Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ

0
21

ĐẶT VẤN ĐỀ

– Trĩ là cấu trúc mạch máu bình thường trong ống hậu môn. Khoảng 5 phần trăm dân số nói chung bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng liên quan đến bệnh trĩ [1]. Các đặc điểm cơ bản của bệnh trĩ bao gồm chảy máu, ngứa hậu môn, sa, mô thừa gây khó vệ sinh và đau do huyết khối. Mặc dù những triệu chứng này có thể gợi ý chẩn đoán, nhưng việc xác nhận bằng phương pháp soi đại tràng, nội soi ống mềm hoặc soi đại tràng nên được thực hiện ở hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện ra máu, đặc biệt là những bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao mắc bệnh ác tính hoặc các triệu chứng khác (tức là sụt cân, thay đổi thói quen đi tiêu ), và những người không cập nhật các khuyến nghị tầm soát [2].

Chủ đề này sẽ xem xét các kỹ thuật phẫu thuật phổ biến được sử dụng để điều trị bệnh trĩ. Giải phẫu và các đặc điểm lâm sàng của bệnh trĩ, và các lựa chọn điều trị không phẫu thuật, được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh trĩ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Điều trị triệu chứng bệnh trĩ tại nhà và phòng khám”.)

CHỈ ĐỊNH

– Phương pháp điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân trĩ là thận trọng. Những bệnh nhân không quản lý y tế có thể là ứng cử viên cho một thủ thuật không phẫu thuật tại văn phòng trước khi yêu cầu điều trị phẫu thuật. Các triệu chứng vẫn tiếp diễn bất chấp điều trị bảo tồn hoặc tại phòng khám thường cần can thiệp phẫu thuật. (Xem “Điều trị tại nhà và văn phòng đối với bệnh trĩ có triệu chứng”, phần “Điều trị thận trọng cho tất cả bệnh nhân”.)

Phẫu thuật cắt trĩ vẫn là một phương pháp rất hiệu quả để điều trị bệnh trĩ có triệu chứng nhưng chỉ dành cho một số bệnh nhân được chọn [3]. Việc cắt trĩ chính thức ở những bệnh nhân được lựa chọn thích hợp có thể giải quyết các triệu chứng của bệnh nhân và giảm thiểu bệnh tái phát khi được thực hiện đúng cách. Bệnh nhân trĩ cấp độ III hoặc độ IV và những người bị bệnh ngoại độ nặng, dường như được hưởng lợi nhiều nhất từ ​​phẫu thuật. Những bệnh nhân không thể chịu được các thủ thuật tại phòng khám do các bệnh lý đi kèm đáng kể hoặc đang dùng thuốc chống đông máu cũng có thể được hưởng lợi từ việc cắt trĩ ngoại. Một số bệnh nhân có thể thích điều trị phẫu thuật sớm hơn là muộn hơn, sau khi thảo luận thẳng thắn về các lựa chọn điều trị khác, lợi ích và rủi ro của phẫu thuật. (Xem “Bệnh trĩ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Phân loại” và “Điều trị tại nhà và văn phòng đối với bệnh trĩ có triệu chứng”.)

Một quy trình phẫu thuật thường được giới hạn cho những người có các tình trạng lâm sàng sau [4 ]:

Trĩ ngoại

– (Xem ‘Cắt trĩ ngoại’ bên dưới.)

● Trĩ ngoại có triệu chứng (ví dụ: đau, huyết khối) không thể điều trị bằng các biện pháp bảo tồn

● Trĩ ngoại có triệu chứng (ví dụ: đau, huyết khối) không chịu được các thủ thuật tại văn phòng hoặc không thể chịu được các thủ thuật tại văn phòng vì đau

● Trĩ ngoại lớn hoặc có triệu chứng nghiêm trọng (ví dụ: đau dữ dội, cản trở việc vệ sinh, ngứa và kích ứng da nghiêm trọng) *

● Bệnh nhân có nhiều da bên ngoài

● Kết hợp trĩ nội và trĩ ngoại nghiêm trọng

● Trĩ ngoại có triệu chứng kèm theo tình trạng hậu môn trực tràng cần phải phẫu thuật

* Điều quan trọng cần lưu ý là đối với một số chỉ định, không cần điều trị trước thất bại trước khi tiến hành điều trị phẫu thuật.

Trĩ nội

– (Xem ‘Cắt trĩ nội’ bên dưới.)

● Trĩ nội sa có thể tự giảm bằng tay (Độ III), đặc biệt nếu nhiều liên quan đến nhiều hơn một cột *

● Trĩ nội sa và trĩ nội (độ IV) * (hình 1)

● Trĩ nội có triệu chứng (ví dụ: đau, huyết khối) không thể dùng đến các biện pháp bảo tồn

● Trĩ nội có triệu chứng (ví dụ: đau, huyết khối) không chịu được các thủ thuật tại văn phòng hoặc không thể chịu được các thủ thuật tại văn phòng vì đau *

● Trĩ nội và trĩ ngoại kết hợp

● Trĩ nội có triệu chứng khi mắc đồng thời tình trạng hậu môn trực tràng cần phẫu thuật

* Điều quan trọng cần lưu ý là đối với một số chỉ định, điều trị trước đó không thành công không cần thiết trước khi tiến hành điều trị phẫu thuật.

ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ TIỂU SỬ

– Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm tiền sử chi tiết; khám sức khỏe, bao gồm kiểm tra bên ngoàiion của hậu môn và khám trực tràng kỹ thuật số; và nội soi. Các loại thuốc, đặc biệt là những thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu (ví dụ: warfarin, aspirin, clopidogrel, thuốc chống viêm không steroid [NSAID]), nên được xem xét lại và tốt nhất là nên giữ trong giai đoạn chu phẫu tùy thuộc vào chỉ định điều trị và nguy cơ ngừng thuốc . Có thể bảo đảm tham vấn với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của bệnh nhân hoặc bác sĩ tim mạch. Quản lý chống đông trước phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem phần “Quản lý thuốc trước phẫu thuật”, phần “Thuốc ảnh hưởng đến quá trình cầm máu” và “Quản lý sau phẫu thuật đối với bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu”.)

Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân được hướng dẫn thụt rửa trước khi làm thủ thuật. Việc chuẩn bị toàn bộ ruột cơ học không được chỉ định và có thể phản tác dụng.

Có rất ít dữ liệu về nhu cầu dự phòng bằng kháng sinh. Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo rằng không có lợi ích khi sử dụng metronidazole trước phẫu thuật so với không dùng kháng sinh [5]. Các tác giả đồng ý rằng kháng sinh là không cần thiết trong hầu hết các cơ sở lâm sàng, vì nguy cơ nhiễm trùng thấp. Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch cơ bản hoặc viêm mô tế bào rộng có thể được hưởng lợi từ thuốc kháng sinh quanh phẫu thuật, chẳng hạn như metronidazole hoặc cephalosporin thế hệ thứ hai.

Ngay trước khi thực hiện thủ thuật, nội soi nên được lặp lại ở tư thế dao cắt bán ngược hoặc tư thế bên trái. Đánh giá bao gồm đánh giá sự hiện diện của trĩ ngoại, vị trí, khối lượng, độ dư thừa và cấp độ của trĩ nội. (Xem “Bệnh trĩ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Phân loại”.)

ANESTHESIA

– Phẫu thuật trĩ có thể được thực hiện bằng cách gây mê toàn thân, an thần tỉnh táo, gây tê vùng (tủy sống , ngoài màng cứng), khối quanh hậu môn, hoặc gây tê tại chỗ thẳng [6-13]. Sự lựa chọn thường là một trong những ưu tiên của bác sĩ phẫu thuật, nhưng các yếu tố liên quan đến bệnh nhân cũng đóng một vai trò nhất định. Một trong những tác giả sử dụng thuốc an thần qua đường tĩnh mạch và khối quanh hậu môn cho gần như tất cả các ca phẫu thuật cắt trĩ. Đôi khi, gây mê vùng (tủy sống) hoặc gây mê toàn thân có thể cần thiết cho một số bệnh nhân được chọn, chẳng hạn như những bệnh nhân có bệnh lý hô hấp (tức là không thể nằm ngửa hoặc nằm sấp, cần bảo vệ đường thở).

Bệnh nhân được gây mê đầu tiên (tổng quát, vùng, tĩnh mạch) và định vị (xem phần ‘Định vị’ bên dưới) cho quy trình. Thắt hậu môn được thực hiện (xem phần ‘Tạo / chặn hậu môn’ bên dưới) và một dụng cụ rút Hill-Ferguson được đặt vào ống hậu môn và trực tràng để tạo điều kiện kiểm tra đầy đủ các cột trĩ bên trong.

Định vị

– Định vị bệnh nhân là một biến khác chủ yếu phụ thuộc vào bác sĩ phẫu thuật. Mặc dù nhiều nhà cung cấp dịch vụ gây mê có thể thoải mái hơn với vị trí phẫu thuật cắt sỏi, các tác giả thích định vị nằm sấp bằng dao cắt cho hầu hết các trường hợp vì nó cung cấp một cái nhìn tuyệt vời và tiếp xúc vùng quanh hậu môn cho bác sĩ phẫu thuật cũng như trợ lý hoặc học viên. Nằm sấp có thể được áp dụng cho những bệnh nhân cần kiểm soát đường thở. Bệnh nhân thường được đặt nội khí quản trên cáng vận chuyển trước, sau đó nằm sấp lên bàn mổ. Đối với những bệnh nhân này, có thể thận trọng để cáng bệnh nhân trong phòng mổ trong trường hợp cần nhanh chóng đưa bệnh nhân về tư thế nằm ngửa, mặc dù điều này hiếm khi cần thiết. Đối với những bệnh nhân không thể chịu được tư thế nằm sấp vì lo lắng về kiểm soát đường thở, phương pháp tán sỏi hoặc tư thế bên trái là những lựa chọn thay thế được chấp nhận. Tuy nhiên, việc hình dung và tiếp cận gốc trĩ có thể khó hơn.

Trong mọi trường hợp, nên cẩn thận để tránh tạo áp lực không cần thiết lên cơ quan sinh dục nam và độn tất cả các phần nhô ra của xương, đặc biệt là phần chân khi sử dụng vị trí phẫu thuật. (Xem phần “Tổn thương dây thần kinh liên quan đến phẫu thuật vùng chậu”, phần “Tránh vị trí phẫu thuật cắt sỏi kéo dài”.)

Gây tê / chặn vùng quanh hậu môn – Do tần suất đau sau phẫu thuật, một khối quanh hậu môn được sử dụng cho hầu hết bệnh nhân. Trong một tổng quan hệ thống đánh giá tình trạng giảm đau sau khi cắt trĩ, sự thẩm thấu quanh hậu môn của thuốc gây tê cục bộ giúp giảm đau đáng kể, cho dù được dùng đơn lẻ hay bổ sung cho các dạng gây mê khác [14]. Nếu gây tê tủy sống thì không cần gây tê quanh hậu môn. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, bupivacain liposomal tác dụng kéo dài(ví dụ, Exparel) có liên quan đến việc giảm đau sau cắt trĩ nhiều hơn đáng kể so với bupivacain truyền thống [15] và giảm sử dụng opioid [16].

Thụt hậu môn được thực hiện bằng cách tiêm thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ: lidocain, bupivacain), thường là epinephrine (bảng 1), vào lớp mỡ nội trực tràng ngay ngoại vi cơ thắt ngoài [17]. Natri bicarbonat (1 cc / 3 cc lidocain) có thể được thêm vào tùy theo quyết định của nhà cung cấp để giúp giảm thiểu kích ứng cục bộ khi tiêm nếu bệnh nhân vẫn tỉnh.

GIẢI PHẪU BỆNH NGOÀI

– Bệnh trĩ ngoại nói chung không cần điều trị bằng phẫu thuật. Các trường hợp ngoại lệ có thể bao gồm trĩ ngoại huyết khối hoặc trĩ ngoại lớn gây ra các triệu chứng không thể kiểm soát hoặc cản trở vệ sinh. (Xem phần “Điều trị triệu chứng bệnh trĩ tại nhà và phòng khám”, phần “Điều trị thận trọng cho tất cả bệnh nhân” và “Chỉ định” ở trên.)

Trĩ ngoại huyết khối

– Bệnh nhân bị huyết khối trĩ bên ngoài biểu hiện với một khối màu đỏ tía hoặc màu xanh lam đau nhức ở vùng quanh hậu môn (hình 2 và hình 1). Một số bác sĩ phẫu thuật chủ trương cắt bỏ búi trĩ ngoại đã bị tắc nghẽn để ngăn ngừa huyết khối tái phát. Đối với những bệnh nhân có biểu hiện đau dai dẳng (thường trong vòng 72 giờ kể từ khi khởi phát), việc cắt bỏ búi trĩ bên ngoài đã làm thuyên giảm ngay lập tức [18]. Chỉ nên quản lý thận trọng khi bệnh nhân có các triệu chứng giảm dần (thường là muộn hơn khung thời gian 72 giờ này) [19]. Sau 48 đến 72 giờ, huyết khối tổ chức và co lại, làm giảm các triệu chứng và không cần xử trí phẫu thuật. Đôi khi, một búi trĩ huyết khối sẽ tự thoát ra ngoài, để lại một vết loét nhỏ với cục máu đông còn sót lại ở cửa hậu môn (hình 3). Điều này thường sẽ tự hết trong vài tuần, mặc dù bệnh nhân có thể để lại một vết thương trên da mà hiếm khi gây ra đủ các triệu chứng để đảm bảo loại bỏ nó. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có da đủ lớn gây kích ứng da, ngứa, đau hoặc không thể giữ vệ sinh đúng cách, cắt bỏ có thể có lợi.

Kỹ thuật

– Khi được chỉ định, trĩ ngoại do huyết khối được điều trị tốt nhất bằng cách cắt bỏ búi trĩ, thay vì rạch và lấy cục máu đơn giản, một phương pháp thường nên tránh [2,21 ]. Tuy nhiên, nếu không có bác sĩ phẫu thuật đánh giá kịp thời và nhà cung cấp dịch vụ không thoải mái với việc cắt bỏ búi trĩ đã bị huyết khối, có thể tiến hành rạch búi trĩ để loại bỏ cục máu đông, điều này sẽ làm giảm các triệu chứng. (Xem phần ‘Cắt bỏ’ và ‘Đường rạch’ bên dưới.)

Tỷ lệ tái phát đối với bệnh trĩ đã cắt bỏ hoàn toàn là 5 đến 19 phần trăm [2,21]. Để so sánh, việc rạch đơn giản và lấy đi cục máu đông có liên quan đến 3% nguy cơ tái tích tụ và hình thành huyết khối, có thể lan sang các cột trĩ lân cận [19].

Cắt bỏ

– Cắt trĩ ngoại (huyết khối hoặc có triệu chứng) có thể được thực hiện trong phòng mổ, phòng cấp cứu hoặc văn phòng được trang bị thích hợp.

Lớp da bao quanh búi trĩ được tẩm dung dịch povidone iốt, và thuốc tê cục bộ được thấm vào da ở gốc và phủ lên vùng cắt xung quanh búi trĩ. Một khối hậu môn bổ sung, ngoài thâm nhiễm này, cũng có thể được thực hiện và được các tác giả ưa thích. (Xem phần ‘Gây tê / chặn quanh hậu môn’ ở trên.)

● Cắt bỏ một búi trĩ đã bị tắc nghẽn (hình 1) được thực hiện bằng cách rạch một đường hình elip trên da bên trên búi trĩ. Huyết khối và mô phù nề kết quả tạo ra một mặt phẳng có thể nhận dạng dễ dàng để mổ xẻ. Vết rạch được thực hiện xung quanh búi trĩ và được bóc tách cẩn thận từ các sợi nông của cơ thắt hậu môn, đảm bảo chắc chắn để tránh tổn thương. Bệnh nhân có huyết khối lan rộng (hình 4) có nguy cơ bị thương cao hơn nếu vùng da quanh hậu môn và vùng hậu môn bị rạch mạnh. Việc cắt bỏ có thể được thực hiện bằng dao mổ, kéo, hoặc bút đốt điện, tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật. Các mép da có thể được để hở và cho phép tự tiêu hoặc khâu lại bằng chỉ khâu thấm hút, cũng tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật [22]. Có thể bôi thuốc mỡ kháng sinh tại chỗ vào vết thương; tuy nhiên, điều này là không cần thiết vì rất hiếm khi xảy ra nhiễm trùng ở vị trí mạch máu tốt này.

● Việc cắt bỏ búi trĩ không có huyết khối được thực hiện theo cách tương tự, chỉ cần rạch một đường hình elip xung quanh da và mô trĩ (trong trường hợp không có cục máu đông).

Sau khi cắt bỏ búi trĩ bên ngoài, vùng hậu môn được băng lại để bảo vệ quần áo khỏi bị bẩn. (Xem phần ‘Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu’ bên dưới.)

Vết rạch

– Đối với những người không phẫu thuật không cảm thấy thoải mái khi rạch da bên ngoài của búi trĩ bên ngoài, một giải pháp thay thế là chỉ cần rạch lớp da bên trên. Việc di chuyển huyết khối ra khỏi búi trĩ có thể giúp giảm đau tức thì. Tuy nhiên, việc hút sạch cục máu đông sẽ ít có lợi hơn nếu bệnh nhân được khám sau 48 giờ sau khi bắt đầu đau. Nói chung, các tác giả không khuyến nghị kỹ thuật này, vì khi rạch trĩ, chứ không phải cắt bỏ, được sử dụng, có thể có cục máu đông sót lại nếu vết rạch quá nhỏ, và có thể xảy ra hiện tượng tụ máu và huyết khối. Do đó, thường nên theo dõi trong vòng 24 đến 48 giờ tới để đánh giá phẫu thuật. (Xem phần ‘Kỹ thuật’ ở trên.)

GIẢI PHẪU NỘI BỘ

– Các kỹ thuật cắt trĩ khác nhau chủ yếu dựa vào cách loại bỏ mô trĩ và niêm mạc trực tràng có đóng lại hay không. Phương pháp cắt trĩ thông thường sẽ loại bỏ mô trĩ bằng dao mổ, đốt điện đơn cực, hoặc các thiết bị đốt điện tiên tiến khác (ví dụ: dao mổ Ligasure, Harmonic). Các phương pháp cắt trĩ thay thế, chẳng hạn như kẹp ghim và thắt động mạch trĩ, cũng đã được thực hiện. (Xem ‘Kỹ thuật’ bên dưới.)

Chọn kỹ thuật cắt trĩ

– Một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp mạng 98 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh kết quả lâm sàng và hiệu quả của các kỹ thuật cắt trĩ khác nhau được sử dụng điều trị trĩ nội độ III và độ IV [23]. Kết quả chỉ ra rằng (bảng 2):

● Cắt trĩ thông thường có tỷ lệ biến chứng sau mổ cao nhất nhưng tỷ lệ tái phát thấp nhất.

● Thắt động mạch trĩ (HAL) có tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp nhất nhưng tỷ lệ tái phát cao nhất.

● Cắt trĩ bằng phương pháp cắt trĩ có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp và tỷ lệ tái phát thấp.

● Cắt trĩ thông thường được thực hiện bằng một trong những thiết bị phẫu thuật điện tiên tiến (ví dụ: dao mổ Ligasure hoặc Harmonic) có thể ít gây đau hơn nhưng chi phí cao hơn so với những phương pháp được thực hiện bằng dao mổ hoặc đốt điện đơn cực.

Tuy nhiên, sự lựa chọn cuối cùng của thủ thuật được quyết định bởi sở thích của bác sĩ phẫu thuật vì các bác sĩ phẫu thuật riêng lẻ có thể không có chuyên môn hoặc thiết bị cần thiết để thực hiện tất cả các thủ thuật cắt trĩ [19] .

Cắt trĩ hở và kín

– Hai loại chính của phương pháp cắt trĩ thông thường là cắt trĩ kín (Ferguson) và cắt trĩ hở (Milligan-Morgan) (cắt bỏ và thắt mà không đóng niêm mạc) . (Xem ‘Kỹ thuật’ bên dưới.)

Cắt trĩ kín, hoặc một bản sửa đổi của kỹ thuật, là thủ thuật được thực hiện phổ biến hơn để cắt trĩ nội. Kỹ thuật này thành công trong 95% trường hợp và có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp [24]. Phẫu thuật cắt trĩ mở được ưu tiên cho những trường hợp trĩ cấp tính do phù nề và hoại tử mô ngăn không cho niêm mạc đóng lại mà không bị căng quá mức [25]. Trong hầu hết các cơ sở lâm sàng khác, việc xử lý vết thương niêm mạc được để cho bác sĩ phẫu thuật quyết định, mặc dù các tác giả thích cách tiếp cận kín hơn. Nhìn chung, dường như không có lợi thế rõ ràng giữa cắt trĩ mở hay kín [24,26]. Khi thực hiện cắt trĩ, cả ba cột trĩ thường được điều trị đồng thời. Đối với những người ít kinh nghiệm thực hiện phẫu thuật cắt trĩ ba cột hoặc những bệnh nhân lo ngại rằng điều này sẽ dẫn đến hẹp hậu môn, có thể thực hiện cắt trĩ một hoặc hai cột [24].

Một nghiên cứu so sánh cắt trĩ hở sang một phương pháp tiếp cận đóng đã sửa đổi (“bán mở”) ở 3 bệnh nhân [26]. Kỹ thuật bán mở có liên quan đến việc chữa lành nhanh hơn và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp hơn. Trong một thử nghiệm khác, 4 bệnh nhân phẫu thuật mở và 4 bệnh nhân cắt trĩ kín được so sánh, và điểm số đau ở lần đi tiêu đầu tiên thấp hơn đáng kể đối với nhóm đóng [27]. Như có thể be mong đợi, việc chữa lành vết thương nhanh hơn đáng kể đối với nhóm kín (75 so với 18% ở 3 tuần sau phẫu thuật). Tuy nhiên, trong trường hợp không có bằng chứng chất lượng cao, bác sĩ phẫu thuật vẫn quyết định xem kỹ thuật nào trong số này được thực hiện [28].

Cắt trĩ thông thường và cắt trĩ

– Cắt trĩ thông thường có thể được sử dụng để điều trị cả trĩ nội và trĩ ngoại. Stapledorrhoidopexy không giải quyết được bệnh trĩ ngoại. Do đó, ở những bệnh nhân bị trĩ ngoại hoặc trĩ nội kết hợp, phẫu thuật cắt trĩ thông thường được ưu tiên sử dụng.

Cả cắt trĩ thông thường và trĩ nội bằng kim bấm đều được sử dụng phổ biến nhất để điều trị trĩ nội có triệu chứng (độ II, III và IV) . Một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn (eTHoS) cho phép so sánh trực tiếp hai kỹ thuật [29]. Cắt trĩ bằng phương pháp dập ghim ít đau hơn so với phương pháp cắt trĩ thông thường trong sáu tuần đầu sau phẫu thuật. Tuy nhiên, khi được 12 và 24 tháng, những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc trĩ ghim báo cáo các triệu chứng tiểu không kiểm soát, mót rặn và trĩ nặng hơn; trĩ tái phát nhiều hơn; và chất lượng cuộc sống kém hơn so với những người được điều trị bằng phương pháp cắt trĩ thông thường.

Các thử nghiệm trước đó và các đánh giá có hệ thống đều thống nhất rằng bệnh trĩ bằng kim loại ghim ít đau hơn nhưng phẫu thuật thông thường giúp giảm triệu chứng tốt hơn và ít tái phát hơn [3-33]. Ngoài ra, tình trạng mưng mủ và tái phẫu thuật sau phẫu thuật phổ biến hơn ở những bệnh nhân đã trải qua bệnh trĩ chủ yếu [32]. Một phân tích tổng hợp 219 cũng cho thấy bệnh trĩ xuất huyết do tụ huyết trùng với tỷ lệ biến chứng và tái phát cao hơn so với các thủ thuật mở [34].

Xem xét các bằng chứng, chúng tôi khuyên bạn nên chọn một thủ thuật cắt trĩ dựa trên các giá trị và sở thích của bệnh nhân. Nhìn chung, phương pháp cắt trĩ thông thường dường như mang lại kết quả tốt hơn và lâu dài hơn so với phương pháp cắt trĩ bằng phương pháp cắt trĩ. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân thích giảm thiểu đau đớn và “thời gian chết” sau khi phẫu thuật, thì trĩ ghim vẫn là một lựa chọn khả thi.

Mặc dù được báo cáo về bệnh trĩ bằng phương pháp cắt trĩ nhiều hơn so với phương pháp cắt trĩ thông thường, các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra với cả hai thủ thuật [33]. Trong thử nghiệm eTHoS được trích dẫn ở trên, các tác dụng phụ nghiêm trọng, chẳng hạn như chảy máu trực tràng, hẹp hậu môn và bí tiểu, lần lượt xảy ra ở 9 và 7% bệnh nhân phẫu thuật cắt trĩ thông thường và cắt trĩ [29]. (Xem ‘Kỹ thuật’ bên dưới.)

Thắt động mạch ghim và thắt động mạch trĩ

– Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm với 393 bệnh nhân bị trĩ nội độ II hoặc III, thắt động mạch trĩ dẫn đến ít hơn đau sau phẫu thuật (thang điểm tương tự thị giác 2,2 so với 2,8 sau phẫu thuật; 1,3 so với 1,9 sau hai tuần) và thời gian nghỉ ốm ngắn hơn (12 so với 15 ngày) nhưng đắt hơn (286 € so với 2538 €), thời gian thực hiện lâu hơn (44 so với 3 phút ), để lại nhiều bệnh cấp III hơn (15 so với 5 phần trăm), và cần phải phẫu thuật lại nhiều hơn (8 so với 4 phần trăm). Mặt khác, thắt động mạch trĩ và cắt trĩ bằng đinh ghim có biến chứng tương đương (24 so với 26%) và tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân (> 9% ở cả hai nhóm).

Kỹ thuật

Thông thường

– Nhiều thiết bị, bao gồm dao mổ, kéo hoặc thiết bị đốt điện (ví dụ: đốt điện đơn cực, niêm phong lưỡng cực trước [Ligasure], hút ẩm siêu âm [Dao mổ hài], laser), có thể dùng để rạch và cắt bỏ mô trĩ [35-38]. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật điện”.)

Mục tiêu của việc cắt trĩ là loại bỏ các mô thừa, tránh tổn thương cơ thắt và tránh dùng quá nhiều anoderm, có thể dẫn đến hẹp hậu môn. Đối với phương pháp cắt trĩ thông thường, phần tiếp giáp của thành phần bên trong và bên ngoài của búi trĩ được kẹp bằng một chiếc kẹp nhỏ (ví dụ: Allis, Babcock) để rút búi trĩ ra khỏi cơ vòng. Dùng dao mổ hoặc bút đốt điện, rạch niêm mạc trực tràng theo hình elip hoặc hình thoi xung quanh bó trĩ để xác định mặt phẳng cắt trĩ. Vết rạch được thực hiện sâu hơn bắt đầu từ xa trên mô trĩ bên ngoài và kéo dài gần qua đường răng giả đến mức độ cao hơn của cột trĩ. Mô trĩ được tách cẩn thận từ bên trong và bên ngoàicơ thắt hậu môn hướng về cuống mạch máu chính trong ống hậu môn. Cần chú ý không làm hẹp ống hậu môn khi thực hiện nhiều ca cắt trĩ. Chỉ nên loại bỏ anoderm dư thừa liên kết với mô trĩ, giữ lại tối thiểu 1 cm anoderm giữa các cột.

Phần gốc của biểu bì được khâu lại và mô trĩ được cắt bỏ. Sau đó, khiếm khuyết niêm mạc được để ngỏ để chữa lành bằng cách cố ý thứ cấp, hoặc được đóng lại bằng một chỉ khâu liên tục 2 hoặc 3 có thể thấm hút (ví dụ, Vicryl). Để giảm thiểu nguy cơ thu hẹp ống hậu môn, nên để sẵn dụng cụ rút Hill-Ferguson cho đến khi tất cả các khâu hoàn tất. (Xem phần ‘Cắt trĩ hở và kín’ ở trên.)

Bấm kim

– Trĩ bấm kim là một phương pháp thay thế cho việc cắt trĩ nội thông thường. Thủ thuật này không điều trị hiệu quả hầu hết các bệnh trĩ ngoại. Sự cần thiết của một thiết bị chuyên dụng làm cho quy trình này trở nên tốn kém hơn [39-42]. Kỹ thuật này sử dụng một dụng cụ ghim tròn để cắt bỏ một cột niêm mạc và lớp dưới niêm mạc theo chu vi từ ống hậu môn trên, làm giảm mô trĩ trở lại ống hậu môn và cố định chúng vào vị trí [43]. Thiết bị này cũng làm gián đoạn một phần nguồn cung cấp máu cho búi trĩ, do đó làm giảm mạch máu [44-46]. (Xem phần ‘Kỹ thuật’ ở trên.)

Một dụng cụ nong hoặc bịt lỗ hậu môn được cung cấp cùng với kim bấm phẫu thuật và giúp giãn nhẹ ống hậu môn (hình 2). Dụng cụ dập ghim hình tròn được đưa vào hậu môn, và nội dung niêm mạc / dưới niêm mạc được đưa vào kim bấm. Trước khi bấm hoặc bắn kim bấm, nên đánh giá thành sau của âm đạo để đảm bảo kim bấm không vô tình chạm vào. Điều này có thể được ghi nhận bằng cách di chuyển kim bấm và thấy rằng thành sau âm đạo không bị lõm hoặc di chuyển theo nó. Khi kim bấm được bắn ra, nó tạo ra sự cố định hình tròn của tất cả các mô bên trong đường khâu dây ví có chu vi không thể hấp thụ vào thành trực tràng. Trên thực tế, nó sẽ kéo lên và đình chỉ các mô trĩ bên trong bị sa xuống. Dây kim loại cần được đánh giá đầy đủ vì đây là nguồn tiềm ẩn gây chảy máu sớm và có thể phải khâu lại. Thành phần quan trọng nhất của thủ thuật là đặt chỉ khâu dây ví vào niêm mạc / lớp dưới niêm mạc cách đường răng giả khoảng 4 cm. Điều quan trọng là chỉ khâu dây ví phải được đặt đủ xa gần để tránh ảnh hưởng đến các cơ vòng trong dụng cụ bấm ghim và để giảm thiểu các biến chứng khác (ví dụ: thay đổi độ căng, độ thắt, lỗ rò).

Một Vai trò của các thiết bị trĩ có ghim là điều trị bệnh nhân bị chảy máu và / hoặc sa trĩ nội độ II đến độ IV mà không thắt được dây chun. Một vai trò khác có thể dành cho bệnh nhân đang tìm kiếm một giải pháp thay thế ít đau đớn hơn so với phẫu thuật thông thường, nhưng bệnh nhân phải sẵn sàng chấp nhận nguy cơ tái phát cao hơn [47]. (Xem phần ‘Thông thường so với dập ghim’ ở trên.)

Các biến chứng đôi khi nhưng quan trọng đã được báo cáo, bao gồm đau dai dẳng sau mổ, ảnh hưởng đến một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân. Một nghiên cứu cho rằng các triệu chứng như vậy có thể đáp ứng nhanh chóng và hoàn toàn với nifedipine uống [48]. Mặc dù là một lựa chọn cho bệnh nhân trĩ nội độ II đến độ IV, các kỹ thuật dập ghim, như đã nêu ở trên, sẽ không giải quyết được thành phần trĩ ngoại nếu có. Vì vậy, ở những bệnh nhân bị trĩ nội và trĩ ngoại kết hợp, các búi trĩ ngoại được phẫu thuật cắt bỏ, loại bỏ lợi ích của việc sử dụng dụng cụ bấm kim.

Thắt động mạch trĩ

– Một biện pháp thay thế cho phương pháp cắt trĩ thông thường hoặc cắt trĩ bằng kim loại là thắt động mạch trĩ xuyên qua hậu môn có hướng dẫn Doppler (HAL), còn được gọi là phẫu thuật cắt trĩ xuyên qua hậu môn (THD) [49 -53]. HAL sử dụng một kính soi được thiết kế đặc biệt chứa đầu dò Doppler để xác định từng nguồn cung cấp máu động mạch trĩ, sau đó được nối lại.

Một phân tích tổng hợp đã xác định 28 nghiên cứu quan sát liên quan đến 294 bệnh nhân được phẫu thuật cắt trĩ hướng dẫn bằng Doppler [54]. Tỷ lệ tái phát dao động từ 3 đến 6 phần trăm (trung bình gộp chung là 17,5 phần trăm), và tỷ lệ xuất huyết sau phẫu thuật là 5 phần trăm. Một thử nghiệm ngẫu nhiên sau đó bao gồm 4 bệnh nhân bị trĩ cấp độ II hoặc cấp độ III phát hiện ra rằng, mặc dù lượng phân đã giảm khi sử dụng cả hai phương pháp điều trị, nhưng bệnh nhân được điều trị bằng HALlượng phân tăng lên đáng kể sau một năm so với phẫu thuật cắt trĩ hở [55]. Cần có các thử nghiệm bổ sung với quan sát lâu dài hơn để xác định tiện ích của phương pháp này.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 337 bệnh nhân bị trĩ nội độ II hoặc III có triệu chứng, HAL dẫn đến ít tái phát hơn so với thắt dây cao su ở 12 tháng (3 so với 49%) [56]. Tuy nhiên, sự khác biệt này gần như hoàn toàn được giải thích do nhu cầu lặp lại dải, đây là một thực tế phổ biến, nhưng được tính là các lần lặp lại trong nghiên cứu này. So với thắt dây cao su, HAL có liên quan đến đau nhiều hơn vào một và bảy ngày sau thủ thuật, các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn cần nhập viện (7 so với 1%) và chi phí cao hơn (£ 175 so với £ 723).

Do đó, HAL hiệu quả hơn nhưng đau hơn và tốn kém hơn so với thắt bằng dây chun. Đối với bệnh nhân trĩ nội độ II hoặc III có triệu chứng, thắt dây chun vẫn là thủ thuật hàng đầu được lựa chọn do bệnh tật và chi phí thấp. Những bệnh nhân không thành công, từ chối hoặc không thể chịu được việc thắt dây cao su nên được chuyển đến một trong các thủ thuật phẫu thuật cắt trĩ. (Xem phần ‘Lựa chọn kỹ thuật cắt trĩ’ ở trên.)

Thắt dây cao su của trĩ nội được thảo luận chi tiết trong một chủ đề khác. (Xem “Điều trị triệu chứng bệnh trĩ tại nhà và văn phòng”, phần “Thắt dây cao su”.)

CÁC QUY TRÌNH KHÁC

Cắt cơ thắt bổ sung

– Những bệnh nhân bị trĩ nội có liên quan đến áp lực cơ thắt hậu môn bên trong khi nghỉ ngơi nhiều có thể được hưởng lợi từ việc cắt cơ vòng bổ sung. Cắt cơ thắt nói chung nên được dành cho những bệnh nhân mắc đồng thời bệnh nứt kẽ và nên tránh ở những người có áp lực cơ thắt khi nghỉ ngơi bình thường [57]. (Xem phần “Rò hậu môn: Xử trí phẫu thuật”.)

CHĂM SÓC VÀ SAU KHI CHĂM SÓC SAU SINH – Bệnh nhân bị đau khá phổ biến trong vài ngày đầu cùng với sưng tấy đáng kể. Các hướng dẫn sau phẫu thuật bao gồm tắm nước ấm tại chỗ, thuốc làm mềm phân và thuốc giảm đau bao gồm thuốc uống và thuốc chống viêm. Thông thường, các vết thương sẽ mở ra sau 3-5 ngày và bệnh nhân có thể nhận thấy dịch nhầy chảy ra từ khu vực này. Sốt cao (> 11 ° F), ban đỏ mở rộng đáng kể hoặc hoại tử, hoặc đau không dứt đều liên quan và cần được bác sĩ đánh giá.

Kiểm soát cơn đau

– Đau sau khi cắt trĩ gần như phổ biến và một phần có thể do cơ thắt bên trong bị co thắt. Việc thẩm thấu thuốc gây tê quanh hậu môn tại thời điểm cắt trĩ rất quan trọng để giảm đau sau phẫu thuật. (Xem phần ‘Gây tê / chặn quanh hậu môn’ ở trên.)

Điều trị bằng dược lý ban đầu để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật bao gồm thuốc giảm đau uống, chẳng hạn như thuốc chống viêm không steroid và / hoặc acetaminophen [14]. Thuốc phiện có thể được sử dụng nếu cơn đau không được kiểm soát tốt nhưng có tác dụng phụ tiềm ẩn là gây táo bón và có thể làm cơn đau tồi tệ hơn. (Xem phần “Kiểm soát cơn đau cấp tính chu phẫu”.)

Các lựa chọn khác để kiểm soát cơn đau đã được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ:

● Một thử nghiệm trên 18 bệnh nhân cho thấy thuốc mỡ diltiazem tại chỗ ( 2 phần trăm) được áp dụng cho vùng quanh hậu môn ba lần mỗi ngày trong bảy ngày sau phẫu thuật có hiệu quả hơn đáng kể so với giả dược trong việc giảm đau và nhu cầu sử dụng ma tuý theo toa [58]. Cơ chế của lợi có lẽ liên quan đến sự thư giãn của cơ vòng hậu môn bên trong.

● Tiêm độc tố botulinum so với giả dược có liên quan đến việc giảm đáng kể cơn đau sau phẫu thuật và thời gian lành thương [59].

● metronidazole bôi tại chỗ (1%) cũng đã được chứng minh là làm giảm đau sau phẫu thuật sau khi cắt trĩ, cũng như giảm khó chịu sau mổ [6].

Chăm sóc tại chỗ

– Cảm giác “căng tức” sau thủ thuật thường có thể được giảm bớt bằng cách ngâm mình trong bồn nước ấm có thể được thực hiện thường xuyên nếu bệnh nhân cần. Lưu ý, chỉ cần có nước ấm là đủ, và không cần thiết phải bổ sung thêm muối Epsom hoặc bồn tắm khác.

Tránh táo bón

– Bổ sung nhiều chất xơ và / hoặc tăng lượng chất xơ và chất lỏng trong chế độ ăn uống sẽ giúp giảm táo bón sau phẫu thuật và đau khi đại tiện. Phân sau khi xuất huyếtcắt bỏ vòi trứng có liên quan đến đau sau phẫu thuật và sử dụng thuốc phiện. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật khuyên dùng thuốc nhuận tràng kích thích, chất làm mềm phân và chất xơ để ngăn ngừa vấn đề này. Nếu quá trình cắt trĩ phát triển, có thể cần phải cắt bỏ bằng tay với gây mê.

KHIẾU NẠI

– Tỷ lệ biến chứng sau khi cắt trĩ nói chung là thấp. Các biến chứng chính sau một kỹ thuật tiêu chuẩn để cắt trĩ bao gồm bí tiểu, nhiễm trùng đường tiết niệu, tống phân và xuất huyết muộn. Nhiễm trùng vết mổ là không phổ biến sau khi phẫu thuật cắt trĩ; tuy nhiên, áp xe dưới niêm mạc (<1%) và nhiễm trùng khoang sâu có thể xảy ra, mặc dù hiếm gặp viêm cân nặng hoặc nhiễm trùng hoại tử [61,62]. Kỹ thuật thích hợp và chăm sóc hậu phẫu đầy đủ có thể giúp ngăn ngừa một số biến chứng này. (Xem phần "Kỹ thuật" ở trên và "Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu" ở trên.)

Bản chất của các biến chứng phụ thuộc vào loại và mức độ của thủ thuật.

● Sau khi cắt bỏ búi trĩ bên ngoài đã bị huyết khối, chảy máu nhẹ (<1%) và sưng cục bộ là phổ biến và cũng có thể xảy ra áp xe / lỗ rò quanh hậu môn (khoảng 2%). Biến chứng phổ biến nhất là bệnh trĩ tái phát đòi hỏi một thủ thuật khác (khoảng 6%). Tổn thương cơ thắt trong xảy ra không thường xuyên (<1 phần trăm) nhưng để lại hậu quả không mong muốn [21]. (Xem phần 'Trĩ ngoại huyết khối' ở trên.)

● Sau khi cắt trĩ nội, các biến chứng thường gặp nhất là chảy máu và bí tiểu [43]. Các biến chứng hiếm gặp là thủng trực tràng và nhiễm trùng huyết, rò hậu môn âm đạo, thay đổi nhỏ về đường điều tiết, áp xe sau phúc mạc và vùng chậu [61]. (Xem ‘Cắt trĩ nội’ ở trên.)

Bí tiểu

– Bí tiểu sau khi cắt trĩ được quan sát thấy ở khoảng 3% bệnh nhân [63] . Gây tê tủy sống có xu hướng liên quan đến tỷ lệ bí tiểu cao hơn [6]. Hạn chế chất lỏng sau phẫu thuật có thể làm giảm nhu cầu đặt ống thông (từ 15 xuống dưới 4 phần trăm trong một nghiên cứu) [64]. Tắm nước ấm và thuốc giảm đau cũng có thể làm giảm tỷ lệ bí tiểu và giảm nhu cầu đặt ống thông tiểu. Một số bệnh nhân sẽ yêu cầu đặt ống thông tiểu, mặc dù một số vẫn tương đối không có triệu chứng. (Xem “Bí tiểu cấp tính”, phần “Xử trí cấp tính”.)

Nhiễm trùng đường tiết niệu

– Nhiễm trùng đường tiết niệu phát triển ở khoảng 5 phần trăm bệnh nhân sau phẫu thuật hậu môn trực tràng [62] , có thể thứ phát sau bí tiểu. (Xem phần “Nhiễm trùng đường tiết niệu do ống thông ở người lớn”.)

Chảy máu

– Xuất huyết chậm, có thể do cục máu đông nguyên phát bong ra, phát triển ở 1 đến 2 phần trăm bệnh nhân ; nó thường xảy ra từ 7 đến 16 ngày sau phẫu thuật [62]. Không có phương pháp điều trị cụ thể nào có hiệu quả để ngăn ngừa biến chứng này, thường đòi hỏi phải quay lại phòng mổ để khâu lại vết thương.

Chứng són phân

– Tình trạng són phân có thể xảy ra trong khoảng 2 đến 1% của bệnh nhân [65,66]. Việc quản lý chứng són phân, bao gồm cả liệu pháp y tế và vật liệu tiêm, được xem xét riêng. (Xem phần “Són phân ở người lớn: Xử trí”.)

Các biến chứng khác bao gồm tổn thương cơ vòng (hiếm gặp) và vết thương chảy máu (thường gặp nhưng thường không gây hậu quả lâm sàng). Trong hầu hết các trường hợp, có thể ghi nhận những thay đổi nhỏ về khả năng kiềm chế trong vài tuần đầu sau khi cắt trĩ do đau, co thắt hậu môn và thay đổi cảm giác (tức là phân biệt phân lỏng, phân rắn và khí). Những bệnh nhân này thường khỏe lên theo thời gian, mặc dù các chất tạo phồng có thể giúp ích.

Hẹp hậu môn

– Hẹp hậu môn xảy ra ở khoảng 1 phần trăm bệnh nhân và đối với cắt trĩ nội có liên quan đến nhiều cột trĩ nơi cắt bỏ quá nhiều anoderm.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Bệnh trĩ”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các thông tin cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở trình độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 vày trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Bệnh trĩ (Kiến thức cơ bản ) “)

● Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Bệnh trĩ (Ngoài các kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Trĩ là cấu trúc mạch máu bình thường trong ống hậu môn. Cách tiếp cận ban đầu để điều trị hầu hết bệnh nhân mắc bệnh trĩ là bảo tồn. Đối với những bệnh nhân thất bại trong việc quản lý y tế hoặc không thể chịu đựng được thủ thuật tại phòng mạch, phẫu thuật cắt bỏ vẫn là một phương pháp rất hiệu quả để điều trị triệu chứng bệnh trĩ. Đối với một số chỉ định, không cần điều trị trước thất bại trước khi tiến hành điều trị phẫu thuật. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên và “Chỉ định” ở trên.)

● Không cần dùng kháng sinh định kỳ quanh phẫu thuật. Cũng không cần thiết phải chuẩn bị đầy đủ ruột cơ học, nhưng bệnh nhân thường được dùng thuốc xổ ngay trước khi làm thủ thuật. Các loại thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu chu phẫu (ví dụ: warfarin, aspirin, clopidogrel, thuốc chống viêm không steroid [NSAID]) nên được xem xét lại và tốt nhất là nên giữ trong giai đoạn chu phẫu tùy thuộc vào chỉ định điều trị và nguy cơ ngừng thuốc. Có thể bảo đảm tham vấn với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của bệnh nhân hoặc bác sĩ tim mạch. (Xem “Quản lý thuốc trước phẫu thuật”, phần “Thuốc ảnh hưởng đến quá trình cầm máu”.)

● Vị trí của bệnh nhân chủ yếu do bác sĩ phẫu thuật xác định. Các tác giả thích định vị dao nằm sấp cho hầu hết các trường hợp. Đối với những bệnh nhân không thể chịu được tư thế nằm sấp vì lo lắng về kiểm soát đường thở, phương pháp tán sỏi hoặc tư thế bên trái là những lựa chọn thay thế được chấp nhận. Tuy nhiên, việc hình dung và tiếp cận gốc trĩ có thể khó hơn. Cần cẩn thận để tránh các điểm áp lực. (Xem phần ‘Định vị’ ở trên.)

● Phẫu thuật cắt trĩ có thể được thực hiện bằng cách gây mê toàn thân, gây tê vùng hoặc gây tê cục bộ thẳng. Sự lựa chọn thường là một trong những ưu tiên của bác sĩ phẫu thuật, nhưng các yếu tố liên quan đến bệnh nhân cũng đóng một vai trò nhất định. Đối với tất cả các phẫu thuật cắt trĩ (cắt trĩ bên ngoài hoặc bên trong, trĩ nội), chúng tôi tiêm thuốc gây tê cục bộ vào vùng quanh hậu môn tại thời điểm cắt trĩ, ngoại trừ những bệnh nhân được gây tê tủy sống. Chất gây tê cục bộ thẩm thấu qua màng bụng giúp giảm đau đáng kể, cho dù được dùng đơn lẻ hay bổ sung cho các dạng gây mê khác. (Xem phần ‘Gây tê / chặn quanh hậu môn’ ở trên.)

● Bệnh trĩ ngoại thường không cần điều trị bằng phẫu thuật. Khi phẫu thuật được chỉ định cho bệnh trĩ ngoại do huyết khối, chúng tôi khuyên bạn nên cắt bỏ búi trĩ thay vì rạch đơn giản để hút cục máu đông (Độ 2C). Đường rạch đơn giản và lấy đi cục máu đông có liên quan đến tỷ lệ tái phát cao. (Xem ‘Cắt trĩ ngoại’ ở trên và ‘Trĩ ngoại huyết khối’ ở trên.)

● Các kỹ thuật cắt trĩ nội khác nhau chủ yếu dựa trên cách loại bỏ mô trĩ và có hay không trực tràng niêm mạc bị đóng lại.

• Hai hình thức chính của phương pháp cắt trĩ thông thường là cắt trĩ kín (Ferguson) và cắt trĩ mở (Milligan-Morgan) (cắt bỏ và thắt mà không đóng niêm mạc). Nhìn chung, dường như không có lợi thế rõ ràng giữa cắt trĩ mở hoặc đóng, nhưng cắt trĩ kín (hoặc một sửa đổi của kỹ thuật) được thực hiện phổ biến hơn để điều trị trĩ nội. Cả ba cột trĩ nội thường được điều trị đồng thời. (Xem phần “Cắt trĩ nội” ở trên.)

• Trĩ đóng ghim là phương pháp thay thế cho phương pháp cắt trĩ nội thông thường. Nó không điều trị hiệu quả bên ngoài hbệnh trĩ. Cắt trĩ bằng phương pháp cắt trĩ có thể có vai trò ở những bệnh nhân bị chảy máu và / hoặc sa búi trĩ nội độ II đến độ IV, những người đã thắt dây chun không thành công hoặc những bệnh nhân đang tìm kiếm một giải pháp thay thế ít đau đớn hơn phẫu thuật thông thường nhưng sẵn sàng chấp nhận nguy cơ tái phát cao hơn. (Xem phần ‘Được ghim’ ở trên.)

• Một phương pháp thay thế cho phương pháp cắt trĩ thông thường hoặc cắt trĩ bằng kim bấm là thắt động mạch trĩ xuyên qua hậu môn có hướng dẫn Doppler (HAL). HAL có liên quan đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật (bao gồm đau) thấp nhất nhưng có tỷ lệ tái phát cao nhất. (Xem phần ‘Thắt động mạch trĩ’ ở trên.)

● Sau khi phẫu thuật cắt trĩ, vùng hậu môn được che bởi một lớp băng để bảo vệ quần áo. Cơn đau có thể được kiểm soát chủ yếu bằng cách sử dụng thuốc chống viêm không steroid và tắm nước ấm Sitz. Thuốc gây nghiện có thể được sử dụng, nếu cần, nhưng những thuốc này có thể gây táo bón. Bệnh nhân được hướng dẫn để tránh táo bón. Các vết thương thường sẽ lành trong vòng vài tuần. (Xem phần ‘Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu’ ở trên.)

● Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt trĩ nhìn chung là thấp. Các biến chứng chính sau kỹ thuật cắt trĩ thông thường bao gồm bí tiểu, nhiễm trùng đường tiết niệu, tống phân và xuất huyết muộn. (Xem ‘Các biến chứng’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here