Rò hậu môn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, phòng ngừa

0
31

ĐẶT VẤN ĐỀ

– Rò hậu môn là một trong những bệnh hậu môn trực tràng lành tính phổ biến và là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau hậu môn và chảy máu hậu môn.

Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phòng ngừa rò hậu môn lẻ tẻ nguyên phát được thảo luận trong chủ đề này, trong khi điều trị nội khoa và ngoại khoa được trình bày trong các chủ đề khác. (Xem “Rò hậu môn: Xử trí y tế” và “Rò hậu môn: Xử trí bằng phẫu thuật”.)

Các nguyên nhân thứ phát của rò hậu môn được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh Crohn quanh hậu môn” và “Biểu hiện ở da của bệnh lao”, phần “Áp xe lao di căn (bệnh viêm nướu do lao)”.)

DỊCH TỄ HỌC

– Rò hậu môn thường ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh nhất và những người ở độ tuổi trung niên. Người ta ước tính rằng có khoảng 235 trường hợp rò hậu môn mới xảy ra hàng năm ở Hoa Kỳ [1]. Tuy nhiên, không thể xác định được tỷ lệ chính xác hơn vì khó chịu ở hậu môn thường bị phân bổ nhầm thành bệnh trĩ có triệu chứng [2].

RỐI LOẠN TIỂU ĐƯỜNG

– Rò hậu môn thường bắt đầu với một vết rách ở hậu môn trong nửa xa của ống hậu môn. Vết rách sau đó gây ra các chu kỳ đau và chảy máu hậu môn tái phát, dẫn đến sự phát triển của vết nứt hậu môn mãn tính ở khoảng 4% bệnh nhân [1]. Cơ vòng bên trong tiếp xúc với giường của vết nứt thường xuyên bị co thắt, điều này không chỉ góp phần gây ra cơn đau dữ dội mà còn có thể hạn chế lưu lượng máu đến vết nứt, ngăn cản quá trình lành vết thương.

Thiếu máu cục bộ có thể góp phần hình thành vết nứt hậu môn. Hậu môn ở đường giữa sau, vị trí phổ biến nhất của đường rò chính, nhận được ít hơn một nửa lưu lượng máu so với các góc phần tư khác của ống hậu môn [3,4]. Hơn nữa, những bệnh nhân bị nứt hậu môn mãn tính có áp lực hậu môn cao hơn những người khỏe mạnh và những người mắc các rối loạn đại trực tràng khác như tiểu không kiểm soát hoặc trĩ [3], và tỷ lệ tưới máu có liên quan tỷ lệ nghịch với áp lực hậu môn. Việc chứng minh lưu lượng máu giảm đến các khu vực xảy ra nứt hậu môn cung cấp lý do cho việc sử dụng thuốc giãn mạch, chẳng hạn như nitroglycerin tại chỗ, trong điều trị rối loạn này. (Xem “Rò hậu môn: Quản lý y tế”, phần “Nitroglycerin dùng tại chỗ”.)

Phần lớn (9%) các vết nứt hậu môn nằm ở đường giữa sau của ống hậu môn. Các vết nứt nằm ở đường giữa phía trước ở 25% bệnh nhân nữ và 8% bệnh nhân nam. Ở 3 phần trăm bệnh nhân, cả hai đường nứt trước và sau (“khe hôn”) xuất hiện đồng thời [5,6]. Các vết nứt ở hai bên không điển hình và có thể chỉ ra căn nguyên thứ phát (ví dụ: bệnh Crohn, các bệnh u hạt khác). (Xem phần ‘Căn nguyên’ bên dưới.)

Bệnh nhân bị nứt trước có nhiều khả năng bị tổn thương cơ thắt ngoài ẩn và suy giảm chức năng của cơ thắt ngoài so với bệnh nhân bị nứt sau [7].

TIỂU HỌC

– Phần lớn các vết nứt hậu môn là nguyên phát và do chấn thương tại chỗ, chẳng hạn như táo bón, tiêu chảy, sinh thường hoặc quan hệ tình dục qua đường hậu môn. Rò hậu môn thứ phát có thể được tìm thấy ở những bệnh nhân bị bệnh Crohn, các bệnh u hạt khác (ví dụ: bệnh lao ngoài phổi, bệnh sarcoidosis), bệnh ác tính (ví dụ: ung thư hậu môn tế bào vảy, bệnh bạch cầu) hoặc các bệnh truyền nhiễm (ví dụ: nhiễm HIV, giang mai, chlamydia) [ 1,8]. Nguyên nhân thứ phát của vết nứt hậu môn được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh Crohn quanh hậu môn” và “Biểu hiện ở da của bệnh lao”, phần “Áp xe lao di căn (bệnh viêm nướu lao)”.)

CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

Biểu hiện của bệnh nhân

– Bệnh nhân bị nứt hậu môn cấp tính với biểu hiện đau rát hậu môn thường xuất hiện khi nghỉ ngơi nhưng trầm trọng hơn khi đại tiện. Cơn đau dữ dội khi đại tiện thường kéo dài hàng giờ sau hành động, đây là một triệu chứng suy nhược. Mặc dù đau hậu môn là triệu chứng cơ bản của rò hậu môn, nhưng nứt hậu môn cũng có thể liên quan đến chảy máu hậu môn (thường là đi ngoài ra máu).

Rò hậu môn thường bị chẩn đoán nhầm là bệnh trĩ do cả hai chẩn đoán này rất phổ biến và do các dấu hiệu và triệu chứng chung. Khám sức khỏe tổng thể giúp phân biệt hai vấn đề này với nhau. Dấu hiệu nhận biết của rò hậu môn là đau, thường ở mức độ nặng và hầu như luôn trầm trọng hơn khi đi đại tiện. Bệnh trĩ có thể be có kèm theo cảm giác khó chịu, mặc dù trừ khi xuất hiện búi trĩ bên ngoài, cảm giác khó chịu nhẹ hơn và ít liên quan đến đại tiện. Bệnh trĩ nội thường không gây khó chịu, mặc dù chúng có thể kết hợp với chảy máu hậu môn, cũng như nứt hậu môn.

Bệnh nhân bị nứt hậu môn cấp tính có các triệu chứng trong thời gian dưới tám tuần. Các triệu chứng nứt mãn tính kéo dài hơn tám tuần.

Khám sức khỏe

– Các bác sĩ khám lần đầu cho một bệnh nhân tỉnh táo nghi ngờ bị nứt hậu môn nên tránh các thao tác xâm lấn có thể làm trầm trọng thêm tình trạng khó chịu ở hậu môn của bệnh nhân. Cách tiếp cận tốt nhất là đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp (hình 1), nhẹ nhàng xòe hai má của cơ mông (mông) ra và nhìn vào đường giữa sau. Ở những bệnh nhân gầy hơn, những thao tác như vậy đôi khi cho phép hình dung ra vết nứt.

Thông thường nhất, vết nứt hậu môn xuất hiện dưới dạng vết rách dọc ở hậu môn thường kéo dài không quá gần đường răng giả (hình 2) [7 ]. Vết nứt cấp tính xuất hiện dưới dạng vết rách mới, bề ngoài, giống như vết cắt giấy; một vết nứt mãn tính có các cạnh nhô lên để lộ các sợi màu trắng, định hướng theo chiều ngang của các sợi cơ vòng hậu môn bên trong ở gốc của vết nứt (hình 1).

Rò hậu môn mãn tính thường đi kèm với các nốt da bên ngoài (đống lính canh) ở đầu xa của vết nứt và nhú hậu môn phì đại ở đầu gần. Những đặc điểm này của vết nứt mãn tính được cho là do viêm mãn tính và xơ hóa sau đó [1].

Tuy nhiên, việc hình dung vết nứt là không cần thiết để xác định chẩn đoán khi khám ban đầu. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Do bệnh nhân khó chịu, việc khám kỹ thuật số toàn bộ hoặc nội soi hầu như không bao giờ được thực hiện ở lần khám đầu tiên đối với bệnh nhân rò hậu môn. Việc kiểm tra như vậy có thể được thực hiện ở những lần khám tiếp theo sau khi các triệu chứng của bệnh nhân đã được cải thiện khi điều trị. (Xem phần ‘Đánh giá sau chẩn đoán’ bên dưới.)

CHẨN ĐOÁN

– Rò hậu môn nên được nghi ngờ dựa trên tiền sử đau hậu môn do đại tiện và kéo dài nhiều giờ sau đó, thường là chảy máu hậu môn kèm theo. Chẩn đoán có thể được xác nhận khi khám sức khỏe bằng cách hình dung trực tiếp vết nứt (thường ở những bệnh nhân gầy hơn) hoặc tái tạo những biểu hiện phàn nàn của bệnh nhân (tức là đau hậu môn) bằng cách sờ nắn kỹ thuật số nhẹ nhàng bờ hậu môn đường giữa sau (hoặc trước).

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

Bệnh trĩ

– Bệnh trĩ không biến chứng thường không gây đau. Tuy nhiên, trĩ bên ngoài bị tắc nghẽn hoặc trường hợp hiếm gặp của trĩ nội bị chèn ép / thắt cổ có thể gây ra đau và / hoặc chảy máu hậu môn trực tràng nghiêm trọng. Những tình trạng này thường có thể được phân biệt với rò hậu môn bằng cách khám bệnh. Trĩ ngoại huyết khối và các thành phần trĩ nội sa ra ngoài có những biểu hiện riêng biệt tạo nên những chẩn đoán này. (Xem “Bệnh trĩ: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Biểu hiện lâm sàng”.)

Loét hoặc loét quanh hậu môn

– Loét hậu môn có thể do bệnh viêm ruột, lao [ 9,1], hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (ví dụ: giang mai [11]). (Xem “Bệnh Crohn quanh hậu môn” và “Biểu hiện ở da của bệnh lao”, phần ‘Áp-xe lao di căn (u bã đậu)’.)

Rò hậu môn

– Rò hậu môn thường biểu hiện như một lỗ thủng da chảy nước nằm ở bất kỳ đâu trong chu vi của rìa hậu môn. Kiểm tra lỗ thủng da cho thấy một vết kéo dài từ da quanh hậu môn đến hậu môn trực tràng. Sự thoát nước từ đường rò có thể có mủ, và sự thoát nước không đủ có thể dẫn đến áp xe kèm theo, gây khó chịu, ban đỏ và chai cứng. Rò hậu môn không có vết như vậy. (Xem “Rò hậu môn trực tràng: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và nguyên tắc xử trí”.)

Hội chứng loét trực tràng đơn độc

– Hội chứng loét trực tràng đơn độc là một rối loạn trực tràng không phổ biến có thể biểu hiện kèm theo chảy máu , dịch nhầy, rặn khi đại tiện, và cảm giác không đầy đủ. Tên của hội chứng gây hiểu nhầm vì bệnh nhân thường có thể biểu hiện với các tổn thương không đơn độc hoặc không loét. Các phát hiện khác nhau và có thể bao gồm loét niêm mạc, polypoid và tổn thương hàng loạt (bắt chước canc trực trànger), hoặc đơn giản là ban đỏ. Những tổn thương này nằm ở thành trước trực tràng trong vòng 1 cm tính từ bờ hậu môn ở đa số bệnh nhân. Các triệu chứng có thể thay đổi (ví dụ, chảy máu trực tràng, đầy vùng chậu, căng thẳng, mót rặn, đau) hoặc có thể không có. (Xem phần “Hội chứng loét trực tràng đơn độc”.)

ĐÁNH GIÁ SAU ĐÓ

– Sau khi chẩn đoán và điều trị ban đầu nứt hậu môn, cần đánh giá thêm để loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây ra nứt hậu môn và / hoặc chẩn đoán thay thế:

● Trong quá trình tái khám, khi bệnh nhân đã giảm khó chịu, nên thực hiện khám kỹ thuật số hậu môn trực tràng và nội soi để loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây nứt hậu môn, chẳng hạn như bệnh lý ác tính hậu môn trực tràng.

● Bệnh nhân bị chảy máu trực tràng nên nội soi. Nội soi đại tràng sigma có thể hợp lý ở những bệnh nhân dưới 5 tuổi không có tiền sử gia đình bị ung thư ruột kết; ở những bệnh nhân khác, nên thực hiện nội soi toàn bộ đại tràng. (Xem “Phương pháp tiếp cận lượng máu đỏ tươi tối thiểu qua trực tràng ở người lớn”, phần “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân”.)

● Bệnh nhân có vết nứt không điển hình (ví dụ: bên) hoặc các đặc điểm lâm sàng khác làm tăng nghi ngờ về bệnh Crohn tiềm ẩn nên được nội soi đại tràng và hình ảnh ruột non hoặc chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh Crohn ở người lớn”, phần ‘Hình ảnh ruột non’.)

PHÒNG NGỪA

– Hậu môn Các vết nứt được ngăn ngừa tốt nhất bằng cách tránh tiêu chảy hoặc táo bón. Một thói quen đi tiêu lành mạnh giúp tránh căng thẳng khi đại tiện và thường đạt được bằng cách thực hiện chế độ ăn nhiều chất xơ và đủ chất lỏng. (Xem phần “Xử trí táo bón mãn tính ở người lớn” và “Táo bón khởi phát gần đây ở trẻ sơ sinh và trẻ em” và “Táo bón ở người lớn tuổi”.)

ĐIỀU TRỊ

– Hầu hết cấp tính nguyên phát rò hậu môn, cũng như một số rò mãn tính nguyên phát, đáp ứng với quản lý y tế, trong khi rò mãn tính thường cần can thiệp phẫu thuật [1,7,12,13]. Việc quản lý nội khoa và phẫu thuật của rò hậu môn được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Rò hậu môn: Quản lý y tế” và “Rò hậu môn: Xử trí phẫu thuật”.)

Rò thứ phát yêu cầu đánh giá chi tiết và điều trị tình trạng cơ bản gây ra chúng (ví dụ: bệnh Crohn). Những điều kiện đó được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh Crohn quanh hậu môn” và “Biểu hiện ngoài da của bệnh lao”, phần ‘Áp xe lao di căn (bệnh lao hạch)’.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Rò hậu môn”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản”. Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Rò hậu môn ( Khái niệm cơ bản) “)

● Ngoài chủ đề Kiến thức cơ bản (xem” Giáo dục bệnh nhân: Rò hậu môn (Ngoài kiến ​​thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Rò hậu môn là một vết rách ở niêm mạc của ống hậu môn xa đến đường răng giả. Vết nứt có thể là nguyên phát, do chấn thương tại chỗ hoặc thứ phát do tình trạng bệnh lý có từ trước (ví dụ, bệnh Crohn, bệnh ác tính, nhiễm trùng). (Xem phần “Giới thiệu” ở trên và “Căn nguyên” ở trên.)

● Rò hậu môn nằm ở đường giữa sau của ống hậu môn ở 9 phần trăm bệnh nhân, ở đường giữa trước trong 25 phần trăm nữ patinents và 8% bệnh nhân nam, đồng thời ở cả đường giữa trước và sau (“vết nứt hôn”) ở 3% bệnh nhân. Các vết nứt ở vị trí bên không điển hình và làm dấy lên nghi ngờ về căn nguyên thứ phát (ví dụ, bệnh Crohn). (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

● Căn nguyên phổ biến nhất của nứt hậu môn nguyên phát là chấn thương hậu môn, thường do táo bón hoặc tiêu chảy. Rò hậu môn thứ phát có thể là biểu hiện của một tình trạng bệnh lý tiềm ẩn, chẳng hạn như bệnh Crohn, các bệnh u hạt khác (ví dụ: lao ngoài phổi), bệnh ác tính (ví dụ, ung thư biểu mô hậu môn tế bào vảy) hoặc nhiễm trùng (ví dụ: HIV). (Xem phần ‘Căn nguyên’ ở trên.)

● Nên nghi ngờ nứt hậu môn dựa trên tiền sử đau hậu môn khi đại tiện và kéo dài hàng giờ sau đó, thường kèm theo hậu môn sự chảy máu. Chẩn đoán có thể được xác nhận khi khám sức khỏe bằng cách hình dung trực tiếp vết nứt (thường ở những bệnh nhân gầy hơn) hoặc tái tạo những biểu hiện phàn nàn của bệnh nhân (tức là đau hậu môn) bằng cách sờ nắn kỹ thuật số nhẹ nhàng bờ hậu môn đường giữa sau (hoặc trước). (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên và ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

● Đặc điểm bệnh lý của vết nứt cấp tính (<8 tuần) là vết rách bề ngoài, trong khi vết nứt mãn tính (> 8 tuần) xuất hiện phì đại với các thẻ da và / hoặc nhú. (Xem phần ‘Khám sức khỏe’ ở trên.)

● Sau khi chẩn đoán và điều trị ban đầu rò hậu môn, hãy đánh giá thêm, bao gồm khám hậu môn kỹ thuật số, nội soi, nội soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng (đối với bệnh nhân bị chảy máu trực tràng), và đánh giá bệnh Crohn (đối với bệnh nhân có vết nứt không điển hình), được yêu cầu để loại trừ nguyên nhân thứ phát của nứt hậu môn và / hoặc chẩn đoán thay thế.

● Tốt nhất nên ngăn ngừa nứt hậu môn bằng cách tránh tiêu chảy hoặc táo bón. Một thói quen đi tiêu lành mạnh giúp tránh căng thẳng khi đại tiện và thường đạt được bằng cách thực hiện chế độ ăn nhiều chất xơ và đủ chất lỏng. (Xem phần ‘Phòng ngừa’ ở trên.)

● Việc quản lý vết nứt hậu môn bằng thuốc và phẫu thuật được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Rò hậu môn: Xử trí y tế” và “Rò hậu môn: Xử trí phẫu thuật”.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate xin công nhận Elizabeth Breen, MD và Ronald Bleday, MD, người đã đóng góp vào phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here