh báo tương tự, nhưng những cảnh báo này cho thấy phụ nữ đang mang thai hoặc có thể mang thai không nên sử dụng modafinil. Không có dữ liệu về sự bài tiết của modafinil trong sữa mẹ.

Dựa trên dữ liệu có sẵn, chúng tôi khuyên bạn nên ngừng dùng modafinil trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Khi ngừng sử dụng, bệnh nhân nên được cảnh báo về tình trạng buồn ngủ gia tăng và nên thực hiện các biện pháp phòng ngừa thích hợp, chẳng hạn như khi lái xe. (Xem phần “Đánh giá và quản lý tình trạng buồn ngủ quá mức ở người lớn mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

CPAP

– CPAP thường được coi là liệu pháp đầu tay cho phụ nữ mang thai bị OSA, tương tự như dân số chung. Chúng tôi khuyên bạn nên in-lchụp đa ký trong phòng thí nghiệm để chuẩn độ CPAP ban đầu, nếu nghiên cứu (ví dụ: nghiên cứu chuẩn độ CPAP và đường cơ sở tách đôi trong một đêm, hoặc nghiên cứu chuẩn độ được thực hiện trong vòng vài ngày sau khi đo đa ký cơ bản cả đêm) và thứ tự điều trị CPAP sau đó có thể được thực hiện nhanh chóng. Chuẩn độ CPAP trong phòng thí nghiệm cho phép trải nghiệm ban đầu của bệnh nhân với CPAP diễn ra trong bối cảnh được giám sát để các câu hỏi và vấn đề (chẳng hạn như rò rỉ mặt nạ CPAP) có thể được giải quyết trong thời gian thực. Sau một nghiên cứu chuẩn độ CPAP trong phòng thí nghiệm, liệu pháp CPAP áp suất cố định là một lựa chọn; Tuy nhiên, nhà cung cấp dịch vụ nên nhận ra rằng áp lực CPAP điều trị có thể cần tăng lên trong quá trình mang thai tùy theo các triệu chứng của bệnh nhân (ví dụ, ngáy khi sử dụng CPAP) [76]. Một nghiên cứu trước đó kiểm tra vấn đề này đã quan sát thấy rằng một số phụ nữ bị OSA trong quá trình mang thai phải tăng áp lực CPAP từ 1 đến 2 cm H 2 O. Vì lý do này, chúng tôi thích kê đơn CPAP tự động chuẩn độ để điều trị OSA trong thời kỳ mang thai, sử dụng kết quả của nghiên cứu chuẩn độ CPAP như một hướng dẫn về phạm vi áp suất được chỉ định. Khi không thể nhanh chóng chuẩn độ CPAP trong phòng thí nghiệm, liệu pháp CPAP tự động chuẩn độ có thể được bắt đầu theo kinh nghiệm mà không cần nghiên cứu thêm về giấc ngủ. Trong cả hai trường hợp, nên theo dõi trong vòng một đến hai tuần sau khi bắt đầu điều trị CPAP và thường xuyên sau đó (ví dụ, cứ sau một đến ba tháng khi mang thai) để có thể đánh giá và điều chỉnh việc tuân thủ và hiệu quả điều trị CPAP khi cần thiết.

Tính an toàn của liệu pháp CPAP trong thai kỳ chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống, nhưng các báo cáo trường hợp không mô tả tác dụng phụ [19,77]. Trong dân số nói chung, các tác dụng phụ thường gặp nhất của việc sử dụng CPAP bao gồm viêm mũi, trầy xước da, khô miệng và đau họng [78]. Những lời phàn nàn này được lặp lại bởi những bệnh nhân mang thai tại phòng khám của chúng tôi. Một mối quan tâm lý thuyết của CPAP qua đường mũi là khả năng giảm cung lượng tim do áp lực dương trong lồng ngực. Một nghiên cứu trên 24 phụ nữ bị TSG nặng cho thấy cung lượng tim của họ giảm khi ngủ (từ 7,7 L / phút xuống 5,7 L / phút), nhưng vẫn ở mức ban đầu khi những phụ nữ được điều trị bằng CPAP [79]. Những dữ liệu này có thể không áp dụng cho phụ nữ mang thai bị OSA không bị tiền sản.

Người ta ước tính rằng chỉ có 5% cá nhân tuân thủ điều trị CPAP, nhưng tỷ lệ tuân thủ trong thai kỳ chưa được báo cáo. Trong dân số mang thai của chúng tôi, chúng tôi đã tìm thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị tương tự như dân số chung [8]. Bệnh nhân mang thai tại các phòng khám của chúng tôi thường cho rằng nghẹt mũi và không cải thiện triệu chứng là lý do gây ra tình trạng không tuân thủ. (Xem phần “Bắt đầu liệu pháp điều trị áp lực đường thở tích cực cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Thiết bị

– Thiết bị định vị lại hàm dưới bằng miệng tùy chỉnh, không xâm lấn và thường tìm cách giữ đường thở mở bằng cách kéo hàm dưới về phía trước, có thể là một phương pháp điều trị hiệu quả cho OSA từ nhẹ đến trung bình đối với những người có răng giả tốt [81]. Tuy nhiên, chỉ có 35 đến 4 phần trăm bệnh nhân giảm mức độ thở rối loạn giấc ngủ về mức bình thường (tức là AHI <5 sự kiện / giờ) và mức độ bão hòa oxyhemoglobin thường không trở lại bình thường [82]. Điểm thứ hai này là một cân nhắc quan trọng, do có khả năng gây giảm oxy máu cho thai nhi ở những phụ nữ mang thai bị OSA. Hơn nữa, nhiều phụ kiện có thể cần để bắt đầu sử dụng thiết bị răng miệng, thời gian chế tạo thiết bị và khả năng phải thay thế thường xuyên do thai kỳ tăng cân nhanh có khả năng làm cho việc điều trị này không thực tế đối với phụ nữ mang thai . Không có dữ liệu thiết bị định vị lại hàm dưới ở phụ nữ mang thai bị OSA. (Xem "Dụng cụ uống trong điều trị chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn".)

Phẫu thuật

– Trong dân số nói chung, các phương pháp điều trị phẫu thuật cho OSA nhẹ đến trung bình, chẳng hạn như phẫu thuật tạo hình uvulopalatopharyngoplasty, nói chung giảm AHI về mức bình thường ở dưới một nửa số bệnh nhân [83]. Do không có hiệu quả tương đối và khả năng gây ra hậu quả bất lợi liên quan đến phẫu thuật và gây mê (có thể được phóng đại khi mang thai), phẫu thuật tạo hình uvulopalatopharyngoplasty và các phẫu thuật khác cho OSA thường không phải là phương pháp tiếp cận phù hợp.

Tăng cân khi mang thai

– Giảm cân, đã được chứng minh là giúp cải thiện tình trạng bệnh kèm theokhởi phát và giảm AHI tổng thể, không được khuyến cáo trong thai kỳ. Tuy nhiên, hạn chế tăng cân có thể có lợi cho nguy cơ toàn cầu của một cá nhân đối với bệnh tật liên quan đến thai kỳ. (Xem “Tăng cân khi mang thai”, phần ‘Khuyến nghị tăng cân khi mang thai’.)

Khác

– Các biện pháp chung có thể hữu ích trong OSA bao gồm điều chỉnh vị trí để thuận lợi cho bên nằm nghiêng hoặc kê cao đầu và tránh dùng thuốc làm mất ổn định hô hấp.

Quản lý trước sinh

OSA dự phòng

– Những phụ nữ có OSA đã biết có thai nên được nhà cung cấp thuốc ngủ đánh giá và theo dõi . Điều này đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân không được đánh giá trong sáu tháng trước đó hoặc không được điều trị. Nhà cung cấp dịch vụ của họ có thể đánh giá các triệu chứng và đánh giá sự cần thiết phải chuẩn độ CPAP hoặc trong một số trường hợp, lặp lại đa mẫu. Những người này có thể có nguy cơ phát triển bệnh tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ, vì vậy huyết áp và protein nước tiểu cần được theo dõi chặt chẽ. Do nguy cơ mắc bệnh tiểu đường tiềm ẩn cao ở những người bị OSA, chúng tôi khuyên bạn nên kiểm tra sớm bệnh tiểu đường thai kỳ. Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi thực hiện xét nghiệm dung nạp glucose sớm. Nếu bình thường thì lặp lại ở tuổi thai 24 – 28 tuần. (Xem “Đái tháo đường trong thai kỳ: Sàng lọc và chẩn đoán”, phần “Ở tuần thứ 24 đến 28” và “Đái tháo đường trong thai kỳ: Sàng lọc và chẩn đoán”, phần “Nhận dạng đái tháo đường trong thời kỳ đầu mang thai”.)

OSA mới được chẩn đoán

– Những phụ nữ buồn ngủ quá mức, có triệu chứng ngưng thở hoặc nghi ngờ mắc OSA nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa về giấc ngủ để đánh giá. Người cung cấp dịch vụ này có thể đánh giá bệnh nhân và tham gia vào việc chăm sóc cô ấy trong suốt thai kỳ và sau khi sinh. Trong trường hợp không có dữ liệu cụ thể về thai kỳ để điều trị trực tiếp, chúng tôi đề nghị điều trị cho tất cả phụ nữ bị OSA mức độ trung bình hoặc nặng. Mục tiêu của điều trị là bình thường hóa AHI và giảm bớt tình trạng giảm oxy máu về đêm. Đối với phụ nữ mang thai bị OSA nhẹ, các chỉ định thông thường để điều trị OSA (chẳng hạn như buồn ngủ ban ngày quá mức) trước tiên có thể được xem xét khi quyết định có đề nghị điều trị hay không. Ngoài ra, chúng tôi tin rằng phụ nữ mang thai bị OSA nhẹ nên được điều trị nếu họ bị khử oxyhemoglobin tái phát xuống dưới 9%, do có khả năng gây ra tác dụng phụ của giảm oxy máu trên thai nhi. Trong số những phụ nữ mang thai không có triệu chứng bị OSA nhẹ phát triển các kết cục bất lợi liên quan đến OSA (ví dụ, các bệnh tăng huyết áp của thai kỳ hoặc tiểu đường thai kỳ), có thể xem xét thử nghiệm liệu pháp CPAP, nhưng không được chỉ định rõ ràng [84].

Quản lý trong sinh nở

– Thai bị ảnh hưởng bởi OSA nên được coi là thai có “nguy cơ cao”. Những rủi ro cho bà mẹ bao gồm giảm oxy máu và bệnh tật do các bệnh lý đi kèm thường theo dõi với OSA. Nhiều vấn đề trong sinh sản liên quan đến OSA chồng lên nguy cơ béo phì (xem “Béo phì trong thai kỳ: Các biến chứng và quản lý bà mẹ”). Đo oxy theo mạch liên tục trong quá trình chuyển dạ và thời kỳ hậu sản sẽ giúp xác định tình trạng giảm oxy máu và giúp điều chỉnh xử trí thêm.

Lý tưởng nhất là dịch vụ gây mê được tư vấn trước khi phẫu thuật, nhưng ít nhất là sớm khi bệnh nhân chuyển dạ. Gây tê vùng sớm có thể ngăn chặn việc phải gây mê toàn thân nếu việc sinh mổ khẩn cấp trở nên cần thiết. Gây mê toàn thân có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bà mẹ, điều này sâu hơn ở những người bị OSA [85]. Gây tê vùng cũng tránh được nhu cầu tiềm ẩn của opioid để kiểm soát cơn đau chuyển dạ. (Xem phần “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá và xử trí trước phẫu thuật ở người lớn bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

Những phụ nữ đã sử dụng CPAP, một phương pháp áp lực dương khác hoặc thiết bị uống trước khi sinh cho OSA nên được hướng dẫn mang theo thiết bị của họ khi họ xuất trình để giao hàng. Bệnh nhân bị OSA nên được theo dõi oxy liên tục trong khi chuyển dạ bằng máy đo oxy xung. Nếu quan sát thấy giảm oxy máu, cần đánh giá lâm sàng toàn diện để xác định căn nguyên. Đánh giá lâm sàng nên tập trung vào các nguyên nhân hô hấp gây giảm oxy máu và đặc biệt là bất kỳ nguyên nhân nào có thể đe dọa tính mạng như thuyên tắc phổi. Phụ nữ mang thai bị nghi ngờ mắc OSA hoặc được phát hiện mắc OSA và không được điều trị hiệu quả, nênđược giới thiệu với bác sĩ có chuyên môn và kinh nghiệm về thuốc ngủ để có thể xử trí trong sinh và theo dõi sau sinh.

Xử trí sau sinh

– Việc sử dụng opioid ở những người bị ngưng thở khi ngủ là một lĩnh vực đáng quan tâm. Opioid có thể ức chế quá trình hô hấp, làm giảm phản ứng kích thích và gây giảm oxy máu về đêm. Đã có báo cáo về cái chết đột ngột do sử dụng chất ma tuý ở những đối tượng bị ngưng thở khi ngủ [86]. Các hướng dẫn chung sau đây được áp dụng để quản lý bệnh nhân sau sinh bị OSA sau sinh ngả âm đạo và sau sinh mổ. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem phần “Xử trí sau phẫu thuật ở người lớn mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”.)

● Bệnh nhân OSA đang được điều trị (ví dụ: áp lực đường thở dương, thiết bị răng miệng, v.v.) trước khi sinh nên tiếp tục trị liệu ngay sau đó như là khả thi sau khi giao hàng [73]. Nên tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ có kinh nghiệm và chuyên môn về thuốc ngủ để tham gia quản lý nếu bác sĩ đó chưa tham gia chăm sóc bệnh nhân.

● Sử dụng chiến lược giảm đau để giảm thiểu nhu cầu sử dụng opioid toàn thân, chẳng hạn như sử dụng thuốc chống viêm không steroid. Giảm đau thần kinh cũng có thể được chấp nhận đối với những phụ nữ đã sinh mổ, nhưng nó phải được thực hiện một cách thận trọng. Nên hạn chế sử dụng bất kỳ loại thuốc nào ức chế hoạt động thần kinh trung ương / hô hấp.

● Nếu thấy giảm oxy máu, hãy cung cấp oxy bổ sung sau khi sinh để duy trì độ bão hòa oxy bằng cách đo oxy theo mạch ≥96% khi ngủ và không bị quấy rầy. Điều này nên được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân có thể duy trì độ bão hòa oxyhemoglobin ban đầu trong khi thở không khí trong phòng. Biện pháp quản lý này được khuyến nghị cho tất cả phụ nữ bị OSA được chẩn đoán hoặc nghi ngờ. Việc sử dụng CPAP ở phụ nữ bị OSA trong thời kỳ hậu sản có thể đủ để điều trị tình trạng giảm oxy máu; tuy nhiên, cài đặt CPAP nên được điều chỉnh để đảm bảo giá trị không độc hại [7].

● Tư thế nằm ngửa làm trầm trọng thêm OSA ở một số bệnh nhân. Vì vậy, có vẻ hợp lý khi chăm sóc bệnh nhân OSA ở tư thế nằm nghiêng hoặc thẳng đứng, đặc biệt khi họ đang dùng opioid.

● Hệ thống tính điểm do Hiệp hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA) phát triển để đánh giá nguy cơ biến chứng chu phẫu ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc OSA có thể hữu ích trong việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ gia tăng đối với các biến chứng sau giao hàng (bảng 1); những bệnh nhân có số điểm từ bốn trở lên nên được theo dõi bằng phương pháp đo oxy mạch liên tục. Một phiên bản nâng cao nhưng phức tạp hơn của hệ thống này cũng đã được tạo ra (bảng 2).

● Bệnh nhân OSA nên được tư vấn về những rủi ro liên quan đến việc cho con bú và chăm sóc trẻ em nếu họ có triệu chứng buồn ngủ quá mức.

Theo dõi – Tất cả phụ nữ được chẩn đoán hoặc nghi ngờ mắc chứng OSA trong thời kỳ mang thai nên được theo dõi sau sinh bởi bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác với sự đào tạo cụ thể và kinh nghiệm về thuốc ngủ để cho phép đánh giá lại mức độ nghiêm trọng của OSA và chiến lược quản lý / điều trị tổng thể (ví dụ: đánh giá lại các yêu cầu kê đơn CPAP, kê đơn thiết bị uống, quản lý cân nặng, v.v.). Phụ nữ được chẩn đoán mắc OSA khi mang thai nên làm xét nghiệm lại, đặc biệt là sau khi giảm cân khi mang thai. Tại các tổ chức của chúng tôi, chúng tôi thường khuyến nghị rằng việc đánh giá này diễn ra từ 8 đến 12 tuần sau khi sinh. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù có tới 8% mức tăng cân khi mang thai thường mất đi trong vòng sáu tuần sau khi sinh, nhưng tình trạng giảm cân có thể tiếp tục trong vài tháng sau sinh [87]. Do đó, việc quản lý chứng ngưng thở khi ngủ sau sinh cần phải được cá nhân hóa. Ở phụ nữ béo phì, chúng tôi khuyến nghị các chiến lược quản lý cân nặng, ngoài việc mang lại lợi ích liên quan đến OSA, sẽ giúp kiểm soát các bệnh lý đi kèm của họ và cải thiện sức khỏe tổng thể trước khi mang thai lần sau.

Không có dữ liệu nào về ảnh hưởng của việc mang thai cách quãng đối với tiền sử tự nhiên của OSA, hoặc về việc liệu sự phát triển của OSA trong một lần mang thai có làm tăng nguy cơ mắc OSA trong những lần mang thai tiếp theo hay không. Tương tự, liệu tiền sử OSA thai kỳ trước đây có ảnh hưởng đến nguy cơ đối với kết cục bất lợi của mẹ-thai trong những lần mang thai tiếp theo (khi OSA không tái phát) hay không vẫn chưa được báo cáo.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và hướng dẫn do chính phủ tài trợtừ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem phần “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Rối loạn nhịp thở liên quan đến giấc ngủ ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Những thay đổi sinh lý liên quan đến thai kỳ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tồn tại trước đó tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ (OSA) hoặc dẫn đến OSA thai kỳ. (Xem phần ‘Những thay đổi sinh lý của thai kỳ có nguy cơ ảnh hưởng đến OSA’ ở trên và ‘Ảnh hưởng của thai kỳ đối với OSA’ ở trên.)

● Bác sĩ và bệnh nhân có thể nghĩ rằng ngủ kém và buồn ngủ quá mức vào ban ngày là các triệu chứng bình thường của thai kỳ, và do đó không đánh giá được bệnh nhân về OSA. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán’ ở trên.)

● Hai tác động tiềm tàng của OSA đối với thai kỳ bao gồm tăng nguy cơ phát triển tiền sản giật và tiểu đường thai kỳ. Không có tác dụng phụ nào rõ ràng đối với thai nhi, ngoài những di chứng từ các biến chứng thai kỳ này. (Xem phần ‘Ảnh hưởng của OSA đối với thai kỳ’ ở trên.)

● Không có hướng dẫn cụ thể cho thai kỳ để điều trị OSA, không có dữ liệu nào làm căn cứ cho các thông số của thai nhi hoặc mẹ để điều trị , và không có bằng chứng cho thấy việc điều trị trong thời gian ngắn sẽ ảnh hưởng đến kết quả mang thai. Trong dân số nói chung, các liệu pháp điều trị OSA bao gồm áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), thiết bị răng miệng và điều chỉnh hành vi. Các chỉ định điều trị và các phương pháp điều trị này được xem xét riêng biệt. Phụ nữ bị OSA khi mang thai nên được nhà cung cấp dịch vụ giấc ngủ đánh giá để quản lý CPAP trong thai kỳ. (Xem phần “Quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn” và “Các tùy chọn” ở trên.)

● Phụ nữ mang thai mắc chứng OSA nên được quản lý với bác sĩ chuyên khoa về giấc ngủ. Chăm sóc sau sinh nên bao gồm tư vấn sớm với dịch vụ gây mê để tiến hành gây tê vùng và đo oxy xung liên tục. Bệnh nhân dùng thuốc phiện nên được theo dõi chặt chẽ để ức chế hô hấp. (Xem phần ‘Quản lý sau sinh’ ở trên.)

● Sau khi sinh, nên sử dụng chiến lược giảm đau để giảm thiểu nhu cầu sử dụng opioid toàn thân và các loại thuốc khác ức chế thần kinh trung ương / chức năng hô hấp. (Xem phần ‘Quản lý sau sinh’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn cảm ơn Tiến sĩ Robert Basner, người đã đóng góp cho phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here