Quản lý y tế bệnh nhân lọc máu sau phẫu thuật

0
22

GIỚI THIỆU

– Dữ liệu được công bố hạn chế liên quan đến việc quản lý y tế tối ưu cho bệnh nhân lọc máu đang phẫu thuật. Chủ đề này xem xét đánh giá trước phẫu thuật và quản lý sau phẫu thuật (bao gồm cả kiểm soát cơn đau).

Việc quản lý gây mê trong phẫu thuật và sau phẫu thuật của bệnh nhân lọc máu được thảo luận riêng. (Xem “Gây mê cho bệnh nhân lọc máu”.)

Các vấn đề liên quan đến chấn thương thận cấp tính sau phẫu thuật, bao gồm cả liệu pháp thay thế thận, được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Liệu pháp thay thế thận (lọc máu) trong chấn thương thận cấp ở người lớn: Chỉ định, thời gian và liều lọc máu” và “Tổng quan về xử trí chấn thương thận cấp (AKI) ở người lớn” và “Đơn thuốc chạy thận nhân tạo cấp tính”.)

BỆNH NHÂN VÀ TỬ CUNG

– Bệnh nhân lọc máu chu kỳ có tỷ lệ tử vong sau mổ cao hơn so với bệnh nhân không mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) [1-3]. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 1157 bệnh nhân ESKD đã được sửa chữa chứng phình động mạch chủ bụng, tỷ lệ tử vong chu phẫu là 16% đối với những người được sửa chữa mở và 1% đối với những người được sửa chữa qua nội soi [3]. Ngược lại, tỷ lệ tử vong chu phẫu được báo cáo ở những bệnh nhân khác là 1 đến 5% sau khi sửa chữa mở và khoảng 1% sau khi sửa chữa nội soi [4-6].

Các nguyên nhân có thể làm tăng tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân lọc máu bao gồm:

● Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành và rối loạn chức năng cơ tim cao (xem phần ‘Đánh giá tim mạch’ bên dưới và “Đánh giá nguy cơ tim trước khi phẫu thuật không do tim”)

● Tỷ lệ chu phẫu cao rối loạn dịch và điện giải trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật, đặc biệt là tăng kali máu [7] (xem phần ‘Tăng kali máu’ bên dưới và ‘Quá tải thể tích’ bên dưới)

● Gia tăng biến chứng chảy máu (xem phần ‘Chảy máu tạng’ bên dưới)

● Kiểm soát huyết áp kém, bao gồm tăng huyết áp và hạ huyết áp (xem phần ‘Tăng huyết áp’ bên dưới)

Bệnh nhân lọc máu cần được hỗ trợ y tế nhiều hơn, bao gồm tăng nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch và thuốc hạ huyết áp, tăng thời gian sử dụng máy thở cơ học và tăng số ngày trong chăm sóc đặc biệt và bệnh viện [8].

PHÂN TÍCH ĐƯỜNG THNG TRƯỚC KHI PHẪU THUẬT

– Phương pháp lọc máu trước phẫu thuật của chúng tôi khác nhau tùy thuộc vào việc bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc.

● Lọc máu – Bệnh nhân chạy thận nhân tạo nên được lọc máu một ngày trước khi phẫu thuật, nếu có thể. Do đó, phẫu thuật tự chọn không nên được sắp xếp vào thứ Hai đối với bệnh nhân được lọc máu duy trì vào các ngày thứ Ba, thứ Năm và thứ Bảy. Tuy nhiên, chúng tôi không bổ sung phương pháp điều trị chạy thận nhân tạo trước khi phẫu thuật, vì chạy thận nhân tạo tích cực không được chứng minh là cải thiện kết quả.

Nếu chạy thận nhân tạo vào ngày phẫu thuật, điều quan trọng là phải thực hiện các biện pháp tránh kéo dài thời gian chống đông máu. (Xem “Chống đông máu cho quy trình chạy thận nhân tạo”.)

Đơn thuốc lọc máu nói chung giống (hoặc càng gần càng tốt) đơn thuốc thông thường cho từng bệnh nhân. Tuy nhiên, các giá trị xét nghiệm của bệnh nhân (ví dụ, kali huyết thanh, canxi và phốt pho) và nồng độ canxi và kali dịch thẩm tách nên được xem xét và điều chỉnh cẩn thận để sử dụng kali, canxi và bicarbonate trong dịch lọc sẽ cho phép bệnh nhân đi phòng mổ có nồng độ thuốc trong huyết tương bình thường hoặc gần bình thường.

Lượng dịch siêu lọc phải được điều chỉnh cẩn thận để đảm bảo rằng bệnh nhân đạt hoặc gần với trọng lượng khô trước khi phẫu thuật.

● Thẩm phân phúc mạc – Đối với bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, chúng tôi tăng lượng dịch lọc khoảng một tuần trước khi phẫu thuật. Thời gian lọc máu được tăng lên để ngăn ngừa tình trạng chạy thận dưới lọc máu sau phẫu thuật trong trường hợp quá trình lọc màng bụng bị chậm lại (ví dụ: do tắc ruột hoặc táo bón). Những bệnh nhân đang thẩm phân phúc mạc lưu động liên tục (CAPD) bổ sung thêm một lần trao đổi mỗi ngày. Những bệnh nhân đang thẩm phân phúc mạc tự động thêm một hoặc hai giờ mỗi ngày trên máy chạy bộ.

Tuy nhiên, không có dữ liệu được công bố nào để hỗ trợ phương pháp này và một số bác sĩ thận học không tăng Thời gian lọc máu trước khi phẫu thuật cho bệnh nhân thẩm phân phúc mạc.

Tương tự như bệnh nhân chạy thận nhân tạo, bệnh nhân thẩm phân phúc mạc phải ở cân nặng khô trước khi phẫu thuật. Hạ huyết áp thứ phát sau giãn mạchn và co thắt âm tính với việc sử dụng các chất cảm ứng và duy trì được sử dụng để gây mê thường dẫn đến việc truyền dịch quanh phẫu thuật để duy trì ổn định huyết động. (Xem phần ‘Quá tải thể tích’ bên dưới.)

CÁC BIỆN PHÁP BẢO QUẢN CHỨC NĂNG TÁI TẠO CỦA CƯ TRÚ TRƯỚC KHI PHẪU THUẬT

– Việc bảo tồn chức năng thận nguyên bản là vô cùng quan trọng. Nhiều bệnh nhân lọc máu, đặc biệt trong 6 đến 12 tháng đầu sau khi bắt đầu chạy thận, dựa vào chức năng thận còn lại để cân bằng dịch và thanh thải chất hòa tan. Chức năng thận còn lại cũng có liên quan đến việc tăng thời gian sống thêm. (Xem “Lượng nước tiểu và chức năng thận tồn dư trong suy thận”, phần ‘Tầm quan trọng lâm sàng của chức năng thận tồn dư’.)

Chúng tôi thường ngừng thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) ) ở bệnh nhân lọc máu trước khi phẫu thuật. Chúng tôi cũng thường ngừng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân lọc máu, nếu được chỉ định trước phẫu thuật. Ngừng các thuốc này trước khi phẫu thuật có thể làm giảm sự bất ổn về huyết động liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn và giãn mạch do thuốc gây mê.

Trong số những bệnh nhân ổn định, thuốc ức chế ACE và ARB cũng như thuốc lợi tiểu có thể được tiếp tục vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật. được chỉ định lâm sàng.

ĐÁNH GIÁ PHÒNG NGỪA

– Đối với tất cả bệnh nhân lọc máu đang phẫu thuật, cần đánh giá những điều sau:

● Khám sức khỏe và đánh giá tổng quát trong phòng thí nghiệm

● Đánh giá khả năng chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc

● Đánh giá các chỉ định lọc máu có thể xảy ra (tăng kali máu, quá tải thể tích)

● Đánh giá tình trạng thiếu máu

● Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

● Đánh giá bệnh tim mạch

● Đánh giá và có thể điều chỉnh tình trạng chảy máu tạng

Trong Ngoài ra, ở những bệnh nhân đái tháo đường, nên xem xét kỹ lưỡng việc kiểm soát glucose và chế độ nội khoa tăng đường huyết. Các vấn đề này được thảo luận riêng bên dưới.

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

– Bộ giá trị điện giải cơ bản, nồng độ glucose trong huyết thanh, nitơ urê máu (BUN), creatinine, canxi, phốt pho, magiê , và albumin, cũng như công thức máu và hồ sơ đông máu đầy đủ, nên được thực hiện trước khi phẫu thuật ở tất cả bệnh nhân. Điều này sẽ giúp hướng dẫn đơn thuốc lọc máu và cung cấp các giá trị cơ bản trước phẫu thuật. Ví dụ, nồng độ phốt pho có thể giảm sau phẫu thuật do giảm lượng uống trước và sau khi phẫu thuật. Điều quan trọng là phải theo dõi mức phốt pho để có thể điều chỉnh thuốc. Việc tiếp tục dùng thuốc liên kết với phốt pho cho bệnh nhân ngoại trú có thể dẫn đến mức phốt pho thấp đến mức nguy hiểm.

Thử nghiệm bổ sung trong phòng thí nghiệm phải được điều chỉnh cho phù hợp với yêu cầu của từng bệnh nhân. Bệnh nhân đang sử dụng digoxin hoặc các thuốc khác có chỉ số điều trị hẹp nên được kiểm tra nồng độ thuốc.

Mức đường huyết phải được xem xét và theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân tiểu đường, trước, trong và sau phẫu thuật, đặc biệt là khi bệnh nhân không thể ăn thức ăn. (Xem phần ‘Kiểm soát đường huyết’ bên dưới.)

Đánh giá khả năng tiếp cận

– Là một phần của khám sức khỏe, việc kiểm tra khả năng lọc máu (tức là thẩm tách máu hoặc thẩm phân phúc mạc) nên được kiểm tra để loại trừ bằng chứng nhiễm trùng. (Xem “Kiểm tra thực thể mảnh ghép động mạch”, phần “Mảnh ghép bị nhiễm trùng” và “Kiểm tra lỗ rò động mạch chạy thận nhân tạo trưởng thành”, phần “Đường rò nhiễm trùng”.)

Nên đánh giá lỗ rò hoặc mảnh ghép bằng cách kiểm tra lâm sàng cho bằng sáng chế. Địa điểm truy cập phải được đánh dấu và nhân viên cảnh báo về vị trí của nó. (Xem phần “Kiểm tra lỗ rò động mạch chạy thận nhân tạo trưởng thành”, phần ‘Đường rò huyết khối’ và “Khám thực thể mảnh ghép động mạch”, phần “Phần ghép huyết khối”.)

Chỉ định lọc máu

– Các chỉ định chính để lọc máu khẩn cấp trước phẫu thuật là tăng kali máu và quá tải thể tích.

Tăng kali máu

– Nồng độ kali có thể chấp nhận cho phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp của cuộc phẫu thuật. Không có hướng dẫn nào nêu rõ ràng mức độ an toàn tối đa của kali trước khi bắt đầu gây mê.

Phẫu thuật chọn lọc

– Đối với phẫu thuật chọn lọc, hầu hết các bác sĩ gây mê đều chuẩn bị để gây mê cho bệnh nhân nồng độ kali huyết thanh <5,5 mEq / L. Nồng độ kali được coi làCó thể chấp nhận để khởi phát cho từng bệnh nhân có thể khác nhau tùy thuộc vào tình trạng tăng kali huyết mãn tính, vị trí phẫu thuật (trung tâm phẫu thuật đặt riêng so với phòng mổ bệnh viện), và loại phẫu thuật. Loại phẫu thuật khác nhau tùy theo tình trạng mất máu, truyền dịch và rối loạn acid-base, tất cả đều ảnh hưởng đến tốc độ tăng nồng độ kali huyết thanh.

Chúng tôi thường lọc máu cho những bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật chọn lọc và có kali huyết thanh> 5,5 mEq / L. Thẩm phân máu có thể loại bỏ 25 đến 5 mEq kali mỗi giờ, với sự thay đổi dựa trên nồng độ kali huyết thanh ban đầu, dịch lọc, tốc độ lũ lụt trong máu và nồng độ kali của bồn tắm [9]. Nói chung, hai giờ chạy thận nhân tạo sẽ đủ để chuẩn bị cho một bệnh nhân phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp.

Phẫu thuật không hoạt động

– Nói chung, phương pháp tiếp cận bệnh nhân tăng kali máu cần phẫu thuật không hoạt động dựa trên dựa trên bối cảnh lâm sàng. Những cân nhắc quan trọng bao gồm mức độ tổn thương mô và lượng kali giải phóng trong quá trình phẫu thuật, sự khẩn cấp của cuộc phẫu thuật và xác định xem liệu có an toàn để trì hoãn phẫu thuật trong ba đến bốn giờ trong khi bệnh nhân được lọc máu hay không.

Tất cả những bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh cao nên được làm điện tâm đồ 12 đạo trình (ECG). Phẫu thuật có gây mê khi đối mặt với tình trạng tăng kali huyết mãn tính (K <6) và không có thay đổi điện tâm đồ thường được đa số bệnh nhân dung nạp tốt. Những bệnh nhân lọc máu mãn tính thường có khả năng dung nạp tăng kali máu tăng lên vì những thay đổi điện tâm đồ thường không được nhìn thấy cho đến khi nồng độ kali huyết thanh vượt quá 6 đến 6,5 mEq / L [9]. Những thay đổi trên điện tâm đồ khi tăng kali huyết được cho là do sự thay đổi gradient kali xuyên tế bào hơn là giá trị tuyệt đối của kali huyết thanh. Bệnh nhân lọc máu thường có tăng tổng lượng kali trong cơ thể và nội bào; do đó, gradient xuyên tế bào có thể không bị thay đổi khi tăng kali máu vừa phải, dẫn đến không có thay đổi tăng kali máu trên điện tâm đồ [1,11].

● Nếu không có thay đổi điện tâm đồ và bệnh nhân thì ổn định, một cá nhân có kali huyết thanh từ 6 đến 6,2 mEq / L sẽ có thể tiến hành phẫu thuật cấp cứu một cách an toàn với sự theo dõi chặt chẽ trong mổ của bác sĩ gây mê [12]. Trong những trường hợp như vậy, tăng kali máu có thể được điều trị bằng y tế (tức là các liệu pháp không chạy thận) nếu không còn khả năng tiếp cận lọc máu. (Xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”, phần “Insulin với glucose”.)

Nếu phẫu thuật là lựa chọn, một số bác sĩ lâm sàng sẽ đặt một ống thông tạm thời để cung cấp lọc máu trước khi phẫu thuật.

● Nếu điện tâm đồ xuất hiện các đặc điểm tăng kali máu, chúng tôi lọc máu cho bệnh nhân. Như đã nói ở trên, hai giờ chạy thận nhân tạo là đủ để giảm kali. Nếu không thể thực hiện lọc máu trước khi phẫu thuật, nên bắt đầu quản lý y tế (xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”). Tuy nhiên, ngay cả một đợt chạy thận nhân tạo ngắn cũng sẽ được ưu tiên, nếu có thể.

● Trong trường hợp phẫu thuật thực sự cấp cứu, đe dọa tính mạng, ca phẫu thuật được thực hiện bất kể nồng độ kali . Các bác sĩ gây mê sẽ bắt đầu xử trí y tế tình trạng tăng kali máu cho đến khi có thể bắt đầu một giải pháp chắc chắn hơn để kiểm soát điện giải. (Xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”.)

Quá tải thể tích

– Tình trạng thể tích tối ưu trước khi phẫu thuật một phần dựa trên ước tính chất lỏng dự kiến ​​sẽ được sử dụng và / hoặc mất đi trong quá trình phẫu thuật. Do đó, cần thảo luận với bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê về các mục tiêu tình trạng thể tích chu phẫu:

● Nếu không đạt được thể tích máu hoặc cân nặng khô ước tính và / hoặc bệnh nhân được truyền một lượng lớn chất lỏng trong khi phẫu thuật, Tăng thể tích máu và có thể phù phổi có thể xảy ra trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật, do đó cần phải lọc máu.

● Nếu loại bỏ quá nhiều dịch, có nguy cơ hạ huyết áp khi gây mê toàn thân. giãn mạch; điều này có thể gây ra nhiều biến chứng đáng kể, bao gồm nhưng không giới hạn ở huyết khối đường vào động mạch.

Thực hành tiêu chuẩn trong gây mê là sử dụng các túi truyền 5 mL nước muối thông thường với một micro- nhỏ giọt để giảm thiểu tải lượng điện giải và thể tích ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) (tùy thuộc vào can thiệp phẫu thuật).

Tình trạng thiếu máu

– Tốt nhất, nồng độ hemoglobin trước phẫu thuật phải ở mức mục tiêu khuyến cáo cho bệnh nhân ESKD. (Xem “Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo”, phần “Mức mục tiêu”.)

Đối với bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật tự chọn, nếu bệnh nhân có lượng hemoglobin thấp hơn mục tiêu, các chất kích thích tạo hồng cầu (ESA) có thể được dùng trước phẫu thuật để đưa hemoglobin ban đầu đến gần mục tiêu. Các nghiên cứu về sắt cũng nên được thực hiện vì thiếu sắt có thể góp phần gây ra bệnh thiếu máu và kháng ESA. (Xem phần “Điều trị thiếu sắt ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo”.)

Dinh dưỡng

– Lãng phí protein-năng lượng, viêm nhiễm và bệnh tim mạch có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở dân số lọc máu [13]. Điều quan trọng là xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao và làm việc để giảm các yếu tố nguy cơ này trước khi tiến hành phẫu thuật [13].

Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ESKD được thảo luận ở phần khác. (Xem phần “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo”.)

Tăng huyết áp

– Vì tăng huyết áp phổ biến trong dân số lọc máu nên mức huyết áp tăng cao đáng kể đo trước phẫu thuật có thể cần ngay lập tức liệu pháp. Với bệnh nhân lọc máu, điều trị tăng huyết áp ban đầu nên nhằm mục đích tối ưu hóa tình trạng thể tích thông qua việc loại bỏ dịch bằng lọc máu vì quá tải thể tích có thể là nguyên nhân. (Xem phần “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu”.)

Liệu pháp hạ huyết áp có thể cần thiết nếu huyết áp vẫn cao mặc dù đã đạt được trọng lượng khô tối ưu hoặc nếu không thể lọc máu trong giai đoạn trước phẫu thuật ngay lập tức vì phẫu thuật nổi lên hoặc truy cập liên quan. Trong bối cảnh này, liệu pháp hạ huyết áp đường tiêm thường được sử dụng. Các tác nhân thường được sử dụng nhất bao gồm enalaprilat tiêm tĩnh mạch (IV), labetalol, hydralazine (nên dùng cùng với thuốc chẹn beta để giảm thiểu tác dụng của kích hoạt giao cảm phản xạ), diltiazem và / hoặc nitroglycerine. Nếu bệnh nhân được theo dõi trong phòng chăm sóc đặc biệt, nitroprusside IV (hoặc nicardipine, và một số tổ chức có quyền sử dụng clevidipine cho bệnh tăng huyết áp ác tính) cũng có thể được sử dụng. Các lợi ích của việc sử dụng thuốc chẹn beta trong cài đặt này được thảo luận bên dưới. (Xem phần ‘Đánh giá tim mạch’ bên dưới.)

Clonidine qua da cần thời gian lâu hơn để đạt được nồng độ trong máu thích hợp và có thể không kiểm soát huyết áp ngay lập tức. Clonidine qua da có thể hữu ích hơn sau phẫu thuật hoặc khi kiểm soát huyết áp ít khẩn cấp hơn. Bác sĩ gây mê tránh dùng thuốc hạ huyết áp có tác dụng kéo dài trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật vì chúng làm cho bệnh nhân không ổn định về huyết động hơn, tăng nguy cơ hạ huyết áp trong mổ và truyền dịch sau mổ.

Chúng tôi không dùng thuốc chẹn beta hoặc clonidin trước mổ, nhưng chúng tôi có tiếp tục sử dụng các thuốc này ở những bệnh nhân đã sử dụng thuốc để tránh hội chứng cai thuốc.

Sau khi dung nạp đường uống, có thể bắt đầu lại chế độ hạ huyết áp bình thường (xem phần “Tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu”). Trong một số cơ sở, những loại thuốc này có thể phải được sử dụng dần dần và / hoặc so le; Có thể cần giới hạn huyết áp chính xác để giữ lại và / hoặc cho thuốc hoặc liều lượng vì yêu cầu của bệnh nhân đối với liệu pháp hạ huyết áp có thể khác nhau trong bối cảnh hậu phẫu cấp tính.

Đánh giá tim mạch

– Động mạch vành bệnh và rối loạn chức năng cơ tim là những bệnh đi kèm thường gặp nhất ở bệnh nhân suy thận. Trong một số loạt bài, khoảng 5 phần trăm bệnh nhân lọc máu đang trải qua phẫu thuật được cho là mắc bệnh tim mạch [7,14].

Bệnh tim dẫn đến tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể ở bệnh nhân ESKD, ngay cả trong số những người không phẫu thuật . Ví dụ, trong một nghiên cứu tiền cứu trên 35 bệnh nhân lọc máu theo dõi trong thời gian 4 năm, 114 trường hợp tim mạch và 89 trường hợp tử vong đã được báo cáo [15]. Tỷ lệ tử vong cao gấp 1 lần so với dân số chung, bao gồm 44 lần cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh tim mạch vành ở bệnh thận giai đoạn cuối (lọc máu)”.)

Đánh giá tim tối ưu trước phẫu thuật cho bệnh nhân lọc máu chưa được xác định rõ nhưng thường phụ thuộc vào mức độ rủi ro . Phân tầng nguy cơ và tầm soát bệnh tim mạch và rối loạn chức năng cơ tim ở bệnh nhân ESKD được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán corona”Bệnh tim ở bệnh thận giai đoạn cuối (lọc máu)”, phần ‘Tầm soát và đánh giá’ và “Tổng quan về tầm soát và chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân lọc máu”, phần ‘Tầm soát và chẩn đoán bệnh tim’.)

Thuốc chẹn beta

– Chúng tôi không dùng thuốc chẹn beta trước khi phẫu thuật ở những bệnh nhân không dùng thuốc chẹn beta. Điều này phù hợp với cách tiếp cận trước phẫu thuật đối với bệnh thận không mãn tính (CKD) dân số chung. (Xem “Quản lý nguy cơ tim khi phẫu thuật không dùng thuốc”, phần “Bệnh nhân không có chỉ định điều trị dài hạn”.)

Trong số những bệnh nhân đã dùng thuốc chẹn beta, chúng tôi tiếp tục điều trị theo thứ tự để ngăn chặn việc cai nghiện. Ngoài ra, đối với tất cả bệnh nhân, chúng tôi sử dụng thuốc chẹn beta để kiểm soát tốc độ trong việc thiết lập thiếu máu cục bộ theo nhu cầu. mức catecholamine, trở nên trầm trọng hơn bởi đau và dịch chuyển.

Chảy máu màng đệm

– Xu hướng chảy máu tăng lên có thể xuất hiện ở những bệnh nhân lọc máu [16-19]. Điều này thường được biểu hiện bằng chảy máu tại các vị trí phẫu thuật hoặc chấn thương. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân tăng urê huyết đều có chảy máu tạng, và một số thực sự là tăng đông máu [2-22]. (Xem “Rung tâm nhĩ: Liệu pháp chống đông máu để ngăn ngừa huyết khối tắc mạch”, phần “Bệnh thận mãn tính”.)

Thời gian chảy máu không được khuyến nghị làm xét nghiệm sàng lọc trước phẫu thuật. Mặc dù một số nghiên cứu đã tìm thấy mối tương quan tốt giữa chảy máu urê và thời gian chảy máu [23,24], thời gian chảy máu bình thường không dự đoán được sự an toàn của thủ thuật phẫu thuật, cũng như thời gian chảy máu kéo dài cũng không dự đoán được tình trạng chảy máu quá nhiều. Việc đánh giá thời gian chảy máu có thể thay đổi đáng kể do các yếu tố kỹ thuật khi thực hiện xét nghiệm. (Xem “Chỉ định và biến chứng của sinh thiết thận”, phần “Đánh giá trước sinh thiết”.)

Có khả năng là nhiều yếu tố gây rối loạn chức năng tiểu cầu trong niệu huyết. Chúng bao gồm giữ lại các độc tố urê máu một phần do lọc máu không đủ, thiếu máu, thừa hormone tuyến cận giáp và sử dụng aspirin [16]. (Xem phần “Rối loạn chức năng tiểu cầu trong urê huyết”.)

Có thể thực hiện các bước theo kinh nghiệm để hạn chế chảy máu do urê huyết, chẳng hạn như ở những bệnh nhân có tiền sử chảy máu quá nhiều do chạy thận nhân tạo hoặc những người có thể trạng không tốt lọc máu tại thời điểm phẫu thuật. Các bước này bao gồm các bước sau:

● Nâng chỉ số hematocrit bằng cách truyền máu lên mức thích hợp – Giá trị mục tiêu được cá nhân hóa dựa trên tình trạng lâm sàng. Giá trị mục tiêu không rõ ràng.

● Desmopressin – Desmopressin có thể được tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da với liều 0,3 mcg / kg (trong 5 mL nước muối trên 15 đến 3 phút, nếu tiêm tĩnh mạch), hoặc 3 mcg / kg có thể được truyền qua đường mũi [16]. (Xem phần “Rối loạn chức năng tiểu cầu trong urê huyết”.)

● Kết tủa lạnh – Có thể tiêm 10 đơn vị vào tĩnh mạch mỗi 12 đến 24 giờ. Tác dụng kéo dài từ 8 đến 24 giờ [25].

● Lọc máu.

Hiệu quả và cách sử dụng các phương pháp này là thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem phần “Rối loạn chức năng tiểu cầu trong urê huyết”.)

Trong số những bệnh nhân này có tiền sử chảy máu quá nhiều, chúng tôi bắt đầu điều trị bằng cách tăng hematocrit (nếu thấp) và dùng desmopressin. Nếu không có phản hồi, chúng tôi cho kết tủa lạnh. Estrogen, có tác dụng kéo dài hơn, được dùng cho những bệnh nhân cần kiểm soát thời gian chảy máu mãn tính, chẳng hạn như những người mắc chứng loạn sản mạch.

Heparin

– Chúng tôi cố gắng không sử dụng heparin trong quá trình lọc máu, nếu lọc máu được thực hiện vào ngày phẫu thuật. Liều heparin có thể được giảm và thường được loại bỏ khi sử dụng súc rửa bằng nước muối trong quá trình điều trị chạy thận nhân tạo. Nếu dùng heparin, tình trạng đông máu sẽ trở lại bình thường trong vòng bốn giờ sau khi chấm dứt heparin. Vì vậy, nếu thời gian cho phép, chúng tôi đợi các thông số đông máu trở lại bình thường trước khi bắt đầu phẫu thuật.

Sau phẫu thuật lớn, nên tránh sử dụng heparin cùng với thẩm phân trong 24 đến 48 giờ, đặc biệt nếu nơi phẫu thuật không dễ dàng đánh giá để tìm bằng chứng về chảy máu sau phẫu thuật hoặc nếu chảy máu sẽ dẫn đến hậu quả thảm khốc. Thảo luận với bác sĩ phẫu thuật về những vấn đề này là rất quan trọng. Có sẵn các biện pháp thay thế cho việc sử dụng heparin, bao gồm thẩm tách máu không dùng heparin. (Xem “Chống đông máu cho chạy thận nhân tạoQuy trình “.).

Kiểm soát đường huyết

– Nhiều bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị tiểu đường. Bệnh nhân thường kiểm soát tốt hơn mức đường huyết tại nhà hơn là ở bệnh viện do nhiều yếu tố. sau:

● Thay đổi hoạt động thể chất.

● Các bệnh lý cấp tính mà họ phải nhập viện, chẳng hạn như nhiễm trùng, nôn mửa và tiêu chảy.

● Không ăn được thức ăn.

● Thay đổi chế độ uống và chế độ điều trị dựa trên lịch trình phẫu thuật, thường thay đổi . Ví dụ: phẫu thuật được lên lịch lúc 8 giờ sáng nhưng cuối cùng diễn ra lúc 4 giờ chiều.

Nhiều vấn đề liên quan đến chăm sóc chu phẫu cho bệnh nhân đái tháo đường lọc máu cũng giống như bệnh nhân tiểu đường bệnh nhân không có ESKD. (Xem phần “Quản lý đường huyết trước phẫu thuật ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường”.)

Tuy nhiên, có những lưu ý quan trọng dành riêng cho bệnh nhân đái tháo đường đang lọc máu.

● Bệnh nhân chạy thận bị tiểu đường loại 1 Tinh hoàn có thể giòn hơn so với những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 1 không có ESKD. Ví dụ, ở một số bệnh nhân, một đơn vị insulin có thể tạo ra sự khác biệt giữa mức đường huyết 12 mg / dL và một trong 2 mg / dL. Do sự biến đổi rộng rãi trong chuyển hóa glucose khi phẫu thuật, việc quản lý những bệnh nhân này có thể cực kỳ khó khăn.

● Trong số những bệnh nhân lọc máu có bệnh tiểu đường loại 2, khả năng tăng đường huyết bằng phẫu thuật thường bị đánh giá thấp. Điều này là do các thuốc kiểm soát đường huyết thường bị ngừng ở những bệnh nhân như vậy khi họ bắt đầu chạy thận. Thuốc hạ đường huyết dạng uống bị ngừng ở những bệnh nhân như vậy vì nhu cầu insulin giảm với ESKD.

Trong số những bệnh nhân tiểu đường loại 2 được điều trị bằng thuốc hạ đường huyết, có thể dẫn đến hạ đường huyết sâu ở những bệnh nhân không thể ăn vì làm tăng thời gian bán thải của một số thuốc hạ đường uống có suy thận. Trong bối cảnh này, việc sử dụng dextrose IV trong 48 giờ có thể là cần thiết để duy trì đường huyết.

Các khuyến nghị chung về chăm sóc bệnh nhân tiểu đường đang phẫu thuật được thảo luận ở phần khác. (Xem phần “Quản lý đường huyết trước phẫu thuật ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường”.)

Các vấn đề cụ thể đối với tất cả bệnh nhân lọc máu do đái tháo đường như sau:

● Dịch truyền tĩnh mạch phải chứa dextrose nếu bệnh nhân đang ăn chay; bảo hiểm insulin được điều chỉnh cho phù hợp. Việc sử dụng các dung dịch chứa dextrose cũng sẽ giúp ngăn ngừa tăng kali máu.

● Yêu cầu về insulin của bệnh nhân thẩm phân phúc mạc có thể thay đổi tùy thuộc vào việc họ có thực hiện thay máu hay không. Trừ khi có chống chỉ định, bệnh nhân thẩm phân phúc mạc nên tiếp tục trao đổi trong thời gian chờ phẫu thuật; tuy nhiên, phúc mạc của họ nên được dẫn lưu trước khi phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng, hoặc bất kỳ thủ tục nội soi nào. Trong những môi trường này, nhu cầu insulin thường thay đổi vì glucose được hấp thụ từ dịch màng bụng trong quá trình trao đổi (và nguồn glucose này sẽ mất đi khi ngừng trao đổi).

● Bệnh nhân đã từng nhiều năm kinh nghiệm trong việc xác định liều lượng insulin cụ thể cần thiết để kiểm soát đường huyết của họ ở các cơ sở khác nhau nên được tư vấn để giúp xác định liều lượng insulin trong bệnh viện.

● Trong số những bệnh nhân ở người nghi ngờ nhiễm toan ceton do đái tháo đường, xeton nước tiểu không hữu ích; ceton huyết thanh phải được đo.

Không dung nạp glucose cũng là một đặc điểm của nhiễm độc niệu. Do đó, bệnh nhân lọc máu ngoài tiểu đường có thể có biểu hiện tăng đường huyết trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật, đặc biệt khi được sử dụng các dung dịch chứa glucose như tăng nồng độ đường tiêm.

Tiếp cận tĩnh mạch

– Tất cả bệnh nhân đều cần được tiếp cận bằng đường tĩnh mạch. Trong số các bệnh nhân ESKD, chúng tôi sử dụng ống thông IV cỡ nhỏ đặt ở tay hoặc chân. Nếu không có khả năng tiếp cận ngoại vi, chúng tôi đặt một ống thông tĩnh mạch trung tâm dạng jugular trong. Nên tránh đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn, nếu có thể, vì nguy cơ hẹp trung tâm, có thể làm thủng lỗ rò hoặc mảnh ghép. (Xem phần “Tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm liên quan đến đường vào chạy thận nhân tạo chi trên”, phần ‘Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trước’.)

Không nên đặt đường trung tâm cùng phía với đường vào tĩnh mạch.

Kiến thức về giải phẫu mạch máu của bệnh nhân, chẳng hạn như tĩnh mạch nội tạng bị tắc, tĩnh mạch dưới đòn hoặc đùi, có thể giúpp bác sĩ gây mê thiết lập đường vào tĩnh mạch trung tâm. Việc sử dụng các máy siêu âm nhỏ, cầm tay để xác định các tĩnh mạch bằng sáng chế đã làm giảm các biến chứng, bao gồm thủng động mạch do tai nạn và tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân có nguy cơ cao với nhiều tĩnh mạch mỡ.

Treo biển báo trước giường bệnh để cứu những người được chỉ định cánh tay cho các tiếp cận được đề xuất hoặc hiện có (tránh kim tiêm hoặc đo huyết áp ở cánh tay) là quan trọng. Bệnh nhân cần được dạy để nhắc nhở các chuyên gia chăm sóc sức khỏe không sử dụng cánh tay được chỉ định. Nên tránh sử dụng đường ống thông trung tâm (PICC) đưa vào ngoại vi ở bệnh nhân lọc máu, trừ khi bệnh nhân có tuổi thọ ngắn, để bảo tồn các tĩnh mạch bề ngoài cho các lỗ rò động mạch sau này. Các đường PICC có đường hầm được đặt trong tĩnh mạch nội bộ được ưu tiên hơn các đường được chèn ở ngoại vi. (Xem phần “Tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm liên quan đến việc tiếp cận chạy thận nhân tạo chi trên”.)

KHÁI QUÁT CHUNG

– Sự chuyển hóa của các chất gây mê khác nhau được sử dụng trong gây mê toàn thân khác nhau ở bệnh nhân suy thận. Sự lựa chọn tối ưu của tác nhân gây mê khác nhau dựa trên sự chuyển hóa cơ bản, các tình trạng bệnh đi kèm đồng thời và quy trình phẫu thuật. Gây mê cho bệnh nhân lọc máu được thảo luận ở nơi khác. (Xem phần “Gây mê cho bệnh nhân lọc máu”.)

QUẢN LÝ BÁC SĨ SAU

Đau

– Có thể có nhiều loại thuốc giảm đau của các tác nhân, bao gồm thuốc phiện, acetaminophen và tramadol. Một số thuốc phiện không nên được sử dụng cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), và phải thận trọng khi sử dụng tất cả các chất dạng thuốc phiện, đặc biệt là ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Kiềm hóa cấp tính bằng thẩm tách máu có thể làm tăng sự phân phối opiate qua hàng rào máu não vào dịch não tủy (CSF). (Xem “Quản lý cơn đau mãn tính trong bệnh thận mãn tính tiến triển”.)

Thuốc phiện

– Fentanyl là thuốc phiện được lựa chọn cho bệnh nhân lọc máu sau phẫu thuật [26]; nó được dung nạp tốt vì giai đoạn tái phân phối ngắn, thiếu các chất chuyển hóa có hoạt tính và phần tự do không thay đổi [27]. Remifentanil cũng đã được sử dụng mà không gây biến chứng ở bệnh nhân ESKD [28].

Để so sánh, nên tránh dùng meperidine (Demerol, pethidine), morphine và propoxyphen, nếu có thể [29]. Các tác nhân này được gan chuyển hóa thành các chất chuyển hóa của chúng, normeperidine và norpropoxyphen, cả hai đều có thời gian bán hủy cực kỳ dài ở bệnh nhân lọc máu:

● Vì normeperidine được bài tiết qua cả gan và thận, nên suy một trong hai cơ quan có thể gây ra mức độ cao. Normeperidine gây ra giật cơ, co giật và ức chế hô hấp [3-32], với kích thích hệ thần kinh trung ương liên quan trực tiếp đến tỷ lệ normeperidine-to-meperidine tăng [33]. Những tác dụng kích thích này không bị đảo ngược nhưng thực sự có thể được tăng cường bởi naloxone.

● Norpropoxyphen là một độc tố tim.

Morphine nên cũng được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy thận vì tác dụng an thần của nó cũng kéo dài [34]. Morphine được chuyển hóa bởi glucuronidase ở gan thành morphin 3 glucuronid (M3G) và morphin 6 glucuronid (M6G) [35]. Ở bệnh nhân suy thận, thời gian bán thải không thay đổi đối với morphin, nhưng kéo dài hơn đối với cả M3G và M6G; hai tác nhân cuối cùng này đều có hoạt tính dược lý, do đó giải thích tác dụng kéo dài của thuốc trên bệnh nhân suy thận [36]. Thẩm phân phúc mạc không tăng cường thanh thải các chất chuyển hóa của morphin [37].

Hydromorphone cũng thường được sử dụng sau phẫu thuật ở bệnh nhân ESKD.

Acetaminophen

– Acetaminophen có thể được sử dụng cho bệnh nhân lọc máu mà không cần điều chỉnh liều lượng [29].

Tramadol

– Tramadol có thể được sử dụng cho bệnh nhân lọc máu.

Bảo quản dư lượng chức năng thận

– Việc bảo tồn chức năng thận tự nhiên là vô cùng quan trọng. Nhiều bệnh nhân lọc máu, đặc biệt trong 6 đến 12 tháng đầu sau khi bắt đầu chạy thận, dựa vào chức năng thận còn lại để cân bằng dịch và thanh thải chất hòa tan. Chức năng thận còn lại cũng có liên quan đến việc tăng thời gian sống thêm. (Xem “Lượng nước tiểu và chức năng thận tồn dư trong suy thận”, phần ‘Tầm quan trọng lâm sàng của chức năng thận tồn dư’.)

Điều này cần được xem xét khi đánh giá nhu cầu dùng thuốc cản quang tĩnh mạch (IV), thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và các độc tố thận khác in giai đoạn hậu phẫu (xem “Căn nguyên và chẩn đoán bệnh lý tiền thận và hoại tử ống thận cấp trong chấn thương thận cấp ở người lớn”, phần ‘Độc tố thận’). Hetastarch được sử dụng trong phẫu thuật cũng đã được chứng minh là có thể gây ra chấn thương thận cấp tính và nên tránh ở đối tượng này [38,39]. (Xem “Điều trị giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn”, phần ‘Các chất lỏng cần tránh: tinh bột hyperoncotic (chất keo)’.)

Lọc máu

– Trong trường hợp không có chỉ định cấp tính (như tăng kali máu hoặc quá tải thể tích), lọc máu có thể được nối lại theo lịch trình. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể phải lọc máu để điều trị tình trạng quá tải thể tích ngay sau khi phẫu thuật để tạo điều kiện cai sữa khỏi máy thở và rút nội khí quản. Quá tải thể tích có thể xảy ra do yêu cầu truyền thể tích và truyền máu trong mổ. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về các nhu cầu lọc máu tiếp theo. Rò rỉ mao mạch và chất lỏng thường bắt đầu xảy ra từ 48 đến 72 giờ sau phẫu thuật, gây phù phổi và thiếu máu cục bộ.

Thiếu máu

– Mặc dù ở mức huyết sắc tố mục tiêu, bệnh nhân thường phải truyền máu sau mổ do mất máu đáng kể trong hoặc sau phẫu thuật. Ngoài ra, bệnh nhân thường đề kháng với các chất kích thích tạo hồng cầu (ESA) sau phẫu thuật, có thể do tăng viêm và tăng nồng độ hepcidin [4]. Chúng tôi tiếp tục ESA trong suốt thời gian nhập viện mặc dù có khả năng bệnh nhân có thể đáp ứng với ESA tương đối kém.

Điều quan trọng là phải hạn chế số lượng truyền máu, nếu có thể, ở những bệnh nhân đang chờ ghép thận để giảm thiểu nguy cơ nhạy cảm. (Xem “Ghép thận ở người lớn: Các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy ghép”, phần “Đối sánh kháng nguyên bạch cầu ở người”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và do chính phủ tài trợ hướng dẫn từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Lọc máu”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Bệnh nhân lọc máu có tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao hơn so với những người không chạy thận dân số bệnh thận giai đoạn (ESKD). Điều này liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tim cao, rối loạn dịch và điện giải quanh phẫu thuật, tăng biến chứng chảy máu, huyết động không ổn định. (Xem phần ‘Tỷ lệ mắc và tử vong do phẫu thuật’ ở trên.)

● Bệnh nhân nên được lọc máu kỹ trước khi phẫu thuật. Bệnh nhân thẩm phân máu nên được lọc máu một ngày trước khi phẫu thuật, nếu có thể. Nếu tiến hành lọc máu vào ngày phẫu thuật, điều quan trọng là phải áp dụng các biện pháp tránh kéo dài thời gian chống đông máu.

Chúng tôi tăng cường lọc máu cho bệnh nhân lọc màng bụng khoảng một tuần trước khi phẫu thuật. (Xem phần ‘Lọc máu định kỳ trước khi phẫu thuật’ ở trên.)

● Chúng tôi ngừng thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) và thuốc lợi tiểu ở hầu hết bệnh nhân lọc máu hai ngày trước khi phẫu thuật. Ngừng các thuốc này trước khi phẫu thuật có thể làm giảm sự mất ổn định huyết động liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn và giãn mạch do thuốc gây mê. (Xem phần ‘Các biện pháp bảo tồn chức năng thận còn sót lại trước khi phẫu thuật’ ở trên.)

● Bộ giá trị điện giải cơ bản, nồng độ glucose huyết thanh, nitơ urê máu (BUN), creatinine, canxi, phốt pho, magiê và albumin, cũng như công thức máu đầy đủ và hồ sơ đông máu, nên được thực hiện trước khi phẫu thuật ở tất cả bệnh nhân. (Xem phần ‘Kiểm tra trong phòng thí nghiệm’ ở trên.)

● Khám sức khỏe trước phẫu thuật nên bao gồm đánh giá cẩn thận về khả năng tiếp cận lọc máu (ví dụ: chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc). (Xem phần ‘Đánh giá khả năng tiếp cận’ ở trên.)

● Các chỉ định chính để lọc máu khẩn cấp trước mổ là tăng kali máu và quá tải thể tích. Nồng độ kali có thể chấp nhận cho phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp của cuộc phẫu thuật.

• Chúng tôi thường lọc máu cho những bệnh nhân có kali huyết thanh> 5,5 mEq / L trước khi tiến hành phẫu thuật chọn lọc.

• Nếu không có thay đổi điện tâm đồ (ECG) và bệnh nhân ổn định, một người có kali huyết thanh từ 6 đến 6,2 mEq / L sẽ có thể an toàn. tiến hành phẫu thuật khẩn cấp.

• Nếu có các đặc điểm điện tâm đồ của tăng kali máu, chúng tôi lọc máu cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu không thể lọc máu trước khi phẫu thuật, chúng tôi sẽ điều trị bằng quản lý y tế.

• Trong một tình huống phẫu thuật thực sự cấp cứu, đe dọa đến tính mạng, ca phẫu thuật được thực hiện bất kể mức độ kali.

● Bệnh nhân phải ở hoặc gần để làm khô trọng lượng trước khi phẫu thuật. Tình trạng thể tích dịch tối ưu trước khi phẫu thuật phụ thuộc vào ước tính lượng chất lỏng được truyền vào và / hoặc mất đi trong quá trình phẫu thuật. Cần thảo luận với bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê về các mục tiêu tình trạng thể tích sau phẫu thuật. (Xem phần ‘Quá tải thể tích’ ở trên.)

● Nồng độ hemoglobin trước phẫu thuật phải ở mức mục tiêu khuyến nghị cho bệnh nhân ESKD. (Xem phần ‘Tình trạng thiếu máu’ ở trên.)

● Tăng huyết áp đáng kể trước khi phẫu thuật nên được điều trị bằng cách loại bỏ chất lỏng bằng lọc máu. Nếu huyết áp vẫn cao mặc dù đã lọc máu, hoặc nếu không thể lọc máu ngay trong thời gian trước phẫu thuật, thì có thể điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tiêm. Nên tránh dùng thuốc hạ huyết áp có tác dụng kéo dài trong giai đoạn chu kỳ phẫu thuật vì chúng khiến huyết động của bệnh nhân không ổn định hơn. (Xem phần ‘Tăng huyết áp’ ở trên.)

● Đánh giá tim trước phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ rủi ro. Chúng tôi phân loại bệnh nhân về nguy cơ tim theo tiêu chí lâm sàng và theo bản chất và nguy cơ của quy trình phẫu thuật. (Xem phần ‘Đánh giá tim mạch’ ở trên.)

● Có thể có xu hướng tăng chảy máu nhưng không phải lúc nào cũng xuất hiện ở bệnh nhân lọc máu. Chúng tôi không thực hiện thời gian chảy máu trước khi phẫu thuật, vì nó không dự đoán được mức độ an toàn trong quá trình phẫu thuật và xét nghiệm có thể thay đổi kỹ thuật. (Xem phần ‘Chảy máu diathesis’ ở trên.)

● Trong số tất cả bệnh nhân lọc máu tiểu đường, dịch truyền tĩnh mạch (IV) nên chứa dextrose, đặc biệt ở bệnh nhân nhịn ăn. Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc cần tiếp tục trao đổi trong thời gian chờ phẫu thuật. Nếu ngừng trao đổi, nhu cầu insulin có thể thay đổi vì sự hấp thụ dịch thẩm thấu qua phúc mạc là nguồn cung cấp glucose cho những bệnh nhân này. (Xem phần ‘Kiểm soát đường huyết’ ở trên.)

● Các vấn đề sau phẫu thuật dành riêng cho bệnh nhân ESKD bao gồm kiểm soát cơn đau, tiếp tục lọc máu an toàn và tiếp tục bảo vệ chức năng thận còn sót lại. (Xem phần ‘Quản lý hậu phẫu’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin cảm ơn Liza M Weavind, MBBCh, FCCM, MMHC , người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here