Phẫu thuật da: Phòng ngừa và điều trị các biến chứng

0
31

GIỚI THIỆU

– Các thủ thuật phẫu thuật da liễu được thực hiện ở cơ sở ngoại trú thường là các thủ thuật có rủi ro thấp. Các biến chứng trước phẫu thuật và sau phẫu thuật trong phẫu thuật da liễu là không thường xuyên, với tỷ lệ tổng thể từ 2 đến 6 phần trăm và trong hầu hết các trường hợp là nhẹ [1-3].

Bác sĩ lâm sàng phải cung cấp đầy đủ thông tin cho bệnh nhân về chẩn đoán của bệnh nhân , phương pháp điều trị được đề xuất, các rủi ro và lợi ích của phương pháp điều trị, và cần có sự đồng ý bằng văn bản. Việc thảo luận kỹ lưỡng các rủi ro của thủ thuật và các lựa chọn điều trị thay thế sẽ đặt ra các kỳ vọng thích hợp về kết quả và sẽ tạo niềm tin cho bệnh nhân rằng bác sĩ lâm sàng sẽ có thể quản lý các biến chứng tiềm ẩn. Hơn nữa, việc có được sự đồng ý có hiểu biết sẽ giúp giảm bớt sự bất mãn và kiện tụng khi có những biến chứng. (Xem phần “Đồng ý theo thủ tục được cung cấp thông tin”.)

Các biến chứng phổ biến nhất liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ các tổn thương da và cách phòng ngừa và quản lý chúng sẽ được xem xét trong chủ đề này. Các biến chứng liên quan đến tổn thương dây thần kinh hoặc cấu trúc giải phẫu liên quan khác trong quá trình phẫu thuật da đầu và cổ được thảo luận riêng. (Xem phần “Các vùng nguy hiểm về giải phẫu trong phẫu thuật da đầu và cổ”.)

KHIẾU NẠI PHỤ THUỘC

– Đau, tác dụng phụ của gây tê tại chỗ và chảy máu là những biến chứng hậu phẫu thường gặp nhất . Mặc dù trong hầu hết các trường hợp, chúng đều nhẹ và tương đối dễ giải quyết, chúng có thể tác động đáng kể đến nhận thức của bệnh nhân về trải nghiệm tổng thể của họ tại văn phòng.

Đau

– Bệnh nhân nhận thức rằng anh ấy / cô ấy có thể bị đau có thể dẫn đến lo lắng trước hoặc trong khi làm thủ thuật. Hai nguồn chính của cơn đau quanh phẫu thuật là sử dụng thuốc gây tê cục bộ và chính thủ thuật, nếu tiêm không đủ thuốc gây mê.

Các biện pháp để giảm đau và khó chịu liên quan đến việc gây tê tại chỗ, bao gồm cả đệm Giải pháp gây tê cục bộ với natri bicarbonate nếu nó có chứa epinephrine, sử dụng kim cỡ nhỏ và sự phân tâm, được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Thẩm thấu dưới da của thuốc gây tê cục bộ”, phần “Các phương pháp giảm đau khi tiêm”.)

Sau khi thủ thuật bắt đầu, cần gây mê thêm nếu bệnh nhân cảm thấy đau, ngay cả khi chỉ đau nhẹ. Do đó, nên có thuốc tê trên khay thủ thuật để tránh chậm trễ quy trình.

Tác dụng có hại của thuốc gây tê cục bộ

– Tác dụng ngoại ý của thuốc gây tê cục bộ, bao gồm độc tính lidocain, nhạy cảm với catecholamine , ngất do rối loạn vận mạch, và các phản ứng dị ứng, được thảo luận riêng. (Xem phần “Thẩm thấu dưới da của thuốc gây tê cục bộ”, phần “Biến chứng” và “Ngất phản xạ ở người lớn và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán”.)

Xuất huyết

– Một ít lượng máu và vết bầm tím dự kiến ​​trong quá trình phẫu thuật. Chảy máu quá nhiều có thể do sự kết hợp của các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, bao gồm việc sử dụng thuốc chống đông máu, bệnh đi kèm và các yếu tố liên quan đến thủ thuật, chẳng hạn như rách các tiểu động mạch nhỏ hoặc phá hoại rộng [4,5].

Các dạng chảy máu

Chảy máu động mạch

– Chảy máu động mạch biểu hiện như một dòng máu đỏ tươi chảy ra từ vết thương với tốc độ nhanh và nhanh. Mặc dù việc ngăn ngừa xuất huyết động mạch có thể khó khăn, nhưng sự hiểu biết về giải phẫu mạch máu của khu vực làm thủ thuật, đặc biệt là ở những vùng nguy cơ cao của đầu và cổ, sẽ cho phép phẫu thuật viên tiến hành thận trọng và tránh làm rách các tiểu động mạch nhỏ. Những khu vực như thái dương (nơi động mạch thái dương chạy tương đối bề ngoài) hoặc da đầu (nơi mô sợi của lớp dưới da thường sẽ đặt stent mở một mạch máu bị rách) là những khu vực phổ biến có thể xảy ra xuất huyết động mạch khó kiểm soát. (Xem phần “Vùng nguy hiểm giải phẫu trong phẫu thuật da đầu và cổ”.)

Chảy máu tĩnh mạch

– Chảy máu tĩnh mạch, hay “rỉ dịch”, xảy ra thường xuyên nhất ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu và ở những người có rối loạn cơ bản về đông máu. Ở những bệnh nhân này, chảy máu có thể dễ thấy và che khuất phẫu trường. Loại chảy máu này có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng thuốc gây mê có chứa epinephrine. Nếu dự đoán rỉ dịch ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu, bác sĩ lâm sàng nên đợi khoảng 1 phúttinh hoàn sau khi gây mê trước khi bắt đầu thủ thuật vì tác dụng co mạch của epinephrine là tối đa sau 1 đến 15 phút.

Thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu

– Dữ liệu từ một số nghiên cứu và phân tích tổng hợp chỉ ra rằng nguy cơ chảy máu nặng ở những bệnh nhân được phẫu thuật cắt da trong khi dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu đường uống trực tiếp nói chung là thấp [6-9]. Do đó, có sự đồng thuận chung rằng bệnh nhân trải qua phẫu thuật da nên tiếp tục uống thuốc chống đông máu; ở những bệnh nhân dùng warfarin, nên duy trì tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) trong phạm vi điều trị [1,11]. (Xem “Quản lý trước phẫu thuật đối với bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu”.)

Aspirin và các thuốc chống viêm không steroid khác (NSAID) và các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác (ví dụ: dipyridamole, P2Y 12 thụ thể tiểu cầu thuốc chẹn) cũng có thể được tiếp tục một cách an toàn ở những bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị biến chứng huyết khối tắc mạch đang trải qua phẫu thuật da. Tuy nhiên, aspirin hoặc NSAID được sử dụng để phòng ngừa ban đầu hoặc để điều trị đau nên được ngừng sử dụng từ 5 đến 7 ngày trước khi làm thủ thuật và sau đó bắt đầu lại trong vòng 24 giờ sau khi làm thủ thuật. (Xem “Quản lý thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân trải qua thủ thuật nội soi”.)

Xử trí xuất huyết trong phẫu thuật

– Chảy máu / rỉ tĩnh mạch và xuất huyết tiểu động mạch trong hầu hết các trường hợp đều dễ dàng được kiểm soát bằng cách tạo áp lực trực tiếp lên vùng đó và đốt điện:

● Yêu cầu trợ lý mang theo hai dụng cụ cầm máu (nếu chưa có trên khay) cùng với gạc bổ sung, nếu cần. Ở những vùng như da đầu, nơi có nhiều chỗ nối mạch máu, xuất huyết sẽ thường xảy ra từ cả hai bên bị rách của mạch máu, do đó cần hai máy cầm máu.

● Từ từ lăn Trở lại miếng gạc để lộ bình bị rách và ngay lập tức kẹp nó bằng dụng cụ cầm máu.

● Đắp cautery trực tiếp lên bình bị kẹp hoặc vào bộ phận cầm máu. Khi sử dụng kỹ thuật thứ hai, bình được giữ bằng một cặp gắp hoặc dụng cụ cầm máu và nâng cao khỏi da. Sau đó, đầu kim loại của thiết bị cautery được áp vào thiết bị và thiết bị cautery được kích hoạt cho đến khi một âm thanh lộp cộp nghe được phát ra từ bình. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật điện”, phần “Dòng cắt và đông máu”.)

Có thể kiểm soát xuất huyết lớn hơn ở động mạch bằng cách đặt một đường khâu hình 8 có thể hấp thụ xung quanh tàu gần vị trí bị rách. Sau đó, dụng cụ kẹp được thả ra từ từ để đảm bảo rằng vết khâu được đặt chính xác và kiểm soát chảy máu.

Có thể thúc đẩy quá trình cầm máu tiếp tục bằng cách sử dụng băng ép thích hợp sau phẫu thuật trong 24 đến 48 giờ [12].

KHIẾU NẠI SAU ĐÓ

Tụ máu

– Tụ máu là tập hợp máu bên dưới vết thương đã được khâu kín. Nó là kết quả của việc đông máu kém của các mạch bị rách trong quá trình phẫu thuật và biểu hiện như một vết thương căng, đôi khi mở rộng gây đau đớn, đôi khi với các vết bầm xung quanh (hình 1A-B). Thường có rất ít máu, nếu có, có thể nhìn thấy trên da bên trên vết thương đã khâu, đôi khi có thể làm cho việc chẩn đoán khó khăn hơn. Đôi khi, lớp da bên ngoài có thể bị hoại tử do áp lực quá lớn của bộ phận lấy máu bên dưới.

Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông máu và những người có khuyết tật bẩm sinh về đông máu có nguy cơ cao nhất bị tụ máu. Ở những bệnh nhân này, các mạch nhỏ dường như không còn chảy máu khi đóng chỗ khuyết có thể chảy máu trở lại sau khi vết thương liền miệng. Các yếu tố tiên lượng bao gồm cầm máu không đủ trong quá trình phẫu thuật, ngừng tác dụng co mạch của epinephrine được tiêm thuốc gây tê cục bộ, phá hoại rộng các mô lân cận vết thương và chấn thương sau phẫu thuật (thậm chí nhẹ).

Phòng ngừa

– Do máu tụ, đặc biệt là nếu lớn, có thể gây chảy máu vết thương và nhiễm trùng, nên việc cầm máu tỉ mỉ trong khi phẫu thuật là cần thiết để ngăn ngừa biến chứng này. Các biện pháp sau đây có thể giúp giảm thiểu khả năng hình thành khối máu tụ:

● Cầm máu – Cần thực hiện tỉ mỉ đốt điện ở giường vết thương, đặc biệt là mô dưới da để đảm bảo cầm máu đầy đủ.

●Hạn chế phá hoại – Ở những bệnh nhân có nguy cơ hình thành tụ máu, việc phá hoại nên được giới hạn ở số lượng tối thiểu cần thiết để làm lành vết thương và di động mô thích hợp.

● Đặt ống dẫn lưu – Ở những bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị tụ máu (dùng thuốc chống đông máu, vết thương phẫu thuật lớn, vết mổ rộng), việc đặt ống dẫn lưu có thể giúp ngăn ngừa hình thành máu tụ. Có thể sử dụng ống dẫn lưu Penrose vô trùng có đường kính nhỏ hoặc ngón tay của găng tay phẫu thuật vô trùng (đối với vết thương nhỏ hơn). Ống dẫn lưu phải kéo dài qua toàn bộ khoang của vết thương và nhô ra khỏi phía dưới cùng của vết mổ khoảng 1 cm, nơi nó được khâu lại tại chỗ để tránh việc tình cờ cắt bỏ. Bệnh nhân nên được thăm khám sau 24 giờ, và nếu trong thời gian đó không có chảy máu đáng kể nào nữa thì có thể rút ống dẫn lưu. Nếu vẫn còn chảy máu, ống dẫn lưu phải được giữ nguyên trong 24 giờ hoặc lâu hơn nếu cần, cho đến khi hết chảy máu. Để thay thế cho việc đặt ống dẫn lưu, có thể để hở 1 đến 2 cm cuối cùng của phần cuối phụ thuộc vào trọng lực của vết thương để thoát nước.

● Băng ép – Sau tất cả phẫu thuật da, băng ép nên được chườm và để yên trong 24 đến 48 giờ.

Xử trí

– Xử trí kịp thời máu tụ là điều quan trọng để đảm bảo chữa lành vết thương thích hợp và ngăn ngừa nhiễm trùng. Đối với những khối máu tụ nhỏ, ổn định (<2 cm và không mở rộng), quan sát là một cách tiếp cận hợp lý. Các khối máu tụ lớn hơn hoặc khối máu tụ gây ra các triệu chứng đáng kể nên được dẫn lưu.

Trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi phát triển, máu tụ có thể được hút ra bằng cách hút bằng ống tiêm và kim 14 cữ hoặc bằng cách tạo một lỗ nhỏ vào phần phụ thuộc vào trọng lực của vết thương và chườm nhẹ áp lực lên khu vực. Đối với các khối máu tụ trên 48 giờ, vết thương được mở một phần và sơ tán.

Sau khi hút máu tụ, nên theo dõi vết thương từ 1 đến 15 phút để đảm bảo máu đã ngừng chảy. Nếu lượng máu tích tụ nhiều hơn đáng kể trong thời gian đó, vết thương phải được mở lại hoàn toàn bằng cách gây tê cục bộ, và mạch chịu trách nhiệm phải được xác định và xử lý thích hợp. Nếu vết thương không còn chảy máu sau 1 đến 15 phút nữa, có thể được chữa lành.

Một khi vết thương đã được mở ra, bất kể kích thước của vết thương là bao nhiêu, nguy cơ bị bong ra và nhiễm trùng rất cao. Các vết thương đã liền lại hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng nên được phép chữa lành theo ý định thứ hai với việc bôi mỡ và băng bảo vệ. (Xem phần “Các nguyên tắc cơ bản về xử trí vết thương”.)

Nếu các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng vết thương phát triển, nên bắt đầu điều trị kháng sinh ngay lập tức. (Xem phần ‘Nhiễm trùng vết phẫu thuật’ bên dưới.)

Chảy máu

– Vết thương do phẫu thuật đôi khi để lại vết thương mặc dù đã được đóng lớp cẩn thận. Sự bong tróc vết thương thường xảy ra trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật nhưng có thể xảy ra muộn hơn ở những bệnh nhân có bệnh lý tiềm ẩn liên quan đến việc chữa lành vết thương kém. Các lý do gây rụng da bao gồm:

● Vùng căng thẳng (thân trên, chi trên gần)

● Da teo (tuổi cao, da đã được chiếu xạ trước đó)

● Bệnh nhân không tuân thủ các chỉ dẫn sau phẫu thuật

● Sử dụng thuốc ức chế quá trình lành vết thương, chẳng hạn như corticosteroid toàn thân, cơ học mục tiêu của chất ức chế rapamycin (mTOR) (sirolimus, everolimus), hoặc chất ức chế con nhím (vismodegib, sonidegib)

● Lưu thông kém

● Việc sử dụng ít các chỉ khâu sâu, có thể thấm hút để đóng vết thương

● Nhiễm trùng phát triển

Trong hầu hết các trường hợp, vết thương phẫu thuật bị tổn thương do áp lực cơ học quá mức đặt lên vết thương quá sớm sau khi phẫu thuật hoặc khâu cố định vết thương không đủ (hình 2).

Phòng ngừa

– Vết thương do phẫu thuật tự ý chữa lành vết thương chính là khoảng 5 đến 1 phần trăm được chữa lành sau một tuần và 5 phần trăm lành sau một đến hai tháng, đạt tối đa 8 phần trăm so với bình thường sức khỏe của da vài tháng sau phẫu thuật [13]. Do đó, vết thương không được căng thẳng đáng kể trong vài tuần đầu sau phẫu thuật. Bệnh nhân nên được cảnh báo rằng sức mạnh của vết khâu vết thương có thể bị chế ngự ngay cả khi hoạt động nhẹ. Đối với vết thương ở thân và chi trên, hạn chế bệnh nhân nâng không quá 15 pound đối với ttuần sau phẫu thuật, tăng dần hoạt động khi dung nạp. Hoạt động thể dục nhịp điệu như đi bộ thường không phải là vấn đề để chữa lành vết thương và có thể được tiếp tục trong vòng một hoặc hai ngày sau khi phẫu thuật. Đối với các vết thương ở chi dưới, bệnh nhân có thể cần nâng cao chi để giảm phù nề, điều này cũng có thể gây căng thẳng đáng kể cho vết thương đang lành.

Xử trí

– Vết thương liền sẹo sau các thủ thuật da thường được phép chữa bệnh bằng ý định phụ. Bệnh nhân nên bôi một lớp mỏng xăng dầu bằng cách dùng đầu bông bôi thuốc và băng vết thương bằng gạc không dính. Băng được thay hàng ngày cho đến khi quá trình tái tạo hoàn toàn xảy ra. Kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân không cần thiết trong những trường hợp này trừ khi có bằng chứng rõ ràng về nhiễm trùng mô mềm.

Nhiễm trùng vết phẫu thuật

– Nhiễm trùng vết phẫu thuật (SSI) được định nghĩa là nhiễm trùng liên quan đối với một quy trình phẫu thuật xảy ra tại hoặc gần vết mổ trong vòng 3 ngày kể từ ngày quy trình [14].

Trong phẫu thuật da liễu, SSI không phổ biến, với tỷ lệ chung được báo cáo là khoảng <1 đến 2 phần trăm [15-17]. Tỷ lệ cao hơn được báo cáo đối với các vị trí cụ thể (ví dụ: bẹn, chi dưới) hoặc kỹ thuật phẫu thuật (ví dụ, vạt, ghép) và ở những bệnh nhân có các bệnh lý tiềm ẩn (ví dụ: ức chế miễn dịch, sử dụng corticosteroid, tiểu đường, béo phì) [18].

SSI thường xuất hiện trong vòng ba đến năm ngày kể từ ngày quy trình. Đau là dấu hiệu nhạy cảm nhất của nhiễm trùng; các phát hiện lâm sàng khác, chẳng hạn như ban đỏ, độ cứng và dao động, giúp phân biệt SSI với tình trạng viêm dự kiến, đặc trưng cho giai đoạn đầu của quá trình lành vết thương. Trong trường hợp nhiễm trùng nặng, vết thương có thể chảy mủ.

Mặc dù hiếm khi liên quan đến bệnh tật đáng kể, nhưng nhiễm trùng sau phẫu thuật có thể gây khó chịu và cản trở quá trình lành vết thương bình thường. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, bệnh nhân có nguy cơ bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng [IE] hoặc nhiễm trùng khớp giả), SSI có thể liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và hiếm khi là tử vong.

Phòng ngừa

– Phòng ngừa SSI bao gồm các can thiệp kiểm soát nhiễm trùng trước phẫu thuật, trong và sau phẫu thuật, bao gồm sát trùng da, sử dụng găng tay và sử dụng kháng sinh quanh phẫu thuật. (Xem “Tổng quan về các biện pháp kiểm soát để phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn”.)

Sát trùng da

– Các chất sát trùng thông thường bao gồm các chế phẩm dựa trên povidone, các chế phẩm dựa trên chlorhexidine và ethyl rượu. Trong số đó, các chế phẩm dựa trên chlorhexidine tỏ ra hiệu quả hơn các chế phẩm dựa trên povidone trong việc ngăn ngừa SSI [19,2]. (Xem “Tổng quan về các biện pháp kiểm soát để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn”, phần “Sát trùng da”.)

Găng tay vô trùng và không vô trùng

– Sử dụng găng tay vô trùng, dành cho Nhiều năm được cho là làm giảm nguy cơ mắc SSI trong các thủ thuật da liễu cho bệnh nhân ngoại trú, đã được chứng minh là không ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng này. Trong 216 đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp của tám thử nghiệm ngẫu nhiên và năm nghiên cứu quan sát bao gồm trên 11 bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật nhỏ ở cơ sở ngoại trú, tỷ lệ SSI ở nhóm găng tay vô trùng và vô trùng là tương tự (tương ứng là 2,1 và 2 phần trăm; cộng lại nguy cơ tương đối [RR] 1,6, KTC 95% .81-1,39) [21].

Dự phòng bằng kháng sinh

– Điều trị bằng kháng sinh để phòng ngừa SSI được chỉ định trong các trường hợp sau ( thuật toán 1):

● Nếu vết thương bị nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng. Mức độ nhiễm bẩn của vết thương phẫu thuật tại thời điểm phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ nhiễm trùng quan trọng [22].

● Những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc SSI, dựa trên cơ địa (môi, tai, mũi, bẹn hoặc chi dưới), kỹ thuật được sử dụng (vạt da hoặc mảnh ghép) , các tình trạng cơ bản (ví dụ: ức chế miễn dịch, tiểu đường, béo phì, suy dinh dưỡng) hoặc thói quen lối sống (ví dụ: hút thuốc lá).

● Bệnh nhân có nguy cơ mắc IE cao. (Xem “Dự phòng bằng thuốc kháng sinh để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc do vi khuẩn”, phần “Quy trình về da hoặc mô mềm”.)

● Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm trùng khớp máu (HJI) . (Xem “Phòng ngừa khớp giả và các loại nhiễm trùng phần cứng chỉnh hình khác”, phần “Sau khi đặt phần cứng”.)

Việc lựa chọn và phác đồ kháng sinh dựa trênvị trí phẫu thuật và các mầm bệnh tiềm ẩn hiện diện tại các vị trí cụ thể được minh họa trong bảng (bảng 1) [23].

Kháng sinh tại chỗ sau phẫu thuật

– Việc sử dụng kháng sinh tại chỗ trong giai đoạn hậu phẫu có thể có một lợi ích nhỏ trong việc phòng ngừa SSI so với không dùng kháng sinh. Một phân tích tổng hợp 216 của tám thử nghiệm chất lượng vừa phải (5427 người tham gia) cho thấy rằng kháng sinh tại chỗ có liên quan đến việc giảm nhẹ nguy cơ SSI ở những người có vết thương do phẫu thuật chữa lành do chủ ý chính so với không dùng kháng sinh tại chỗ (RR .61, KTC 95% .42-.87) [24].

Tuy nhiên, khả năng gây viêm da tiếp xúc do dị ứng (ACD) và kháng kháng sinh của thuốc kháng sinh đã khiến hầu hết các bác sĩ da liễu khuyên bạn chỉ nên sử dụng thuốc mỡ trắng để điều trị các vết thương do phẫu thuật chữa lành theo ý định chính hoặc phụ [25 , 26].

Xử trí

– Trong trường hợp không có các triệu chứng toàn thân (ví dụ: sốt, ớn lạnh), SSI có thể được điều trị ngoại trú. Bệnh nhân có SSI và các triệu chứng toàn thân nên được chuyển đến khoa cấp cứu để điều trị. Các SSI có bằng chứng dao động được điều trị bằng cách rạch và dẫn lưu và một đợt kháng sinh toàn thân. Nhiễm trùng liên quan đến viêm mô tế bào đơn thuần được điều trị bằng kháng sinh toàn thân.

Trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh, cần lấy mẫu cấy từ vết thương để xác định vi sinh vật gây bệnh. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm chống lại Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin và liên cầu khuẩn tan huyết beta , là những nguyên nhân phổ biến nhất của SSI, nên được bắt đầu ngay lập tức, chờ kết quả nuôi cấy và tính nhạy cảm. Cephalexin đường uống là một lựa chọn phổ biến như là liệu pháp đầu tay (bảng 1). (Xem “Viêm mô tế bào và áp xe da ở người lớn: Điều trị”.).

Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị S. kháng methicillin. Khu trú aureus (MRSA) (bảng 2), điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cung cấp khả năng bao phủ chống lại MRSA nên được sử dụng như liệu pháp đầu tay. Trimethoprim-sulfamethoxazole, clindamycin, và doxycycline hoặc minocycline có hoạt tính tốt chống lại MRSA (bảng 1). (Xem “Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) ở người lớn: Điều trị nhiễm trùng da và mô mềm”.)

Các bệnh SSI được điều trị kịp thời và thích hợp thường có tiên lượng tốt. Bệnh nhân bị SSI nên được khám tại phòng khám khoảng một tuần sau khi bắt đầu dùng kháng sinh để đảm bảo giải quyết.

Viêm da tiếp xúc dị ứng

– ACD là một biến chứng tương đối phổ biến của phẫu thuật da. Một số loại thuốc kháng sinh tại chỗ (ví dụ: neomycin, bacitracin), thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, benzocaine), băng và keo phẫu thuật là những chất gây mẫn cảm tại chỗ phổ biến có thể gây ra phản ứng dị ứng chậm. Tùy thuộc vào việc bệnh nhân đã từng tiếp xúc với chất vi phạm hay chưa, phản ứng có thể mất vài giờ đến vài ngày để trở nên rõ ràng. (Xem phần “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm da tiếp xúc dị ứng” và “Xử trí viêm da tiếp xúc dị ứng”.)

ACD thường bị chẩn đoán nhầm là một bệnh nhiễm trùng vì các biểu hiện trên da, bao gồm ban đỏ, đóng vảy và đóng vảy, giống những bệnh nhiễm trùng bề ngoài. Tuy nhiên, một đặc điểm phân biệt quan trọng là triệu chứng chính. Trong khi đau ở vùng vết thương là phàn nàn chủ yếu của bệnh nhân mắc chứng SSI, ngứa là triệu chứng cơ bản của ACD và thường dữ dội và không ngừng. ACD từ băng phẫu thuật và chất kết dính thường có diện mạo hình học được phân chia rõ ràng, phù hợp với bề ngoài của băng.

Phòng ngừa

– ACD có thể được ngăn ngừa bằng cách tư vấn cho bệnh nhân cách tránh sử dụng các chất gây mẫn cảm đã biết (ví dụ: thuốc kháng sinh tại chỗ, thuốc giảm đau tại chỗ) để chăm sóc vết thương phẫu thuật của họ. Mặc dù thuốc kháng sinh tại chỗ có thể làm giảm một chút nguy cơ mắc bệnh SSI so với petrolatum [24], chúng tôi ưu tiên dùng thuốc petroleumatum để chăm sóc vết thương phẫu thuật vì đặc tính làm lành vết thương và không mẫn cảm của nó. Nên sử dụng thuốc giảm đau nonopioid toàn thân (ví dụ: acetaminophen) thay vì thuốc gây tê tại chỗ để kiểm soát cơn đau.

Xử trí

– Bước quan trọng nhất trong điều trị ACD là loại bỏ tác nhân gây vi phạm (xem “Xử trí viêm da tiếp xúc dị ứng”). Nếu nghi ngờ có kháng sinh tại chỗ, bệnh nhân nên được hướng dẫn chỉ bôi mỡ trắng lên vết thương. Nếu nghi ngờ có băng dính, các lựa chọn thay thế bao gồm sử dụng băng giấy, loại ít dính hơnTuy nhiên, nói chung là ít nhạy cảm hơn, để giữ băng ở nguyên vị trí hoặc nếu vết thương ở ngoài rìa, hãy sử dụng một miếng gạc cuộn để quấn vết thương. Các vết thương nhỏ có thể để hở sau ngày hậu phẫu thứ hai, chỉ được che phủ bằng một lớp xăng mỏng.

Chỉ đơn giản là loại bỏ tác nhân vi phạm có thể không giúp giảm triệu chứng cho bệnh nhân ACD nặng. Đối với các phản ứng tại chỗ (1 đến 2 phần trăm tổng diện tích bề mặt cơ thể), thuốc mỡ corticosteroid tại chỗ có hiệu lực cao (ví dụ: thuốc mỡ clobetasol propionat. 5%) bôi một lần hoặc hai lần mỗi ngày, nếu cần, đối với ngứa sẽ giúp giảm triệu chứng mà không gây bất lợi ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương. Sau đó, bệnh nhân nên được hướng dẫn chỉ bôi mỡ trắng vào vết thương.

Thuốc kháng histamine H1 uống, chẳng hạn như hydroxyzine, có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ để kiểm soát ngứa, nếu không có chống chỉ định. (Xem “Ngứa: Tổng quan về xử trí”.)

Phản ứng khâu

– Phản ứng khâu là một phản ứng viêm, dị vật chống lại vật liệu khâu có thể hấp thụ được để lại tại chỗ. Nó thường biểu hiện bằng ban đỏ xung quanh vết thương, thường có sự sắp xếp tuyến tính của các nốt ban đỏ nhỏ, hoặc mụn mủ. Phản ứng khâu thường bị bệnh nhân chẩn đoán nhầm là SSI vì chúng thường chảy mủ. Hai đặc điểm quan trọng giúp phân biệt phản ứng khâu với SSI là sự xuất hiện của các nốt ban đỏ rời rạc, mụn mủ hoặc vết ăn mòn theo kiểu tuyến tính (tương ứng với vị trí của vết khâu sâu, có thể hấp thụ được đã đặt) và khung thời gian xảy ra. Phản ứng khâu thường biểu hiện từ một đến ba tháng sau thủ thuật, trong khi nhiễm trùng chủ yếu xảy ra trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật.

Hầu hết các phản ứng khâu đều có triệu chứng nhẹ và không cần điều trị. Tuy nhiên, nếu vết khâu có thể nhìn thấy, chúng nên được loại bỏ. Đôi khi, các nút thắt ở vết khâu dưới da có thể thấm hút có thể xuyên qua vết thương, ngăn vết thương lành hoàn toàn. Các nút thắt thường có thể được cầm nắm nhẹ nhàng bằng các dụng cụ nhặt và loại bỏ không đau. Bệnh nhân có thể yên tâm rằng bề ngoài cuối cùng của vết thương sẽ không bị ảnh hưởng bởi sự thất bại tạm thời này.

Tăng mô hạt

– Mô hạt là kết quả của sự kết hợp sản xuất collagen và tăng trưởng của mao mạch xảy ra trong chữa bệnh có chủ đích thứ cấp. (Xem “Các nguyên tắc cơ bản về chữa lành vết thương”, phần “Các giai đoạn chữa lành vết thương”.)

Đôi khi, quá trình sinh lý này có thể trở nên quá mức, dẫn đến việc hình thành một khối mô hạt quá mức, ngoại lai. tăng cao hơn mức của vết thương và ngăn cản quá trình tái biểu mô hóa, một hiện tượng được gọi là tăng mô hoặc quá mức hạt. Mô hạt quá mức có thể hình thành cục bộ hoặc liên quan đến toàn bộ nền vết thương. Nó thường thấy nhất ở những khiếm khuyết lớn được phép chữa lành do chủ ý thứ cấp, đặc biệt, khi độ ẩm quá mức tích tụ bên dưới lớp băng kín.

Mô hạt thừa có thể được xử lý bằng nhiều kỹ thuật khác nhau:

● Bạc nitrat – Bạc nitrat là một hóa chất cauterit hóa có sẵn ở dạng lỏng hoặc rắn (dạng thanh) thường được sử dụng để loại bỏ mô hạt [27]. Nó được bác sĩ phẫu thuật tại văn phòng bôi lên vùng liên quan trong vài ngày liên tiếp cho đến khi mô hạt rút đi.

● Corticosteroid tiêm tại chỗ hoặc tại chỗ – Corticosteroid tiêm tại chỗ hoặc tại chỗ có được báo cáo là có hiệu quả trong việc làm giảm các mô hạt nổi lên và thúc đẩy quá trình lành vết thương do phẫu thuật và bỏng [28-3].

● Đốt điện – Sau khi vết thương được gây mê, nền vết thương được đóng băng để giảm nguồn cung cấp mạch máu cho mô hạt và gây thoái triển.

● Điều trị bằng laser – Liệu pháp laser sử dụng tia laser nhuộm xung 595 nm, sau đó là băng hydrocolloid đã được sử dụng thành công trên một số bệnh nhân có vết thương phẫu thuật không lành do tăng sản [31,32].

● Nạo – Nạo có thể được thực hiện có hoặc không có gây tê cục bộ, tùy thuộc vào độ nhạy cảm của khu vực. Sử dụng nạo 3 đến 5 mm, mô hạt có thể được loại bỏ một cách nhẹ nhàng. Quá trình cầm máu có thể đạt được bằng nitrat bạc hoặc đốt điện.

Hạn chế độ ẩm quá cao ở vùng vết thương là điều quan trọng để ngăn ngừa tái phát. Điều này có thể được thực hiện theo một số cách, bao gồm:

● Đắp băng có chứa dung dịch nhôm axetat lên vết thương hoặc dung dịch pha loãng 1: 4pha một ít giấm ăn vào nước.

● Sử dụng băng ít gây bít tắc để duy trì môi trường vết thương hơi ẩm.

● Bôi thuốc Đối với vết thương một lớp mỡ mỏng thay vì một lớp màng dày.

Những bệnh nhân có mô hạt dư thừa nên được thăm khám thường xuyên cho đến khi vết thương lành lại để đánh giá xem có bị tái phát và điều trị khi cần thiết.

Sẹo

– Sẹo là hậu quả khó tránh khỏi của phẫu thuật cắt da. Mặc dù trong nhiều trường hợp, vết sẹo có thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ và chức năng, nhưng đôi khi sẹo có thể lan rộng và thậm chí gây hạn chế chức năng.

Hai loại sẹo bất thường chính là sẹo lồi và sẹo phì đại [33]. Nguy cơ sẹo bất thường cần được thảo luận với tất cả bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Những bệnh nhân có tiền sử bị sẹo lồi nên được tư vấn rằng họ có nguy cơ cao bị phát triển sau một cuộc phẫu thuật.

Một vết sẹo lồi thường vượt ra ngoài khiếm khuyết ban đầu (hình 3), trong khi sẹo phì đại biểu hiện như một vết lồi, sẹo chắc dọc theo vết mổ không mở rộng ra ngoài khuyết điểm ban đầu (hình 4). Cả sẹo lồi và sẹo phì đại đều có thể ngứa và đau.

Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và cách quản lý sẹo lồi và sẹo phì đại được thảo luận riêng. (Xem phần “Sẹo lồi và sẹo phì đại” và “Liệu pháp laser cho sẹo phì đại và sẹo lồi”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Các biến chứng trước phẫu thuật và sau phẫu thuật trong phẫu thuật da liễu, bao gồm xuất huyết, tụ máu, nhiễm trùng vết mổ (SSI), mất màu và viêm da tiếp xúc dị ứng (ADC), là không phổ biến và trong hầu hết các trường hợp là nhẹ. Bác sĩ lâm sàng phải cung cấp đầy đủ thông tin cho bệnh nhân về các rủi ro và lợi ích của việc điều trị, và cần có sự đồng ý bằng văn bản. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Chảy máu nhiều có thể do sự kết hợp của các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, bao gồm việc sử dụng thuốc chống đông máu, bệnh đi kèm và các yếu tố liên quan đến thủ thuật, chẳng hạn như rách các tiểu động mạch nhỏ hoặc phá hoại rộng. Chảy máu / rỉ máu tĩnh mạch và xuất huyết tiểu động mạch trong hầu hết các trường hợp được kiểm soát dễ dàng bằng cách tạo áp lực trực tiếp lên vùng đó và đốt điện. Xuất huyết động mạch lớn hơn có thể được kiểm soát bằng cách đặt một sợi chỉ khâu hình 8 có thể hấp thụ được xung quanh mạch máu gần vị trí bị rách. (Xem phần ‘Xuất huyết’ ở trên.)

● Tụ máu là tập hợp máu bên dưới vết thương đã được khâu kín và biểu hiện dưới dạng căng giãn bên dưới vết thương (hình 1A -B). Việc cầm máu cẩn thận trong khi phẫu thuật và băng ép sau phẫu thuật là điều cần thiết để ngăn ngừa biến chứng này. Quan sát là hợp lý đối với khối máu tụ nhỏ, ổn định (<2 cm và không mở rộng). Các khối máu tụ lớn hơn hoặc khối máu tụ gây ra các triệu chứng đáng kể nên được dẫn lưu. (Xem phần 'Tụ máu' ở trên.)

● Điều trị bằng kháng sinh để ngăn ngừa SSI được chỉ định nếu vết thương bị ô nhiễm hoặc nhiễm trùng; ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc SSI cao, dựa trên vị trí, kỹ thuật được sử dụng hoặc các tình trạng cơ bản; và ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng khớp máu (thuật toán 1 và bảng 1). (Xem phần ‘Phòng ngừa’ ở trên.)

● SSI có biểu hiện đau, ban đỏ, cứng và đôi khi dao động hoặc chảy mủ. Các SSI có bằng chứng dao động được điều trị bằng cách rạch và dẫn lưu và một đợt kháng sinh toàn thân. Nhiễm trùng liên quan đến viêm mô tế bào đơn thuần được điều trị bằng kháng sinh toàn thân. (Xem ‘Nhiễm trùng vết mổ’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here