Người lớn thở máy trong khoa cấp cứu

0
22

GIỚI THIỆU

– Bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ED) với nhiều tình trạng có thể phải đặt nội khí quản hoặc thở máy áp lực dương, bao gồm: viêm phổi, hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), phù phổi do tim, hội chứng suy hô hấp cấp tính, đột quỵ, chấn thương, dùng quá liều thuốc, nhiễm trùng huyết nặng, sốc và rối loạn thần kinh cơ như bệnh nhược cơ hoặc hội chứng Guillain-Barré.

Khi đã thông đường thở dứt điểm. được bảo đảm, quản lý thông gió sau đó. Các chiến lược thở máy thay đổi tùy theo tình huống lâm sàng và để cung cấp dịch vụ chăm sóc tối ưu, bác sĩ lâm sàng cấp cứu phải hiểu các khái niệm cơ bản về thở máy.

Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về các khái niệm cần thiết để quản lý thở máy trong ED, bao gồm cả máy thở cài đặt, phương thức thở máy, các biến chứng của thở máy, xử trí bệnh nhân thở máy trong tình trạng khó thở, các chiến lược thở máy nói chung và bệnh cụ thể, và cai sữa khỏi hỗ trợ thở máy [1-5]. Mặc dù các hướng dẫn hữu ích được cung cấp, bác sĩ sẽ cần phải cá nhân hóa các chiến lược thở máy dựa trên tình huống lâm sàng. Đặt nội khí quản và các khía cạnh khác của quản lý đường thở được thảo luận ở nơi khác. (Xem phần “Đặt nội khí quản tuần tự nhanh cho người lớn ngoài phòng mổ” và “Đặt nội khí quản tuần tự nhanh (RSI) bên ngoài phòng mổ ở trẻ em: Phương pháp tiếp cận”.)

MỤC TIÊU VÀ TỔNG QUAN VỀ NỐI TIẾP CƠ KHÍ

– Bác sĩ đặt bệnh nhân thở máy để hoàn thành bất kỳ mục tiêu nào trong số các mục tiêu, bao gồm:

● Để bảo vệ đường thở

● Cải thiện trao đổi khí ở phổi (tức là đảo ngược tình trạng giảm oxy máu hoặc nhiễm toan hô hấp cấp tính)

● Để giảm bớt tình trạng suy hô hấp (tức là giảm tiêu thụ oxy hoặc mệt mỏi cơ hô hấp)

● Để hỗ trợ chữa lành đường thở và phổi

● Để cho phép sử dụng thuốc an thần thích hợp và phong tỏa thần kinh cơ

Máy thở mô phỏng bốn giai đoạn thở:

1. Máy thở hoặc bệnh nhân kích hoạt khởi phát cảm hứng.

2. Máy thở cung cấp hơi thở, được xác định bởi các biến số đặt trước (ví dụ: áp suất, thể tích và tốc độ dòng chảy).

3. Máy thở sẽ tạm dừng truyền cảm hứng khi đạt đến một thông số đặt trước, chẳng hạn như thể tích thủy triều, thời gian thở vào hoặc áp lực đường thở.

4. Máy thở chuyển sang hết hạn và thở xong. Hết hạn xảy ra khi van thở mở ra và thường liên quan đến một cơ chế thụ động được tạo ra bởi sự co lại của thành ngực, phổi và cơ hoành.

CÀI ĐẶT VENTILATOR

– Để cung cấp các lợi ích của thở máy, bác sĩ lâm sàng cấp cứu phải quen thuộc với thiết bị thở đang được sử dụng tại bệnh viện của họ và hiểu các cài đặt khác nhau có thể được sửa đổi. Trong phần này, các cài đặt máy thở cơ bản quan trọng đối với bác sĩ cấp cứu được mô tả. Các thảo luận chi tiết hơn về cài đặt thông gió cơ học được tìm thấy riêng. (Xem phần “Tổng quan về cách bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong phòng chăm sóc đặc biệt” và “Các phương thức thở máy”.)

Các cài đặt máy thở được điều chỉnh để cung cấp đủ thông khí phút đáp ứng nhu cầu trao đổi chất, đồng thời giảm thiểu nguy cơ biến chứng ăn mòn. Thông khí phút (MV) bằng thể tích thủy triều nhân với tốc độ hô hấp (MV = TV x RR). MV bình thường dao động từ 5 đến 1 L / phút. Tốc độ thông khí cơ bản do bác sĩ lâm sàng lựa chọn. Thể tích thủy triều thường dựa trên trọng lượng cơ thể lý tưởng và thay đổi tùy theo chế độ thông gió đã chọn. (Xem ‘Các phương thức thông gió’ bên dưới.)

● Loại hơi thở – Máy thở cơ học có thể cung cấp các loại hơi thở khác nhau. Một nhịp thở bắt buộc được bắt đầu, kiểm soát và kết thúc bởi máy thở, nó thực hiện tất cả công việc. Một nhịp thở hỗ trợ được bắt đầu bởi bệnh nhân, nhưng được điều khiển và kết thúc bởi máy thở. Một hơi thở tự phát do bệnh nhân bắt đầu, kiểm soát và kết thúc; thể tích hơi thở do máy thở cung cấp được xác định bởi nỗ lực và dự trữ sinh lý của bệnh nhân. (Xem phần “Tổng quan về cách bắt đầu thở máy xâm nhập ở người lớn trong phòng chăm sóc đặc biệt”, phần “Chỉ định”.)

● Các yếu tố khởi phát – Một nhịp thở hỗ trợ có thể được kích hoạt bởi một trong hai áp suất hoặc lưu lượng. Loại trước đây đòi hỏi một van cầu, van này cảm nhận sự lệch áp suất âm của đường thở khi bệnh nhân bắt đầu thở. Một độ nhạy kích hoạt tngưỡng -1 đến -3 cmH2O là phổ biến. Khi đạt đến ngưỡng, máy thở sẽ thở. (Xem “Tổng quan về cách bắt đầu thở máy xâm lấn ở người lớn trong phòng chăm sóc đặc biệt”, phần “Độ nhạy của bộ kích hoạt”.)

Bộ kích hoạt dòng chảy sử dụng một mạch khí chảy qua liên tục qua khỏi bệnh nhân. Một sự thay đổi đặt trước về tốc độ dòng chảy, được tạo ra khi bệnh nhân bắt đầu thở, kích hoạt máy thở để cung cấp hơi thở. Tốc độ dòng cơ bản là 1 L / phút là phổ biến và ngưỡng độ nhạy của bộ kích hoạt là 2 L / phút thường được sử dụng.

Bất kể cơ chế kích hoạt là gì, ngưỡng phải là thích hợp. Nếu quá thấp, máy thở sẽ “tự động xoay vòng” (tức là tạo ra một loạt nhịp thở liên tục), dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp; nếu quá cao, bệnh nhân sẽ bị “khóa” hơi thở có hỗ trợ của máy thở, đồng thời tiêu hao năng lượng đáng kể. Trong cả hai điều kiện, bệnh nhân thở máy sẽ có biểu hiện suy hô hấp và công việc thở sẽ tăng lên.

● Tốc độ hô hấp – Bác sĩ lâm sàng xác định số lượng tối thiểu nhịp thở mỗi phút (tức là nhịp hô hấp) do máy thở cung cấp cho bệnh nhân. Tỷ lệ có thể được điều chỉnh theo quá trình bệnh. (Xem phần ‘Quản lý thở máy theo bệnh cụ thể’ bên dưới và “Tổng quan về việc bắt đầu thở máy xâm lấn ở người lớn trong khoa chăm sóc đặc biệt”, phần “Tốc độ thở máy”.)

● Tỷ lệ thở ra (I: E) – Thời gian thở ra bằng thể tích thủy triều chia cho tốc độ dòng chảy (I time = TV / FR). Giảm thể tích thủy triều hoặc tăng tốc độ dòng chảy sẽ làm giảm thời gian thở vào và giảm tỷ lệ giữa thở ra và thở ra (I: E). Tỷ lệ I: E bình thường là 1: 2 hoặc 1: 3.

Các bác sĩ thường giảm tỷ lệ I: E xuống 1: 4 hoặc 1: 5 khi có vật cản. bệnh đường thở, cần nhiều thời gian hơn để hết bệnh. Tỷ lệ I: E nghịch đảo có thể cần thiết ở những trạng thái phổi kém tuân thủ, chẳng hạn như hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). Thông khí tỷ lệ nghịch có thể cải thiện quá trình oxy hóa trong ARDS mà không làm tăng áp lực đỉnh phế nang và bình nguyên thở có thể dẫn đến tổn thương phổi thêm. (Xem “Các chế độ thông gió cơ học”, phần “Thông gió tỷ lệ nghịch”.)

● Lưu lượng – Tốc độ dòng chảy và sóng thể hiện các biến số cảm hứng bổ sung. Tốc độ dòng chảy 6 L / phút là tiêu chuẩn. Tốc độ dòng chảy cao hơn (lên đến 1 L / phút) có thể được yêu cầu trong một số điều kiện nhất định, chẳng hạn như bệnh tắc nghẽn đường thở (OAD) [6]. Trong OAD, tốc độ dòng chảy cao hơn cung cấp thể tích thủy triều mong muốn nhanh hơn, cho phép tăng thời gian thở ra. (Xem “Các phương thức thông gió cơ học”, phần “Thông gió giới hạn thể tích”.)

● Đạp xe – Máy thở “đạp xe” đề cập đến cơ chế thay đổi hơi thở từ cảm hứng để hết hạn. Các phương pháp phổ biến để đạp xe máy thở là thể tích, lưu lượng và thời gian. Hơi thở theo chu kỳ thể tích chuyển từ trạng thái hứng khởi sang khi hết sau khi cung cấp một lượng khí đặt trước. Đây là hình thức phổ biến nhất. Quá trình chuyển đổi nhịp thở thở ra theo chu kỳ lưu lượng sau khi đạt được áp lực đường thở đặt trước, và lưu lượng giảm đến một tốc độ cụ thể. Quá trình chuyển đổi nhịp thở tạo cảm hứng theo chu kỳ thời gian sau một thời gian hít thở được xác định trước.

Tính năng giữ nhịp thở cũng có thể được đưa vào cơ chế đạp xe. Chức năng này giữ cho không khí trong phổi luôn được thúc đẩy trong khoảng thời gian dài hơn để tối đa hóa sự trao đổi khí.

● Áp suất dương cuối quá trình thở ra – Áp suất dương cuối kỳ thở ra áp dụng hoặc ngoại vi (PEEPe) có thể được cung cấp bởi máy thở để ngăn chặn việc đóng đường thở sớm và xẹp phế nang khi hết hạn thở. PEEPe cho phép cải thiện quá trình oxy hóa bằng cách tăng dung lượng dư chức năng (FRC), là thể tích tại đó áp suất từ ​​độ giật đàn hồi bằng PEEPe. Bằng cách cải thiện quá trình oxy hóa, PEEPe có thể giúp các bác sĩ lâm sàng giảm thiểu phần oxy truyền cảm hứng (FiO2) được cung cấp cho bệnh nhân. PEEPe ban đầu thường được đặt tối thiểu là 5 cmH2O, một mức được cho là tương đương với PEEPe sinh lý. (Xem phần “Áp suất dương cuối kỳ thở ra (PEEP)”.)

● Một phần của oxy truyền cảm hứng (FiO2) – FiO2 thường được đặt ở 1 (tức là 1 phần trăm) khi bắt đầu thở máy. Càng sớm càng tốt, bác sĩ lâm sàng nên giảm FiO2 xuống mức không độc hại (thường là 0,6 hoặc thấp hơn), với điều kiện là có thể duy trì độ bão hòa oxy (SpO2) từ 9 phần trăm trở lên (PaO2 trên 6mmHg). (Xem “Hậu quả phổi của việc bổ sung oxyn “.).

CÁC HÌNH THỨC THÔNG GIỐNG

– Bác sĩ cấp cứu phải nắm rõ các chế độ thở máy sau:

● Thông gió hỗ trợ kiểm soát (ACV)

● Thông gió bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV)

● Thông gió hỗ trợ áp lực (PSV)

● Thông gió áp suất dương không xâm lấn ( NPPV)

ACV và SIMV được sử dụng thường xuyên nhất trong khoa cấp cứu. Có thể sử dụng ACV hoặc SIMV dựa trên khối lượng khí được cung cấp hoặc áp suất đường thở đạt được. Sơ lược Mô tả về các phương thức thông khí có liên quan lớn nhất đến thực hành cấp cứu được cung cấp ở đây. Không có bằng chứng cho thấy một trong hai chế độ thông khí vượt trội hơn phương thức khác về kết quả của bệnh nhân. được tìm thấy riêng. (Xem “Các phương thức thở máy” và “Thông gió tần số cao ở người lớn”.)

● Thông gió hỗ trợ kiểm soát (ACV) – Với ACV, đ hơi thở được hỗ trợ hoàn toàn bởi máy thở, bất kể hơi thở được bắt đầu bởi bệnh nhân hay máy. Bác sĩ lâm sàng xác định tốc độ thở cơ bản, nhưng bệnh nhân có thể thở nhanh hơn tốc độ đặt trước này. ACV cung cấp cho bệnh nhân sự hỗ trợ thông khí tăng cường và giảm công việc thở. Những nguy cơ tiềm ẩn bao gồm giảm cung lượng tim và giảm thông khí không thích hợp. (Xem “Hậu quả sinh lý và bệnh lý của thở máy”.)

ACV có thể được điều chỉnh theo thể tích hoặc áp suất. Trong ACV theo chu kỳ thể tích (tức là nhắm mục tiêu theo thể tích), bác sĩ lâm sàng xác định thể tích thủy triều, tốc độ dòng thở vào, dạng sóng dòng chảy, độ nhạy với nỗ lực hô hấp của bệnh nhân (tức là, kích hoạt) và tốc độ thở cơ bản. Khi bệnh nhân thở nhanh hơn tốc độ thông khí cơ bản cài đặt trước, tự động PEEP gây ra áp lực đỉnh thở ra cao quá mức (PIP) và tổn thương phổi sau đó có thể dẫn đến tổn thương phổi, trừ khi được giới hạn bởi báo động áp suất và van “bật ra”.

Trong ACV theo chu kỳ áp suất (tức là nhắm mục tiêu theo áp suất), bác sĩ lâm sàng xác định độ nhạy của máy thở đối với nỗ lực hô hấp của bệnh nhân (tức là kích hoạt) và tốc độ thở cơ bản. Tuy nhiên, không giống như ACV điều chỉnh thể tích, bác sĩ lâm sàng xác định mức áp suất và thời gian thở. Thể tích thủy triều không được thiết lập bởi máy thở và phụ thuộc vào áp lực đường thở và sự tuân thủ của phổi và thành ngực. Mặc dù chế độ này cho phép bác sĩ lâm sàng giảm thiểu PIP (và tổn thương phổi do áp lực kèm theo), thể tích thủy triều cụ thể không được đảm bảo và sẽ thay đổi tùy theo sức cản của đường thở và sự tuân thủ của phổi.

● Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV) – Ở chế độ SIMV, bệnh nhân được phép thở tự phát ngắt quãng giữa số nhịp thở được hỗ trợ bởi máy thở bắt buộc. Máy thở không hỗ trợ các nhịp thở tự phát cao hơn tốc độ thở đã đặt trước. Bệnh nhân hoặc máy thở có thể kích hoạt nhịp thở có hỗ trợ máy thở.

SIMV tạo ra ít ảnh hưởng hơn đến chức năng tim mạch bình thường bằng cách giảm PEEP tự động, giảm áp lực đường thở trung bình và bảo tồn hô hấp chức năng của cơ. Tuy nhiên, nó làm tăng công việc thở của bệnh nhân so với ACV. SIMV cũng tạo ra nguy cơ không đồng bộ giữa nỗ lực của bệnh nhân và nhịp thở được hỗ trợ bởi máy thở. (Xem “Hậu quả sinh lý và sinh lý bệnh của thở máy”.)

Với SIMV theo chu kỳ thể tích (tức là nhắm mục tiêu theo thể tích), thể tích thủy triều, tốc độ dòng thở, dạng sóng dòng chảy , độ nhạy và tốc độ thông khí cơ bản được xác định bởi máy thở. Với SIMV theo chu kỳ áp lực (tức là nhắm mục tiêu theo áp suất), áp lực đường thở, thời gian thở vào, độ nhạy và tốc độ thông khí cơ bản được xác định bởi máy thở.

SIMV hầu như luôn được kết hợp với thông gió hỗ trợ áp lực (PSV) để giảm khối lượng công việc trong các đợt thở tự phát ngắt quãng. Nói chung, tốc độ hô hấp đã đặt phải cho phép máy thở cung cấp 8 phần trăm nhịp thở để giảm thiểu công việc thở.

● Thông gió hỗ trợ áp suất (PSV) – Với PSV, mỗi nhịp thở phải do bệnh nhân kích hoạt, vì vậy bệnh nhân phải có ổ hô hấp còn nguyên vẹn. PSV được điều chỉnh theo chu kỳ áp suất và được thiết kế để giảm bớt công việc thở của bệnh nhân bằng cách hỗ trợ một phần nhịp thở tự phát. Một lượng hỗ trợ áp suất tối thiểu là cần thiết để bù đắp cho cácsức cản của ống nội khí quản (ETT) và mạch máy thở; đường kính ETT càng nhỏ thì yêu cầu hỗ trợ áp suất càng cao. Hầu hết các máy thở hiện đại đều tự động bù đắp cho sự gia tăng sức cản này, ngay cả khi PSV được đặt ở mức không. PSV được sử dụng chủ yếu trong giai đoạn hỗ trợ thở máy ổn định và cho bệnh nhân cai sữa khỏi hỗ trợ thở máy. Nó được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị liệt và được an thần nặng, những người không thể bắt đầu thở tự nhiên.

● Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) – NPPV bao gồm áp lực dương liên tục (CPAP) và bi – áp lực đường thở dương cấp (BLPAP), là CPAP cộng với PSV. NPPV được cung cấp thông qua mũi hoặc khẩu trang hoặc mũ bảo hiểm, chứ không phải qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản. CPAP là tương đương không xâm lấn của áp lực dương cuối thở ra liên tục (PEEP); BLPAP là tương đương không xâm lấn của thở hỗ trợ máy thở. Các chống chỉ định đối với NPPV bao gồm yêu cầu đường thở dứt khoát, nguy cơ hít thở cao và không thể chấp nhận thông khí bằng mặt nạ (bảng 1). Trên một số bệnh nhân suy hô hấp cấp, NPPV đã giảm nhu cầu thở máy thông thường. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

KHIẾU NẠI

– Thở máy liên quan đến một số bệnh lý sinh lý sự sắp xếp có thể dẫn đến thương tích. Trong số này có:

● Giảm cung lượng tim và hạ huyết áp

● Chấn thương phổi (ví dụ: tràn khí màng phổi)

● Tổn thương phổi liên quan đến máy thở

● Auto-PEEP (tức là PEEP nội tại)

● Tăng áp lực nội sọ

Những biến chứng này được thảo luận chi tiết ở nơi khác, nhưng được mô tả ngắn gọn bên dưới . (Xem phần “Hậu quả sinh lý và bệnh sinh của thở máy”.)

Tụt huyết áp và tổn thương phổi do máy thở (VALI), bao gồm cả chấn thương barotra, là một trong những vấn đề quan trọng hơn xảy ra sau khi điều trị thở máy. Tụt huyết áp thường là kết quả của sự kết hợp của thuốc an thần, giảm lượng tĩnh mạch trở lại do tăng áp lực trong lồng ngực, và giảm thể tích nội mạch. Các biến chứng này thường được quan sát thấy ngay sau khi đặt nội khí quản; do đó, theo dõi chặt chẽ trong thời gian sau đặt nội khí quản là bắt buộc. Barotrauma là kết quả của việc tăng áp lực phổi. Các bác sĩ lâm sàng có thể giảm nguy cơ chấn thương bằng cách giảm thiểu áp lực đường thở bình nguyên. Giảm áp lực đường thở, cũng như giảm thể tích thủy triều, cũng giúp giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh VALI. Các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng một số bất thường, chẳng hạn như PaCO2 tăng cao, không cần được điều chỉnh ngay lập tức để đạt được các chỉ tiêu sinh lý hoặc mức cơ bản của bệnh nhân và nếu cố gắng làm như vậy có thể làm tăng nguy cơ bị VALI.

là một biến chứng được mô tả tốt của thở máy. Bác sĩ lâm sàng ED có thể giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) đơn giản bằng cách nâng đầu giường của bệnh nhân lên ít nhất 3 độ, hoặc bằng cách nghiêng đầu giường lên trên (tức là, Trendelenburg ngược) hoặc bằng cách đặt bệnh nhân vào một vị trí bán chính xác (nghĩa là không đặt bằng phẳng). Các chiến lược khác để giảm nguy cơ VAP được thảo luận ở nơi khác. (Xem phần “Các yếu tố nguy cơ và cách phòng ngừa bệnh viêm phổi mắc phải ở bệnh viện và liên quan đến máy thở ở người lớn”.)

CÁCH TIẾP CẬN QUẢN LÝ PHÒNG KHÁM

Yêu cầu chung nguyên tắc

– Không có một chế độ thở máy tối ưu duy nhất [7-9]. Bệnh tật và tình trạng bệnh nhân thay đổi theo thời gian, vì vậy bác sĩ lâm sàng nên thường xuyên đánh giá lại các thiết lập và chế độ thông khí. Tuy nhiên, một số nguyên tắc hướng dẫn nhất định nên được áp dụng trong hầu hết các trường hợp:

● Giảm thiểu áp lực cao nguyên và thể tích thủy triều, cho phép tăng CO2 nếu cần (trừ bệnh nhân chấn thương não), để giảm nguy cơ chấn thương phổi.

● Tối ưu hóa áp lực cuối thở ra dương tính bên ngoài (PEEPe) để ngăn chặn sự xẹp phế nang và cải thiện quá trình oxy hóa.

● Giảm lượng oxy truyền vào mức không độc hại (≤6%) càng nhanh càng tốt.

● Giảm thiểu nguy cơ viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) bằng cách duy trì đầu ở tư thế cao bất cứ khi nào có thể. (Xem “Các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa viêm phổi mắc phải ở bệnh viện và liên quan đến máy thở ở người lớn”, phần “Phòng ngừa”.)

Lựa chọn chiến lược thở máy

– Bác sĩ cấp cứu có thể chọntrong số ba chiến lược cơ bản cho thở máy: thở máy áp lực dương không xâm lấn (NPPV), thở máy áp lực dương xâm lấn nói chung (IPPV) và thở máy áp lực dương xâm lấn bảo vệ phổi (L-IPPV). Dưới đây chúng tôi mô tả các nguyên tắc cơ bản, chỉ định, chống chỉ định và cài đặt cho từng loại. Có thể cần sửa đổi các phương pháp tiếp cận cơ bản này trong các trạng thái bệnh cụ thể và chúng được mô tả trong phần quản lý bệnh cụ thể, cũng như trong các đánh giá chủ đề UpToDate riêng biệt. (Xem phần ‘Quản lý thở máy theo bệnh cụ thể’ bên dưới.)

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) đã được chứng minh hiệu quả nhất ở những bệnh nhân có đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và phù phổi cấp do tim (CPE ). Nó cũng có thể hữu ích trong việc quản lý bệnh nhân suy giảm miễn dịch và lựa chọn bệnh nhân mắc ARDS sớm. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Các chống chỉ định đối với NPPV bao gồm yêu cầu đặt đường thở dứt điểm, nguy cơ hít thở cao và không thể chịu được thông khí qua mặt nạ (bảng 1) . Mặc dù NPPV hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân nhưng không đảm bảo an toàn cho đường thở. Bác sĩ lâm sàng sử dụng NPPV phải được chuẩn bị để thực hiện đặt nội khí quản nếu cần thiết và được bệnh nhân hoặc người đại diện chăm sóc sức khỏe chấp nhận. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ và đánh giá lại chính thức trong vòng 3 phút sau khi áp dụng để đảm bảo cải thiện hoặc ổn định tổn thương hô hấp [1].

Thông khí áp lực dương xâm lấn nói chung (IPPV) là phương pháp cơ bản được áp dụng cho đa số bệnh nhân người yêu cầu thông gió xâm nhập. Những bệnh nhân như vậy có thể bao gồm những người bị COPD, CPE, nhiễm độc, chấn thương và bệnh thần kinh cơ.

Thông khí áp lực dương xâm lấn bảo vệ phổi (L-IPPV) là chiến lược được sử dụng để ngăn ngừa tổn thương phổi liên quan đến máy thở (VALI ), bao gồm cả barotrauma [11-13]. Điều này được thực hiện bằng cách sử dụng thể tích thủy triều thấp và bằng cách giảm thiểu áp lực đường thở, ngay cả khi tăng CO2 máu và nhiễm toan nhẹ (cái gọi là tăng CO2 máu cho phép). Việc cung cấp oxy được duy trì ở mức bình thường thấp bằng cách sử dụng áp suất cuối thở ra dương tính bên ngoài (PEEPe) và điều chỉnh tốc độ dòng chảy và tỷ lệ truyền cảm hứng đến thở ra (I: E) để giảm thiểu mức FiO2 gây tổn thương. Những bệnh nhân được hưởng lợi từ cách tiếp cận này bao gồm những người bị ARDS, viêm phổi, chấn thương lồng ngực (ví dụ: tràn dịch phổi) và nhiễm trùng huyết nặng. Vì tăng CO2 máu và nhiễm toan có thể ảnh hưởng đến tưới máu não, nên thường tránh dùng L-IPPV ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ não, đột quỵ hoặc tăng áp lực nội sọ do các nguyên nhân khác. Nếu những bệnh nhân này có nguy cơ cao mắc ARDS, thì L-IPPV có thể được sử dụng NẾU có thể tránh được tình trạng tăng CO2 và nhiễm toan. (Xem “Các chiến lược quản lý máy thở cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp” và “Tăng CO2 cho phép khi thở máy ở người lớn”.)

Dưới đây chúng tôi thảo luận một số nguyên tắc cơ bản và cài đặt máy thở ban đầu cho mỗi chiến lược.

Thực hiện chiến lược thông gió đã chọn

Thông gió áp lực dương không xâm lấn

– NPPV được xác định và cơ chế của nó được mô tả ở trên. (Xem ‘Các phương thức thông khí’ ở trên.)

Các cài đặt sau thích hợp khi bắt đầu áp lực đường thở dương hai cấp (BLPAP), hình thức NPPV ưa thích:

● Thở tích cực áp lực đường thở (IPAP) 8 đến 12 cm H2O

● Áp lực đường thở dương khi thở ra (EPAP) đến 5 cm H2O

Một gradient ít nhất là 5 cm H2 giữa IPAP và EPAP nên được duy trì. NPPV thường được bắt đầu ở IPAP / EPAP là 1/5 cm H2O. Cả hai giá trị có thể được tăng dần trong khoảng 1 phút để hỗ trợ thông khí tốt hơn. IPAP có thể được tăng lên đến 2 cm H2O và EPAP lên đến 1 đến 12 cm H2O. Đo oxy theo mạch liên tục và theo dõi CO2 cuối thủy triều có thể giúp xác định hiệu quả của NPPV trong việc cải thiện oxy và thông khí. Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá lại bệnh nhân trong vòng 3 phút để xác định liệu điều trị có thành công hay không.

Thông khí áp lực dương xâm lấn nói chung

– Hầu hết bệnh nhân không mắc bệnh nhu mô phổi hoặc có yếu tố nguy cơ của hội chứng suy hô hấp (ARDS ) những người yêu cầu đặt nội khí quản được quản lý bằng IPPV. Các cài đặt IPPV cơ bản được sử dụng ở những bệnh nhân không có bệnh phổi nặng hoặc các biến chứng khác (ví dụ, đột quỵ) ngăn cản việc sử dụng các chiến lược thông khí bảo vệ phổi. Cài đặt nàybao gồm các yếu tố sau:

● Chế độ kiểm soát hỗ trợ

● Thể tích thủy triều 8 mL / kg (sử dụng trọng lượng cơ thể lý tưởng)

● Tốc độ hô hấp 12 đến 2 nhịp thở / phút

● Tốc độ dòng thở vào 6 lít / phút

● FiO2 1 phần trăm (chuẩn độ đến 6 phần trăm hoặc thấp hơn càng nhanh càng tốt dựa trên đo oxy xung)

● PEEPe 5 đến 1 cm H 2 O

Bác sĩ lâm sàng phải thường xuyên đánh giá phản ứng của bệnh nhân với những cài đặt này và điều chỉnh chúng khi cần thiết.

Phải đo và ghi lại sự tuân thủ cơ bản của bệnh nhân ở phổi, sức cản đường thở và áp lực cuối thở ra dương tính nội tại (PEEPi) ngay sau khi bắt đầu thở máy xâm nhập, trong khi bệnh nhân bị liệt hoặc dùng thuốc an thần nặng.

Các bác sĩ lâm sàng nên thường xuyên đánh giá lại sự thoải mái của bệnh nhân và sự đồng bộ của máy thở với bệnh nhân [14]. Cần cung cấp đủ thuốc an thần và giảm đau cho bệnh nhân. (Xem phần ‘An thần và giảm đau cho bệnh nhân thở máy’ bên dưới.)

Thông khí áp lực dương bảo vệ phổi – Hầu hết bệnh nhân có hoặc có nguy cơ bị tổn thương phổi cấp tính / hội chứng suy hô hấp cấp tính (ALI / ARDS) cần đặt nội khí quản được quản lý bằng L-IPPV. Cài đặt ban đầu hợp lý cho chiến lược này bao gồm:

● Chế độ kiểm soát hỗ trợ

● Thể tích thủy triều từ 6 đến 8 mL / kg (sử dụng trọng lượng cơ thể lý tưởng)

● Hô hấp tốc độ 14 đến 16 lần thở / phút (có thể điều chỉnh đến 35 để giữ độ pH trên 7,25)

● Tốc độ dòng thở vào 6 đến 9 lít / phút

● FiO2 1 phần trăm ( chuẩn độ đến 6 phần trăm hoặc thấp hơn càng nhanh càng tốt)

● PEEPe từ 5 đến 1 cm H 2 O

● Giữ áp suất bình nguyên ở 3 cm H2O hoặc ít hơn

L-IPPV có thể dẫn đến tăng CO2 máu, điều này có thể được giảm thiểu bằng cách tăng tốc độ thông khí đến mức thấp hơn mức mà PEEPi (tức là thở dồn dập) phát triển [ 15]. Máy thở có thể đo PEEPi, cần được theo dõi. Tránh tăng CO2 máu cấp tính, có thể làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng thần kinh ở bệnh nhân chấn thương sọ não cấp tính. Việc kiểm soát tình trạng tăng acid huyết bằng natri bicarbonat còn đang tranh cãi. Việc thực hiện L-IPPV có thể yêu cầu mức độ an thần cao với sự theo dõi thích hợp. (Xem phần “Tăng CO2 cho phép khi thở máy ở người lớn”.)

Các bác sĩ lâm sàng nên biết rằng vẫn còn tranh cãi về việc sử dụng thường quy chiến lược thông khí thể tích thủy triều thấp trong hỗ trợ hô hấp cấp cứu [16,17]. Lý do chính để ủng hộ chiến lược thể tích thủy triều thấp là nhiều bệnh nhân ở khoa cấp cứu yêu cầu thở máy xâm lấn đã có nguy cơ phát triển ARDS và việc sử dụng thể tích thủy triều thấp giúp ngăn ngừa sự xúc phạm phổi lần thứ hai dưới dạng thở máy liên quan đến phổi. thương tật. Tuy nhiên, trong cả phương pháp tiếp cận chung và bảo vệ phổi đối với IPPV, thể tích thủy triều 8 mL / kg là thiết lập ban đầu hợp lý.

QUẢN LÝ BỆNH LÝ CỤ THỂ BỆNH

Bệnh phổi

Hen suyễn và COPD

– Bệnh nhân hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) có thể đến phòng cấp cứu (ED) khi sắp bị suy hô hấp. Lý do chính để thở máy ở những bệnh nhân này là biểu hiện lâm sàng của tình trạng suy hô hấp, liên quan đến sự trao đổi khí kém đi. Điều trị những bệnh nhân này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Các đợt cấp của bệnh hen suyễn ở người lớn: Quản lý tại nhà và văn phòng” và “Xử trí các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.)

Đối với những bệnh nhân bị hen suyễn nặng hoặc COPD cần thở máy, chúng tôi khuyến nghị như sau cách tiếp cận:

● Sử dụng ống nội khí quản có kích thước lớn hơn (ví dụ: ≥8 mm) (các đặc điểm của bệnh nhân cho thấy đặt nội khí quản khó có thể loại trừ việc sử dụng ống lớn)

● Giữ thông khí trong phút (MV) dưới 115 mL / kg

● Giữ thể tích thủy triều (VT) dưới 8 mL / kg

● Duy trì nhịp thở ở mức 1 đến 14 nhịp thở mỗi phút

● Duy trì tốc độ dòng thở vào từ 8 đến 1 lít / phút

● Cho phép tăng thời gian thở ra với tỷ lệ I: E giảm (1: 3 hoặc 1: 4 đến 1: 5)

● Duy trì áp suất bình nguyên dưới 3 cm H2O nếu có thể

● Cho phép tăng CO2 máu cho bệnh nhân có áp lực đỉnh cao

Thảo luận sâu về chiến lược này và các vấn đề liên quan được tìm thấy riêng biệt. (Xem phần “Thở máy xâm lấn ở người lớn bị cơn hen kịch phát cấp tính” và “Phương pháp tiếp cận đường thở khó giải phẫu ở người lớn ngoài phòng mổ”.)

Như đã phản ánh trong phần cài đặt ở trên, chúng tôi đề xuất một chiến lược cho phéptăng CO2 máu cho bệnh nhân hen đặt nội khí quản với áp lực đường thở đỉnh cao. Ngoài ra, chúng tôi khuyên bạn nên giảm thiểu áp lực dương tính cuối thở ra nội tại (PEEPi). Liệt có thể là cần thiết để ngăn ngừa rối loạn đồng bộ máy thở ở bệnh nhân, giảm thiểu PEEPi và tránh siêu lạm phát động, mặc dù nên tránh sử dụng các thuốc ngăn chặn thần kinh cơ nếu có thể.

Thở máy ở bệnh nhân hen suyễn và COPD có thể dẫn đến áp lực đường thở cao, chấn thương phổi, và thêm bệnh tật và tử vong, tất cả đều thứ phát do tăng thể tích phổi và đường thở bị thu hẹp. Khi đặt nội khí quản cho những bệnh nhân này, bác sĩ lâm sàng nên sử dụng ống nội khí quản có kích thước lớn hơn (ví dụ: ≥8 mm) nếu có thể để giảm thiểu sức cản đường thở tăng thêm.

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) có lợi cho nhiều bệnh nhân đợt cấp COPD. và có thể hữu ích cho một số bệnh nhân hen, mặc dù điều này còn gây tranh cãi. Các chống chỉ định đối với NPPV bao gồm yêu cầu đường thở dứt khoát, nguy cơ hít thở cao và không thể chấp nhận thông khí bằng mặt nạ (bảng 1). (Xem ‘Lựa chọn chiến lược thông khí’ ở trên và “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Suy hô hấp giảm oxy máu

– Suy hô hấp cấp giảm oxy máu (AHRF ) được định nghĩa là tình trạng giảm oxy máu động mạch nghiêm trọng không thể bổ sung oxy. Sự không phù hợp về thông khí-tưới máu (V / Q) và shunt là hai cơ chế chính gây ra tình trạng giảm oxy máu như vậy. Các tình trạng như phù phổi, thuyên tắc phổi, viêm phổi nặng và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) thường là nguyên nhân. Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) có thể là một chiến lược hữu ích ở một số bệnh nhân được chọn, đặc biệt là những bệnh nhân có đợt cấp COPD cấp, phù phổi cấp do tim hoặc bệnh ác tính. (Xem phần “Lựa chọn chiến lược thông khí” ở trên và “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định” và “Đánh giá về tình trạng khó thở của người lớn tại khoa cấp cứu”.)

Trong trường hợp nặng khí quản Có thể phải đặt nội khí quản với thở máy. Nói chung, chúng tôi đề xuất một chiến lược thông khí bảo vệ phổi cho những bệnh nhân này. (Xem phần ‘Thông gió áp lực dương bảo vệ phổi’ ở trên.)

Cài đặt máy thở phải được điều chỉnh tùy theo bệnh lý có từ trước. (Xem phần ‘Phù phổi cấp do tim’ và ‘Hội chứng suy hô hấp cấp’ bên dưới.)

Phù phổi cấp do tim

– Xử trí ED ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim (CPE ) có thể yêu cầu đặt nội khí quản và thở máy để giảm suy hô hấp, cải thiện trao đổi khí ở phổi, đồng thời giảm tải trước và hậu tải. Các bác sĩ lâm sàng nên thực hiện thở máy xâm nhập nếu có khả năng xuất hiện suy hô hấp hoặc nếu các triệu chứng không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn, bao gồm thở oxy, thuốc giãn mạch, thuốc lợi tiểu và NPPV. (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Những lưu ý chung” và “Hậu quả sinh lý và bệnh lý của thở máy”.)

Các bác sĩ lâm sàng có thể bắt đầu thở máy ở những bệnh nhân này bằng chiến lược IPPV chung, nhưng nếu phù nề nghiêm trọng tạo ra áp lực đường thở cao và họ nên thay đổi chiến lược bảo vệ phổi. (Xem phần “Thông khí áp lực dương xâm lấn chung” ở trên và “Thông khí áp lực dương bảo vệ phổi” ở trên.)

Có thể tăng áp lực dương tính bên ngoài vào cuối thở ra (PEEPe) khi được dung nạp để cải thiện quá trình oxy hóa và giảm tải trước hơn nữa . PEEPe quá mức có thể dẫn đến hạ huyết áp ở những bệnh nhân phụ thuộc vào tải trước để duy trì cung lượng tim (ví dụ: bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất phải).

Nhiều bệnh nhân CPE cấp tính được hưởng lợi từ điều trị NPPV. NPPV cải thiện hoạt động của tim và giảm phù phổi. Tuy nhiên, một số bệnh nhân không thể điều trị bằng NPPV (bảng 1). (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Hội chứng suy hô hấp cấp

– Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) được định nghĩa là một hội chứng của viêm phổi cấp tính và dai dẳng với tăng tính thấm thành mạch. ARDS được đặc trưng bởi bốn tính năng:

● Thời gian – Phát triển trong vòng một tuần sau khi bị xúc phạm lâm sàng đã biết hoặc các triệu chứng hô hấp mới hoặc trầm trọng hơn.

● Hình ảnh chụp X quang – Đục hai bên không được giải thích đầy đủ do tràn dịch, co thùy / phổisa hoặc nốt.

● Phù phổi – Suy hô hấp không giải thích được hoàn toàn do suy tim hoặc ứ dịch; Cần đánh giá khách quan (ví dụ: siêu âm tim) để loại trừ phù thủy tĩnh nếu không có yếu tố nguy cơ nào.

● Tình trạng thiếu oxy – Nhẹ: 2 mmHg

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi, sử dụng thể tích thủy triều thấp, là cách tiếp cận tốt nhất khi thực hiện thở máy cho bệnh nhân với ARDS. Áp lực đường thở phải được đánh giá lại thường xuyên. Ở những bệnh nhân bị ARDS nặng, việc sử dụng sớm thuốc ngăn chặn thần kinh cơ có thể có lợi và có thể cần các chiến lược thay thế để cải thiện quá trình oxy hóa (ví dụ, thông khí giải phóng áp lực đường thở [APRV], oxy hóa màng ngoài cơ thể [ECMO]). ARDS được thảo luận chi tiết riêng. (xem phần ‘Thông khí áp lực dương bảo vệ phổi’ ở trên và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và biến chứng ở người lớn” và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Chăm sóc hỗ trợ và cung cấp oxy ở người lớn” và “Chiến lược xử trí thở máy cho người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp tính “và” Phương thức thở máy “, phần ‘Thông khí giải phóng áp lực đường thở’ và” Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) ở người lớn “)

Các bệnh thần kinh cơ

– Bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ cần đặt nội khí quản có thể được quản lý bằng cách sử dụng chiến lược IPPV chung, với điều kiện là không có bệnh lý phổi kèm theo. (Xem ‘Thông khí áp lực dương xâm lấn tổng quát’ ở trên và “Yếu cơ hô hấp do bệnh thần kinh cơ: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá” và “Yếu cơ hô hấp do bệnh thần kinh cơ: Xử trí”.)

Hội chứng Guillain-Barré – Tình trạng hô hấp của bệnh nhân hội chứng Guillain-Barré (GBS) có thể xấu đi nhanh chóng và không thể đoán trước. Nhiều bệnh nhân phải thở máy. Các đặc điểm hô hấp liên quan đến sự tiến triển thành suy hô hấp ở bệnh nhân GBS nặng bao gồm:

● Dung tích khí dưới 2 mL / kg

● Áp lực hít vào tối đa dưới 3 cmH2O

● Áp lực thở ra tối đa dưới 4 cmH2O hoặc giảm hơn 3 phần trăm khả năng sống

Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến suy hô hấp bao gồm:

● Thời gian bắt đầu nhập viện dưới bảy ngày

● Không có khả năng ho

● Không có khả năng đứng

● Không có khả năng nhấc khuỷu tay lên

● Không có khả năng nâng đầu

Rối loạn chức năng cơ, rối loạn chức năng tự động và liệt mặt hai bên cũng liên quan đến nhu cầu thở máy. (Xem “Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Suy hô hấp’ và “Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Bệnh nhược cơ

– Bệnh nhân bị nhược cơ thường bị yếu cơ hầu họng và cơ hô hấp và không còn khả năng bảo vệ đường thở. Hai biện pháp đã được tìm thấy để dự đoán suy hô hấp ở những bệnh nhân này: suy giảm khả năng sống chức năng xuống dưới 15 mL / kg trọng lượng cơ thể và lực thở từ -25 cmH2 trở xuống. Các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng yếu cơ có thể ngăn cản những bệnh nhân này biểu hiện sử dụng cơ phụ. (Xem “Khủng hoảng nhược cơ”, phần “Đánh giá chức năng hô hấp”.)

Chấn thương

– Các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng khi bắt đầu thở máy ở bệnh nhân chấn thương và nên xem xét các tác động có khả năng giảm thể tích tuần hoàn, phổi kém tuân thủ, chướng bụng và tăng áp lực nội sọ (ICP).

Ở bệnh nhân bị thương nặng do chấn thương sọ não, trong đó quá trình tự điều hòa não có thể bị gián đoạn, hạ huyết áp, hạ oxy máu và hypercarbia phải được tránh. Tương ứng, những mục tiêu này đạt được nhờ hồi sức tích cực và truyền máu, bổ sung oxy và mức PEEP thích hợp để duy trì SpO2 trên 93 phần trăm, và thông khí phút thích hợp để đạt được chứng sợ hãi đồng thời giảm thiểu áp lực đường thở cao. Chiến lược IPPV chung là một cách tiếp cận hợp lý khi bắt đầu thở máy ở những bệnh nhân này; một chiến lược bảo vệ phổi có thể ảnh hưởng đến tưới máu não và nên tránh. Kết thúc liên tụcTheo dõi dal CO2 nên được sử dụng nếu có. Đánh giá lại thường xuyên là bắt buộc để đảm bảo áp lực động mạch trung bình đầy đủ (và áp lực tưới máu não đầy đủ), oxy và chứng sợ máu. (Xem phần “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn” và “Xử trí chấn thương sọ não cấp tính vừa và nặng” và “Thông khí áp lực dương xâm lấn chung” ở trên và “Tăng áp lực nội sọ” bên dưới.)

Ở những bệnh nhân bị sốc xuất huyết, PEEPe có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp. Hầu hết bệnh nhân có thể chịu được PEEPe là 5 cmH2O, nhưng mức cao hơn sẽ làm tăng áp lực trong lồng ngực và có thể làm giảm tải trước tim, do đó nên tránh. Tương tự như vậy, áp lực cao nguyên có thể làm giảm cung lượng tim và nên tránh ở những bệnh nhân này. (Xem phần “Xử trí ban đầu sốc KHÔNG xuất huyết trong chấn thương ở người lớn”.)

Bệnh nhân bị chấn thương lồng ngực nghiêm trọng (ví dụ: đụng dập phổi) có thể khó thở oxy và có thể có khả năng phổi kém, làm tăng nguy cơ barotrauma. Đối với những bệnh nhân này, PEEPe cao hơn có thể được yêu cầu để duy trì oxy đầy đủ. Ngoài ra, một chiến lược thông khí bảo vệ phổi giảm thiểu áp lực đường thở và kết hợp tăng CO2 máu cho phép có thể được yêu cầu để giảm thiểu giảm cung lượng tim, miễn là không có đồng thời chấn thương sọ não [18]. (Xem phần ‘Thông khí áp lực dương bảo vệ phổi’ ở trên.)

Tăng áp lực nội sọ

– Mục tiêu xử trí ở bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI), đột quỵ, hoặc các bệnh khác nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ (ICP) là để tối ưu hóa áp lực tưới máu não và cung cấp oxy. Các chiến lược thông khí bảo vệ phổi (ví dụ, L-IPPV) nên tránh ở những bệnh nhân có ICP tăng cao vì tăng CO2 máu và nhiễm toan có thể ảnh hưởng đến tưới máu não. Tuy nhiên, nếu những bệnh nhân này có nguy cơ cao mắc ARDS, thì L-IPPV có thể được sử dụng NẾU có thể tránh được tình trạng tăng CO2 và nhiễm toan. Nên sử dụng PaCO2 từ 35 đến 4 mmHg. (Xem phần “Đánh giá và xử trí tăng áp lực nội sọ ở người lớn”.)

Điều trị dự phòng tăng thông khí (PaCO2 ≤35 mmHg) sau khi dùng TBI có thể gây hại và cần tránh [19-21]. Tăng thông khí có thể làm tổn hại đến tưới máu não ngay sau chấn thương, khi lưu lượng máu não có thể đã giảm. Tăng thông khí có thể được sử dụng trong một thời gian ngắn nếu có suy giảm thần kinh cấp tính (ví dụ, thoát vị) không đáp ứng với các liệu pháp tiêu chuẩn, chẳng hạn như an thần, lợi tiểu thẩm thấu (ví dụ, mannitol), liệt và dẫn lưu dịch não tủy. Liệu pháp tăng thông khí không được kéo dài quá một thời gian ngắn (ví dụ: một đến hai giờ) cần thiết để cho phép các liệu pháp khác phát huy tác dụng hoặc cho phép chuyển đến phòng mổ.

Các điều kiện khác

Mang thai

– Bệnh nhân mang thai thường có biểu hiện nhiễm kiềm hô hấp, với pH động mạch cơ bản là 7,4-7,47 và PaCO2 động mạch khoảng 32 mmHg. Do đó, PaCO2 này nên được coi là mục tiêu khi thở máy ở bệnh nhân có thai. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng tốc độ thông khí cao hơn tạo ra áp suất riêng phần khí cacbonic trong động mạch thấp hơn đáng kể mức này có thể làm giảm lưu lượng máu đến tử cung và do đó nên tránh.

Chiến lược tăng CO2 máu cho phép, có thể cần thiết khi thông khí khó, dường như không ảnh hưởng xấu đến thai nhi (ít nhất là đến mức carbon dioxide 6 mmHg). Ở những bệnh nhân mang thai 3 tháng giữa mà không bị giảm thể tích tuần hoàn, có thể cần mức PEEPe cao hơn để ngăn ngừa xẹp phổi do tử cung chèn ép. (Xem “Bệnh hiểm nghèo khi mang thai và thời kỳ chu sinh”, phần “Thở máy” và “Sự thích nghi của bà mẹ với thai kỳ: Những thay đổi sinh lý về hô hấp và khó thở”, phần “Những thay đổi về hô hấp”.)

Hội chứng khoang bụng

– Các bác sĩ cấp cứu cần phải nhận thức được các đặc điểm sinh lý của hội chứng khoang bụng (ACS), vì chẩn đoán sớm có thể cải thiện kết quả. Trong ACS, áp lực trong ổ bụng tăng lên được truyền đến lồng ngực thông qua cơ hoành nâng cao, dẫn đến chèn ép nhu mô phổi từ bên ngoài, tăng phân suất chèn ép trong phổi và tăng không gian chết phế nang, gây ra giảm oxy máu và tăng khí huyết. (Xem phần “Hội chứng khoang bụng ở người lớn”.)

Ở những bệnh nhân được thở máy với ACS, áp lực đỉnh hít vào, đường thở trung bình và bình nguyên tăng lên, trong khi thành ngực phù hợp.lưu lượng triều cường và tự phát giảm rõ rệt, tạo ra nguy cơ cho bệnh phong barotrauma. Trong trường hợp này, một chiến lược thông khí sử dụng tăng CO2 máu cho phép có thể hữu ích để giảm áp lực đường thở. Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ có thể cần thiết khi các phương pháp điều trị tiêu chuẩn không hiệu quả. Yêu cầu tư vấn phẫu thuật ngay lập tức khi nghi ngờ ACS.

CÁCH TIẾP CẬN VỚI BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TRONG KHU VỰC

– Các bác sĩ cấp cứu không nên điều trị theo phản xạ cho bệnh nhân đau khổ “cúi đầu”, được cho là đang “chiến đấu” máy thở, với chất ngăn chặn thần kinh cơ và thuốc an thần. Làm như vậy là có nguy cơ bỏ lỡ các vấn đề có thể đe dọa tính mạng, chẳng hạn như tràn khí màng phổi do căng thẳng. Tiếp cận bệnh nhân đau khổ được thở máy theo cách có hệ thống, như được nêu trong thuật toán đính kèm (thuật toán 1). Các khía cạnh quan trọng của phương pháp này được mô tả dưới đây. Vấn đề này được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem phần “Đánh giá tình trạng suy hô hấp ở bệnh nhân thở máy”.)

Khi bệnh nhân suy hô hấp nặng hoặc huyết động không ổn định trong khi thở máy, bác sĩ lâm sàng nên ngắt ngay bệnh nhân khỏi máy thở và cung cấp túi thông gió với 1 phần trăm oxy. Phương pháp này giúp loại bỏ một số lượng lớn các vấn đề tiềm ẩn và cho phép bác sĩ lâm sàng tập trung vào bệnh nhân hơn là máy thở.

Sau đó, bác sĩ lâm sàng cấp cứu có thể tiếp cận bệnh nhân như bất kỳ bệnh nhân đặt nội khí quản nào khác trong tình trạng suy hô hấp, bắt đầu bằng đánh giá đường thở, nhịp thở và tuần hoàn. Tìm kiếm các mối đe dọa ngay lập tức đến tính mạng, chẳng hạn như ống nội khí quản bị lệch hoặc tắc nghẽn, tràn khí màng phổi căng thẳng, gián đoạn cung cấp oxy hoặc rối loạn nhịp tim. Thực hiện một lịch sử tập trung và khám sức khỏe bao gồm các dấu hiệu quan trọng. Y tá và nhà trị liệu hô hấp có thể cung cấp tiền sử quan trọng. Đánh giá xu hướng của các thông số máy thở, chẳng hạn như áp suất cao nguyên tăng lên. Nếu nguyên nhân của cơn đau không rõ ràng và dễ dàng khắc phục ngay lập tức, hãy đi chụp X-quang phổi và điện tâm đồ di động ngay lập tức.

Một phương pháp ghi nhớ hữu ích cho các nguyên nhân gây mất bù cấp tính bất ngờ của bệnh nhân thở máy là DOPE [22 ]:

● Xẹp ống nội khí quản (ETT)

● Tắc nghẽn ETT

● Tràn khí màng phổi

● Lỗi thiết bị

Khi các nguyên nhân này đã được loại trừ, bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá cơ học hô hấp của bệnh nhân và mức độ đầy đủ của thuốc an thần và hỗ trợ thở máy, đồng thời điều trị nguyên nhân cơ bản gây ra rối loạn nhịp thở máy của bệnh nhân.

Thông thường, suy hô hấp có thể được kiểm soát bằng cách quan sát kiểu thở của bệnh nhân và bằng cách điều chỉnh các biến số được kiểm soát (ví dụ: thể tích thủy triều, tốc độ hô hấp, tốc độ dòng thở vào, độ nhạy kích hoạt) để phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Ví dụ: khi bệnh nhân ở trạng thái “tự động kích hoạt” (tức là gây ra nhịp thở thường xuyên) hoặc “bị khóa” (tức là không kích hoạt được nhịp thở), thì ngưỡng nhạy cảm của kích hoạt phải được đặt cao hơn hoặc thấp hơn tương ứng.

Đánh giá áp lực đường thở có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về nguyên nhân gây khó thở ở những bệnh nhân có vấn đề giải quyết sau khi họ ngắt kết nối với máy thở hoặc những người có vấn đề ít nghiêm trọng hơn và huyết động vẫn ổn định. Bằng cách đo áp suất đỉnh và bình nguyên đường thở, bác sĩ lâm sàng có thể xác định vị trí các vấn đề của đường thở hoặc phế nang và xác định chẩn đoán phân biệt, như thể hiện trong sơ đồ sau (thuật toán 2).

Sự kết hợp giữa áp suất đỉnh và bình nguyên tăng cao. phản ánh mức độ tuân thủ thấp do bệnh lý có từ trước, chẳng hạn như tràn khí màng phổi, phù phổi nặng, tràn dịch phổi, siêu lạm phát hoặc tăng áp lực trong ổ bụng do cổ trướng hoặc hội chứng khoang. Sự kết hợp của áp suất đỉnh cao với áp suất bình nguyên bình thường gợi ý sự cản trở dòng khí trong mạch máy thở (ví dụ, ống nội khí quản bị tắc) hoặc đường dẫn khí gần (ví dụ, tiết nhiều, co thắt phế quản). Cũng cần đo áp suất đỉnh cuối kỳ thở ra bên trong (PEEPi) để xác định xem có hiện tượng siêu lạm phát động hay không. Những bệnh nhân như vậy rất khó thở bằng túi. Để thời gian hết hạn kéo dài và điều chỉnh các cài đặt để ngăn chặn PEEPi sẽ giải quyết được vấn đề này.

GIẢI PHÓNG VÀ PHÂN TÍCH CHO BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU HÒA

– Sau khi các nguyên nhân cơ bản gây ra nạn được giải quyết, bác sĩ lâm sàng phải đảm bảo rằng bệnh nhân được đặt nội khí quản nhận đủ thuốc mêation và giảm đau. Một vài nguyên tắc quan trọng được đề cập dưới đây. Chủ đề được thảo luận chi tiết riêng biệt. (Xem phần “Thuốc an thần-giảm đau ở người lớn bị bệnh nặng: Lựa chọn, bắt đầu, duy trì và cắt cơn” và “Kiểm soát cơn đau ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng”.)

Thuật toán của Hiệp hội Y học chăm sóc nghiêm trọng về thuốc an thần và giảm đau của bệnh nhân thở máy cung cấp một cách tiếp cận hợp lý. Chúng tôi đã sửa đổi phiên bản gốc để sử dụng trong khoa cấp cứu (ED) (thuật toán 3).

Trong ED, thường tốt hơn là sử dụng các loại thuốc tác dụng ngắn khi quản lý những bệnh nhân không ổn định nặng mà chẩn đoán có thể không rõ. Propofol là một loại thuốc an thần tác dụng ngắn tuyệt vời, và cho phép bác sĩ lâm sàng thực hiện các cuộc kiểm tra thần kinh thường xuyên ở bệnh nhân chấn thương não. Tuy nhiên, propofol có thể gây hạ huyết áp và có thể cần hỗ trợ huyết áp bằng thuốc vận mạch (ví dụ, phenylephrine). Việc sử dụng propofol và các thuốc an thần (và giảm đau) khác để an thần lâu hơn cho người bệnh nặng được thảo luận riêng. (Xem “Thuốc an thần-giảm đau ở người lớn bị bệnh nặng: Tính chất, chế độ liều lượng và tác dụng phụ”.)

Việc bổ sung thuốc giảm đau thường là cần thiết để bệnh nhân thoải mái và giảm lượng thuốc an thần cần thiết. Fentanyl, một loại thuốc giảm đau tác dụng ngắn, thường được sử dụng. Morphine và hydromorphone cũng có hiệu quả. Những bệnh nhân được thở máy cơ học dự kiến ​​sẽ có thời gian RLCD kéo dài được điều trị bằng cách truyền thuốc an thần và thuốc giảm đau được điều chỉnh để đạt được mục tiêu dựa trên các thang điểm đau và an thần / kích động.

Ý NGHĨA VÀ NGỪNG VIỆC THAY THẾ CƠ HỌC

– Khi nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc quan trọng và thời gian nằm viện cấp cứu tăng lên, các bác sĩ cấp cứu sẽ ngày càng được kêu gọi để cung cấp các biện pháp quản lý chăm sóc quan trọng lâu dài, bao gồm cai sữa và ngừng thở máy [23,24].

Cai sữa là quá trình theo đó sự hỗ trợ thở máy được rút dần và bệnh nhân tiếp tục thở tự nhiên. Có thể tách cai sữa thành hai phần: cai sữa để hỗ trợ máy thở một phần và cai sữa để ngưng hỗ trợ và rút ống nội khí quản. Các khía cạnh của việc cai sữa nhập khẩu cụ thể cho bác sĩ cấp cứu được mô tả dưới đây. Cai sữa bằng thở máy sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần “Cai sữa sau thở máy: Kiểm tra mức độ sẵn sàng” và “Chiến lược cai sữa ban đầu ở người lớn thở máy” và “Xử trí bệnh nhân người lớn khó cai trong phòng chăm sóc đặc biệt”.)

Trước khi bắt đầu một thử nghiệm cai sữa, bác sĩ lâm sàng nên xác định xem bệnh nhân đã sẵn sàng hay chưa bằng cách sử dụng các tiêu chí sau đây làm hướng dẫn chung [25,26]:

● Bằng chứng cho việc đảo ngược nguyên nhân cơ bản gây suy hô hấp

● Cung cấp đủ oxy (PaO2> 6 mmHg trên FiO2 <.4; PEEPe <1 cmH2O; PaO2 / FiO2> 15 đến 3)

● Tình trạng tim mạch ổn định (HR <14; HA ổn định; không, hoặc tối thiểu, sử dụng thuốc vận mạch)

● Không có toan hô hấp đáng kể (pH ≥7,25)

● Đủ hemoglobin (thường Hgb> 7 g / dL ở những bệnh nhân không bị thiếu máu cơ tim, hoặc Hgb> 1 ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim)

● Có tinh thần thích hợp (phấn chấn; có thể tuân theo mệnh lệnh một cách đáng tin cậy; không truyền thuốc an thần liên tục)

● Tình trạng trao đổi chất ổn định (mức điện giải chấp nhận được)

Các bác sĩ nên điều chỉnh các tiêu chí này cho phù hợp với hoàn cảnh lâm sàng; Một số bệnh nhân không đạt tất cả các tiêu chí vẫn được cai thở máy thành công. Trong nhiều năm, nhiều loại chỉ số sinh lý đã được đề xuất để hỗ trợ việc ngừng hỗ trợ thở máy. Các chỉ số này có những điểm mạnh và điểm yếu khác nhau, và các ứng dụng khác nhau. Các biến số như tốc độ hô hấp, tỷ lệ PaO2 / FiO2 (P / F) và chỉ số thở nhanh nông (RSBI) được sử dụng.

RSBI là một công cụ đánh giá thường được sử dụng để xác định mức độ sẵn sàng cai sữa và ngừng cơ. thông gió trong ICU. Phép đo RSBI bao gồm một thử nghiệm kéo dài một phút về thở không trợ giúp với áp suất cuối thở ra dương tính bên ngoài (PEEPe) là cmH2 và hỗ trợ áp lực là cmH2O. Vào cuối một phút, nhịp hô hấp trung bình được chia cho thể tích thủy triều trung bình (VT) để thu được RSBI (tức là RSBI = RR / VT). Một số nhỏ hơn hoặc bằng 15 được cho là dự báo nhiều nhất về việc rút nội khí quản thành công. (Xem “Cai sữa từ mthở máy điện tử: Kiểm tra mức độ sẵn sàng “.)

Sau khi đánh giá ban đầu về cai sữa, bao gồm cả tính toán RSBI, chúng tôi thực hiện một thử nghiệm thở tự phát (SBT) để xác định xem bệnh nhân đã sẵn sàng để ngừng thở máy hay chưa. Có ba cách để thực hiện SBT: đặt bệnh nhân trên hỗ trợ áp lực tối thiểu và PEEPe, đánh giá các thông số hô hấp (được gọi là “cơ học thực hiện”); chỉ sử dụng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP); hoặc sử dụng thử nghiệm mảnh T, yêu cầu bệnh nhân thở bằng ống nội khí quản trong một khoảng thời gian định trước với oxy nhưng không có hỗ trợ thở máy. Các phương pháp tiếp cận thể chế khác nhau, nhưng bất kỳ phương pháp nào được mô tả đều có thể chấp nhận được. (Xem “Chiến lược cai sữa ban đầu ở người lớn thở máy”.)

Các tiêu chí được sử dụng để đánh giá khả năng dung nạp của bệnh nhân trong một SBT là kiểu hô hấp, sự trao đổi khí đầy đủ, huyết động ổn định và sự thoải mái của bệnh nhân. Nói chung, nếu bệnh nhân dung nạp được S BT kéo dài 3 phút nên ngưng thở máy và rút ống nội khí quản. Có thể cần một SBT dài hơn (tối đa 12 phút) nếu tình trạng của bệnh nhân không chắc chắn hơn.

Nếu không, những bệnh nhân khỏe mạnh được đặt nội khí quản vì một vấn đề thoáng qua (ví dụ: say thuốc cấp tính) thường có thể được rút nội khí quản nhanh chóng sau một thời gian ngắn thời gian quan sát. Sau khi vấn đề đã được giải quyết và bệnh nhân tỉnh táo, thở tự nhiên và không có dấu hiệu bất ổn về hô hấp hoặc huyết động, có thể rút ống nội khí quản.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Thông khí cơ học được thực hiện tại khoa cấp cứu (ED) để đạt được bất kỳ mục tiêu nào trong số các mục tiêu sau:

• Bảo vệ đường thở

• Để cải thiện trao đổi khí ở phổi (tức là giảm oxy máu ngược hoặc nhiễm toan hô hấp cấp tính)

• Giảm suy hô hấp (tức là giảm tiêu thụ oxy hoặc mệt mỏi cơ hô hấp)

• Để cho phép sử dụng thuốc an thần thích hợp và phong tỏa thần kinh cơ

● Để thực hiện thở máy đúng cách, bác sĩ lâm sàng cấp cứu phải nắm rõ cài đặt máy thở, phương thức thông khí và các biến chứng tiềm ẩn. Các biến chứng tiềm ẩn bao gồm giảm cung lượng tim, tổn thương phổi liên quan đến máy thở và viêm phổi. Quản lý máy thở và các biến chứng bổ sung được mô tả trong văn bản. (Xem phần “Cài đặt máy thở” ở trên và “Chế độ thông gió” và “Biến chứng” ở trên.)

● Không có một chế độ thở máy tối ưu nào; các bệnh và tình trạng bệnh nhân thay đổi theo thời gian và cài đặt máy thở phải được điều chỉnh cho phù hợp. Tuy nhiên, một số nguyên tắc hướng dẫn nhất định nên được áp dụng trong hầu hết các trường hợp, bao gồm:

• Giảm thiểu áp lực cao nguyên và thể tích thủy triều, cho phép tăng CO2 nếu cần (trừ bệnh nhân chấn thương não), giảm nguy cơ chấn thương phổi.

• Tối ưu hóa áp lực cuối thở ra dương tính bên ngoài (PEEPe) để ngăn ngừa xẹp phế nang và cải thiện quá trình oxy hóa.

• Giảm oxy truyền cảm hứng đến mức không độc hại (≤6 phần trăm) càng nhanh càng tốt.

● Bác sĩ lâm sàng cấp cứu có thể lựa chọn trong số ba chiến lược cơ bản để thở máy: tích cực không xâm lấn thông khí áp lực (NPPV), thông khí áp lực dương xâm lấn nói chung (IPPV) và thông khí áp lực dương xâm lấn bảo vệ phổi (L-IPPV). NPPV đã được chứng minh là có hiệu quả nhất ở những bệnh nhân có đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và phù phổi cấp do tim. L-IPPV là chiến lược được sử dụng để ngăn ngừa tổn thương phổi liên quan đến máy thở, bao gồm cả chấn thương phổi. Mỗi cách tiếp cận, bao gồm cài đặt máy thở ban đầu, được mô tả trong văn bản. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận quản lý thở máy’ ở trên.)

● Để cải thiện kết quả của bệnh nhân, phải thực hiện các sửa đổi đối với thở máy dựa trên quá trình bệnh. Các phương pháp tiếp cận quản lý máy thở đối với các điều kiện quan trọng mà bác sĩ lâm sàng cấp cứu phải đối mặt được cung cấp trong văn bản. (Xem phần ‘Quản lý máy thở theo bệnh cụ thể’ ở trên.)

● Các bác sĩ cấp cứu không nên xử lý theo phản xạ bệnh nhân đau khổ “cúi đầu”, được cho là đang “chống chọi” với máy thở, với thuốc ngăn chặn thần kinh cơ và thuốc an thần. Làm như vậy là có nguy cơ bỏ lỡ các vấn đề có thể đe dọa tính mạng, chẳng hạn như tràn khí màng phổi do căng thẳng. Tiếp cận bệnh nhân bị nạn được thở máy theo cách có hệ thống, như đã nêutrong thuật toán đính kèm (thuật toán 1). (Xem phần ‘Phương pháp tiếp cận bệnh nhân được thở máy’ ở trên.)

● Sau khi giải quyết được các nguyên nhân cơ bản của tình trạng đau đớn, bác sĩ lâm sàng phải đảm bảo rằng bệnh nhân được đặt nội khí quản được an thần và giảm đau đầy đủ. Thuật toán của Hiệp hội Y học chăm sóc nghiêm trọng về an thần và giảm đau cho bệnh nhân thở máy đưa ra một cách tiếp cận hợp lý. Chúng tôi đã sửa đổi phiên bản gốc để sử dụng trong ED (thuật toán 3). (Xem phần ‘An thần và giảm đau cho bệnh nhân thở máy’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here