Phương pháp tiếp cận các trường hợp cấp cứu và cấp bách tăng huyết áp ở trẻ em

0
13

GIỚI THIỆU

– Chủ đề này đề cập đến cách tiếp cận chẩn đoán đối với các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em. Việc điều trị cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem phần “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”.)

CƠ SỞ

– Tăng huyết áp tương đối phổ biến ở trẻ em và thường không được chẩn đoán. Ngược lại, trường hợp cấp cứu tăng huyết áp đợt đầu ở trẻ em rất hiếm, xảy ra với tỷ lệ khoảng 2 trên 1 lần đến khoa cấp cứu trong một nghiên cứu quan sát [1]. (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Dịch tễ học’.)

ĐỊNH NGHĨA

– Xử trí thích hợp trẻ em bị tăng huyết áp ( BP) đòi hỏi kiến ​​thức làm việc về các tiêu chuẩn HA ở trẻ em và hiểu rõ về thời điểm HA tăng cao cần được chăm sóc khẩn cấp, khẩn cấp hoặc định kỳ.

Phân loại huyết áp

– Ở Hoa Kỳ, Định nghĩa về tăng huyết áp ở trẻ em dựa trên thống kê dựa trên phân phối chuẩn của HA thu được từ khoảng 5 trẻ em có cân nặng bình thường và được phân tầng theo giới tính, tuổi và chiều cao (hình 1A-B và bảng 1 và bảng 2). (Xem “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Định nghĩa’.)

Hướng dẫn thực hành lâm sàng 217 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) về HA cao ở trẻ em và thanh thiếu niên được phân loại là HA dựa trên các giá trị quy chuẩn ở trẻ em dưới 13 tuổi và trên các ngưỡng cố định đối với trẻ em từ 13 tuổi trở lên (bảng 3) [2]. Các loại HA bao gồm:

● HA bình thường

● Tăng HA

● Tăng huyết áp giai đoạn 1

● Tăng huyết áp giai đoạn 2

>

Tăng huyết áp

– Tăng huyết áp ở trẻ em <13 tuổi được định nghĩa là phân vị HA tâm thu và / hoặc tâm trương ≥ 95 , và đối với thanh thiếu niên (≥13 tuổi), giá trị HA lớn hơn 13/8 được đo từ ba lần trở lên [2]. Tăng huyết áp ở trẻ em được chia thành hai giai đoạn (bảng 3):

● Tăng huyết áp giai đoạn 1 – Đối với trẻ bị tăng huyết áp giai đoạn 1, cho phép thêm thời gian để đánh giá và điều trị ban đầu bằng liệu pháp không dùng thuốc trừ khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc có tổn thương cơ quan đích tăng huyết áp. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp không giai đoạn ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Định nghĩa về tăng huyết áp giai đoạn 1 ở trẻ em là:

• Trẻ em từ 1 đến < 13 tuổi với số đo HA ≥95 thứ đến <95 thứ phân vị + 12mmHg

• Trẻ em ≥13 tuổi có số đo HA từ 13 / 8 đến 139/89

● Tăng huyết áp giai đoạn 2 – Trẻ bị tăng huyết áp giai đoạn 2 có mức độ tăng huyết áp nặng nhất và có thể cần khẩn cấp (không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ) hoặc cấp cứu ( các triệu chứng nghiêm trọng hoặc bằng chứng về tổn thương cơ quan đích) điều trị. (Xem “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu do tăng huyết áp ở trẻ em”, phần “Xử trí ban đầu”.)

Định nghĩa về HA của tăng huyết áp giai đoạn 2 ở trẻ em là:

• Trẻ em từ 1 đến <13 tuổi có số đo HA ≥95 phân vị + 12mmHg

• Trẻ em từ 13 tuổi trở lên với HA ≥14 / 9

Việc ghi nhận tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cũng phụ thuộc vào việc so sánh với các tiêu chuẩn. Tuy nhiên, các phép đo HA này được điều chỉnh cho các thông số khác so với ở trẻ trên một tuổi: cân nặng lúc sinh và tuổi sau khi sinh ở trẻ sơ sinh (bảng 4); tuổi và ở một mức độ giới hạn, cân nặng và chiều dài của thời kỳ chu sinh cho đến một tuổi (Hình 1A-B). (Xem “Đánh giá và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh từ một tháng tuổi đến một tuổi”, phần “Huyết áp bình thường” và “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh”, phần “HA bình thường”.)

Cấp cứu tăng huyết áp

– Tăng huyết áp nghiêm trọng, hoặc khủng hoảng tăng huyết áp, theo truyền thống được chia thành cấp cứu tăng huyết áp và cấp cứu tăng huyết áp. Tuy nhiên, bất kỳ sơ đồ phân loại nào phân chia biểu hiện lâm sàng của tăng huyết áp nặng cấp tính thành các loại riêng biệt về bản chất là tùy tiện [3,4]. Đánh giá lâm sàng phải được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp và khả năng tổn thương cơ quan cuối đe dọa tính mạng của nó để xác định thời điểm và cường độ xử trí. Như đã lưu ý trong hướng dẫn AAP 217, bệnh nhi nên được chuyển đếnđến nguồn chăm sóc ngay lập tức (ví dụ, khoa cấp cứu) nếu trẻ có các triệu chứng nghiêm trọng và giá trị HA ở mức giai đoạn 2 (bảng 3), hoặc HA> 3 mm Hg trên phân vị thứ 95 ở trẻ em dưới 13 tuổi tuổi hoặc> 18/12 ở tuổi vị thành niên (bảng 1 và bảng 2) [2]. Trong bối cảnh lâm sàng cấp cứu tăng huyết áp này, người ta lo lắng về tổn thương cơ quan nội tạng cuối do tăng huyết áp cấp tính có thể đe dọa tính mạng.

Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là mức độ cao HA tuyệt đối ít quan trọng hơn việc có xuất hiện các triệu chứng và / hoặc tổn thương cơ quan nội tạng hay không và có liên quan đến sự thay đổi cấp tính của áp lực động mạch trung bình hay không. Ví dụ, một đứa trẻ bị tăng huyết áp mãn tính có thể đo HA rất cao mà không có triệu chứng. Một đứa trẻ khác bị tăng HA cấp tính có thể biểu hiện cấp cứu tăng huyết áp mặc dù HA chỉ tăng vừa phải.

Các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em thường biểu hiện là bệnh não do tăng huyết áp: tăng HA nặng kèm theo phù não và các triệu chứng thần kinh của hôn mê, hôn mê và / hoặc co giật [5,6]. Bệnh lý này là do sự phá vỡ nội mô mạch máu não thứ phát sau sự thất bại của quá trình tự điều hòa não. (Xem “Bệnh võng mạc do tăng huyết áp trung bình đến nặng và bệnh não do tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Cơ chế tổn thương mạch máu’.)

Các vị trí tổn thương cơ quan đích khác bao gồm: mắt (phù gai thị, xuất huyết võng mạc và dịch tiết ), tim (suy tim) và thận (suy thận). Bệnh nhân bị tăng huyết áp cấp cứu cần được tiêm ngay thuốc hạ huyết áp (IV) tiêm tĩnh mạch để hạ HA nhanh chóng (thuật toán 1). (Xem “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”, phần “Cấp cứu tăng huyết áp” và “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”, phần “Điều trị ban đầu”.)

Tăng huyết áp khẩn cấp

– Tăng HA nghiêm trọng mà không có triệu chứng hoặc bằng chứng tổn thương cơ quan đích cấp tính mô tả tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp. Một đứa trẻ bị tăng huyết áp khẩn cấp cần được đánh giá ngay lập tức. Khi tình trạng khẩn cấp phát sinh từ một quá trình cấp tính với sự thay đổi nhanh chóng của áp lực động mạch trung bình, cần can thiệp kịp thời và điều trị bằng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch là thích hợp (bảng 5). Tuy nhiên, trong bối cảnh một tình trạng mãn tính (ví dụ, bệnh thận mãn tính) khi HA tăng dần theo thời gian, việc hạ HA sẽ ít xảy ra nhanh hơn (ví dụ, vài giờ đến vài ngày) (thuật toán 2). (Xem phần “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”, phần ‘Tình trạng khẩn cấp do tăng huyết áp’.)

Việc xử trí các trường hợp khẩn cấp do tăng huyết áp được thảo luận chi tiết hơn. (Xem “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”, phần “Cấp cứu tăng huyết áp”.)

ỔN ĐỊNH BAN ĐẦU

– Ổn định và xử trí ban đầu các trường hợp tăng huyết áp khẩn cấp và khẩn cấp trong trẻ em được cung cấp trong các thuật toán (thuật toán 1 và thuật toán 2). Khi bệnh nhân đã ổn định, bác sĩ nên đánh giá chuyên sâu hơn để xác định nguyên nhân cơ bản.

Duy trì đường thở, hô hấp và tuần hoàn – Trẻ bị tăng huyết áp cấp cứu có thể nhanh chóng bị suy tim, co giật và / hoặc tình trạng tâm thần bị thay đổi. Họ nên được quản lý trong một cơ sở chăm sóc khẩn cấp hoặc quan trọng, nơi có thể theo dõi liên tục và hỗ trợ nhanh chóng đường thở, hô hấp và tuần hoàn. (Xem “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”, phần “Ổn định ban đầu”.)

Xác nhận huyết áp tăng

– Đồng thời với các biện pháp hỗ trợ, đo huyết áp (HA ) giá trị> phân vị thứ 9 ở trẻ em <13 tuổi hoặc> 13/8 đối với thanh thiếu niên ≥13 tuổi thu được bằng phương pháp đo dao động đảm bảo xác nhận bằng nghe tim thai, bất cứ khi nào có thể [2,7] . Đo HA chính xác đòi hỏi phải sử dụng kích thước vòng bít thích hợp, bao gồm chiều rộng bàng quang xấp xỉ 4 phần trăm chu vi của cánh tay trên được đo ở khoảng giữa olecranon và acromion, và chiều dài vòng bít bao quanh 8 đến 1 phần trăm chu vi của cánh tay trên ở giữa giữa olecranon và acromion. Tỷ lệ chiều rộng trên chiều dài của bàng quang ít nhất phải là 1: 2 (hình 2 và bảng 6). Bệnh nhân mới bị tăng huyết áp cấp tính cũng nên đo HA ở cả tứ chi; số máy lẻ thấp hơnHA phần còn lại thấp hơn HA chi trên hoặc chênh lệch đáng kể giữa HA chi trên bên phải và bên trái gợi ý sự co thắt động mạch chủ. (Xem “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Kỹ thuật đo HA’.)

Nếu không thể đo HA bằng tay, có thể thay các phép đo HA tự động lặp lại; Cũng cần tuân theo hướng dẫn tương tự về kích thước vòng bít.

Sau khi HA tăng rõ rệt được xác nhận, một phương pháp đáng tin cậy để thu được HA lặp lại thường xuyên bằng cách sử dụng đường trong động mạch hoặc thiết bị đo dao động phải được thiết lập để hỗ trợ sự quản lý. Trong trường hợp cấp cứu tăng huyết áp, không nên trì hoãn việc điều trị để làm đông máu động mạch.

Đánh giá tổn thương cơ quan đích – Nếu HA vẫn tăng khi đo lặp lại, nên khám tiền sử tập trung và khám sức khỏe. để xác định bằng chứng về tổn thương cơ quan cuối (ví dụ, bệnh não tăng huyết áp, suy tim hoặc bệnh thận). Tăng HA cấp tính có triệu chứng nghiêm trọng với bằng chứng tổn thương cơ quan đích cấp tính xác định cấp cứu tăng huyết áp và sau khi loại trừ các tình trạng làm thay đổi cách quản lý HA ban đầu, bảo đảm hạ HA khẩn cấp bằng liệu pháp tiêm tĩnh mạch (IV).

Dấu hiệu tổn thương cơ quan đích – Các vị trí tổn thương cơ quan đích phổ biến nhất ở trẻ em bị tăng huyết áp cấp cứu bao gồm não, tim, mắt và thận [5,6].

● Hệ thần kinh trung ương (CNS ) – Các phát hiện về thần kinh trung ương có thể bao gồm nhức đầu (phàn nàn phổ biến nhất), trạng thái tâm thần bị thay đổi (ngủ lịm, hôn mê hoặc lú lẫn), co giật và cáu kỉnh (trẻ sơ sinh) [1,5,6,8]. Khi các triệu chứng này kết hợp với phù chất trắng trên hình ảnh thần kinh, bệnh nhân nên được coi là mắc hội chứng bệnh não sau có hồi phục (RPLS). Liệt dây thần kinh mặt (thường gặp nhất là một bên), thay đổi thị lực và liệt nửa người là những phát hiện thần kinh trung ương được báo cáo khác ở trẻ em bị tăng huyết áp cấp cứu [9].

● Đặc biệt là khám mắt – soi đáy mắt tầm quan trọng vì phù gai thị và xuất huyết võng mạc hoặc dịch tiết có thể là dấu hiệu duy nhất của trường hợp cấp cứu tăng huyết áp (hình 1A-B). (Xem phần “Bệnh võng mạc do tăng huyết áp từ trung bình đến nặng và bệnh não do tăng huyết áp ở người lớn” và “Ảnh hưởng trên mắt của tăng huyết áp”.)

● Tim – Suy tim thứ phát sau cấp cứu tăng huyết áp có thể có phát hiện suy tim thất trái (thở nhanh, phù phổi, nhịp nước đại S3 hoặc S4, và tiếng thổi tim mới hoặc thay đổi). (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim mất bù cấp ở người lớn”.)

● Thận – Đái máu và protein niệu có thể là biểu hiện của viêm cầu thận, nguyên nhân phổ biến của cấp cứu tăng huyết áp . Phù ngoại vi cho thấy quá tải chất lỏng liên quan đến bệnh thận. Tăng huyết áp cấp tính, nặng có thể gây chấn thương thận cấp tính.

Xác định các tình trạng làm thay đổi việc quản lý huyết áp ban đầu

– Trước khi điều trị hạ huyết áp, cần phải xác định các nhóm bệnh nhân sau:

● Chống chỉ định hạ HA nhanh – Những bệnh nhân này có tình trạng hạ HA nhanh có thể gây thiếu máu cục bộ cơ quan:

Bệnh não do tăng huyết áp là một chẩn đoán loại trừ, được khẳng định hồi cứu khi bệnh lý thần kinh các triệu chứng cải thiện sau khi HA hạ xuống mức bình thường hơn. Ngược lại, các nguyên nhân khác gây tăng áp lực nội sọ (ví dụ, tổn thương khối lượng não, đột quỵ, hoặc xuất huyết não) không được quản lý bằng cách giảm HA. (Xem phần “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu do tăng huyết áp ở trẻ em”, phần “Các tình trạng làm thay đổi điều trị ban đầu”.)

Bệnh nhân có tổn thương khối u thường bị đau đầu tiến triển nhiều lần vài ngày đến vài tuần thường đánh thức họ khỏi giấc ngủ hoặc kèm theo nôn mửa vào buổi sáng. Dấu hiệu vật lý của khối lượngcác tổn thương bao gồm mất điều hòa, nhìn đôi và các phát hiện thần kinh khu trú. (Xem “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

Bệnh nhân mắc bệnh mạch máu thần kinh trung ương đã biết (ví dụ: bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm hoặc bệnh moyamoya) có thể có tiền sử về các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ trước đó và có thể có mục tiêu HA cao hơn.

• Coarctation of aorta – Coarctation of the Động mạch chủ được gợi ý bởi nhịp đập xương đùi giảm dần, HA chi dưới nhỏ hơn HA chi trên, hoặc chênh lệch đáng kể giữa HA chi trên bên phải và bên trái. Hội chứng động mạch chủ giữa có thể biểu hiện tương tự như co thắt động mạch chủ ngực. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán co thắt động mạch chủ”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

● Những bệnh nhân yêu cầu điều trị hướng vào nguyên nhân cơ bản – Những bệnh nhân này có các tình trạng như:

• Đau dữ dội cần dùng thuốc giảm đau (ví dụ: fentanyl hoặc morphin).

• Tiền sản giật hoặc sản giật ở phụ nữ trong giai đoạn cuối của thai kỳ (điển hình là tuổi thai> 34 tuần) hoặc thời kỳ đầu sau sinh. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”.)

• Quá liều cocaine, amphetamine hoặc thuốc cường giao cảm khác – Những bệnh nhân này có tiền sử uống thuốc hoặc có dấu hiệu quá liều thuốc cường giao cảm (toxidrome) (bảng 7). (Xem “Cocain: Nhiễm độc cấp tính”, phần “Biến chứng tim mạch” và “Nhiễm độc cấp tính do amphetamine và cathinone tổng hợp (” muối tắm “)”, phần “Tăng huyết áp”.)

• Pheochromocytoma – Pheochromocytoma được gợi ý bởi đau đầu từng cơn, đỏ bừng, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực và diaphoresis. (Xem “Pheochromocytoma và paraganglioma ở trẻ em”, phần “Chuẩn bị y tế cho phẫu thuật”.)

• Nổi bật với chứng tăng động giảm cảm – Những bệnh nhân này sống ở những vùng có bọ cạp hoặc sứa cư trú và trình bày với tiền sử bị chích hoặc các phát hiện vật lý điển hình. (Xem “Sự xuất hiện của bọ cạp gây rối loạn chức năng tự chủ (Bắc Phi, Trung Đông, Châu Á, Nam Mỹ và Cộng hòa Trinidad và Tobago)” và “Sứa đốt”, phần về ‘Hội chứng Irukandji (đau toàn thân và tăng huyết áp nghiêm trọng)’.)

Điều trị khẩn cấp hoặc cấp cứu tăng huyết áp

– Việc điều trị các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em được thảo luận riêng (thuật toán 1 và thuật toán 2). (Xem “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em” và “Xử trí tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh”, phần “Tăng huyết áp có triệu chứng nặng”.)

ĐÁNH GIÁ THÊM

– Sau lần đầu ổn định và điều trị, đánh giá thêm bao gồm tiền sử đầy đủ, khám sức khỏe và các nghiên cứu phụ trợ để xác định căn nguyên cơ bản.

Lịch sử

– Bệnh sử nên tập trung vào những phát hiện có thể áp dụng cho các cơ quan thường bị ảnh hưởng trong các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp. Chúng bao gồm mắt, não, tim, tuyến thượng thận, tuyến giáp và thận (bảng 8) [1-14]:

● Đái máu kèm theo tiền sử phù nề và giảm lượng nước tiểu khi không bị chấn thương – Gợi ý viêm cầu thận hoặc bệnh nhu mô thận khác. (Xem phần “Bệnh cầu thận: Đánh giá ở trẻ em”.)

● Đau bụng, nôn mửa và tiêu chảy ra máu – Hỗ trợ hội chứng tan máu-urê huyết như một căn nguyên có thể xảy ra.

● Tiền sử đặt ống thông động mạch hoặc tĩnh mạch rốn – Ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh, dễ mắc bệnh lý mạch máu. (Xem phần “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh”.)

● Trước nhiễm trùng liên cầu liên quan đến da hoặc hầu – Các điểm chỉ ra viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu. (Xem “Liên cầu nhóm A: Yếu tố vi rút và cơ chế gây bệnh”.)

● Mang thai (thường là 34 tuần tuổi trở lên) hoặc sau sinh – Gợi ý tiền sản giật hoặc sản giật. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Trình bày lâm sàng”.)

● Lạm dụng thuốc bất hợp pháp, theo toa và không kê đơn – Thuốc liên quan đến tăng huyết áp khi dùng quá liều bao gồm cocaine, amphetamine, steroid đồng hóa, phencyclidine (PCP), pseudoephedrine, thuốc thay thế có chứa ma hoàng, thuốc tránh thai và corticosteroid. (Xem “Cocaine: Nhiễm độc cấp tính”, phần “Biến chứng tim mạch” và “Phencyclidine (PCP)nhiễm độc ở trẻ em và thanh thiếu niên “, phần” Đặc điểm lâm sàng của quá liều “và” Nhiễm độc MDMA (thuốc lắc) “, phần” Đặc điểm lâm sàng “và” Methamphetamine: Nhiễm độc cấp tính “, phần” Đặc điểm lâm sàng “.)

● Việc sử dụng các tác nhân serotonergic gần đây hoặc vô tình dùng chung các thuốc serotonergic gây ra hội chứng serotonin. (Xem “Hội chứng serotonin (ngộ độc serotonin)”.)

● Sụt cân, lo lắng và không dung nạp nhiệt cho thấy cường giáp. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh Graves ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

● Các triệu chứng thừa catecholamine chẳng hạn như nhịp tim nhanh từng cơn, đánh trống ngực, xanh xao, nhức đầu và / hoặc diaphoresis gợi ý u pheochromocytoma. (Xem phần “Pheochromocytoma và paraganglioma ở trẻ em”.)

● Tiền sử chấn thương ở mạn sườn có khả năng dẫn đến tụ máu do nén ở thận. (Xem phần “Xử trí chấn thương thận xuyên và thủng”.)

● Tiền sử đã biết về thận bệnh – Tình trạng quá tải thể tích cấp tính ở bệnh nhân suy tim có thể xuất hiện khi cấp cứu tăng huyết áp.

Khám sức khỏe

– Ngoài các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (xem ‘Các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích’ ở trên), bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra cẩn thận bệnh nhân để tìm manh mối về căn nguyên cơ bản cho trường hợp khẩn cấp hoặc cấp cứu tăng huyết áp (bảng 9 và bảng 1):

● Bầm tím và / hoặc rách mặt hoặc da đầu, sờ thấy khuyết tật hộp sọ hoặc u máu gợi ý chấn thương đầu với chảy máu nội sọ

● Ở trẻ sơ sinh, thóp phồng hoặc chu vi đầu tăng cho thấy áp lực nội sọ tăng

● Chứng phình to và tuyến giáp liên quan đến cường giáp (xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh Graves ở trẻ em và thanh thiếu niên”)

● Mờ xung động mạch đùi so với xung động mạch cánh tay hoặc sự chênh lệch về huyết áp ở bốn đầu (HA) cho thấy sự co lại của động mạch chủ (xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán đoạn động mạch chủ “)

● Khối lượng vùng bụng gợi ý khối u Wilms, u nguyên bào thần kinh, bệnh thận đa nang hoặc dị tật thận bẩm sinh khác

● Bụng hoặc hai bên sườn gợi ý bệnh lý mạch máu

● Bụng bầm tím gợi ý chấn thương thận

● Mất điều hòa, phù gai thị, rối loạn cân bằng, khiếm khuyết trường thị giác hoặc thiếu hụt thần kinh khu trú gợi ý tổn thương não khối lượng lớn

● Các phát hiện trên da cho thấy u sợi thần kinh (ví dụ: đốm cafe au lait, nách tàn nhang, u sợi thần kinh ở da) hoặc xơ cứng củ (ví dụ: mảng Shagreen [lá tần bì], u mạch vùng ác tính trên mặt, u sợi không có lông) (xem phần “U xơ thần kinh loại 1 (NF1): Bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần về ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Phức hợp bệnh xơ cứng củ: Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”)

Các nghiên cứu phụ trợ

– Tất cả bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu đảm bảo những điều sau nghiên cứu (bảng 11) (xem “Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Đánh giá trong phòng thí nghiệm và chụp ảnh thận’):

● Đo nitơ urê máu (BUN), creatinin huyết thanh, điện giải, và glucose; và phân tích nước tiểu bằng kính hiển vi. Các xét nghiệm này nhanh chóng đánh giá chức năng thận và có thể chỉ ra sự hiện diện của bệnh thận.

● Công thức máu toàn bộ và số lượng hồng cầu lưới để đánh giá khả năng thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu thường liên quan đến hội chứng urê huyết tán huyết và rối loạn thấp khớp với sự tham gia đáng kể của thận (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống).

● Chụp X quang ngực và điện tâm đồ (ECG) để tầm soát phì đại tim và suy tim. Khi được chỉ định, siêu âm tim cung cấp nhiều thông tin cụ thể hơn về khối lượng và chức năng thất trái hơn là kiểm tra tim hoặc điện tâm đồ ở bệnh nhân có phát hiện suy tim. Tụt huyết áp và sốc tim đã được báo cáo ở trẻ bị tăng huyết áp nặng trong đó tăng huyết áp chỉ được bộc lộ khi chức năng tim được cải thiện [15].

Các nghiên cứu bổ sung do bệnh cảnh lâm sàng quyết định:

● Những bệnh nhân bị đau đầu, co giật, phù gai thị hoặc các phát hiện thần kinh khu trú cần được chẩn đoán thần kinh khẩn cấp để đánh giá xem có xuất huyết nội sọ, tổn thương não hàng loạt hoặc đột quỵ hay không. Bệnh não do tăng huyết áp là một chẩn đoán loại trừ, được khẳng định hồi cứu khi các triệu chứng thần kinh cải thiện sau khi hạ HA xuống thành bệnh.e phạm vi bình thường. Ngược lại, các nguyên nhân khác của tăng áp lực nội sọ (ví dụ, tổn thương khối lượng não, đột quỵ, hoặc xuất huyết não) ban đầu không được xử trí bằng cách giảm HA. (Xem phần “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”, phần “Các điều kiện làm thay đổi điều trị ban đầu”.)

● Xét nghiệm sàng lọc độc chất trong nước tiểu để tìm amphetamine, PCP và chất chuyển hóa của cocaine ở những bệnh nhân có toxidrome giao cảm.

● Các nghiên cứu sâu hơn ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp dai dẳng, tổn thương cơ quan nội tạng, tăng huyết áp nguyên phát hoặc tăng huyết áp thứ phát được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Đánh giá trong phòng thí nghiệm và chụp ảnh thận” và “Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần “Đánh giá thêm”.)

CÔNG NGHỆ CẤP CỨU CẤP CỨU THƯỜNG GẶP

– Ngược lại với người lớn, khi tăng huyết áp nguyên phát không kiểm soát được (trước đây gọi là tăng huyết áp “cơ bản”) là nguyên nhân chủ yếu của cấp cứu tăng huyết áp, trẻ em có nhiều khả năng bị tăng huyết áp thứ phát. [5,8]. Căn nguyên của các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp thay đổi đáng kể theo tuổi và phần lớn tương đồng với các nguyên nhân cơ bản của tăng huyết áp (bảng 12 và bảng 13) [16,17]. (Xem phần “Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh” và “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Trẻ sơ sinh

– Trẻ sơ sinh bị tăng huyết áp cấp cứu thường mắc bệnh mạch máu hoặc dị tật thận bẩm sinh. Phần lớn bệnh lý mạch máu ở trẻ sơ sinh là do đặt ống thông động mạch rốn với huyết khối sau đó của động mạch chủ hoặc động mạch thận. Các nguyên nhân cụ thể khác theo tuổi bao gồm co thắt động mạch chủ, huyết khối tĩnh mạch thận, bệnh nhu mô thận, loạn sản phế quản phổi, tăng sản thượng thận bẩm sinh và quá tải chất lỏng gây thiếu máu. (Xem “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh”.)

Trẻ em

– Trẻ em ngoài giai đoạn sơ sinh được cấp cứu tăng huyết áp thường bị viêm cầu thận, bệnh mạch máu hoặc nội tiết bệnh. (Xem “Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và căn nguyên của tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Tăng huyết áp thứ phát’.)

Thanh thiếu niên

– Mặc dù bệnh nhu mô thận cũng thường gặp, tiền sản giật, nhiễm độc thuốc cường giao cảm (ví dụ, cocaine, tiếp xúc với amphetamine), và hội chứng serotonin là những nguyên nhân thứ phát quan trọng gây tăng huyết áp nặng ở thanh thiếu niên [16]. Tăng huyết áp nguyên phát dẫn đến tăng huyết áp khẩn cấp và cấp cứu cũng thường gặp ở nhóm tuổi này [6]. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Cocain: Nhiễm độc cấp tính”.)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Định nghĩa về tăng huyết áp ở trẻ em là được xác định thống kê dựa trên sự phân bố chuẩn của huyết áp (HA) ở trẻ có cân nặng bình thường và được phân tầng theo giới tính, tuổi và chiều cao (hình 1A-B và bảng 1 và bảng 2). (Xem phần “Định nghĩa và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

● Việc ghi nhận tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh cũng phụ thuộc vào việc so sánh với các tiêu chuẩn. Tuy nhiên, các phép đo HA này được điều chỉnh cho các thông số khác so với ở trẻ trên một tuổi: cân nặng lúc sinh và tuổi sau khi sinh ở trẻ sơ sinh (bảng 4); tuổi và ở một mức độ giới hạn, cân nặng và chiều dài của thời kỳ chu sinh cho đến một tuổi (Hình 1A-B). (Xem “Đánh giá và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh từ một tháng tuổi đến một tuổi”, phần “Huyết áp bình thường” và “Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh”, phần “HA bình thường”.)

● Tăng huyết áp nghiêm trọng, hoặc khủng hoảng tăng huyết áp, theo truyền thống được chia thành các trường hợp tăng huyết áp khẩn cấp (tăng HA cấp tính có triệu chứng nghiêm trọng với bằng chứng về các triệu chứng đe dọa tính mạng hoặc tổn thương cơ quan đích [ví dụ: , bệnh não do tăng huyết áp, suy tim hoặc bệnh thận]) và tăng huyết áp khẩn cấp (tăng HA nghiêm trọng cấp tính mà không có triệu chứng đe dọa tính mạng hoặc bằng chứng về tổn thương cơ quan đích cấp tính). Tuy nhiên, đánh giá lâm sàng phải được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp và khả năng tổn thương cơ quan cuối đe dọa tính mạng của nó để xác định thời gian và cường độ xử trí. (Xem ‘Definition ‘ở trên.)

● Bệnh nhân nhi cần được chuyển đến nguồn chăm sóc ngay lập tức (ví dụ: khoa cấp cứu) nếu họ có các triệu chứng nghiêm trọng và giá trị HA ở giai đoạn Mức 2 (bảng 3), hoặc HA> 3 mm Hg trên phân vị thứ 95 ở trẻ em dưới 13 tuổi hoặc> 18/12 ở thanh thiếu niên (bảng 1 và bảng 2). Xử trí ban đầu cho những bệnh nhân này bao gồm (xem ‘Cấp cứu tăng huyết áp’ ở trên và ‘Ổn định ban đầu’ ở trên):

• Hỗ trợ đường thở, hô hấp và tuần hoàn

• Đồng thời với việc ổn định, xác nhận tăng HA

• Xác định xem có dấu hiệu tổn thương cơ quan nội tạng hay không

• Xác định các tình trạng làm thay đổi việc kiểm soát HA

● Điều trị các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em được mô tả trong các thuật toán (thuật toán 1 và thuật toán 2) và được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Xử trí ban đầu các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em”.)

● Sau khi ổn định và điều trị ban đầu, đánh giá thêm bao gồm tiền sử đầy đủ, khám sức khỏe và các nghiên cứu phụ trợ để xác định căn nguyên cơ bản (bảng 8, bảng 9 và bảng 1). (Xem phần ‘Đánh giá thêm’ ở trên.)

● Căn nguyên của các trường hợp khẩn cấp và cấp cứu tăng huyết áp ở trẻ em thay đổi đáng kể theo độ tuổi và phần lớn giống với các nguyên nhân cơ bản của tăng huyết áp (bảng 12 và bảng 13) . (Xem ‘Căn nguyên của cấp cứu tăng huyết áp’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Jordan Symons, MD và Brianna Enriquez , MD, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here