Nội soi phế quản điều trị khí phế thũng

0
32

GIỚI THIỆU

– Khí phế thũng là một dạng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) được xác định bằng sự mở rộng bất thường và vĩnh viễn của các khoang khí ở xa các tiểu phế quản tận cùng và có liên quan đến sự phá hủy vách phế nang. Sự phá hủy các thành phế nang làm mất tính đàn hồi, đóng đường thở sớm trong quá trình thở ra và giữ không khí trong các khoang khí ở xa. Sự phá hủy thành phế nang cùng với sự hình thành các bong bóng và chùm khí thũng dẫn đến mất bề mặt trao đổi khí (còn được gọi là tăng không gian chết sinh lý). Ngoài ra, bẫy không khí và siêu lạm phát ép cơ hoành thành một hình phẳng, thay vì hình vòm bình thường của nó, và đặt tất cả các cơ hô hấp vào thế bất lợi về cơ học. Kết hợp, những quá trình này dẫn đến chứng khó thở khó thở.

Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS, còn được gọi là cắt giảm khí quản hoặc cắt túi thừa hai bên) là một phương pháp điều trị phẫu thuật cho những bệnh nhân bị khí phế thũng tiến triển mà khó thở được kiểm soát kém bằng các liệu pháp thông thường (ví dụ, thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn và dài, glucocorticoid dạng hít, oxy bổ sung và phục hồi chức năng phổi) [1]. LVRS kéo theo việc giảm thể tích phổi do cắt bỏ hình chêm của mô khí phế thũng. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh do phẫu thuật cao và các bệnh đi kèm ngoài phổi có thể loại trừ phẫu thuật.

Giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản (bLVR) đề cập đến các kỹ thuật được phát triển để điều trị siêu lạm phát do khí phế thũng qua ống nội soi mềm.

Các thiết bị và kỹ thuật cho bLVR sẽ được xem xét tại đây. Quản lý chung của COPD, tổng quan về nội soi phế quản linh hoạt, và vai trò của phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bỏ khối u và ghép phổi trong điều trị COPD nâng cao được thảo luận riêng. (Xem “COPD ổn định: Xử trí ban đầu bằng dược lý” và “Nội soi phế quản linh hoạt ở người lớn: Tổng quan” và “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khó chữa” và “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD” và “Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận”. )

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ VIỆC GIẢM THỂ TÍCH LUNG

– Các cơ chế giảm thể tích phổi có thể mang lại lợi ích ở bệnh nhân khí phế thũng không được biết một cách chắc chắn. Tuy nhiên, người ta tin rằng việc loại bỏ các vùng phổi bị bệnh, siêu lạm phát sẽ mang lại những lợi ích sau:

● Khi siêu lạm phát nói chung giảm, cơ hoành và thành ngực sẽ được cải thiện và công việc thở sẽ giảm.

● Các mô phổi còn lại sẽ có áp suất đàn hồi đàn hồi bình thường hơn, do đó khôi phục lực kéo theo chu vi ra ngoài của các tiểu phế quản và tăng luồng khí thở ra.

● Với luồng khí thở ra được cải thiện, lượng siêu lạm phát liên quan đến tập thể dục (còn được gọi là siêu lạm phát động) sẽ giảm và do đó làm giảm chứng khó thở liên quan đến tập thể dục. (Xem “Siêu lạm phát động ở bệnh nhân COPD”, phần “Sinh lý bệnh”.)

● Giảm tính đồng nhất của thông khí khu vực và tưới máu sẽ cải thiện sự phù hợp thông khí-tưới máu và dẫn đến cải thiện trao đổi khí phế nang và hiệu quả của thông khí [2]. (Xem “Các biện pháp cung cấp oxy và cơ chế giảm oxy máu”.)

Cơ sở lý luận của phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) được thảo luận chi tiết hơn riêng. (Xem “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”, phần ‘Cơ sở lý luận của LVRS’.)

Trong số những bệnh nhân được chọn có khí phế thũng chiếm ưu thế thùy trên tiến triển, LVRS cải thiện khả năng gắng sức và ở một số bệnh nhân, giảm tỷ lệ tử vong ở hai nhiều năm. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh của LVRS là đáng kể. (Xem “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”, phần “Tiêu chí chính” và “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”, phần “Biến chứng” và “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”, phần “Kết quả dài hạn” .)

Cơ sở lý luận cho LVR qua nội soi phế quản (bLVR) là việc sử dụng các phương pháp nội soi (ví dụ: van, chất bịt kín, cắt đốt bằng nhiệt) để thu gọn các khu vực của phổi khí thũng tràn dịch sẽ có tác dụng có lợi tương tự như việc loại bỏ những các khu vực trong LVRS, nhưng không có bệnh lý của phẫu thuật. Do đó, những bệnh nhân không phải là đối tượng phẫu thuật lý tưởng có thể được trải qua bLVR. Một số kỹ thuật bLVR có thể đảo ngược, có thể góp phần tăng tính an toàn. (Xem “Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD”, phần ‘Cơ sở lý luận của LVRS’.)

KỸ THUẬT

– Đề xuất tCác yếu tố đặc biệt để giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản (bLVR) bao gồm đặt nội phế quản van một chiều, nút và dụng cụ chẹn, truyền chất bịt kín sinh học vào nội phế quản, cắt đốt đường thở bằng nhiệt và đặt stent đường thở để giải nén bullae [3,4]. Phích và chẹn nội phế quản là phương pháp ban đầu được phát triển để thúc đẩy xẹp phổi tái hấp thu, nhưng tỷ lệ viêm phổi sau tắc nghẽn cao và sự di chuyển của các nút và chẹn nội phế quản đã dẫn đến việc bỏ các thiết bị này.

Van nội phế quản

– Van nội phế quản một chiều (EBV) đã được thiết kế để đặt nội soi dựa trên giả thuyết rằng chúng sẽ cho phép không khí và chất nhầy thoát ra khỏi khu vực được điều trị, nhưng không cho phép không khí vào lại. Mục tiêu của phương pháp điều trị này là tạo điều kiện thuận lợi cho việc xẹp phổi ở phần xa phổi bị tràn khí, phình to đến van. (Xem “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính chịu lửa”, phần “LVR qua nội soi phế quản”.)

Hai thiết kế van có sẵn khác nhau về cơ chế tạo ra van một chiều; van Zephyr sử dụng hình mỏ vịt (hình 1A-B) và van xoắn ốc sử dụng hình ô (hình 2). Cả hai van đều được triển khai bên trong phế quản.

Van mỏ vịt Zephyr

– Thiết kế ban đầu của hệ thống van nội phế quản Pulmonx (EBV) là khung xương nitinol và thân silicone với van “mỏ vịt” ở đầu gần. Phiên bản gần đây nhất của EBV này, được gọi là van Zephyr, duy trì cơ chế “mỏ vịt” (hình 1A-B). Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt Hệ thống van nội phế quản Zephyr để cấy ghép nội soi phế quản ở những vùng phổi có ít hoặc không cần thông khí để điều trị bệnh nhân bị siêu lạm phát liên quan đến khí phế thũng nặng [5,6].

● Lựa chọn bệnh nhân – Dựa trên tiêu chí đưa vào các thử nghiệm lâm sàng quan trọng, việc lựa chọn ứng viên cho vị trí Zephyr EBV sẽ bao gồm điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa được sửa đổi ≥2 (bảng 1), thuốc giãn phế quản FEV 1 dự đoán từ 15 đến 45 phần trăm, tổng dung tích phổi dự đoán ≥1 phần trăm, thể tích còn lại ≥175 phần trăm, dự đoán DLCO ≥2 phần trăm và khoảng cách đi bộ sáu phút (6MWD) từ 1 đến 5 m, theo giám sát phục hồi chức năng phổi (bảng 2) [6-8].

Một bước quan trọng để đánh giá bệnh nhân tiềm năng là chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) để đo thể tích thùy, xác định lượng khí phế thũng phá hủy của mỗi thùy và đánh giá mức độ cao tính toàn vẹn khe nứt to-complete [9]. CT cũng rất quan trọng để loại trừ các bệnh quan trọng khác như giãn phế quản và đánh giá các nốt hoặc các phát hiện khác có thể cần đánh giá thêm.

● Đặt van – Một ống thông chuyên dụng để đo áp suất và lưu lượng cục bộ, được gọi là Hệ thống Chartis, đã được phát triển để đánh giá qua nội soi phế quản về thông khí phụ, vì tình trạng không thông khí phụ được cải thiện khả năng xẹp phổi tái hấp thu sau khi đặt EBV [1-16].

Trong quá trình nội soi phế quản ống mềm, thùy có mức độ phá hủy khí phế thũng lớn nhất được đánh giá về khả năng thông khí phụ với hệ thống này. Nếu không tìm thấy, EBV sẽ được triển khai vào phế quản đó. Zephyr EBV được triển khai với một ống thông có thể được đưa qua kênh hoạt động của ống nội soi dưới tầm nhìn trực tiếp. Ống thông triển khai cũng hoạt động như một cơ chế định cỡ, cho phép bác sĩ nội soi chọn kích thước van phù hợp nhất với phế quản đó. Ba kích thước van có sẵn (4. cấu hình thấp, 4. và 5.5, tương ứng với chiều rộng tối thiểu của phân đoạn được xử lý).

Các EBV bổ sung được đặt trong các phân đoạn khác, tùy thuộc vào phân bố HRCT của khí phế thũng và đánh giá Chartis về thông khí bàng hệ; trung bình bốn van (dải từ hai đến tám) được cấy cho mỗi bệnh nhân [7,8].

● Hiệu quả – Một số thử nghiệm ngẫu nhiên và cơ quan đăng ký đa trung tâm đã báo cáo những cải thiện khiêm tốn về các triệu chứng và chức năng phổi sau bLVR có đặt van Zephyr, nhưng có nguy cơ tràn khí màng phổi từ 25 đến 3 phần trăm [7,8,17-26]. Các nghiên cứu này được mô tả riêng biệt. (Xem “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính chịu lửa”, phần “LVR qua nội soi phế quản”.)

Van ô xoắn

– Spiration EBV sử dụng một bộ phận giả có khung bằng nitinol hình ô với vỏ bọc polyme tổng hợp (hình 2) [27]. Linh hoạtKhung nitinol cho phép van duy trì sự tiếp xúc với thành đường thở và ngăn không khí đi vào bên trong đồng thời cho phép chất nhầy và không khí thoát ra ngoài. Điều này tạo ra hiệu ứng van một chiều với mục đích chuyển hướng luồng không khí đến các khu vực bình thường hơn và / hoặc gây xẹp phổi khu vực khí phế thũng bị van chặn. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chấp thuận sử dụng Spiration EBV ở những bệnh nhân khó thở do khí phế thũng nặng [28]. HRCT được sử dụng để giúp lựa chọn bệnh nhân thích hợp bằng cách xác định những bệnh nhân bị khí phế thũng ≥4% và các vết nứt nguyên vẹn hoặc gần như nguyên vẹn trong thùy đích.

● Vị trí đặt van – Van có thể được triển khai thông qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản linh hoạt dưới tầm nhìn trực tiếp. Kích thước van từ 5 đến 7 mm. Sau khi các đường thở thích hợp được chọn, một quả bóng đã được hiệu chuẩn được sử dụng để xác định van có phù hợp nhất với đường thở. Sau đó, dưới tầm nhìn trực tiếp, thiết bị triển khai van được đưa qua kênh làm việc của ống soi phế quản và van được triển khai. Nếu van cần được đặt lại vị trí hoặc loại bỏ, một kẹp sinh thiết tiêu chuẩn được sử dụng để lấy thanh trung tâm; khi thanh được kéo, ô xẹp xuống và có thể được lấy ra. Một số sửa đổi nhỏ đã được thực hiện trên van này, nhưng thiết kế cơ bản đã thay đổi rất ít (hình 2).

● Hiệu quả – Dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên và đánh giá có hệ thống, Điều trị bằng nội soi phế quản với Spiration IBV cung cấp sự cải thiện có ý nghĩa trong một số thông số bao gồm chức năng phổi và chất lượng cuộc sống (thang đo khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [mMRC] sửa đổi, Bảng câu hỏi về Hô hấp của St. George [SGRQ]), nhưng tác động đến khả năng gắng sức vẫn còn hạn chế [27, 29-32].

• Đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp bốn thử nghiệm (629 người tham gia) cho thấy sự cải thiện trong FEV 1 (.12 L; 95% CI. 9-.15), chất lượng cuộc sống SGRQ (-12,27 điểm; KTC 95% -15,84 đến -8,7) và thang điểm khó thở mMRC (-,54 (KTC 95% -,74 đến -,33) trong số những người tham gia còn nguyên khe nứt (không có thông khí phụ), nhưng không có trong nhóm điều trị tổng thể của bệnh nhân khí phế thũng nặng, không đồng nhất [33]. Không có cải thiện nào được ghi nhận trong khoảng cách đi bộ 6 phút (6MWD).

• Một thử nghiệm đa trung tâm, nhãn mở (EMPROVE) đã chỉ định ngẫu nhiên 172 người tham gia với bệnh khí thũng nặng, không đồng nhất và các vết nứt còn nguyên vẹn bằng chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) để đặt các EBV xoắn ốc hoặc quản lý y tế (2: 1) [27 ]. Ở 6 và 12 tháng, nhóm IBV có sự cải thiện tương đối về FEV 1 (.11 L 95% khoảng tin cậy Bayesian [BCI] .6 – .141) và .99 L (95% BCI .48 – .151), tương ứng. Chất lượng cuộc sống, dựa trên SGRQ và mMRC được cải thiện, nhưng 6MWD đã không phải. Các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng thường gặp hơn ở nhóm IBV do tràn khí màng phổi nghiêm trọng ở 12,4% bệnh nhân này.

• Trong một thử nghiệm đa trung tâm (REACH) gồm 17 người tham gia bị khí phế thũng nặng và các vết nứt liên thanh còn nguyên vẹn, việc đặt EBV đã làm tăng FEV 1 (.14 ± .18 so với .3 ± .15 L) so với nhóm chứng (điều trị nội khoa) sau ba tháng [32]. Nhóm 6MWD không cải thiện đáng kể, mặc dù nó tương đối tốt hơn so với nhóm chứng ở thời điểm sáu tháng do nhóm chứng giảm. Chỉ số SGRQ cho thấy sự cải thiện tương đối đáng kể so với nhóm chứng ở thời điểm 1 và 6 tháng với sự khác biệt tương đối giữa các nhóm 1,9, 7,2 và 1,5 điểm ở các nhóm 1, 3 và 6 tháng, tương ứng có ý nghĩa ở 1 và 6 tháng.

• Một thử nghiệm đa trung tâm chỉ định ngẫu nhiên 277 đối tượng tham gia điều trị Spiration EBV so với nội soi phế quản giả đã phát hiện thấy sự giảm thể tích các thùy ở các thùy được điều trị dựa trên chụp cắt lớp vi tính, nhưng không có cải thiện đáng kể về chất lượng của cuộc sống [31].

Cuộn

– Cuộn Nitinol (ví dụ: hệ thống cuộn Elevair) hoạt động giống như lò xo. Chúng được đưa qua kênh làm việc của một ống nội soi mềm theo một cấu hình thẳng vào đường thở phụ và đi ra nhu mô phổi. Khi chúng được triển khai, chúng sẽ trở lại hình dạng cuộn và do đó thu thập và thu gọn các mô phổi ở khu vực đó (hình 1). Một lợi thế tiềm năng có thể là thông khí phụ sẽ không ảnh hưởng đến kỹ thuật này, trái ngược với các kỹ thuật van được mô tả ở trên. (Xem phần ‘Van nội phế quản’ ở trên.)

Một số thử nghiệm lâm sàng đã kiểm tra tác dụng của cuộn nội phế quản trong bệnh khí thũng nặng và có founmức độ lợi ích có thể thay đổi.

● Một thử nghiệm đa trung tâm đã chỉ định ngẫu nhiên 315 bệnh nhân bị khí phế thũng đồng nhất chủ yếu và siêu lạm phát trầm trọng vào một trong hai nhóm: chăm sóc thông thường, bao gồm thuốc theo hướng dẫn và phục hồi chức năng phổi, hoặc chăm sóc thông thường cộng với song phương vị trí của các cuộn dây nội phế quản [34]. Đối với những người tham gia nhận cuộn dây, 1 đến 14 cuộn dây được đặt vào một phổi trong quy trình đầu tiên; 4 tháng sau, thủ tục được lặp lại, đặt 1 đến 14 cuộn dây vào phổi còn lại. Sau một năm, nhóm nhận được cuộn dây đã trải qua một sự gia tăng nhỏ trong khoảng cách thử nghiệm đi bộ sáu phút của họ và một sự gia tăng nhỏ trong FEV 1 ; cả hai thay đổi đều dưới mức được coi là có ý nghĩa lâm sàng. Các biến chứng chính xảy ra ở 35% nhóm cuộn dây so với 19% nhóm chăm sóc thông thường.

● Trong một thử nghiệm đa trung tâm, 1 bệnh nhân bị khí phế thũng nặng (FEV 1 <5% dự đoán và thể tích dư> 22% dự đoán) được chỉ định ngẫu nhiên để trải qua quá trình triển khai cuộn dây nitinol trong nội phế quản (khoảng 1 cuộn dây mỗi thùy ở hai thùy, mỗi bên một cuộn) hoặc chăm sóc thông thường [35]. Hai phần ba bệnh nhân có khí phế thũng đồng nhất, được coi là một mô hình bất lợi cho LVRS phẫu thuật. Ở thời điểm sáu tháng, 36% nhóm cuộn dây đã cải thiện hơn 54 m trong quãng đường đi bộ sáu phút, so với 18% ở nhóm đối chứng. Những cải thiện về FEV 1 và chức năng phổi ở 6 và 12 tháng lớn hơn đáng kể ở nhóm cuộn. Viêm phổi là tác dụng phụ nghiêm trọng thường xuyên nhất, xảy ra ở 18% nhóm cuộn dây và 4% nhóm chứng.

● Trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm, 6 bệnh nhân bị khí phế thũng không đồng nhất nặng (dự đoán FEV 1 3,2% trung bình) đã trải qua nội soi phế quản đặt cuộn dây nitinol (55 bên, 5 bên) với trung bình 1 cuộn dây mỗi thùy [36]. Các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng bao gồm 7 đợt cấp COPD, 4 đợt tràn khí màng phổi và một đợt ho ra máu. Sau 6 và 12 tháng, những cải thiện khiêm tốn nhưng bền vững đã được ghi nhận về chất lượng cuộc sống, FEV 1 (xấp xỉ 11 mL ở cả hai thời điểm) và khoảng cách đi bộ sáu phút (tương ứng khoảng 3 và 51 mét ).

● Trong hai nghiên cứu quan sát nhỏ hơn với tổng số 23 bệnh nhân kết hợp, việc đặt cuộn dây có liên quan đến việc cải thiện chức năng phổi và khả năng chịu gắng sức [37,38]. Các tác dụng ngoại ý bao gồm ho ra máu (12 bệnh nhân), đau ngực thoáng qua (4 bệnh nhân), khó thở (1 bệnh nhân), đợt cấp của COPD (3 bệnh nhân) và tràn khí màng phổi (1 bệnh nhân).

Giảm thể tích phổi sinh học

– Giảm thể tích phổi sinh học sử dụng ứng dụng trực tiếp của hệ thống trám bít / tân trang để thu gọn các khu vực bị khí phế thũng. Phương pháp ban đầu áp dụng hỗn hợp fibrin-thrombin vào các vị trí nội phế quản được chọn để làm xẹp các vùng phổi khí thũng tăng áp thông qua xẹp phổi bằng điện trở [39,4]. Mặc dù phương pháp này đã thành công một phần, một kỹ thuật sửa đổi, được gọi là BioLVR, đã được phát triển, thêm chondroitin sulfat và poly-L-lysine vào hỗn hợp fibrin. Hydrogel được tạo ra khi dung dịch fibrin và thrombin trộn lẫn, về mặt lý thuyết cung cấp một giá đỡ cho sự gắn kết nguyên bào sợi và tổng hợp collagen, thúc đẩy quá trình liền sẹo và ngăn ngừa sự tái tạo và thông thoáng trong tương lai của vùng điều trị. Người ta cho rằng chất bịt kín hydrogel sẽ chặn các lỗ và kênh giữa phế nang và tiểu phế quản-phế nang, làm mất thông khí bàng hệ, và do đó thúc đẩy xẹp phổi bằng điện trở [41]. Một phương pháp thay thế sử dụng chất bịt kín bằng bọt cao phân tử tổng hợp được gọi là chất bịt kín phổi khí phế thũng (ELS).

Quy trình được thực hiện dưới sự an thần tỉnh táo thông qua nội soi phế quản linh hoạt. Ống nội soi được đưa vào đường thở dẫn đến phế nang khí phế thũng và di chuyển vào vị trí hình nêm, làm tắc hoàn toàn phân đoạn hoặc phân đoạn cần điều trị. Hút được thực hiện qua ống soi phế quản để làm xẹp đường thở xa trong đoạn đó [41,42]. Dung dịch mồi chứa enzym (ví dụ, trypsin của lợn) được nhỏ vào để thúc đẩy sự tách rời của các tế bào biểu mô khỏi vùng đích. Sau hai phút, mồi được loại bỏ bằng cách hút và 1 mL môi trường nuôi cấy tế bào được sử dụng để rửa sạch mồi còn sót lại. Tiếp theo, một ống thông hai ống với hỗn hợp thrombin trong một ống và hỗn hợp fibrin trong ống kia được đặt qua ống nội soi phế quản có hình nêm. Nội dung của hai lumenđược nhỏ vào, tiếp theo là 6 mL không khí để đẩy các dung dịch ra xa. Các dung dịch trộn lẫn khi chúng được phân phối đồng thời đến đường thở và phế nang xa. Thành phần chất lỏng được cho là sẽ lấp đầy các phế nang trước khi phản ứng trùng hợp hoàn toàn, do đó ngăn chặn sự thông khí bàng hệ. Mỗi ứng dụng phụ mất khoảng 1 phút và bốn đến tám phân đoạn được xử lý trong một quy trình duy nhất.

Kỹ thuật này đã được sử dụng trên mô hình cừu mắc bệnh khí thũng do papain gây ra [43,44]. Sau BioLVR, tổng dung tích phổi giảm 16% và thể tích còn lại giảm 55%. Khi khám nghiệm tử thi, không có bằng chứng nào được tìm thấy về sự hình thành áp xe, nhiễm trùng hoặc u hạt. Hình thành sẹo được thấy ở 91 phần trăm các phân đoạn được điều trị [44].

Trong một nghiên cứu sơ bộ trên người về việc giảm thể tích phổi sinh học, 22 bệnh nhân bị khí phế thũng chiếm ưu thế ở thùy trên được điều trị bằng 2 mL hydrogel / phân đoạn và 28 bệnh nhân với 1 mL / phân đoạn [45]. Theo dõi sáu tháng cho thấy sự cải thiện nhiều hơn về FVC, FEV 1 và RV ở nhóm dùng liều cao hơn so với nhóm dùng liều thấp. Không có thay đổi đáng kể nào trong thử nghiệm đi bộ sáu phút ở cả hai nhóm, so với lúc ban đầu. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lúc sáu tháng cho thấy sẹo và xẹp phổi ở vùng tăng áp trước đó ở nhóm liều cao, nhưng không phải ở nhóm liều thấp (hình 2). Các phát hiện tương tự cũng được báo cáo trong một nghiên cứu trên 25 bệnh nhân bị khí phế thũng đồng nhất hai bên, trong đó hydrogel liều cao hoặc thấp được sử dụng cho tám phân đoạn [46].

Một nghiên cứu quan sát riêng biệt đã so sánh tác dụng của thùy đơn liền kề so với rải rác BioLVR thùy đôi đối với khí phế thũng thùy trên chiếm ưu thế [47]. Nhắm mục tiêu vào một thùy đơn lẻ dẫn đến cải thiện nhiều hơn về thể tích thở ra buộc phải trong một giây sau 12 tuần sau thủ thuật, so với điều trị các phân đoạn rải rác ở cả hai thùy trên. Người ta giả thuyết rằng việc điều trị toàn bộ một thùy đã ngăn cản sự thông khí bàng hệ dẫn đến xẹp thùy kéo dài và một kết quả chức năng tốt hơn [42]. Các nghiên cứu giai đoạn III của BioLVR không được lên kế hoạch.

Các thử nghiệm ban đầu của ELS (AeriSeal) được thực hiện trên 25 bệnh nhân bị khí phế thũng không đồng nhất [48]; Những cải thiện khiêm tốn về bẫy khí và truyền khí đã được ghi nhận ở những bệnh nhân GOLD giai đoạn III, nhưng không phải ở những bệnh nhân GOLD giai đoạn IV (bảng 3). Số lượng địa điểm phân đoạn được xử lý cùng một lúc dao động từ hai đến bốn. Năm bệnh nhân trải qua lần tiêm ELS thứ hai và lợi ích lâm sàng bổ sung được ghi nhận trong hai bệnh nhân. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 57 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào ELS (hai phân đoạn ở mỗi thùy trên) cộng với liệu pháp y tế hoặc liệu pháp y tế đơn thuần và theo dõi trong sáu tháng. Những cải thiện đáng kể so với ban đầu được ghi nhận về chức năng phổi, khó thở và chất lượng cuộc sống ở thời điểm ba tháng so với đối chứng, và lợi ích vẫn tồn tại trong sáu tháng [49]. Tuy nhiên, các tác dụng ngoại ý quan trọng về mặt lâm sàng cần nhập viện đã xảy ra ở 44% nhóm điều trị cùng với hai trường hợp tử vong. Nghiên cứu đã kết thúc sớm do vấn đề tài chính.

Hơn 9% bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp giảm thể tích phổi sinh học gặp phải các triệu chứng giống cúm, chẳng hạn như sốt, khó thở, đau ngực màng phổi, buồn nôn, đau đầu, khó chịu, và tăng bạch cầu trong vòng 24 giờ sau thủ thuật [42,48]. Các triệu chứng này sẽ hết sau 24 đến 48 giờ.

Cắt đốt đường thở bằng nhiệt

– Kỹ thuật cắt đốt đường thở bằng nhiệt bao gồm việc sử dụng một ống thông chuyên dụng qua ống nội soi mềm để đưa hơi nước trực tiếp đến đường thở đoạn [5]. Quy trình sử dụng máy tạo hơi có thể tái sử dụng với ống thông nội soi phế quản dùng một lần để cung cấp hơi nước được làm nóng đến các đường thở được nhắm mục tiêu. Trong quá trình phẫu thuật, một quả bóng thông tắc hơi được bơm căng để bảo vệ các đường thở khác khỏi hơi nóng. Mục đích là gây ra phản ứng viêm dẫn đến tắc và xẹp đoạn đó. Hy vọng rằng tỷ lệ biến chứng sẽ thấp hơn so với kỹ thuật đặt van phế quản, vì không để lại dị vật. Thủ thuật này thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân.

Trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm, 44 bệnh nhân bị khí phế thũng chiếm ưu thế ở thùy trên đã trải qua phương pháp cắt khí quản bằng nội soi phế quản một bên hoặc nội soi phế quản giả [51]. Sau sáu tháng, FEV 1 đã được cải thiện thêm 141 +/- 26 mL so với ban đầu; khả năng chịu đựng và chất lượng cuộc sống cũng được cải thiện. Các sự kiện bất lợi bao gồm trầm trọngkhái niệm COPD, viêm phổi, nhiễm trùng đường hô hấp dưới và ho ra máu. Một bệnh nhân đã chết trong đợt cấp của COPD, hai tháng sau khi làm thủ thuật.

Thủ thuật thông đường thở

– Cắt đường thở hoặc gây tê phế quản phụ là một kỹ thuật được sử dụng để giải nén các khu vực bị khí thũng đặt một stent rửa giải thuốc qua thành phế quản vào vùng có bệnh khí phế thũng nặng (hình 3). Do sự thông khí thế chấp, các phế nang khí phế thũng nhận được sự thông khí qua các lỗ thông giữa các phế nang, các tiểu phế quản hô hấp phụ và các đường liên đốt qua các khe nứt, mặc dù có tắc nghẽn đường thở [41]. Mức độ thông khí bàng hệ được cho là tăng lên khi tăng tính đồng nhất của khí phế thũng [52]. Kỹ thuật bắc cầu đường thở được phát triển với ý tưởng rằng việc giải nén các khu vực khí phế thũng sẽ dẫn đến giảm lượng khí bị mắc kẹt và siêu lạm phát, đồng thời cho phép lồng ngực trở lại hình dạng và dung tích cơ bình thường, dẫn đến chức năng phổi tốt hơn và giảm chứng khó thở.

Thủ thuật bắc cầu đường thở được thực hiện dưới gây mê toàn thân bằng cách sử dụng một ống soi phế quản linh hoạt. Đầu tiên, ống nội soi phế quản được đưa đến khu vực đã biết khí phế thũng và một đầu dò Doppler được sử dụng để xác định một đoạn phế quản không có mạch máu [41]. Tiếp theo, một kim làm giãn nở bóng xuyên phế quản đặc biệt được đưa qua thành phế quản vào phế nang kế cận, tạo ra một cơn sốt. Cuối cùng, một ống thông phân phối mang theo một stent rửa giải thuốc được đưa qua quá trình xông hơi, và stent này được triển khai để duy trì tính ổn định của quá trình xông hơi.

Mặc dù đã có bằng chứng về lợi ích trong một nghiên cứu sơ bộ [56], một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm (Thở ra đường thở đặt stent cho bệnh khí phế thũng [thử nghiệm EASE]) bao gồm 28 đối tượng bị khí phế thũng nặng đồng nhất không cho thấy lợi ích trong đồng tiêu chí chính (cải thiện năng lực sống bắt buộc hoặc thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa được sửa đổi) [57]. Công nghệ này không được theo đuổi thêm.

MỘT SỐ BIỆN PHÁP NGOÀI RA

– Các biện pháp kết quả lý tưởng để đánh giá hiệu quả của các thủ thuật giảm thể tích phổi chưa được biết đến. Vì mục tiêu chính là giảm khó thở và cải thiện chất lượng cuộc sống, nên các biện pháp điều trị khó thở, thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống là yếu tố then chốt. Các phép đo thể tích phổi bằng X quang, tĩnh và động cũng nên được đánh giá, vì đây là những điểm cuối khách quan và vì hầu hết các thiết bị đều nhằm mục đích cải thiện chức năng phổi bằng cách giảm siêu lạm phát. Các biện pháp chức năng như khoảng cách đi bộ sáu phút cũng có thể hữu ích.

CÁC ĐỊA ĐIỂM THỬ LÂM SÀNG

– Bạn có thể tìm thấy danh sách các thử nghiệm lâm sàng đang hoạt động trong lĩnh vực này tại www.clinicaltrials.gov bằng cách sử dụng các cụm từ tìm kiếm “nội soi phế quản” và “khí phế thũng.”

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Cơ sở lý luận của phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) là rằng việc loại bỏ các khu vực phổi bị khí thũng, siêu lạm phát sẽ làm giảm siêu lạm phát, cải thiện cơ hoành và cơ thành ngực, và giảm công việc thở. Giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản (bLVR) được phát triển để làm xẹp các khu vực của phổi khí phế thũng với hy vọng có tác dụng tương tự trên chức năng hô hấp như LVRS, nhưng không gây bệnh tật và tử vong do phẫu thuật. (Xem phần ‘Cơ sở lý luận cho việc giảm thể tích phổi’ ở trên.)

● Những bệnh nhân có thể được xem xét điều trị bLVR trong tương lai có khả năng phải đáp ứng các tiêu chí thu nhận và loại trừ tương tự như những bệnh nhân Thử nghiệm Điều trị Khí phế thũng Quốc gia (NETT) (bảng 4). (Xem phần ‘Cơ sở lý luận cho việc giảm thể tích phổi’ ở trên.)

● Các kỹ thuật được đề xuất cho bLVR bao gồm đặt nội phế quản của van một chiều, phích cắm và cuộn dây; chất trám khe sinh học; cắt bỏ nhiệt; và đặt stent giải áp đường thở [3]. Việc sử dụng phích cắm, dụng cụ chặn và ống đỡ động mạch đã bị bỏ do tác dụng phụ. (Xem ‘Kỹ thuật’ ở trên.)

● Hai loại van nội phế quản (EBV) có sẵn cho bLVR. Zephyr EBV sử dụng cơ chế mỏ vịt (hình 1A và hình 1B), trong khi Spiration EBV có hình chiếc ô và mở rộng khi hít vào và co lại khi thở ra (hình 2). Cả hai EBV đều ngăn không khí đi vào phế quản trong quá trình hít vào, nhưng cho phép không khí và chất tiết đi xung quanh hoặc qua thiết bị trong quá trình thở ra, do đó dẫn đến xẹp thùy. Đặt EBV có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân bị siêu lạm phát do khí phế thũng nặng, những người vẫn còn triệu chứng mặc dù đã được điều trị y tế tối ưu và phục hồi chức năng phổi (bảng 2) và những người có mức độ toàn vẹn khe nứt cao dựa trên chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao hoặc các xét nghiệm khác. Việc bố trí EBV đòi hỏi phải được đào tạo và trang bị chuyên biệt. (Xem ‘Van nội phế quản’ ở trên và “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa”, phần “LVR qua nội soi phế quản”.)

● Giảm thể tích phổi sinh học sử dụng phương pháp nội soi phế quản nhỏ chất bịt kín (ví dụ, hỗn hợp fibrin-thrombin-polymer) để thu gọn các khu vực bị khí thũng. (Xem phần ‘Giảm thể tích phổi sinh học’ ở trên.)

● Kỹ thuật cắt đốt đường thở bằng nhiệt bao gồm đưa hơi nước trực tiếp đến đường thở phân đoạn qua ống nội soi mềm. Mục đích là gây ra phản ứng viêm dẫn đến tắc và xẹp đoạn đó. (Xem phần ‘Cắt đốt đường thở bằng nhiệt’ ở trên.)

● Dựa trên các bằng chứng có sẵn, nội phế quản đặt một stent rửa giải thuốc xuyên qua thành phế quản để giải nén các vùng khí thũng căng phồng quá mức không có vẻ cải thiện sinh lý hoặc khó thở ở bệnh nhân khí phế thũng đồng nhất nặng. (Xem ‘Quy trình bắc cầu đường thở’ ở trên.)

● Bạn có thể tìm thấy danh sách các thử nghiệm lâm sàng đang hoạt động cho bLVR tại www.clinicaltrials.gov bằng cách sử dụng cụm từ tìm kiếm “nội soi phế quản” và “khí phế thũng.”

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here