Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của liệu pháp chẹn beta

0
52

GIỚI THIỆU

– Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính (MI), liệu pháp chẹn beta làm giảm kích thước ổ nhồi máu và tỷ lệ tử vong sớm khi bắt đầu sớm và giảm nguy cơ tử vong khi tiếp tục lâu dài. (Xem “Tổng quan về xử trí cấp tính của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên” và “Tổng quan về xử trí cấp tính của hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên” và “Tổng quan về phòng ngừa các biến cố bệnh tim mạch ở những người đã có bệnh (phòng ngừa thứ phát) hoặc có nguy cơ cao “và” Tổng quan về xử trí không cấp tính của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên “và” Tổng quan về xử trí không cấp của đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên “.)

Đây chủ đề sẽ thảo luận về việc sử dụng thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân NMCT cấp và tập trung vào những người không bị suy tim hoặc giảm thiểu chức năng tâm thu thất trái [1]. Các vấn đề liên quan khác liên quan đến thuốc chẹn beta được thảo luận ở nơi khác. (Xem phần “Các tác dụng phụ chính của thuốc chẹn beta” và “Loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Phòng ngừa và điều trị” và “Liệu pháp dược lý ban đầu khi suy tim có giảm phân suất tống máu ở người lớn”, phần “Thuốc chẹn beta”.)

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

– Tác dụng có lợi tiềm tàng của thuốc chẹn beta ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (MI) bao gồm [2]:

● Nhu cầu oxy giảm do giảm về nhịp tim, huyết áp và khả năng co bóp, và hậu quả là giảm đau ngực do thiếu máu cục bộ.

● Giảm nguy cơ rung thất theo đề xuất của các nghiên cứu thực nghiệm chứng minh tăng thất ngưỡng rung và bằng các thử nghiệm lâm sàng cho thấy giảm nguy cơ tương đối trong đột tử do tim (ví dụ: 3 đến 47%) [3-5].

● Tính tự động giảm, ngưỡng điện sinh lý tăng để kích hoạt và làm chậm quá trình dẫn truyền.

● Nhịp tim chậm kéo dài thì tâm trương và th forefore cải thiện tưới máu tâm trương mạch vành và giảm các phân cực sau khử cực và hoạt động kích hoạt.

● Giảm tái tạo và cải thiện chức năng huyết động thất trái, tùy thuộc vào kích thước nhồi máu và thời gian điều trị [ 6-8]. (Xem “Dược lý trị liệu suy tim với giảm phân suất tống máu: Cơ chế hoạt động”, phần “Thuốc chẹn beta”.)

● Cải thiện chức năng tâm trương thất trái với ít hạn chế hơn mẫu điền [9]. (Xem phần “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn”.)

● Làm chậm tốc độ tiến triển hàng năm của xơ vữa động mạch vành ở bệnh nhân có và không có NMCT, như đã được chứng minh bằng siêu âm nội mạch đánh giá thể tích mảng xơ vữa [1].

● Ức chế kết tập tiểu cầu và tổng hợp thromboxan [11].

● Một hoặc nhiều cơ chế trên có thể góp phần để giảm chấn thương tái tưới máu. (Xem phần “Tổn thương do tái tưới máu”, phần “Định nghĩa”.)

CHỈ ĐỊNH

– Chúng tôi điều trị cho tất cả bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính (MI ) với liệu pháp chẹn beta. Bằng chứng ủng hộ lợi ích của thuốc chẹn beta đã thu được chủ yếu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm bệnh nhân chủ yếu bị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI). Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đề cập cụ thể hiệu quả của các thuốc này trong NMCT không ST chênh lên (NSTEMI). Các nghiên cứu quan sát đã cố gắng đánh giá những bệnh nhân mắc STEMI và những người mắc NSTEMI.

Nhiều nghiên cứu liên quan đã được thực hiện trước khi sử dụng thường quy liệu pháp kháng tiểu cầu và statin lâu dài. Do đó, có thể mức độ tuyệt đối của lợi ích tử vong do thuốc chẹn beta được mô tả dưới đây có thể nhỏ hơn do tác động có lợi của các loại thuốc phòng ngừa này cũng như việc sử dụng các liệu pháp tái tưới máu.

Bằng chứng từ các nghiên cứu về bệnh nhân STEMI

– Việc sử dụng thuốc chẹn beta đã được nghiên cứu tương đối tốt ở những bệnh nhân STEMI được điều trị mà không tái tưới máu, điều trị tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành qua da nguyên phát.

● Không tái tưới máu – Các thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện trước khi sử dụng liệu pháp tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết hoặc PCI đều cho thấy tỷ lệ tử vong do tim mạch giảm từ 1 đến 25% ở những bệnh nhân được điều trị bằng propranolol, metoprolol hoặc atenolol (hình 1) [12-16]. Một phân tích tổng hợp năm 1985 của các nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ tử vong giảm 25%ality at one year [17]. Những bệnh nhân này không thường xuyên nhận liệu pháp statin hoặc thuốc chẹn thụ thể P2Y 12 , cả hai loại thuốc này hiện là tiêu chuẩn chăm sóc.

● Liệu pháp tiêu sợi huyết – Tại đó không có bằng chứng chất lượng cao chứng minh tác động có lợi của việc sử dụng thuốc chẹn beta lâu dài ở bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết. Do đó, phần lớn bằng chứng là gián tiếp, đến từ lợi ích thể hiện ở những bệnh nhân không được tái tưới máu.

Các nghiên cứu riêng lẻ đánh giá tác động lâu dài của phong tỏa beta ở những bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết bị giới hạn bởi kích thước nhỏ [18,19], chấm dứt sớm [2], thiết kế quan sát [21], hoặc theo dõi thời gian tương đối ngắn [22]. Một phân tích tổng hợp năm 1999, bao gồm các thử nghiệm trên bệnh nhân (n = 24,974) đã hoặc không được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết, cho thấy rằng thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ tử vong 23% (95% CI 15-31) khi dùng lâu dài, một kết quả tương đương với kết quả được thấy ở những bệnh nhân không được tái tưới máu [23].

● PCI sơ cấp – Bằng chứng được trình bày ở trên, ủng hộ việc sử dụng thuốc chẹn beta lâu dài ở những bệnh nhân được điều trị bằng hoặc không dùng thuốc tiêu sợi huyết, tạo cơ sở cho một khuyến nghị tương tự ở những bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI). Một số chuyên gia đã gợi ý rằng lợi ích của thuốc chẹn beta trong dân số ít này có thể bị giảm do sự cải thiện kết quả do tái thông mạch máu. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên và một vài nghiên cứu quan sát về bệnh nhân điều trị bằng thuốc chẹn beta dài hạn được điều trị bằng PCI chính [24-26]. Ba nghiên cứu quan sát lớn đã đưa ra các kết luận khác nhau:

• Một nghiên cứu quan sát đánh giá tỷ lệ tử vong ở hơn 2 bệnh nhân STEMI (25 đến 21) [27]. Trong một phân tích đối sánh xu hướng của 265 bệnh nhân đã dùng thuốc và 1325 bệnh nhân không dùng thuốc chẹn beta khi xuất viện, điều trị có liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn (2,8 so với 4,1%; tỷ lệ nguy cơ đã điều chỉnh. 46, KTC 95% .27-.78) trong thời gian theo dõi trung bình khoảng một năm. Ngoài ra, kết quả là nhất quán ở tất cả các phân nhóm, bao gồm cả những người có nguy cơ tương đối thấp, chẳng hạn như những người có phân suất tống máu thất trái> 4% và những người bị bệnh mạch đơn.

• Trong một phân tích tổng hợp 1 nghiên cứu quan sát về bệnh nhân (n = 16.645) với phân suất tống máu thất trái được bảo tồn đã trải qua PCI, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong một năm nhóm giữa những người nhận hoặc không dùng thuốc chẹn beta [28].

• Một nghiên cứu thứ hai đánh giá kết quả ở 88.522 bệnh nhân STEMI và 81.993 bệnh nhân NSTEMI (27 đến 213) không có tim suy hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái [29]. Tỷ lệ tử vong chung trong một năm là 5,2%. Sau khi điều chỉnh, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa những người có và không sử dụng thuốc chẹn beta trong nhóm STEMI hoặc NSTEMI.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

– Đối với bệnh nhân không có chống chỉ định, chúng tôi điều trị cho tất cả bệnh nhân bằng thuốc chẹn beta đường uống trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán. Không có bằng chứng nhất quán về lợi ích của việc sử dụng thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch trước khi can thiệp mạch vành qua da chính. Chúng tôi chủ yếu dành đường truyền tĩnh mạch cho những bệnh nhân đau thắt ngực khó chữa và / hoặc tăng huyết áp đang bị thiếu máu cục bộ trước khi can thiệp mạch vành qua da (PCI) mà không có huyết động bất ổn, nguy cơ sốc, suy tim hoặc các chống chỉ định khác.

Rối loạn chức năng thất trái / suy tim – Một số nghiên cứu thảo luận trực tiếp dưới đây được thực hiện trước khi có thuốc ức chế men chuyển và thường không đánh giá được bệnh nhân bị suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng [13,15,16]. Chúng cũng được thực hiện trước khi chứng minh tác dụng có lợi của thuốc chẹn beta trong bệnh suy tim. Việc sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm thu được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Liệu pháp dược lý ban đầu khi suy tim có giảm phân suất tống máu ở người lớn”, phần ‘Thuốc chẹn beta’.)

Liệu pháp tiêu sợi huyết

– Trong khi, tổng thể, có sẵn bằng chứng không ủng hộ việc bắt đầu thường quy, bắt đầu sớm của chẹn beta đường tĩnh mạch ở bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng đường uống. Khuyến cáo này cho những bệnh nhân này dựa trên lợi ích tổng thể của thuốc chẹn beta. (Nhìn vàodications ‘ở trên.)

Ba thử nghiệm ngẫu nhiên (1989, 1991 và 1993) trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) được điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết đã so sánh liệu pháp chẹn beta sớm và muộn và không tìm thấy bằng chứng rõ ràng về một lợi ích tử vong với thuốc chẹn beta sớm [22,3,31]. Trong những nghiên cứu này, liệu pháp hoãn lại xảy ra trong vòng 24 giờ đến tối đa sáu ngày.

Các phát hiện hơi tương tự trong thử nghiệm ngẫu nhiên COMMIT / CCS2 với gần 46 bệnh nhân MI (93% có ST chênh lên hoặc bó trái block nhánh), một nửa trong số đó được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết [32]. Trong thử nghiệm này, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng giả dược hoặc ba liều tiêm tĩnh mạch 5 mg metoprolol tartrate, sau đó là metoprolol giải phóng kéo dài (succinate) uống 2 mg / ngày trong 3 ngày. Không có lợi ích về tử vong tổng thể khi điều trị bằng thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch sớm. Tuy nhiên, sự ổn định huyết động dường như là một yếu tố quan trọng quyết định đến đáp ứng với thuốc chẹn beta. Có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có sự thỏa hiệp về huyết động được cân bằng bởi xu hướng giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân ổn định về huyết động. Điều quan trọng là, những bệnh nhân bị tổn thương huyết động và những người đã dùng thuốc chẹn beta không trải qua giai đoạn điều chỉnh thuốc lên, làm tăng khả năng sử dụng thuốc chẹn beta tĩnh mạch sớm một cách cẩn thận hơn có thể cải thiện kết quả.

Một số Bằng chứng về lợi ích của việc tiêm tĩnh mạch sớm xuất phát từ các nghiên cứu sau:

● Thử nghiệm TIMI-IIB đã chỉ định ngẫu nhiên 1434 bệnh nhân tham gia liệu pháp tiêm tĩnh mạch sớm (IV) (metoprolol tartrate, 15 mg tiêm tĩnh mạch với ba liều như nhau cách nhau hai phút nếu được dung nạp, tiếp theo là 5 mg uống hai lần mỗi ngày trong ngày đầu tiên và 1 mg uống hai lần mỗi ngày sau đó) hoặc phong tỏa beta đường uống chậm (metoprolol, 5 mg hai lần mỗi ngày vào ngày thứ sáu và 1 mg hai lần mỗi ngày sau đó) [3].

● Liệu pháp chẹn beta ngay lập tức có thể làm giảm tỷ lệ xuất huyết trong não [3,33]. Hiệu ứng này đã được đề xuất trong một đánh giá dữ liệu từ 6.329 bệnh nhân được điều trị bằng alteplase tại Cơ quan đăng ký quốc gia về nhồi máu cơ tim [33]. Sử dụng thuốc chẹn beta ngay lập tức có liên quan đến tỷ lệ xuất huyết trong não thấp hơn (0,67 so với 1% nếu không dùng thuốc chẹn beta ngay lập tức; tỷ lệ chênh lệch .69, KTC 95% .57-.84). Lợi ích rõ ràng này đã được thấy ở tất cả các nhóm tuổi và ở cả nam giới và phụ nữ.

● Dữ liệu tổng hợp từ các thử nghiệm có đối chứng trên 29 tuổi, những bệnh nhân đang sử dụng IV sớm, ngắn hạn của thuốc chẹn beta cho thấy giảm 13% nguy cơ tương đối trong tỷ lệ tử vong cấp tính [34].

PCI sơ cấp

– Bằng chứng được trình bày dưới đây không ủng hộ quy trình sử dụng thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch trước khi can thiệp mạch vành qua da chính (PCI). Cũng cần lưu ý rằng kinh nghiệm lâm sàng cho thấy liệu pháp tiêm tĩnh mạch có kết quả xấu hơn ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc có bằng chứng của suy tim Killip loại II hoặc III (bảng 1). Nó phải được đưa ra một cách thận trọng hoặc tránh ở những bệnh nhân này.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên, mỗi thử nghiệm đều có những hạn chế đáng kể, đã đánh giá vai trò của thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch trước PCI chính:

● Trong METOCARD-CNIC, 27 bệnh nhân có Killip loại II trở xuống ( bảng 1) STEMI trước được chỉ định ngẫu nhiên dùng metoprolol tiêm tĩnh mạch (tối đa 3 liều 5 mg metoprolol tartrat cách nhau hai phút) hoặc không trước khi tái tưới máu và tất cả bệnh nhân đều được uống metoprolol trong vòng 24 giờ [35]. Điểm cuối chính của kích thước ổ nhồi máu trên hình ảnh cộng hưởng từ được thực hiện từ 5 đến 7 ngày nhỏ hơn đáng kể ở nhóm được điều trị sớm (25,6 so với 32 gam; p = 0,12). Ngoài ra, phân suất tống máu thất trái cao hơn ở nhóm được điều trị sau năm đến bảy ngày và sau sáu tháng (hiệu chỉnh điều trị 2,67 phần trăm; p = 0,45 và 3,49 phần trăm; p = 0,25) [36]. Không có sự khác biệt về điểm kết thúc an toàn. Các hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiếu kiểm soát giả dược và loại trừ bệnh nhân NMCT cấp dưới.

● Trong thử nghiệm EARLY-BAMI, 683 bệnh nhân mắc STEMI được chỉ định ngẫu nhiên metoprolol tiêm tĩnh mạch (hai liều 5 mg liên tiếp) hoặc giả dược trước PCI [37]. Bolus đầu tiên đã được đưa ra trong xe cứu thương. Điểm cuối chính của kích thước nhồi máu cơ tim (phần trăm LV), được đánh giá bằng hình ảnh cộng hưởng từ tim lúc 3 ngày, được thực hiện ở 342 bệnh nhân. Không cósự khác biệt về kích thước ổ nhồi máu giữa hai nhóm (tương ứng là 15,3 so với 14,9%). Hỗ trợ cho phát hiện không có sự khác biệt này là sự thiếu khác biệt về điểm cuối thứ cấp của đỉnh và diện tích dưới đường cong creatinin kinase. Các hạn chế của nghiên cứu bao gồm việc không đạt được cỡ mẫu cần thiết cho điểm cuối chính, khả năng các nhóm có và không có phép đo điểm cuối chính không được cân bằng tốt và kích thước ổ nhồi máu nhỏ hơn ước tính so với dự đoán, điều này có thể đã làm khó hơn để tìm ra sự khác biệt thực sự. Không có sự khác biệt về tỷ lệ các tác dụng ngoại ý giữa hai nhóm.

Các nghiên cứu quan sát cũng không cho thấy bằng chứng thuyết phục về lợi ích của việc sử dụng thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch sớm:

● Lợi ích rõ ràng từ việc tiêm tĩnh mạch trước ngoài màng cứng thuốc chẹn beta cũng được chỉ ra trong một phân tích hồi cứu từ thử nghiệm CADILLAC trên 282 bệnh nhân [38]. Tại thời điểm 3 ngày, những bệnh nhân đã được dùng thuốc chẹn beta trước thần kinh có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể so với những người không dùng (1,5 so với 2,8%); tỷ lệ tử vong thấp hơn được giới hạn ở những bệnh nhân không dùng thuốc chẹn beta đường uống trước khi nhập viện. (Xem phần “Can thiệp mạch vành qua da nguyên phát trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Yếu tố quyết định kết quả”.)

● Thời điểm điều trị chẹn beta tối ưu được đánh giá trong một nghiên cứu trên bệnh nhân tham gia trong thử nghiệm TIMI II [31]. Một tập hợp con gồm 139 bệnh nhân đủ điều kiện dùng phong tỏa beta tiêm tĩnh mạch được chỉ định ngẫu nhiên 15 mg metoprolol tartrate IV (tiếp theo là metoprolol uống) hoặc metoprolol uống bắt đầu vào ngày thứ sáu. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về phân suất tống máu thất trái nhập viện hoặc tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 6 và 42. Tuy nhiên, đến ngày thứ sáu, nhóm điều trị sớm đã giảm đáng kể tình trạng tái tái phát không do béo (16 so với 31 bệnh nhân) và các đợt thiếu máu cục bộ tái phát (17 so với 147 bệnh nhân).

Những bệnh nhân bị không được dùng thuốc chẹn beta trong 24 giờ đầu vì có chống chỉ định sớm nên được đánh giá lại để lựa chọn thuốc chẹn beta cho liệu pháp tiếp theo.

Lựa chọn thuốc và đường dùng

– Đối hầu hết bệnh nhân, chúng tôi thích thuốc chẹn beta đường uống hơn là tiêm tĩnh mạch. Thuốc chẹn beta uống có chọn lọc tim, chẳng hạn như metoprolol hoặc atenolol, được ưu tiên dùng trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tính (MI). Chúng tôi sử dụng metoprolol tartrate 25 đến 5 mg uống mỗi 6 đến 12 giờ hoặc atenolol 25 đến 5 mg hai lần mỗi ngày, ban đầu, điều chỉnh tăng lên khi cần thiết. Thuốc chẹn beta tác dụng ngắn được ưu tiên sử dụng sớm để cho phép điều chỉnh liều nhanh hơn dựa trên phản ứng huyết áp và nhịp tim của bệnh nhân. Gần đến thời điểm xuất viện, chúng tôi muốn chuyển sang thuốc chẹn beta có tác dụng lâu hơn.

Đối với những bệnh nhân không phổ biến mà liệu pháp tiêm tĩnh mạch có thể được lựa chọn, chẳng hạn như những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ liên tục trước PCI mà không có bất ổn huyết động bao gồm suy tim, chúng tôi đề xuất các phác đồ sau [16] (xem ‘ PCI chính ‘ở trên):

● Có thể dùng metoprolol tartrate tiêm tĩnh mạch với liều lượng 5 mg bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm (5 mg trong một đến hai phút), lặp lại sau mỗi năm phút với tổng liều ban đầu là 15 mg (ba liều). Những bệnh nhân dung nạp chế độ này sau đó nên được điều trị bằng đường uống sớm với metoprolol succinat 25 đến 5 mg mỗi ngày (phụ thuộc vào nhịp tim và huyết áp sau khi truyền IV) với sự chuẩn độ cẩn thận lên đến 2 mg mỗi ngày hoặc metoprolol tartrate 25 đến 5 mg 2 đến 4 lần mỗi ngày bắt đầu từ 15 đến 3 phút sau liều tiêm tĩnh mạch cuối cùng. Chúng tôi cố gắng đạt được nhịp tim khi xả khoảng 7 nhịp mỗi phút.

● Có thể dùng atenolol tiêm tĩnh mạch với liều 5 mg, sau đó là 5 mg khác sau đó 5 phút. Những bệnh nhân dung nạp chế độ này sau đó nên được điều trị duy trì bằng đường uống atenolol 5 mg mỗi 12 giờ mỗi ngày, bắt đầu từ một đến hai giờ sau liều tiêm tĩnh mạch cuối cùng. Atenolol tiêm tĩnh mạch không có sẵn ở Hoa Kỳ hoặc Canada.

● Esmolol (5 mcg / kg mỗi phút tăng lên tối đa 2 đến 3 mcg / kg mỗi phút), một thuốc chẹn beta tác dụng cực ngắn, có thể được sử dụng để đánh giá khả năng dung nạp thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân có giới hạn hoặc chức năng thất trái có vấn đề.

Nhịp tim chậm và hạ huyết áp là những hạn chế phổ biến nhất để đạt được liều lượng đầy đủ. Trong cài đặt này, tốc độ quản lý sẽ được làm chậm lạihoặc bắt đầu điều trị bằng miệng. Tuy nhiên, không nên sử dụng một chế độ “sách dạy nấu ăn” cứng nhắc vì có một phản ứng giao cảm khác nhau đối với NMCT cấp.

Bệnh nhân tăng huyết áp

– Một số chuyên gia đã khuyến cáo sử dụng liệu pháp chẹn beta đường tĩnh mạch cho bệnh nhân NMCT cấp và tăng huyết áp. Do những lo ngại của chúng tôi về việc áp dụng phương pháp phong tỏa beta đường tĩnh mạch này, chúng tôi ưu tiên dùng nitroglycerin tiêm tĩnh mạch, bắt đầu với liều thấp, cho những bệnh nhân như vậy. (Xem phần ‘PCI chính’ ở trên.)

Các tình huống đặc biệt (ví dụ: tăng huyết áp ác tính hoặc phình tách động mạch chủ) có thể yêu cầu sử dụng hợp lý thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân như vậy.

DÀI- ĐIỀU TRỊ HẠN CHẾ – Mặc dù tất cả bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) nên được điều trị bằng thuốc chẹn beta dài hạn, thời gian, liều lượng và tác nhân tối ưu vẫn chưa được biết. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng thuốc chẹn beta tác dụng kéo dài, một lần mỗi ngày để cải thiện việc tuân thủ điều trị.

Thời lượng

– Chúng tôi tin rằng các bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân MI cho miễn là ba năm. Bằng chứng ủng hộ thời gian dài hơn, hoặc liệu pháp vô thời hạn, còn hạn chế. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân NMCT trước đó có chỉ định tiếp tục điều trị bằng chẹn beta như suy tim với giảm phân suất tống máu, rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng, tăng huyết áp hoặc đau thắt ngực. (Xem “Lựa chọn điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”, phần “Thuốc chẹn beta” và “Thuốc chẹn beta trong điều trị hội chứng mạch vành mãn tính”, phần “Tóm tắt và khuyến nghị” và “Liệu pháp dược lý ban đầu của suy tim với giảm phân suất tống máu ở người lớn “, phần” Liều lượng và lưu ý “và” Liệu pháp dược lý ban đầu đối với suy tim có giảm phân suất tống máu ở người lớn “, phần” Thuốc chẹn beta “.)

Chúng tôi khuyên bạn nên làm như vậy trong bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao khi xuất hiện như sốc tim, suy tim hoặc bệnh thận mãn tính. Đối với những bệnh nhân không có những đặc điểm nguy cơ cao này, chúng tôi đề nghị các bác sĩ thảo luận về những lợi ích và rủi ro tiềm ẩn của việc tiếp tục điều trị với bệnh nhân và để họ tham gia vào quá trình ra quyết định. (Xem phần ‘Chống chỉ định’ bên dưới.)

Mặc dù tỷ lệ nhập viện điều chỉnh do NMCT cấp đã giảm 4 đến 5% mỗi năm kể từ năm 1987, khoảng 2 đợt tái phát NMCT cấp xảy ra hàng năm [39] . Trong khi bệnh tim thiếu máu cục bộ đã trở thành nguyên nhân hàng đầu gây ra gánh nặng bệnh tật được đánh giá dựa trên số năm sống được điều chỉnh theo tình trạng tàn tật [4], và thời gian sống sót sau NMCT cấp có liên quan đến tỷ lệ ngày càng tăng của suy tim ở Hoa Kỳ, tồn tại một lập luận xác đáng cho liệu pháp chẹn beta kéo dài, không thời hạn sau MI.

Chúng tôi tin rằng việc ngừng điều trị bằng thuốc chẹn beta là hợp lý, bằng cách sử dụng phác đồ giảm dần được thực hiện trong vài tuần, ở những bệnh nhân có tác dụng phụ không thể chấp nhận được, những người mà gánh nặng tài chính không thể chấp nhận được hoặc ở những bệnh nhân mà sử dụng nhiều loại thuốc có vấn đề (đa phương pháp). Không có tác dụng phụ đe dọa tính mạng nào được biết đến (chẳng hạn như loạn nhịp tim hoặc bệnh ác tính) của liệu pháp chẹn beta dài hạn [41].

Nhiều bệnh nhân đã được tiếp tục điều trị này vô thời hạn dựa trên phân tích tổng hợp năm 1999 trên 5 bệnh nhân giảm 23% tỷ lệ tử vong khi theo dõi trung bình 1,4 năm [23]. Ngoài thời gian theo dõi tương đối ngắn, việc áp dụng các kết luận của phân tích tổng hợp này bị hạn chế do tái tưới máu và các liệu pháp y tế (aspirin và statin) không được sử dụng thường xuyên. Những phát hiện trong phân tích tổng hợp này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu quan sát lớn được xuất bản vào năm 1998 [21].

Một đánh giá hiện đại hơn về lợi ích tiềm năng từ việc sử dụng thuốc chẹn beta lâu dài đã được thực hiện trong một nghiên cứu quan sát 212 trên 14 tuổi, những bệnh nhân bị MI đã biết trước đó đã đăng ký vào sổ đăng ký REACH quốc tế [42]. Bệnh nhân được ghi danh ở độ tuổi 23 và 24 và theo dõi tiền cứu trong 4 năm. Kết cục chính là tổng hợp tử vong do tim mạch, NMCT không do béo, hoặc đột quỵ không do béo. Đối sánh điểm xu hướng đã xác định 3599 cặp bệnh nhân có và không sử dụng thuốc chẹn beta. Sử dụng aspirin và statin (mỗi loại) là khoảng 75%. Sau khi theo dõi trung bình 44 tháng, có xu hướng giảm tỷ lệ kết cục chính khi điều trị bằng thuốc chẹn beta (tương ứng là 16,9 so với 18,6%; tỷ lệ nguy cơ. 9, KTC 95% .79-1,3). Tuy nhiên,rất ít khác biệt về tỷ lệ biến cố trong nhóm chẹn beta và không nhóm chẹn beta sớm nhất là hai năm.

Một nghiên cứu quan sát 213 đã đánh giá kết quả ở 5628 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên (STEMI) được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da nguyên phát. Trong thời gian theo dõi trung bình gần 4 năm, tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa bệnh nhân có và không điều trị bằng thuốc chẹn beta (5,2 so với 6,2%) [25]. Sự không có sự khác biệt đáng kể vẫn tồn tại sau khi đối sánh điểm đa biến và xu hướng. Tuy nhiên, các phân tích phân nhóm cho thấy điều trị bằng thuốc chẹn beta có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như những người bị suy tim.

Liều lượng

– Chưa biết liều lượng tối ưu lâu dài cho mỗi loại thuốc chẹn beta. Cách tiếp cận của chúng tôi là cố gắng kê đơn liều lượng được sử dụng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên.

Mặc dù việc khuyến nghị liều lượng sử dụng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên là hợp lý, nhưng phương pháp đó chưa được cộng đồng y tế áp dụng rộng rãi. Thực hành sử dụng liều thấp hơn so với sử dụng trong các thử nghiệm được hỗ trợ bởi một nghiên cứu đăng ký đa trung tâm (OBTAIN) 215 đánh giá mối quan hệ giữa liều lượng và khả năng sống sót ở 6682 người sống sót sau MI cấp tính được xuất viện bằng thuốc chẹn beta [43]. Liều thuốc chẹn beta xuất viện được so sánh với liều đích được sử dụng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, được phân nhóm là> đến 12,5%, 12,5 đến 25%,> 25 đến 5% và> 5% liều đích. Những điều sau đây được ghi nhận sau 2,1 năm theo dõi trung bình:

● 91,5% tổng số bệnh nhân được xuất viện khi dùng thuốc chẹn beta, với liều trung bình là 38,1% liều mục tiêu. Metoprolol và carvedilol chiếm 92% lượng thuốc được sử dụng, với liều mục tiêu lần lượt là 2 mg / ngày và 5 mg mỗi ngày.

● Tỷ lệ tử vong thấp hơn được ghi nhận ở tất cả các liều so với liệu pháp không dùng thuốc chẹn beta.

● Điểm kết thúc chính của nghiên cứu là tỷ lệ tử vong sau hai năm. So với liều> 5 phần trăm, tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh đối với tỷ lệ tử vong đối với nhóm 12,5, 12,5 đến 25 và 25 phần trăm lần lượt là 0,86, 0,8 và 0,96. Không có điều nào trong số này có ý nghĩa thống kê.

Nghiên cứu này làm tăng khả năng rằng liều thấp hơn liều được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng có thể dẫn đến kết quả tương tự hoặc tốt hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu có những hạn chế đáng kể và chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng liều lượng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên.

Tác nhân

– Đối với việc quản lý lâu dài, chúng tôi tin rằng lợi ích từ thuốc chẹn beta là tác dụng của lớp và các tác nhân không có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) được ưu tiên hơn [44-46]. Trong một phân tích tổng hợp năm 1999 về các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, không có sự khác biệt đáng kể về lợi ích của thuốc chọn lọc tim so với thuốc không chọn lọc, nhưng có xu hướng gần như đáng kể về lợi ích ít hơn với thuốc có ISA [23].

Chúng tôi bắt đầu với chất chọn lọc beta-1 ở hầu hết các bệnh nhân. Liều khởi đầu thông thường là metoprolol tartrate (chế phẩm giải phóng tức thời) 25 đến 5 mg hai đến bốn lần mỗi ngày hoặc metoprolol succinate (chế phẩm phóng thích kéo dài) 25 đến 2 mg mỗi ngày hoặc atenolol 5 đến 1 mg chia hai lần mỗi ngày. Khi có thể, chúng tôi sử dụng chế phẩm có tác dụng lâu hơn. Đối với những bệnh nhân có lo ngại về việc không dung nạp với những liều này, nên dùng liều ban đầu thấp hơn; trong thiết lập này, việc chuẩn độ lên phải diễn ra càng sớm càng tốt.

Đối với những bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng metoprolol tartrate, chúng tôi cho thuốc dài hạn hai lần mỗi ngày hoặc chuyển sang metoprolol succinate.

Bệnh nhân suy tim với giảm phân suất tống máu (HFrEF) nên được điều trị lâu dài với carvedilol, metoprolol succinate chế phẩm giải phóng kéo dài, hoặc bisoprolol. (Xem “Liệu pháp dược lý ban đầu đối với suy tim có giảm phân suất tống máu ở người lớn”, phần ‘Thuốc chẹn beta’.)

Mục tiêu nhịp tim

– Chúng tôi khuyên bạn nên giảm nhịp tim xuống từ 55 đến 7 nhịp mỗi phút trong khi duy trì huyết áp tâm thu trên 9 mmHg, dựa trên một lượng nhỏ bằng chứng được công bố và kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi.

Mối quan hệ nghịch đảo giữa tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn và mức độ giảm nhịp tim với chẹn beta sau NMCT được đề xuất vào những năm 198 [47]. Giả thuyết này đã được xác nhận trong 27 phân tích hồi quy gộp của 17 thử nghiệm bao gồm gần 31 bệnh nhân MI được đặt thuốc chẹn beta (14 thử nghiệm) hoặc thuốc chẹn kênh canxi làm chậm tốc độ (ba thử nghiệm) [48]. Có sự giảm dần có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ chênh lệch giữa tử vong do tim và do mọi nguyên nhân và NMCT không tử vong do nhịp tim lúc nghỉ chậm từ 5 đến 15 nhịp / phút so với lúc ban đầu. Tuy nhiên, mức độ hạ nhịp tim tối ưu vẫn chưa được biết rõ.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối

– Có thể có những chống chỉ định tuyệt đối đối với việc sử dụng ngay liệu pháp chẹn beta bao gồm các nhóm sau:

● Những người bị tổn thương về huyết động, bao gồm cả những người bị hạ huyết áp có hoặc không kèm theo sốc [44,45].

● Bệnh nhân bị co thắt phế quản tích cực, khối tim lớn hơn độ 1 (trừ khi bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn), những người bị block tim cấp độ 1 và khoảng thời gian PR> 0,3 giây hoặc nhịp tim chậm nghiêm trọng. Tốc độ bệnh nhân được cho là bị nhịp tim chậm nghiêm trọng có phần phụ thuộc vào độ tuổi, vì nhịp tim có xu hướng giảm bình thường theo tuổi. Mặc dù có rất ít bằng chứng để hướng dẫn các khuyến nghị sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân nhịp tim chậm, chúng tôi không bắt đầu điều trị như vậy ở những bệnh nhân có nhịp tim <4 nhịp / phút (bpm). Trên 4 BPM, ngưỡng bắt đầu dùng thuốc chẹn beta của chúng tôi thấp hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi. Một số chuyên gia của chúng tôi sử dụng ngưỡng cao hơn 4 bpm.

● Bệnh nhân bị suy tim, bao gồm cả phù phổi. Tuy nhiên, có một chỉ định mạnh mẽ cho việc điều trị thuốc chẹn beta đường uống được khởi đầu cẩn thận (bắt đầu với liều rất thấp) ở những bệnh nhân đã được kiểm soát suy tim trước khi xuất viện. (Xem “Liệu pháp dược lý ban đầu khi suy tim với giảm phân suất tống máu ở người lớn”, phần ‘Liều lượng và thận trọng’.)

Vai trò của liệu pháp chẹn beta ở bệnh nhân cơ tim nhồi máu (MI) do sử dụng cocaine gây ra còn nhiều tranh cãi. (Xem “Cocaine: Nhiễm độc cấp tính”.)

Bệnh nhân mắc bệnh đi kèm

– Lợi ích sống sót từ phong tỏa beta được thấy ở những bệnh nhân có chống chỉ định tương đối hoặc tiềm ẩn đối với liệu pháp như tắc nghẽn mãn tính bệnh phổi (COPD) / hen suyễn, giảm phân suất tống máu thất trái (LV), suy tim đã điều trị, đái tháo đường và bệnh động mạch ngoại vi [21,49-56].

COPD / hen suyễn – Thuốc chẹn beta là an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân NMCT có bệnh phổi nhẹ đến trung bình (bảng 2) như được minh họa bằng dữ liệu sau đây từ các nghiên cứu quan sát:

● Trong một nghiên cứu trên 54.962 bệnh nhân NMCT trên 65 tuổi không bị chống chỉ định điều trị bằng thuốc chẹn beta, thuốc chẹn beta có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong một năm thấp hơn ở bệnh nhân COPD hoặc hen suyễn không điều trị bằng thuốc chủ vận beta (nguy cơ tương đối được điều chỉnh 85 so với không dùng thuốc chẹn beta); tỷ lệ tử vong thấp hơn tương tự như ở bệnh nhân không mắc COPD hoặc hen [52]. Ngược lại, thuốc chẹn beta không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân đang sử dụng chất chủ vận beta hoặc những người bị COPD hoặc hen suyễn nặng.

● Trong một đánh giá trên 2 bệnh nhân MI từ Dự án Tim mạch Hợp tác, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân COPD cao hơn đáng kể ở những người được điều trị bằng thuốc chẹn beta (83 so với 72% không dùng thuốc chẹn beta) sau hai năm (hình 2) [21].

● Trong một nghiên cứu thuần tập trên 163 bệnh nhân COPD nhẹ hoặc trung bình (bảng 2) bị NMCT lần đầu, tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những người bắt đầu hoặc trước đó đang dùng thuốc chẹn beta (tỷ lệ nguy cơ đã điều chỉnh. 5, KTC 95% .36-.69 và .59, KTC 95% .44-.79, tương ứng) trong gần ba năm theo dõi [57].

Đái tháo đường

– Lo ngại về khả năng che giấu các triệu chứng hạ đường huyết hoặc kiểm soát đường huyết tồi tệ hơn đã khiến một số bác sĩ miễn cưỡng kê đơn thuốc chẹn beta cho bệnh nhân đái tháo đường trong cơn NMCT cấp. Tuy nhiên, những lo ngại này đã được phóng đại quá mức, và phân tích kết quả của các phân nhóm bệnh nhân tiểu đường trong một số thử nghiệm thuốc chẹn beta sau tác động cho thấy lợi ích tổng thể từ việc sử dụng thuốc chẹn beta ít nhất là tương đương và có thể lớn hơn so với lợi ích được thấy ở bệnh nhân không bị tiểu đường. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Bệnh nhân đái tháo đường”, phần ‘Thuốc chẹn beta’.)

Bệnh động mạch ngoại biên

– Mặc dù đã có mối lo ngại về việc sử dụng beta thuốc chẹn ở những bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim ngắt quãng, dường như không có tác dụng phụ của thuốc chẹn chọn lọc beta-1 đối với giao hưởng điều trịms [58-6]. Việc sử dụng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi, bao gồm cả chứng phình động mạch chủ bụng, được thảo luận ở những nơi khác. (Xem phần “Xử trí tắc nghẽn do bệnh động mạch ngoại vi”.)

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp

– Thuốc chẹn beta có hiệu quả ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp (hình 3 và hình 4 ) [34,41,61]. Điều này được minh họa trong một phân tích gộp các bệnh nhân trong các thử nghiệm CAMIAT và EMIAT về amiodarone trong MI cấp tính [61]. Nguy cơ tương đối đối với tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim, tử vong do loạn nhịp và ngừng tim hồi sức thấp hơn ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta cùng với amiodaron so với những bệnh nhân không dùng thuốc chẹn beta, có hoặc không có amiodaron. Tương tác này có ý nghĩa đối với tử vong do tim và tử vong do loạn nhịp hoặc ngừng tim hồi sức (nguy cơ tương đối .59 và .39) (hình 5A-B) [61]. Các thuốc chống loạn nhịp tim khác ngoài amiodarone chưa được nghiên cứu tương tự. (Xem phần “Loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Phòng ngừa và điều trị”.)

Ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp chẹn beta khởi đầu bằng amiodaron, sẽ có tăng nguy cơ nhịp tim chậm. Chúng tôi khuyên bạn nên theo dõi chặt chẽ nhịp tim ở những bệnh nhân này. Đối với những bệnh nhân có nhịp tim <7 nhịp / phút, chúng tôi khuyên bạn nên giảm liều chẹn beta tại thời điểm bắt đầu dùng amiodaron. (Xem "Amiodarone: Tác dụng ngoại ý, độc tính tiềm ẩn và cách tiếp cận theo dõi", phần "Tác dụng phụ trên tim" và "Amiodarone: Sử dụng trong lâm sàng", phần "Điều chỉnh liều lượng".)

KHUYẾN NGHỊ CỦA NGƯỜI KHÁC

– Cách tiếp cận của chúng tôi đối với việc sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) tương tự như được đưa ra trong hướng dẫn 215 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về quản lý hội chứng mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân có biểu hiện không dai dẳng Đoạn ST chênh lên [62].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (nhồi máu cơ tim không ST chênh lên)” và “Liên kết hướng dẫn của hội: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI)”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Thuốc chẹn beta nên được dùng cho tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim (MI) có suy tim (HF) và phân suất tống máu thất trái ≤ 4%. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có HF hoạt động, nên trì hoãn việc bắt đầu cho đến khi HF được kiểm soát. (Xem phần ‘Rối loạn chức năng thất trái / suy tim’ ở trên.)

Đối với tất cả bệnh nhân từng bị NMCT cấp không có HF và chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn và đã được điều trị bằng các can thiệp yếu tố nguy cơ tiêu chuẩn chăm sóc, cũng như liệu pháp kháng tiểu cầu kép, chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc chẹn beta đường uống (Lớp 2C). (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên.)

● Đối với tất cả bệnh nhân NMCT cấp, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu dùng thuốc chẹn beta đường uống trong vòng 24 giờ đầu tiên, miễn là không có chống chỉ định (Lớp 1B). (Xem phần ‘Chỉ định’ ở trên và ‘Chống chỉ định tuyệt đối’ ở trên.)

Những bệnh nhân không được dùng thuốc chẹn beta trong 24 giờ đầu do có chống chỉ định sớm nên được đánh giá lại mức beta ứng cử viên chặn trước khi xuất viện. Nếu khi đánh giá lại, chống chỉ định trước đó không còn, thì nên dùng thuốc chẹn beta. (Xem phần ‘PCI chính’ ở trên.)

● Thời gian điều trị chẹn beta tối ưu không được biết. Chúng tôi điều trị cho hầu hết bệnh nhân trong thời gian tối thiểu là ba năm. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như những người bị sốc tim, suy tim, hoặc bệnh thận mãn tính, chúng tôi điều trị lâu hơn ba năm. (Xem phần ‘Liệu pháp dài hạn’ ở trên.)

● Chúng tôi cố gắng đạt nhịp tim mục tiêu từ 55 đến 7 nhịp mỗi phút trong khi duy trì huyết áp tâm thu trên 9 mmHg. (Xem phần ‘Mục tiêu nhịp tim’ ở trên.)

● Chống chỉ định tuyệt đối khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta bao gồm sốc tim, co thắt phế quản hoạt động, nhịp tim chậm nghiêm trọng hoặc khối tim lớn hơn độ 1 (trừ khi bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn), và bệnh nhân suy tim. Bệnh nhân bị suy tim đã được điều trị hoặc bệnh phổi phế quản, bệnh động mạch ngoại vi, hoặc bệnh đái tháo đường nên được điều trị bằng thuốc chẹn beta; tuy nhiên, những cá nhân này nên được theo dõi đểr sự phát triển của các tác dụng phụ bất lợi. (Xem phần ‘Chống chỉ định’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here