Phù nề

0
43

GIỚI THIỆU

– Phù Scleromyxed, còn được gọi là địa y lan tỏa / tổng quát và xơ cứng da myxedematosus hoặc bệnh Arndt-Gottron, là một bệnh viêm niêm mạc da nguyên phát được đặc trưng bởi sự phát triển toàn thân, sẩn và xơ cứng da. thường xảy ra liên quan đến bệnh gammopathy đơn dòng [1]. Các bệnh nhân bị ảnh hưởng phát triển nhiều sẩn và mảng cứng như sáp, chứng tỏ lắng đọng mucin, tăng sinh nguyên bào sợi và xơ hóa khi kiểm tra mô học. Các biểu hiện toàn thân có thể liên quan đến hệ thống tim mạch, tiêu hóa, phổi, cơ xương khớp, thận hoặc thần kinh và có thể dẫn đến bệnh tật và tử vong đáng kể.

Bệnh phù scleromyxedema nên được phân biệt với bệnh myxedematosus địa y khu trú, một dạng của bệnh myxedematosus địa y biểu hiện với các sẩn và mảng cứng như sáp, liên quan đến các khu vực giới hạn. Không giống như phù xơ cứng, các đặc điểm xơ cứng, sự liên quan toàn thân và bệnh gammopnal đơn dòng không có trong myxedematosus địa y khu trú. Xơ cứng bì và phù nề là các rối loạn bổ sung biểu hiện với các đặc điểm của bệnh xơ cứng bì nhưng không liên quan đến phù xơ cứng. Phù xơ cứng cũng khác với phù cơ của bệnh tuyến giáp.

● (Xem “Myxedematosus địa y khu trú”.)

● (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh xơ cứng bì toàn thân (xơ cứng bì) ở người lớn”.)

● (Xem “Phù xơ cứng”.)

● (Xem “Biểu hiện lâm sàng của suy giáp”.)

Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí phù xơ cứng sẽ được xem xét tại đây.

DỊCH TỄ HỌC

– Bệnh phù thũng là một bệnh hiếm gặp, thường ảnh hưởng đến người trưởng thành trung niên trong độ tuổi từ 3 đến 8 không phân biệt chủng tộc hoặc giới tính [1] . Trong một nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm trên 3 bệnh nhân bị phù xơ cứng, tuổi trung bình của các bệnh nhân bị ảnh hưởng là 59 tuổi [1]. Căn bệnh này cực kỳ hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

– Cơ chế bệnh sinh của phù nề xơ cứng chưa được biết rõ. Tầm quan trọng của bệnh gammopathy đơn dòng liên quan và dòng tế bào plasma cơ bản đang được tranh luận. Giả thuyết chính là các cytokine lưu hành, chẳng hạn như interleukin (IL) -1, yếu tố hoại tử khối u (TNF) -alpha, và yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF) -beta, được biết là kích thích tổng hợp glycosaminoglycan và tăng sinh nguyên bào sợi ở da, có thể phát huy tác dụng. một vai trò [2-4]. Sự thuyên giảm lâm sàng của phù xơ cứng sau khi cấy ghép tế bào gốc tự thân cho thấy rằng tủy xương có thể là nguồn cung cấp các yếu tố tuần hoàn này [2,5]. (Xem phần ‘Bệnh nặng và bệnh khó chữa’ bên dưới.)

Nhiều tác giả cũng cho rằng bản thân paraprotein có thể gây bệnh, hoạt động như các tự kháng thể kích thích nguyên bào sợi tăng sinh và sản xuất quá mức mucin. Tuy nhiên, dữ liệu xung đột về mức độ phù hợp của lý thuyết này. Mặc dù huyết thanh được phân lập từ những bệnh nhân bị phù xơ cứng đã tăng cường sự tăng sinh nguyên bào sợi trong một số nghiên cứu in vitro [6,7], một trong những nghiên cứu này cũng cho thấy rằng globulin miễn dịch tinh chế từ huyết thanh không kích thích tăng trưởng nguyên bào sợi [6]. Ngoài ra, một nghiên cứu trong đó huyết thanh của một bệnh nhân bị phù xơ cứng được phát hiện làm tăng sản xuất axit hyaluronic (một thành phần của mucin) và prostaglandin E bằng cách nuôi cấy nguyên bào sợi đã không tìm thấy tác dụng kích thích của huyết thanh đối với sự tăng sinh nguyên bào sợi [8]. Hơn nữa, nồng độ paraprotein thường không tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh, tiến triển của bệnh hoặc đáp ứng với điều trị [1]. Chỉ trên cơ sở giai thoại, việc giải quyết hoàn toàn các tổn thương da đồng thời với sự bình thường hóa của tủy xương và sự biến mất của paraprotein [9].

Các lý thuyết bổ sung về cơ chế bệnh sinh của phù xơ cứng đã được đề xuất. Có ý kiến ​​cho rằng bất thường nội tại của nguyên bào sợi phù nề có thể dẫn đến tăng tổng hợp glycosaminoglycan [1]. Ngoài ra, các báo cáo trường hợp ghi lại sự phát triển của phù xơ cứng sau phản ứng da, u hạt sau khi tiêm gel hyaluronic trong da [11] hoặc sau khi cấy ghép silicone vào ngực [1] có thể gợi ý một loại hội chứng tự miễn dịch do thuốc bổ trợ gây ra.

KẾT QUẢ LÂM SÀNG

– Các biểu hiện lâm sàng của phù xơ cứng bao gồm cả biểu hiện ở da và ngoài da.

Biểu hiện ở da

– Biểu hiện da đặc trưng ở phù xơ cứng là sự bùng phát lan rộng của 2 đến 3 mm, chắc, sáp, sẩn gần nhau, hình vòm hoặc có đầu phẳng involving bàn tay, cẳng tay, đầu, cổ, thân trên và đùi (hình 1A-B) [2,3]. Các u nhú thường được sắp xếp thành một mảng tuyến tính nổi bật, và da xung quanh có vẻ ngoài sáng bóng và không chính xác (tức là bệnh xơ cứng da) (hình 2). Hiếm khi xuất hiện các nốt sần dưới da. Gân thường có các rãnh dọc, sâu tạo ra khuôn mặt leonine đặc trưng (hình 3). Các rãnh sâu cũng thường thấy rõ trên thân hoặc các chi liên quan đến các nếp da thừa (được gọi là “dấu hiệu Shar-Pei”) (hình 4). Có thể thấy ban đỏ, phù nề và đổi màu hơi nâu ở các vùng liên quan; ngứa không phải là hiếm.

Lông mày, lông nách và lông mu có thể thưa ở những bệnh nhân bị phù xơ cứng. Các màng nhầy được tha. Khi tình trạng bệnh tiến triển, các mảng ban đỏ và thâm nhiễm có thể xuất hiện kèm theo da bị cứng, bong vảy và giảm vận động của miệng và các khớp. Trên các khớp liên não gần, có thể thấy một chỗ lõm trung tâm được bao quanh bởi một vành nâng cao (do da dày lên) và được gọi là “dấu hiệu bánh rán” (hình 5). Không giống như bệnh xơ cứng bì, bệnh giãn mạch máu và bệnh vôi hóa không có. Tuy nhiên, hiện tượng Raynaud hiếm khi xảy ra.

Biểu hiện ngoài da

– Bệnh nhân bị phù xơ cứng có thể có một số biểu hiện bên trong, bao gồm biểu hiện thần kinh, thấp khớp, tim mạch, tiêu hóa, phổi và thận của bệnh. Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên 3 bệnh nhân bị phù xơ cứng, các biểu hiện ngoài da phổ biến nhất là bất thường thần kinh (3% bệnh nhân), bất thường về thấp khớp (25% bệnh nhân) và bất thường về tim (22% bệnh nhân) [1].

● Thần kinh – Các biến chứng thần kinh có thể liên quan đến hệ thần kinh ngoại vi (ví dụ: hội chứng ống cổ tay hoặc bệnh thần kinh vận động và cảm giác ngoại biên) hoặc hệ thần kinh trung ương (ví dụ: mất trí nhớ, chóng mặt, các vấn đề về dáng đi, đột quỵ, động kinh , rối loạn tâm thần, hoặc “hội chứng thần kinh da”) [12,13]. Hội chứng ống cổ tay được cho là do lắng đọng glycosaminoglycans trong ống cổ tay hoặc do tác động gây độc trực tiếp ở dây thần kinh trung gian [14]. Hội chứng thần kinh trung bì là một biến chứng thần kinh cấp tính hiếm gặp và đôi khi gây chết người, đặc trưng bởi sốt, lú lẫn, rối loạn nhịp tim, ngủ lịm, co giật và hôn mê [13,15]. Hội chứng thần kinh-da thường có trước các triệu chứng giống như cúm.

● Thấp khớp – Các biểu hiện thấp khớp được đặc trưng bởi đau khớp hoặc viêm khớp các khớp ngoại vi, đặc biệt là bàn tay, kèm theo dịch khớp không viêm [16]. Một chứng viêm đa khớp nghiêm trọng, có tính hủy diệt tương tự như viêm khớp dạng thấp cũng đã được báo cáo [17]. Suy nhược toàn thân hoặc gần do bệnh cơ viêm và đau cơ xơ hóa là phổ biến và thường xảy ra vài tháng hoặc vài năm sau khi bắt đầu tổn thương da [4,18]. Ở những bệnh nhân này, sinh thiết cơ cho thấy một bệnh cơ hoại tử và không bào; Thâm nhiễm viêm kẽ ít gặp và có thể gây nhầm lẫn với viêm đa cơ. Một vài trường hợp viêm da cơ thực sự đã được mô tả có liên quan đến phù xơ cứng [19]. Tiêu cơ vân do interferon alfa tự phát hoặc do interferon là một phát hiện hiếm gặp hơn [2,21].

● Tim mạch – Có thể xảy ra các bất thường về tim mạch với suy tim sung huyết, thiếu máu cục bộ cơ tim, block tim và tràn dịch màng ngoài tim [1,22,23]. Sự lắng đọng mucin ở van tim đã được mô tả trong một báo cáo trường hợp [24].

● Tiêu hóa – Khó nuốt là biểu hiện tiêu hóa phổ biến nhất và liên quan đến rối loạn co bóp thực quản khu trú chủ yếu ở phần trên thực quản [25]. Chứng khó nuốt thường thấy nhất ở những bệnh nhân có bệnh cơ liên quan. Chảy nước mũi cũng có thể xảy ra [25].

● Hô hấp – Khó thở khi gắng sức là phát hiện phổ biến nhất ở phổi do bệnh lý tắc nghẽn hoặc hạn chế [25-27]. Ngoài ra, khàn tiếng và tiếng thở có thể xảy ra do sự liên quan của thanh quản với giảm độ di động của nắp thanh quản và dây thanh âm [28].

● Thận – Thận bị tổn thương, đặc trưng bởi bệnh xơ cứng bì thận cấp giống như suy thận cấp, là một trường hợp hiếm gặp [29].

● Mắt – Đôi khi, giác mạc bị mờ và tăng sắc tố.

Cơ chế bệnh sinh của những biểu hiện ngoài da của phù xơ cứng khớp là không rõ ràng. Người ta cho rằng sự lắng đọng mucin trongcác cơ quan khác nhau có thể là nguyên nhân, mặc dù mucin không được tìm thấy nhất quán khi khám nghiệm tử thi trong các trường hợp tử vong [3,31]. Trong hội chứng thần kinh-da, khám nghiệm tử thi não không có ý nghĩa gì, và cơ sở gây bệnh của bệnh não vẫn còn mù mờ [13]. Người ta đã đề xuất rằng tăng độ nhớt của máu kèm theo suy giảm vi tuần hoàn do paraproteinemia có thể dẫn đến bệnh não. Một vai trò gây bệnh cho globulin miễn dịch G (IgG) vượt qua hàng rào máu não bị tổn thương, qua trung gian của việc tăng sản xuất interleukin (IL) -6, cũng đã được đề xuất [13,32].

RỐI LOẠN LIÊN KẾT

– Phù xơ cứng có liên quan đến paraproteinemia. Bệnh gammopathy đơn dòng thường là immunoglobulin G (IgG) với ưu thế là chuỗi nhẹ lambda [1,25,26]. Ít thường xuyên hơn, một paraproteinemia khác được phát hiện. Trong một nghiên cứu hồi cứu 26 bệnh nhân bị phù xơ cứng được đánh giá tại một trung tâm học thuật duy nhất từ ​​năm 1966 đến năm 199, paraproteinemias thay thế được phát hiện ở ba bệnh nhân (immunoglobulin M [IgM] -kappa, immunoglobulin A [IgA] -kappa, hoặc immunoglobulin A [IgA] -lambda), và ba bệnh nhân khác không có bằng chứng về paraproteinemia [25]. Bệnh nhân bị phù xơ cứng trong trường hợp không có paraproteinemia được coi là có dạng bệnh không điển hình.

Một bệnh plasmacytosis nhẹ có thể được tìm thấy trong tủy xương của những bệnh nhân bị phù xơ cứng. Tuy nhiên, bệnh được ước tính là tiến triển thành đa u tủy trong ít hơn 1 phần trăm các trường hợp [4]. Các mối liên quan sơ bộ với các khối u ác tính huyết học (chẳng hạn như u lympho Hodgkin và không Hodgkin, bệnh macroglobulin Waldenström, và bệnh bạch cầu cấp dòng tủy) hoặc ung thư nội tạng đã được báo cáo [1,33-35]. Mặc dù việc điều trị ung thư nguyên phát có thể dẫn đến sự thoái triển của các tổn thương da, nhưng không có mối liên hệ rõ ràng nào với bất kỳ loại ung thư không gây bệnh cụ thể nào được xác định. Hầu hết các khối u ác tính tăng sinh huyết sắc tố ở những bệnh nhân này là do sắt và có liên quan đến việc sử dụng phương pháp điều trị melphalan [25].

KHÓA HỌC LÂM SÀNG

– Phù xơ cứng có diễn tiến mãn tính, tiến triển và đôi khi không thể đoán trước được [3 ]. Tùy thuộc vào tốc độ khởi phát và mức độ tham gia, bệnh nhân có thể ban đầu không có triệu chứng hoặc có thể nhận thấy da trở nên dày và cứng và khuôn mặt có biểu hiện cứng và thô lan tỏa ở các đường trán và các phần bên của cằm. Khi bệnh tiến triển (thường kéo dài trong nhiều năm và đôi khi trong vài tháng), xuất hiện lan tỏa, dày lên của bệnh xơ cứng da với các sẩn bên trên, có vảy cứng và giảm nhu động của miệng và khớp. Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy rằng sự phân giải tự phát không xảy ra; tuy nhiên, ít nhất một trường hợp tự tiêu rõ ràng đã được báo cáo [36].

Hậu quả toàn thân của phù xơ cứng có thể dẫn đến tử vong [1,3]. Trong một loạt trường hợp theo dõi có sẵn cho 21 bệnh nhân bị phù xơ cứng (thời gian theo dõi trung bình 33,5 tháng, khoảng từ 2 tháng đến 11 năm), khi kết thúc theo dõi, 5 bệnh nhân (23,8%) tử vong, ngược lại 12 bệnh nhân sống sót khi mắc bệnh và 4 bệnh nhân còn sống không mắc bệnh [1]. Tử vong do các biến chứng ngoài da của phù xơ cứng, bao gồm hội chứng da-thần kinh (hai bệnh nhân) và suy cơ tim do lắng đọng mucin nội tâm mạc (một bệnh nhân) hoặc do bệnh bạch cầu dòng tuỷ kèm theo (một bệnh nhân) hoặc u lympho Hodgkin (một bệnh nhân). Tử vong cũng có thể xảy ra như một tác dụng phụ của điều trị. Đặc biệt, điều trị bằng melphalan có liên quan đến tử vong do biến chứng nhiễm trùng huyết và khối u ác tính huyết học [25].

NGHIÊN CỨU LỊCH SỬ

– Phù xơ cứng được đặc trưng bởi một bộ ba đặc điểm vi thể bao gồm ( hình 6A-B) [37,38]:

● Sự lắng đọng khuếch tán của mucin bao gồm chủ yếu là axit hyaluronic ở lớp hạ bì trên và giữa lưới; Sự hiện diện của mucin có thể được xác nhận bằng vết xanh Alcian (pH 2,5) hoặc vết sắt dạng keo và quá trình tiêu hóa hyaluronidase (hình 7).

● Sự gia tăng lắng đọng collagen.

● Sự tăng sinh rõ rệt của các nguyên bào sợi sắp xếp bất thường.

Lớp biểu bì có thể bình thường hoặc mỏng đi do sự hiện diện của lớp bên dưới mucin và xơ hóa; các nang lông có thể bị teo, và thường có thâm nhiễm nhẹ quanh mạch, bề mặt, mô tế bào lympho. Thỉnh thoảng phát hiện thấy tăng sinh tuyến mồ hôi [39]. Các sợi đàn hồi bị phân mảnhvà giảm về số lượng, giải thích biểu hiện lâm sàng của các nếp da thừa trên nền xơ cứng da [4].

Một mô hình giống như u hạt mô kẽ, đã được mô tả trong các mẫu sinh thiết da từ những bệnh nhân bị phù xơ cứng [41,42]. Hình thái mô học này được đặc trưng bởi sự tăng sinh lan tỏa, xen kẽ của tế bào mô màu xám xanh, tế bào khổng lồ và tế bào lympho trong lớp hạ bì nhú và giữa lưới hình thành các u hạt lỏng lẻo giữa các sợi collagen và chất nhầy.

Các mẫu mô học từ các vị trí ngoài da có thể cho thấy sự lắng đọng mucin giữa các tế bào cơ tim và trong thành mạch máu cơ tim cũng như trong các kẽ thận, phổi, tuyến tụy, tuyến thượng thận và thần kinh [23,31]. Đã quan sát thấy sự tham gia của hạch bạch huyết với sự thâm nhập của nhiều nguyên bào sợi bao quanh bởi chất lắng đọng mucin và collagen [43].

CHẨN ĐOÁN

– Chẩn đoán phù xơ cứng dựa trên sự nhận biết bệnh học lâm sàng sau tiêu chí:

● Phát triển toàn thể, sẩn và xơ cứng da

● Bộ ba vi thể, bao gồm lắng đọng mucin, xơ hóa và tăng sinh nguyên bào sợi, hoặc ít thường xuyên hơn, Dạng giống u hạt ở kẽ

● Bệnh gammopm đơn dòng

● Không có rối loạn tuyến giáp

Các dạng phù nề không điển hình bao gồm phù xơ cứng trong trường hợp không có bệnh gam màu đơn dòng hoặc phù xơ cứng thể hiện một mô hình giống u hạt kẽ trên mô bệnh học. (Xem phần ‘Các rối loạn liên quan’ ở trên và ‘Mô bệnh học’ ở trên.)

Tiền sử bệnh nhân

– Tiền sử bệnh nhân rất hữu ích để xác định các triệu chứng gợi ý sự tham gia ngoài da và các hạn chế chức năng thứ phát sau bệnh . Bệnh nhân nên được hỏi về đau khớp, dị cảm, đau và tê tay (gợi ý hội chứng ống cổ tay kèm theo), yếu (gợi ý liên quan đến cơ), khó nuốt (gợi ý rối loạn chức năng thực quản kèm theo) và khó thở khi gắng sức (gợi ý phổi. liên quan).

Khám sức khỏe

– Nên kiểm tra toàn bộ da ở những bệnh nhân nghi ngờ bị phù xơ cứng để xác định mức độ tổn thương của da và xác định các dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán hoặc gợi ý bệnh khác nhau. Phát hiện nổi sẩn lan rộng kèm theo da bị chai (đặc biệt ở bàn tay, mặt hoặc quanh miệng) và phù nề ngón tay và bàn tay nên nghi ngờ chẩn đoán.

Không có một phương pháp tiêu chuẩn hóa nào để phân loại mức độ nghiêm trọng của sự liên quan đến da đối với bệnh phù xơ cứng. Chúng tôi đã tìm thấy điểm số da Rodnan đã được sửa đổi, một hệ thống tính điểm thường được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của da liên quan đến bệnh xơ cứng bì toàn thân (xơ cứng bì), hữu ích để theo dõi và ghi lại mức độ nghiêm trọng của bệnh [44]. (Xem “Đánh giá tiền điều trị ở người lớn bị xơ cứng toàn thân (xơ cứng bì)”, phần ‘Da’.)

Sinh thiết da

– Sinh thiết da là phương pháp chính để chẩn đoán và nên được thực hiện trên một nhóm sẩn với sự dày lên bên dưới. Sinh thiết lỗ 4 hoặc 5 mm là đủ để chẩn đoán. Các phát hiện chính bao gồm lắng đọng mucin, xơ hóa và tăng sinh nguyên bào sợi. (Xem “Kỹ thuật sinh thiết da”, phần ‘Sinh thiết lỗ thủng’ và ‘Mô bệnh học’ ở trên.)

Các nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang không góp phần chẩn đoán phù xơ cứng và thường âm tính [45]. Thông thường, người ta đã phát hiện thấy globulin miễn dịch G (IgG) dạng hạt nhỏ dọc theo màng đáy biểu bì và IgG và C1q dọc theo các sợi mô liên kết trong lớp bì của da liên quan đến lâm sàng [46].

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

– Việc điều trị bệnh nhân nghi ngờ bị phù xơ cứng nên bao gồm các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm sau đây để xác định xem liệu các tiêu chuẩn chẩn đoán có được đáp ứng hay không:

● Điện di miễn dịch protein huyết thanh và cố định miễn dịch để đánh giá bệnh gammopnal đơn dòng

● Nghiên cứu tuyến giáp để loại trừ phù cơ của bệnh tuyến giáp (xem “Đánh giá trong phòng thí nghiệm về chức năng tuyến giáp”)

Điện di miễn dịch protein huyết thanh thường cho thấy sự hiện diện của một paraprotein huyết thanh (thường là 7S-IgG) với tỷ lệ chuỗi nhẹ lambda trên kappa (4 đến 5: 1) [1]. Kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp bình thường.

Chúng tôi thường xuyên thu thập các nghiên cứu bổ sung trong phòng thí nghiệm để đánh giá các dấu hiệu của bệnh toàn thân, bao gồm cảcông thức máu, bảng chuyển hóa toàn diện, enzym cơ và phân tích nước tiểu.

Các xét nghiệm bổ sung

– Các nghiên cứu hình ảnh có rất ít giá trị để chẩn đoán phù xơ cứng, mặc dù siêu âm da có độ phân giải cao có thể trở thành một công cụ chẩn đoán và theo dõi hoạt động bệnh hữu ích đối với chứng dày da. Mặc dù không cần thiết để chẩn đoán, nội soi video nếp gấp móng là bình thường hoặc không đặc hiệu trong bệnh phù xơ cứng [47]. Điều này khác với bệnh xơ cứng bì, trong đó các tế bào khổng lồ và mật độ mao mạch giảm là những đặc điểm đặc trưng.

Ở những bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý bệnh ngoài da, các cơ quan nội tạng tương ứng nên được đánh giá. Ví dụ, áp kế thực quản có thể hữu ích để đánh giá bệnh nhân mắc chứng khó nuốt, và các nghiên cứu chức năng phổi, bao gồm phép đo phế dung kế cho khả năng sống bắt buộc và định lượng khả năng khuếch tán carbon monoxide, thích hợp cho bệnh nhân khó thở. Trong hội chứng thần kinh da, chọc dò thắt lưng và chụp cộng hưởng từ thường cho thấy những phát hiện bình thường; tuy nhiên, kết quả điện não đồ có thể phù hợp với bệnh não nhiễm độc hoặc chuyển hóa [13]. (Xem phần ‘Các biểu hiện ngoài da’ ở trên.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Các rối loạn chính trong chẩn đoán phân biệt với phù xơ cứng là xơ cứng bì (xơ cứng toàn thân), phù nề và xơ hóa hệ thống do thận [48 ]:

● Xơ cứng bì – Mặc dù bệnh nhân bị phù xơ cứng bì có thể có các triệu chứng bắt chước bệnh xơ cứng bì, chẳng hạn như bệnh xơ cứng bì, hiện tượng Raynaud (hiếm gặp) và rối loạn chức năng thực quản, các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm phân biệt hai bệnh. Sự hiện diện của các sẩn lan tỏa, dạng sáp trong các mảng tuyến tính và phân bố đặc trưng bao gồm vùng glabella và vùng sau não thất, sự tham gia của phần giữa của lưng (luôn không có trong bệnh xơ cứng bì) và sự hiện diện của immunoglobulin G (IgG) bệnh gammopathy đơn dòng đều ủng hộ chẩn đoán phù nề xơ cứng.

● Phù xơ cứng – Phù xơ cứng (còn được gọi là phù nề người lớn của Buschke) được đặc trưng bởi sự chai cứng đối xứng, không rỗ của da thường bắt đầu trên cổ và sau đó lan xuống vai và phần trên của thân cây với ban đỏ không thường xuyên (hình 8). Phù xơ cứng thường có liên quan đến tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên, đái tháo đường hoặc rối loạn chức năng máu [2]. Các phát hiện mô học của phù xơ cứng và phù xơ cứng khác nhau; sự tăng sinh nguyên bào sợi thể hiện rõ trong các mẫu mô học của bệnh phù màng cứng không có trong bệnh phù xơ cứng [49]. (Xem phần “Phù nề”.)

● Bệnh xơ hóa hệ thống do thận – bệnh xơ hóa hệ thống do thận, phát triển ở những người bị rối loạn chức năng thận và tiếp xúc với gadolinium, có thể có biểu hiện mô học tương tự như phù xơ cứng , với những phát hiện về mucin và sự tăng sinh nguyên bào sợi trong các mẫu sinh thiết. Tương quan lâm sàng rất hữu ích để phân biệt hai bệnh. Không giống như phù xơ cứng, dính mặt (thường gặp ở phù xơ cứng) và bệnh gammop huyết đơn dòng không phải là đặc điểm của xơ hóa hệ thống thận (hình 9). (Xem phần “Bệnh xơ hóa toàn thân do thận / bệnh da xơ do thận trong bệnh thận tiến triển”.)

Quan trọng là, phù xơ cứng cần được phân biệt với các biến thể bản địa của myxedematosus địa y. Trước đây, các thuật ngữ “u nhú niêm mạc”, “bệnh địa y” và “phù thũng” thường được sử dụng một cách bừa bãi. Mặc dù phù xơ cứng và loại địa y myxedematosus khu trú (bao gồm cả các dạng phụ như viêm da niêm mạc dạng sẩn dai dẳng ở da, địa y myxedematosus rời rạc, mụn thịt ở giai đoạn sơ sinh và địa y nốt sần myxedematosus) thuộc cùng một phổ bệnh, nhưng điều quan trọng là phải phân biệt giữa hai loại rối loạn vì sự khác biệt về tiên lượng và cách tiếp cận liệu pháp [2,3]. Trong lịch sử, hầu hết các bệnh nhân được báo cáo trong y văn là bị bệnh myxedematosus địa y hoặc bệnh viêm niêm mạc dạng sẩn mà không có đặc điểm của loại bệnh phụ dường như đã bị phù xơ cứng với bệnh gammopnal đơn dòng. Đôi khi, bệnh nhân có các đặc điểm chồng chéo hoặc không điển hình và nằm giữa phù nề xơ cứng và myxedematosus địa y khu trú [3]. (Xem “Myxedematosus địa y khu trú”.)

ĐIỀU TRỊ

– Mặc dù điều trị phù xơ cứng được khuyến cáo để giảm thiểu nguy cơ phát triển các biến chứng, nhưng một số ít các nghiên cứu chất lượng cao về hiệu quảSự thiếu hiệu quả của các phương pháp điều trị phù xơ cứng và sự hiểu biết không đầy đủ về cơ chế bệnh sinh của chứng rối loạn này đã ngăn cản việc xây dựng các hướng dẫn chính xác về cách tiếp cận tốt nhất để điều trị. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá các liệu pháp điều trị phù scleromyxedema và dữ liệu chủ yếu giới hạn trong các báo cáo trường hợp và loạt trường hợp do bệnh hiếm gặp. Không có phương pháp điều trị cụ thể nào có hiệu quả đồng nhất hoặc có thể chữa khỏi, và hiệu quả tương đối của các phương pháp điều trị đã được sử dụng vẫn chưa rõ ràng.

Do dữ liệu hạn chế về các liệu pháp điều trị phù xơ cứng, các ý kiến ​​khác nhau về phương pháp điều trị ưa thích. Trong mọi trường hợp, việc cân nhắc tỷ lệ rủi ro – lợi ích của việc điều trị là quan trọng để lựa chọn một phác đồ điều trị thích hợp; cả phù thũng và các liệu pháp của nó có thể gây ra các tác dụng phụ đe dọa tính mạng.

Giải quyết dứt điểm các biểu hiện của phù xơ cứng là mục tiêu điều trị nhưng không phải lúc nào cũng khả thi. Sự cải thiện rõ rệt về sẩn và dày da thường được coi là một phản ứng thành công đối với bệnh da [44]. Cách tiếp cận điển hình của chúng tôi để điều trị phù nề xơ cứng sẽ được xem xét ở đây. Việc xem xét các đặc điểm của bệnh nhân, sở thích của bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng và khả năng tiếp cận điều trị có thể hỗ trợ các phương pháp điều trị khác. Cần lưu ý, điều trị thành công phù xơ cứng dường như không yêu cầu giải quyết paraproteinemia liên quan.

Liệu pháp ban đầu được ưu tiên

– Liệu pháp toàn thân là phương pháp điều trị được lựa chọn cho những bệnh nhân bị phù xơ cứng. Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) là lựa chọn đầu tiên của chúng tôi để điều trị dựa trên nhiều báo cáo trường hợp và loạt trường hợp hỗ trợ hiệu quả của nó và bản chất được dung nạp tốt của phương pháp điều trị không ức chế này [44,5]. Đối với những bệnh nhân không thể nhận IVIG, glucocorticoid toàn thân và thalidomide là những liệu pháp toàn thân ban đầu được ưa thích của chúng tôi. (Xem phần ‘Thất bại của liệu pháp ban đầu’ bên dưới.)

Trước đây, melphalan, một chất hóa trị liệu được đưa ra với mục đích điều trị rối loạn chức năng tế bào huyết tương liên quan, thường được coi là phương pháp điều trị đầu tiên cho bệnh phù xơ cứng. Tuy nhiên, những lo ngại về các tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm cả khối u ác tính huyết học và các bệnh nhiễm trùng cơ hội, đã góp phần vào mong muốn có được các liệu pháp điều trị đầu tay ít độc hại hơn cho bệnh phù xơ cứng.

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) – Cơ chế mà IVIG cải thiện phù xơ cứng vẫn chưa rõ ràng. Các cơ chế được đề xuất tập trung vào các tác dụng điều hòa miễn dịch của IVIG, bao gồm trung hòa các tự kháng thể trong tuần hoàn bằng kháng thể chống vô hiệu hóa, phong tỏa chức năng của các thụ thể có thể kết tinh phân mảnh trên đại thực bào, và ức chế xơ hóa thông qua việc điều chế sản xuất cytokine và chất đối kháng cytokine [51,52].

Cách dùng

– IVIG thường được dùng với liều 2 g / kg mỗi tháng chia trong bốn đến năm ngày liên tục mỗi tháng. Cải thiện các triệu chứng da và ngoài da, đặc biệt là các triệu chứng thấp khớp, thường thấy rõ sau một hoặc hai chu kỳ IVIG đầu tiên [1,53,54]. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, hầu hết tất cả các bệnh nhân đều có cải thiện ít nhất một phần trong vòng bốn đến sáu chu kỳ. Những bệnh nhân không đáp ứng tốt với IVIG sau sáu chu kỳ thường được chuyển sang các liệu pháp khác. (Xem phần ‘Thất bại của liệu pháp ban đầu’ bên dưới.)

Liều thấp hơn IVIG cũng có thể có hiệu quả; một bệnh nhân bị bệnh giới hạn ở da không đáp ứng với glucocorticoid toàn thân, quang điện ngoài cơ thể và interferon đã giảm các phát hiện lâm sàng trong vòng hai chu kỳ IVIG được tiêm với liều 0,5 g / kg trong 5 ngày sau 4 tuần. khoảng [53].

Mặc dù các đợt thuyên giảm vẫn tồn tại trong vài tháng đến ba năm sau khi ngừng truyền IVIG đã được báo cáo, nhưng đáp ứng với IVIG thường là thoáng qua [26,54,55]. Các chu kỳ IVIG duy trì cứ sáu đến tám tuần một lần thường được yêu cầu để duy trì sự thuyên giảm [54]. Chúng tôi thường dùng 2 g / kg IVIG mỗi sáu tuần hoặc 1,5 g / kg IVIG mỗi bốn tuần.

Hạn chế của phương pháp điều trị bằng IVIG là chi phí cao và tốn nhiều thời gian. Các tác dụng phụ có thể xảy ra là đỏ da, đau khớp, đau cơ, sốt, nhức đầu, đau ngực hoặc bụng, buồn nôn và nhịp tim nhanh. Thiếu máu cục bộ cơ tim và tử vong thứ phát do nghi ngờ nhồi máu cơ tim đã được báo cáo ở những bệnh nhân phù xơ cứng có các yếu tố nguy cơ tim đã biết trong thời gian điều trị.bổ sung với IVIG [1,56]. Tuy nhiên, các tác dụng phụ mà bệnh nhân dùng IVIG gặp phải đối với bệnh phù nề xơ cứng thường nhẹ và tự giới hạn [57]. Các tác dụng phụ của IVIG được xem xét chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch: Tác dụng ngoại ý”.)

Hiệu quả

– Dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn của IVIG chủ yếu giới hạn trong các báo cáo ca bệnh và loạt ca bệnh; không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào được thực hiện. Ví dụ về các báo cáo đã xuất bản đã cung cấp hỗ trợ về hiệu quả của IVIG đối với bệnh này bao gồm:

● Trong một đánh giá về tám người lớn bị phù xơ cứng được điều trị bằng IVIG chu kỳ hàng tháng (chia 2 g / kg mỗi chu kỳ trong hai đến năm ngày), hai đạt được phản hồi hoàn toàn và sáu đạt được phản ứng một phần sau tối đa sáu chu kỳ của IVIG [26]. Tiếp theo điều trị bằng liệu pháp duy trì cứ sau 6 đến 12 tuần khi cần thiết.

● Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên 3 bệnh nhân bị phù xơ cứng, ba trong số sáu bệnh nhân được điều trị bằng IVIG ( 2 g / kg mỗi chu kỳ hàng tháng) đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn về mặt lâm sàng [1]. Ba bệnh nhân còn lại đã đạt được đáp ứng một phần.

Trong cả hai nghiên cứu, các đáp ứng hoàn toàn được xác định là không có các triệu chứng toàn thân hoặc phát hiện trên da của bệnh phù scleromyxed và đáp ứng một phần bao gồm giảm da thay đổi và cải thiện các triệu chứng toàn thân. Trong các báo cáo này và các báo cáo khác, những người phản hồi với IVIG bao gồm cả những bệnh nhân đã được điều trị IVIG ban đầu và những bệnh nhân trước đó đã thất bại với các liệu pháp khác [1,26,54,58].

Không điều trị ban đầu liệu pháp

– Khi điều trị bằng IVIG không phải là một lựa chọn hoặc không mang lại đáp ứng đầy đủ, chúng tôi tiến hành các liệu pháp khác. Glucocorticoid toàn thân và thalidomide là những phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu của chúng tôi. Có thể dùng glucocorticoid toàn thân và thalidomide. Thông thường, chúng tôi thêm một trong những tác nhân này vào liệu pháp IVIG vì những kết quả thuận lợi mà chúng tôi đã quan sát được khi điều trị kết hợp.

Lựa chọn giữa glucocorticoid toàn thân và thalidomide dựa trên việc xem xét các yếu tố như bệnh đi kèm của bệnh nhân, khả năng dung nạp, sự sẵn có của thuốc, và sự thoải mái của bác sĩ lâm sàng. Thông thường chúng tôi sử dụng glucocorticoid toàn thân trước tiên; nếu đáp ứng không đủ, chúng tôi bắt đầu dùng thalidomide.

Những bệnh nhân mắc bệnh nặng không thể điều trị thành công bằng IVIG, thalidomide và / hoặc glucocorticoid toàn thân là những ứng cử viên cho các thử nghiệm can thiệp tích cực hơn. (Xem phần ‘Bệnh nặng và khó chữa’ bên dưới.)

Glucocorticoid toàn thân

– Glucocorticoid toàn thân đã được sử dụng cho bệnh phù xơ cứng dưới dạng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các chất hóa trị liệu [59,6]. Người ta công nhận rằng lợi ích từ glucocorticoid toàn thân có thể là do tác dụng ức chế miễn dịch và chống nguyên bào sợi của những tác nhân này [61].

Cách dùng

– Chế độ ưu tiên của chúng tôi cho liệu pháp glucocorticoid toàn thân là prednisone (.5 đến 1 mg / kg mỗi ngày) cho đến khi đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Các phản hồi thường xảy ra trong vòng bốn tuần. Sau đó, chúng ta bắt đầu giảm từ từ liều glucocorticoid xuống liều thấp nhất cần thiết để duy trì đáp ứng với điều trị. Nếu bệnh nhân không đáp ứng trong vòng bốn đến sáu tuần, chúng tôi coi việc điều trị không hiệu quả và thường chuyển sang dùng thalidomide.

Các tác dụng ngoại ý của liệu pháp glucocorticoid toàn thân được xem xét riêng. (Xem phần “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân”.)

Hiệu quả

– Dữ liệu về hiệu quả của glucocorticoid toàn thân trong bệnh phù scleromyxed chỉ giới hạn trong các báo cáo trường hợp. Prednisone (0,5 đến 1 mg / kg mỗi ngày), prednisolone (0,5 đến 0,5 mg / kg mỗi ngày) và dexamethasone liều cao đường uống (4 mg một lần mỗi ngày trong bốn ngày mỗi tuần trong ba tuần liên tiếp mỗi tháng) có liên quan đến việc cải thiện các biểu hiện trên da của phù xơ cứng ở từng bệnh nhân [61-63]. Tình trạng paraprotein huyết liên quan có thể cải thiện hoặc không thể cải thiện ở những bệnh nhân mà liệu pháp glucocorticoid toàn thân làm thuyên giảm phù xơ cứng [62,63]. Sự thất bại của liệu pháp glucocorticoid toàn thân để cải thiện bệnh phù scleromyxed cũng đã được báo cáo [1].

Thalidomide

– Cơ chế hoạt động của thalidomide trong phù xơ cứng khớp chưa được biết rõ. Tác dụng điều hòa miễn dịch đối với các cytokine tiền viêm và tiền bào xơ và các đặc tính kháng nguyên sinh có thể góp phần ức chế xơ hóa [64].

Quản lý

– Điều trị bằng thalidomide nên đượcgin với liều 5 đến 1 mg mỗi ngày. Liều tăng chậm tùy theo đáp ứng lâm sàng và khả năng dung nạp lên đến 15 đến 4 mg mỗi ngày. Sự cải thiện lâm sàng được mong đợi trong vòng hai đến ba tháng, và một sự thay đổi trong liệu pháp là thích hợp cho những bệnh nhân không có biểu hiện cải thiện trong giai đoạn này. (Xem phần ‘Bệnh nặng và bệnh khó chữa’ bên dưới.)

Khi đạt được đáp ứng thỏa đáng với thalidomide, liều thấp nhất có hiệu quả để duy trì sự cải thiện được sử dụng để điều trị duy trì.

Gây quái thai và ngoại vi bệnh thần kinh là tác dụng phụ của thalidomide có thể hạn chế việc sử dụng liệu pháp này. Bệnh nhân cần được theo dõi sự phát triển của bệnh lý thần kinh ngoại vi trong quá trình điều trị. Tại Hoa Kỳ, bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ tham gia vào chương trình Chiến lược Giảm thiểu và Đánh giá Rủi ro (www.thalomidrems.com), một chương trình nhằm ngăn ngừa việc sử dụng thalidomide trong thai kỳ, là bắt buộc đối với việc sử dụng thuốc này. Các tác dụng phụ tiềm ẩn khác của thalidomide bao gồm buồn ngủ, táo bón, huyết khối và giảm bạch cầu.

Lenalidomide, một dẫn xuất thalidomide có tác dụng phụ thuận lợi hơn, có thể là một thay thế hợp lý cho thalidomide. Tuy nhiên, nhược điểm của lenalidomide bao gồm chi phí cao hơn và ít dữ liệu hơn về hiệu quả của liệu pháp này.

Hiệu quả

– Nhiều báo cáo trường hợp đã ghi nhận sự cải thiện các biểu hiện trên da của phù scleromyxed sau khi điều trị bằng thalidomide [65-7]. Cải thiện các biểu hiện toàn thân [7] và nồng độ paraprotein huyết thanh [65] cũng đã được báo cáo ở một số bệnh nhân. Thalidomide có thể là một chất bổ trợ hữu ích cho liệu pháp IVIG; việc bổ sung thalidomide vào IVIG dường như hữu ích để giảm tần suất điều trị IVIG trong một báo cáo trường hợp [64].

Một số báo cáo trường hợp đã ghi nhận việc sử dụng lenalidomide. Lenalidomide (25 mg mỗi ngày trong ba tuần mỗi tháng) có vẻ có lợi khi sử dụng kết hợp với IVIG ở một bệnh nhân [71] nhưng không cải thiện được lâm sàng khi dùng kết hợp với dexamethasone ở một bệnh nhân khác [1].

Bệnh nặng và khó chữa

– Những bệnh nhân không đạt được sự cải thiện đầy đủ với các liệu pháp trên có thể được hưởng lợi từ các can thiệp nhằm điều trị rối loạn tế bào huyết tương liên quan.

Ví dụ về các lựa chọn điều trị mà chúng tôi thường dành cho những bệnh nhân này bao gồm bortezomib với dexamethasone, cấy ghép tế bào gốc tự thân và melphalan. Dữ liệu còn hạn chế về hiệu quả của các liệu pháp này đối với các biểu hiện phù ngoài da và ngoài da của bệnh phù xơ cứng. Ngoài ra, phản ứng với các phương pháp điều trị này có thể thay đổi và tái phát có thể xảy ra. Do đó, các rủi ro liên quan đến các liệu pháp này phải được xem xét cẩn thận trước khi điều trị.

Phương pháp tiếp cận điển hình của chúng tôi đối với bệnh nặng không đáp ứng với IVIG, glucocorticoid toàn thân và thalidomide bắt đầu với liệu pháp bortezomib và dexamethasone. Những người trả lời kém là những ứng cử viên để ghép tế bào gốc tự thân. Chúng tôi thường tránh dùng melphalan vì lo ngại độc tính huyết học nghiêm trọng, bao gồm cả bệnh ác tính. (Xem “Melphalan: Thông tin thuốc”.)

● Bortezomib và dexamethasone – Liệu pháp kết hợp bortezomib và dexamethasone có liên quan đến việc cải thiện nhanh chóng các biểu hiện trên da và các triệu chứng cơ địa của phù xơ cứng trong các trường hợp báo cáo, bao gồm cả bệnh nhân tái phát sau ghép tế bào gốc tự thân [1,72]. Một phản ứng thành công cũng được quan sát thấy ở một bệnh nhân được điều trị bằng bortezomib và dexamethasone kết hợp với thalidomide [9].

Phác đồ điển hình của chúng tôi bao gồm bortezomib được dùng với liều 1,3 mg / m 2 (tối đa 2 mg mỗi liều) vào các ngày 1, 8, 15 và 22. Dexamethasone (4 mg mỗi liều) được tiêm vào các ngày 1, 8, 15 và 22. Tổng cộng sáu chu kỳ được đưa ra trong khoảng thời gian sáu tháng. Trong những trường hợp rất khó chữa, thalidomide có thể được thêm vào, với liều 1 mg mỗi ngày trong 14 ngày đầu tiên, sau đó là 2 mg mỗi ngày trong bảy ngày tiếp theo, tương tự như phác đồ được sử dụng cho bệnh u tủy. (Xem phần “Đa u tủy: Lựa chọn hóa trị ban đầu cho bệnh có triệu chứng”, phần ‘Phác đồ ba loại thuốc’.)

● Ghép tế bào gốc tự thân – Điều trị nhiều trường hợp phù xơ cứng với việc cấy ghép tế bào gốc tự thân đã được báo cáo kể từ khi có báo cáo ban đầu về bệnh thuyên giảm hoàn toàn vào năm 21 [5]. Trong một đánh giá về 17 trường hợp được báo cáo về bệnh phù scleromyxedema được điều trị bằng tra tế bào gốc tự thânCấy ghép được công bố giữa 21 và 211, bệnh nhân khỏi hoàn toàn (giải quyết tất cả các triệu chứng lâm sàng, bất thường về da và paraprotein huyết thanh) đã đạt được ở 1 bệnh nhân (59%) và 5 bệnh nhân thuyên giảm một phần (29%) [73]. Tuy nhiên, chỉ có hai trong số những người trả lời hoàn chỉnh vẫn thuyên giảm sau thời gian theo dõi từ 14 đến> 6 tháng.

● Melphalan – Mặc dù melphalan thường được coi là thuốc điều trị đầu tiên trong quá khứ đã điều trị phù scleromyxed, khả năng xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng do thuốc làm hạn chế việc sử dụng thuốc này. Một đánh giá về 17 bệnh nhân được dùng melphalan để điều trị phù xơ cứng (1 đến 4 mg mỗi ngày hoặc điều trị theo chu kỳ) tại một trung tâm y tế cho thấy rằng mặc dù 12 bệnh nhân đã cải thiện bệnh da với liệu pháp, sự cải thiện chỉ là tạm thời ở 8 bệnh nhân và 9 bệnh nhân tử vong vì Bệnh ác tính huyết học hoặc biến chứng nhiễm trùng được coi là liên quan đến liệu pháp điều trị [25].

Hội chứng thần kinh da – Phương pháp tiếp cận bệnh nhân mắc hội chứng thần kinh da không được chuẩn hóa và các phương pháp điều trị khác nhau dường như mang lại lợi ích trong các báo cáo trường hợp. Ví dụ bao gồm IVIG [58], glucocorticoid toàn thân cộng với plasmapheresis hoặc IVIG [15,74], glucocorticoid toàn thân cộng với cyclophosphamide và plasmapheresis [12], melphalan cộng với IVIG, và bortezomib cộng với dexamethasone [75]. Cải thiện tự phát cũng đã được báo cáo [13].

Phương pháp ban đầu điển hình của chúng tôi bao gồm IVIG (2 g mỗi kg mỗi tháng) với liệu pháp xung dexamethasone (dexamethasone tiêm tĩnh mạch [1 mg mỗi ngày] trong ba ngày liên tiếp mỗi tháng). Điều này có thể được theo sau bằng cách bổ sung plasmapheresis (cách ngày trong 1 ngày) cho những bệnh nhân không cải thiện trong vòng hai chu kỳ điều trị bằng IVIG và dexamethasone.

Các liệu pháp khác

– Các báo cáo trường hợp đã ghi nhận sự cải thiện lâm sàng ở những bệnh nhân được điều trị bằng betamethasone tại chỗ và dimethyl sulfoxide tại chỗ [76], liệu pháp corticosteroid tại chỗ và tiêm trong miệng [77], isotretinoin uống [78 , 79], acitretin [1], interferon-alfa [8], hydroxychloroquine [1], cyclosporin [81], và các chất hóa trị liệu, bao gồm cyclophosphamide [82], methotrexate [18,83], chlorambucil [84], và 2 -chlorodesoxyadenosine [85]. Hiệu quả của những tác nhân này đối với bệnh phù scleromyxed vẫn còn được xác nhận. Đáng chú ý, điều trị bằng interferon-alfa có liên quan đến việc làm trầm trọng thêm các triệu chứng ở một phụ nữ bị myxedematosus địa y khu trú [86].

Liệu pháp tia cực tím A1 (UVA1) hoặc psoralen cộng với tia cực tím A (PUVA) [87], tia Grenz [3,88] và liệu pháp chùm tia điện tử tổng thể trên da [89] cũng đã được báo cáo để cải thiện các biểu hiện trên da phù scleromyxedema trong các báo cáo trường hợp. Những liệu pháp này không có tác động đến paraproteinemia và sự tham gia của hệ thống. Đáng chú ý, tình cờ tiếp xúc quá mức với tia cực tím B (UVB) đã làm trầm trọng thêm bệnh ở một bệnh nhân [9]. Ghép tế bào tạo máu dị sinh cũng đã được thử nghiệm thành công trên một bệnh nhân mắc bệnh khó chữa [91].

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) -alpha có thể không hữu ích. TNF-alpha đã được đề xuất là một cytokine nguyên bào sợi có thể liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh phù scleromyxedema và một bệnh nhân IVIG bị mất tác dụng không đáp ứng với infliximab [92].

Các can thiệp thẩm mỹ

– Các báo cáo trường hợp cho thấy rằng biến dạng khuôn mặt có thể được điều trị bằng phương pháp mài da cộng với phẫu thuật hoặc laser carbon dioxide với kết quả thẩm mỹ tốt [93,94]. Những thủ thuật này không ảnh hưởng đến các biểu hiện toàn thân của phù xơ cứng.

ĐỀ XUẤT VÀ THEO DÕI – Phù xơ cứng là một bệnh có diễn biến không thể đoán trước nhưng thường tiến triển và vô hiệu nếu không điều trị thành công. Ngay cả khi liệu pháp điều trị thành công, điều trị duy trì dài hạn thường được yêu cầu vì tái phát thường xảy ra khi ngừng điều trị. Tử vong có thể do các biến chứng của can thiệp ngoài da hoặc tác dụng phụ của liệu pháp. (Xem ‘Khóa học lâm sàng’ ở trên.)

Do các biểu hiện phù nề ở da và ngoài da khác nhau, nên thường cần có một nhóm đa chuyên khoa để quản lý tối ưu những bệnh nhân này. Tùy thuộc vào các biểu hiện hiện có, bác sĩ da liễu, bác sĩ huyết học, bác sĩ tim mạch, bác sĩ phổi, bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ phẫu thuật bàn tay và các bác sĩ chuyên khoa khác có thể có giá trị để quản lý bệnh nhân bị ảnh hưởng.

Diễn biến không thể đoán trước của bệnh phù xơ cứng, phản ứng thay đổi đối với người điều trịt, và sự xuất hiện phổ biến của tái phát đòi hỏi phải theo dõi sát sao, lâu dài những bệnh nhân này. Chúng tôi thường đánh giá lại bệnh nhân mỗi tháng một lần với việc kiểm tra da toàn diện, xem xét các hệ thống và đánh giá lại phác đồ điều trị. Các nghiên cứu huyết thanh học, bao gồm đánh giá tình trạng của bệnh gammopnal đơn dòng liên quan, không hữu ích để theo dõi hoạt động của bệnh.

Bệnh nhân nên được cảnh báo rằng sự phát triển của các triệu chứng thần kinh (ví dụ: rối loạn tiêu hóa) và bệnh giống cúm có thể các dấu hiệu ban đầu của hội chứng thần kinh da. Những bệnh nhân có các triệu chứng như vậy nên được nhập viện để theo dõi và đánh giá chặt chẽ.

Dữ liệu theo dõi về những bệnh nhân được điều trị phù nề xơ cứng còn hạn chế, nhưng tình trạng tái phát sau khi điều trị dường như là phổ biến. Hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng IVIG yêu cầu tiếp tục điều trị để bệnh thuyên giảm [26,54]. Các trường hợp tái phát thường xuyên cũng đã được báo cáo sau khi ghép tủy tự thân và liệu pháp melphalan [25,73]. Chưa có phương pháp điều trị nào chữa khỏi dứt điểm căn bệnh này.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Phù scleromyxed là một dạng phát ban không phổ biến, lan tỏa / tổng quát, dạng sẩn và trên da thường xảy ra cùng với bệnh gammopa đơn dòng và có thể kèm theo tính năng hệ thống. Rối loạn này thường ảnh hưởng đến người lớn. Không có khuynh hướng giới tính. Cơ chế bệnh sinh của phù nề xơ cứng chưa được biết rõ. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở trên và ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên và ‘Các rối loạn liên quan’ ở trên.)

● Các biểu hiện trên da của phù xơ cứng bao gồm các sẩn lan rộng, dạng sáp và các mảng không bão hòa. Sự liên quan đến da tiến triển có thể dẫn đến giảm nhu động của miệng và các khớp. Sự liên quan đến phù ngoài da có thể xuất hiện với nhiều biểu hiện khác nhau. Các bất thường về thần kinh, cơ xương, tim, tiêu hóa, hô hấp hoặc thận có thể phát triển. (Xem phần ‘Phát hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Diễn biến lâm sàng của phù xơ cứng bì là mãn tính và tiến triển. Sự tham gia của da và ngoài da có thể dẫn đến bệnh tật đáng kể. Tử vong có thể do các biến chứng liên quan đến can thiệp ngoài da hoặc tác dụng phụ của liệu pháp. (Xem phần ‘Khóa học lâm sàng’ ở trên.)

● Chẩn đoán phù nề xơ cứng dựa trên sự nhận biết các kết quả lâm sàng, bệnh lý và xét nghiệm nhất quán. Sự hiện diện của các đặc điểm sau đây hỗ trợ chẩn đoán (xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên):

• Phát tán lan tỏa / tổng quát, dạng sẩn và dạng vảy cứng

• Bộ ba vi thể, bao gồm lắng đọng mucin, xơ hóa và tăng sinh nguyên bào sợi, hoặc ít thường xuyên hơn là một dạng giống u hạt kẽ

• Bệnh gammop huyết đơn dòng

• Không có rối loạn tuyến giáp

● Có rất ít dữ liệu về các lựa chọn điều trị cho bệnh phù xơ cứng. Dữ liệu có sẵn chủ yếu bao gồm các báo cáo trường hợp và chuỗi trường hợp. Do đó, không có hướng dẫn dứt khoát về cách tiếp cận tốt nhất để điều trị. (Xem phần “Điều trị” ở trên.)

● Bệnh nhân bị phù xơ cứng thường cần điều trị toàn thân. Chúng tôi đề nghị dùng globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) như là điều trị ban đầu (Độ 2C). Glucocorticoid toàn thân và thalidomide là những lựa chọn điều trị thay thế cũng có thể được sử dụng cùng với liệu pháp IVIG. (Xem phần “Điều trị” ở trên.)

● Những bệnh nhân không đáp ứng với IVIG, glucocorticoid toàn thân hoặc thalidomide có thể được hưởng lợi từ các liệu pháp khác. Ví dụ về các lựa chọn điều trị cho bệnh nặng và khó chữa bao gồm bortezomib cộng với dexamethasone, cấy ghép tế bào gốc tự thân và melphalan. Các tỷ lệ rủi ro-lợi ích của điều trị phải được cân nhắc cẩn thận trước khi điều trị. (Xem phần ‘Bệnh nặng và bệnh khó chữa’ ở trên.)

● Phù xơ cứng tái phát thường gặp sau khi ngừng điều trị hiệu quả. Thường phải điều trị duy trì lâu dài và cần theo dõi lâm sàng chặt chẽ. (Xem ‘Tiên lượng và theo dõi’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here