Rủi ro nghề nghiệp và môi trường đối với sinh sản ở phụ nữ: Phơi nhiễm và tác động cụ thể

0
20

GIỚI THIỆU

– Ngày càng có nhiều nhận thức về mức độ phổ biến của việc tiếp xúc với hóa chất và kim loại đối với phụ nữ mang thai [1]. Đồng thời, ngày càng có nhiều lo ngại về những tác động tiềm tàng của những phơi nhiễm này đối với sức khỏe sinh sản của phụ nữ và cần các chuyên gia y tế đóng vai trò trong việc ngăn chặn những phơi nhiễm có hại [2-4]. Một ý kiến ​​của Ủy ban của Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ nhấn mạnh sự cần thiết phải xác định và giảm phơi nhiễm với vô số các tác nhân môi trường này và giải quyết hậu quả của những phơi nhiễm đó [5,6]. Cơ bản của quá trình này là hiểu các điều kiện dẫn đến phơi nhiễm, giải thích các dấu hiệu phơi nhiễm, bằng chứng khoa học hỗ trợ các tác dụng phụ tiềm ẩn và các lựa chọn để giảm phơi nhiễm.

Chủ đề này sẽ tập trung vào tác động sinh sản của các tác nhân được chọn đặc biệt kịp thời hoặc gây tranh cãi và là một phương pháp tiếp cận lâm sàng để đánh giá và quản lý những phụ nữ có khả năng bị phơi nhiễm hoặc đã được xác nhận. Các cuộc thảo luận chi tiết về phơi nhiễm cụ thể và cách tiếp cận ngộ độc nói chung được trình bày riêng.

● (Xem “Phơi nhiễm và nhiễm độc chì ở người lớn”.)

● (Xem “Nhiễm độc chì ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

● (Xem “Độc tính thủy ngân”.)

● (Xem “Tiếp xúc và ngộ độc thạch tín”.)

● (Xem “Cách tiếp cận chung để chống ngộ độc ma túy ở người lớn”.)

● (Xem phần “Phương pháp tiếp cận trẻ bị phơi nhiễm chất độc huyền bí”.)

CÁC THỬ THÁCH LÂM SÀNG VÀ LÂM SÀNG

– Nhà cung cấp dịch vụ y tế phải đối mặt với nhiều những thách thức khi cố gắng giải quyết vấn đề phơi nhiễm môi trường. Thứ nhất, có một số lượng lớn các tác nhân độc hại và khả năng phơi nhiễm. Tính đến năm 218, Cơ quan Bảo vệ Môi trường Hoa Kỳ đã liệt kê hơn 85 chất hóa học được sản xuất hoặc chế biến trong Bảng kiểm kê chất hóa học của Đạo luật kiểm soát các chất độc hại (TSCA) [7]. Hàng tồn kho này không bao gồm tất cả các chất độc hại và hầu hết các chất được đưa vào thị trường mà không có sự giám sát của cơ quan quản lý. Những thách thức bổ sung bao gồm số lượng và chất lượng hạn chế của dữ liệu khoa học, ngoại suy dữ liệu động vật đối với con người, thời gian phơi nhiễm, các biến gây nhiễu, đóng góp của các yếu tố xã hội quyết định khác của bệnh tật và bệnh tật, và phơi nhiễm xảy ra dưới dạng hỗn hợp chứ không phải tác nhân riêng lẻ. Những vấn đề liên quan đến thiết kế nghiên cứu, đánh giá mức độ phơi nhiễm, và xác định các điểm cuối và kết quả sinh sản khác nhau được trình bày chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Tổng quan về rủi ro nghề nghiệp và môi trường đối với sinh sản ở phụ nữ”, phần ‘Đánh giá rủi ro’.)

CÁCH TIẾP CẬN CỦA CHÚNG TÔI

– Với nhiều khả năng phơi nhiễm và kết hợp phơi nhiễm, rất phong phú lượng dữ liệu có chất lượng khác nhau và đôi khi mâu thuẫn về bản chất, và trong nhiều trường hợp, do thiếu xét nghiệm hoặc can thiệp đã được chứng minh, nên không rõ cách tốt nhất để cung cấp thông tin có ý nghĩa cho bệnh nhân và gia đình. Nhiều xã hội nghề nghiệp nhấn mạnh sự cần thiết phải xác định và giảm mức độ phơi nhiễm với vô số các tác nhân môi trường này và giải quyết hậu quả của việc phơi nhiễm đó, có thể ảnh hưởng không tương xứng đến các nhóm dân cư dễ bị tổn thương và không được phục vụ [2,5,6,8]. Mặc dù việc giảm phơi nhiễm có vẻ thận trọng, nhưng có một sự căng thẳng giữa việc giáo dục bệnh nhân với những thông tin hạn chế sẵn có và khiến bệnh nhân căng thẳng về việc phơi nhiễm mà người phụ nữ có thể ít kiểm soát. Trong môi trường làm việc, việc cung cấp thông tin về phơi nhiễm liên quan đến công việc có thể dẫn đến việc thực hiện các chiến lược để giảm hoặc ngăn ngừa phơi nhiễm có hại.

Trong thực tế của mình, chúng tôi nhận thấy những hành động sau hữu ích:

● Đánh giá mức độ phơi nhiễm – Chúng tôi hỏi bệnh nhân về mức độ phơi nhiễm thông thường, đặc biệt là các kim loại như chì (sản xuất và sơn) và thủy ngân ( tiêu thụ cá lớn). Vì thời gian có hạn trong các cuộc hẹn trước khi sinh và có các ưu tiên cạnh tranh, bảng câu hỏi in ra hoặc dựa trên web được chuẩn hóa có thể hữu ích để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đánh giá (xem phần ‘Đánh giá rủi ro môi trường’ bên dưới). Chúng tôi cũng khuyên các bác sĩ nên tự tìm hiểu về mức độ phơi nhiễm cụ thể có thể phổ biến hơn ở các khu vực địa lý của họ.

● Thảo luận về tác động của tác nhân – Đối với các trường hợp phơi nhiễm có thể xảy ra, chúng tôi thảo luận về tác động tiềm ẩn của tác nhân lên bệnh nhân, khả năng sinh sản của cô ấy, thai nhi đang phát triển và đứa trẻ. Đối với những bệnh nhân có mức phơi nhiễm cụ thể đã biết, suphân loại thông tin bằng văn bản và dựa trên web có thể hữu ích. (Xem ‘Tài liệu quảng cáo cho bệnh nhân về phơi nhiễm chất độc’ bên dưới.)

● Thảo luận các biện pháp phòng ngừa – Cơ hội thảo luận về phơi nhiễm môi trường thường xuyên xuất hiện trong thực hành lâm sàng và thường đòi hỏi nhiều thời gian để Địa chỉ. Ví dụ bao gồm cung cấp thông tin (bằng lời nói, báo in, trực tuyến) khi một phụ nữ bày tỏ mong muốn mang thai hoặc khi một bệnh nhân trình bày về tiền sử hoặc câu hỏi cụ thể (ví dụ: một phụ nữ hỏi về việc tiếp xúc với sơn có chì trong quá trình sửa chữa nhà cửa).

● Cung cấp thêm nguồn lực – Đối với những bệnh nhân và gia đình có nguy cơ phơi nhiễm tiềm ẩn hoặc đã được xác nhận, chúng tôi sẽ giới thiệu họ đến các nhà cung cấp chuyên khoa để đánh giá và / hoặc quản lý (ví dụ: thuốc hoặc nghề nghiệp cho bà mẹ và thai nhi / chuyên gia y học môi trường). Ngoài ra, chúng tôi còn cung cấp dịch vụ tư vấn cho bệnh nhân để giúp họ đối phó với căng thẳng từ trải nghiệm. Cuối cùng, chúng tôi cung cấp cho họ các trang web cung cấp thông tin bổ sung liên quan đến việc chăm sóc của họ. (Xem ‘Thông tin chung’ bên dưới.)

KIM LOẠI

Chì

Nguồn tiếp xúc

– Chì, ở dạng chì vô cơ, là một tác nhân thường gặp (bảng 1). Tiếp xúc liên quan đến công việc bao gồm sản xuất hoặc sử dụng pin, bột màu, chất hàn, đạn dược và sơn. Phơi nhiễm ngoài công việc có thể đến từ bụi sơn, dụng cụ nấu nướng, mỹ phẩm, một số biện pháp khắc phục hoặc chất bổ sung (ví dụ: thuốc Ayurvedic) và ở mức độ thấp hơn là nước từ các đường ống có chì. Các cuộc thảo luận chi tiết về xử trí và phơi nhiễm chì cấp tính ở người lớn và trẻ em, không liên quan đến sinh sản, được trình bày riêng biệt.

● (Xem “Phơi nhiễm và nhiễm độc chì ở người lớn”.)

● (Xem “Nhiễm độc chì ở trẻ em: Tiếp xúc và phòng ngừa”.)

● ( Xem “Nhiễm độc chì ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

● (Xem “Nhiễm độc chì ở trẻ em: Xử trí”.)

● (Xem “Bệnh thận do chì và nhiễm độc thận liên quan đến chì “.)

Chì vô cơ có thể được hấp thụ qua đường ruột (ăn vào) hoặc phổi (hít vào). Chì hữu cơ, có trong xăng pha chì, cũng có thể được hấp thụ từ da. Sau khi được hấp thụ, chì liên kết với các tế bào hồng cầu và phân phối đến các mô mềm, não và khung xương, đồng thời có thể đi qua nhau thai. Mặc dù chì vô cơ được bài tiết qua nước tiểu với thời gian bán hủy hàng tháng, một số chì vẫn tồn tại trong xương trong nhiều thập kỷ, ở trạng thái cân bằng với máu, do đó đóng vai trò như một nguồn chì liên tục bên trong. Các tình trạng thúc đẩy chu chuyển xương, chẳng hạn như cường giáp và cho con bú, có thể dẫn đến giải phóng chì vào máu và làm tăng nồng độ chì trong máu (BLL) [9,1]. Do đó, BLL phản ánh cả mức phơi nhiễm bên ngoài hiện tại cũng như lần phơi nhiễm trong quá khứ do huy động chì được lưu trữ trước đó trong xương.

Đánh giá mức độ phơi nhiễm

● Lịch sử – Lịch sử là bước đầu tiên quan trọng: Có bất kỳ nguồn tiếp xúc chì hiện tại hoặc trước đây không (bảng 2)? Một kịch bản phổ biến là một người mang thai và sau đó bắt đầu dự án sửa nhà để nhường chỗ cho việc xây mới. Dự án cải tạo này có thể liên quan đến việc loại bỏ hoặc phá vỡ bề mặt sơn (nếu ngôi nhà cũ hơn năm 1978, rất có thể sơn có chì) và hậu quả là tạo ra bụi chì. Tiếp xúc trong quá khứ cũng rất quan trọng vì chì có thể được lưu trữ trong xương và chì có thể được huy động thêm vào máu trong thời kỳ mang thai và cho con bú, điều này gây ra sự luân chuyển xương nhiều hơn (hình 1).

● Theo dõi sinh học – Đối với những bệnh nhân có nguy cơ phơi nhiễm chì, chì có thể được đo một cách đáng tin cậy thông qua xét nghiệm theo dõi sinh học: nồng độ chì trong máu tĩnh mạch, được báo cáo là microgram / dL . Phép đo này sẽ phản ánh sự phơi nhiễm hiện tại, cũng như một lượng nhỏ chì được lưu trữ trong xương và sau đó được giải phóng theo thời gian vào máu. Không nên khám định kỳ trẻ em và phụ nữ có thai không có triệu chứng [11]. (Xem “Phơi nhiễm và ngộ độc chì ở người lớn”, phần “Khi nào đo nồng độ chì trong máu”.)

Một số nghiên cứu có thể kiểm tra lượng chì trong vỏ não ( xương chày) và xương chày (xương bánh chè) qua huỳnh quang X quang, là dấu hiệu của việc phơi nhiễm chì trong thời gian dài, nhưng đây không phải là xét nghiệm có sẵn trên lâm sàng.

● Môi trường lấy mẫu – Chì cũng có thể được đo trong mẫu không khí hoặc mẫu lau, thường được thực hiện hơn trong các môi trường làm việc.

Tác động đến sức khỏe sinh sản

● Kết quả mang thai bất lợis – Người mẹ tiếp xúc với chì dường như làm tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, sinh non và nhỏ so với tuổi thai (SGA) [12-15]. Một nghiên cứu tiền cứu trên 65 phụ nữ mang thai báo cáo nguy cơ sẩy thai tự nhiên tăng lên với mỗi 5 mcg / dL tăng BLL (khoảng 5 đến 2 mcg / dL) [12]. BLL của mẹ ≥1 mcg / dL có liên quan đến việc giảm chiều dài thai kỳ, tăng nguy cơ sinh non và SGA [13].

Một số nghiên cứu cắt ngang đã gợi ý rằng chì trong máu có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng tăng huyết áp của thai kỳ bao gồm tiền sản giật. Một phân tích tổng hợp của 11 nghiên cứu bao gồm trên 6 phụ nữ cho thấy nồng độ chì trong máu ở phụ nữ mang thai là một yếu tố nguy cơ quan trọng của tiền sản giật, với sự gia tăng 1 mcg / dL liên quan đến tăng 1,6% khả năng bị tiền sản giật [16]. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

● Ảnh hưởng đến con cái – Các nghiên cứu đã báo cáo rằng trẻ nhỏ tiếp xúc với chì bị giảm chức năng hành vi thần kinh và chỉ số thông minh, không có bằng chứng của hiệu ứng ngưỡng [17-2]. Sự suy giảm phát triển nhận thức cũng đã được chứng minh ở trẻ em ngay cả khi có mức độ phơi nhiễm chì trước khi sinh thấp [21]. Những nỗ lực để xác định tác động của thời điểm phơi nhiễm chì trong thai kỳ và suy giảm nhận thức sau đó ở con cái đã báo cáo những phát hiện không nhất quán, bao gồm mối tương quan lớn nhất với phơi nhiễm trong tam cá nguyệt đầu tiên [22], mối tương quan lớn nhất với phơi nhiễm trong tam cá nguyệt thứ ba [23], và không ảnh hưởng [24] . Trong khi cơ chế hoạt động chưa được hiểu đầy đủ, các thay đổi trong quá trình methyl hóa DNA đã được báo cáo ở trẻ em sau khi tiếp xúc với chì trước khi sinh [25,26].

Phương pháp tiếp cận lâm sàng thực tế

– Chúng tôi thấy các chiến lược sau đây hữu ích để đánh giá khả năng phơi nhiễm và nhu cầu xét nghiệm chì trong máu.

● Câu hỏi – Chúng tôi hỏi về nguy cơ phơi nhiễm chì. Phơi nhiễm tiềm năng bao gồm sống trong hoặc cải tạo một ngôi nhà được xây dựng trước năm 1978, sử dụng đồ gốm nhập khẩu để nấu ăn và ăn uống, sử dụng thuốc Ayurvedic hoặc thực phẩm chức năng hoặc làm việc trong các ngành nghề có phơi nhiễm.

● Xét nghiệm – Vì nhiều yếu tố rủi ro ở trên có thể không được xác định rõ ràng, nên cách tiếp cận của chúng tôi là đặt một ngưỡng rất thấp để đặt nồng độ máu tĩnh mạch. Xét nghiệm này tương đối rẻ và có thể có tác động đáng kể đến từng bệnh nhân. Nồng độ nền trong máu của phụ nữ Hoa Kỳ từ 2 tuổi trở lên trung bình là khoảng 1 mcg / dL, và phân vị thứ 95 là khoảng 2,8 mcg / dL [27]. Đây không phải là mức “huyết thanh”, được sử dụng nhiều hơn cho mục đích nghiên cứu. Trong khi các đánh giá độc lập của Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF) và Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) kết luận rằng dữ liệu không đủ để khuyến nghị xét nghiệm chì trong máu định kỳ cho tất cả phụ nữ mang thai, ACOG khuyên các bác sĩ lâm sàng xem xét BLL tĩnh mạch ở phụ nữ với các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như những người sống trong nhà được xây dựng trước năm 1978, bị phơi nhiễm nghề nghiệp (hoặc đối tác tiếp xúc nghề nghiệp), hoặc dùng các liệu pháp thay thế có thể chứa chì (bảng 2) [11,28].

● Luật sư – Chúng tôi cung cấp thông tin dựa trên hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (hình 2) và ACOG (bảng 3) [28,29].

• Đối với phụ nữ có BLL xung quanh nền (1 đến 3 mcg / dL), chúng tôi đưa ra lời khuyên chung về việc tránh tiếp xúc với chì, chẳng hạn như không bắt đầu các dự án cải tạo trong một ngôi nhà cũ, tránh nhập khẩu dụng cụ nấu nướng tráng men và không áp dụng các liệu pháp Ayurvedic.

Đối với những phụ nữ có BLL lớn hơn 5 mcg / dL, trước tiên và quan trọng nhất, chúng tôi nhấn mạnh sự cần thiết phải giảm hoặc loại bỏ phơi nhiễm . Một số tiểu bang có chương trình chì sẽ kiểm tra nhà để tìm các mối nguy hiểm từ sơn có chì và đưa ra các khuyến nghị. Việc loại bỏ y tế khỏi tiếp xúc với công việc được khuyến nghị ở BLL từ 5 mcg / dL trở lên.

• Liệu pháp thải sắt thường được tránh trong thời kỳ mang thai vì lo ngại về tác dụng gây quái thai của thải sắt các đại lý. Tuy nhiên, liệu pháp thải sắt có thể được xem xét đối với BLL khoảng 45 mcg / dL, và đặc biệt ở mức cao hơn (> 7), nơi cũng có những rủi ro cho người mẹ [29]. Có một số báo cáo trường hợp chứng minh giảm BLL ở người mẹ có thải sắt, nhưng không có thông tin chắc chắn về ảnh hưởng đối với thai nhi. Đối với BLL> 45 mcg / dL, nên tham khảo ý kiến ​​của chuyên gia: Trung tâm Kiểm soát Chất độc hoặc giám địnhts trong Đơn vị Chuyên khoa Sức khỏe Môi trường Nhi khoa. (Xem “Phơi nhiễm và nhiễm độc chì ở người lớn”, phần “Mang thai và cho con bú”.)

• Bổ sung dinh dưỡng với 2 mg canxi mỗi ngày qua đường ăn uống hoặc bằng cách bổ sung. Một số nghiên cứu báo cáo sự giảm lượng chì ở người mẹ khi bổ sung 12 mg / ngày khi đang mang thai [29]. Thiếu sắt cần được khắc phục nếu được xác định [29].

Các nguồn hữu ích

● Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC ): Hướng dẫn Xác định và Quản lý phơi nhiễm chì ở phụ nữ mang thai và cho con bú

● Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG): Sàng lọc Chì trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Thủy ngân

Nguồn tiếp xúc

– Thủy ngân tồn tại ở ba dạng: muối hữu cơ, nguyên tố và vô cơ, mà tất cả đều có các con đường tiếp xúc khác nhau và khả năng gây độc [3-32]. (Xem phần “Độc tính của thủy ngân”.)

● Thủy ngân hữu cơ – Dạng hữu cơ, metyl thủy ngân, được tìm thấy trong cá hoặc thực phẩm bị ô nhiễm, là một trong những dạng được hấp thụ phổ biến nhất và thường được quan tâm nhiều nhất và sự phù hợp giữa các bệnh nhân. Methyl thủy ngân trong các nguồn này hình thành khi thủy ngân vô cơ (như từ các nguồn công nghiệp) đi vào biển (cũng thông qua không khí từ các nhà máy nhiệt điện than), và các vi sinh vật biển thêm vào một nhóm methyl, được tiêu hóa bởi cá ăn cá nhỏ hơn, do đó tích lũy sinh học giữa các loài cá săn mồi lớn hơn như cá ngừ và cá kiếm có lượng thủy ngân cao nhất. Do đó, lượng metyl thủy ngân trong cá và hải sản khác nhau, và nồng độ đối với các loại cá khác nhau được liệt kê trong các tài nguyên như trang web của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA). Nó được hấp thụ dễ dàng bằng cách uống.

● Thủy ngân nguyên tố – Thủy ngân nguyên tố dùng để chỉ thủy ngân kim loại lỏng (nguyên tố) được sử dụng trong hỗn hống nha khoa, đèn huỳnh quang và một số quy trình khai thác vàng thủ công. Thủy ngân nguyên tố hóa hơi ở nhiệt độ phòng và chủ yếu được hấp thụ qua đường hô hấp và không qua đường uống chất lỏng. Đối với những phụ nữ có hỗn hống nha khoa có chứa thủy ngân, sự tiếp xúc có thể xảy ra trong quá trình nhai hoặc nghiến răng khi nguyên tố này bị hóa hơi và sau đó được hít vào. Một nghiên cứu về phụ nữ mang thai với hỗn hợp và phục hình, nhìn chung, không báo cáo mối liên quan với kết quả sinh nở tiêu cực [33]. Nhìn chung, độ phơi sáng là rất nhỏ. Phụ nữ không nên trám răng chỉ để giảm tiếp xúc với thủy ngân.

Điều đáng quan tâm hơn là khả năng tiếp xúc cao với thủy ngân nguyên tố ở phụ nữ mang thai hoặc làm việc trong lĩnh vực khai thác vàng thủ công [34] . Loại hình khai thác quy mô nhỏ này, thường được thực hiện bởi những người có trình độ học vấn kém ở những nơi có nguồn tài nguyên thấp, được thực hiện ở 7 quốc gia bởi khoảng 1 đến 15 triệu thợ mỏ, bao gồm khoảng 4 đến 5 triệu phụ nữ và trẻ em [34]. Công việc liên quan đến việc nghiền đá có thể chứa vàng hoặc trầm tích sông và thêm thủy ngân nguyên tố (thường với số lượng lớn) để tạo thành “hỗn hống” thủy ngân vàng. Hỗn hợp này sau đó được đun nóng để làm bốc hơi thủy ngân, dẫn đến không khí, đất và nước bị nhiễm thủy ngân. Phụ nữ chiếm từ 1 đến 5% dân số khai thác quy mô nhỏ trực tiếp nhưng cũng có thể bị ô nhiễm gián tiếp, và mức độ phơi nhiễm thủy ngân như vậy có thể gây ra mối đe dọa cho thai nhi đang phát triển.

● Muối vô cơ – Muối vô cơ được tạo thành khi thủy ngân kết hợp với các nguyên tố khác như lưu huỳnh hoặc oxy. Tiếp xúc có thể xảy ra thông qua công việc công nghiệp. Ngoài ra, những hợp chất này đôi khi được thêm vào các loại kem mỹ phẩm để làm sáng da và có thể được hấp thụ qua da [35].

Đánh giá độ phơi nhiễm

● Lịch sử – Trong bối cảnh lâm sàng, chúng tôi bắt đầu với các câu hỏi chủ yếu liên quan đến lượng cá / hải sản ăn vào, đặc biệt là loại cá. Chúng tôi cũng hỏi về nghề nghiệp (tiếp xúc với bất kỳ nguồn thủy ngân nào), sử dụng thủy ngân nguyên tố trong bất kỳ thực hành văn hóa nào, sử dụng kem thẩm mỹ làm sáng da và công việc nha khoa gần đây để loại bỏ hỗn hống thủy ngân / bạc. Các bác sĩ lâm sàng khi thấy bệnh nhân từ một cộng đồng tham gia khai thác vàng nên hỏi về mức độ phơi nhiễm thủy ngân liên quan đến hoạt động khai thác.

● Theo dõi sinh học – Đối với những bệnh nhân có khả năng tiếp xúc với thủy ngân dựa trên tiền sử , mức thủy ngân trong máu là xét nghiệm phổ biến nhất và phản ánh nồng độ của tổng thủy ngân (microgram / L). Bài kiểm tra không phân biệt các dạng khác nhau của tôircury. Thời gian bán hủy của thủy ngân nói chung là khoảng một đến hai tháng. Methyl thủy ngân được bài tiết chủ yếu qua đường tiêu hóa, và một số được chuyển hóa thành dạng vô cơ có thể được bài tiết qua nước tiểu. Thủy ngân nguyên tố và vô cơ được bài tiết qua nước tiểu nhiều hơn. Để sàng lọc, chúng tôi lấy máu và đo nồng độ thủy ngân trong nước tiểu cùng với creatinin nước tiểu (để điều chỉnh nồng độ trên mẫu tại chỗ). Thủy ngân trong nước tiểu được báo cáo là mcg / L, cũng như microgram trên mỗi gram creatinine. Việc tìm thấy phần lớn thủy ngân trong mẫu máu với ít hoặc không có trong nước tiểu là dấu hiệu của metyl thủy ngân. Thủy ngân cũng có thể được đo trong tóc, nhưng có thể cần một lượng đáng kể và kết quả có thể không hữu ích hơn nồng độ trong máu với chu kỳ bán rã từ một đến hai tháng.

Ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản

– Sau khi hấp thụ, tất cả các dạng thủy ngân đều đi qua nhau thai và có thể dẫn đến việc tiếp xúc với thai nhi đang phát triển. Độc tính nghiêm trọng đối với sự phát triển thần kinh đã được mô tả với ngộ độc metyl thủy ngân nghiêm trọng do ăn cá bị nhiễm nhiều chất thải thủy ngân công nghiệp (bệnh Minamata) cũng như từ bánh mì làm từ hạt bị ô nhiễm [36,37]. Con cái của những bà mẹ có ít triệu chứng tiếp xúc nhiều ở Minamata, Nhật Bản, đã sinh ra những đứa con có biểu hiện thần kinh nghiêm trọng giống như bại não, đôi khi bị co giật và suy giảm nhận thức. Điều quan trọng cần lưu ý là mức độ phơi nhiễm từ những thảm họa công nghiệp này cao hơn nhiều lần so với mức tiêu thụ cá thông thường (1 đến 6 ppm Hg so với <1 ppm).

Kể từ những sự kiện ngộ độc thủy ngân nghiêm trọng này, các nghiên cứu tiếp theo về các quần thể ăn nhiều cá đã kiểm tra nồng độ thủy ngân ở phụ nữ mang thai và kết quả hành vi thần kinh ở trẻ em [38,39]. Ủy ban Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia Hoa Kỳ dựa trên dữ liệu từ Quần đảo Faroe và các dữ liệu khác để đưa ra liều tham chiếu 1 mcg Hg / kg / ngày cho toàn dân, bao gồm cả phụ nữ mang thai hoặc phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Ngoài ra, họ đã sử dụng mức thủy ngân thấp nhất liên quan đến sự khác biệt thống kê trong một bài kiểm tra hành vi thần kinh chia cho hệ số không chắc chắn (1) để đưa ra mức thủy ngân trong máu “chấp nhận được” là 5,8 mcg / L đối với phụ nữ mang thai, điều này cũng được Cơ quan Bảo vệ Môi trường (EPA) thông qua [4]. Những nghiên cứu này và những nghiên cứu khác là cơ sở cho các hướng dẫn về việc tiếp xúc với thủy ngân khi mang thai.

Tác động của việc tiếp xúc với thủy ngân đối với thai nhi đang phát triển, nồng độ thủy ngân trong cá và lợi ích của việc tiêu thụ cá được trình bày chi tiết riêng. (Xem “Tiêu thụ cá và bổ sung axit béo omega-3 trong biển trong thai kỳ”, phần “Methylmercury trong cá”.)

Phương pháp tiếp cận lâm sàng thực tế

– Chúng tôi áp dụng phương pháp sau trong thực hành của chúng tôi:

● Hỏi về các nguồn có thể tiếp xúc với thủy ngân; nguồn phổ biến nhất là tiêu thụ các loại cá ăn thịt lớn (ví dụ: cá mập, cá kiếm, cá ngói, cá thu).

● Tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích và rủi ro của việc tiêu thụ cá trong khi mang thai, bao gồm cả lợi ích của axit béo omega-3 [41-43]. Chúng tôi thảo luận về Lời khuyên thực hành ACOG đề nghị phụ nữ ăn 2-3 khẩu phần mỗi tuần (tổng cộng 8 đến 12 ounce) cá thuộc loại tốt nhất, một khẩu phần mỗi tuần (không quá 6 ounce) cá thuộc loại tốt và tránh cá có hàm lượng thủy ngân cao nhất [44]. FDA cung cấp hướng dẫn với một biểu đồ có thể được in bằng tiếng Anh hoặc tiếng Tây Ban Nha. Bệnh nhân có truy cập internet cũng có thể kiểm tra danh sách mức thủy ngân trong cá và động vật có vỏ thương mại và chọn các loài có thủy ngân thấp hơn. (Xem phần “Ăn cá và bổ sung axit béo omega-3 từ biển trong thai kỳ”.)

● Theo dõi khi có chỉ định lâm sàng. Trong các tình huống nghi ngờ có mức thủy ngân cao từ bất kỳ nguồn nào, bác sĩ lâm sàng có thể chọn làm xét nghiệm theo dõi sinh học. Chúng tôi khuyên bạn nên đo thủy ngân trong máu, kèm theo xét nghiệm thủy ngân tại chỗ trong nước tiểu và creatinine nước tiểu (để điều chỉnh nồng độ). Thủy ngân trong máu tăng cao với ít hơn nhiều trong nước tiểu là dấu hiệu của metyl thủy ngân. Việc giải thích và tư vấn về kết quả xét nghiệm là rất quan trọng. Nhiều người ăn cá sẽ có lượng thủy ngân trong máu lớn hơn 5,8 mcg / L. Các hành động chính là xác định nguồn gốc và giảm hoặc loại bỏ sự phơi nhiễm. Nếu có khả năng là cá, bệnh nhân có thể chuyển sang các loại hải sản rất ít thủy ngân. Nếubệnh nhân có định kiến ​​trước, có thể đưa ra lời khuyên là đợi cho đến khi nồng độ thủy ngân trong máu giảm. Cũng như chì, không nên sử dụng thuốc thải sắt trong thai kỳ trừ khi có bằng chứng về BLL rất cao. Trong những tình huống này, chúng tôi khuyên bạn nên tham khảo ý kiến ​​của một chuyên gia chuyên môn. (Xem “Độc tính của thủy ngân”, phần “Điều trị”.)

Các nguồn hữu ích

● (Xem “Tiêu thụ cá và bổ sung axit béo omega-3 từ biển trong thai kỳ “.)

● Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA): Ăn cá – Những điều phụ nữ mang thai và cha mẹ nên biết

● Cơ quan đăng ký các chất độc hại và bệnh tật (ATSDR): Thủy ngân và sức khỏe của bạn

Asen

Nguồn tiếp xúc

– Có nhiều dạng asen khác nhau, bao gồm các hợp chất vô cơ (độc) (hóa trị ba và ngũ vị trí), hữu cơ và tương đối không độc hại (chủ yếu là arsenobetaine và arsenocholine). (Xem phần “Tiếp xúc và ngộ độc asen”.)

Asen vô cơ là một nguyên tố tự nhiên được tìm thấy trong vỏ trái đất có thể ngấm vào nước uống và đôi khi vào thực phẩm như gạo (loại sau này, thường ở liều lượng thấp ) [45]. Phơi nhiễm nghề nghiệp tiềm ẩn xảy ra trong sản xuất thuốc trừ sâu, nấu chảy và các quy trình công nghiệp khác.

Trên toàn thế giới, sự phơi nhiễm môi trường quan trọng nhất xảy ra ở một số khu vực địa lý nhất định có hàm lượng asen vô cơ cao trong nước ngầm. Các dạng vô cơ có độc tính cao và với liều lượng vừa đủ có thể gây ngộ độc cấp tính và đôi khi gây chết người. Asen vô cơ tồn tại ở dạng hóa trị ba và hóa trị năm có thể được tiêu hóa, hấp thụ và sau đó được gan chuyển hóa thành các dạng hữu cơ ít độc hơn và nhanh chóng được đào thải qua nước tiểu với thời gian bán hủy khoảng 48 đến 72 giờ đối với phần lớn. Phơi nhiễm mãn tính cũng có thể xảy ra và nếu ở mức đủ cao, có thể gây ra nhiều tổn thương trên da cũng như tăng nguy cơ mắc các bệnh ung thư, chẳng hạn như da, phổi và bàng quang.

Đánh giá phơi nhiễm

● Bệnh sử – Chúng tôi hỏi về nghề nghiệp, nguồn nước uống, chế độ ăn uống và việc sử dụng bất kỳ chất bổ sung nào của bệnh nhân. Nước uống, đặc biệt từ nước giếng, là nguồn cung cấp asen phổ biến trong môi trường.

● Giám sát sinh học – Asen có thể được đo trong nước tiểu, thường là “asen tổng”, nhưng Điều quan trọng là phải chỉ định (phân đoạn) mẫu để đo arsen vô cơ vì có các dạng arsen khác (arsenobetaine, arsenosugar) từ cá, động vật có vỏ và các thực phẩm khác có độc tính tối thiểu hoặc không có nhưng cộng vào tổng arsen được đo và cho một ấn tượng sai về sự hiện diện của tiếp xúc độc hại. Nước tiểu nói chung là dấu ấn sinh học được ưa thích cho việc tiếp xúc với asen gần đây vì asen được bài tiết nhanh chóng vào nước tiểu và có thể được chỉ định. Mặc dù nó cũng có thể được đo bằng máu, nó sẽ được loại bỏ nhanh chóng khỏi bể chứa này.

Để sàng lọc, một mẫu nước tiểu tại chỗ sẽ được lấy cho cả asen trong nước tiểu và creatinin nước tiểu. Creatinine nước tiểu được sử dụng để điều chỉnh nồng độ nước tiểu. Kết quả asen ban đầu được báo cáo là microgam asen trên một lít. Sau đó, bác sĩ sẽ điều chỉnh nồng độ nước tiểu để xác định microgam asen trên một gam creatinine (chia microgram asen trên một lít cho gam creatinine trên lít, và một microgram asen trên gam creatinine). Một số phòng thí nghiệm sẽ thực hiện việc này nếu hồ sơ asen được đặt hàng.

Sau khi hấp thụ, asen vô cơ được phân phối qua cơ thể, chuyển hóa ở gan và tích tụ ở da, tóc, và móng tay. Ưu điểm của việc sử dụng tóc để thử nghiệm bao gồm nó liên kết các dạng vô cơ (độc hại), nhưng không liên kết với các dạng hữu cơ có nguồn gốc từ hải sản và có thể phản ánh sự phơi nhiễm trong quá khứ (đang chờ độ dài của tóc). Nhược điểm của việc sử dụng tóc để theo dõi asen bao gồm nó cũng sẽ liên kết với các nguồn asen bên ngoài, chẳng hạn như từ không khí (nhà máy luyện) hoặc từ việc tắm bằng nước nhiễm asen, và do đó có thể không phản ánh liều lượng thực bên trong. Mẫu tóc có xu hướng được sử dụng nhiều hơn trong môi trường nghiên cứu.

● Đánh giá môi trường – Asen có thể được đo trong nước giếng và thường được cho là ở dạng vô cơ. Cả EPA và Tổ chức Y tế Thế giới đều có hướng dẫn sử dụng nước uống là 1 mcg / L để hạn chế rủi ro đối với các bệnh ung thư liên quan đến thạch tín trong tương lai.

Sức khỏe sinh sản tác động

– Mặc dù ước tính rằng hơn 3 triệu người trên toàn cầu đã hết hạnCó nguy cơ nhiễm asen qua đường uống nước, không khí, thực phẩm và đồ uống, rất ít dữ liệu có sẵn về kết quả sinh sản của việc phơi nhiễm [46]. Asen vô cơ có thể đi qua nhau thai, do đó có khả năng gây ra các kết quả bất lợi cho sinh sản và phát triển. Một phân tích tổng hợp của 16 nghiên cứu cho thấy mức asen> 5 mcg asen / L trong nước ngầm có liên quan đến nguy cơ sẩy thai tự nhiên và thai chết lưu gần gấp đôi (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,98, 95% CI 1,27-3,1 và OR 1,77, 95% CI 1,32-2,36, tương ứng) [46]. Nguy cơ tử vong sơ sinh và trẻ sơ sinh cũng tăng lên (OR 1,51, KTC 95% 1,28-1,78 và OR 1,35, KTC 95% 1,12-1,62, tương ứng). Nghiên cứu không thể đánh giá tác động của việc phơi nhiễm asen ở liều lượng thấp hơn vì dữ liệu quá ít ỏi. Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu sau đó trên 2 phụ nữ mang thai ở Mexico báo cáo nồng độ chất chuyển hóa mono-methylated trong nước tiểu của người mẹ có liên quan tiêu cực với cân nặng và tuổi thai của trẻ sơ sinh [47]. Mô hình điều chỉnh theo tuổi của bà mẹ, trình độ học vấn và việc sử dụng thuốc lá và rượu của bà mẹ. Phơi nhiễm asen trong thời kỳ mang thai và thời thơ ấu cũng có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ mắc các vấn đề sức khỏe tiềm ẩn, bao gồm bệnh phổi, tim mạch và ung thư [48]. Ít nhất một nghiên cứu đã báo cáo tác động của việc tiếp xúc với asen thay đổi theo tuổi thai, với tác dụng bảo vệ được báo cáo khi tiếp xúc giữa tuần 9 và 12 nhưng tác động tiêu cực được báo cáo trong khoảng từ tuần 25 đến 28, điều này có thể chỉ ra rằng độc tính của asen khác nhau giữa các tuổi thai [ 49].

Phương pháp tiếp cận lâm sàng thực tế

– Chúng tôi nhận thấy các chiến lược sau hữu ích trong thực hành lâm sàng:

● Hỏi về nguồn nước uống và nếu lấy từ nước giếng, nếu nó đã được thử nghiệm cho asen. Nếu không, một cách tiếp cận khôn ngoan có thể là uống nước khác (đóng chai) cho đến khi biết mức asen. Nếu tăng cao, bệnh nhân nên ngừng uống nước đó và sử dụng nước này để nấu ăn.

● Hỏi về lượng gạo ăn hoặc lo lắng về gạo. Đối với hầu hết những người ăn nhiều loại ngũ cốc, việc tiếp xúc với asen vô cơ sẽ không đáng kể. Nếu có câu hỏi, chúng tôi tham khảo các nguồn sẵn có. (Xem phần ‘Các nguồn hữu ích’ bên dưới.)

● Trong hầu hết các trường hợp, xét nghiệm giám sát sinh học đối với asen là không cần thiết. Nếu cần phải đánh giá mức độ phơi nhiễm hiện tại, thì chúng tôi yêu cầu xét nghiệm arsen trong nước tiểu (mẫu thử thường đủ cho người lớn) được chỉ định để biết lượng arsen vô cơ. Ngoài ra, chúng tôi kiểm tra creatinine trong nước tiểu để điều chỉnh nồng độ, được báo cáo là microgam asen trên mỗi gam creatinine.

● Đối với các trường hợp phơi nhiễm asen vô cơ mãn tính, cách điều trị là ngừng tiếp xúc. Asen nhanh chóng được loại bỏ khỏi máu.

Các nguồn hữu ích

● Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Tờ thông tin về Asen (218)

● Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA): Thử nghiệm và phân tích thạch tín trong gạo và các sản phẩm từ gạo

● FDA: Bảy điều phụ nữ mang thai và cha mẹ cần biết về thạch tín trong gạo và ngũ cốc từ gạo

● Đơn vị chuyên môn về sức khỏe môi trường nhi khoa (PEHSU): Tờ thông tin – Thông tin về thạch tín trong Thực phẩm (212)

NHỰA

Phthalates

– Phthalates là một loại cao -sản xuất hóa chất tổng hợp được sử dụng rộng rãi trong một loạt các ứng dụng công nghiệp và tiêu dùng, thường được sử dụng làm chất hóa dẻo hoặc dung môi [5].

● Nguồn tiếp xúc – Là một chất làm dẻo, phthalate được sử dụng để làm cho sản phẩm dẻo hơn và khó vỡ hơn và có thể được tìm thấy trong các vật dụng như ống, bao bì thực phẩm, bao bì thực phẩm, rèm phòng tắm bằng nhựa vinyl, quần áo mưa và một số đồ chơi. Chế độ ăn uống trở thành nguồn tiếp xúc chính với phthalate từ thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm trong quá trình sản xuất và bảo quản [51]. Ngoài ra, tiếp xúc với da có thể xảy ra do phthalates được sử dụng làm dung môi trong mỹ phẩm, nước hoa và các sản phẩm chăm sóc cá nhân (xà phòng, dầu gội đầu). Đường ống y tế có thể là nguồn phơi nhiễm đáng kể, đặc biệt ở trẻ sơ sinh bị bệnh. Phthalate có thể bị rò rỉ hoặc bay hơi vào môi trường dẫn đến hít phải như một con đường tiếp xúc bổ sung. Sự phơi nhiễm của con người xuất hiện ở khắp mọi nơi như được ghi lại trong Điều tra Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia [52]. Điều này bao gồm cả phụ nữ mang thai trong đó hơn 98% có phơi nhiễm có thể đo được trên giới hạn phát hiện [1]. Đáng chú ý, phụ nữ trưởng thành có mức độ tiếp xúc với phthalate cao hơnchất chuyển hóa có nguồn gốc từ các sản phẩm chăm sóc cá nhân [53].

● Đánh giá mức độ phơi nhiễm – Các phthalate phổ biến trong sản xuất bao gồm di-2-ethylhexyl phthalate (DEHP) và dibutyl phthalate (DBP). Thời gian bán hủy của phthalate khá ngắn, với sự chuyển hóa nhanh chóng và sau đó được cơ thể đào thải qua nước tiểu hoặc phân thường trong vòng 24 giờ sau khi tiếp xúc. Do đó, phthalate không có xu hướng tích tụ trong cơ thể [54]. Các chất chuyển hóa chính bao gồm mono- (2-ethylhexyl) phthalate (MEHP) và 2-ethylhexanol, cả hai đều có hoạt tính sinh học. Các chất chuyển hóa có thể qua nhau thai. Nước tiểu và huyết thanh là những nguồn ưa thích để đo phthalate ở người, nhưng phép đo thường chỉ giới hạn trong các phòng thí nghiệm cụ thể cho mục đích nghiên cứu hoặc giám sát sinh học và không được thực hiện trong thực hành lâm sàng.

● Sức khỏe sinh sản tác động – Phthalates được coi là hóa chất gây rối loạn nội tiết (xem “Hóa chất gây rối loạn nội tiết”). Khả năng phthalate có thể ảnh hưởng xấu đến sức khỏe sinh sản lần đầu tiên được công nhận từ các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm. Trong số các loài gặm nhấm, tiếp xúc với phthalate trong tử cung được phát hiện là gây độc cho phôi thai với số lứa đạt được ít hơn, số con sống trên mỗi lứa ít hơn và trọng lượng con con giảm [55]. Phơi nhiễm trước khi sinh ở chuột cũng có liên quan đến một loạt các tác động gây quái thai có thể thấy ở chuột đực được gọi là “hội chứng phthalate” [56]. Điều này được đặc trưng bởi sự giảm khoảng cách giữa các cơ quan sinh dục, thiểu năng sinh dục, dị dạng tinh hoàn và giảm chất lượng tinh dịch mang một nét tương đồng nổi bật với chứng rối loạn sinh tinh hoàn ở người. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là các tài liệu trên động vật chứng minh độc tính sinh sản của phthalate xảy ra ở nồng độ cao hơn nhiều so với phạm vi phơi nhiễm thông thường của con người. Hơn nữa, có bằng chứng mạnh mẽ về độc tính cụ thể đối với loài chuột đặc biệt dễ bị tổn thương khi tiếp xúc với phthalate, nhấn mạnh nhu cầu về dữ liệu cụ thể của con người.

Trái ngược với một tài liệu về động vật khá phong phú , chỉ có dữ liệu hạn chế có sẵn để cung cấp cho hiểu biết của chúng tôi về khả năng gây độc đối với sinh sản của phthalate ở người, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy tác động tiêu cực đến cả khả năng sinh sản và kết quả mang thai. Giảm khoảng cách tầng sinh môn ở trẻ sơ sinh nam, là một dấu hiệu của việc giảm phơi nhiễm androgen trong thời kỳ bào thai và liên quan đến khả năng sinh sản của nam giới trong cuộc sống sau này, đã được chứng minh có liên quan đến việc tiếp xúc với phthalate trước khi sinh trong một số nhưng không phải tất cả các nghiên cứu [57,58]. Tương tự, nguy cơ dị tật bộ phận sinh dục nam ở trẻ sơ sinh ngày càng tăng (chứng tinh hoàn, màng tinh hoàn và không có tinh hoàn) đã được quan sát thấy trong một số, nhưng không phải tất cả, nghiên cứu [59,6].

Trong số một nhóm thuần tập các cặp vợ chồng đang điều trị vô sinh, việc tăng phơi nhiễm phthalate có liên quan đến giảm số lượng nang trứng đối kháng [61], sản lượng tế bào trứng thấp hơn [62], ít tế bào trứng trưởng thành hơn [62], nguy cơ cao bị mất sinh hóa sớm và mất thai toàn bộ [63 ], và sinh non (sinh trực tiếp trước khi thai được 37 tuần) [64]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng riêng biệt bao gồm 482 phụ nữ, tỷ lệ sinh non tăng ở các nhóm tiếp xúc với chất chuyển hóa DEHP và cao hơn gấp 3 đến 5 lần ở nhóm cao nhất so với nhóm thấp nhất [65]. Một bài báo đánh giá có hệ thống về tác động sinh sản và phát triển của việc tiếp xúc với phthalate ở phụ nữ đã kết luận rằng nghiên cứu dịch tễ học hỗ trợ mối quan hệ tiềm ẩn giữa phơi nhiễm và vô sinh, sẩy thai, sinh non và giảm trọng lượng khi sinh, nhưng cần phải làm thêm để đưa ra kết luận chắc chắn hơn [66]. Phthalate ở mẹ trước khi sinh cũng có thể liên quan đến sự phát triển ngôn ngữ kém ở những đứa trẻ được tiếp xúc như đã được chứng minh trong hai nhóm thuần tập theo chiều dọc mang thai dựa trên dân số [67].

● Tư vấn – Mặc dù chúng tôi còn hạn chế hiểu biết về tác động của phơi nhiễm phthalate đối với sinh sản của con người và kết quả mang thai, hạn chế phơi nhiễm là hợp lý, đặc biệt là trong khoảng thời gian thụ thai và trong khi mang thai. Chúng tôi khuyên bệnh nhân của mình rằng có thể giảm phơi nhiễm bằng cách giảm thiểu việc sử dụng nhựa PVC (vinyl) (Số 3) và giảm thiểu việc ăn các thực phẩm đã qua chế biến. Khi các sản phẩm nhựa là cần thiết, các sản phẩm phải được làm thoáng trước khi sử dụng. Những bệnh nhân quan tâm đến việc giảm thiểu tiếp xúc với các sản phẩm chăm sóc cá nhân có thể đánh giá hàm lượng phthalate thông qua các tài nguyên trực tuyến phi lợi nhuận như cơ sở dữ liệu mỹ phẩm và Chiến dịch cho mỹ phẩm an toàn.

● Sử dụngnguồn lực đầy đủ – Giáo dục và đào tạo bổ sung cho các bác sĩ lâm sàng có sẵn thông qua hội thảo trên web của Đơn vị Chuyên khoa Sức khỏe Môi trường Nhi khoa (PEHSU) về Phthalates và Phenol. Bạn có thể tìm thấy tờ thông tin PEHSU về Phthalates và Bisphenol A dành cho Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại đây.

Bisphenol A và các phenol khác

– Bisphenol A (BPA), một chất gây rối loạn nội tiết có hoạt tính giống như estrogen, là một chất hóa học tổng hợp được bán với số lượng lớn (> 6 tỷ pound mỗi năm) và được thêm vào nhựa để làm cho chúng trở nên rõ ràng [68-7].

● Nguồn tiếp xúc – BPA cũng được sử dụng trong nhựa epoxy để lót đường ống dẫn nước và mặt trong của lon thực phẩm và đồ uống và một thành phần của giấy in nhiệt được sử dụng để in hóa đơn. Con đường chính của việc tiếp xúc với BPA là qua đường ăn uống, từ việc rửa trôi hóa chất từ ​​các thùng chứa bằng nhựa polycarbonate hoặc từ lớp lót trong các lon thực phẩm và đồ uống [71]. Việc tiếp xúc với da có thể xảy ra khi xử lý các hóa đơn tính tiền [72]. Tiếp xúc xuất hiện phổ biến trong dân số Hoa Kỳ, với mức BPA có thể phát hiện được trong hơn 9 phần trăm các mẫu nước tiểu từ cuộc Điều tra Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia năm 1988 đến 1994 (NHANES III) [73]. Thời gian bán hủy của BPA ngắn, gần như thải trừ trong vòng 24 giờ [74]. Điều đó nói rằng, với mức độ sử dụng phổ biến, việc tiếp xúc về cơ bản là liên tục. Mức độ phơi nhiễm có thể được đo trong nước tiểu và mẫu huyết thanh, nhưng xét nghiệm như vậy thường chỉ giới hạn trong các quy trình nghiên cứu hoặc giám sát sinh học và không có sẵn để sử dụng trong lâm sàng.

● Tác động đến sức khỏe sinh sản và tuyên bố đồng thuận – Tài liệu về BPA trên động vật cho thấy một loạt các tác động bất lợi đến sự phát triển và sinh sản, bao gồm gia tăng đề kháng insulin và béo phì, thay đổi sự phát triển của não, sự phát triển của tuyến vú bị thay đổi, sự phát triển của tuyến tiền liệt bị thay đổi, giảm khả năng sinh tinh và các vấn đề về hành vi thần kinh do tiếp xúc trong tử cung hoặc đầu đời [69,7,75]. Các nghiên cứu trong ống nghiệm cũng làm tăng khả năng tiếp xúc với BPA có thể cản trở quá trình phân bào và nguyên phân, có thể chuyển dịch in vivo thành tỷ lệ hiếm muộn và sảy thai sớm hơn [76-78].

Dữ liệu dịch tễ học ở người hạn chế hơn và việc xem xét các dữ liệu này ngoài dữ liệu động vật đã đưa ra các kết luận hơi khác nhau, bằng chứng là các tuyên bố quy định sau:

• Trong 26 , Viện Y tế Quốc gia (NIH) và Cơ quan Bảo vệ Môi trường Hoa Kỳ (EPA) đã triệu tập một cuộc họp gồm các chuyên gia để giải quyết những lo ngại rằng các tác động tiêu cực đến sức khỏe được xác định trong các nghiên cứu trên động vật và in vitro thực nghiệm xảy ra ở mức phơi nhiễm “liều thấp” ( tức là, trong phạm vi phơi nhiễm thông thường của con người). Tuyên bố của hội đồng đồng thuận 27 NIH / EPA kết luận rằng, ngay cả khi không có dữ liệu về con người rộng rãi, cần thận trọng để giảm phơi nhiễm trong thời gian tạm thời trong khi nghiên cứu về con người tiếp tục phát triển (nguyên tắc phòng ngừa) [7]. Họ cũng nhấn mạnh rằng hậu quả của việc phơi nhiễm có thể không xảy ra cho đến sau này trong cuộc đời (nguồn gốc phát triển của bệnh tật và sức khỏe người lớn [giả thuyết [DOHaD]]).

• Một nhóm chuyên gia riêng biệt đã được triệu tập vào năm 27 bởi Chương trình Độc chất học Quốc gia, một phần của Viện Khoa học Sức khỏe Môi trường Quốc gia Hoa Kỳ, đã đưa ra kết luận sau về mức độ phơi nhiễm hiện tại của con người ở bào thai, trẻ sơ sinh và trẻ em [79]:

– “Một số lo ngại” về ảnh hưởng của BPA đối với “não, hành vi và tuyến tiền liệt ở thai nhi, trẻ sơ sinh và trẻ em”

– “Mối quan tâm tối thiểu” đối với “ảnh hưởng trên tuyến vú và sớm hơn tuổi dậy thì “

-” Mối quan tâm không đáng kể “rằng” phơi nhiễm sẽ dẫn đến tử vong sơ sinh, dị tật bẩm sinh hoặc giảm trọng lượng hoặc tăng trưởng khi sinh “

-” Mối quan tâm không đáng kể “về” sinh sản ảnh hưởng ở người lớn không tiếp xúc với nghề nghiệp “và chỉ” mối quan tâm tối thiểu “đối với tác động sinh sản ở những người lao động tiếp xúc với mức độ cao hơn mức trung bình

• Đánh giá 216 của các tài liệu được xuất bản từ 27 đến 216 kết luận rằng BPA có liên quan đến những tác động tiêu cực đến khả năng sinh sản của phụ nữ [68]. Trong một nghiên cứu bao gồm, trong số một nhóm thuần tập các cặp vợ chồng đang điều trị vô sinh, nồng độ BPA trong nước tiểu và huyết thanh có tương quan nghịch với cả số lượng tế bào trứng được lấy ra và lượng estradiol cao nhất trong chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm [8].

• Năm 218, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra tuyên bố rằng mức độ sử dụng BPA được phép là an toàn cho người tiêu dùng dựa trên dữ liệu từ một cơer xem xét dự thảo báo cáo của một nghiên cứu kéo dài hai năm liên quan đến chuột do Chương trình Độc chất học Quốc gia (NTP) thực hiện [81]. Các thành viên của Hiệp hội Nội tiết, bao gồm hơn 18, các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng, đã đưa ra một tuyên bố phản bác rằng kết luận của FDA là “quá sớm và không đầy đủ”, một phần vì kết luận này chỉ bao gồm một nghiên cứu hướng dẫn và loại trừ các nghiên cứu khác của người được tài trợ đã xuất bản [82] .

Những nghiên cứu và tóm tắt mâu thuẫn này nêu bật một số thách thức khi nghiên cứu tác động của BPA đối với sự sinh sản và phát triển, bao gồm các tác động khác nhau của các liều lượng khác nhau, tầm quan trọng của các giai đoạn phát triển quan trọng đối với việc tiếp xúc , và các phản ứng khác nhau giữa các mô hình động vật và sự phụ thuộc vào giới tính [69].

● Đánh giá mức độ phơi nhiễm – Tiếp xúc với BPA và các chất chuyển hóa của nó (BPA glucuronide và BPA sulfate) thường được đo trong các mẫu nước tiểu bằng phương pháp sắc ký lỏng-khối phổ song song (LC-MS / MS ) kỹ thuật. Cũng như khi tiếp xúc với phthalate, phép đo thường được giới hạn trong các phòng thí nghiệm cụ thể cho mục đích quan trắc sinh học hoặc nghiên cứu và không được thực hiện trong thực hành lâm sàng [83].

● Tư vấn – Trong thực tế, chúng tôi cách tiếp cận phòng ngừa và khuyên phụ nữ giảm phơi nhiễm nếu có thể trong khi mang thai và trong các sản phẩm dành cho trẻ sơ sinh của họ. Các bước đơn giản để hạn chế lượng BPA bao gồm:

• Tránh nhựa polycarbonate dẻo (tái chế số 7 và một số loại nhựa số 3) [71].

• Không cho vào lò vi sóng hoặc hâm nóng thức ăn và đồ uống bằng nhựa polycarbonate.

• Rửa đồ đựng bằng polycarbonate bằng tay thay vì cho vào máy rửa bát có chất tẩy rửa mạnh ở nhiệt độ cao.

• Tránh thực phẩm đóng hộp và tìm vật liệu bảo quản thực phẩm và đồ uống không dẻo (ví dụ: thủy tinh hoặc thép không gỉ).

Tại Hoa Kỳ, FDA cấm BPA trong bình sữa trẻ em và cốc sippy dành cho trẻ em (212) và sữa công thức dành cho trẻ em (213). Hành động này không dựa trên những lo ngại về an toàn mà là phản ánh “ngành công nghiệp từ bỏ hóa chất cho những mục đích sử dụng này” [82]. Đáng lưu ý, nhiều sản phẩm sử dụng chất thay thế bằng nhựa không chứa BPA vẫn bị rửa trôi các hóa chất có hoạt tính estrogen và hoàn toàn không rõ tác động tiềm tàng của các sản phẩm này đối với sức khỏe sinh sản của con người [84]. Các nhà chức trách châu Âu tương tự đã hạn chế BPA sử dụng trong bình sữa cho trẻ sơ sinh ngay từ năm 211 và bỏ phiếu vào đầu năm 218 để mở rộng hạn chế BPA này đối với việc sản xuất bình sữa và cốc uống nước dành cho trẻ nhỏ đến ba tuổi (ngoài ra những hạn chế đã có đối với bình bú cho trẻ sơ sinh). Lệnh cấm cũng bao gồm việc hạn chế sử dụng BPA trong vecni hoặc lớp phủ tiếp xúc với thực phẩm dành cho trẻ nhỏ [85].

● Các phenol khác – Các hóa chất khác thuộc nhóm phenol bao gồm các chất thay thế BPA, triclosan (được sử dụng để kháng khuẩn trong các sản phẩm làm sạch và chăm sóc cá nhân) và paraben (được sử dụng làm chất bảo quản trong mỹ phẩm và kem). Người ta còn biết ít hơn về tác động tiềm tàng của các tác nhân này đối với sức khỏe sinh sản của con người. Do không có dữ liệu hỗ trợ về mức độ an toàn hoặc tác hại của các hóa chất này trong quá trình thụ thai và mang thai, chúng tôi khuyên phụ nữ mang thai nên tránh tiếp xúc với các sản phẩm này một cách hợp lý nhất có thể.

● Các tài nguyên hữu ích – Giáo dục và đào tạo bổ sung cho các bác sĩ lâm sàng có sẵn thông qua hội thảo trên web của PEHSU về Phthalates và Phenol. Có thể tìm thấy tờ thông tin PEHSU về Phthalates và Bisphenol A dành cho Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại đây. Một tờ thông tin và tài liệu Câu hỏi thường gặp đã được Chương trình Độc chất học Quốc gia thuộc Viện Khoa học Sức khỏe Môi trường Quốc gia chuẩn bị cho công chúng.

FLAME RETARDANTS

– Chất làm chậm cháy đề cập đến các hóa chất tổng hợp đã được sử dụng trong các sản phẩm tiêu dùng và công nghiệp từ những năm 197 để giảm khả năng bắt lửa [86].

Nguồn tiếp xúc

– Chất làm chậm cháy đã được ứng dụng rộng rãi cho hàng dệt may, đồ nội thất, bọc, thảm, đồ điện tử và vật liệu xây dựng. Có hàng trăm chất chống cháy khác nhau với cấu trúc hóa học khác nhau được sử dụng trong 4 năm qua. Việc tiếp xúc với các chất chống cháy organophosphate này đang gia tăng và có thể chứng minh được ở hơn 9 phần trăm đối tượng trong Cuộc khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia lần thứ 213-14 [87].

Một trong những loại chất chống cháy ban đầu là ete diphenyl polybrom hóa (PBDEs), đáng chú ý là dễ bay hơiion hóa vào môi trường (không khí, bụi, đất, nước bề mặt) vì chúng không liên kết với vật liệu mà chúng được áp dụng. Trái ngược với phthalate và phenol, là những chất hóa học không tồn tại, PBDE tồn tại trong môi trường trong nhiều năm và có thể tích lũy sinh học trong mô mỡ (bao gồm cả sữa mẹ) trong cơ thể sống [88,89]. Mặc dù PBDE đã được loại bỏ dần vào đầu những năm 2, việc phơi nhiễm vẫn tiếp tục do các chất hóa học vẫn còn tồn tại. Các con đường phơi nhiễm chính ở người là qua việc ăn phải thực phẩm và tay bị nhiễm bụi, hít phải chất thải ra môi trường hoặc tiếp xúc qua da. Mức độ phơi nhiễm có thể cao nhất ở trẻ nhỏ có hành vi tay-miệng.

Ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản

– Nghiên cứu trên động vật cho thấy PBDE có thể gây ra độc tính sinh sản và phát triển thần kinh cũng như các tác dụng phụ khác không có lợi [9]. Các tác động sinh sản được quan sát thấy ở các loài động vật bao gồm suy giảm sự phát triển phôi, tăng khả năng tái hấp thu sau khi thụ thai, thay đổi thời kỳ dậy thì, thay đổi cấu trúc buồng trứng, giảm số lượng nang trứng ở con cái, suy giảm khả năng sinh tinh và giảm chất lượng tinh dịch ở con đực [89].

Dữ liệu về con người thậm chí còn hạn chế hơn so với các chất gây rối loạn nội tiết đã thảo luận ở trên. Một phân tích tổng hợp của bốn nghiên cứu so sánh việc tiếp xúc PBDE trước khi sinh và thời thơ ấu với kết quả phát triển thần kinh cho thấy rằng mức tăng tiếp xúc PBDE lên 1 lần có liên quan đến việc giảm gần 4 điểm IQ (-3,7 điểm IQ, 95% CI-6,56 đến -.83) [91]. Một phân tích tổng hợp riêng biệt của bảy nghiên cứu khác nhau đã chứng minh mối quan hệ giữa nồng độ PBDE và giảm trọng lượng khi sinh (-5,1 gam, 95% CI -95,9 đến -5,3), mặc dù ý nghĩa lâm sàng của việc giảm này vẫn chưa được biết rõ [92]. Chúng tôi biết ít hơn về tác động tiềm tàng của chất chống cháy đã được giới thiệu như là lựa chọn thay thế cho PBDE. Một số, bao gồm cả chất chống cháy organophosphate, tồn tại trong thời gian ngắn và không tồn tại trong môi trường, nhưng không biết liệu sự khác biệt này có liên quan đến sự phát triển và sinh sản của con người hay không.

Đánh giá và tư vấn

– Giảm tiếp xúc với các hóa chất khó phân hủy khó hơn so với các hóa chất tồn tại trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, lời khuyên cho những bệnh nhân quan tâm đến việc giảm phơi nhiễm bao gồm loại bỏ bụi, hút bụi bằng bộ lọc không khí dạng hạt hiệu quả cao (HEPA), làm sạch bộ lọc không khí và thay thế bất kỳ đồ nội thất bọc nào bị rách hoặc hỏng, đặc biệt là các sản phẩm có chứa bọt, để giảm mức không khí trong nhà. Rửa tay cũng có thể loại bỏ bụi PBDE khỏi tay. Thử nghiệm sinh học không có sẵn trong môi trường lâm sàng tại thời điểm này.

Các tài nguyên hữu ích

– Tờ thông tin về chất chống cháy đã được Viện Khoa học Sức khỏe Môi trường Quốc gia và Bảo vệ Môi trường tạo ra Cơ quan có thể hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng để cung cấp cho những bệnh nhân quan tâm.

PESTICIDES

– Thuốc trừ sâu là bất kỳ chất nào được sử dụng để kiểm soát dịch hại bao gồm thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ, thuốc diệt chuột và thuốc diệt nấm.

Các loại và cơ chế

– Hóa chất thuốc trừ sâu được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp để sản xuất thực phẩm và do đó, con đường phơi nhiễm chính của con người là qua việc ăn phải dư lượng thuốc trừ sâu trong chế độ ăn uống. Thuốc trừ sâu được sử dụng bổ sung trong gia đình hoặc nơi làm việc để kiểm soát dịch hại, tạo ra các đường tiếp xúc bổ sung qua đường hô hấp, hấp thụ qua da và tiêu hóa, đặc biệt nếu thực phẩm được xử lý sau khi chạm vào bề mặt bị nhiễm thuốc trừ sâu. Tiếp xúc nghề nghiệp giữa những người lao động nông nghiệp và gia đình của họ là một mối quan tâm. Ở đây, chúng tôi tập trung đặc biệt vào thuốc diệt côn trùng, vì tác động sức khỏe của những hóa chất này đã được nghiên cứu rộng rãi hơn.

Thuốc diệt côn trùng thường được phân loại theo phương thức hoạt động và sự tồn tại của chúng trong môi trường. Organochlorines là chất diệt côn trùng đầu tiên được tổng hợp và bao gồm các hợp chất như dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT), chlordane và methoxychlor. Organochlorines can thiệp vào các kênh natri thần kinh và được sử dụng rộng rãi để kiểm soát côn trùng vào giữa thế kỷ 2 để kiểm soát muỗi nhưng bị cấm thứ phát do độc tính thần kinh rộng rãi đối với các sinh vật sống khác, không chỉ côn trùng. Mặc dù sự phơi nhiễm vẫn tiếp tục cho đến ngày nay khi những hóa chất này tồn tại trong môi trường trong thời gian dài, nhưng có rất ít cá nhân có thể làm để thay đổi mức độ phơi nhiễm của chính họ. DDT vẫn được sử dụng trong một số councố gắng kiểm soát muỗi trong cuộc chiến chống lại bệnh sốt rét [93]. Các organophosphat và carbamat đã được giới thiệu như là những lựa chọn thay thế cho organochlorines. Mặc dù chúng cũng là chất độc thần kinh, cơ chế hoạt động của chúng là thông qua sự ức chế acetylcholinesterase, và chúng ít tồn tại trong môi trường hơn các organochlorines. Các pyrethroid là một nhóm bổ sung của các hóa chất diệt côn trùng không bền có thể can thiệp vào các kênh natri; chúng thường là một thành phần của các sản phẩm kiểm soát dịch hại (côn trùng) dân cư. Thuốc trừ sâu mới hơn bao gồm neonicotinoids và ryanoids. Sự đa dạng của các sản phẩm và cơ chế hoạt động là những thách thức để hiểu đầy đủ về các mối nguy hiểm tiềm ẩn đối với sức khỏe của thuốc diệt côn trùng.

Ảnh hưởng đến sức khỏe

● Sức khỏe sinh sản – Mặc dù dữ liệu hiện có ít nhất quán hơn về tác động gây độc thần kinh, thuốc trừ sâu cũng có vẻ tác động xấu đến kết quả mang thai (sinh nở cân nặng, tuổi thai khi đẻ) [94-99]. Một nghiên cứu trên 314 cặp mẹ-con sơ sinh đã báo cáo mối liên quan nghịch giữa mức chlorpyrifos và cả cân nặng và chiều dài sơ sinh [98]. Sự giảm trọng lượng khi sinh (-186 gam trên mỗi log tăng nồng độ chlorpyrifos) có mức độ tương tự như do mẹ hút thuốc. Các nghiên cứu khác đã đánh giá các chất chuyển hóa thuốc trừ sâu phospho hữu cơ (OP) cụ thể hoặc không đặc hiệu trong nước tiểu của người mẹ như một liều kế tích hợp của việc tiếp xúc với thuốc trừ sâu OP. Sự không nhất quán trong kết quả đã thúc đẩy phân tích dữ liệu tổng hợp gần đây, chứng minh rằng các chất chuyển hóa OP không đặc hiệu chỉ liên quan đến trọng lượng sơ sinh thấp ở trẻ sinh ra từ phụ nữ da đen không phải gốc Tây Ban Nha [1]. Điều này có thể là do sự khác biệt di truyền cơ bản như đa hình của mẹ hoặc trẻ sơ sinh trong kiểu gen paraoxonase 1, một loại enzym liên quan đến chuyển hóa OP [1]. Các phát hiện về độ nhạy cảm cụ thể giữa các bà mẹ người Mỹ gốc Phi ở Hoa Kỳ cho thấy dân số này có thể dễ bị phơi nhiễm nhất. Các nghiên cứu bổ sung đánh giá mối quan hệ giữa OPs và tuổi thai khi sinh cũng báo cáo các mối liên quan tiêu cực đáng kể, điều này cho thấy kết quả của sinh non xứng đáng với nghiên cứu bổ sung [96,11].

Ngoài tác động đến sinh sản của phụ nữ, việc tiếp xúc với thuốc trừ sâu có liên quan đến chất lượng tinh dịch kém và giảm khả năng sinh sản ở nam giới sau khi tiếp xúc với môi trường nghề nghiệp và môi trường ở mức độ thấp hơn [12-14 ].

● Độc tính với thần kinh – Có bằng chứng dịch tễ học và động vật cho thấy thuốc trừ sâu không phải DDT cũng tác động xấu đến sự phát triển thần kinh [15-112]. Điều này không có gì đáng ngạc nhiên khi các hóa chất này ban đầu được thiết kế như chất độc thần kinh. Bằng chứng về độc tính thần kinh là mạnh nhất đối với thuốc trừ sâu organophosphate với những khiếm khuyết có thể chứng minh được về nhận thức, trí nhớ, hành vi và phản xạ vận động; những ảnh hưởng lớn nhất xuất hiện sau khi phơi nhiễm trước khi sinh (so với sau khi sinh) [15] và không giới hạn ở phụ nữ tiếp xúc nghề nghiệp. Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tễ học thực nghiệm và sơ bộ cho thấy việc tiếp xúc với thuốc diệt côn trùng pyrethroid trước khi sinh cũng ảnh hưởng xấu đến học tập và hành vi ở con cái [16-111].

Đánh giá và tư vấn

– Phụ nữ bị phơi nhiễm cấp tính đáng kể với thuốc trừ sâu được đánh giá và điều trị theo chỉ định. Các phép đo sinh học thường được giới hạn trong các phòng thí nghiệm cụ thể để giám sát sinh học (ví dụ: Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh) hoặc các mục đích nghiên cứu và không được thực hiện trong thực hành lâm sàng. Nếu nghi ngờ có ngộ độc cấp tính, bác sĩ lâm sàng nên liên hệ với trung tâm kiểm soát chất độc địa phương để được giúp đỡ xử trí khi nghi ngờ ngộ độc. Việc xác nhận độc tính bằng các phép đo sinh học thường được khuyến nghị nhưng có thể không có sẵn trong khung thời gian phù hợp về mặt lâm sàng, vì vậy việc điều trị được tiến hành dựa trên các triệu chứng, dấu hiệu và tiền sử phơi nhiễm. Đối với nghi ngờ nhiễm độc organophosphat, có thể đo hoạt tính acetylcholinesterase, nhưng điều này sẽ không phổ biến trong một lần khám lâm sàng điển hình. (Xem “Ngộ độc organophosphate và carbamate” và “Ngộ độc paraquat” và “Tổng quan về ngộ độc thuốc diệt loài gặm nhấm”.)

Để đánh giá mức độ phơi nhiễm, chúng tôi hỏi bệnh nhân trong quá trình chăm sóc trước khi sinh về việc họ sử dụng thuốc trừ sâu trong nhà, bên ngoài nhà trong sân, và vật nuôi. Chúng tôi cũng xem xét lịch sử nghề nghiệp và đối với những người làm công việc nông nghiệp, sẽ theo dõi các câu hỏi về việc sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân. Chúng tôi khuyên các bệnh nhân đang cố gắng thụ thai để giảm tiếp xúc với thuốc trừ sâu nếu có thể. Tiềm năngcác biện pháp bao gồm [113,114]:

● Tránh sử dụng thuốc trừ sâu dân dụng ở cả trong nhà và ngoài trời và tránh xa những khu vực đã được xử lý gần đây.

● Chọn bả và bẫy trên bình xịt, bụi và bom để kiểm soát côn trùng gây hại trong khu dân cư.

● Bịt các vết nứt và lỗ trong nhà để giảm lượng côn trùng xâm nhập.

● Cởi giày ở cửa.

● Tránh để ve và bọ chét dính hóa chất vào vật nuôi.

● Rửa trái cây và rau quả (mặc dù điều này chỉ loại bỏ dư lượng thuốc trừ sâu trên bề mặt).

● Cân nhắc mua trái cây và rau hữu cơ, tập trung vào hàng tá bẩn (báo cáo của Nhóm Công tác Môi trường mỗi năm). Chúng tôi nhận thấy tùy chọn này có thể không khả dụng cho tất cả bệnh nhân do giá cả có khả năng bị cấm của các sản phẩm như vậy.

Tài nguyên hữu ích

– Tờ thông tin hữu ích đã được MotherToBaby tạo ra . Các tài nguyên bổ sung dành cho các bác sĩ lâm sàng quan tâm đã được PRHE đối chiếu và được liệt kê tại trang web Vấn đề thuốc trừ sâu.

CÁC CHẤT PERFLUOROALKLYL

Các nguồn tiếp xúc và đánh giá

– Các chất perfluoroalkyl (PFAS), còn được gọi là PFC, được sử dụng trong đồ nấu ăn chống dính, thảm, phương pháp xử lý chống vết bẩn cho quần áo, bọt chữa cháy dạng nước cô đặc (AFFF) bọt chữa cháy, bao bì chống dính và các quy trình công nghiệp khác nhau [115] . Nhóm hóa chất này, bao gồm perfluorooctanoate (PFOA), perfluorooctane sulfonate (PFOS) và perfluorohexanoate (PFHX), có thể được uống hoặc hít phải, không được chuyển hóa trong cơ thể và có thời gian bán hủy ước tính từ hai đến chín năm. Mối quan tâm gần đây đã xuất hiện, vì một số hóa chất đã được tìm thấy và đo lường trong nước uống của các cộng đồng.

Bệnh nhân có thể lo lắng rằng nước uống của họ có một số lượng có thể phát hiện được của một số hóa chất PFAS này. Mặc dù một số hóa chất này có thể được đo trong máu và so sánh với mức độ dân số, nhưng hiện tại không có mối tương quan giữa con người với mức độ đo được và kết quả bất lợi hoặc các xét nghiệm lâm sàng khác. Do đó, chúng tôi khuyên bạn không nên đặt hàng xét nghiệm vì rất khó để giải thích hoặc đưa ra lời khuyên, ngoài việc ngừng tiếp xúc (ví dụ: tránh dùng dụng cụ nấu ăn chống dính).

Ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản

– Có rất nhiều nghiên cứu trên động vật và con người đang được tiến hành, nhưng hầu hết thông tin hiện nay đều dựa vào các nghiên cứu trên động vật. Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, “các tác động đến sự phát triển và sinh sản, bao gồm giảm trọng lượng sơ sinh, giảm chiều dài thai kỳ, dị tật cấu trúc, chậm phát triển và tăng trưởng sau sinh, tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh và mất thai đều có liên quan đến việc tiếp xúc với động vật gặm nhấm trước khi sinh PFOS và PFOA ”[115]. Một số nghiên cứu sơ bộ trên người cho thấy mức độ cao của một số PFAS nhất định có thể liên quan đến việc nhẹ cân hơn khi sinh nhưng không đủ để ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ sơ sinh [116].

Có thể tìm thấy các tài nguyên giáo dục bổ sung dành riêng cho PFAS tại:

● Trang web của Cơ quan đăng ký các chất độc hại và bệnh tật (ATSDR) trên Per- và Polyfluoroalkyl Substances (PFAS) và sức khỏe của bạn

● ATSDR: ToxFAQs cho Perfluoroalkyls (cập nhật ngày 21 tháng 6)

● Cơ quan Bảo vệ Môi trường Hoa Kỳ (EPA): Nghiên cứu về các chất Per- và Polyfluoroalkyl (PFAS)

Ô NHIỄM KHÔNG KHÍ

Các nguồn tiếp xúc và đánh giá

– Không khí có thể bị ô nhiễm do một số tác nhân, bao gồm cả vật chất hạt mịn (PM 2,5 , PM 1 ) mà còn cả carbon monoxide (CO), sulfur dioxide (SO 2 ), hydrocacbon thơm đa vòng (PAHs), ôzôn và nitơ điôxít (NO 2 ). Trong khi chất lượng không khí đã được cải thiện ở các nước công nghiệp do nỗ lực lập pháp, có bằng chứng cho thấy việc tiếp tục tiếp xúc với ô nhiễm không khí ở mức độ thấp có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe ở cấp độ dân số, làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch và bệnh phổi. trong đó có khả năng tác động tiêu cực đến thai kỳ. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ có thể có đối với bệnh tim mạch”, phần “Ô nhiễm không khí” và “Các yếu tố nguy cơ gây bệnh hen suyễn”, phần “Ô nhiễm không khí” và “Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Các yếu tố nguy cơ và giảm nguy cơ”, phần ‘ Phơi nhiễm môi trường và nghề nghiệp ‘.).

Không có thử nghiệm lâm sàng nào để đo mức độ phơi nhiễm ô nhiễm. Giảm tiếp xúc với ô nhiễm không khí xung quanh là tốt nhấtđược thực hiện thông qua chính sách và luật pháp. Điều đó nói lên rằng, vào những ngày ô nhiễm đặc biệt cao như được xác định bởi chỉ số chất lượng không khí, các cá nhân có thể chọn ở trong nhà và lọc không khí trong nhà, mặc dù tác động của việc phơi nhiễm nhiều trong thời gian ngắn trong thai kỳ không được hiểu rõ hoàn toàn [117].

Tác động đến sinh sản

– Khả năng ô nhiễm không khí xung quanh có thể ảnh hưởng thêm đến khả năng sinh sản và kết quả sinh sản của phụ nữ bắt nguồn từ các tài liệu rộng rãi và nhất quán ghi lại mối liên quan giữa việc hút thuốc lá và tiếp xúc với thuốc lá trong môi trường với sự gia tăng trong tình trạng vô sinh và một loạt các kết quả bất lợi khi mang thai bao gồm sẩy thai, giảm cân khi sinh, thai chết lưu, sinh non và sẩy. (Xem “Thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá trong thai kỳ: Ảnh hưởng đến thai kỳ và trẻ sơ sinh”.)

Do sự trùng lặp giữa các thành phần của khói thuốc với ô nhiễm không khí, một số điều tra dịch tễ đã được thực hiện để đánh giá mối liên quan ô nhiễm không khí xung quanh và quá trình sinh sản của con người. Các thiết kế nghiên cứu không đồng nhất và bao gồm việc xem xét nhiều yếu tố cấu thành ô nhiễm không khí như mức độ phơi nhiễm được quan tâm, phổ biến nhất là các chất hạt mịn (PM 2.5 , PM 1 ) mà còn cả CO, SO 2 , PAHs và NO 2 . Cách định lượng mức độ phơi nhiễm cũng khác nhau giữa các nghiên cứu, từ việc lấy mẫu không khí cá nhân trực tiếp đến ước tính từ các vị trí giám sát chất lượng không khí tĩnh cùng với thông tin không gian địa lý về một cá nhân.

Bất chấp sự không đồng nhất của các thiết kế nghiên cứu, một số đánh giá có hệ thống tóm tắt cơ sở bằng chứng liên quan đến sức khỏe sinh sản và ô nhiễm không khí đã chứng minh sự gia tăng nguy cơ sinh non, sẩy thai và thai chết lưu, trẻ nhẹ cân, giảm cân nặng khi sinh và rối loạn tăng huyết áp của thai kỳ [118-123]. Mối liên quan với sinh non ít nhất quán trong các nghiên cứu. Điều đó nói lên rằng, ngay cả khi các liên kết là đáng kể, các ước tính thường rất khiêm tốn (tỷ lệ chênh lệch <1,3). Tuy nhiên, sự liên kết khiêm tốn như vậy có thể có tác động đáng kể ở cấp độ dân số. Có những dữ liệu mới nổi gợi ý rằng việc tiếp xúc với ô nhiễm không khí xung quanh trước và thời thơ ấu có thể làm tăng nguy cơ mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ với các nghiên cứu khẳng định đang được tiến hành [124].

Ngộ độc carbon monoxide

– Trái ngược với CO có trong ô nhiễm không khí xung quanh, mức CO cao có thể tích tụ trong nhà do nguồn năng lượng đốt cháy không hoàn toàn (như lò đốt gas ) với hệ thống thông gió không đầy đủ. CO liên kết chặt chẽ hơn với hemoglobin hơn là với oxy (khoảng 2 lần) và thậm chí còn liên kết chặt hơn với hemoglobin của thai nhi. CO đi qua nhau thai và do ái lực tương đối của hemoglobin thai nhi đối với CO so với hemoglobin của người lớn, CO có thể tích tụ trong bào thai và mất nhiều thời gian để đào thải hơn ở người lớn. Có thể cần kéo dài thời gian điều trị oxy tăng cao trong trường hợp ngộ độc CO trong thai kỳ để loại bỏ CO cho thai nhi [125]. Việc trình bày, chẩn đoán và xử trí bệnh nhân ngộ độc CO được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Ngộ độc khí carbon monoxide”.)

NGUỒN LỰC CHO BỆNH NHÂN VÀ LÂM SÀNG

Đánh giá rủi ro môi trường

– Cơ quan Cơ quan đăng ký các chất độc hại và bệnh tật (ATSDR) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh cung cấp khóa đào tạo về lịch sử tiếp xúc với môi trường.

Tài liệu quảng cáo cho bệnh nhân về phơi nhiễm chất độc

● Chương trình Sức khỏe sinh sản và Môi trường tại Đại học California San Francisco cung cấp tài liệu quảng cáo trực tuyến miễn phí cho bệnh nhân, bao gồm:

• Các vấn đề độc hại – Bảo vệ gia đình chúng ta khỏi các chất độc hại

• Các vấn đề trong công việc – Khi bạn làm việc với hoặc xung quanh hóa chất độc hại, điều bạn biết thực sự quan trọng

• Vấn đề thuốc trừ sâu – Các bước thực hiện Giảm phơi nhiễm để bảo vệ sức khỏe của bạn

• Ăn gì – Hướng dẫn lựa chọn thực phẩm hàng ngày cho bạn

● ATSDR cung cấp Các Tờ hướng dẫn Chăm sóc và Giáo dục Bệnh nhân đề cập đến việc tiếp xúc với asen, amiăng, berili, carbon tetrachlor độc tính Ide, nitrat / nitrit, polychlorinated biphenyls (PCB) và radon.

Thông tin chung

● Tiếp xúc và tái tạo môi trường

• Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ, Sức khỏe Môi trường Nhi khoa (Sách xanh). Sách giáo khoa về sức khỏe môi trường cho phòng khámians thảo luận về các nguồn phơi nhiễm và khả năng dễ bị phát triển. Cuốn sách có thể được mua trực tuyến thông qua Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ.

• Hiệp hội các Trung tâm Kiểm soát Chất độc Hoa Kỳ hỗ trợ 55 trung tâm chống độc trong nỗ lực ngăn ngừa và điều trị phơi nhiễm chất độc. Họ cũng cung cấp Đường dây trợ giúp về chất độc miễn phí và bí mật theo số 1-8-222-1222.

• Đơn vị Chuyên khoa Sức khỏe Môi trường Nhi khoa (PEHSU) là mạng lưới quốc gia gồm các bác sĩ có chuyên môn về sức khỏe môi trường trẻ em và sinh sản.

● Môi trường và sức khỏe nói chung

• Cơ quan Bảo vệ Môi trường Hoa Kỳ cung cấp thông tin và đào tạo về Thông tin về nước uống dành cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

• Trường Đại học Y khoa Môi trường và Nghề nghiệp Hoa Kỳ (ACOEM) cung cấp các hướng dẫn giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá và quản lý các mối nguy tiềm ẩn đối với sức khỏe nghề nghiệp.

• Cơ quan Quản lý An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp của Bộ Lao động Hoa Kỳ yêu cầu người sử dụng lao động cung cấp bảng dữ liệu an toàn cho nhân viên. Thông tin này cũng có sẵn trực tuyến.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Những thách thức trong việc tư vấn cho phụ nữ về ảnh hưởng sinh sản của các tác nhân hóa học bao gồm rất nhiều trường hợp phơi nhiễm và sự kết hợp tiếp xúc, khả năng ứng dụng hạn chế của dữ liệu động vật đối với con người, không có khả năng giả định nguyên nhân từ sự liên kết, tác động khác nhau của liều lượng và thời gian tác nhân lên kết quả sinh sản và phát triển, và nhiều biến số có khả năng gây nhiễu (ví dụ: sử dụng chất mẹ, mức độ kinh tế xã hội, dinh dưỡng ). (Xem phần ‘Thách thức về lâm sàng và tư vấn’ ở trên.)

● Để giúp giảm nguy cơ phơi nhiễm với môi trường, chúng tôi đã thảo luận về các biện pháp phòng ngừa, đánh giá rủi ro tiềm ẩn, thảo luận về tác động của bất kỳ các tác nhân được xác định, đồng thời cung cấp thông tin và nguồn tư vấn cho bệnh nhân của chúng tôi. (Xem ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở trên.)

● Chì, ở dạng chì vô cơ, là một tác nhân thường gặp (bảng 1). Chì vô cơ có thể được hấp thụ qua đường ruột (ăn vào) hoặc phổi (hít vào). Người mẹ tiếp xúc với chì dường như làm tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, sinh non và nhỏ so với cân nặng khi sinh theo tuổi thai cũng như tác động tiêu cực đến chức năng hành vi thần kinh và sự phát triển nhận thức. Chúng tôi hỏi tất cả phụ nữ mang thai về khả năng tiếp xúc với chì (bảng 2). (Xem phần “Chì” ở trên.)

● Phơi nhiễm thủy ngân thường xuất phát từ metyl thủy ngân hữu cơ (ăn vào khi ăn cá) và thủy ngân nguyên tố (hỗn hống nha khoa và khai thác vàng thủ công). Tiếp xúc với metylmercury trong thời kỳ bào thai với số lượng đủ lớn có thể gây ra tổn thương thần kinh. (Xem phần ‘Thủy ngân’ ở trên.)

● Asen là một nguyên tố tự nhiên được tìm thấy trong vỏ trái đất, có thể ngấm vào nước uống và đôi khi vào thực phẩm như gạo (thường là trong liều thấp). Tiếp xúc nghề nghiệp tiềm ẩn xảy ra trong sản xuất thuốc trừ sâu. Nồng độ asen cao trong nước uống có liên quan đến việc tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu, tử vong ở trẻ sơ sinh và khả năng tăng nguy cơ mắc một số bệnh ung thư trong tương lai. (Xem phần ‘Arsen’ ở trên.)

● Chất dẻo, bao gồm phthalates và phenol (ví dụ: bisphenol A) là những hóa chất tổng hợp được sử dụng rộng rãi trong nhiều ứng dụng công nghiệp và tiêu dùng, thường được sử dụng như một chất hóa dẻo hoặc dung môi. Những tác nhân này được coi là hóa chất gây rối loạn nội tiết và các nghiên cứu ban đầu cho thấy chúng tác động tiêu cực đến khả năng sinh sản, kết quả sinh sản và phát triển. (Xem phần ‘Chất dẻo’ ở trên.)

● Chất chống cháy tổng hợp đã được ứng dụng rộng rãi cho hàng dệt may, đồ nội thất, vải bọc, thảm, đồ điện tử và vật liệu xây dựng. Có hàng trăm chất chống cháy khác nhau với cấu trúc hóa học khác nhau được sử dụng trong 4 năm qua. Trong khi nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng một số có thể gây ra độc tính sinh sản và phát triển thần kinh cũng như các tác dụng phụ khác không mang lại hiệu quả, nhưng dữ liệu về con người còn hạn chế. (Xem ‘Chất làm chậm cháy’ ở trên.)

● Thuốc trừ sâu bao gồm thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ và thuốc diệt nấm. Organochlorines, thuốc trừ sâu đầu tiên được tổng hợp, bao gồm dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT), chlordane và methoxychlor. Organochlorines can thiệp vào các kênh natri thần kinh và được sử dụng rộng rãi để kiểm soát muỗi nhưng sau đó bị cấm thứ phát do độc tính thần kinh rộng rãi đối với các sinh vật sống khác, không chỉ côn trùng. Có động vật vàbằng chứng dịch tễ học cho thấy thuốc trừ sâu không DDT có tác động xấu đến sự phát triển thần kinh. Các tác động tiêu cực đến sinh sản bao gồm giảm cân khi sinh và tuổi thai khi sinh cũng như tình trạng vô sinh ở nam giới. (Xem ‘Thuốc trừ sâu’ ở trên.)

● Các chất perfluoroalkyl (PFAS), còn được gọi là PFC, được sử dụng trong các dụng cụ nấu ăn chống dính, thảm, phương pháp điều trị chống vết bẩn cho quần áo, chống cháy AFFF- chống bọt, bao bì chống dính, và các quy trình công nghiệp khác nhau. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy có mối liên quan giữa tăng nồng độ PFAS trong máu mẹ và nồng độ PFAS trong máu dây rốn (chủ yếu là perfluorooctane sulfonate [PFOS] và perfluorooctanoate [PFOA]) và giảm cân khi sinh. Nhiều nghiên cứu đang được tiến hành. (Xem ‘Các chất perfluoroalklyl’ ở trên.)

● Có bằng chứng cho thấy việc tiếp tục tiếp xúc với ô nhiễm không khí ở mức độ thấp có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe ở cấp độ dân số bằng cách tăng nguy cơ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và phổi. Một số đánh giá có hệ thống đánh giá sức khỏe sinh sản và ô nhiễm không khí đã chứng minh rằng nguy cơ thai chết lưu, trẻ sơ sinh nhẹ cân và giảm cân khi tiếp xúc ngày càng tăng. (Xem phần ‘Ô nhiễm không khí’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here