Phẫu thuật giảm thể tích phổi trong COPD

0
40

GIỚI THIỆU

– Khí phế thũng là một dạng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) được xác định bằng sự mở rộng bất thường và vĩnh viễn của các khoang khí ở xa các tiểu phế quản tận cùng và có liên quan đến sự phá hủy vách phế nang. Khí phế thũng gây khó thở do hạn chế luồng không khí, siêu lạm phát và mất bề mặt trao đổi khí trong phổi (còn được gọi là tăng không gian chết sinh lý).

Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS, còn được gọi là giảm áp suất khí quản hoặc cắt tử cung hai bên). là một kỹ thuật phẫu thuật có thể có lợi cho một số bệnh nhân bị khí phế thũng tiến triển, những người có khả năng kiểm soát bệnh kém mặc dù đã được điều trị y tế tối đa. LVRS kéo theo việc giảm thể tích phổi bằng cách cắt bỏ sụn chêm [1].

Các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật và kết quả của LVRS sẽ được xem xét ở đây. Việc quản lý chung bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đánh giá và quản lý u khổng lồ, và vai trò của ghép phổi trong bệnh khí thũng giai đoạn cuối được thảo luận riêng. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu” và “Đánh giá và quản lý y tế đối với bệnh bullae khổng lồ” và “Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận”.)

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ LVRS

– Các cơ chế mà phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) có thể mang lại lợi ích vẫn chưa được biết chắc chắn. Có ý kiến ​​cho rằng LVRS làm giảm sự không phù hợp về kích thước giữa phổi tăng áp và khoang ngực, do đó khôi phục lực kéo theo chu vi ra ngoài của các tiểu phế quản (tức là tăng độ giật đàn hồi) và cải thiện luồng khí thở ra [2-8]. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 2 bệnh nhân trải qua phẫu thuật giảm thể tích, 16 người bị tăng độ giật đàn hồi [9]. Những bệnh nhân có độ giật đàn hồi được cải thiện có khả năng tập luyện tăng lên đáng kể so với nhóm bệnh nhân không có độ giật đàn hồi tăng lên.

Các cơ chế khác được công nhận cho lợi ích lâm sàng bao gồm:

● Cải thiện chức năng cơ của cơ hoành và cơ liên sườn bằng cách giảm dung lượng còn lại chức năng (FRC; lượng không khí còn lại trong phổi sau khi thở ra một hơi thở thể tích thủy triều) và đưa cơ hoành trở lại cấu hình cong và dài bình thường hơn (hình 1) [1, 11]. Trong một nghiên cứu kiểm tra sự đóng góp tương đối của các khoang ngực (cơ liên sườn và cơ hoành) và bụng (cơ hoành) đối với nhịp thở thể tích thủy triều, sự gia tăng đóng góp của bụng đã được ghi nhận sau LVRS, cho thấy chức năng cơ hoành được cải thiện [12]. Ngoài ra, sự đồng bộ của cơ hoành được cải thiện với các cơ hô hấp khác được ghi nhận, cho thấy giảm mệt mỏi cơ hô hấp sau LVRS. Cải thiện tình trạng không đồng bộ thành ngực cũng đã được đề xuất [13].

● Cải thiện khả năng đổ đầy thất trái, kích thước cuối tâm trương và chỉ số tim do giảm áp lực trong lồng ngực [14].

● Giảm thể tích phổi khi tập thể dục (tức là giảm siêu lạm phát động), có liên quan đến giảm khó thở khi gắng sức [6]. (Xem “Siêu lạm phát động ở bệnh nhân COPD”.)

● Cải thiện chức năng nội mô và huyết áp [15].

THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG LVRS

– Một số thử nghiệm ngẫu nhiên và tổng quan hệ thống đã kiểm tra hiệu quả và tính an toàn của LVRS [16-25]. LVRS cải thiện một cách khiêm tốn việc đo phế dung, thể tích phổi, khả năng gắng sức, khó thở và chất lượng cuộc sống và có thể cải thiện khả năng sống sót lâu dài ở những bệnh nhân được lựa chọn cao. Một số đặc điểm lâm sàng dường như ảnh hưởng đến mức độ rủi ro và lợi ích.

Một đánh giá có hệ thống đã xác định 11 nghiên cứu (176 người tham gia), trong đó gần 7% là từ Thử nghiệm Điều trị Khí phế thũng Quốc gia (NETT) [25]. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao hơn với LVRS (tỷ số chênh [OR] 6,16, KTC 95% 3,22-11,79, 1489 người tham gia), trong khi tỷ lệ tử vong dài hạn nghiêng về LVRS (OR .76, KTC 95% .61-.95, 128 người tham gia ). Những người tham gia bị khí phế thũng vùng trên chiếm ưu thế và khả năng chịu tập thể dục kém dường như có kết quả tốt hơn, như mô tả dưới đây. (Xem ‘Phân tích nhóm con’ bên dưới.).

Thử nghiệm điều trị khí phế thũng quốc gia

– Thử nghiệm điều trị khí phế thũng quốc gia (NETT) là thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất về LVRS [23].

Thiết kế thử nghiệm

– NETT so sánh lợi ích của LVRS so với liệu pháp y tế tối đa ở 1218 bệnh nhân bị khí phế thũng tiến triển [23]. Theo dõi một cơ sởđánh giá tuyến tính, các bệnh nhân trải qua 6 đến 1 tuần phục hồi chức năng phổi bắt buộc và sau đó được chỉ định ngẫu nhiên LVRS hoặc tiếp tục điều trị y tế. LVRS được thực hiện bằng phẫu thuật mở lồng ngực với tỷ lệ 7% và nội soi lồng ngực có video hỗ trợ là 3%.

Tiêu chí chính

– Tiêu chí chính của NETT là tỷ lệ tử vong và khả năng gắng sức tối đa ở 24 tháng [ 23].

Trong vài tháng đầu tiên kể từ khi bắt đầu thử nghiệm, nguy cơ tử vong cao (16% so với% đối với nhóm điều trị y tế) đã được xác định trong một nhóm nhỏ bệnh nhân có thể tích thở ra bắt buộc trong một thứ hai (FEV 1 ) dự đoán 2 phần trăm trở xuống VÀ hoặc khí phế thũng đồng nhất hoặc khả năng khuếch tán cho carbon monoxide (DLCO) được dự đoán là 2 phần trăm trở xuống [26]. Những bệnh nhân có những đặc điểm này sau đó đã được loại trừ khỏi việc tham gia NETT và LVRS được chống chỉ định ở những bệnh nhân như vậy.

Trong số những bệnh nhân không có những đặc điểm nguy cơ cao này, tỷ lệ tử vong trong 3 ngày là 2,2% ở nhóm LVRS, so với với 0,2 phần trăm trong nhóm trị liệu y tế (p <.1). Tại thời điểm hai năm, tổng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân không có nguy cơ cao không khác biệt giữa nhóm điều trị bằng LVRS và điều trị y tế (0,9 so với 0,1 tử vong mỗi người / năm).

Cải thiện khả năng gắng sức được xác định là tăng khối lượng công việc tối đa hơn 1 watt sau 24 tháng so với mức cơ bản sau phục hồi [23]. Loại trừ nhóm nguy cơ cao, khả năng tập luyện được cải thiện hơn 1 watt ở 16 phần trăm bệnh nhân LVRS và 3 phần trăm bệnh nhân điều trị y tế. Trong một phân tích riêng biệt, sự khác biệt trung bình về khối lượng công việc tối đa giữa hai nhóm là 1,9 watt, nghiêng về LVRS, với 1 watt là sự khác biệt quan trọng nhất về mặt lâm sàng ở những bệnh nhân bị khí phế thũng nặng [27]. Do đó, ảnh hưởng của LVRS lên khả năng gắng sức là khiêm tốn, nhưng có ý nghĩa về mặt thống kê và lâm sàng.

Phân tích nhóm phụ

– Một phân tích nhóm con của kết quả NETT được thực hiện để đánh giá liệu các đặc điểm cụ thể của bệnh nhân có dẫn đến rủi ro hoặc lợi ích khác biệt [23]. Ngoài nhóm nguy cơ cao (được gọi là nhóm A) được mô tả ở trên (xem ‘Tiêu chí chính’ ở trên), phản ứng của bốn phân nhóm bổ sung đối với LVRS so với điều trị y tế đã được đánh giá. Các phân nhóm phụ không được xác định trước, vì vậy các phân tích cần được xem xét một cách thận trọng.

● Bệnh nhân bị khí thũng chiếm ưu thế ở thùy trên và khả năng vận động thấp chiếm 24% tổng số bệnh nhân và được chỉ định là nhóm B (hình 2 và bảng 1). Khả năng tập thể dục thấp được định nghĩa là ít hơn phân vị thứ 4 dành riêng cho giới tính (4 watt ở nam và 25 watt ở nữ). Trong nhóm này, phẫu thuật không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong 9 ngày (2,9 so với 3,3%), nhưng nó làm giảm tỷ lệ tử vong dài hạn (tỷ lệ rủi ro .47, p = 0,5) (hình 2) [23,28]. Phẫu thuật có nhiều khả năng dẫn đến cải thiện ngắn hạn và dài hạn khả năng vận động và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe.

● Bệnh nhân bị khí thũng thùy trên chiếm ưu thế và cao khả năng gắng sức chiếm 34% tổng số bệnh nhân và được xếp vào nhóm C (hình 2 và bảng 1). Phẫu thuật không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong 9 ngày, ngắn hạn hoặc dài hạn của nhóm này (tỷ lệ rủi ro .98, p = .7) (hình 2) [23,28]. Phẫu thuật đã cải thiện cả khả năng vận động và chất lượng cuộc sống, và những cải thiện này được duy trì tương ứng trong ba và bốn năm theo dõi. Khả năng tập thể dục cao được xác định là lớn hơn phân vị thứ 4 dành riêng cho giới tính (4 watt ở nam và 25 watt ở nữ).

● Bệnh nhân bị khí thũng không phải thùy trên chiếm ưu thế và khả năng gắng sức thấp chiếm 12% tổng số bệnh nhân và được xếp vào nhóm D (hình 2 và bảng 1). Trong nhóm này, LVRS làm tăng nhẹ tỷ lệ tử vong 9 ngày tuổi, nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ở tháng thứ 24 (hình 2). Nhóm này ghi nhận sự cải thiện hạn chế về khả năng tập thể dục trong thời gian ngắn; tuy nhiên, lợi thế này đã biến mất sau thời gian theo dõi lâu dài [23,28].

● Bệnh nhân chủ yếu bị khí phế thũng không phải thùy trên và khả năng gắng sức cao chiếm 18% tất cả các bệnh nhân và được chỉ định nhóm E (hình 2 và bảng 1). Trong nhóm này, LVRS làm tăng tỷ lệ tử vong trong 9 ngày (1,1 so với 9%), nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong dài hạn (tỷ lệ rủi ro 2,6, p = .2) [23,29,3]. Những bệnh nhân này ít cải thiện chức năng ngắn hạn hoặc dài hạn với một trong hai loại liệu pháp (hình 2 và bảng 1).

PATIENLỰA CHỌN

Đánh giá

– Cân nhắc phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) bao gồm đánh giá kỹ lưỡng cả chức năng tim phổi, mức độ nặng và phân bố của khí phế thũng. Xét nghiệm thường bao gồm xét nghiệm chức năng phổi, kiểm tra sáu phút đi bộ, khí máu động mạch, điện tâm đồ, siêu âm tim với phép đo áp lực động mạch phổi, kiểm tra bài tập tim phổi và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT). Kết quả đánh giá này được sử dụng để xác định sự ứng cử của bệnh nhân cho LVRS.

HRCT có một số vai trò trong việc đánh giá bệnh nhân về LVRS có thể có: để xác nhận sự hiện diện của khí phế thũng, định lượng lượng phổi bị ảnh hưởng, đánh giá phân bố giải phẫu và xác định các tình trạng khác có thể ngăn cản LVRS. Ví dụ, những bệnh nhân có khí phế thũng phân bố lan tỏa và đồng nhất trên HRCT ít có khả năng được hưởng lợi từ LVRS hơn những bệnh nhân có khí phế thũng phân bố không đồng nhất, đặc biệt là những bệnh nhân có bệnh ưu thế thùy trên [23,26] (xem ‘Phân tích phân nhóm’ ở trên ). Trong Thử nghiệm Điều trị Khí phế thũng Quốc gia (NETT), HRCT đã xác định được các bệnh khác loại trừ LVRS trên ảnh chụp của 174 bệnh nhân (ví dụ: nốt phổi, giãn phế quản, bệnh màng phổi, bệnh phổi kẽ, bệnh khổng lồ). (Xem “Đánh giá chẩn đoán nốt phổi ngẫu nhiên” và “Đánh giá và quản lý y tế đối với nốt phồng khổng lồ”.)

Chỉ định

– Các chỉ định LVRS ở bệnh nhân khí phế thũng bắt nguồn từ tiêu chí đầu vào cho NETT và kết quả của thử nghiệm đó (bảng 2) [23].

Các ứng viên thích hợp cho LVRS thường có các đặc điểm sau:

● Tuổi dưới 75 [ 31].

● Khó thở dữ dội mặc dù liệu pháp y tế tối ưu và phục hồi chức năng phổi tối đa [23,32].

● Lâu hơn hơn sáu tháng cai thuốc lá [23,32].

● Đánh dấu tắc nghẽn luồng khí trên máy đo phế dung (thể tích thở ra cưỡng bức trong một giây [FEV 1 ] dự đoán dưới 45 phần trăm), phù hợp với chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tiến triển (COPD) [32].

● Khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) là Dự đoán KHÔNG dưới 2% [23].

● Các phép đo thể tích phổi cho thấy bẫy không khí (ví dụ: thể tích ual [RV] dự đoán lớn hơn 15 phần trăm, tổng dung tích phổi [TLC] lớn hơn 1 phần trăm dự đoán, tỷ lệ RV / TLC tăng). Tỷ lệ RV / TLC tăng lên tương quan với khả năng sống bắt buộc (FVC) được cải thiện sau LVRS [3,29,32,33].

● Chụp cắt lớp điện toán phát hiện siêu lạm phát và phân bố không đồng nhất khí phế thũng với một số vùng có mô phổi được bảo quản tốt hơn [3,34-38]. Bệnh nhân chủ yếu bị khí phế thũng vùng trên của phổi có nhiều khả năng được hưởng lợi hơn.

● Sau phục hồi chức năng, khoảng cách 6 phút đi bộ lớn hơn 14 mét, nhưng đo chu kỳ đạt được tối đa thấp (ví dụ: ít hơn 4 watt cho nam hoặc 25 watt cho nữ khi thở oxy bổ sung ở mức 3 phần trăm) [23,32].

Chống chỉ định

– Chống chỉ định LVRS đối với khí phế thũng được rút ra từ các tiêu chuẩn loại trừ được sử dụng cho NETT và từ kết quả của thử nghiệm đó và các nghiên cứu khác (bảng 2) [23,32,39]:

● Tuổi trên 75 [32].

● Hút thuốc lá trong vòng sáu tháng trước [23].

● Một bệnh kèm theo sẽ tăng tỷ lệ tử vong do phẫu thuật (ví dụ, bệnh tim mạch vành nghiêm trọng, suy tim với phân suất tống máu thất trái dưới 4%) [23,32].

● Suy mòn nặng hoặc béo phì ( ví dụ: 31,1 kg / m 2 đối với nam và 32,3 kg / m 2 đối với nữ) [23,32].

● Không có khả năng hoàn thành câu 6 đến Chương trình phục hồi chức năng phổi trong 1 tuần [23,32].

● Dị dạng thành ngực, chọc dò màng phổi trước đó hoặc phẫu thuật cắt bỏ lồng ngực có thể loại trừ phẫu thuật [23,32].

● Chụp HRCT ngực cho thấy khí phế thũng tối thiểu hoặc cho thấy những thay đổi khí phế thũng phân bố đồng nhất mà không có vùng mô phổi được bảo tồn, đặc biệt nếu FEV 1 nhỏ hơn 2 phần trăm dự đoán [23].

● Các phát hiện trên HRCT được coi là chống chỉ định đối với LVRS (ví dụ: u khổng lồ, bệnh phổi kẽ, nốt phổi) [23].

● Trao đổi khí phế nang bất thường rõ rệt với DLCO thấp hơn 2% so với dự đoán, áp suất riêng phần động mạch của carbon dioxide (PaCO 2 )> 6 mmHg, hoặc mộtáp suất riêng phần động mạch của oxy (PaO 2 ) <45 mmHg [32].

● Tăng áp động mạch phổi (huyết áp tâm thu động mạch phổi> 45 mmHg, trung bình áp lực động mạch phổi> 35 mmHg) [32].

● Bệnh nhân thiếu alpha-1 antitrypsin trầm trọng dường như ít được hưởng lợi từ LVRS hơn bệnh nhân khí phế thũng alpha-1 antitrypsin có đầy đủ, mặc dù thiếu alpha-1 antitrypsin không phải là chống chỉ định tuyệt đối trong NETT. (Xem “Điều trị thiếu alpha-1 antitrypsin”, phần ‘Phẫu thuật giảm thể tích phổi’.)

Chỉ định LVRS một bên

– LVRS đơn phương Đôi khi được thực hiện thay vì LVRS hai bên, khi bệnh nhân có một hoặc nhiều trong số những điều sau: khí phế thũng không đối xứng một bên hoặc nặng, tràn dịch màng phổi hai bên, mở lồng ngực một bên, huyết động không ổn định hoặc rò rỉ khí lớn trong mặt đầu tiên của LVRS hai bên dự kiến ​​hoặc nặng siêu lạm phát phổi sau khi ghép phổi đơn lẻ cho bệnh khí thũng [4].

LVRS một bên, lặp lại thành công thông qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) hoặc cắt lồng ngực đã được thực hiện sau LVRS nội soi lồng ngực hai bên ban đầu [41,42]. Trong loạt 22 ca lớn nhất được lựa chọn cẩn thận, các chỉ định bao gồm sử dụng LVRS như một cầu nối để cấy ghép và cắt bỏ các nốt nội phổi mới được chẩn đoán.

QUẢN LÝ ANESTHETIC

– Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tiến triển (COPD) trải qua phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) có nhiều nguy cơ bị các biến chứng chu phẫu và cần được đánh giá trước phẫu thuật cẩn thận và có mục tiêu điều chỉnh đối với xử trí sau phẫu thuật [4,43].

Đánh giá trước phẫu thuật

– Đánh giá trước phẫu thuật thường bao gồm đảm bảo rằng liệu pháp y tế cho COPD được tối ưu hóa và các bệnh đi kèm (ví dụ, bệnh tim mạch vành, suy tim) đã được đánh giá và điều trị khi cần thiết [43]. Quản lý trước phẫu thuật của bệnh nhân COPD được xem xét riêng. (Xem phần “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật” và “COPD ổn định: Xử trí ban đầu bằng dược lý” và “Đánh giá nguy cơ tim trước phẫu thuật không do tim” và “Chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”.)

Theo dõi

– Theo dõi tiêu chuẩn trong quá trình làm thủ thuật bao gồm huyết áp, đo oxy trong mạch, chụp mũ, nhiệt độ lõi, và điện tâm đồ liên tục [44]. Nói chung, một đường động mạch được đặt để theo dõi huyết áp và đánh giá tuần tự khí máu động mạch [45]. Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm là thường xuyên, nhưng không phổ biến; Đặt catheter động mạch phổi không được tìm thấy là mang lại lợi ích bổ sung [45,46]. (Xem “Đặt ống thông động mạch phổi: Giải thích các giá trị huyết động và dạng sóng ở người lớn”, phần ‘Tác dụng trên hô hấp’.)

Dự phòng bằng kháng sinh

– Điều trị dự phòng bằng kháng sinh được thực hiện trong vòng 6 phút trước đến vết rạch da. Việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh được thảo luận riêng. (Xem “Dự phòng bằng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn”, phần ‘Phẫu thuật lồng ngực’.)

Gây mê

– LVRS thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân; Các thuốc gây mê tác dụng ngắn được ưu tiên hơn các thuốc tác dụng dài hơn để có thể rút nội khí quản sớm. Thuốc tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng để khởi mê, vì bệnh bóng nước nặng có thể làm cho việc hấp thu và phân phối thuốc qua đường hô hấp không thể đoán trước được [45]. Ống thông ngoài màng cứng lồng ngực thường được đặt để sử dụng các chất gây tê ngoài màng cứng trong và / hoặc sau khi phẫu thuật. (Xem “Đánh giá nguy cơ phổi trước phẫu thuật”, phần “Gây mê toàn thân so với gây mê thần kinh hoặc gây tê vùng”.)

Thông khí phổi đơn lẻ

– Sau khi khởi mê, đặt vị trí thích hợp và vô trùng đặt màn, một ống nội khí quản hai ống (hoặc ống nội khí quản khác sẽ cho phép cách ly thông khí đến một phổi) để thực hiện thông khí phổi đơn cho phổi không phẫu thuật và cho phép làm xẹp phổi đã phẫu thuật [45]. Việc đặt đúng ống nội khí quản được khẳng định qua nội soi phế quản. Quá trình xì hơi của phổi đang phẫu thuật có thể chậm do bệnh lý tắc nghẽn đường thở tiềm ẩn và có thể cần phải hút nhẹ và tạo áp lực bên ngoài.

Trong quá trình thông khí phổi, bệnh nhân COPD tiến triển có thể phát triển khíbẫy và siêu lạm phát, gây mất ổn định huyết động. Các kỹ thuật thở máy, chẳng hạn như sử dụng thể tích thủy triều thấp (ví dụ: 5 mL / kg), tốc độ hô hấp thấp hơn và thời gian thở ra dài hơn (ví dụ, tỷ lệ thở ra theo nhịp 1: 3 hoặc 1: 5), có thể giúp ngăn ngừa biến chứng này . Giảm thông khí phút theo cách này có thể dẫn đến giảm thông khí phế nang và làm tăng áp suất riêng phần khí CO2 trong động mạch (PaCO 2 ). Chấp nhận giảm thông khí phế nang có chủ ý để giảm áp lực thở ra cuối dương tính tự động (auto-PEEP) được gọi là thông khí tăng CO2 cho phép (PHV). Với kỹ thuật này, độ pH được phép giảm dần trong khoảng 7,35 đến 7,2. (Xem phần “Thông khí một phổi: Nguyên tắc chung” và “Tăng CO2 cho phép khi thở máy ở người lớn”.)

Nếu các chiến lược điều trị tăng CO2 cho phép khiến pH giảm xuống dưới 7,2, các chiến lược như tăng thận trọng tốc độ thông khí, hút dịch tiết đường thở, giãn cơ tối ưu và thực hiện liệu pháp giãn phế quản dạng hít, sẽ giúp cải thiện thông khí phế nang [45].

Nếu bệnh nhân có hiện tượng tăng lạm phát và huyết động không ổn định mặc dù có các biện pháp giảm thiểu tình trạng kẹt khí. và auto-PEEP, ngắt kết nối thoáng qua của ống nội khí quản khỏi máy thở thường dẫn đến độ phân giải trong vài giây [4].

HỖ TRỢ KỸ THUẬT

– Một số phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật khác nhau về thể tích giảm thể tích phổi được sử dụng để thực hiện phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) [39].

Phẫu thuật cắt lồng ngực so với nội soi lồng ngực

– LVRS hai bên có thể được thực hiện thông qua phẫu thuật cắt đoạn giữa, lồng ngực theo giai đoạn, o nội soi lồng ngực có hỗ trợ video. Khi LVRS song phương được lên kế hoạch, hầu hết các chuyên gia hoạt động ở bên bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn trước. LVRS một bên thường được thực hiện thông qua phẫu thuật mở lồng ngực bên hoặc phương pháp nội soi lồng ngực có hỗ trợ video.

Quyết định thực hiện LVRS qua phẫu thuật mở lồng ngực hay nội soi lồng ngực phụ thuộc phần lớn vào chuyên môn phẫu thuật và cơ sở [4]. Trong một phân tích không phân tích dữ liệu của Thử nghiệm điều trị khí phế thũng quốc gia (NETT), tỷ lệ mắc bệnh và tử vong là tương tự khi LVRS được thực hiện qua phẫu thuật mở lồng ngực hoặc nội soi lồng ngực [47]. LVRS qua nội soi lồng ngực có liên quan đến chi phí thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn (9 so với 1 ngày) so với phẫu thuật cắt đoạn giữa.

Kỹ thuật giảm thể tích

– Giảm thể tích thường đạt được bằng cách thực hiện một loạt các phẫu thuật cắt bỏ sụn chêm. ở những khu vực có sự thay đổi khí hậu rõ rệt nhất. Thông thường, số lượng phổi được cắt bỏ là 2 đến 35 phần trăm mỗi phổi hoặc nhiều nhất là 6 phần trăm tổng thể tích lồng ngực [23,4]. Mục đích là loại bỏ càng nhiều phổi bị bệnh càng tốt, trong khi vẫn giữ được lượng phổi hoạt động tốt nhất.

Các chỉ khâu bấm kim thường được sử dụng để đóng các khuyết tật do hậu quả và ngăn chặn rò rỉ khí. Các dải màng ngoài tim bò và / hoặc các vật liệu khác (ví dụ, dải polytetrafluoroethylen) có thể được sử dụng để cố định đường khâu và giảm tỷ lệ rò rỉ khí sau phẫu thuật [4,48-52]. Ít hơn 5 phần trăm bệnh nhân trong NETT có đường khâu không thắt nút, vì vậy không có đủ dữ liệu để so sánh kết quả có và không có đường khâu có khuy [53].

Sau khi hoàn thành phẫu thuật cắt bỏ sụn chêm, hai ống ngực được đặt vào Khoang ngực, kẹp hoặc chất chặn phế quản được lấy ra khỏi bên đó của ống nội khí quản, và thở máy được nối lại với phổi bị xì hơi. Tái tái phát dần dần được ưu tiên hơn những nỗ lực tích cực trong việc tái tái phát [4].

Cắt đốt bằng laser được so sánh với cắt kim ghim ở những bệnh nhân trải qua LVRS một bên [54-57]. Dựa trên quan sát về sự gia tăng tỷ lệ tử vong trong một nghiên cứu, sự gia tăng tần suất tràn khí màng phổi muộn trong một nghiên cứu khác và sự giảm thể tích thở ra trong một giây (FEV 1 ) sau sáu tháng, kỹ thuật cắt đốt bằng laser đã bị bỏ [54,56].

QUẢN LÝ BỆNH SAU

– Ngay sau mổ, bệnh nhân được đánh giá thiếu máu do mất máu nhiều trong mổ, thiếu máu cục bộ ở tim, bất thường điện giải, tăng CO2 máu, giảm oxy máu và tái tạo phổi không đầy đủ (ví dụ, do rò rỉ khí, chức năng chưa tối ưu của các ống ngực). Nếu tất cả các yếu tố này đều chấp nhận được, bệnh nhân được rút nội khí quản. Đa số bệnh nhân được rút nội khí quản trong phòng mổ để giảm thiểu thời gian pthông khí khó thở [4].

Suy hô hấp đặt ống khí quản có thể do co thắt phế quản do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tiềm ẩn (COPD), xẹp phổi, tràn khí màng phổi, giảm thông khí do đau sau phẫu thuật hoặc viêm phổi. Đối với những bệnh nhân tỉnh táo với áp lực riêng phần động mạch tăng lên của carbon dioxide (PaCO 2 ) mặc dù đã được chú ý kịp thời đến các yếu tố này, có thể sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn để tránh đặt lại nội khí quản. (Xem phần “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Do tỷ lệ bệnh nhân bị rò khí cao, nên chú ý cẩn thận đến chức năng thích hợp của ống ngực là chìa khóa để ngăn ngừa phát triển tràn khí màng phổi và hậu quả là suy hô hấp. Sự gấp khúc ngắn hoặc tắc nghẽn của ống ngực có thể dẫn đến tình trạng tràn khí màng phổi tích tụ nhanh chóng và mất bù tim phổi. Chụp X quang phổi được thực hiện hàng ngày để xác nhận sự tái giãn nở hoàn toàn của phổi. Các ống ngực thường được giữ nguyên cho đến khi phổi được tái nở hoàn toàn và không có dấu hiệu rò rỉ khí. Quy trình cắt bỏ ống ngực được mô tả riêng. (Xem “Vị trí và xử trí ống thông và ống thông mở ngực ở người lớn và trẻ em”.)

Xử trí cơn đau sau phẫu thuật thường bao gồm sự kết hợp của các tác nhân toàn thân và khu vực để bệnh nhân có thể vận động sớm và giảm ho hiệu quả [45 ]. (Xem “Xử trí cơn đau cấp tính sau phẫu thuật” và “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần “Chiến lược sau phẫu thuật”.)

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi được thảo luận riêng. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình người lớn”.)

KHIẾU NẠI

– Các biến chứng ngắn hạn chính của phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) bao gồm tử vong, đặt lại ống nội khí quản, rối loạn nhịp tim, thở máy hơn hai ngày, viêm phổi và rò rỉ khí dai dẳng. Trong số 511 bệnh nhân không có nguy cơ cao trong Thử nghiệm Điều trị Khí phế thũng Quốc gia (NETT) đã trải qua LVRS, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 6% (bao gồm cả những bệnh nhân có nguy cơ cao), tỷ lệ mắc bệnh phổi lớn là 3% và tỷ lệ mắc bệnh tim mạch lớn là 2% [ 58]. Các biến chứng thường gặp nhất là đặt lại nội khí quản (22 phần trăm), loạn nhịp tim (19 phần trăm), viêm phổi (18 phần trăm), thở máy hơn hai ngày (13 phần trăm), và rò rỉ khí dai dẳng trong 3 ngày (12 phần trăm) [59]. Các biến chứng ít gặp hơn bao gồm nhồi máu cơ tim trong mổ, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi và nhiễm trùng vết thương [4].

Trong một đánh giá của Cơ sở dữ liệu của Hiệp hội các bác sĩ phẫu thuật lồng ngực trên 538 bệnh nhân đã trải qua LVRS sau NETT (23 đến 211), tỷ lệ tử vong trong 3 ngày là 5,6, cao hơn một chút so với tỷ lệ tử vong 2,2% ở nhóm bệnh nhân không nguy cơ cao trong NETT (khác biệt 3,4, 95% CI 1-5) [6]. Sẽ rất hữu ích cho các nghiên cứu trong tương lai để cung cấp thông tin về tỷ lệ tử vong tại các thời điểm sau này. Việc thiếu dữ liệu về 14 phần trăm bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến kết quả được báo cáo.

Một đánh giá về cơ sở dữ liệu Mẫu nội trú trên toàn quốc (NIS) cho thấy rằng số lượng các thủ tục LVRS giảm từ 2 xuống còn 21; tỷ lệ tử vong khi nhập viện là 6% và không thay đổi đáng kể theo thời gian [61]. Tuổi> 65 là yếu tố dự báo mạnh nhất cho tỷ lệ tử vong khi nhập viện; sự hiện diện của bệnh phổi kẽ và suy dinh dưỡng cũng là những yếu tố tiên lượng độc lập. Một phân tích về NIS từ 27 đến 213 cho thấy sự gia tăng tổng số thủ tục được thực hiện (từ 32 trong 27 lên 65 trong 213) [62]. Tổng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 5,5 phần trăm. Số lượng bệnh đi kèm cao hơn và sự hiện diện của tăng áp động mạch phổi thứ phát có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong hoặc cần phải mở khí quản trong thời gian nhập viện.

Rò rỉ khí sau LVRS là thường xuyên. Trong NETT, khoảng 9 phần trăm bệnh nhân bị rò khí trong vòng 3 ngày sau LVRS; thời gian rò rỉ không khí trung bình là bảy ngày [53]. Những bệnh nhân có DLCO thấp, khí phế thũng chiếm ưu thế ở thùy trên và dính màng phổi có nhiều khả năng bị rò khí dai dẳng và rò rỉ kéo dài. Ngoài ra, bệnh nhân da trắng, bệnh nhân sử dụng glucocorticoid dạng hít và bệnh nhân có thể tích thở ra buộc phải thấp trong một giây (FEV 1 ) có xu hướng kéo dài thời gian rò rỉ khí.

Trong một loạt riêng biệt, trong số 25 bệnh nhân liên tiếp trải qua LVRS, rò rỉ khí dai dẳng kéo dàibảy ngày xảy ra trong 45 phần trăm; cần thăm dò lại để phát hiện rò rỉ khí hoặc chảy máu lần lượt là 3 và 1%. 7% cần đặt lại ống nội khí quản sau phẫu thuật và thở máy [63].

NGOÀI THỜI GIAN – Ảnh hưởng của phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) đối với một số kết quả lâu dài như mức độ khó thở, chất lượng tuổi thọ, ôxy hóa, chỉ số BODE và hiệu quả chi phí đã được đánh giá. Một kinh nghiệm trung tâm duy nhất báo cáo ước tính sống sót là 0,99 sau một năm, 0,97 sau hai năm và 0,78 sau năm năm [64].

Khó thở

– Giảm khó thở sau khi LVRS đã được kiểm tra trong loạt bài không bị ung thư hóa và trong Thử nghiệm điều trị khí phế thũng quốc gia (NETT) như một tiêu chí phụ [16,23,63]. Trong một loạt 25 bệnh nhân liên tiếp, điểm khó thở đã được cải thiện so với ban đầu ở 88 phần trăm, 79 phần trăm và 4 phần trăm bệnh nhân ở sáu tháng, một năm và năm năm sau LVRS (hình 3) [63].

Trong NETT (xem ‘Thử nghiệm điều trị khí phế thũng quốc gia’ ở trên), những bệnh nhân trải qua LVRS đã cải thiện đáng kể điểm khó thở, được đánh giá bởi những thay đổi trong Bảng câu hỏi về tình trạng khó thở của Đại học California San Diego (UCSD), hơn những bệnh nhân đó trong nhóm trị liệu y tế [23].

Chất lượng cuộc sống

– Chất lượng cuộc sống trước và sau khi LVRS đã được kiểm tra trong một số nghiên cứu (bảng 1) [28,31 63,65,66]. Trong quá trình theo dõi NETT (xem ‘Thử nghiệm điều trị khí phế thũng quốc gia’ ở trên), chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe được đánh giá bằng Bảng câu hỏi về hô hấp của St. George (SGRQ) [28]. Bệnh nhân có bệnh ưu thế thùy trên và khả năng tập thể dục thấp đã chứng tỏ sự cải thiện về SGRQ kéo dài qua 5 năm theo dõi (p <0,1 năm 1 đến 3, p = 0,1 năm 5). Bệnh nhân có bệnh ưu thế thùy trên và khả năng tập thể dục cao cũng có chỉ số SGRQ được cải thiện, mặc dù mức độ ý nghĩa ít hơn. (Xem 'Phân tích nhóm phụ' ở trên.)

Trong một loạt 25 bệnh nhân riêng biệt đã trải qua LVRS tại một trung tâm duy nhất, chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể so với các giá trị trước khi phẫu thuật (hình 4A- B) [63].

LVRS một bên cũng có liên quan đến cải thiện chất lượng cuộc sống ở một số bệnh nhân được chọn. Ví dụ, trong một loạt 97 bệnh nhân bị khí thũng không đối xứng trải qua LVRS một bên, sự cải thiện đáng kể kéo dài ít nhất 36 tháng đã được ghi nhận trong bảng câu hỏi Chất lượng cuộc sống Dạng ngắn-36 [31].

Oxy hóa

– Trong NETT, áp suất riêng phần oxy trong động mạch khi nghỉ (PaO 2 ) có nhiều khả năng tăng hơn và cả máy chạy bộ và việc sử dụng oxy tự báo cáo (khi nghỉ ngơi, tập thể dục và ngủ ) có nhiều khả năng giảm với LVRS so với liệu pháp y tế [67]. Sự cải thiện oxy chủ yếu được thấy ở những bệnh nhân bị khí phế thũng chiếm ưu thế ở thùy trên.

Chỉ số BODE

– Những thay đổi trong chỉ số đa chiều được gọi là chỉ số BODE đã được đánh giá sau LVRS (máy tính 1) . Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 186 bệnh nhân COPD nặng đã trải qua LVRS, BODE sau phẫu thuật, nhưng không phải trước phẫu thuật, tương quan với thời gian sống thêm 5 năm [68]. Việc giảm mức điểm BODE thấp hơn có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ nguy cơ .5, KTC 95% .38-.66). Trong NETT, bệnh nhân điều trị LVRS có sự cải thiện đáng kể về BODE so với bệnh nhân được điều trị bằng thuốc (hình 5) [69]. Hơn nữa, những người có chỉ số BODE giảm một điểm (cải thiện) sau sáu tháng có tỷ lệ sống lâu dài tốt hơn đáng kể so với những người có mức tăng một điểm (xấu đi) (hình 6). (Xem “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Các yếu tố tiên lượng và tình trạng bệnh kèm theo”, phần ‘chỉ số BODE’.)

Hiệu quả chi phí – Hiệu quả chi phí của LVRS được đánh giá bằng cách sử dụng kết quả của NETT được mô tả ở trên [23 , 7-74] (xem ‘Thử nghiệm điều trị khí phế thũng quốc gia’ ở trên). Không bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ cao, hiệu quả về chi phí của LVRS so với liệu pháp y tế là 14 đô la Mỹ, mỗi năm được điều chỉnh chất lượng (QALY) đã đạt được (KTC 95%, 4,155 đô la đến 239,359 đô la) sau 5 năm và được dự đoán là 54 đô la , trên mỗi QALY đạt được sau 1 năm [74]. Do đó, LVRS về cơ bản tốn kém hơn nhiều so với điều trị y tế.

LVRS VÀ GIAO THOA LUNG

– Khi khí phế thũng tiến triển nặng, cả phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) và ghép phổi thường được xem xét.

So sánh

– Một loạt hồi cứu so sánh các kết quả chức năng (xét nghiệm chức năng phổi, phân tích khí máu động mạch, khoảng cách đi bộ sáu phút) ở 33 bệnh nhân trải qua LVRS so với 39 bệnh nhân được ghép phổi đơn lẻ và 27 bệnh nhân được ghép phổi tuần tự hai bên [75]. Các bệnh nhân được đánh giá trước khi phẫu thuật và 3, 6 và 12 tháng sau khi phẫu thuật. Các kết quả sau đã được ghi nhận:

● FEV 1 trung bình được cải thiện 79% sau 6 tháng và 82% sau 12 tháng trong nhóm LVRS, 231 và 212% trong nhóm đơn nhóm ghép phổi và 498% và 518% ở nhóm ghép phổi hai bên (hình 7).

● Khoảng cách đi bộ sáu phút trong sáu tháng sau phẫu thuật đã cải thiện 28% trong nhóm LVRS, 47% ở những người ghép phổi đơn lẻ và 79% ở những người được ghép phổi hai bên (hình 8).

● Tất cả những người ghép phổi đều cần oxy bổ sung trước khi phẫu thuật, trong khi không cần oxy khi nghỉ ngơi hoặc khi tập thể dục sau khi cấy ghép. Tám mươi tám phần trăm bệnh nhân trải qua LVRS cần oxy trước khi phẫu thuật và chỉ 5,5 phần trăm phụ thuộc vào oxy trong khi tập luyện và không ai khi nghỉ ngơi sau LVRS.

Như vậy, trong khi LVRS dẫn đến những cải thiện đáng kể, ghép phổi một bên và hai bên mang lại chức năng phổi vượt trội. Việc giải thích các kết quả này phải được thận trọng dựa trên bản chất hồi cứu của nghiên cứu và sự khác biệt cơ bản về tuổi và sinh lý phổi giữa các nhóm.

Quy trình bắc cầu

– Những bệnh nhân trải qua LVRS thì không tự động bị loại khỏi việc ghép phổi. Kinh nghiệm hạn chế với những bệnh nhân trải qua LVRS ban đầu cho thấy rằng có thể cấy ghép thành công sau đó. Trong một nghiên cứu tiền cứu, LVRS trước khi ghép phổi đã cải thiện các triệu chứng và chức năng phổi đủ để trì hoãn việc ghép phổi trong thời gian trung bình 33 tháng ở 8 trong số 58 ứng viên tiềm năng được ghép phổi, đồng thời không làm suy giảm khả năng phục hồi hoặc sống sót sau khi ghép [76]. Kết quả của việc ghép phổi sau LVRS được thảo luận riêng. (Xem “Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận”, phần ‘Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)’.)

GIẢM THỂ TÍCH BRONCHOSCOPIC LUNG

– Phẫu thuật giảm thể tích phổi ( LVRS) có liên quan đến tỷ lệ tử vong chu phẫu đáng kể, ngay cả khi được thực hiện qua nội soi lồng ngực. Giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản (bLVR) sử dụng van nội phế quản cho phép bác sĩ lâm sàng giảm thể tích phổi ở một số bệnh nhân được chọn thông qua một ống soi mềm và loại bỏ nhu cầu phẫu thuật. Giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản được thảo luận riêng. (Xem “Xử trí bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khó chữa”, phần “LVR qua nội soi phế quản” và “Nội soi phế quản điều trị bệnh khí thũng”, phần “Van nội phế quản”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS), còn gọi là giảm nong phổi, là một kỹ thuật phẫu thuật liên quan đến việc giảm thể tích phổi bằng cách cắt bỏ nhiều hình chêm ở những nơi có thay đổi khí phế thũng rõ rệt nhất. Thông thường, lượng mô được cắt bỏ từ 2 đến 35 phần trăm thể tích của mỗi lá phổi. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● LVRS cải thiện một cách khiêm tốn đo phế dung, thể tích phổi, khả năng gắng sức, khó thở và chất lượng cuộc sống và có thể cải thiện khả năng sống sót lâu dài ở những người được lựa chọn cao người bệnh. Một số đặc điểm lâm sàng dường như ảnh hưởng đến mức độ rủi ro và lợi ích. (Xem ‘Thử nghiệm điều trị khí phế thũng quốc gia’ ở trên.)

● Các biến chứng tiềm ẩn của LVRS bao gồm rò rỉ khí dai dẳng, nhồi máu cơ tim trong mổ, đặt lại nội khí quản, thở máy kéo dài, viêm phổi, nhiễm trùng vết thương, loạn nhịp tim, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi và tử vong. (Xem phần ‘Biến chứng’ ở trên.)

● Chúng tôi khuyến nghị KHÔNG thực hiện LVRS ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (thể tích thở ra buộc phải trong một giây [FEV 1 ] dự đoán từ 2 phần trăm trở xuống và khả năng khuếch tán [DLCO] từ 2 phần trăm dự đoán trở xuống hoặc khí phế thũng đồng nhất trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực) (Lớp 1B). (Xem ‘NaTional Thử nghiệm điều trị khí phế thũng ‘ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị khí phế thũng tiến triển chiếm ưu thế ở thùy trên, những người có khả năng chịu tập luyện sau phục hồi thấp mặc dù đã được điều trị y tế tối đa cho bệnh mãn tính bệnh phổi tắc nghẽn (COPD), và những người đáp ứng các tiêu chí đưa vào được thiết lập bởi Thử nghiệm Điều trị Khí phế thũng Quốc gia (NETT), chúng tôi khuyên bạn nên thực hiện LVRS thay vì tiếp tục điều trị y tế đơn thuần (Lớp 2B). Đối với tất cả các bệnh nhân khác bị khí phế thũng tiến triển, quyết định thực hiện LVRS nên được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp cụ thể, có cân nhắc kỹ lưỡng các giá trị và sở thích của bệnh nhân. (Xem ‘Thử nghiệm điều trị khí phế thũng quốc gia’ ở trên.)

● Bệnh nhân thiếu alpha-1 antitrypsin trầm trọng dường như ít được hưởng lợi từ LVRS hơn bệnh nhân bị khí phế thũng alpha-1 antitrypsin đầy đủ. (Xem “Điều trị chứng thiếu alpha-1 antitrypsin”, phần “Phẫu thuật giảm thể tích phổi”.)

● Bệnh nhân COPD tiến triển có nhiều nguy cơ bị các biến chứng chu phẫu. Tất cả bệnh nhân đang được xem xét cho LVRS đều cần được đánh giá cẩn thận trước phẫu thuật để đảm bảo rằng liệu pháp y tế cho COPD đã được tối ưu hóa và mọi bệnh kèm theo đã được xác định và điều trị khi cần thiết. (Xem phần “Đánh giá trước phẫu thuật” ở trên.)

● Việc lựa chọn thực hiện LVRS qua phẫu thuật mở lồng ngực hay nội soi lồng ngực thường dựa trên chuyên môn và sở thích phẫu thuật và cơ sở. (Xem phần ‘Phẫu thuật cắt lồng ngực so với nội soi lồng ngực’ ở trên.)

● Phần lớn bệnh nhân được rút nội khí quản trong phòng mổ. Xử trí cơn đau sau phẫu thuật thường bao gồm sự kết hợp của các tác nhân toàn thân và khu vực để bệnh nhân có thể vận động sớm và giảm ho hiệu quả. Do tần suất rò rỉ khí cao, cần chú ý cẩn thận đến chức năng thích hợp của các ống ngực. (Xem phần ‘Quản lý sau phẫu thuật’ ở trên.)

● LVRS không tự động loại trừ bệnh nhân được ghép phổi. Kinh nghiệm hạn chế với những bệnh nhân trải qua LVRS ban đầu cho thấy rằng có thể cấy ghép thành công sau đó. (Xem ‘LVRS ​​và ghép phổi’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here