Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định

0
30

GIỚI THIỆU

– Nội soi phế quản ống mềm là một thủ thuật hình ảnh lòng và niêm mạc của khí quản, đường thở gần và xa. Nó có thể được sử dụng để chẩn đoán hoặc điều trị các bất thường bên trong hoặc lân cận với các đường thở này.

Các chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm được thảo luận trong chủ đề này. Trang thiết bị, quy trình và các biến chứng của nội soi phế quản mềm, huỳnh quang và cứng cũng như siêu âm nội phế quản và kỹ thuật chọc hút kim xuyên phế quản được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Tổng quan” và “Bóng soi phế quản ống mềm giãn nở cho các trường hợp hẹp đường thở không ác tính (nong phế quản)” và “Phát hiện sớm ung thư phổi: Nội soi phế quản huỳnh quang tự động và các phương thức điều tra” và “Laser nội soi phế quản trong điều trị bệnh đường thở ở người lớn “và” Nội soi phế quản cứng: Dụng cụ đo “và” Nội soi phế quản: Chọc hút kim qua phế quản “và” Siêu âm nội phế quản: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng “.)

CHỈ ĐỊNH

– Nội soi phế quản ống mềm được chỉ định vì lý do chẩn đoán hoặc điều trị. Những điều này sẽ được thảo luận trong các phần sau. Có thể tìm thấy hướng dẫn về chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm tại Hiệp hội Lồng ngực Anh Quốc.

Chỉ định chẩn đoán

– Có một số chỉ định chẩn đoán đối với nội soi phế quản ống mềm. Sau đây là phần thảo luận về các chỉ định phổ biến (bảng 1):

● Đánh giá viêm phổi hoặc thâm nhiễm với căn nguyên không rõ ràng – Nội soi phế quản ống mềm có thể lấy bệnh phẩm như một phần của việc đánh giá căn nguyên nhiễm trùng, cơ hội hoặc thay thế.

Trong trường hợp nghi ngờ viêm phổi hoặc nhiễm trùng, bệnh phẩm vi sinh có thể được lấy bằng rửa phế quản phế nang (BAL) hoặc rửa phế quản qua nội soi phế quản ống mềm. Nội soi phế quản đặc biệt hữu ích khi nghi ngờ viêm phổi trên cơ sở chụp X quang phổi hoặc CT scan bất thường với các triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm phổi (ví dụ: sốt, ho), nhưng bệnh nhân không thể tạo đờm để lấy (ví dụ: các loài mycobacteria) [1] . Giá trị của việc lấy mẫu nội soi phế quản ở những bệnh nhân có thể tạo đờm để phân tích còn nhiều tranh cãi và chưa chắc chắn. (Xem phần “Các nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật rửa phế quản phế nang”.)

Nội soi phế quản mềm được sử dụng thường quy để lấy bệnh phẩm khi thấy thâm nhiễm bất thường ở người suy giảm miễn dịch (ví dụ, sử dụng steroid lâu dài , bệnh nhân đang hóa trị, HIV, người nhận cấy ghép) chủ để loại trừ các bệnh nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: PCP hoặc nhiễm nấm). (Xem phần “Biến chứng phổi sau khi cấy ghép tế bào tạo máu dị sinh”, phần “Nhiễm trùng phổi”.)

Trong khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), nội soi phế quản với BAL thường được thực hiện trên những bệnh nhân được phát hiện có thâm nhiễm phổi dai dẳng không đáp ứng với kháng sinh để loại trừ quá trình lây nhiễm hoặc nguyên nhân của bất kỳ bệnh viêm phổi sau tắc nghẽn nào.

Nội soi phế quản cũng hữu ích đối với những bệnh nhân bị viêm phổi giả định giải quyết chậm hoặc không hoàn toàn, mặc dù đã được điều trị (ví dụ, viêm phổi tổ chức do mật mã). Bằng chứng cho thấy rằng trong số thâm nhiễm dai dẳng cuối cùng được chẩn đoán xác định, hầu hết có thể được chẩn đoán bằng nội soi phế quản [2]. (Xem “Vai trò của rửa phế quản phế nang trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ” và “Viêm phổi không thuyên giảm”, phần “Nội soi phế quản”.)

● Xẹp phổi dai dẳng – Nội soi phế quản ống mềm được đảm bảo trong bệnh nhân xẹp phổi dai dẳng không rõ nguyên nhân hoặc nghi do tắc nghẽn đường thở. Xẹp phổi thường phát triển ở các thuỳ dưới do ho khan hoặc tắc đàm. Mục đích của nội soi phế quản là để xác định (ví dụ, tắc nghẽn nội phế quản ác tính) hoặc loại bỏ bất kỳ tổn thương cản trở nào (ví dụ, nút nhầy, dị vật). (Xem phần “Dị vật đường thở ở người lớn”.)

● Các khối hoặc nốt ở trung tâm phổi – Nội soi phế quản ống mềm là một cách tiếp cận hợp lý để đánh giá các khối nhu mô lớn ở trung tâm được phát hiện với chụp ngực [3]. Các mẫu chẩn đoán có thể được thu thập để phân tích tế bào học bằng cách rửa, chải, BAL, hoặc sinh thiết. Có thể đánh giá mức độ chèn ép từ bên ngoài của đường thở khỏi khối này cũng như có thể thực hiện lấy mẫu trực tiếp các khối trong phế quản bằng chọc hút kim xuyên phế quản (TBNA). Nội soi phế quản linh hoạt alone ít hữu ích hơn đối với các nốt ngoại vi nhỏ hơn. Sinh thiết xuyên phế quản, sinh thiết các nốt ngoại vi và sử dụng sinh thiết lạnh được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá chẩn đoán nốt phổi ngẫu nhiên”, phần “Kỹ thuật nội soi phế quản” và “Nội soi phế quản: Chọc hút bằng kim xuyên phế quản” và “Nội soi phế quản cryotechniques ở người lớn”, phần “Sinh thiết lạnh” và “Nội soi phế quản có hướng dẫn hình ảnh để sinh thiết phổi ngoại vi tổn thương “.).

● Khối hoặc nốt ở phổi ngoại vi – Có thể sử dụng nội soi phế quản linh hoạt với hướng dẫn soi huỳnh quang, hướng dẫn điều hướng điện từ hoặc hướng dẫn siêu âm đầu dò xuyên tâm để tiếp cận và lấy mô chẩn đoán từ các nốt phổi ngoại vi. Với một ống soi phế quản siêu mỏng (một biến thể của ống soi mềm có đường kính ngoài từ 2,8 đến 3,5 mm) (hình 1) có thể tiếp cận các đường thở ngoại vi nhỏ hơn [4]. Vì những ống soi phế quản này có kênh làm việc lớn hơn (1,7 mm) không giống như ống soi phế quản dành cho trẻ em, các nốt hoặc khối phổi ngoại vi có thể được lấy mẫu bằng kẹp sinh thiết tiêu chuẩn hoặc chải. (Xem “Đánh giá chẩn đoán nốt phổi ngẫu nhiên”, phần “Kỹ thuật nội soi” và “Siêu âm nội phế quản: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng”, phần ‘Lấy mẫu nốt phổi nhu mô’.)

● Nổi hoặc khối hạch trung thất – Chọc hút bằng kim xuyên phế quản (TBNA) được thực hiện qua ống soi phế quản mềm được sử dụng để lấy mẫu hoặc khối hạch to ở trung thất hoặc bạch huyết, có khả năng loại bỏ nhu cầu nội soi trung thất. Siêu âm nội phế quản có hướng dẫn TBNA là một phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn trong việc phân giai đoạn ung thư phổi ngoài chẩn đoán [5,6]. (Xem “Nội soi phế quản: Chọc hút bằng kim xuyên phế quản”, phần ‘Bệnh lý hạch trung thất và vùng dương’ và “Siêu âm nội phế quản: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng”, phần ‘Bệnh lý hạch trung thất không rõ căn nguyên’.)

● Ho ra máu – Nội soi phế quản ống mềm được chỉ định trong trường hợp ho ra máu để xác định và khoanh vùng nguyên nhân chảy máu để có hướng điều trị thích hợp [7]. Trong trường hợp ho ra máu nhẹ hoặc trung bình, có thể kiểm soát chảy máu bằng điều trị tại chỗ bằng laser, APC, chèn ép bóng, hoặc tắc chọn lọc phế quản nghi ngờ bằng ống thông phong tỏa. Ngay cả khi không xác định được nguồn chảy máu, nội soi phế quản ống mềm có thể khoanh vùng vùng chảy máu để làm thuyên tắc mạch, hoặc phẫu thuật cắt bỏ [8]. Nội soi phế quản cứng có thể được chỉ định trong xử trí chứng ho ra máu nhiều không thể kiểm soát được bằng nội soi phế quản ống mềm. (Xem “Đánh giá tình trạng ho ra máu không đe dọa đến tính mạng ở người lớn”, phần “Đánh giá ban đầu” và “Thụt giãn bằng bóng nội soi phế quản linh hoạt để cắt hẹp đường thở không ác tính (nong phế quản)” và “Nội soi phế quản đông máu argon trong quản lý bệnh đường thở ở người lớn” và ” Đánh giá và xử trí tình trạng ho ra máu đe dọa tính mạng “.)

● Nghi ngờ tắc nghẽn đường thở – Có thể dự kiến ​​tắc nghẽn đường thở dựa trên tiền sử (ví dụ: chọc hút), khám sức khỏe bất thường phát hiện (ví dụ, thở khò khè khu trú hoặc thở khò khè), kiểm tra chức năng phổi bất thường (ví dụ: dẹt các chi thở ra hoặc thở ra của vòng lưu lượng dòng chảy) thứ phát sau hẹp khí quản lành tính hoặc tắc nghẽn đường thở ác tính, hoặc phát hiện X quang bất thường (ví dụ: tăng sắc tố khu trú trên phim X quang ngực gợi ý viêm phổi sau nhiễm khuẩn). Nội soi phế quản linh hoạt giúp đánh giá sự thông thoáng của đường thở, xác định tắc nghẽn đường thở và xác định nguyên nhân. Ống nội soi phế quản siêu mỏng (hình 1) có thể được sử dụng để kiểm tra các đường dẫn khí ở xa ngoài tắc nghẽn cấp độ cao mà không ảnh hưởng nghiêm trọng đến thông khí. (Xem “Trình bày lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn”, phần “Đánh giá chẩn đoán và xử trí ban đầu” và “Dị vật đường thở ở người lớn”.)

● Đánh giá Stridor – Nội soi phế quản mềm được thực hiện để đánh giá stridor để xác định xem có tổn thương dây thanh âm hoặc hẹp khí quản hay không. Sau khi xem xét kết quả chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT), vị trí và mức độ hẹp khí quản được xác định bằng nội soi phế quản để lập kế hoạch điều trị thích hợp. Nó cũng được thực hiện khi nghi ngờ hẹp đường thở (khí quản hoặc phế quản gần) trên CT ngực và bệnh nhân có tiền sử đặt nội khí quản hoặc mở khí quản trước đó. (Xem “Thuyết trình lâm sàngion, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm ở người lớn “.).

● Viêm phế quản – Nội soi phế quản mềm được sử dụng để kiểm tra các đặc tính cơ học của đường thở. Tài liệu nội soi phế quản động Xẹp đường thở khi dùng thuốc an thần vừa phải ở những bệnh nhân nghi ngờ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhuyễn khí quản, nhuyễn phế quản, hoặc xẹp đường thở quá động (EDAC). Nội soi phế quản linh hoạt được chỉ định để kiểm tra mức độ của quá trình và đánh giá ứng cử can thiệp phẫu thuật [9,1] . (Xem “Nhuyễn khí quản và nhuyễn phế quản ở người lớn”, phần “Nội soi phế quản”.)

● Nghi ngờ nhiễm trùng hoặc thải ghép phổi – Nội soi phế quản linh hoạt với rửa phế quản phế nang và sinh thiết xuyên phế quản thường được được thực hiện trong giai đoạn sau cấy ghép để xác định mức độ đào thải và mức độ nghiêm trọng của nó hoặc để loại trừ nhiễm trùng cơ hội như viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PJP), viêm phổi do cytomegalovirus (CMV), hoặc aspergillus [11]. Nội soi phế quản linh hoạt cũng được thực hiện để đánh giá phổi của người cho trước khi thu hoạch để loại trừ bất kỳ nhiễm trùng hoặc vết rách do chấn thương và cũng có thể được sử dụng để đánh giá nghi ngờ hẹp khí quản tại vị trí nối thông. Giá trị của nội soi phế quản giám sát còn nhiều tranh cãi. (Xem “Ghép phổi: Quy trình và xử trí sau phẫu thuật”, phần “Nội soi phế quản linh hoạt” và “Đánh giá và điều trị thải ghép phổi cấp tính”, phần “Nội soi phế quản linh hoạt” và “Đánh giá và điều trị thải ghép phổi cấp tính”, phần trên ‘Nội soi phế quản giám sát’.)

● Chấn thương do hít phải chất độc hoặc bỏng – Nội soi phế quản mềm được thực hiện để đánh giá mức độ tổn thương do hít phải khói hoặc hóa chất. Bằng chứng về việc hít phải khói thuốc bao gồm các mảnh vụn cacbon, niêm mạc xanh xao, loét niêm mạc và / hoặc ban đỏ niêm mạc [12]. Bệnh nhân hít phải khói thuốc cần được theo dõi chặt chẽ đường hô hấp trên vì thường xảy ra tắc nghẽn do phù nề. (Xem phần “Chấn thương khi hít phải do nhiệt, khói hoặc các chất kích thích hóa học”.)

● Chấn thương ngực – Chấn thương thẳng hoặc xuyên thấu vào ngực hoặc cổ có thể gây rách đường thở , thường bị nghi ngờ khi bệnh nhân có biểu hiện tràn khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi sau chấn thương. Các vết rách đường thở sau chấn thương lồng ngực thường liên quan đến khí quản xa có màng hoặc phế quản gốc gần. Nội soi phế quản được thực hiện để xác định vị trí và xác định mức độ nghiêm trọng của bất kỳ vết rách hoặc tổn thương đường thở nào [13]. Các chấn thương nhỏ có thể được xử trí bảo tồn (nghĩa là, bằng cách đặt đầu ống nội khí quản xa vết rách dưới sự hướng dẫn của nội soi khi bệnh nhân được đặt nội khí quản để giảm thiểu tổn thương thêm của chấn thương), nhưng các chấn thương nặng cần phẫu thuật sửa chữa. (Xem phần “Đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương lồng ngực ở người lớn”, phần ‘Tổn thương khí quản’.)

● Ho – Nội soi phế quản mềm thường là một trong những phương pháp chẩn đoán cuối cùng được sử dụng để đánh giá bệnh nhân ho bán cấp hoặc mãn tính. Đôi khi có thể xác định dị vật, bệnh đường hô hấp hoặc khối u là nguyên nhân gây ra ho [14-16]. (Xem “Đánh giá ho bán cấp và ho mãn tính ở người lớn”, phần “Phương pháp chẩn đoán”.)

● Rò khí quản – Rò khí quản có thể bẩm sinh, do bệnh lý ác tính (ví dụ: , ung thư thực quản hoặc phổi), hoặc biến chứng của việc đặt nội khí quản kéo dài hoặc cắt khí quản lâu dài. Đánh giá chẩn đoán ban đầu nghi ngờ có lỗ rò khí quản thường bao gồm một loạt hình ảnh đường tiêu hóa trên có cản quang. Tuy nhiên, nội soi phế quản ống mềm được thực hiện để xác nhận và xác định chính xác vị trí và mức độ của lỗ rò để xác định các phương án xử trí thích hợp. Đưa chất cản quang (ví dụ xanh methylen) vào thực quản trong khi nội soi phế quản có thể giúp xác định lỗ rò khí quản trong một số trường hợp nhất định [17]. (Xem phần “Dị tật bẩm sinh của đường thở trong lồng ngực và đường rò khí quản”, phần “Rò khí quản và chứng mất trương lực thực quản”.)

● Rò phế quản – Khi phẫu thuật cắt thùy sau hoặc sau cắt khí quản bệnh nhân phát triển một lỗ rò phế quản nhiều màng cứng, nội soi phế quản mềm có thể được sử dụng để đánh giá tính toàn vẹn của gốc phẫu thuật và thường đưa ra các biện pháp can thiệp như đặt hoặc đóng van nội phế quản [18,19]. Ngược lại, nội soi phế quản có thể không hữu ích trong việc xác định vị trí chính xác củalỗ rò sau khi sinh thiết phổi xuyên phế quản, chọc dò lồng ngực, hoặc cố gắng đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm vì tổn thương trong những trường hợp này rất có thể dọc theo bề mặt màng phổi và ống nội soi không thể hình dung đường thở ngoại vi hoặc phổi. Tuy nhiên, trong trường hợp rò khí dai dẳng, nội soi phế quản vẫn được chỉ định để xác định vị trí của thùy hoặc phân liên quan với sự trợ giúp của nong bóng chọn lọc để chỉ đạo can thiệp sâu hơn như đặt van nội phế quản hoặc can thiệp phẫu thuật.

● Đánh giá biến chứng hoặc đặt đường thở nhân tạo – Nội soi phế quản linh hoạt được thực hiện để đánh giá bất kỳ tổn thương khí quản hoặc khó khăn thông khí (ví dụ, tắc nghẽn do chất nhầy hoặc cục máu đông, loét, hẹp, rò vòng bít, di chuyển ống) ở những bệnh nhân được mở khí quản hoặc đặt ống nội khí quản . Nó cũng được thực hiện để xác nhận vị trí đặt ống mở khí quản khi tháo rời hoặc chèn qua da. Hướng dẫn qua nội soi phế quản được sử dụng phổ biến trong phẫu thuật mở khí quản qua da. (Xem “Tổng quan về mở khí quản” và “Các biến chứng của ống nội khí quản sau khi đặt ống nội khí quản ban đầu: Phòng ngừa và xử trí ở bệnh nhân ở khoa chăm sóc đặc biệt người lớn”.)

● Tổn thương tiền ung thư – Nội soi phế quản linh hoạt với khả năng tự phát huỳnh quang hoặc hình ảnh dải hẹp (NBI) (hình 2 và hình 3) có thể được sử dụng để chẩn đoán và lấy mẫu các tổn thương tiền ung thư trong khí quản hoặc phế quản gần và xác định mức độ ảnh hưởng của đường thở trước khi phẫu thuật cắt bỏ. Việc sử dụng nó để đánh giá thường quy các tổn thương tiền ung thư ở những quần thể có nguy cơ mắc bệnh ung thư cao vẫn còn nhiều tranh cãi. (Xem “Phát hiện ung thư phổi giai đoạn đầu: Nội soi phế quản tự phát huỳnh quang và các phương thức điều tra”, phần “Chỉ định được đề xuất”.)

● Nội soi vi mạch đồng bộ – Hình ảnh mô học không xâm lấn theo thời gian thực của phế quản niêm mạc và phế nang có thể được lấy bằng phương pháp nội soi laser đồng tiêu dựa trên đầu dò. Một đầu dò nhỏ dạng sợi 1,4 mm được đưa vào qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản linh hoạt. Sử dụng phần mềm để phân tích các fluor nội sinh hoặc ngoại sinh, có thể hình dung siêu cấu trúc của phế quản và phế nang (hình 1A-B) để đánh giá sự thay đổi của màng đáy nhằm chẩn đoán các bệnh nhu mô phổi ác tính, tiền ác tính hoặc không ác tính [22,23]. Không có chỉ định chung cho loại nội soi phế quản này và nó vẫn còn mang tính chất nghiên cứu. [24,25]

Chỉ định điều trị

– Có nhiều chỉ định điều trị cho nội soi phế quản ống mềm, bao gồm những chỉ định sau:

● Chèn ép chất nhầy – Chất nhầy tích tụ trong đường thở có thể đủ nghiêm trọng để cản trở quá trình thông khí và / hoặc oxy hóa, hoặc dẫn đến tình trạng xẹp phổi tái phát. Nội soi phế quản ống mềm được chỉ định trong tình huống này để hút chất nhầy (tức là ống vệ sinh phổi) để loại bỏ vật tắc nghẽn và mở đường thở.

● Lấy dị vật – Hầu hết các dị vật được hút đặc biệt ở đường thở gần có thể được lấy ra khỏi cây khí quản bằng nhiều thiết bị lấy ra được đưa qua kênh hoạt động của ống mềm. ống soi phế quản (ví dụ kẹp gắp và rổ đựng) [26]. Tuy nhiên, khi dị vật bị tác động vào đường thở xa, có thể cần phải nội soi phế quản cứng với kẹp lớn hơn để loại bỏ. (Xem “Dị vật đường thở ở người lớn”, phần “Nội soi phế quản mềm”.)

● Đặt ống nội khí quản – Có thể sử dụng nội soi phế quản mềm để hướng dẫn việc đưa ống nội khí quản vào ở một bệnh nhân có đường thở khó hoặc để xác định vị trí của ống nội khí quản [27]. Nó cũng được sử dụng để dẫn đầu ống nội khí quản vào phế quản gốc trái hoặc phải để phân lập phổi trong ho ra máu. Thông thường, thuốc an thần được sử dụng trong khi đặt nội khí quản có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy ở những bệnh nhân thiếu oxy nghiêm trọng có thêm các bệnh đi kèm. Một nghiên cứu trên 9 bệnh nhân cho thấy đặt nội khí quản có thể thực hiện thành công ở những bệnh nhân tăng áp động mạch phổi và suy tim phải với tình trạng thiếu oxy trầm trọng, có nguy cơ tử vong hoặc biến chứng cao [28]. Một ống nội soi phế quản linh hoạt có đường kính nhỏ được các bác sĩ gây mê sử dụng thường quy để định vị các ống nội khí quản lòng ống đôi nhằm đạt được thông khí phổi có chọn lọc. (Xem phần “Đặt nội khí quản ống soi mềm để gây mê”.)

● Đông máu bằng laser hoặc argon – Một sợi laser mềm dẻo có thể được đưa vào qua kênh hoạt động của ống nội soi phế quản mềm bằng gốm đầu nhọn để cắt bỏ tổn thương nội phế quản [29].Chúng bao gồm laser neodymium-yttrium-nhôm-garnet (Nd: YAG) hoặc neodymium yttrium-nhôm-perovskite (Nd-YAP), có thể hút ẩm và làm bốc hơi các khối u hoặc mô bất thường làm tắc nghẽn đường thở. Một đầu dò đông máu argon plasma linh hoạt (APC) cũng có thể được đưa vào qua ống nội soi phế quản để loại bỏ một khối nội phế quản. (Xem “Laser nội soi trong điều trị bệnh đường thở ở người lớn” và “Đông tụ huyết tương argon qua nội soi phế quản trong điều trị bệnh đường thở ở người lớn”.)

● Liệu pháp quang động – Quang động liệu pháp (PDT) có thể được cung cấp với một ống soi phế quản mềm để tiêu diệt các khối u nội phế quản [29]. Đầu tiên, một loại thuốc cảm ứng ánh sáng (thường là dẫn xuất hematoporphyrin) được tiêm vào tĩnh mạch, thuốc này sẽ tích lũy có chọn lọc trong mô tân sinh. Sau 72 giờ, một đầu dò PDT được đưa qua kênh làm việc của ống nội soi mềm vào tổn thương nội phế quản, phát ra ánh sáng có bước sóng từ 6 đến 8 nm để kích hoạt các chất cảm quang trong tổn thương đích, dẫn đến cái chết của mô ung thư. Mô chết thường được loại bỏ sau đó bằng nội soi phế quản mềm hoặc cứng. (Xem phần “Liệu pháp quang động nội phế quản trong điều trị bệnh đường thở ở người lớn”.)

● Quá trình đông máu – Trong quá trình đông máu, một đầu dò đốt điện linh hoạt có thể được đưa vào qua kênh làm việc của một ống soi phế quản mềm. Bằng cách áp dụng dòng điện qua đầu dò, mô khí quản hoặc khối u nội phế quản có thể được đông lại trong đường thở. Một số đầu dò đốt điện có dây kim loại để cắt đồng thời các tổn thương nội phế quản dạng polyp để giảm thiểu chảy máu. (Xem “Đốt điện nội phế quản”.)

● Phương pháp áp lạnh – Một tủ lạnh mềm có thể được đưa vào qua kênh hoạt động của ống nội soi mềm để đông lạnh và phá hủy khối u hoặc mô hạt trong nội phế quản. Khi nitơ lỏng đi qua ống thông, đầu kim loại của đầu dò được làm lạnh. Khi tiếp xúc với mô đích, điều này gây ra sự biến tính protein dẫn đến chết tế bào. Các mô bị phá hủy do đông lạnh và rã đông lặp đi lặp lại. Phương pháp áp lạnh cùng với nội soi phế quản mềm thường được sử dụng để loại bỏ một số dị vật có thành phần hữu cơ. (Xem “Cryotechniques nội soi phế quản ở người lớn”.)

Phương pháp áp lạnh dạng xịt đã được giới thiệu để điều trị các tổn thương nội phế quản. Đầu tiên, một ống nội soi mềm được đặt gần với tổn thương đích trong đường thở. Sau đó, một ống thông đặc biệt được kết nối với nguồn nitơ lỏng sẽ được đưa vào qua kênh làm việc của ống nội soi và nitơ lỏng được phun vào tổn thương đích. Một khi tổn thương được đông lạnh, mô sẽ được lấy lại sức sống. Quá trình này có thể được lặp lại nhiều lần [3,31]. (Xem phần “Cryotechniques nội soi phế quản ở người lớn”.)

● Sự giãn nở của bóng – Ống thông bóng tương tự như ống thông được sử dụng để nong mạch nội mạch có thể được đưa qua kênh hoạt động của ống nội soi mềm. Sau khi được đặt tại vị trí hẹp đường thở, nó sẽ được bơm căng để làm giãn đường thở dưới hình ảnh nội soi phế quản trực tiếp. Những quả bóng bay có kích thước từ nhỏ hơn đến lớn hơn nối tiếp được sử dụng để làm giãn một cách an toàn mà không gây ra bất kỳ tổn thương nào. (Xem phần “Thụt giãn bằng bóng nội soi phế quản linh hoạt để cắt hẹp đường thở không ác tính (nong phế quản)”.)

● Đặt ống thông trị liệu thần kinh – Sử dụng ống soi phế quản mềm, ống thông khí quản trị liệu thần kinh được đặt và giữ chặt đường thở đích với bất kỳ khối u nội phế quản nào (hình 4) và ống nội soi phế quản sau đó được lấy ra. Các bác sĩ ung thư bức xạ sau đó đưa viên phóng xạ vào qua ống thông tiếp giáp với mô ác tính được nhắm mục tiêu trong suốt phiên điều trị. Các viên phóng xạ phát ra xạ trị tại chỗ liều cao, tầm ngắn để tiêu diệt các tế bào khối u xung quanh trong đường thở mà không gây tổn thương đáng kể cho nhu mô phổi. Thông thường, ba buổi hàng tuần được lên kế hoạch. (Xem “Liệu pháp điều trị nội phế quản”.)

● Stent nội phế quản – Có thể đặt stent kim loại có thể mở rộng và một số stent lai (silicone / kim loại) với sự trợ giúp của ống nội soi mềm trong tắc nghẽn đường thở do khối u hoặc tắc nghẽn. Thường thì nội soi phế quản bằng ống cứng sẽ tốt hơn để loại bỏ khối u trước khi đặt stent. Các stent thường được đặt kết hợp với các liệu pháp bóc tách hoặc nong phế quản bằng bóng. Nội soi phế quản cứng là cần thiết để đặt và loại bỏ stent silicone. Trong suốtSau khi đặt stent, nội soi phế quản ống mềm giám sát được sử dụng định kỳ để làm sạch cả stent kim loại và silicone và loại trừ sự di chuyển của stent. (Xem phần “Đặt stent đường thở”.)

● Nắn nhiệt phế quản – Quy trình này được thực hiện ở những bệnh nhân hen nặng, không điều trị được với mục tiêu hạn chế co thắt phế quản bằng cách làm suy yếu các cơ trơn của đường thở [32]. Một ống thông đặc biệt với một cuộn dây có thể mở rộng được đi qua kênh làm việc của ống soi phế quản siêu mỏng linh hoạt (để tiếp cận các đường thở xa nhỏ hơn) (hình 5). Cuộn dây được đặt trong đường thở tiếp xúc trực tiếp với tường và năng lượng nhiệt được áp dụng để gây xơ hóa cơ trơn, ngăn ngừa co thắt phế quản. (Xem phần “Điều trị hen suyễn nặng ở thanh thiếu niên và người lớn”, phần “Tạo hình nhiệt phế quản”.)

● Tạo thuận lợi cho việc đặt ống thông dẫn lưu – Nội soi phế quản mềm đã được sử dụng từ lâu catheter ở một số bệnh nhân được chọn để dẫn lưu áp xe nhu mô hoặc dùng kháng sinh tại chỗ [33,34] mặc dù nó không được thực hiện phổ biến ở Mỹ.

● Chọc hút nang trung thất bằng kim – Một số tổn thương nang trung thất (ví dụ: u nang phế quản) có thể được điều trị bằng chọc hút kim xuyên phế quản (TBNA) bằng a linh hoạt>.

● Điều trị lỗ rò phế quản – Ở những bệnh nhân bị rò khí dai dẳng hoặc lỗ rò phế quản nhiều màng cứng (BPF) đã thất bại với liệu pháp thông thường (tức là dẫn lưu ống ngực kéo dài hoặc khâu kín bằng phẫu thuật), nội soi phế quản mềm đã được sử dụng để xác định phế quản dẫn đến đoạn rò hoặc rò gốc phẫu thuật. Sau đó, van một chiều nội phế quản hoặc gel tổng hợp được đặt vào nội soi phế quản để kiểm soát rò rỉ [36-38].

● Điều trị khí phế thũng – Vai trò của nội soi phế quản, van và cuộn trong việc quản lý khí phế thũng như một cơ chế giảm thể tích phổi đang nổi lên, các chi tiết của chúng được thảo luận riêng. (Xem “Nội soi phế quản điều trị khí thũng”.)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tổng quan

– Nội soi phế quản là chống chỉ định trong những trường hợp có khả năng xảy ra biến chứng cao, do chính thủ thuật hoặc do thuốc an thần kèm theo. Các biến chứng thường gặp của nội soi phế quản ống mềm là nhịp tim nhanh, co thắt phế quản, giảm oxy máu hoặc chảy máu. Thuốc an thần và tắc một phần đường thở bằng ống nội soi có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy ngay cả ở những người bình thường. Các chống chỉ định được thảo luận ở đây có thể áp dụng cho nội soi phế quản ống mềm, BAL, chải răng, chọc hút bằng kim xuyên phế quản và sinh thiết nội phế quản hoặc xuyên phế quản. (Xem phần “Nội soi phế quản ống mềm ở người lớn: Tổng quan”.)

Nhìn chung, những điều sau đây được hầu hết các bác sĩ nội soi coi là chống chỉ định với nội soi phế quản, hầu hết đều là tương đối chứ không phải tuyệt đối:

● Bệnh nhân có nguy cơ mất bù ở phổi và tim mạch – Những bệnh nhân được coi là có nguy cơ mất bù khi nội soi phế quản bao gồm những người bị giảm oxy máu nặng, thiếu máu cục bộ cơ tim hiện tại hoặc gần đây, suy tim được kiểm soát kém, hạ huyết áp hoặc tăng huyết áp đáng kể, đợt cấp của hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, mang thai nhịp tim chậm hoặc nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng. Chống chỉ định nội soi phế quản, trừ khi can thiệp nội soi phế quản nhằm giải phóng tắc nghẽn hoặc loại bỏ dị vật có khả năng điều trị và thực hiện an toàn. Cần có kế hoạch quản lý đường thở trước khi tiến hành nội soi phế quản trong những trường hợp như vậy.

● Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao – Các thủ thuật nội soi phế quản như chải răng, sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim như phản đối việc kiểm tra đường thở hoặc lấy BAL nơi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn trong khi nội soi phế quản. Ví dụ về những người có nguy cơ chảy máu cao hơn bình thường mà thủ thuật nội soi phế quản (không nhất thiết phải nội soi phế quản) chống chỉ định bao gồm bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (ví dụ, aspirin, clopidogrel, ticlopidine), điều trị chống đông máu đường uống hoặc đường tiêm, hoặc bệnh nhân giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu , hoặc bị suy thận mãn tính. (Xem phần ‘Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu’ bên dưới.)

Chúng tôi muốn số lượng tiểu cầu tối thiểu là 3, / microL để thực hiện nội soi phế quản để kiểm tra hoặc BAL và ít nhất là 5, / microL để thực hiện bất kỳ quy trình chẩn đoán tự chọn nào khác. Tuy nhiên, trong trường hợp khẩn cấp,Quyết định thực hiện nội soi phế quản nên được cá nhân hóa và sẽ phụ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của người thực hiện.

● Các điều khoản khác – Không dung nạp thuốc an thần hoặc không thể có được sự đồng ý rõ ràng là điều tuyệt đối chống chỉ định, đặc biệt nếu một thủ tục tự chọn được lên kế hoạch. Có thể xem xét gây mê toàn thân, nếu bệnh nhân kháng thuốc an thần trung bình và kết quả nội soi phế quản dự kiến ​​sẽ thay đổi liệu trình điều trị. Các chống chỉ định tương đối khác bao gồm không có khả năng hợp tác với thủ thuật, thiết bị trục trặc, cột sống cổ không ổn định hoặc bất động và cử động hạn chế của khớp thái dương hàm.

Phân tích lợi ích – rủi ro cẩn thận. trước khi nội soi phế quản là điều quan trọng để xác định xem liệu thông tin thu được từ nội soi phế quản có ảnh hưởng đáng kể đến quyết định quản lý hay không. Trong một số trường hợp nhất định, các yếu tố nguy cơ có thể được tối ưu hóa trước khi tiến hành thủ thuật để tránh bất kỳ biến chứng nào sắp xảy ra. Ví dụ, giảm oxy máu nghiêm trọng là một chống chỉ định của nội soi phế quản. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể được đặt nội khí quản đặc biệt để nội soi phế quản để giảm thiểu nguy cơ giảm oxy máu quanh màng cứng với chi phí đã biết là để bệnh nhân tiếp xúc với tất cả các biến chứng hỗ trợ của việc đặt nội khí quản và thở máy. Quá trình đồng ý được thông báo nên bao gồm một cuộc thảo luận rõ ràng về các lựa chọn thay thế có sẵn với các kết quả và rủi ro có thể xảy ra. (Xem phần “Đồng ý về thủ tục được cung cấp thông tin”.)

Trong hầu hết các trường hợp, kiểm tra đường thở qua nội soi phế quản, có hoặc không có BAL, có thể an toàn nhưng thực hiện sinh thiết xuyên phế quản, đánh răng hoặc can thiệp nội soi nâng cao có thể bị chống chỉ định. một kết cục thảm khốc do ngạt hoặc chảy máu. Các chống chỉ định cụ thể của các thủ thuật can thiệp riêng lẻ (ví dụ, đặt laze hoặc đặt stent) được thực hiện với nội soi phế quản mềm được thảo luận riêng. (Xem “Sự giãn nở bằng bóng trong ống soi phế quản linh hoạt để cắt hẹp đường thở không ác tính (nong phế quản)”, phần “Các biến chứng” và “Đông máu bằng khí argon trong ống soi phế quản trong quản lý bệnh đường thở ở người lớn”, phần “Các biến chứng” và “Laser nội soi trong quản lý bệnh đường thở ở người lớn “, phần ‘Biến chứng’.)

Chống chỉ định cụ thể

Tình trạng phổi và tim mạch

Nên tránh nội soi phế quản tự chọn không bắt buộc ở những bệnh nhân hiện đang hoặc đã có bất kỳ biến cố nào sau đây trong vòng sáu tuần qua: thiếu máu cục bộ cơ tim (tức là đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim), suy tim mất bù, cơn hen kịch phát hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng.

Nên tránh nội soi phế quản trong những trường hợp sau:

● Giảm oxy máu nghiêm trọng – Tình trạng giảm oxy máu thường xảy ra khi nội soi phế quản và do dùng thuốc an thần và tắc một phần của th e đường thở từ ống soi phế quản. Nó cũng có thể gây rối loạn nhịp tim. Nên tránh nội soi phế quản mùa hè ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu nặng, được định nghĩa là độ căng oxy động mạch khi nghỉ (PaO 2 ) <6 mmHg hoặc độ bão hòa oxyhemoglobin (SpO 2 ) <9 phần trăm trong khi nhận được FiO 2 ≥6 phần trăm. Mặc dù giảm oxy máu nghiêm trọng đã được coi là một chống chỉ định tuyệt đối, nếu quyết định điều trị được cho là phụ thuộc đáng kể vào kết quả nội soi phế quản hoặc nếu nó được coi là điều trị (ví dụ, loại bỏ nút nhầy), nội soi phế quản có thể được thực hiện trên thông khí không xâm lấn hoặc với việc đặt mặt nạ thanh quản (LMA) với sự đồng ý đã được thông báo và nêu rõ nguy cơ suy hô hấp sắp xảy ra [39]. Ngoài ra, nội soi phế quản có thể được thực hiện sau khi đặt nội khí quản tự chọn với các biến chứng hỗ trợ của đặt nội khí quản và thở máy được nêu rõ ràng cho bệnh nhân.

Ở những bệnh nhân nặng bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu cần thông khí không xâm lấn (NIV), nội soi phế quản đôi khi được thực hiện bởi một số bác sĩ lâm sàng, mặc dù những bệnh nhân này có nhiều khả năng phải đặt nội khí quản sau đó do thất bại của NIV. Một nghiên cứu tiền cứu trên 4 đối tượng cần thông khí không xâm lấn ở phần trung bình cơ bản của oxy truyền cảm hứng (FiO 2 ) là 0,5 đã báo cáo sự gia tăng có ý nghĩa thống kê trong áp suất riêng phần của carbon dioxide (pCO 2 ) và tình trạng oxy hóa xấu đi đòi hỏi phải tăng FiO 2 sau nội soi phế quản. Mặc dù không ai yêu cầu đặt nội khí quảnngay sau khi nội soi phế quản, 1% được đặt nội khí quản trong 8 giờ tiếp theo và 45% trong vòng 48 giờ. Sự đóng góp của nội soi phế quản đối với việc đặt nội khí quản sau đó chưa được biết rõ [4] .

Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở trung tâm do hẹp khí quản hoặc tổn thương ác tính nội phế quản, nguy cơ thiếu oxy cao trong quá trình nội soi phế quản. Có thể bị tắc nghẽn hoàn toàn thông khí khi ống nội soi được đưa qua đường thở bị tắc nghẽn. Tuy nhiên, nếu có kế hoạch can thiệp để điều trị tình trạng này, thì có thể và nên thực hiện nội soi phế quản với điều kiện lập kế hoạch trước thủ thuật đầy đủ để giải quyết bất kỳ biến chứng thủ thuật nào. Hạn chế thời gian kiểm tra hoặc can thiệp qua nội soi phế quản cũng sẽ cho phép thông khí và oxy đầy đủ.

● Tăng áp động mạch phổi nặng – Nội soi phế quản và đặc biệt là sinh thiết xuyên phế quản ở những bệnh nhân tăng áp phổi nặng (PH) theo truyền thống được coi là rủi ro cao. Các rủi ro bao gồm chảy máu từ sinh thiết xuyên phế quản cũng như tổn thương huyết động thứ phát sau cả thuốc an thần và tăng áp lực động mạch phổi trung bình trong quá trình nội soi phế quản và có thể phải thở máy sau thủ thuật. Tăng áp động mạch phổi được định nghĩa là áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP)> 25 mmHg. Đánh giá này chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và logic rằng áp lực mao mạch liên tục tăng cao trong nhóm này. Không có điểm cắt tuyệt đối trong áp lực phổi mà qua đó nội soi phế quản trở nên không an toàn. Tuy nhiên, nói chung, chúng tôi muốn tránh nội soi phế quản ở những bệnh nhân PH không được điều trị. (Xem “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần ‘Chăm sóc phẫu thuật hoặc ngoại khoa’.)

• Nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu về 19 bệnh nhân đo áp lực động mạch phổi (PAP) bằng siêu âm tim, những người đã trải qua nội soi phế quản với sinh thiết nội phế quản hoặc xuyên phế quản, hoặc siêu âm nội phế quản có hướng dẫn chọc hút bằng kim xuyên phế quản (EBUS-TBNA) cho thấy nguy cơ biến chứng bao gồm chảy máu hoặc thở máy kéo dài không tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân có áp lực động mạch phổi tâm thu (sPAP) lớn hơn 36 mmHg so với những người có sPAP bằng hoặc nhỏ hơn 36 mmHg [41].

• Một nghiên cứu tiền cứu cũ hơn trên bệnh nhân ghép tim đã báo cáo tỷ lệ 1% chảy máu sau sinh thiết xuyên phế quản ở những bệnh nhân có áp lực động mạch phổi trung bình> 17 mmHg [42]. Tỷ lệ này được coi là cao hơn tỷ lệ trong dân số chung (1 đến 5 phần trăm).

• Một nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh nhân tăng áp động mạch phổi từ nhẹ đến trung bình báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu khi nội soi phế quản so với nhóm chứng không có tăng áp phổi. Tuy nhiên, chỉ có sáu bệnh nhân trong nghiên cứu này được sinh thiết xuyên phế quản và có khả năng đánh giá thấp hiệu quả [43].

● Bệnh đường thở không ổn định hoặc tắc nghẽn nghiêm trọng – Nội soi phế quản để rửa phế quản phế nang hoặc phổi xuyên phế quản sinh thiết thường an toàn ở những bệnh nhân có bệnh đường thở tắc nghẽn ổn định (ví dụ, hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD], giãn phế quản). Tuy nhiên, có khả năng co thắt phế quản và / hoặc giảm FEV 1 hoặc FVC ở bệnh nhân hen suyễn hoặc COPD nặng [44]. Việc điều trị trước với thuốc giãn phế quản khí dung và tối ưu hóa việc kiểm soát hen suyễn có thể giảm thiểu nguy cơ co thắt phế quản hoặc thiếu oxy. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ CPAP hoặc thông khí áp lực dương trong thời gian phục hồi sau thuốc an thần. Sinh thiết xuyên phế quản nên tránh ở bệnh nhân COPD có bệnh bóng nước do nguy cơ tràn khí màng phổi cao hơn bình thường. Nên tránh nội soi phế quản tự chọn không mùa ở những bệnh nhân đang hoặc đã có đợt cấp của bệnh hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trong sáu tuần trước đó. Cần tránh hoặc sử dụng bổ sung oxy trong khi nội soi phế quản một cách thận trọng đối với những trường hợp áp lực động mạch cục bộ của carbon dioxide trước khi nội soi tăng lên. Một số bác sĩ ủng hộ việc đo phế dung kế sau đó là phân tích khí máu động mạch (ở những người được phát hiện có thể tích thở ra buộc phải trong một giây [FEV 1 ] <4%) trước khi nội soi phế quản, đặc biệt ở những bệnh nhân nghi ngờ bị tắc nghẽn nặng ở đường cơ sở. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 151 bệnh nhân được thực hiện nội soi phế quản, bệnh nhân COPD được so sánh với những bệnh nhân không mắc COPD [45]. Các bệnh nhânvới COPD có nhiều khả năng thực hiện sinh thiết BAL, chải răng và xuyên phế quản ít hơn đáng kể so với những người không mắc COPD. Tương tự, trong thời gian an thần vừa phải, bệnh nhân COPD được dùng liều thấp hơn của midazolam và fentanyl. Không có sự khác biệt đáng kể về các biến chứng chính như tràn khí màng phổi hoặc suy hô hấp [45].

● Không ổn định huyết động và thiếu máu cục bộ cơ tim – Ảnh hưởng tim mạch toàn thân của nội soi phế quản bao gồm tăng áp lực hệ thống trung bình, tăng chỉ số tim, và giảm oxy. Do đó, nên tránh nội soi phế quản ở những bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim cấp đang diễn ra và nên hoãn nội soi phế quản trong sáu tuần sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) hoặc đau thắt ngực không ổn định. Ngoài ra, nội soi phế quản không nên được thực hiện ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp / hạ huyết áp nặng hoặc rối loạn nhịp không kiểm soát được (nhịp tim nhanh / nhịp tim chậm) ở bệnh nhân ngoại trú.

Tuy nhiên, các biến chứng chính thường hiếm gặp như rằng khi được chỉ định lâm sàng và lợi ích cao hơn nguy cơ, nhồi máu cơ tim gần đây không phải lúc nào cũng loại trừ nội soi phế quản, đặc biệt khi kết quả / liệu pháp có thể ảnh hưởng đáng kể đến việc xử trí (ví dụ, ho ra máu nhiều, đánh giá nhiễm trùng trước ghép tim). Trong một nghiên cứu hồi cứu về nội soi phế quản để đánh giá viêm phổi nghi ngờ ở 21 bệnh nhân NMCT cấp trong một đơn vị chăm sóc mạch vành, nó được thấy là an toàn [46]. Một bệnh nhân bị chảy máu và một bệnh nhân khác được đặt nội khí quản trong vòng 24 giờ sau khi nội soi phế quản. Nguy cơ đau ngực hoặc MI sau thủ thuật không tăng ở nhóm dân số này. Tuy nhiên, liệu pháp đã được thay đổi ở 64 phần trăm bệnh nhân dựa trên thông tin thu được.

Một nghiên cứu hồi cứu khác trên 21 nội soi phế quản ở 2 bệnh nhân báo cáo một trường hợp tử vong ở một bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ đang diễn ra nhưng thấy an toàn khi thực hiện trung bình khoảng 12 ngày sau NMCT cấp. [47]. Trong những tình huống này, một số bác sĩ lâm sàng ưu tiên sử dụng thuốc an thần và ôxy hóa, cũng như giảm thiểu đau đớn khi nội soi phế quản, tránh tăng nhịp tim quá mức hoặc giảm ôxy để giảm thiểu nguy cơ dẫn đến biến cố cơ tim cấp.

Tính an toàn của nội soi phế quản EBUS trong vòng một năm sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã được kiểm tra trong một nghiên cứu hồi cứu trên 24 bệnh nhân [48]. Không có chảy máu đáng kể trong khi một bệnh nhân bị rung nhĩ với nhịp thất nhanh.

Một nghiên cứu đã đánh giá diễn biến lâm sàng và các biến chứng sau khi chẩn đoán BAL ở những bệnh nhân thở máy nặng [49]. Mặc dù tỷ lệ PaO 2 / FiO 2 giảm đáng kể từ 29 xuống 25 kPa sau một giờ nội soi phế quản, không có sự giảm đáng kể các thông số huyết động như động mạch trung bình. áp lực, nhịp tim, yêu cầu sử dụng máy ép hoặc bất thường nhịp tim sau 1 và 24 giờ sau khi nội soi phế quản.

Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu

● Thuốc chống đông máu / rối loạn đông máu – Tốt nhất là nên tránh đánh răng, sinh thiết và EBUS hoặc chọc hút bằng kim ở những bệnh nhân đã dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong vòng bốn đến năm ngày qua hoặc tiêm dưới da phân tử thấp trọng lượng heparin trong 12 giờ qua hoặc những người có số lượng tiểu cầu là 5, tiểu cầu / mm 3 hoặc thấp hơn, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) là 1,3 hoặc cao hơn hoặc thời gian thromboplastin một phần tăng ( PTT) 1,5 lần đường cơ sở [5,51]. Nói chung, nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang có thể được thực hiện an toàn ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu từ 3 đến 5, tiểu cầu / mm 3 nhưng nên tránh nhập qua đường mũi ở tất cả bệnh nhân có số lượng ≤5, / mm 3 do nguy cơ chảy máu cam cao hơn [51]. Đối với những bệnh nhân nhận tiểu cầu hoặc huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để khắc phục sự bất thường, nghiên cứu trong phòng thí nghiệm liên quan có thể được lặp lại để xác nhận rằng sự bất thường đã được khắc phục, trước khi tiến hành một thủ thuật không khẩn cấp.

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trước khi nội soi phế quản được ủng hộ bởi một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 64 bệnh nhân đã trải qua nội soi phế quản ống mềm với sinh thiết xuyên phế quản [5]. Nghiên cứu cho thấy nguy cơ chảy máu cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng clopidogrel một mình (89%) và clopidogrel cộng với aspirin (1%), so với nhóm chứng (3,4 percent). Tuy nhiên, không thể loại trừ khả năng nguy cơ chảy máu liên quan đến thuốc chống kết tập tiểu cầu là tác nhân cụ thể, vì một nghiên cứu khác không tìm thấy nguy cơ chảy máu tăng ở những bệnh nhân dùng aspirin [52].

Nội soi phế quản EBUS được thực hiện trong vòng một năm sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) khi sử dụng thuốc chống huyết khối ở 24 bệnh nhân cho thấy, trong khi aspirin hoặc clopidogrel được giữ ít nhất ba ngày trước thủ thuật ở năm bệnh nhân sau khi đánh giá tim cẩn thận, nội soi phế quản EBUS được thực hiện trên 15 bệnh nhân dùng aspirin và clopidogrel hoặc các thuốc chống huyết khối khác mà không có bất kỳ xuất huyết đáng kể nào [48].

Một số tác nhân hóa trị liệu như sunitinib hoặc bevacizumab có thể làm tăng nguy cơ chảy máu. Xem xét cẩn thận tất cả các loại thuốc trước khi nội soi phế quản là điều quan trọng và nên được thực hiện trước khi nội soi phế quản bằng sinh thiết hoặc bất kỳ can thiệp nào khác.

Có thể giảm thiểu nguy cơ chảy máu bằng cách ngậm warfarin đường uống trong 3-5 ngày và Clopidogrel trong 5-7 ngày trước khi làm thủ thuật, có INR <1,3, giữ heparin trọng lượng phân tử thấp trong 24 giờ, giữ heparin IV trong 2-4 giờ và có thể truyền tiểu cầu ở những người có giảm tiểu cầu. Xét nghiệm máu để tìm đông máu và số lượng tiểu cầu nên được thực hiện ở những người có các yếu tố nguy cơ đã biết hoặc những người cần sinh thiết.

● Suy thận – Nội soi phế quản kết hợp sinh thiết ở những bệnh nhân urê huyết có thể làm tăng nguy cơ chảy máu vì tiểu cầu rối loạn chức năng. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu gần đây trên 25 bệnh nhân đã trải qua sinh thiết nội soi phế quản có nhiễm độc niệu cơ bản và suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu, cho thấy tỷ lệ biến chứng chảy máu là 8% [53]. Không có biến chứng nào được ghi nhận ở những bệnh nhân cần lọc máu. Sinh thiết qua nội soi phế quản có thể được thực hiện mà không làm tăng nguy cơ nếu các rối loạn chảy máu bổ sung được sàng lọc và giải quyết thích hợp.

Ở những bệnh nhân có nitơ urê máu (BUN)> 3 mg / dL hoặc creatinine huyết thanh > 2 mg / dL, sử dụng desmopressin (DDAVP) khoảng 3 phút trước khi làm thủ thuật sẽ giảm thiểu nguy cơ chảy máu khi đánh răng, sinh thiết hoặc chọc hút kim.

Hầu hết nội soi phế quản mềm được thực hiện dưới liều thuốc an thần vừa phải. Bệnh nhân lọc máu có thể có tác dụng phụ của tác dụng an thần do thay đổi độ thanh thải của thuốc dùng để an thần vừa phải hoặc sâu. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên tám bệnh nhân đang lọc máu, những người được tiêm liều vừa phải pethidine tiêm tĩnh mạch hoặc hydroxyzine tiêm bắp, không ghi nhận có suy hô hấp đáng kể. Tuy nhiên, quy trình đưa ra chẩn đoán ung thư ở 3/4 bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi [54].

● Hội chứng tĩnh mạch chủ trên – Khi tĩnh mạch chủ trên (SVC) bị chèn ép hoặc bị chèn ép bởi một khối trong lồng ngực, nó có thể dẫn đến hình thành mạch máu phụ. Mạch máu mở rộng có thể dẫn đến chảy máu nếu dự định sinh thiết. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu về nội soi phế quản ở 11 trong số 18 bệnh nhân mắc hội chứng SVC không báo cáo bất kỳ biến chứng nào [55].

Quần thể đặc biệt

– Nội soi phế quản linh hoạt là một thủ thuật có rủi ro cao ở một số nhóm dân số được chọn nhưng có thể được thực hiện một cách an toàn với những điều khoản nhất định. Ví dụ:

● Tăng áp lực nội sọ – Áp lực nội sọ (ICP) tăng khi nội soi phế quản ống mềm. Do đó, chúng tôi tránh nội soi phế quản với thuốc an thần có ý thức ở nhóm dân số này. Tuy nhiên, nó thường được thực hiện một cách an toàn mà không có bất kỳ tác dụng phụ thần kinh nào bằng cách sử dụng thuốc an thần sâu với propofol hoặc gây mê toàn thân [56-58].

Ví dụ, sự an toàn của nội soi phế quản đã được được ghi nhận trong một nghiên cứu trên 15 bệnh nhân được đặt nội khí quản với chấn thương đầu nghiêm trọng bị liệt trong quá trình phẫu thuật với theo dõi ICP liên tục [56]. Mặc dù ICP gần như tăng gấp đôi trong quá trình nội soi phế quản, nhưng nó đã trở lại trạng thái ban đầu sau nội soi phế quản mà không có bất kỳ thay đổi nào về điểm hôn mê Glasgow hoặc khám thần kinh. Một nghiên cứu tiền cứu khác trên 26 nội soi phế quản mềm ở 23 bệnh nhân chấn thương sọ não được thực hiện dưới gây mê toàn thân không báo cáo bất kỳ biến cố thần kinh cấp tính nào do nội soi phế quản. Mặc dù đã được an thần, giảm đau và liệt đầy đủ nhưng ICP tăng thoáng qua và áp lực động mạch trung bình xảy ra trong quá trình nội soi phế quản mà không có sự thay đổi đáng kể về áp lực tưới máu não (CCP) [57].

● Thở máy – Nội soi phế quản phế nang lavage (BAL) hoặc kiểm tra đường thở có thể được thực hiện khi thở máy với cài đặt thông khí trung bình hoặc cao (FiO 2 1 phần trăm và áp lực thở ra cuối dương tính [PEEP]> 1). Các thủy tinh thể cần được theo dõi chặt chẽ, do đó, quy trình có thể bị hủy bỏ hoặc giữ lại khi sự khử bão hòa oxy đáng kể phát triển. Tăng áp lực đường thở trung bình thường xuyên nhưng hiếm khi liên quan đến chấn thương sọ não. Các thủ tục bổ sung như sinh thiết xuyên phế quản hoặc nội phế quản có thể làm tăng nguy cơ biến chứng, đặc biệt là tràn khí màng phổi.

Sinh thiết xuyên phế quản nên được thực hiện thận trọng ở những bệnh nhân bị bệnh bóng nước đang điều trị bằng máy thở máy cần PEEP cao (> 1) để tránh tràn khí màng phổi. Ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản, ống nội khí quản có thể được rút ngắn bằng cách cắt đầu gần của ống, để cho phép ống nội soi đến đường thở ngoại vi. Thời gian hút nên được giới hạn dưới 2-3 giây để giảm thiểu mất thể tích thủy triều.

Để hỗ trợ phương pháp này, một nghiên cứu hồi cứu trên 38 bệnh nhân đã trải qua BAL và sinh thiết xuyên phế quản khi thở máy để đánh giá thâm nhiễm phổi, chẩn đoán căn nguyên được báo cáo thu được ở 63% với tỷ lệ tràn khí màng phổi tăng lên (9 trên 38) mà không có bất kỳ trường hợp tử vong nào [59].

● Các khối lớn trung thất trước – Nổi hạch to hoặc khối lớn trung thất trước có thể chèn ép và tắc nghẽn đường thở khi dùng thuốc an thần. Có thể khó thông khí cho những bệnh nhân này trong quá trình làm thủ thuật hoặc sau khi hồi phục dẫn đến suy hô hấp và đặt nội khí quản. Trong khi một số bác sĩ thích gây mê sâu hoặc gây mê toàn thân trong những trường hợp như vậy, một báo cáo trường hợp mô tả việc sử dụng dexmedetomidine (tránh giãn cơ; đặt nội khí quản tỉnh táo) để thực hiện các thủ thuật nội soi phế quản đối với khối trung thất trước [6]. Do đó, ở nhóm dân số này, chúng tôi thích thực hiện nội soi phế quản ở tư thế ngồi với hô hấp tự phát. Nội soi phế quản tỉnh táo với thuốc an thần tại chỗ hoặc gây tê vùng (khối hầu họng) cũng có thể là một lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được.

● Mang thai – Giảm thể tích còn lại và thể tích dự trữ thở ra cùng với nhu cầu tăng lên. oxy của thai nhi và nhau thai trong khi mang thai có thể dẫn đến tình trạng khử bão hòa oxy nhanh chóng trong quá trình nội soi phế quản. Thuốc an thần cũng có thể gây nguy cơ bất lợi cho thai nhi. Nội soi phế quản không mùa đông nên được hoãn lại cho đến khi sinh hoặc ít nhất sau 28 tuần của thai kỳ [61]. Tuy nhiên, nếu được coi là cứu sinh (tắc nghẽn đường thở cấp tính hoặc ho ra máu ồ ạt) và cần được thực hiện trong thai kỳ, nội soi phế quản tốt nhất nên được thực hiện trong phòng mổ có gây mê và bác sĩ sản khoa sẵn sàng theo dõi thai nhi liên tục. Đặt ở vị trí lõm bên trái và cách tiếp cận bằng miệng (nếu không đặt nội khí quản) sẽ giảm thiểu rủi ro.

● Bệnh nhân lớn tuổi – Nội soi phế quản linh hoạt an toàn ở người lớn tuổi. Rủi ro chủ yếu có thể là quá mức. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy việc sử dụng oxy bổ sung, tỷ lệ sốt, tăng huyết áp hoặc chảy máu không khác biệt đáng kể giữa những người> 75 tuổi và những người từ 5 đến 75 tuổi [62].

Một nghiên cứu hồi cứu khác đã so sánh tính an toàn và tiện ích của nội soi phế quản ống mềm bên ngoài phòng chăm sóc đặc biệt, giữa những bệnh nhân 85 tuổi trở lên với những người từ 65 đến 79 tuổi. Mặc dù nhóm người lớn tuổi có nhóm Bác sĩ Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA) cao hơn so với nhóm trẻ hơn, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng, kết quả chẩn đoán hoặc chỉ định giữa hai nhóm cho thấy nội soi phế quản ống mềm an toàn ở những người trên 85 tuổi. tuổi so với nhóm trẻ hơn [63].

● Bệnh nhân cần dùng kháng sinh dự phòng – Giá trị của thuốc kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân thường phải điều trị các thủ thuật khác là không xác định. Một số bác sĩ lâm sàng ủng hộ việc sử dụng chúng cho những bệnh nhân liệt nửa người, có bộ phận giả van tim cơ học, hoặc những người có tiền sử viêm nội tâm mạc [64]. Ở một số bệnh nhân có bộ phận giả (ví dụ như thay khớp háng hoặc đầu gối), một số bác sĩ lâm sàng sử dụng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết thoáng qua và tiềm ẩn mầm bệnh của bộ phận giả với vi khuẩn. Tuy nhiên, giá trị của việc thực hành là lợi ích không rõ ràng.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● CoCác chỉ định chẩn đoán mmon đối với nội soi phế quản bao gồm đánh giá viêm phổi hoặc thâm nhiễm không rõ căn nguyên cũng như đánh giá ho ra máu, lấy mẫu khối phổi, nốt hoặc hạch trung thất để chẩn đoán bệnh ác tính, đánh giá và chẩn đoán dị vật nội phế quản, lỗ rò khí quản, viêm khí quản, và các vết rách nội phế quản, và đánh giá các biến chứng ho và đường thở của đường thở nhân tạo. (Xem phần ‘Chỉ định chẩn đoán’ ở trên.)

● Các công dụng điều trị phổ biến bao gồm loại bỏ chất nhờn dư thừa hoặc dị vật khỏi đường thở; đặt ống nội khí quản ở những đường thở khó; bóc tách khối u nội mạc bằng laser, APC, áp lạnh, hoặc đốt điện; nong phế quản bằng bóng; giám sát đặt stent khí quản; nong phế quản; hoặc đặt van nội phế quản. (Xem phần ‘Chỉ định điều trị’ ở trên.)

● Các chống chỉ định tuyệt đối đối với nội soi phế quản là không có sự đồng ý của bác sĩ, tình trạng thiếu oxy khó chịu nặng không có khả năng duy trì oxy đầy đủ trong quá trình phẫu thuật hoặc thiết bị hoạt động sai. Các chống chỉ định khác đối với nội soi phế quản ống mềm bao gồm những người có nguy cơ mất bù đường hô hấp và tim mạch cũng như những người có nguy cơ chảy máu khi soi phế quản. (Xem phần ‘Tổng quan’ ở trên.)

● Chống chỉ định cụ thể đối với nội soi phế quản ống mềm bao gồm những người bị giảm oxy máu nặng (nhưng đáp ứng với việc tăng lượng oxy truyền vào), cơn hen kịch phát, đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tăng áp phổi nặng, thiếu máu cục bộ cơ tim hiện tại hoặc gần đây, suy tim được kiểm soát kém, rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng. (Xem phần ‘Tình trạng phổi và tim mạch’ ở trên.)

● Nội soi phế quản ống mềm cũng được chống chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, kể cả những người đang điều trị bằng thuốc chống đông máu hoặc những người bị rối loạn đông máu. không thể đảo ngược, bệnh nhân suy thận, và đôi khi những người có hội chứng tĩnh mạch chủ trên. (Xem phần ‘Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu’ ở trên.)

● Nội soi phế quản linh hoạt là một thủ thuật có rủi ro cao ở một số nhóm dân số nhất định, nhưng có thể được thực hiện an toàn với một số điều khoản nhất định. Ví dụ, nội soi phế quản linh hoạt có thể được thực hiện ở những bệnh nhân có áp lực nội sọ tăng cao, tốt hơn là dưới thuốc an thần sâu hoặc gây mê toàn thân. Nội soi phế quản không khẩn cấp nên được trì hoãn trong thai kỳ cho đến sau khi sinh hoặc ít nhất là sau 28 tuần tuổi thai nhưng có thể được thực hiện cho các chỉ định cấp cứu, tốt nhất là dưới gây mê toàn thân. Các biện pháp phòng ngừa bổ sung nên được xem xét ở những người thở máy, ở những người có khối trung thất lớn trước và ở người lớn tuổi. (Xem ‘Các quần thể đặc biệt’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here