Phương pháp tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn

0
32

GIỚI THIỆU

– Chảy máu đường tiêu hóa dưới (GI) cấp tính đề cập đến tình trạng mất máu khi khởi phát gần đây bắt nguồn từ đại tràng. Các nguyên nhân gây chảy máu đường tiêu dưới cấp tính có thể được nhóm thành một số loại: giải phẫu (bệnh túi thừa), mạch máu (mạch máu, thiếu máu cục bộ, do bức xạ), viêm (nhiễm trùng, bệnh viêm ruột) và ung thư. Ngoài ra, chảy máu GI thấp cấp tính có thể xảy ra sau các can thiệp điều trị như cắt polyp. (Xem phần “Căn nguyên của xuất huyết tiêu hóa dưới ở người lớn” và “Xử trí và ngăn ngừa chảy máu sau khi nội soi đại tràng có cắt polyp”.)

Chủ đề này sẽ xem xét các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí ban đầu khi nghĩ đến xuất huyết tiêu hóa cấp tính đến từ dấu hai chấm. Căn nguyên của chảy máu GI thấp hơn và cách điều trị các nguyên nhân cụ thể gây chảy máu, cũng như các phương pháp tiếp cận bệnh nhân chảy máu GI trên, chảy máu trực tràng tối thiểu, nghi ngờ chảy máu ruột non và chảy máu GI ẩn, được thảo luận riêng. (Xem “Căn nguyên xuất huyết tiêu hóa dưới ở người lớn” và “Chảy máu túi thừa đại tràng” và “Dị sản mạch của đường tiêu hóa” và “Xử trí và ngăn ngừa chảy máu sau khi nội soi đại tràng bằng cắt polyp” và “Cách tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn” và ” Phương pháp tiếp cận lượng máu đỏ tươi tối thiểu trên mỗi trực tràng ở người lớn “và” Đánh giá nghi ngờ chảy máu ruột non (trước đây là xuất huyết tiêu hóa ít người biết đến) “và” Đánh giá xuất huyết tiêu hóa ẩn “.)

TỔNG QUAN

Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị chảy máu đường tiêu dưới cấp tính, cách tiếp cận chẩn đoán và xử trí bao gồm (thuật toán 1):

● Xử trí chung, bao gồm tiếp cận đủ đường tĩnh mạch, đưa bệnh nhân đến mức độ chăm sóc thích hợp và cung cấp các biện pháp hỗ trợ như bổ sung oxy (xem phần ‘Đánh giá và xử trí ban đầu’ bên dưới)

● Hồi sức, điều này sẽ xảy ra song song với đánh giá chẩn đoán (xem phần ‘Hồi sức cấp dịch’ bên dưới và ‘Truyền máu’ bên dưới)

● Loại trừ chảy máu đường tiêu hóa cấp trên bằng rửa mũi dạ dày và / hoặc nội soi phía trên nếu được chỉ định (ví dụ: ở bệnh nhân có máu khó đông và có dấu hiệu tổn thương huyết động) (xem phần ‘Xem xét nguồn chảy máu đường tiêu hóa trên’ bên dưới)

● Đánh giá mức độ thấp hơn Nguồn GI của chảy máu, thường là khi nội soi (xem ‘Nghiên cứu chẩn đoán’ bên dưới)

Phương pháp điều trị tiếp theo phụ thuộc vào chua ce của chảy máu. Nếu xác định được xuất huyết hoặc dấu vết của xuất huyết gần đây trong quá trình nội soi đại tràng hoặc chụp mạch, có thể cố gắng kiểm soát chảy máu. Tuy nhiên, thường không thấy chảy máu chủ động, và chẩn đoán giả định được đưa ra liên quan đến nguồn chảy máu (ví dụ, chảy máu túi thừa ở bệnh nhân có túi thừa và không có nguồn tiềm ẩn nào khác). Trong những trường hợp đó, cách tiếp cận xử trí sẽ khác nhau tùy thuộc vào loại tổn thương (ví dụ, điều trị nội soi thích hợp cho chứng loạn sản mạch, nhưng không phù hợp với bệnh túi thừa không chảy máu). Nếu không xác định được nguồn gốc, bệnh nhân có thể cần được đánh giá xem có chảy máu GI trên và giữa. (Xem “Dị sản mạch của đường tiêu hóa”, phần ‘Dị sản mạch không chảy máu ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa’ và “Chảy máu túi thừa đại tràng”, phần “Liệu pháp nội soi” và “Xử trí và ngăn ngừa chảy máu sau khi nội soi đại tràng có cắt polyp”, phần ‘ Xử trí ‘.)

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

– Một bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa dưới (GI) thường báo cáo về máu khó đông (đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc cục máu đông trên trực tràng). Máu xuất phát từ đại tràng trái có xu hướng có màu đỏ tươi, trong khi chảy máu từ đại tràng phải thường có màu sẫm hoặc màu hạt dẻ và có thể lẫn với phân. Hiếm khi chảy máu từ bên phải của đại tràng với melena.

Hemoglobin ban đầu ở bệnh nhân bị chảy máu GI cấp tính thường sẽ ở mức cơ bản của bệnh nhân vì bệnh nhânmất máu toàn phần. Theo thời gian (thường là sau 24 giờ hoặc hơn), huyết sắc tố sẽ giảm do máu bị pha loãng bởi dòng chảy của chất lỏng ngoại mạch vào không gian mạch và bởi chất lỏng được truyền trong quá trình hồi sức. Cần lưu ý rằng mất nước quá mức có thể dẫn đến giá trị hemoglobin thấp giả.

Bệnh nhân bị chảy máu cấp tính phải có tế bào hồng cầu nonmocytic. Các tế bào hồng cầu siêu nhỏ hoặc thiếu máu do thiếu sắt gợi ý chảy máu mãn tính. Không giống như bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính, bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính và tưới máu thận bình thường phải có nitơ urê máu (BUN) -to-creatinine hoặc tỷ lệ urê-creatinine (<2: 1 hoặc <1: 1) tương ứng) [2].

ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ BAN ĐẦU

– Việc đánh giá và xử trí ban đầu đối với một bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính (GI) nên diễn ra song song. Mục đích là để xác định xem chảy máu có đến từ đường tiêu hóa dưới không, xác định mức độ nghiêm trọng của chảy máu, phân loại bệnh nhân đến cơ sở thích hợp, đưa ra các biện pháp hỗ trợ chung và bắt đầu hồi sức. Khi các bước này hoàn tất, có thể thu được các nghiên cứu chẩn đoán bổ sung (ví dụ: nội soi đại tràng) (thuật toán 1). Cách tiếp cận của chúng tôi để kiểm soát xuất huyết tiêu hóa dưới phù hợp với hướng dẫn 216 của Trường Cao đẳng Tiêu hóa Hoa Kỳ [3]. (Xem phần ‘Nghiên cứu chẩn đoán’ bên dưới.)

Đánh giá ban đầu

– Đánh giá ban đầu bao gồm tiền sử, khám sức khỏe, xét nghiệm và trong một số trường hợp, rửa mũi hoặc nội soi trên. Mục tiêu của đánh giá là đánh giá mức độ nghiêm trọng của chảy máu, đánh giá xem liệu chảy máu có thể đến từ đường tiêu hóa trên hay không, và xác định xem có những tình trạng nào có thể ảnh hưởng đến xử trí tiếp theo hay không.

Tiền sử

– Bệnh nhân nên được hỏi về các đợt chảy máu đường tiêu hóa trước đó và bệnh sử trước đây của bệnh nhân nên được xem xét để xác định các nguồn chảy máu tiềm ẩn và xác định các bệnh đi kèm có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân quản lý tiếp theo. Bệnh nhân nên được hỏi về việc sử dụng thuốc, đặc biệt là các thuốc có liên quan đến chảy máu hoặc có thể làm giảm đông máu, chẳng hạn như thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu. Bệnh nhân cũng nên được hỏi về các triệu chứng có thể gợi ý một căn nguyên cụ thể của chảy máu (ví dụ, đi cầu ra máu không đau kèm theo chảy máu túi thừa, thay đổi thói quen đi tiêu với bệnh lý ác tính, đau bụng do viêm đại tràng). (Xem phần “Căn nguyên xuất huyết tiêu hóa dưới ở người lớn”.)

Khám sức khỏe

– Việc khám sức khỏe phải bao gồm đánh giá sự ổn định huyết động cũng như kiểm tra phân của bệnh nhân để xác nhận sự hiện diện của hematochezia hoặc melena. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Các dấu hiệu của giảm thể tích tuần hoàn bao gồm [4]: ​​

● Giảm thể tích tuần hoàn nhẹ đến trung bình: Nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi

● Thể tích máu mất ít nhất 15 phần trăm: Hạ huyết áp tư thế đứng (giảm huyết áp tâm thu hơn 2 mmHg hoặc giảm huyết áp tâm trương hơn 1 mmHg khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng)

● Thể tích máu mất ít nhất 4%: Hạ huyết áp

Đau bụng gợi ý sự hiện diện của nguồn chảy máu do viêm, chẳng hạn như thiếu máu cục bộ hoặc viêm đại tràng nhiễm trùng hoặc thủng (ví dụ: loét dạ dày tá tràng có lỗ thủng ở bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa nặng).

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

– Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cần được thực hiện ở những bệnh nhân chảy máu GI cấp tính bao gồm công thức máu đầy đủ, xét nghiệm huyết thanh, xét nghiệm gan và nghiên cứu đông máu. Mức độ hemoglobin ban đầu nên được theo dõi mỗi hai đến tám giờ, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chảy máu. Trong trường hợp chảy máu GI cấp dưới cấp tính, giá trị hemoglobin của bệnh nhân phải ở mức ban đầu, với các chỉ số hồng cầu nonmocytic (miễn là bệnh nhân không bị thiếu máu từ trước). (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Xem xét nguồn chảy máu đường tiêu hóa trên

– Cân nhắc đầu tiên trong chẩn đoán phân biệt với bệnh máu khó đông là chảy máu đường tiêu hóa trên từ 1 đến 15% bệnh nhân với hematochezia nặng sẽ có nguồn GI trên [1]. Các phát hiện gợi ý về nguồn GI cao hơn bao gồm huyết động không ổn định, hạ huyết áp thế đứng và tăng nitơ urê trong máu (BUN) -to-creatinine hoặc tỷ lệ urê-trên-creatinine (> 2 đến 3: 1 hoặc> 1: 1, tương ứng) [2,5-11]. Mặt khác, cục máu đông trong phân làm giảm khả năng xuất hiện nguồn GI trên [11].

Nếu chỉ số nghi ngờ về nguồn GI trên cao, nên thực hiện nội soi trên sau khi bệnh nhân được hồi sức thích hợp. Nếu nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa trên là trung bình, rửa mũi dạ dày có thể giúp xác định bệnh nhân có đường tiêu hóa trên. Ngoài ra, ống thông mũi dạ dày có thể được sử dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuẩn bị đại tràng nhanh chóng [12]. (Xem phần ‘Xử trí ban đầu’ bên dưới.)

Các phát hiện trên rửa mũi dạ dày cho thấy chảy máu đường tiêu hóa trên bao gồm sự hiện diện của chất bã cà phê hoặc máu đỏ tươi trong dịch rửa [12]. Tuy nhiên, rửa có thể không khả quan nếu máu đã ngừng chảy hoặc nếu nó phát sinh ra ngoài môn vị đã đóng. Sự hiện diện của dịch hai lá gợi ý rằng môn vị đã mở và nếu dịch rửa âm tính thì không có chảy máu GI trên hoạt động gần dây chằng Treitz. Nếu kết quả rửa là dương tính hoặc không xác định được (ví dụ: không thấy máu hoặc mật) và vẫn còn lo ngại rằng nguồn có thể là từ đường tiêu hóa trên, nên thực hiện nội soi trên. (Xem “Phương pháp tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, phần “Rửa mũi dạ dày”.)

Xử trí ban đầu

– Xử trí ban đầu bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa cấp tính dưới bao gồm phân loại đến bối cảnh thích hợp để quản lý (bệnh nhân ngoại trú, nội trú, đơn vị chăm sóc đặc biệt), các biện pháp hỗ trợ chung (ví dụ: thở oxy, thiết lập đường vào tĩnh mạch thích hợp), hồi sức dịch và sản phẩm máu thích hợp, và quản lý các bệnh đông máu, thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập .

Khám và tư vấn

– Chảy máu trực tràng có thể nhìn thấy xảy ra ở người lớn cần được đánh giá trong mọi trường hợp [13,14]. Thời gian và cách thức đánh giá phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chảy máu và các bệnh kèm theo của bệnh nhân. Một cuộc tư vấn về tiêu hóa nên được thực hiện sớm trong quá trình nhập viện của những bệnh nhân bị xuất huyết GI cấp tính dưới. Phẫu thuật tổng quát và chụp X quang can thiệp cũng nên được thực hiện trong các trường hợp có máu tụ lớn hoặc những người có nguy cơ biến chứng cao.

Những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao bao gồm huyết động không ổn định (sốc, hạ huyết áp thế đứng), chảy máu dai dẳng và / hoặc các bệnh kèm theo nghiêm trọng nên được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt để hồi sức, theo dõi chặt chẽ và có thể can thiệp điều trị . Việc quan sát chặt chẽ bao gồm theo dõi huyết áp tự động, theo dõi điện tâm đồ và đo nồng độ oxy trong mạch. Hầu hết các bệnh nhân khác có thể được nhận vào một khu y tế thông thường. Chúng tôi đề nghị rằng tất cả bệnh nhân được nhận vào phòng y tế thông thường đều được theo dõi điện tâm đồ.

Một số nghiên cứu đã xác định các đặc điểm lâm sàng dự đoán nguy cơ biến chứng ở những bệnh nhân được cho là chảy máu đường tiêu dưới cấp tính. Những tính năng này có thể được sử dụng để giúp phân loại bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc cao. [15-19]. Các đặc điểm nguy cơ cao bao gồm:

● Huyết động không ổn định (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, trụy tim mạch, ngất)

● Chảy máu dai dẳng

● Các bệnh kèm theo nghiêm trọng

● Tuổi cao

● Chảy máu xảy ra ở bệnh nhân nhập viện vì lý do khác

● Có tiền sử chảy máu do bệnh túi thừa hoặc chứng loạn sản mạch

● Sử dụng aspirin hiện tại

● Kéo dài thời gian prothrombin

● Hạ albumin máu

● Bụng không đau

● Không tiêu chảy

● Thiếu máu

● Nồng độ nitơ urê trong máu tăng cao

● Số lượng bạch cầu bất thường

Số lượng các đặc điểm nguy cơ cao hiện diện tương quan với khả năng dẫn đến kết quả kém [17,19].

Việc quản lý bệnh nhân ngoại trú có thể phù hợp với một số bệnh nhân có nguy cơ thấp (ví dụ: một bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh bị chảy máu trực tràng nhẹ, tự hạn chế và không có tổn thương về huyết động). Mức độ đánh giá (soi mềm đại tràng so với nội soi đại tràng) ở những bệnh nhân này, ít nhất một phần phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân [2].

Một nghiên cứu lớn tại 143 bệnh viện ở Vương quốc Anh đã xác định những bệnh nhân bị hạ thấp cấp tính. Chảy máu GI có thể được kiểm soát an toàn mà không cần nhập viện. Tuổi, giới tính, tiền sử chảy máu GI thấp hơn trước đó, có máu khi khám trực tràng, nhịp tim, huyết áp tâm thu và nồng độ hemoglobin là những đặc điểm được sử dụng để xác định xuất viện an toàn. Điểm ≤8 dự đoán xác suất xả an toàn là 95% [21]. (Xem “Phương pháp tiếp cận lượng máu đỏ tươi tối thiểu qua trực tràng ở người lớn”, phần ‘Đánh giá lâm sàng’.)

Các biện pháp hỗ trợ chung

– Bệnh nhân nên được bổ sung oxy bằng ống thông mũi và ban đầu sẽ không nhận được gì mỗi miệng trong trường hợp cần nội soi khẩn cấp trên. Hai catheter tĩnh mạch ngoại vi cỡ lớn (18 gauge trở lên) hoặc một đường tĩnh mạch trung tâm nên được đưa vào để vào tĩnh mạch, và việc đặt catheter động mạch phổi nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc những người cần theo dõi chặt chẽ trong quá trình hồi sức, chẳng hạn như những người bị suy tim hoặc bệnh van tim. (Xem phần “Đặt ống thông động mạch phổi: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”.)

Hồi sức truyền dịch

– Cần thiết phải hồi sức đầy đủ và ổn định ở bệnh nhân chảy máu GI cấp [22] . Bệnh nhân bị chảy máu tích cực nên được truyền dịch qua đường tĩnh mạch (ví dụ, 5 mL nước muối sinh lý trong 3 phút) trong khi được đánh máy và ghép chéo để truyền máu. Bệnh nhân có nguy cơ quá tải chất lỏng có thể cần theo dõi tích cực bằng ống thông động mạch phổi. Nếu huyết áp không đáp ứng với những nỗ lực hồi sức ban đầu, tốc độ truyền dịch nên được tăng lên và can thiệp khẩn cấp (ví dụ, chụp mạch). (Xem ‘Chụp mạch’ bên dưới.)

Truyền máu

– Xem xét dữ liệu phòng thí nghiệm thích hợp là một bước cần thiết trong quá trình hồi sức để đánh giá nhu cầu truyền sản phẩm máu. Quyết định bắt đầu truyền máu phải được cá nhân hóa và các ngưỡng cụ thể để truyền máu chưa được phân định. Bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh kèm theo có thể không cần truyền máu cho đến khi hemoglobin giảm xuống dưới 7 g / dL (7 g / L) [23]. Mặt khác, những bệnh nhân lớn tuổi và những người có bệnh kèm theo nghiêm trọng như bệnh mạch vành cần truyền hồng cầu đóng gói để duy trì mức hemoglobin cao hơn (ví dụ: 9 g / dL [9 g / L]) [24]. Chúng tôi không có giới hạn tuổi để xác định bệnh nhân nào nên có huyết sắc tố mục tiêu là ≥9 g / dL, và thay vào đó, quyết định dựa trên các tình trạng bệnh đi kèm của bệnh nhân. Ngoài ra, những bệnh nhân bị chảy máu tích cực và giảm thể tích tuần hoàn có thể cần truyền máu mặc dù hemoglobin dường như bình thường. (Xem phần “Các khía cạnh thực tế của truyền hồng cầu ở người lớn: Bảo quản, chế biến, sửa đổi và truyền”.)

Các nghiên cứu ở những bệnh nhân bị chảy máu GI cấp trên cho thấy rằng sử dụng ngưỡng hemoglobin thấp hơn có liên quan đến việc cải thiện kết quả. (Xem “Phương pháp tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, phần ‘Truyền chế phẩm máu’.)

Xử trí bệnh đông máu, thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu – Các quyết định liên quan đến việc quản lý thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân với xuất huyết GI thấp cấp tính nên được cá nhân hóa. Thông thường, những bệnh nhân bị chảy máu tích cực và rối loạn đông máu (thời gian prothrombin kéo dài với tỷ lệ bình thường quốc tế lớn hơn 1,5) hoặc số lượng tiểu cầu thấp (dưới 5, / microL) nên được truyền tương ứng với huyết tương tươi đông lạnh (FFP) và tiểu cầu. Việc truyền tiểu cầu và huyết tương cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân được truyền khối lượng lớn RBC (> 3 đơn vị RBCs đóng gói trong vòng một giờ). Ở những bệnh nhân có INR từ 1,5-2,5, có thể tiến hành cầm máu qua nội soi trước hoặc đồng thời với việc sử dụng các thuốc đảo ngược. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có INR> 2,5, thuốc đảo ngược thường nên được sử dụng trước khi nội soi. Trong mọi trường hợp, nên cân nhắc giữa nguy cơ tái phát hoặc giữ kháng đông với nguy cơ tiếp tục chảy máu mà không hồi phục. Trong một số trường hợp (ví dụ: ngừng dùng aspirin ở bệnh nhân chỉ dùng thuốc này để phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch), quyết định ngừng các thuốc này có thể đơn giản. Tuy nhiên, trong những trường hợp phức tạp hơn, có thể cần tham khảo ý kiến ​​của nhà cung cấp đã kê đơn thuốc. Nói chung, nên tiếp tục dùng aspirin để dự phòng thứ phát ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch nguy cơ cao. Không nên ngừng liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp trong vòng 9 ngày qua hoặc đặt stent kim loại trần trong vòng sáu tuần trước đó hoặc stent rửa giải thuốc trong vòng sáu tháng trước đó [25]. Trong các nghiên cứu về bệnh nhân bị bệnh dạ dàychảy máu loét và bệnh tim mạch, ngừng aspirin có liên quan đến tăng tử vong do mọi nguyên nhân [26,27]. (Xem “Quản lý thuốc chống đông máu ở bệnh nhân làm thủ thuật nội soi”, phần “Quy trình khẩn cấp” và “Nội soi tiêu hóa ở bệnh nhân rối loạn cầm máu” và “Truyền máu ồ ạt”, phần “Số lượng tiểu cầu”.)

Khi nào tiếp tục dùng các thuốc này khi đã đạt được quá trình cầm máu cũng sẽ tùy thuộc vào nguy cơ huyết khối và chảy máu tái phát của bệnh nhân. (Xem “Quản lý thuốc chống đông máu ở bệnh nhân trải qua thủ thuật nội soi”, phần “Tiếp tục dùng thuốc chống đông máu sau khi cầm máu”.)

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN

– Nguồn chảy máu đường tiêu hóa trên (GI) một khi là loại trừ, nội soi đại tràng là xét nghiệm lựa chọn ban đầu để chẩn đoán và điều trị chảy máu GI cấp tính dưới (thuật toán 1) [13]. Các quy trình chẩn đoán khác có thể hữu ích bao gồm chụp ảnh hạt nhân phóng xạ, chụp cắt lớp vi tính (CT) động mạch (CT xoắn ốc đa đầu dò) và chụp mạch mạc treo tràng (bảng 1). Các thủ thuật chụp X quang này yêu cầu cầm máu tích cực tại thời điểm khám để xác định nguồn chảy máu và do đó được dành riêng cho nhóm bệnh nhân bị chảy máu nặng, liên tục. Các khuyến nghị liên quan đến việc đánh giá bệnh nhân có GI thấp hơn phần lớn dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các đặc điểm của các xét nghiệm riêng lẻ; không có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nào chứng tỏ lợi thế rõ ràng của một chiến lược cụ thể. (Xem phần ‘Xem xét nguồn chảy máu có GI cao hơn’ ở trên.)

Nội soi đại tràng

– Ưu điểm của nội soi đại tràng so với các xét nghiệm khác về xuất huyết có GI thấp hơn bao gồm khả năng xác định chính xác vị trí của chảy máu bất kể căn nguyên hoặc tốc độ chảy máu, khả năng thu thập bệnh phẩm, và khả năng can thiệp điều trị [7,9,28]. Nhược điểm của nội soi đại tràng bao gồm sự cần thiết phải chuẩn bị ruột, hình ảnh kém trong một đại tràng không được chuẩn bị hoặc chuẩn bị kém, và nguy cơ an thần ở một bệnh nhân chảy máu nặng. Các biến chứng được báo cáo trong ít hơn 2 phần trăm các ca nội soi được thực hiện cho xuất huyết GI thấp hơn [29].

Niêm mạc đại tràng nên được kiểm tra cẩn thận trong cả quá trình đặt và rút. Có thể cần rửa mạnh để khoanh vùng vết chảy máu. Cần kiểm tra đoạn cuối hồi tràng để loại trừ chảy máu do tổn thương đoạn gần ở ruột non. Nguồn chảy máu chắc chắn hoặc tiềm ẩn được hình dung ở 45 đến 9 phần trăm bệnh nhân được nội soi để tìm đường tiêu hóa thấp hơn [3]. Hình dung ra vị trí chảy máu tiềm ẩn không chảy máu tích cực không loại trừ sự hiện diện của một nguồn gần hơn. Việc xác định nhiều hơn một vị trí chảy máu tiềm ẩn là phổ biến (ví dụ: bệnh túi thừa và bệnh trĩ). Hơn nữa, vị trí chảy máu không phải lúc nào cũng được xác định [31,32]. Trong trường hợp chảy máu túi thừa, máu và cục máu đông có thể được nhìn thấy trong nhiều ống túi không chảy máu, làm cho việc xác định túi chảy máu khó khăn.

Liệu pháp nội soi có thể được sử dụng để điều trị nhiều nguyên nhân gây chảy máu đường tiêu hóa thấp hơn, bao gồm bệnh túi thừa, chứng loạn sản mạch, bệnh trĩ, chảy máu sau phẫu thuật cắt polyp, và chứng giãn rộng hoặc viêm vòi trứng do bức xạ [12,33-41]. Cách tiếp cận để điều trị những tổn thương này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Chảy máu túi thừa đại tràng” và “Dị sản mạch của đường tiêu hóa”, phần “Điều trị nội soi” và “Xử trí và ngăn ngừa chảy máu sau khi nội soi đại tràng bằng phương pháp cắt polyp”.)

Thời gian nội soi

– Ở những bệnh nhân bị chảy máu liên tục hoặc các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao, nên nội soi đại tràng trong vòng 24 giờ kể từ khi xuất hiện sau khi chuẩn bị đầy đủ đại tràng để cải thiện khả năng chẩn đoán và điều trị. Cách tiếp cận của chúng tôi là thực hiện nội soi đại tràng ngay sau khi bệnh nhân được hồi sức và chuẩn bị ruột đầy đủ (thường là 4 đến 6 lít polyethylene glycol) đã được cung cấp. (Xem phần ‘Chuẩn bị ruột’ bên dưới.)

Lợi ích của việc thực hiện nội soi đại tràng khẩn cấp (dưới 12 giờ kể từ khi nhập viện) đối với các kết quả như chảy máu, nhu cầu phẫu thuật, thời gian nằm viện và tử vong là không rõ. Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng nội soi đại tràng khẩn cấp với điều trị nội soi có thể làm giảm nguy cơ chảy máu và phẫu thuật ở bệnh nhân xuất huyết túi thừa nặng so với bệnh nhân được điều trị bảo tồn [12]. Ngoài ra, các nghiên cứu quan sát đã phát hiện ra mối liên hệ giữa nội soi đại tràng sớm (trong vòng 24 giờ) và giảm thời gian nằm viện, phần lớn là do phân loại hiệu quả các bệnh nhân có nguy cơ thấp, mặc dù liệu pháp nội soi cũng có nhiều khả năng được thực hiện hơn trong các cuộc kiểm tra sớm [ 42-45].

Mặt khác, trong khi một thử nghiệm ngẫu nhiên trên những bệnh nhân có nhiều nguyên nhân gây chảy máu GI thấp hơn đã phát hiện ra rằng chiến lược nội soi đại tràng khẩn cấp đã cải thiện khả năng phát hiện nguồn chảy máu so với nội soi đại tràng dự kiến ​​/ tự chọn đơn thuần hoặc với các can thiệp bằng X quang, nó không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, yêu cầu truyền máu hoặc nhu cầu phẫu thuật [46]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên thứ hai không tìm thấy sự khác biệt về kết quả giữa nội soi đại tràng khẩn cấp và chậm trễ [1]. Tuy nhiên, việc thiếu các phát hiện có ý nghĩa thống kê trong hai thử nghiệm này có thể là kết quả của cỡ mẫu nhỏ (tương ứng là 1 và 72 bệnh nhân).

Chuẩn bị ruột

– Một số bác sĩ lâm sàng thực hiện nội soi ruột không chuẩn bị vì máu là chất xúc tác [47]. Tuy nhiên, các nghiên cứu nội soi đại tràng mà không chuẩn bị cho xuất huyết GI thấp hơn thường báo cáo tỷ lệ đặt nội khí quản thấp và máu hoặc phân trong lòng ruột kết có thể che khuất nguồn chảy máu [7,28]. Làm sạch ruột kết của phân và máu với 4 đến 6 lít polyethylene glycol trong ba đến bốn giờ mà bệnh nhân dung nạp được [7,48]. Những bệnh nhân không thể dùng chế phẩm bằng đường uống và ít có nguy cơ phải chọc hút có thể yêu cầu đặt ống thông mũi dạ dày. Quá trình chuẩn bị được tiếp tục cho đến khi nước thải đầu ra trong. (Xem phần “Chuẩn bị ruột trước khi nội soi đại tràng ở người lớn”.)

Các nghiên cứu sử dụng các chế phẩm dùng cho ruột với khối lượng lớn được sử dụng nhanh chóng báo cáo tỷ lệ điều trị nội soi thành công cao [12]. Thận trọng khi dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ hút dịch hoặc quá tải. Một số tác giả khuyên dùng metoclopramide (1 mg) khi bắt đầu chuẩn bị đi tiêu để tạo điều kiện thuận lợi cho việc vận chuyển ruột và giảm thiểu nguy cơ buồn nôn và nôn, mặc dù đây không phải là cách làm của chúng tôi [12]. Trong quá trình rửa đại tràng, tốc độ chảy máu có thể tăng lên do máu được đào thải nhanh chóng khỏi đại tràng. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy việc chuẩn bị ruột nhanh chóng kích hoạt lại hoặc làm tăng tốc độ chảy máu. Các nghiên cứu chụp ảnh phóng xạ nên được thực hiện trước khi chuẩn bị đại tràng nếu nghi ngờ có thủng hoặc tắc nghẽn.

Phương pháp thử nghiệm sử dụng máy bơm tia nước và thiết bị hút cơ học (“nội soi đại tràng hydroflush”) đã được mô tả là một phương pháp thay thế cho việc sử dụng rửa miệng [49]. Trong một loạt 12 bệnh nhân bị chảy máu GI thấp nghiêm trọng đã trải qua 13 thủ thuật nội soi đại tràng tràn dịch tinh mạc, việc kiểm tra được hoàn thành manh tràng ở 9 trong số 13 thủ tục (69%), với hình ảnh đầy đủ để chẩn đoán xác định hoặc giả định được báo cáo trong cả 13. A Nguồn chảy máu xác định được xác định ở năm bệnh nhân (39%). Theo ý kiến ​​của chúng tôi, kỹ thuật này được sử dụng tốt nhất như một biện pháp hỗ trợ cho việc chuẩn bị ruột qua đường miệng.

Chụp ảnh X quang

– Một ưu điểm của tất cả các xét nghiệm X quang đối với chảy máu GI là khả năng chẩn đoán chảy máu khắp đường tiêu hóa, bao gồm cả nguồn ruột non. Ngoài ra, điều trị vị trí chảy máu có thể được cố gắng trong quá trình chụp mạch (nhưng không phải chụp hạt nhân phóng xạ hoặc chụp mạch CT). Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều yêu cầu chảy máu tích cực tại thời điểm nghiên cứu để phát hiện vị trí chảy máu. Ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng không thể ổn định khi nội soi đại tràng hoặc đang chảy máu nghiêm trọng mặc dù đã nội soi đại tràng, hình ảnh hạt nhân có thể được sử dụng để chọn những bệnh nhân có chảy máu tích cực để chụp mạch tiếp theo. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể ngừng chảy máu sau khi chụp xong, do đó bỏ lỡ cơ hội khoanh vùng tổn thương bằng chụp mạch. (Xem phần “Kiểm soát mạch máu của xuất huyết tiêu hóa không che dấu ở người lớn”.)

Hình ảnh hạt nhân phóng xạ

– Quét hạt nhân phóng xạ phát hiện chảy máu đang xảy ra với tốc độ 0,5 mL / phút , và đây là xét nghiệm chụp X quang nhạy cảm nhất đối với chảy máu GI [5]. Hai loại quét hạt nhân đã được sử dụng: keo lưu huỳnh technetium-99m (99mTc) và tế bào hồng cầu tự thân đánh dấu pertechnetate 99mTc. Cả hai kỹ thuật đều không xâm lấn và nhạy cảm đối với chảy máu GI.

● Chất keo lưu huỳnh Technetium được đào thải nhanh chóng khỏi không gian nội mạch. Các bản quét thu được ngay sau khi tiêm tĩnh mạch, tìm kiếm evidence của thoát mạch. Tuy nhiên, thời gian bán hủy ngắn của chất keo trong vòng tuần hoàn có nghĩa là bệnh nhân phải được cầm máu tích cực trong vài phút khi nhãn hiện diện trong mạch máu và không thể quét lặp lại để tìm chảy máu ngắt quãng nếu không tái thải.

● Sau khi tiêm các tế bào đỏ có nhãn pertechnetate 99mTc, hình ảnh vùng bụng thường xuyên thu được trong vòng 3 đến 9 phút và sau đó, nếu cần, cứ vài giờ một lần trong tối đa 24 giờ (hình ảnh 1) . Một ưu điểm của kỹ thuật này là bệnh nhân chảy máu từng đợt có thể được chụp cắt lớp vi tính nhiều lần trong thời gian 24 giờ. Vì lý do này, các tế bào màu đỏ được dán nhãn thường được sử dụng nhiều nhất trong thực tế và hữu ích nhất ở những bệnh nhân bị chảy máu không liên tục, không rõ ràng.

Một nhược điểm lớn của chụp ảnh hạt nhân phóng xạ là nó yêu cầu hoạt động chảy máu để phát hiện nguồn gốc và chỉ có thể khu trú chảy máu cho một vùng chung của bụng. Hơn nữa, tỷ lệ chính xác đã thay đổi đáng kể trên các báo cáo, từ 24 đến 91 phần trăm [51-54]. Nội địa hóa kém xảy ra vì máu có thể di chuyển theo hướng nhu động hoặc chống nhu động. Ngoài ra, việc xác định vị trí của một khu vực trong bụng không tương đương với việc xác định một vị trí cụ thể. Ví dụ, chảy máu ở đại tràng sigma dư thừa có thể xuất hiện như máu thoát mạch ở phần tư bên phải, gợi ý chảy máu đại tràng phải. Những khó khăn này đã được minh họa trong một nghiên cứu trên 23 bệnh nhân được xạ hình hồng cầu đánh dấu 99mTc để giảm tiêu máu [55]. Kết quả quét cho kết quả dương tính và gợi ý vị trí chảy máu trong 52 trường hợp (26%). Tuy nhiên, kết quả chụp không chính xác ở 13 trong số 52 bệnh nhân này (25 phần trăm) và 8 bệnh nhân đã thực hiện các thủ thuật phẫu thuật không chính đáng.

Chụp mạch CT

– Một số báo cáo đã mô tả chụp mạch CT cho khu trú của xuất huyết hoạt động [56-62]. Chụp CT mạch là một phương thức chẩn đoán hấp dẫn vì nó phổ biến rộng rãi, nhanh chóng và ít xâm lấn. Ngoài ra, nó cung cấp chi tiết giải phẫu có thể hữu ích cho các can thiệp tiếp theo như chụp mạch.

Chảy máu với tốc độ từ 0,3 đến 0,5 mL / phút có thể được phát hiện bằng chụp CT mạch [63]. Chụp mạch CT thường được thực hiện bằng cách sử dụng CT xoắn ốc hàng đa đầu dò. So với CT xoắn ốc hàng đầu dò đơn, CT xoắn ốc hàng máy dò đa năng cho phép tăng độ phân giải rõ rệt và rút ngắn thời gian quét. Điều này cho phép cải thiện việc xác định chất cản quang đã thoát mạch vào lòng ruột.

Một số nghiên cứu đã kiểm tra chụp mạch CT để phát hiện chảy máu GI:

● Phân tích tổng hợp 22 nghiên cứu với 672 bệnh nhân cho thấy chụp mạch CT có độ nhạy 85% và a độ đặc hiệu là 92% để phát hiện chảy máu GI đang hoạt động [64].

● Trong tổng số 124 trường hợp, độ chính xác của chụp CT mạch là 1% [29].

● Trong một nghiên cứu trên 161 bệnh nhân được chụp mạch, chụp mạch CT tương tự như chụp hạt nhân phóng xạ để phát hiện chảy máu trên chụp mạch tiếp theo (độ nhạy 9%, độ đặc hiệu 2%), nhưng chính xác hơn khi xác định vị trí chảy máu [ 62].

Tuy nhiên, chụp mạch CT không có khả năng điều trị, cần phải tiếp xúc với bức xạ và sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch, có thể liên quan đến bệnh thận và phản ứng dị ứng [57]. Giống như các xét nghiệm chụp X quang khác cho chảy máu GI, chụp cắt lớp dương tính yêu cầu chảy máu tích cực. Trong một nghiên cứu trên 44 bệnh nhân được chụp CT mạch ngay sau đó bằng quét hạt nhân phóng xạ để tìm xuất huyết GI thấp hơn, quét nuclide đã xác định được nhiều trường hợp chảy máu tích cực hơn [65]. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để làm rõ vai trò của chụp CT mạch như một xét nghiệm ban đầu trong việc đánh giá bệnh nhân có GI thấp hơn chảy máu. (Xem “Chấn thương thận cấp do thuốc cản quang và do thuốc cản quang: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí”.)

Chụp mạch

– Chụp động mạch yêu cầu lượng máu mất tích cực từ 0,5 đến 1 . mL / phút trong điều kiện tối ưu để hình dung vị trí chảy máu [66]. Chụp động mạch thường được dành cho những bệnh nhân không thể thực hiện nội soi do chảy máu nặng kèm theo huyết động không ổn định [13].

Trong trường hợp không xác định vị trí trước (ví dụ, hình ảnh hạt nhân phóng xạ), động mạch mạc treo tràng trên thường được kiểm tra đầu tiên ở những bệnh nhân được cho là chảy máu GI thấp hơn vì các nguồn chảy máu có xu hướng xảy ra trong ruột do động mạch này cung cấp (hình 2 ) [67]. Nếu thử nghiệm này là âm tínhative, các mạch mạc treo tràng dưới và mạch celiac được nghiên cứu. Tỷ lệ thành công rất khác nhau từ 25 đến 7 phần trăm, tùy thuộc vào thời điểm liên quan đến tình trạng chảy máu và chuyên môn tại địa phương [7,68-7]. (Xem phần “Kiểm soát mạch máu đối với xuất huyết tiêu hóa không che dấu ở người lớn”.)

Một số nghiên cứu cho rằng có thể giảm tần suất chụp ảnh động mạch âm tính bằng cách sử dụng hình ảnh hạt nhân phóng xạ để tầm soát chảy máu tích cực [71,72]. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ các nghiên cứu tích cực có hoặc không có hình ảnh hạt nhân phóng xạ trước đó [73]. Tỷ lệ các xét nghiệm âm tính tăng lên do sự chậm trễ vốn có trong việc thực hiện quét hạt nhân [68]. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh giá trị tương đối của chụp mạch được hướng dẫn bởi hình ảnh hạt nhân phóng xạ so với chụp mạch đơn thuần, và kết quả từ các loạt trường hợp là hỗn hợp [72,73].

Ưu điểm của chụp mạch so với các xét nghiệm khác để tìm ra tình trạng chảy máu GI thấp hơn là nó không cần chuẩn bị ruột và xác định vị trí giải phẫu là chính xác. Nó cũng cho phép can thiệp điều trị. Truyền vasopressin trong động mạch qua ống thông chụp mạch là một kỹ thuật để cầm máu hoặc làm tạm thời chảy máu. Tuy nhiên, các biến chứng có thể nghiêm trọng, bao gồm rối loạn nhịp tim và thiếu máu cục bộ ruột, và tỷ lệ chảy máu lại cao tới 5 phần trăm [68]. (Xem phần “Kiểm soát mạch máu đối với xuất huyết tiêu hóa không do biến chứng ở người lớn”, phần ‘Thuốc tiêm vasopressin trong động mạch’.)

Thuyên tắc qua máy lạnh là một phương pháp kiểm soát xuất huyết rõ ràng hơn và đã thay thế phần lớn việc truyền vasopressin. Thuyên tắc siêu lọc các mạch xa bằng cách sử dụng ống thông đồng trục làm giảm nguy cơ nhồi máu ruột. Ở những bệnh nhân được phát hiện có chảy máu tích cực, 8% thuyên tắc siêu chọn lọc khả thi, và 97% kiểm soát chảy máu thành công [29]. Tuy nhiên, thuyên tắc siêu chọn lọc có liên quan đến nguy cơ nhồi máu ruột lên đến 2%, cũng như các biến chứng nghiêm trọng khác bao gồm tổn thương động mạch, hình thành huyết khối và suy thận [7,74,75]. (Xem phần “Kiểm soát mạch máu của xuất huyết tiêu hóa không che dấu ở người lớn”, phần ‘Thuyên tắc mạch’.)

Thử nghiệm bổ sung nếu không xác định được vị trí chảy máu

– Vị trí chảy máu có thể không rõ ràng ở một số bệnh nhân mặc dù đánh giá GI thấp hơn. Nếu chưa được thực hiện, nội soi trên với nội soi ruột đẩy nên được xem xét ở những người bị chảy máu nặng, liên tục vì có tới 15% bệnh nhân như vậy có vị trí chảy máu ở đường tiêu hóa trên [1]. Nội soi đường ruột đẩy (nội soi sử dụng ống soi ruột cho trẻ em hoặc ống soi ruột chuyên dụng) cho phép hình dung khoảng 6 cm gần của hỗng tràng [76].

Các vị trí chảy máu cũng có thể phát sinh ở các đoạn xa hơn của ruột non. Có một số phương pháp để đánh giá ruột non, chẳng hạn như nội soi bằng viên nang và nội soi ruột non sâu. (Xem phần “Đánh giá nghi ngờ chảy máu ruột non (trước đây là xuất huyết tiêu hóa ít được biết đến)”.)

Ở một số bệnh nhân, hiện tượng chảy máu có thể đã ngừng chảy, khiến việc xác định vị trí khó khăn hơn. Những bệnh nhân này nên được theo dõi trong 24 đến 48 giờ. Có thể thực hiện chụp CT mạch khẩn cấp / quét tế bào hồng cầu được gắn thẻ để xác định vị trí vùng chảy máu nếu tình trạng chảy máu tiếp tục. (Xem ‘Hình ảnh phóng xạ’ ở trên.)

Những thách thức kích thích với thuốc giãn mạch, thuốc chống đông máu và / hoặc thuốc làm tan huyết khối đã được báo cáo để hỗ trợ chẩn đoán chảy máu khó nắm bắt [77-79]. Tuy nhiên, nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng bao gồm chảy máu do vật liệu chữa trị và tử vong là rất lớn, và các phương pháp này cực kỳ hiếm và chỉ được sử dụng bởi các trung tâm chuyên gia sau khi đã lập kế hoạch cẩn thận.

ĐIỀU TRỊ BỆNH LỖ CHÂN LÔNG

> – Việc điều trị xuất huyết đường tiêu hóa dưới (GI) phụ thuộc vào nguồn chảy máu. Trong nhiều trường hợp, chảy máu có thể được kiểm soát bằng các liệu pháp được áp dụng tại thời điểm nội soi hoặc chụp mạch. Hiếm khi bệnh nhân bị chảy máu GI thấp hơn sẽ cần phẫu thuật ngay lập tức. Tỷ lệ mắc và tử vong liên quan đến cắt bỏ khi không xác định được vị trí chảy máu trước phẫu thuật cao hơn so với những bệnh nhân đã xác định được vị trí chảy máu trước khi phẫu thuật [8,81]. Vì vậy, tất cả các nỗ lực cần được thực hiện để xác định nguồn chảy máu trước khi phẫu thuật.

Việc điều trị xuất huyết GI thấp hơn sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Dị sản mạch của đường tiêu hóa”, phần “Điều trị” và “Chuyển hướng ruột kếtchảy máu mắt “, phần” Xử trí “và” Xử trí và ngăn ngừa chảy máu sau khi nội soi đại tràng có cắt polyp “, phần” Xử trí “và” Đông máu Argon trong quản lý xuất huyết tiêu hóa “và” Chụp mạch kiểm soát chảy máu đường tiêu hóa không biến chứng ở người lớn ” , phần ‘Các liệu pháp chụp mạch’.)

GIẢI PHẪU THUỐC THẤP HƠN GẦN ĐÂY

– Ở những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa dưới tái phát đáng kể, sớm (trong lần nhập viện đầu tiên), nên nội soi lại đại tràng. được thực hiện cầm máu qua nội soi nếu có chỉ định [3]. Các yếu tố liên quan đến chảy máu bao gồm sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm, sử dụng thuốc chống kết tập / chống đông máu / NSAID, nguồn chảy máu và phương thức cầm máu ban đầu [82,83].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hội: Tiêu hóa chảy máu ở người lớn “.)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân,” Kiến thức cơ bản “và” Kiến thức cơ bản. ” được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng cụ thể. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Nội soi đại tràng (Kiến thức cơ bản ) “và” Giáo dục bệnh nhân: Nội soi trên (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Phân có máu (Kiến thức cơ bản) “và” Giáo dục bệnh nhân: Tiêu máu (Kiến thức cơ bản) “)

● Các chủ đề về Kiến thức cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Nội soi đại tràng (Kiến thức cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Nội soi trên (Kiến thức cơ bản)” và “Giáo dục bệnh nhân: Máu trong phân (chảy máu trực tràng) ở người lớn ( Vượt ra ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Chảy máu đường tiêu hóa dưới (GI) cấp tính là tình trạng mất máu khởi phát gần đây bắt nguồn từ ruột kết.

● Một bệnh nhân có chỉ số GI thấp hơn thường báo cáo tình trạng đi cầu ra máu (đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc cục máu đông trên trực tràng). Máu xuất phát từ đại tràng bên trái có xu hướng có màu đỏ tươi, trong khi chảy máu từ đại tràng phải thường có màu sẫm hoặc màu hạt dẻ và có thể lẫn với phân. Hiếm khi chảy máu từ bên phải của đại tràng với melena. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Đánh giá ban đầu bao gồm tiền sử, khám sức khỏe, các xét nghiệm cận lâm sàng và trong một số trường hợp, rửa mũi dạ dày hoặc nội soi trên (thuật toán 1 ). Mục tiêu của việc đánh giá là đánh giá mức độ nghiêm trọng của chảy máu, đánh giá xem liệu chảy máu có thể đến từ đường tiêu hóa trên hay không, và xác định xem có những điều kiện nào có thể ảnh hưởng đến xử trí tiếp theo hay không. (Xem phần ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên.)

● Xử trí ban đầu bệnh nhân nghi ngờ chảy máu đường tiêu dưới cấp tính bao gồm phân loại bệnh nhân đến cơ sở thích hợp để xử trí (bệnh nhân ngoại trú, nội trú, chuyên sâu đơn vị chăm sóc), các biện pháp hỗ trợ chung (ví dụ: thở oxy, thiết lập đường vào tĩnh mạch thích hợp), hồi sức bằng dịch và sản phẩm máu thích hợp, và xử trí các chứng rối loạn đông máu, thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu. (Xem phần ‘Xử trí ban đầu’ ở trên.)

● Khi đã loại trừ nguồn chảy máu đường tiêu hóa trên, nội soi đại tràng là bước kiểm tra ban đầu được lựa chọn để chẩn đoán và điều trị chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính (thuật toán 1). Chụp mạch mạc treo tràng có hoặc không có quét hạt nhân phóng xạ trước đó hoặc chụp cắt lớp vi tính CT, tùy thuộc vào chuyên môn của cơ sở, là thích hợp cho một số ít bệnh nhân bị chảy máu ồ ạt không thể ổn định để nội soi (bảng 1). (Xem ‘Nghiên cứu chẩn đoán’ ở trên.)

● Việc điều trị chảy máu GI thấp hơn phụ thuộc vào nguồn chảy máu. Trong nhiều trường hợp, chảy máu có thể được kiểm soát bằng các liệu pháp được áp dụng tại thời điểm nội soi hoặc chụp mạch. Hiếm khi bệnh nhân bị chảy máu GI thấp hơn sẽ cần phẫu thuật ngay lập tức. Việc điều trị xuất huyết GI thấp hơn được thảo luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem “Dị sản mạch của đường tiêu hóa”, phần “Điều trị” và “Chảy máu túi thừa đại tràng”, phần “Xử trí” và “Xử trí và ngăn ngừa chảy máu sau khi nội soi đại tràng bằng cắt polyp”, phần “Xử trí” và “Đông máu huyết tương argon trong quản lý xuất huyết tiêu hóa “và” Kiểm soát mạch máu đối với xuất huyết tiêu hóa không che dấu ở người lớn “, phần ‘Liệu pháp chụp mạch’.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here