Nhiễm trùng mycobacteria đang phát triển nhanh chóng: Mycobacteria abscessus, chelonae và fortuitum

0
28

GIỚI THIỆU

– Vi khuẩn mycobacterium phát triển nhanh chóng (RGM) bao gồm ba loài phổ biến nhất trên lâm sàng (bảng 1):

Mycobacterium abscessus

Mycobacterium fortuitum

Mycobacterium chelonae

RGM là các sinh vật môi trường được tìm thấy trên toàn thế giới thường phát triển trong môi trường nuôi cấy phụ trong vòng một tuần (ví dụ: nhanh chóng, so với các vi khuẩn mycobacteria khác). M. abscessus là loài thường gặp nhất của nhóm này được phân lập từ các bệnh phẩm hô hấp lâm sàng, và M. fortuitum là phổ biến nhất từ ​​các mẫu vật không hô hấp.

Việc quản lý RGM một cách thích hợp phụ thuộc vào nhận thức về các mô hình nhạy cảm khác nhau của các loài và phân loài khác nhau và các hạn chế chẩn đoán tiềm ẩn trong việc phân biệt chúng.

Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng RGM sẽ được thảo luận ở đây. Các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng phổi không do vi khuẩn mycobacterium (NTM) (trừ các bệnh do RGM), vi sinh vật nhiễm trùng NTM, nhiễm trùng do Mycobacterium marinum Mycobacterium ulcerans được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về nhiễm trùng mycobacteria không lao ở bệnh nhân âm tính với HIV” và “Chẩn đoán nhiễm mycobacteria không lao ở phổi” và “Vi sinh vật của mycobacteria không lao”.)

DỊCH TỄ HỌC

– Dịch tễ học của các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn không lao (NTM) được thảo luận riêng. (Xem “Dịch tễ học về các bệnh nhiễm trùng mycobacteria không lao”.)

SỐ CHỨNG MINH CHO M. ABSCESSUS – Phân loại và danh pháp cho M. abscessus đã từng chảy nhưng hiện có ba đề xuất M. Phân loài abscessus :

M. abscessus subspecies abscessus (sinh vật có tên truyền thống là “ M. abscessus “)

M. abscessus phân loài bolletii

M. abscessus các phân loài massiliense

Khi có thể, điều quan trọng là phải phân biệt các chủng phân lập với cấp độ phân loài vì ý nghĩa điều trị: phần lớn M. abscessus phân loài abscessus M. abscessus phân loài bolletii phân lập có gen kháng macrolide cảm ứng hoạt động ( erm ), trong khi M. abscessus phân loài > M. abscessus phân loài massiliense trong lịch sử đã được dán nhãn M. bolletii (hoặc được đưa vào như một phần của phân loài M. abscessus bolletii ) bởi một số nhóm nhất định.

Danh pháp chi tiết ở trên phù hợp với đề xuất từ một nhóm quốc tế (bao gồm cả tác giả của chủ đề này) để chỉ định ba phân loài này dựa trên dữ liệu bộ gen và dữ liệu kiểu hình liên quan đến gen erm [1]. Danh pháp này sẽ được sử dụng nhiều nhất có thể trong việc này đề tài. Khi M. abscessus được báo cáo mà không có chỉ định phân loài, đó là vì không có thông tin về phân loài.

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

Phổ bệnh theo loài

– Phổ bệnh do vi khuẩn mycobacteria phát triển nhanh có liên quan đến lâm sàng gây ra (RGM) ( M. abscessus, M. fortuitum , và M. chelonae ) khác nhau:

M. abscessus là bệnh gây bệnh nhiều nhất trong nhóm RGM và RGM có nhiều khả năng gây nhiễm trùng phổi nhất, chủ yếu ở những bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn như bệnh xơ nang liên quan và giãn phế quản không do xơ nang.

M. fortuitum gây nhiễm trùng ở người chủ yếu bằng cách cấy trực tiếp, bao gồm nhiễm trùng da và mô mềm nguyên phát [2], nhiễm trùng vết mổ [3], và nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông [4]. Hiếm khi xảy ra các bệnh nhiễm trùng khác như viêm giác mạc [5], viêm nội tâm mạc van giả [6], viêm hạch cổ [6], và bệnh phổi [4]. Đa số M. Các chủng phân lập qua đường hô hấp của fortuitum được tìm thấy ở những người mắc các bệnh phổi tiềm ẩn, chẳng hạn như giãn phế quản và đại diện cho sự xâm nhập hoặc nhiễm trùng thoáng qua không cần điều trị [7].

M. Ngược lại, chelonae chủ yếu gây nhiễm trùng cho người ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, bao gồm cả bệnh lan tỏa qua đường máu. M. chelonae cũng có thể gây nhiễm trùng vết mổ và viêm giác mạc [5].

Nhiễm trùng phổi

– Bệnh phổi do RGM là pchủ yếu là do M. abscessus (8 phần trăm các trường hợp) [4,8]. Một báo cáo đã xem xét dịch tễ học và các biểu hiện lâm sàng của 154 bệnh nhân mắc bệnh phổi RGM, 82% trong số đó có M. áp-xe [8]. Các phát hiện sau đã được ghi nhận [8]:

● Tuổi trung bình khi khởi phát là 58 tuổi (từ 1 đến 85 tuổi).

● Đa số trong số những bệnh nhân này là người da trắng (83%) và nữ (65%), trong khi chỉ có 34% là người hút thuốc hiện tại hoặc trước đây.

● Chẩn đoán thường không được xác định cho đến khi hơn hai năm sau khi xuất hiện các triệu chứng.

● Ho là triệu chứng thường xuyên nhất khi xuất hiện (71%), nhưng sốt, sụt cân, ho ra máu và khó thở cũng rất phổ biến.

● X quang phổi cho thấy có sự tham gia của ba thùy trở lên trong hơn một nửa số trường hợp. Mỗi mô hình kẽ, thâm nhiễm mô kẽ và phế nang hỗn hợp và mô hình lưới đều được nhìn thấy với tần suất xấp xỉ bằng nhau (36 đến 4 phần trăm), trong khi sự xâm nhập không thường xuyên (16 phần trăm). Những phát hiện này tương tự như những phát hiện ở bệnh nhân có nốt / giãn phế quản (không phải ung thư) M. Bệnh phổi phức hợp avium (MAC).

● Tử vong trực tiếp do bệnh phổi RGM tiến triển kèm theo suy hô hấp trong 21 trường hợp (14%).

Nhiều loạt bài khác nhau đã nhấn mạnh mối liên hệ của nhiễm trùng phổi RGM với bệnh thực quản [9], bệnh ác tính [1,11], bệnh phổi tiềm ẩn, đặc biệt là giãn phế quản [12-14], và các bệnh lý thấp khớp [ 12]. Ví dụ, trong một loạt trường hợp và tổng quan tài liệu mô tả nhiễm trùng RGM ở 341 bệnh nhân ung thư, nhiễm trùng RGM thường gặp nhất là nhiễm trùng phổi (47% trường hợp) [11]. Tuổi trung bình của bệnh nhân nhiễm RGM phổi là 55, và loại bệnh ác tính phổ biến nhất là khối u đặc (chiếm 6%). 7% bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn.

Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến bệnh phổi RGM tiến triển bao gồm chỉ số khối cơ thể thấp (BMI), tổn thương phổi hai bên và bệnh lý xơ tuyến (so với bệnh nốt và bệnh giãn phế quản) [15].

Một số đặc điểm di truyền của một chủng RGM cụ thể có thể ảnh hưởng đến tiền sử tự nhiên của bệnh nhiễm trùng phổi liên quan. Trong một nghiên cứu về 111 M. abscessus phân lập lâm sàng (bao gồm 53 phân loài M. abscessus abscessus và 58 M. abscessus phân loài massiliense ), xác định kiểu gen tại các locus chọn lọc cho phép gán mỗi dòng phân lập vào một trong ba cụm được xác định về mặt phát sinh loài [16]. Trong số 21 chủng phân lập có liên quan đến bệnh xơ sợi di truyền, 2 chủng được phân vào cùng một cụm, và các chủng có liên quan đến bệnh giãn phế quản nốt hoặc đã được điều trị bằng kháng sinh trong vòng 24 tháng hoặc không cũng có nhiều khả năng được chỉ định vào các cụm khác nhau. Phương pháp xác định kiểu gen được sử dụng trong nghiên cứu này không có sẵn trên lâm sàng, nhưng kết quả cho thấy khả năng thử nghiệm di truyền của chủng RGM phân lập để phân tầng nguy cơ M. abscessus phân loài abscessus M. abscessus subspecies>

Viêm hạch

M. abscessus M. fortuitum thỉnh thoảng là nguyên nhân gây ra viêm hạch nông, đặc biệt là viêm hạch cổ ở trẻ em. Hầu hết các trường hợp (8 phần trăm) viêm hạch không do lao là do các sinh vật thuộc chủng M. avium phức tạp. (Xem “Viêm hạch do vi khuẩn không lao ở trẻ em”, phần “Vi sinh”.)

Bệnh lan tỏa

– Nhiễm RGM lan tỏa xảy ra phổ biến nhất ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và có thể biểu hiện dưới dạng nhiều nốt dưới da (giả ban đỏ nốt) hoặc áp-xe chảy máu tự phát [2].

Trong một loạt trường hợp và tổng quan tài liệu về bệnh nhân ung thư bị nhiễm trùng RGM, 26 (8%) mắc bệnh lan tỏa [11]. Nhiễm trùng lan tỏa xảy ra phổ biến nhất ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính về huyết học (83% trường hợp). Tám mươi bảy phần trăm bệnh nhân đã trải qua hóa trị liệu gần đây. Các loài phổ biến nhất liên quan là M. abscessus (46 phần trăm), M. chelonae (27 phần trăm) và M. fortuitum (23 phần trăm). Trong số 22 bệnh nhân mà kết cục được báo cáo, 15 (68%) tử vong, trong đó có 7 người chết do nhiễm RGM hoặc do nhiễm RGM là một yếu tố góp phần.

Nhiễm trùng da và mô mềm

– RGM là mộtnguyên nhân không phổ biến của nhiễm trùng mô mềm, nhưng tỷ lệ nhiễm trùng do RGM có thể tăng lên theo thời gian (có thể do khả năng phát hiện được nâng cao) [17]. Chỉ số nghi ngờ cao là cần thiết để chẩn đoán. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm các nốt (thường có màu tím), áp xe tái phát hoặc xoang tiết dịch mãn tính. Các nốt da cũng liên quan đến bệnh RGM lan tỏa [2]. (Xem phần ‘Bệnh lan truyền’ ở trên.)

Trong một loạt trường hợp hồi cứu gồm 63 bệnh nhân bị nhiễm trùng da và mô mềm do RGM, những phát hiện sau được ghi nhận [18]:

M. Nhiễm trùng fortuitum có nhiều khả năng biểu hiện như một tổn thương đơn lẻ (89%).

M. chelonae M. abscessus có nhiều khả năng biểu hiện dưới dạng nhiều tổn thương (62%).

● Bệnh nhân có nhiều tổn thương có nhiều khả năng bị ức chế miễn dịch (67%).

RGM gây nhiễm trùng da và mô mềm nghiêm trọng liên quan đến việc ngâm chân nước xoáy trong tiệm làm móng [19-22]. Việc làm sạch bồn ngâm chân chưa tối ưu dường như làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [22]. Một đợt bùng phát bệnh nhọt do M. fortuitum được báo cáo ở những bệnh nhân sử dụng bồn ngâm chân trong tiệm chăm sóc móng chân; sinh vật có cùng mô hình điện di gel trường xung được quan sát thấy ở các bệnh nhân được phân lập khỏi bồn ngâm chân [2]. Hơn 1 khách hàng làm móng chân đã bị nhọt kéo dài ở cẳng chân và để lại sẹo khi lành.

RGM, cụ thể là M. chelonae M. abscessus , cũng có liên quan đến nhiễm trùng da sau khi xăm mình [23-29]. Năm 212, một đợt bùng phát của 19 trường hợp M. Nhiễm trùng chelonae sau khi nhận được hình xăm từ một tiệm duy nhất ở New York cuối cùng có liên quan đến các lọ mực chưa mở đã được nhà sản xuất pha loãng trước [26]. Một cuộc điều tra tiếp theo của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ đã xác định được một số nhóm nhiễm trùng RGM sau khi xăm ở các bang khác, một số trong số đó cũng có liên quan đến mực bị ô nhiễm [27]. Bệnh nhân bị phát ban dạng sẩn, ban đỏ dọc theo vùng da có mực, phát triển từ một đến ba tuần sau khi nhận hình xăm [26-28,3].

Nhiễm trùng cơ xương

– Nhiễm trùng hệ thống cơ xương với RGM thường liên quan đến viêm bao gân và xảy ra từ việc cấy ghép qua da (ví dụ: chấn thương hoặc phẫu thuật) hoặc cấy máu. Diễn biến lâm sàng không khoan nhượng, tiến triển chậm và phá hủy, một phần là do sự chậm trễ trong chẩn đoán [31]. Các biểu hiện lâm sàng của viêm tủy xương do RGM được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm tủy xương do vi khuẩn không lao”, phần ‘Phát hiện lâm sàng’.)

Nhiễm trùng bộ phận giả

– Nhiễm trùng liên quan đến bộ phận giả có đã được mô tả với các ống thông vòi trứng, máy tạo nhịp tim và khớp giả [32-34]. Ví dụ, một loạt trường hợp xác định 21 trường hợp bị viêm tai giữa mãn tính sau khi đặt ống thông vòi trứng do M. áp xe ; các tác giả lưu ý rằng vi khuẩn mycobacteria nên được coi là nguyên nhân gây ra bệnh xuất huyết dạng ống hậu phẫu thuật chịu lửa [32]. (Xem phần “Bệnh xuất huyết vòi trứng ở trẻ em: Nguyên nhân, cách phòng ngừa và xử trí”.)

Một loạt trường hợp khác có tổng quan tài liệu đã xác định 18 trường hợp nhiễm trùng khớp giả, bao gồm đầu gối, hông và khuỷu tay [34]. Các sinh vật liên quan bao gồm M. fortuitum (n = 1), M. chelonae (n = 6), Mycobacterium smegmatis (n = 1) và M. abscessus (n = 1).

Nhiễm trùng vết mổ

– Nhiễm trùng mô mềm do RGM thường liên quan đến điều trị tại các cơ sở y tế, cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú [ 35].

Nhiễm trùng sau phẫu thuật với RGM đã xảy ra sau nhiều quy trình khác nhau bao gồm các thủ thuật phẫu thuật thẩm mỹ, tạo hình tuyến vú, laser tại chỗ keratomileusis (LASIK) và phẫu thuật tim [36-42]. Nước vô trùng (hoặc nước đá làm từ nước không vô trùng) là nguồn RGM thường xuyên trong các bệnh nhiễm trùng bệnh viện. Tránh sử dụng nước máy vô trùng là yếu tố quan trọng nhất để ngăn ngừa nhiễm trùng RGM tại bệnh viện.

Nhiễm trùng được đặc trưng bởi nhiều ổ áp xe tái phát xung quanh vết thương phẫu thuật. Việc xác định căn nguyên vi khuẩn mycobacterium thường bị trì hoãn vì chỉ thu được các mẫu cấy thông thường và các đĩa nuôi cấy bị loại bỏ bởiphòng thí nghiệm sau vài ngày không phát triển được.

Các trường hợp minh họa bao gồm:

● Việc nâng mô mềm bất hợp pháp ở thành phố New York dẫn đến bùng phát dịch bệnh M. nhiễm trùng abscessus ở 22, do nhiễm bẩn dẫn xuất axit hyaluronic được sử dụng trong thủ thuật [43].

M. chelonae chịu trách nhiệm về nhiễm trùng vết mổ ở bốn bệnh nhân trải qua phẫu thuật nâng cơ ở New Jersey vào năm 22 và 23 [44]. Sự lây nhiễm được bắt nguồn từ các chế phẩm xanh methylen được sử dụng để đánh dấu các mô chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật; đánh máy phân tử xác nhận danh tính của các chủng từ bệnh nhân và từ một số nguồn xanh methylene được sử dụng trong các trung tâm y tế.

● Nhiễm trùng hậu phẫu liên quan đến 1 bệnh nhân sau LASIK ở Brazil là được xác định sau khi xuất hiện thâm nhiễm giác mạc vào tuần thứ ba sau phẫu thuật [4]. Công việc chẩn đoán đã xác định M. chelonae bằng cách nuôi cấy thu được bằng cách cạo trực tiếp giác mạc hoặc bằng cách nâng vạt.

M. abscessus là nguyên nhân gây ra sự bùng phát nhiễm trùng vết thương giữa 2 “chuyên gia phẫu thuật đặt mô” đã trải qua phẫu thuật tạo hình abdominoplasty ở Cộng hòa Dominica [45]. Đợt bùng phát này làm nổi bật những nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến các thủ thuật phẫu thuật được thực hiện ở những cơ sở có thực hành kiểm soát nhiễm trùng không đầy đủ.

● Một trận dịch nhiễm trùng vết mổ đã xảy ra sau các cuộc phẫu thuật có video hỗ trợ xảy ra ở Rio de Janeiro, Brazil [46]. Trong số 151 trường hợp có thể xảy ra tại 63 bệnh viện, 32 trường hợp tại 38 bệnh viện được phát hiện là do M. massiliense [47], 13 trường hợp có thể xảy ra và 172 trường hợp được xác nhận. Một bản sao duy nhất của M. massiliense được phát hiện ở 74 trong số 148 chủng phân lập đã được giải trình tự, và năm trong số năm chủng phân lập được thử nghiệm cho thấy có khả năng chịu đựng với dung dịch glutaraldehyde được sử dụng để khử trùng dụng cụ phẫu thuật. Dịch chấm dứt sau khi ngừng sử dụng glutaraldehyde hoặc sau khi các ca phẫu thuật bị gián đoạn.

● Mười sáu bệnh nhân dưới sự chăm sóc của một bác sĩ lâm sàng đã phát triển các nốt da tại vị trí tiêm thuốc mê, phần lớn là do M. chelonae [37]. Mesotherapy bao gồm việc tiêm dưới da một lượng nhỏ các chất, chẳng hạn như vitamin, silica hoặc lecithin, nhằm mục đích giảm béo hoặc giảm nếp nhăn [48].

Nhiễm trùng liên quan đến ống thông – M. fortuitum M. chelonae có thể gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông ở bệnh nhân ung thư. Một loạt trường hợp từ Trung tâm Ung thư MD Anderson đã xác định 15 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông [49]. Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm trùng vị trí đặt ống thông phản ứng với việc loại bỏ ống thông và điều trị kháng sinh. Nhiễm trùng đường hầm, tuy nhiên, cần phải phẫu thuật cắt bỏ.

Trong một loạt trường hợp và tổng quan tài liệu về bệnh nhân ung thư bị nhiễm trùng RGM, nhiễm trùng máu liên quan đến catheter xảy ra phổ biến nhất ở những bệnh nhân có khối u ác tính huyết học (58% trường hợp) [11]. Mycobacterium mucogenicum là loài phổ biến nhất (3%), tiếp theo là M. fortuitum (22 phần trăm) và M. chelonae (15 phần trăm). Tỷ lệ M cao. Nhiễm mucogenicum so với các nghiên cứu khác rất có thể do thực tế là ba trong số các nghiên cứu được đưa vào tổng quan này liên quan đến sự bùng phát nhiễm trùng do M. mucogenicum .

RGM cũng đã được báo cáo là nguyên nhân gây nhiễm trùng gây biến chứng khi đặt catheter thẩm phân phúc mạc lâu dài [5,51].

CHẨN ĐOÁN

– Việc chẩn đoán nhiễm mycobacteria (RGM) đang phát triển nhanh là rất quan trọng vì cần phải phân biệt RGM với Mycobacterium tuberculosis , vì loại sau yêu cầu theo dõi sức khỏe cộng đồng, trong khi loại trước thì không. Ngoài ra, RGM không nhạy cảm in vitro với thuốc kháng lao và việc điều trị đòi hỏi liệu pháp kháng sinh dựa trên kết quả nhạy cảm khác nhau giữa các loài RGM khác nhau. Khi các mẫu cấy được gửi đi, phòng thí nghiệm phải được cảnh báo về khả năng có RGM. (Xem phần ‘Kiểm tra tính nhạy cảm’ bên dưới.)

Bệnh phổi

– Việc chẩn đoán bệnh phổi do RGM gây ra dựa trên sự hiện diện của một hội chứng lâm sàng tương thích bao gồm các phát hiện trên X quang, loại trừ các bệnh khác nguyên nhân và bằng chứng vi sinh đáp ứng các tiêu chí về nhiễm RGM (bảng 2).

Đánh giá tối thiểu nên bao gồm ba hoặc nhiều mẫu đờm để tìm trực khuẩn tiết axit nhanh (AFB) và sủi bọtts để loại trừ các rối loạn gây nhiễu khác, chẳng hạn như bệnh lao và bệnh ác tính phổi. Ở hầu hết bệnh nhân, chẩn đoán có thể được thực hiện mà không cần sinh thiết phổi. Các tiêu chí của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ chủ yếu dựa trên kinh nghiệm với M. avium nhiễm phức tạp và trên sự đồng thuận của chuyên gia; các tiêu chí này cũng đã được áp dụng cho các loài NTM khác, bao gồm cả M. phân loài abscessus . Một ngoại lệ đáng chú ý là M. fortuitum , mà tiêu chuẩn chẩn đoán khắt khe hơn nên được áp dụng [52]. (Xem “Chẩn đoán nhiễm trùng phổi do vi khuẩn không lao”.).

Không thể chẩn đoán nhiễm trùng phổi RGM chỉ bằng cách phân lập sinh vật trên bệnh phẩm hô hấp. Ví dụ, M. abscessus phân lập đường hô hấp đôi khi được phục hồi từ những bệnh nhân đang điều trị M. avium bệnh phổi phức tạp, nhưng những bệnh này không nhất thiết có ý nghĩa lâm sàng [53]. Có ý nghĩa lâm sàng M. abscessus các chủng phân lập gây nhiễm trùng tiến triển có xu hướng được phục hồi trong nhiều trường hợp và có liên quan đến các tổn thương tuyến yên mới hoặc mở rộng trên phim X quang ngực. Trong khi việc xác định một số dấu hiệu di truyền hoặc các yếu tố độc lực là một công cụ tiềm năng trong tương lai để phân biệt M có ý nghĩa lâm sàng. abscessus phân lập, chẩn đoán tiếp tục đòi hỏi theo dõi cẩn thận về lâm sàng, vi sinh và chụp X quang.

Bệnh không phổi

– Chẩn đoán bệnh không phổi được thực hiện bằng nuôi cấy các chất cụ thể mầm bệnh từ vật liệu dẫn lưu hoặc sinh thiết của vị trí bị ảnh hưởng. Việc cô lập các sinh vật khỏi các vị trí vô trùng, khép kín, chẳng hạn như tủy xương hoặc máu hoặc từ sinh thiết da (trong trường hợp có nhiều tổn thương), là chẩn đoán của bệnh.

Ở những bệnh nhân có tổn thương da do đối với RGM mà không có lời giải thích rõ ràng (ví dụ: không có cổng vào rõ ràng hoặc chấn thương), khả năng RGM lan tỏa (với máu và các dịch cấy vùng kín khác) và tình trạng suy giảm miễn dịch cơ bản cần được đánh giá.

Các loài vi khuẩn Mycobacteria xác định

– Sau khi một chủng phân lập đã được xác định là vi khuẩn mycobacteria không lao (NTM), loài cần được xác định.

Tuy nhiên, việc xác định RGM trong hầu hết các phòng thí nghiệm là không đầy đủ hoặc không chính xác. M. Các chủng phân lập abscessus thường được xác định đơn giản là “phức hợp M. chelonae / abscessus “, hoặc nếu chúng được xác định cụ thể là “ M. abscessus ,” thì không chỉ định phụ chính xác. Các bác sĩ lâm sàng nên quen thuộc với khả năng của các phòng thí nghiệm lâm sàng của họ liên quan đến việc chỉ định và báo cáo RGM (đặc biệt là M. abscessus ). Các khuyến nghị trong chủ đề này dựa trên việc xác định chính xác RGM trong phòng thí nghiệm. Việc giải thích chính xác các nghiên cứu về RGM cũng phụ thuộc vào các phương pháp được sử dụng để xác định các chủng RGM; nhiều nghiên cứu trước đó vài năm đã không sử dụng các kỹ thuật phòng thí nghiệm thích hợp để xác định loài và / hoặc phân loài chính xác.

Chỉ có các phương pháp phân tử, chẳng hạn như xét nghiệm endonuclease hạn chế chuỗi polymerase (PCR) (PRA) , có thể phân biệt đáng tin cậy giữa M. abscessus M. chelonae (xem “Vi sinh vật của vi khuẩn mycobacteria không lao”). Hầu hết các phòng thí nghiệm lâm sàng và y tế công cộng sử dụng một hoặc nhiều phương pháp chẩn đoán nhanh để xác định loài [54]. Các phương pháp nhanh chóng này được khuyến nghị để xác định NTM khi có thể; chúng bao gồm sắc ký lỏng áp suất cao (HPLC) và đầu dò DNA thương mại, nhưng không phải là tối ưu cho RGM. Không có đầu dò DNA thương mại nào có sẵn cho RGM. HPLC, kiểm tra các mẫu dấu vân tay axit mycolic khác nhau giữa hầu hết các loài vi khuẩn mycobacteria, không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa M. abscessus M. chelonae .

Thử nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh cũng có thể cung cấp manh mối có giá trị để xác định loài RGM vì mỗi loài có một kiểu nhạy cảm với kháng sinh in vitro tương đối cụ thể (xem bên dưới). Ví dụ, M. abscessus , nhưng không M. Các chủng phân lập chelonae , thường nhạy cảm trong ống nghiệm với cefoxitin.

Thử nghiệm tính nhạy cảm

– Thử nghiệm tính nhạy cảm nên được thực hiện trên tất cả các chủng phân lập có ý nghĩa lâm sàng bao gồm cả các chủng đã được phục hồi sau khi điều trị thất bại hoặc tái phát do sự khác biệt về tính nhạy cảm giữa các loài RGM.

Kiểm tra tính nhạy cảm nên được thực hiện dựa trên một sốtác nhân kháng khuẩn, bao gồm amikacin, tigecycline, imipenem, cefoxitin, clofazimine, doxycycline, fluoroquinolones, sulfonamide, cefoxitin, và clarithromycin; Tuy nhiên, đối với một số tác nhân này, không có ngưỡng giới hạn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) tối thiểu đối với tính nhạy cảm hoặc đề kháng. Ngoài ra, tất cả M. abscessus M. Các dòng phân lập fortuitum cần được kiểm tra hoạt động của gen erm ; điều này có thể được thực hiện bằng cách xác định MIC đối với clarithromycin trước và sau khi ủ bệnh kéo dài (ví dụ: 14 ngày) với clarithromycin. Thử nghiệm phân tử có thể phát hiện xem có gen erm hay không, nhưng chỉ thử nghiệm tính nhạy cảm với thuốc kiểu hình với ủ macrolide mới có thể cho biết liệu gen đó có hoạt động hay không. (Xem ‘Tầm quan trọng của hoạt động gen erm’ bên dưới.)

M. fortuitum , M. abscessus , và M. chelonae kháng với các tác nhân chống lao như rifampin, ethambutol và isoniazid, vì vậy không nên thực hiện xét nghiệm độ nhạy cảm của RGM với các thuốc này.

Phương pháp kiểm tra tính nhạy cảm đối với RGM do Viện Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm và Lâm sàng (CLSI) khuyến nghị là phương pháp pha loãng vi sinh trong nước dùng.

ĐIỀU TRỊ

– Không có thử nghiệm lâm sàng có đối chứng điều trị bệnh do vi khuẩn mycobacteria phát triển nhanh chóng (RGM), so sánh một hình thức điều trị này với một hình thức điều trị khác hoặc hoàn toàn không điều trị bằng thuốc, đã được thực hiện. Do đó, các đề xuất điều trị của chúng tôi dựa trên loạt trường hợp, thử nghiệm tính nhạy cảm trong ống nghiệm, và kinh nghiệm lâm sàng của các chuyên gia [55-6]. Bệnh nhân bị nhiễm RGM nên được điều trị với sự tư vấn của chuyên gia về các bệnh do vi khuẩn gây ra (ví dụ: bệnh truyền nhiễm hoặc các bác sĩ chuyên khoa về bệnh phổi).

Clarithromycin trước đây là phương pháp điều trị đường uống chính cho những loài này; tuy nhiên, với việc chứng minh khả năng kháng macrolide cảm ứng ở một số loài RGM, bao gồm cả M. abscessus phân loài > M. fortuitum , vai trò của macrolid trong phác đồ điều trị đa thuốc phải được xác định cho từng bệnh nhân và từng chủng RGM lâm sàng.

Các kiểu nhạy cảm trong ống nghiệm

– Như đã đề cập ở trên, RGM thường đề kháng với các tác nhân chống lao nhưng lại nhạy cảm với một số loại thuốc kháng khuẩn truyền thống [2,55-58,61 , 62].

M. abscessus – Mô hình nhạy cảm của các chủng M. abscessus phân loài abscessus M. abscessus phân loài bolleti

is>

• Clofazimine (9 phần trăm).

• Amikacin (9 phần trăm).

• Cefoxitin (7 phần trăm) .

• Imipenem (5%).

• Linezolid (23%).

• Tigecycline (không có giới hạn về tính nhạy cảm đã được thiết lập, nhưng hầu hết các chủng phân lập đều chứng minh nồng độ ức chế tối thiểu [MICs] <1 mcg / ml).

• Clarithromycin (1% trong thử nghiệm nhạy cảm in vitro ban đầu); tuy nhiên, nhiều dòng phân lập này có gen kháng macrolide cảm ứng hoạt động ( erm ), có thể dẫn đến kháng in vivo mặc dù ban đầu có tính nhạy cảm in vitro. (Xem ‘Tầm quan trọng của hoạt động gen erm’ bên dưới.)

Mô hình nhạy cảm của các chủng phân lập của M. abscessus phân loài > M. abscessus phân loài abscessus ngoại trừ hầu hết các chủng phân lập không có gen kháng macrolide cảm ứng hoạt động ( erm ).

Các tác nhân khác cũng dường như có hoạt động chống lại M. Các chủng abscessus phân lập, bao gồm omadacycline, tedizolid, eravacycline và bedaquiline, mặc dù dữ liệu còn hạn chế và không rõ liệu chúng có tác động gì đến lâm sàng hay không [63,64].

M. fortuitum – Mô hình nhạy cảm của các chủng phân lập của M. fortuitum, loại vi khuẩn mycobacteria đang phát triển nhanh chóng, nhạy cảm với kháng sinh nhất, nói chung là [55-58,61,62]:

• Amikacin (1%).

• Ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin (1 phần trăm).

• Sulfonamides (1 phần trăm).

• Imipenem (1 phần trăm).

• Linezolid ( 86%).

• Cefoxitin (8%).

• Doxycycline (5%).

• Minocycline (5%).

• Clarithromycin (5 phần trăm); tuy nhiên, nhiều dòng phân lập này có gen kháng macrolide cảm ứng hoạt động ( erm ), có thể dẫn đến kháng in vivo mặc dù ban đầu có tính nhạy cảm in vitro. (Xem ‘Tầm quan trọng của hoạt động gen erm’ bên dưới.)

M. chelonae – Mô hình nhạy cảm của các chủng phân lập của M. chelonae nói chung là [2,55-58,61,62]:

• Amikacin (8 phần trăm).

•Tobramycin (1%).

• Clarithromycin (1%).

• Moxifloxacin (75%).

• Imipenem (6%).

• Linezolid (54 phần trăm).

• Clofazimine (25 phần trăm).

• Doxycycline (25 phần trăm).

• Ciprofloxacin, levofloxacin (2%).

• Tigecycline (không có ngưỡng xác định tính nhạy cảm, nhưng hầu hết các chủng phân lập chứng tỏ MIC <1 mcg / ml).

Tầm quan trọng của hoạt động gen erm

– Gen erm là gen kháng macrolid cảm ứng có thể không được phản ánh trong MIC của sinh vật đối với macrolit nhưng sẽ tạo ra một dòng phân lập kháng macrolit trong vivo (do gen kháng thuốc được tạo ra trong quá trình tiếp xúc với kháng sinh). Các nghiên cứu liên tục cho thấy tầm quan trọng của kháng macrolide trong kết quả điều trị bệnh M. bệnh abscessus [65-67]. Tính nhạy cảm với macrolide và việc đưa macrolide vào phác đồ điều trị bệnh mẫn cảm với macrolide có liên quan chặt chẽ đến sự thành công trong điều trị. Ngược lại, kháng macrolide có liên quan chặt chẽ đến đáp ứng điều trị kém. Sử dụng chế độ điều trị chứa macrolide cho các chủng phân lập kháng macrolide không có giá trị chứng minh. (Xem ‘M. abscessus subspecies abscessus và bolletii’ bên dưới.)

Hầu hết M. abscessus phân loài abscessus , M. abscessus phân loài bolletii , và M. Các dòng phân lập fortuitum có một gen erm hoạt động [68]. Hầu hết M. abscessus phân loài > M. chelonae không. Tuy nhiên, chỉ riêng việc xác định loài không thể dự đoán hoạt động của gen erm . Một số chủng phân lập thường có gen erm hoạt động có đột biến đối với hoạt động của gen erm> gen> erm thông qua thử nghiệm tính nhạy cảm với thuốc kiểu hình với ủ macrolide cho những loài này. (Xem phần ‘Kiểm tra tính nhạy cảm’ ở trên.)

Việc công nhận gen kháng macrolide cảm ứng có thể cung cấp một số thông tin chi tiết về phản ứng kém trong lịch sử của M. fortuitum M. abscessus phân loài abscessus sang phác đồ dựa trên macrolide. Rõ ràng là M. Các chủng abscessus không có gen erm hoạt động hoặc chức năng đáp ứng lâm sàng tốt hơn với các phác đồ dựa trên macrolide so với các chủng phân lập có gen erm hoạt động, có chức năng [ 65-67].

Một số dữ liệu đã gợi ý rằng các macrolide khác nhau có những tác động khác nhau đến cảm ứng gen erm , nhưng đây không phải là một phát hiện phổ biến và không có ý nghĩa lâm sàng của sự khác biệt tiềm năng này [59 , 69].

Hiệu quả

– Trong một nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân bị M. bệnh phổi abscessus từ 21 đến 28 được điều trị bằng liệu pháp nội khoa có hoặc không kèm theo liệu pháp phẫu thuật, 69 bệnh nhân được theo dõi trong thời gian trung bình là 34 tháng [7]. Các phác đồ kháng sinh được lựa chọn dựa trên kết quả nhạy cảm với thuốc và sự dung nạp của bệnh nhân. Mười sáu loại kháng sinh khác nhau đã được sử dụng trong 42 sự kết hợp. Chín mươi bảy phần trăm bệnh nhân được dùng macrolide; 74 phần trăm nhận được macrolide và amikacin IV có hoặc không có kháng sinh khác. Bệnh nhân nhận được trung bình 4,6 loại thuốc trong suốt quá trình điều trị, với thời gian trung bình là sáu tháng kháng sinh IV / tháng.

Ho, tiết đờm và mệt mỏi vẫn ổn định, được cải thiện hoặc hết trong 8, 69 , và 59 phần trăm bệnh nhân, tương ứng [7]. Hai mươi trong số 69 bệnh nhân (29%) vẫn nuôi cấy dương tính, 16 (23%) chuyển sang âm tính nhưng sau đó tái phát, 33 (48%) chuyển sang âm tính và vẫn âm tính, và 17 (16%) tử vong trong thời gian nghiên cứu. Nhiều nền văn hóa trở nên âm tính hơn đáng kể và vẫn âm tính trong ít nhất một năm trong số 24 bệnh nhân trải qua phẫu thuật so với những người chỉ được điều trị y tế. Các chỉ định phẫu thuật bao gồm giãn phế quản khu trú (88 phần trăm), bệnh tuyến yên (37 phần trăm) và ho ra máu (11 phần trăm). Các biến chứng phẫu thuật bao gồm xuất huyết sau phẫu thuật, lỗ rò phế quản, vai đông cứng, nhiễm trùng vết thương, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, suy hô hấp và / hoặc tử vong; mỗi biến chứng xảy ra ở một bệnh nhân.

Trong một nghiên cứu hồi cứu khác trên 65 bệnh nhân bị M. bệnh abscessus phổi từ 2 đến 27, bệnh nhân được điều trị bằng amikacin và cefoxitin IV kết hợp với clarithromycin uống, ciprofloxacin, và doxycycline trong một tháng, sau đó là sự kết hợp của clarithromycin, ciprofloxacin, và doxycycline; phương tiện truyền thôngn thời gian điều trị là 24 tháng [71]. Tỷ lệ đáp ứng là 83% dựa trên các triệu chứng và 74% dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao. Việc chuyển mẫu cấy đàm sang âm tính với sự tồn tại của mẫu cấy âm tính trong> 12 tháng xảy ra ở 38 bệnh nhân (58%). Tỷ lệ này thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân có chủng phân lập kháng với clarithromycin so với những bệnh nhân phân lập nhạy cảm hoặc trung gian với clarithromycin (17 so với 64%). Do các phản ứng có hại (giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, độc tính với gan), 6% bệnh nhân đã ngừng sử dụng cefoxitin sau khi điều trị trung bình 22 ngày. Phẫu thuật cắt bỏ được thực hiện ở 22 phần trăm bệnh nhân.

Mặc dù nghiên cứu này cho thấy rằng kết quả thuận lợi có thể đạt được với một phác đồ bao gồm điều trị kết hợp uống trong phần lớn quá trình điều trị, một số hạn chế quan trọng đã được ghi nhận [ 72]. Một vấn đề bổ sung cho điều này và một số nghiên cứu đã được công bố khác là một số M. Các chủng phân lập abscessus hiện được xác định là M. abscessus phân loài , có chứa gen erm không hoạt động [47]. Nếu nhiều chủng phân lập trong nghiên cứu này đại diện cho M. abscessus phân loài , sau đó sẽ có phản ứng thuận lợi với phác đồ uống ba loại thuốc. Một hạn chế khác của cả hai nghiên cứu được mô tả ở trên là tác động độc lập của phẫu thuật đối với đáp ứng không được đánh giá. (Xem phần ‘Thử nghiệm tính nhạy cảm’ ở trên.)

Người ta thường đồng ý rằng việc bao gồm macrolide trong phác đồ điều trị của M. abscessus phân lập không có gen erm hoạt động hoặc chức năng là phù hợp, trong khi việc đưa macrolide vào phác đồ điều trị đối với chủng phân lập có gen erm hoạt động vẫn còn gây tranh cãi . Đối với bệnh nhân bị giãn phế quản, việc sử dụng macrolide có thể thích hợp ngay cả với M. gen con abscessus erm do tác dụng điều hòa miễn dịch của macrolide [73,74].

Hạn chế nhiễm trùng da và mô mềm

– Chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng đường uống với hai tác nhân trong thời gian tối thiểu bốn tháng mà chủng phân lập dễ bị nhiễm trùng da và mô mềm hạn chế [59, 6]. Phác đồ bao gồm hai chế độ sau:

● Trimethoprim-sulfamethoxazole (1 DS hai lần mỗi ngày)

● Doxycycline (1 đến 2 mg mỗi ngày)

● Levofloxacin ( 5 mg mỗi ngày)

● Clarithromycin (5 mg hai lần mỗi ngày) hoặc azithromycin (25 đến 5 mg mỗi ngày)

• Điều quan trọng cần lưu ý là gen kháng macrolide cảm ứng đã được xác định trong số M. fortuitum M. abscessus phân loài abscessus phân lập (nhưng không nằm trong số M. chelonae phân lập), có thể dẫn đến đề kháng in vivo mặc dù có tính nhạy cảm in vitro. Macrolide không nên được sử dụng như liệu pháp theo kinh nghiệm đối với các chủng phân lập này (xem phần ‘Thử nghiệm tính nhạy cảm’ ở trên).

Không nên sử dụng đơn trị liệu với các tác nhân này vì khả năng kháng thuốc và điều trị thất bại.

Viêm tủy xương

– Việc điều trị viêm tủy xương do RGM sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Điều trị viêm tủy xương do vi khuẩn không lao ở người lớn”, phần “Vi khuẩn phát triển nhanh chóng”.)

Bệnh nặng, đang hoạt động hoặc đang tiến triển – Bệnh nặng do RGM được coi là bệnh nhiễm trùng đã tiến triển ngoài liên quan đến da khu trú, bao gồm bệnh da và mô mềm trên diện rộng, bệnh phổi và các dạng nhiễm trùng lan tỏa khác.

M. fortuitum và M. chelonae – Đối với nhiễm trùng nặng do M. fortuitum hoặc M. chelonae , chúng tôi đề nghị điều trị bằng đường tiêm ban đầu với ít nhất hai tác nhân mà chủng phân lập được nhạy cảm cho đến khi cải thiện lâm sàng rõ ràng (hai đến sáu tuần) [59]. Phác đồ ban đầu này được theo sau bằng liệu pháp uống với hai tác nhân nếu mô hình nhạy cảm cho phép. Đối với bệnh nhân bị bệnh phổi, điều trị được tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi cấy đờm âm tính. Đối với nhiễm trùng da và mô mềm nặng, liên quan đến xương và bệnh lan tỏa, thời gian điều trị ít nhất là 6 đến 12 tháng.

Một phác đồ ban đầu điển hình bao gồm một aminoglycoside cộng với hai trong ba loại thuốc cuối cùng được liệt kê bên dưới. Tuy nhiên, sự kết hợp của ba loại thuốc cuối cùng là một sự thay thế hợp lý, đặc biệt ở những bệnh nhân không dung nạp được aminoglycoside.

● Một aminoglycoside:

• Amikacin (1 đến 15 mg / kg mỗi ngày làm liều khởi đầu cho bệnh nhân người lớn có chức năng thận bình thường) là aminoglycoside ưu tiên cho M. nhiễm trùng fortuitum . Liều amikacin nên được điều chỉnh để cung cấp nồng độ đỉnh trong huyết thanh trong khoảng 2 mcg / mL. Liều thấp hơn (1 mg / kg) nên được sử dụng cho bệnh nhân trên 5 tuổi.

• Tobramycin (5 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày) là aminoglycoside ưu tiên cho M. nhiễm trùng chelonae .

● Cefoxitin (8 đến 12 g tiêm tĩnh mạch chia làm nhiều lần; chúng tôi thường dùng 3 đến 4 g hai lần mỗi ngày).

● Imipenem (0,5 đến 1 g tiêm tĩnh mạch, 2 đến 4 lần mỗi ngày).

● Levofloxacin (5 đến 75 mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống một lần mỗi ngày).

Thuốc uống có thể được sử dụng sau khi điều trị bằng đường tiêm bao gồm:

● Trimethoprim-sulfamethoxazole (1 viên DS hai lần mỗi ngày)

● Doxycycline (1 đến 2 mg mỗi ngày)

● Levofloxacin (5 đến 75 mg mỗi ngày)

● Clarithromycin (5 mg hai lần mỗi ngày) hoặc azithromycin (25 đến 5 mg mỗi ngày), miễn là không có gen kháng macrolide cảm ứng hoạt động ( erm ), có thể dẫn đến kháng in vivo mặc dù có tính nhạy cảm in vitro. M. Các chủng phân lập fortuitum (nhưng không phải M. chelonae ) có tiềm năng có gen này. (Xem ‘Kiểm tra tính nhạy cảm’ ở trên.).

M. phân loài abscessus abscessus và bolletii – Hầu hết M. abscessus phân loài abscessus M. Phân loài abscessus bolletii phân lập có gen erm hoạt động khiến chúng kháng lại macrolid (clarithromycin và azithromycin) mặc dù ban đầu có tính nhạy cảm trong ống nghiệm. Do đó, việc nhiễm các chủng phân lập này rất khó điều trị vì chúng thường chỉ nhạy cảm trong ống nghiệm với amikacin, cefoxitin, tigecycline, imipenem, và linezolid (tất cả trừ chủng cuối cùng chỉ được dùng qua đường tiêm). Các phác đồ kháng khuẩn cho những bệnh nhiễm trùng này được thảo luận dưới đây. (Xem phần “Điều trị ban đầu” và “Điều trị duy trì” bên dưới.)

Do việc điều trị khó khăn (và khả năng chữa khỏi thấp chỉ bằng liệu pháp y tế), nên cũng cần đánh giá khả năng phẫu thuật cắt bỏ. (Xem ‘Liệu pháp phẫu thuật’ bên dưới.)

Đôi khi, gen erm có thể có đột biến bất hoạt, và do đó, thử nghiệm tính nhạy cảm với macrolide kiểu hình (sau khi tiếp xúc với macrolide kéo dài) trên các loài con này là rất quan trọng đối với xác nhận hoạt động của gen erm và khả năng cảm ứng kháng macrolide. Nếu gen erm không hoạt động, những bệnh nhiễm trùng này có thể được điều trị bằng macrolide, như đối với M. abscessus phân loài massiliense> [65]. (Xem ‘Thử nghiệm tính nhạy cảm’ ở trên và ‘Phân loài M. abscessus massiliense’ bên dưới.).

Các khuyến nghị về lựa chọn và liều lượng kháng sinh được trình bày ở đây phản ánh cách làm của tác giả. Chưa có sự thống nhất giữa các chuyên gia về phác đồ điều trị tối ưu cho M. abscessus subspecies abscessus. Hầu hết các chuyên gia sử dụng kết quả tính nhạy cảm trong ống nghiệm để hướng dẫn lựa chọn tác nhân, như trên, mặc dù không rõ liệu độ nhạy cảm trong ống nghiệm có dự đoán đáng tin cậy về đáp ứng điều trị hay không, và có thiếu sự nhất trí về các ngưỡng MIC xác định tính nhạy cảm hoặc kháng thuốc. Ví dụ, Tigecycline có liên quan đến MIC thấp phổ biến đối với M. abscessus phân loài abscessus , nhưng không có dữ liệu về cách các MIC thấp này tương quan với đáp ứng lâm sàng.

Điều trị ban đầu

– Đối với các trường hợp nhiễm trùng hoạt động, tiến triển và / hoặc nặng (chủ yếu là bệnh phổi) do M. abscessus phân loài abscessus> và> M. abscessus phân loài bolletii phân lập có gen erm hoạt động, chúng tôi đề nghị điều trị kết hợp ban đầu với amikacin cộng với ít nhất hai tác nhân bổ sung trong 8 đến 12 tuần. Hai tác nhân bổ sung được chọn dựa trên kết quả của thử nghiệm tính nhạy cảm trong ống nghiệm và khả năng dung nạp dự kiến ​​từ các lựa chọn sau: cefoxitin, imipenem, tigecycline, hoặc linezolid. Xử trí tiếp theo sau liệu pháp tiêm ban đầu này được thảo luận riêng. (Xem ‘Điều trị duy trì’ bên dưới.)

Chúng tôi sử dụng các liều sau cho liệu pháp kết hợp ban đầu:

● Amikacin – Đối với người lớn có chức năng thận bình thường, liều khởi đầu là 1 đến 15 mg / kg tiêm tĩnh mạch hàng ngày, sau đó được điều chỉnh để cung cấp nồng độ đỉnh trong huyết thanh khoảng 2 mcg / mL. Liều khởi đầu thấp hơn (1 mg / kg) nên được sử dụng cho bệnh nhân trên 5 tuổi. (Xem “Liều lượng và cách quản lý paraminoglycosides đường ruột “, phần” Amikacin “.)

● Cefoxitin – 8 đến 12 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày chia làm nhiều lần; chúng tôi thường dùng 3 đến 4 g hai lần mỗi ngày.

● Imipenem – 0,5 đến 1 g tiêm tĩnh mạch hai lần mỗi ngày.

● Tigecycline – 25 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày. Liều dùng Tigecycline bị hạn chế nghiêm trọng do buồn nôn và nôn. Tổng cộng 50 mg mỗi ngày (thường là 25 mg hai lần mỗi ngày) thường là liều cao nhất mà bệnh nhân có thể dung nạp lâu dài.

● Linezolid – 3 đến 6 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi ngày. Chưa biết liều lượng tối ưu, nhưng 3 mg mỗi ngày được dung nạp tốt hơn trong thời gian dài so với 6 mg mỗi ngày.

Mặc dù chúng tôi không đề xuất dùng macrolide để điều trị các chủng phân lập có hoạt tính gen erm M. abscessus , nhưng macrolide vẫn có thể là một thành phần hữu ích trong phác đồ điều trị cho bệnh nhân giãn phế quản như một chất điều hòa miễn dịch [75].

Điều trị duy trì

– Sau giai đoạn đầu của liệu pháp tiêm, t ở đây không có sự đồng thuận của chuyên gia về quản lý tiếp theo [75]. Chúng tôi cố gắng điều trị bệnh nhân tích cực nhất có thể (tức là với phác đồ tiêm ban đầu) miễn là nó được dung nạp. Đối với bệnh nhân mắc bệnh phổi, mục tiêu cuối cùng là điều trị cho đến khi bệnh nhân cấy đờm âm tính trong 12 tháng. Đối với nhiễm trùng da và mô mềm nặng, liên quan đến xương và bệnh lan tỏa, thời gian điều trị ít nhất là 6 đến 12 tháng.

Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là việc tiếp xúc lâu dài với thuốc và các độc tính tiềm ẩn của chúng cũng như thiếu bằng chứng cho thấy liệu pháp kéo dài có thể đạt được đáp ứng lâm sàng một cách đáng tin cậy. Các lựa chọn hợp lý khác bao gồm chuyển sang thuốc uống sau giai đoạn điều trị ban đầu (mặc dù số lượng và kinh nghiệm với các thuốc uống có hoạt tính tiềm năng bị hạn chế) và ngừng điều trị kháng sinh sau giai đoạn tiêm ban đầu với các kế hoạch tái tạo lại liệu pháp tương tự khi các triệu chứng tái phát hoặc tồi tệ hơn . Sự lựa chọn giữa các phương án xử trí phụ thuộc vào mức độ bệnh, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân và khả năng dung nạp chế độ tiêm.

Thuốc uống có hoạt tính in vitro chống lại M. abscessus loài nhưng kinh nghiệm lâm sàng hạn chế bao gồm linezolid (3 đến 6 mg mỗi ngày), tedizolid (2 mg mỗi ngày), clofazimine (1 mg mỗi ngày), moxifloxacin (4 mg mỗi ngày), và có thể bedaquiline [61,76-78 ].

Clofazimine thường được sử dụng như một phần của phác đồ điều trị bệnh M. abscessus bởi vì MIC của tác nhân này thường thấp, nó được sử dụng bằng đường uống và có vẻ an toàn với liều 1 mg mỗi ngày. Tuy nhiên, bằng chứng cho hiệu quả của nó để điều trị M. áp xe hạn chế; mặc dù nó đã được nghiên cứu trong các phác đồ đa thuốc, nhưng đóng góp của nó vào hiệu quả của các phác đồ đó vẫn chưa được biết rõ [77,79].

Amikacin dạng hít cũng đã được sử dụng rộng rãi cho M. Phân loài abscessus trong nỗ lực tránh các tác nhân qua đường tiêu hóa, nhưng vai trò của nó cũng không chắc chắn và thiếu dữ liệu hệ thống.

Tương tự, không có bằng chứng cho thấy fluoroquinolon (tức là moxifloxacin) làm tăng hiệu quả của bất kỳ chế độ điều trị M. nào. phân loài abscessus .

Như ở trên, mặc dù chúng tôi không đề xuất dùng macrolide để điều trị gen erm hoạt động M. abscessus phân lập, một macrolide vẫn có thể là một thành phần hữu ích trong phác đồ điều trị cho bệnh nhân giãn phế quản như một chất điều hòa miễn dịch [75].

M. abscessus subspecies massiliense – Đối với bệnh nhân mắc bệnh do M. abscessus phân loài massiliense hoặc M khác. Các phân loài abscessus không có gen erm hoạt động, các macrolid được kỳ vọng sẽ có hiệu quả và là nền tảng của liệu pháp. Chúng tôi đề nghị kết hợp macrolide (ví dụ, azithromycin 25 đến 5 mg mỗi ngày) với ít nhất một thuốc khác có hoạt tính in vitro (điển hình là amikacin, cefoxitin, imipenem, tigecycline hoặc linezolid) cho đến khi cải thiện lâm sàng rõ ràng. Sau khi cải thiện lâm sàng, nếu thuốc uống, chẳng hạn như linezolid, có sẵn và được cho là có tác dụng chống lại chủng phân lập, thì có thể ngừng (các) thuốc đường tiêm và hoàn tất liệu pháp với macrolide và thuốc uống khác. Đối với bệnh nhân bị bệnh phổi, điều trị được tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi cấy đờm âm tính. Đối với nhiễm trùng da và mô mềm nặng, liên quan đến xương và bệnh lan tỏa, điều trị duratiít nhất từ ​​6 đến 12 tháng. Liều lượng cũng giống như đối với M. abscessus phân loài abscessus . (Xem phần ‘Liệu pháp ban đầu’ ở trên.)

Đáp ứng điều trị và tiên lượng đối với những bệnh nhân bị phân lập này tốt hơn so với những bệnh nhân bị M. abscessus subsp abscessus hoặc M. bolletii với một gen erm hoạt động [15,8]. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát bao gồm 43 bệnh nhân bị M. Bệnh phổi abscessus subspecies massiliense đã dùng macrolide cộng với amikacin cộng với cefoxitin hoặc imipenem trong hai tuần, sau đó là macrolide cho đến khi cấy đờm âm tính trong 12 tháng, tất cả đều cải thiện triệu chứng, 91 phần trăm có cải thiện hình ảnh X quang, và 91 phần trăm chuyển sang cấy đờm âm tính sau 12 tháng điều trị [8]. Bảy phần trăm bị tái phát vi sinh. Mặc dù nghiên cứu này gợi ý rằng đơn trị liệu macrolide duy trì có thể có hiệu quả để điều trị M. Bệnh phổi abscessus subspecies massiliense , cách tiếp cận như vậy có thể dẫn đến kháng macrolide mắc phải ở một số ít bệnh nhân, như dự kiến ​​đối với bất kỳ tác nhân gây bệnh mycobacteria nào. Vì chúng tôi cảm thấy kết quả này là không thể chấp nhận được, chúng tôi không khuyến nghị đơn trị liệu macrolide cho tác nhân gây bệnh này.

Liệu pháp phẫu thuật

– Thường chỉ định phẫu thuật khi bệnh da lan rộng, hình thành áp xe hoặc khi dùng thuốc liệu pháp khó. Việc loại bỏ các dị vật (ví dụ, mô cấy ghép vú, ống thông qua da) là điều cần thiết để chữa bệnh [52]. Phẫu thuật cắt bỏ đối với bệnh phổi hạn chế có thể được chữa khỏi, tuy nhiên, quyết định thực hiện phẫu thuật nên được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trong điều trị bệnh mycobacteria không lao [8]. Các chỉ định để xem xét phẫu thuật phổi bao gồm đáp ứng kém với điều trị bằng thuốc và các biến chứng liên quan đến bệnh đáng kể, chẳng hạn như ho ra máu. Phẫu thuật phổi nên được thực hiện tại các trung tâm có bác sĩ phẫu thuật lồng ngực có kinh nghiệm với loại phẫu thuật này, vì phẫu thuật cắt phổi cho bệnh mycobacteria có thể liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể [8]. Phẫu thuật lồng ngực cho M. Đặc biệt, nhiễm trùng abscessus có thể đi kèm với các biến chứng đáng kể ngay cả khi ở tay chuyên gia và chỉ nên thực hiện ở những trung tâm có nhiều kinh nghiệm.

Theo dõi độc tính của thuốc

– Giám sát độc tính của thuốc ở những bệnh nhân đang được điều trị bệnh mycobacteria không lao (NTM) là rất quan trọng, dựa trên số lượng và loại thuốc được sử dụng và độ tuổi lớn hơn của những bệnh nhân này. Nó nên bao gồm gan (clarithromycin); thận (tobramycin, amikacin); chức năng thính giác và tiền đình (tobramycin, amikacin, azithromycin); và các chỉ số huyết học (sulfonamides, cefoxitin, linezolid).

Đối với các aminoglycoside, việc theo dõi này nên bao gồm việc hỏi han thường xuyên về thăng bằng, khả năng đi lại (đặc biệt là trong bóng tối), ù tai, chóng mặt và khó nghe. Nên đo nitơ urê máu và creatinine máu cơ bản. Theo dõi chức năng thận định kỳ được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao dùng thuốc hàng ngày hoặc năm lần một tuần, đặc biệt với những bệnh nhân trên 5 tuổi hoặc những người bị suy giảm chức năng thận. Kiểm tra thính lực cơ bản nên được xem xét, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và sau đó lặp lại nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng của nhiễm độc dây thần kinh thứ tám xuất hiện.

Tiên lượng

– Trong các nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ tử vong của M. abscessus nhiễm trùng được điều trị bằng phác đồ kháng sinh phối hợp có hoặc không phẫu thuật đã chiếm khoảng 15% [8,7].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và chính phủ- các hướng dẫn được tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Các liên kết trong hướng dẫn của Hiệp hội: Vi khuẩn mycobacteria không lao”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Biểu hiện lâm sàng

● Vi khuẩn mycobacterium phát triển nhanh chóng (RGM) bao gồm ba loài phổ biến có liên quan về mặt lâm sàng: Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae Mycobacterium abscessus (bảng 1) . RGM là các sinh vật môi trường được tìm thấy trên toàn thế giới và phát triển trong môi trường nuôi cấy trong vòng một tuần. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Phổ bệnh lâm sàng do RGM ( M. fortuitum , M. chelonae , và M. abscessus ) khác nhau. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

M. fortuitum là RGM phổ biến nhất được phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng nhưng hiếm khi là tác nhân gây bệnh đường hô hấp đáng kể. Nó có thể gây ra bệnh do hậu quả trực tiếp của việc cấy vi khuẩn thâm nhập do chấn thương hoặc do biến chứng của phẫu thuật. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

M. chelonae thường gây nhiễm trùng nhất ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

M. abscessus phân loài abscessus là RGM gây bệnh nhất gây nhiễm trùng phổi ở bệnh nhân có hoặc không có bệnh phổi tiềm ẩn. (Xem phần ‘Nhiễm trùng phổi’ ở trên.)

Chẩn đoán

● Việc chẩn đoán nhiễm trùng RGM rất quan trọng vì cần để phân biệt RGM với Mycobacterium tuberculosis , vì loại sau yêu cầu theo dõi sức khỏe cộng đồng, trong khi loại trước thì không, và việc điều trị bằng thuốc cho hai nhóm sinh vật rất khác nhau. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

● Chẩn đoán bệnh phổi do RGM dựa trên tiêu chí của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ đối với bệnh phổi không do vi khuẩn mycobacteria (NTM), bao gồm Bệnh phổi phức hợp Mycobacterium avium (xem phần ‘Bệnh phổi’ ở trên) (bảng 2).

● Việc chẩn đoán bệnh không phổi được thực hiện bằng phương pháp nuôi cấy tác nhân gây bệnh cụ thể từ vật liệu dẫn lưu hoặc sinh thiết mô hoặc việc phân lập các sinh vật từ các vị trí vô trùng, khép kín, chẳng hạn như tủy xương hoặc máu hoặc từ sinh thiết da. (Xem phần “Bệnh không phổi” ở trên.)

● Thử nghiệm tính nhạy cảm nên được thực hiện trên tất cả các chủng phân lập có ý nghĩa lâm sàng cũng như các chủng đã được phục hồi sau khi điều trị thất bại hoặc tái phát do có sự khác biệt tính nhạy cảm giữa các loài vi khuẩn mycobacteria đang phát triển nhanh chóng. (Xem phần ‘Thử nghiệm tính nhạy cảm’ ở trên.)

Điều trị

● Bệnh nhân bị nhiễm trùng RGM nên được điều trị với sự tư vấn của bác sĩ chuyên gia bệnh mycobacteria, chuyên gia bệnh truyền nhiễm, hoặc chuyên gia bệnh phổi. (Xem phần ‘Điều trị’ ở trên.)

M. fortuitum , M. abscessus phân loài abscessus, > bolletii> chứa gen erm , một gen kháng macrolide cảm ứng có thể tạo ra tính kháng in vivo nhưng có thể không được phản ánh trong MIC của sinh vật đối với các tác nhân này. Kiểm tra điện trở cảm ứng nên được thực hiện. (Xem phần ‘Thử nghiệm tính nhạy cảm’ ở trên.)

Nhiễm trùng da và mô mềm có giới hạn

● Đối với những bệnh nhân có da hạn chế và nhiễm trùng mô mềm, chúng tôi đề nghị điều trị bằng đường uống với hai tác nhân mà chủng phân lập dễ bị nhiễm (Cấp 2C). Thời gian điều trị thường tối thiểu là bốn tháng. (Xem phần ‘Nhiễm trùng da và mô mềm có giới hạn’ ở trên.)

Bệnh nặng

– Bệnh nặng do RGM được coi là nhiễm trùng đã tiến triển ngoài khu trú liên quan đến da, bao gồm bệnh da và mô mềm, liên quan đến xương, bệnh phổi, và các dạng nhiễm trùng lan tỏa khác. (Xem phần ‘Bệnh nặng, đang hoạt động hoặc đang tiến triển’ ở trên.)

● Đối với nhiễm trùng nặng do M. fortuitum hoặc M. chelonae , chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng đường tiêm ban đầu với ít nhất hai tác nhân mà chủng phân lập được nhạy cảm (Cấp 2C). Điều trị ban đầu nên tiếp tục cho đến khi cải thiện lâm sàng rõ ràng (hai đến sáu tuần) và tiếp theo là điều trị bằng đường uống với hai tác nhân, nếu các mô hình nhạy cảm cho phép. (Xem ‘M. fortuitum và M. chelonae’ ở trên.)

● Đối với các bệnh nhiễm trùng nặng, bao gồm cả bệnh phổi, do M. abscessus phân loài abscessus M. abscessus phân loài bolletii có gen erm hoạt động, chúng tôi đề nghị điều trị kết hợp ban đầu với ba tác nhân (Lớp 2C). Điều trị ban đầu ít nhất là trong 8 đến 12 tuần. Các lựa chọn cho liệu pháp tiếp theo bao gồm tiếp tục phác đồ cho đến khi cấy đờm âm tính trong 12 tháng, ngừng phác đồ khi các triệu chứng đã khỏi và có kế hoạch bắt đầu lại nếu bệnh nặng hơn và sử dụng thuốc uống. (Xem phần “M. abscessus subspecies abscessus và bolletii” ở trên.)

● Đối với các bệnh nhiễm trùng nặng, bao gồm cả bệnh phổi, do M. abscessus phân loài massiliense hoặc M khác. Các chủng vi khuẩn abscessus có gen erm không hoạt động đã được ghi nhận, chúng tôi đề xuất điều trị kết hợp ban đầu với macrolide cộng với hai tác nhân khác mà chủng vi khuẩn này nhạy cảm (Cấp 2C). Đãi ngộ ban đầuNên tiếp tục cho đến khi cải thiện lâm sàng rõ ràng (hai đến sáu tuần), và được theo sau bằng liệu pháp macrolide. (Xem phần “M. abscessus subspecies massiliense” ở trên.)

● Đối với các trường hợp nhiễm trùng nặng, thời gian điều trị thường tối thiểu là sáu đến mười hai tháng điều trị; Đối với bệnh nhân bị bệnh phổi, nên tiếp tục điều trị cho đến khi cấy đờm âm tính trong ít nhất 12 tháng. (Xem phần ‘Bệnh nặng, đang hoạt động hoặc đang tiến triển’ ở trên.)

● Việc điều trị viêm tủy xương do RGM được thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị viêm tủy xương do vi khuẩn không lao ở người lớn”, phần “Vi khuẩn mycobacteria phát triển nhanh chóng”.)

Phẫu thuật

● Phẫu thuật thường được chỉ định khi bị bệnh da lan rộng, hình thành áp xe hoặc khó điều trị bằng thuốc. Việc loại bỏ dị vật (ví dụ như mô cấy ghép vú, ống thông qua da) là điều cần thiết để chữa bệnh. Phẫu thuật cắt bỏ đối với bệnh phổi hạn chế có thể được chữa khỏi, tuy nhiên, quyết định thực hiện phẫu thuật nên được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trong điều trị bệnh mycobacteria không lao. Phẫu thuật lồng ngực cho M. nhiễm trùng abscessus có thể đi kèm với các biến chứng đáng kể ngay cả khi ở tay chuyên gia và chỉ nên thực hiện ở những trung tâm có nhiều kinh nghiệm. (Xem ‘Liệu pháp phẫu thuật’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here