Rụng tóc từng mảng trán: Xử trí

0
25

GIỚI THIỆU

– Rụng tóc từng sợi phía trước (FFA) là một bệnh rụng tóc dạng tế bào lympho (có sẹo) biểu hiện cổ điển với sự phát triển tiến triển của một mảng rụng tóc hình dải đối xứng liên quan đến lông trán (hình 1A-D). FFA xảy ra thường xuyên nhất ở phụ nữ sau mãn kinh và được coi là một dạng phụ của planopilaris địa y dựa trên sự hiện diện của các phát hiện mô bệnh học tương tự. (Xem phần “Lichen planopilaris”.)

Hầu hết bệnh nhân bị FFA đều mong muốn được điều trị do tính chất mãn tính và tiến triển của bệnh cũng như nguy cơ bị rụng tóc vĩnh viễn và biến dạng. Tuy nhiên, dữ liệu về các liệu pháp điều trị tại chỗ và toàn thân cho FFA còn hạn chế và thiếu các thử nghiệm chất lượng cao, không đưa ra kết luận về phương pháp điều trị tốt nhất. Hơn nữa, việc giải thích các dữ liệu có sẵn rất phức tạp do việc sử dụng thường xuyên liệu pháp kết hợp và khả năng ngừng tự phát của chứng suy thoái chân tóc.

Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán FFA được thảo luận riêng. Tổng quan về địa y planopilaris và việc đánh giá bệnh nhân bị rụng tóc cũng được cung cấp riêng.

● (Xem “Rụng tóc từng sợi phía trước: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

● (Xem “Địa y planopilaris”.)

● (Xem “Đánh giá và chẩn đoán rụng tóc”.)

MỤC TIÊU

– Mục tiêu chính của điều trị là ổn định bệnh (chấm dứt tình trạng chân tóc bị suy thoái và rụng thêm). Các tác dụng mong muốn bổ sung bao gồm giải quyết các dấu hiệu khác của hoạt động bệnh, bao gồm ban đỏ quanh nang, tăng sừng quanh nang và các triệu chứng liên quan. Mặc dù một số nghiên cứu đã báo cáo rằng lông mọc lại khi điều trị, lông mọc lại thường bị hạn chế hoặc không có do sẹo nang lông. (Xem ‘Phương pháp chung’ bên dưới.)

ĐÁNH GIÁ PHẢN ỨNG

– Các phương pháp khác nhau đã được sử dụng để đánh giá phản ứng của FFA đối với điều trị.

Đánh giá để chấm dứt tình trạng suy thoái chân tóc, mục tiêu điều trị chính, là điều cần thiết và có thể được thực hiện thông qua các phép đo nối tiếp khoảng cách giữa chân tóc và các mốc trên khuôn mặt [1]. Các điểm mốc điển hình bao gồm canthi bên ngoài và canthi hai bên. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các bức ảnh lâm sàng hàng loạt là một bổ sung có giá trị cho các phép đo, cung cấp tài liệu trực quan về sự tiến triển của bệnh.

Phản ứng của các phát hiện khác gợi ý về hoạt động của bệnh có thể được đánh giá thường xuyên thông qua tiền sử bệnh nhân và khám sức khỏe. Cần đánh giá sự hiện diện của các triệu chứng (ngứa, rát hoặc đau) và các dấu hiệu thực thể của hoạt động bệnh (ban đỏ quanh nang hoặc vảy) khi tái khám.

Hệ thống tính điểm cũng đã được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng và đáp ứng với điều trị, chủ yếu trong việc thiết lập các phòng khám chuyên khoa và các nghiên cứu lâm sàng. Các ví dụ bao gồm Chỉ số hoạt động Lichen Planopilaris (LPPAI) và Điểm mức độ nghiêm trọng của chứng rụng tóc từng sợi phía trước (FFASS). LPPAI bao gồm đánh giá các triệu chứng (ngứa, đau, rát), dấu hiệu (ban đỏ, ban đỏ quanh nang lông, vảy quanh nang), rụng tóc anagen (đánh giá thông qua kiểm tra kéo tóc) và lan rộng [2]. FFASS bao gồm đánh giá tình trạng suy thoái chân tóc, rụng lông mày, viêm quanh nang lông, ngứa và đau [3].

AI CẦN ĐIỀU TRỊ

– Người ta thường chấp nhận rằng điều trị phù hợp với bệnh nhân có các dấu hiệu hỗ trợ FFA hoạt động, bao gồm rụng tóc tiến triển, các dấu hiệu lâm sàng của viêm (ví dụ: ban đỏ quanh nang hoặc vảy) hoặc các triệu chứng (ví dụ: ngứa, rát hoặc đau).

Phương pháp tốt nhất để bệnh nhân không có bằng chứng về sự tiến triển của rụng tóc, các dấu hiệu lâm sàng của viêm hoặc các triệu chứng ít rõ ràng hơn vì bệnh thực sự không hoạt động được coi là không có lợi từ các phương pháp điều trị y tế [4]. Chúng tôi thường cung cấp phương pháp điều trị cho tất cả bệnh nhân bị FFA tại thời điểm xuất hiện ban đầu vì khả năng xảy ra các hoạt động bệnh tinh vi, khó nhận biết (ví dụ: bệnh nhân rụng tóc chậm không rõ ràng).

Nếu gần đây không có tiến triển được xác nhận (ví dụ: thông qua việc xem xét các phép đo lâm sàng và báo cáo lâm sàng hỗ trợ bệnh ổn định trong ít nhất 12 tháng) và các dấu hiệu khác của bệnh đang hoạt động không có, chúng tôi không bắt đầu điều trị đặc biệt cho FFA. Điều trị đồng thời các rối loạn cũng có thể gây ra rụng tóc, chẳng hạn như rụng tóc nội tiết tố nam, vẫn có thể được bắt đầu và nên theo dõi lâm sàng định kỳ để dễ dàngphát hiện sớm các đợt tái phát của hoạt động bệnh.

CÁCH TIẾP CẬN CHUNG

– Các phương pháp điều trị FFA bao gồm nhiều loại thuốc nhằm mục đích ngăn chặn quá trình viêm có hại hoặc có thể hoạt động thông qua các cơ chế khác . Do số lượng dữ liệu quá ít để hướng dẫn điều trị FFA, các phương pháp điều trị khác nhau. Cách tiếp cận của chúng tôi đối với FFA được xem xét tại đây; các phương pháp tiếp cận khác có thể hợp lý.

Lựa chọn điều trị

– Các liệu pháp ban đầu phổ biến cho FFA bao gồm các liệu pháp tại chỗ (corticosteroid tại chỗ, chất ức chế calcineurin tại chỗ, tiêm corticosteroid trong da, minoxidil tại chỗ) và các liệu pháp toàn thân ( thuốc ức chế 5-alpha reductase [5-ARIs], hydroxychloroquine và tetracycline uống). Hiếm khi, glucocorticoid toàn thân được kê đơn để làm chậm quá trình rụng tóc nhanh chóng. (Xem phần ‘Bệnh đang tiến triển nhanh’ bên dưới.)

Phác đồ điều trị ban đầu điển hình của chúng tôi bao gồm sự kết hợp của những điều sau:

● Bôi corticosteroid tại chỗ siêu cao hoặc hiệu lực cao hàng ngày

● Tiêm corticosteroid trong da ngắt quãng được thực hiện khoảng tám tuần một lần

● Bọt hoặc dung dịch minoxidil 5% bôi tại chỗ hàng ngày

● Liệu pháp toàn thân với 5-ARI, hydroxychloroquine hoặc kháng sinh nhóm tetracycline cho những bệnh nhân đang tiến triển muốn điều trị tích cực

Việc lựa chọn một liệu pháp toàn thân dựa trên việc xem xét các chống chỉ định và sở thích của từng bệnh nhân. Chúng tôi có xu hướng sử dụng 5-ARI như là liệu pháp toàn thân đầu tiên cho những bệnh nhân không có chống chỉ định với hình thức điều trị này. (Xem ‘Liệu pháp toàn thân’ bên dưới và ‘Thuốc ức chế 5-alpha reductase’ bên dưới.)

Các cách tiếp cận để bắt đầu liệu pháp toàn thân đối với FFA khác nhau. Do khả năng rụng tóc vĩnh viễn, chúng tôi đưa ra ngưỡng bắt đầu trị liệu toàn thân thấp ở những bệnh nhân đang trải qua giai đoạn rụng tóc tiến triển tích cực và những người muốn điều trị tích cực. Các bác sĩ lâm sàng khác chọn trì hoãn điều trị toàn thân cho đến khi không đáp ứng đủ với điều trị tại chỗ hoặc điều trị toàn thân dự trữ cho những bệnh nhân có một số đặc điểm, chẳng hạn như tụt chân tóc, ban đỏ quanh nang nổi rõ, hoặc các triệu chứng nổi bật (ví dụ: ngứa, rát, đau) [ 1,5].

Sau khi giải quyết ổn định các dấu hiệu hoạt động của bệnh, điều trị tại chỗ và toàn thân có thể được thận trọng giảm xuống mức thấp nhất cần thiết để duy trì sự cải thiện. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận sau khi đạt được sự ổn định’ bên dưới.)

Những bệnh nhân không đáp ứng tốt với liệu trình điều trị ban đầu hoặc không thể chịu đựng được điều trị ban đầu thường được chuyển sang các kết hợp khác của các liệu pháp ban đầu. Bệnh khó chữa có thể được điều trị bằng thuốc uống retinoid, thuốc ức chế miễn dịch hoặc các liệu pháp khác. (Xem ‘Bệnh khó chữa’ bên dưới.)

Các liệu pháp tại chỗ

– Các liệu pháp tại chỗ ban đầu phổ biến cho FFA bao gồm corticosteroid tại chỗ, thuốc ức chế calcineurin tại chỗ, tiêm corticosteroid trong da và minoxidil tại chỗ. Các phương pháp điều trị tại chỗ nên được thực hiện cho vùng rụng tóc, các vùng có lông lân cận và các vùng có triệu chứng.

Corticosteroid tại chỗ và chất ức chế calcineurin

– Corticosteroid tại chỗ và chất ức chế calcineurin tại chỗ (tacrolimus, pimecrolimus) được cho là có tác dụng ngăn chặn quá trình viêm có hại trong FFA:

● Lựa chọn – Corticosteroid tại chỗ thường là thuốc ức chế miễn dịch tại chỗ ban đầu được sử dụng cho FFA, vì chúng có sẵn rộng rãi và thường rẻ hơn thuốc ức chế calcineurin tại chỗ. Tuy nhiên, khả năng teo da do corticosteroid có thể hạn chế việc sử dụng corticosteroid tại chỗ lâu dài. (Xem “Corticosteroid tại chỗ: Sử dụng và tác dụng ngoại ý”, phần “Tác dụng ngoại ý”.)

Việc sử dụng chất ức chế calcineurin tại chỗ thường được bắt đầu khi bệnh nhân có dấu hiệu teo da hoặc như một biện pháp ngăn ngừa teo cơ khi việc sử dụng liệu pháp corticosteroid tại chỗ lâu dài, thường xuyên cho thấy cần thiết để duy trì kiểm soát bệnh. Tuy nhiên, một số bác sĩ coi thuốc ức chế calcineurin tại chỗ là thuốc ức chế miễn dịch bôi ngoài da ưu tiên cho FFA dựa trên mong muốn tránh nguy cơ teo da do corticosteroid ở những vùng nhạy cảm về mặt thẩm mỹ [6].

● Cách dùng và hiệu quả – Liệu pháp corticosteroid tại chỗ thường liên quan đến việc áp dụng hiệu lực siêu cao hoặc hiệu lực cao (nhóm 1 hoặc 2) hàng đầubôi corticosteroid hàng ngày vào vùng bị ảnh hưởng (bảng 1). Điều trị hàng ngày được tiếp tục cho đến khi tình trạng rụng tóc đã ổn định. (Xem ‘Cách tiếp cận sau khi đạt được sự ổn định’ bên dưới.)

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, ít nhất sự cải thiện lâm sàng một phần trong hoạt động bệnh thường xảy ra trong vòng tám tuần. Chúng tôi ngừng điều trị sau khoảng thời gian này nếu không cải thiện được tình trạng rụng tóc hoặc các dấu hiệu hoạt động của bệnh.

Tương tự, các chất ức chế calcineurin tại chỗ (thuốc mỡ tacrolimus .1% hoặc dung dịch hỗn hợp, kem pimecrolimus 1%) được bôi hàng ngày. Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ có thể được sử dụng để giảm tần suất sử dụng corticosteroid tại chỗ (ví dụ: bôi vào các tuần xen kẽ hoặc bôi chất ức chế calcineurin tại chỗ vào các ngày trong tuần và bôi corticosteroid tại chỗ vào cuối tuần). Giảm tần suất sử dụng corticosteroid tại chỗ có thể làm giảm nguy cơ teo da do corticosteroid.

Việc sử dụng corticosteroid tại chỗ và chất ức chế calcineurin tại chỗ dựa trên dữ liệu từ các nghiên cứu hồi cứu và kinh nghiệm lâm sàng [ 1]. Các phản ứng với điều trị có vẻ khác nhau. Trong một trong những nghiên cứu hồi cứu lớn nhất để đánh giá các phương pháp điều trị này, liệu pháp phối hợp clobetasol propionat hoặc betamethasone valerate với kem pimecrolimus 1% có liên quan đến cải thiện chủ quan hoặc ổn định bệnh ở 31 trong số 48 bệnh nhân được điều trị (65%) được theo dõi trong thời gian trung bình là 2 tháng [7].

● Tác dụng ngoại ý – Teo da, nổi mụn trứng cá, ức chế trục dưới đồi-tuyến yên và các tác dụng phụ khác của corticosteroid tại chỗ được xem xét chi tiết hơn một cách riêng biệt . (Xem “Corticosteroid tại chỗ: Sử dụng và tác dụng ngoại ý”, phần “Tác dụng ngoại ý”.)

Các chất ức chế calcineurin tại chỗ có thể liên quan đến bỏng thoáng qua, ban đỏ hoặc ngứa sau khi bôi . Mặc dù Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã đưa ra cảnh báo vào năm 25 về mối liên hệ có thể có giữa việc sử dụng chất ức chế calcineurin tại chỗ và ung thư, mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được thiết lập. (Xem “Điều trị viêm da dị ứng (bệnh chàm)”, phần “Các mối quan tâm về an toàn lâu dài”.)

Tiêm corticosteroid chủ ý

– Tiêm chủ ý của corticosteroid nhằm mục đích cung cấp corticosteroid trực tiếp vào lớp hạ bì để ngăn chặn tình trạng viêm quanh nang lông:

● Cách dùng và hiệu quả – Tiêm corticosteroid bằng đường tiêm thường được sử dụng trong điều trị rụng tóc từng đám. Một bất lợi của can thiệp này là sự khó chịu liên quan đến điều trị. (Xem phần “Tiêm corticosteroid chủ ý”.)

Tiêm corticosteroid chủ ý cho FFA thường được thực hiện với 2,5 đến 1 mg / mL triamcinolone acetonide và thực hiện mỗi bốn đến tám tuần. Tiêm được đặt khắp vùng rụng tóc và rìa sau có lông cũng như các vị trí biểu hiện ban đỏ quanh nang lông, vảy hoặc các triệu chứng liên quan đến FFA (ví dụ: ngứa, rát, đau).

Chúng tôi thường điều trị bằng cách tiêm triamcinolone acetonide 5 hoặc 1 mg / mL mỗi tám tuần. Dự kiến ​​sẽ cải thiện ít nhất một phần hoạt động của bệnh trong vòng hai đến ba lần điều trị. Ở những bệnh nhân có biểu hiện cải thiện tiến triển, chúng tôi tiếp tục điều trị cho đến khi các dấu hiệu lâm sàng của hoạt động bệnh thuyên giảm. Nếu không có dấu hiệu cải thiện sau một vài lần điều trị, chúng tôi ngừng tiêm. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận sau khi đạt được sự ổn định’ bên dưới.)

Vì nguy cơ teo da do corticosteroid tăng lên khi nồng độ tăng lên, một số bác sĩ lâm sàng không dùng quá 2,5 mg / mL khi điều trị các vùng nhạy cảm về mặt thẩm mỹ [6]. Tuy nhiên, việc sử dụng 1 mg / mL triamcinolone acetonide cho FFA lông mày mà không phát triển teo da đã được báo cáo [8].

Việc sử dụng liệu pháp corticosteroid tiêm trong da cho FFA là có cơ sở dựa trên các nghiên cứu hồi cứu và kinh nghiệm lâm sàng [1]. Một trong những nghiên cứu lớn nhất bao gồm 13 bệnh nhân FFA được điều trị bằng cách tiêm corticosteroid trong da từ ba đến sáu tháng một lần với trung bình tám lần điều trị [9]. Sự cải thiện (bất kỳ sự mọc lại nào của tóc ở chân tóc) đã được báo cáo ở 44 bệnh nhân (34 phần trăm), và sự ổn định của bệnh (ngăn chặn sự suy thoái chân tóc) được ghi nhận ở 64 bệnh nhân (49 phần trăm). Nhiều bệnh nhân cũng nhận được các phương pháp điều trị khác.

● Tác dụng ngoại ý – Ngoài teo da, tiêm corticosteroid trong dacó thể dẫn đến giảm sắc tố. Các tác dụng ngoại ý không thường xuyên bao gồm áp-xe vô trùng và ức chế trục dưới đồi-tuyến yên. (Xem phần “Tiêm corticosteroid chủ ý”, phần ‘Tác dụng phụ, biến chứng và cạm bẫy’.)

Trong trường hợp teo da, nên ngừng tiêm triamcinolone qua đường miệng cho đến khi teo tự khỏi, thường mất đến vài tháng. Hạn chế tổng lượng corticosteroid tiêm trong mỗi đợt điều trị có thể làm giảm nguy cơ bị các tác dụng ngoại ý toàn thân. Chúng tôi thường giới hạn tổng liều không quá 2 mg triamcinolone acetonide cho mỗi đợt điều trị.

minoxidil bôi tại chỗ

– minoxidil bôi tại chỗ là phương pháp điều trị phổ biến Rụng tóc kiểu phụ nữ và nam giới cũng thường được sử dụng ở bệnh nhân FFA. Cơ chế hoạt động của minoxidil là chưa rõ; ảnh hưởng đến rụng tóc kiểu nam và nữ được cho là do kéo dài giai đoạn anagen (tăng trưởng) của các nang tóc, rút ​​ngắn giai đoạn telogen (nghỉ ngơi) và cảm ứng mở rộng các nang tóc thu nhỏ [1] (xem “Tóc kiểu nữ mất (rụng tóc nội tiết tố nam ở phụ nữ): Điều trị và tiên lượng “, phần ‘Thuốc minoxidil bôi tại chỗ’ và” Điều trị chứng rụng tóc nội sinh tố ở nam giới “, phần” Thuốc nhỏ tuổi bôi ngoài da “):

● Cách dùng và hiệu quả – Mặc dù thường được sử dụng, thiếu dữ liệu để xác nhận hiệu quả của minoxidil đối với FFA. Các lý do được đề xuất cho việc sử dụng minoxidil tại chỗ bao gồm cải thiện thẩm mỹ liên quan đến hiệu quả đối với chứng rụng tóc ở phụ nữ hoặc nam giới cùng tồn tại và khả năng tác dụng chống xơ hóa của minoxidil để giảm sẹo nang lông [11]. Một số bác sĩ hạn chế sử dụng minoxidil cho những bệnh nhân có bằng chứng rụng tóc đồng thời ở phụ nữ hoặc nam giới [5]. (Xem “Rụng tóc kiểu phụ nữ (rụng tóc nội sinh tố ở phụ nữ): Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Rụng tóc nội sinh tố ở nam giới: Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng ‘.)

Chúng tôi thường khuyên bệnh nhân bôi dung dịch hoặc bọt minoxidil 5%. Phụ nữ bôi minoxidil 5% một lần mỗi ngày. Nam giới bôi minoxidil 5% hai lần mỗi ngày. Dự kiến ​​sẽ giảm đáng kể tình trạng rụng tóc trong vòng 4 đến 6 tháng đầu điều trị. Sự mọc lại của tóc bị mất thứ phát sau FFA không được mong đợi. (Xem ‘Cách tiếp cận sau khi đạt được sự ổn định’ bên dưới.)

● Tác dụng ngoại ý – Ví dụ về tác dụng phụ của minoxidil bao gồm kích ứng da biểu hiện như ban đỏ và ngứa, rụng tóc ban đầu và chứng tăng sắc tố da mặt. (Xem “Minoxidil (tại chỗ): Thông tin thuốc”.)

Các liệu pháp toàn thân

– Các liệu pháp toàn thân ban đầu phổ biến cho FFA bao gồm 5-ARI, hydroxychloroquine, và các tetracyclin. Không có đủ dữ liệu để xác nhận hiệu quả của bất kỳ phương pháp điều trị nào trong số này. Việc lựa chọn các tác nhân này so với các loại thuốc toàn thân khác được sử dụng cho FFA dựa trên các báo cáo cho thấy lợi ích và tính chất dung nạp tương đối tốt của các liệu pháp này.

Thông thường, liệu pháp glucocorticoid toàn thân được sử dụng nhằm cố gắng ổn định nhanh chóng. bệnh tiến triển. Tuy nhiên, khả năng gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng ngăn cản việc sử dụng thường xuyên liệu pháp này. (Xem phần ‘Bệnh tiến triển nhanh’ bên dưới.)

Phương pháp chung

– Những người không có khả năng sinh đẻ có thể được điều trị bằng 5-ARI, hydroxychloroquine hoặc tetracycline. Điều trị bằng 5-ARI được chống chỉ định trong thời kỳ mang thai và thận trọng khi sử dụng cho những bệnh nhân có thể mang thai. (Xem ‘thuốc ức chế 5-alpha reductase’ bên dưới.)

Sự ủng hộ của tài liệu về lợi ích của các liệu pháp này chủ yếu chỉ giới hạn trong các nghiên cứu hồi cứu và dữ liệu không đủ để xác nhận hiệu quả của bất kỳ liệu pháp nào trong số này [1]. Lựa chọn trong số ba biện pháp can thiệp này dựa trên việc xem xét các chống chỉ định và sở thích cụ thể của bệnh nhân.

Thuốc ức chế 5-alpha reductase – Finasteride và dutasteride được sử dụng cho FFA, mặc dù cơ chế mà 5-ARI có thể cải thiện FFA là không rõ. Dutasteride ức chế cả 5-alpha reductase loại 1 và 2, làm cho nó trở thành 5-ARI mạnh hơn Finasteride, chỉ ức chế 5-alpha reductase loại 2. Tuy nhiên, hiệu quả cao hơn của dutasteride đối với FFA chưa được chứng minh.

Một số tác giả đã thách thức việc sử dụng 5-ARI cho FFA dựa trên bằng chứng hạn chế về hiệu quả và cơ sở lợi ích không rõ ràng [12]. Nó đã được đề xuất rằngcải thiện tình trạng rụng tóc có thể là do tác động tích cực đối với chứng rụng tóc nội sinh đồng thời tồn tại:

● Cách dùng và hiệu quả – Các phác đồ điều trị 5-alpha reductase khác nhau và các phác đồ ưu tiên không rõ ràng. Cần tránh điều trị 5-ARI trong thời kỳ mang thai. Không nên điều trị cho những người tiền mãn kinh có khả năng sinh đẻ không muốn hoặc không thể tuân thủ các phương pháp kiểm soát sinh đẻ đáng tin cậy.

Liều dùng cho 5 thuốc ARI khác nhau và phác đồ tối ưu cho FFA không rõ ràng. Ví dụ về phác đồ ban đầu chúng tôi sử dụng bao gồm 2,5 đến 5 mg mỗi ngày của Finasteride và 0,5 mg mỗi ngày của dutasteride. Chúng tôi điều trị ít nhất bốn tháng trước khi đánh giá hiệu quả (cải thiện tình trạng rụng tóc) và tiếp tục điều trị ở những bệnh nhân có biểu hiện đáp ứng. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận sau khi đạt được sự ổn định’ và ‘Bệnh khó chữa’ bên dưới.)

Bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng 5-ARI đến từ các nghiên cứu hồi cứu và báo cáo trường hợp [13] . Trong một trong những nghiên cứu lớn nhất, một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 111 bệnh nhân được điều trị bằng 5-ARI (thường kết hợp với các liệu pháp khác), điều trị bằng Finasteride (2,5 đến 5 mg mỗi ngày) có liên quan đến sự cải thiện (bất kỳ sự mọc lại nào của tóc ở chân tóc) hoặc ổn định bệnh (ngăn chặn sự suy thoái chân tóc) ở 47 và 53% của 12 bệnh nhân được điều trị, tương ứng [9]. Trong số 18 bệnh nhân được cho dùng dutasteride (0,5 mg mỗi tuần), 44% đã cải thiện và 56% đạt được sự ổn định.

Một nghiên cứu hồi cứu khác trên 242 phụ nữ bị FFA bao gồm 16 bệnh nhân được điều trị chỉ với dutasteride (0,5 mg ba lần mỗi tuần) và clobetasol .5% bọt bôi tại chỗ (hai lần một tuần) cho thấy 28 (37 phần trăm) đã ổn định bệnh sau 12 tháng [14]. Những bệnh nhân còn lại tiếp tục suy thoái.

● Tác dụng ngoại ý – Tác dụng ngoại ý của 5-ARI bao gồm các bất thường về cơ quan sinh dục ở thai nhi nam khi dùng trong thời kỳ mang thai, rối loạn chức năng tình dục, rối loạn tâm trạng và hạ huyết áp. Dữ liệu an toàn ở phụ nữ là rất ít [15]. (Xem “Finasteride: Thông tin thuốc” và “Dutasteride: Thông tin thuốc”.)

Có sự không chắc chắn về mối quan hệ giữa liệu pháp 5-ARI và ung thư tuyến tiền liệt cấp độ cao. Điều này được xem xét chi tiết một cách riêng biệt. (Xem “Các chiến lược điều trị hóa chất trong ung thư tuyến tiền liệt”, phần “chất ức chế 5-Alpha reductase”.)

Hydroxychloroquine

– Hydroxychloroquine được công nhận là có lợi cho FFA thông qua các đặc tính điều hòa miễn dịch:

● Cách dùng và hiệu quả – Có thể dùng hydroxychloroquine với liều 2 mg x 2 lần / ngày. Tuy nhiên, vì liều tối đa hàng ngày không được vượt quá 5 mg / kg để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh võng mạc do hydroxychloroquine, nên cần dùng liều thấp hơn cho bệnh nhân cân nặng dưới 8 kg [16]. (Xem “Thuốc chống sốt rét trong điều trị bệnh thấp khớp”, phần “Điều chỉnh liều lượng cho cân nặng”.)

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, phản ứng với hydroxychloroquine thường trở nên rõ ràng trong lần đầu bốn tháng điều trị. Nếu không có phản hồi trong khoảng thời gian này, chúng tôi tiến hành các biện pháp điều trị khác. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận sau khi đạt được sự ổn định’ và ‘Bệnh khó chữa’ bên dưới.)

Việc sử dụng hydroxychloroquine dựa trên dữ liệu nghiên cứu hồi cứu [1]. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 54 bệnh nhân được điều trị bằng hydroxychloroquine (2 đến 4 mg mỗi ngày) một mình hoặc kết hợp với các liệu pháp khác, 8 (15 phần trăm) đã cải thiện (bất kỳ sự mọc lại nào ở chân tóc), 32 (59 phần trăm) ) ổn định (bắt đầu suy thoái chân tóc), và 12 (22%) xấu đi (tiến triển suy thoái chân tóc) [9].

● Tác dụng ngoại ý – Hydroxychloroquine có thể gây ra bệnh võng mạc. Nên kiểm tra nhãn khoa cơ bản và tiếp theo cho bệnh nhân được điều trị. (Xem “Thuốc chống sốt rét trong điều trị bệnh thấp khớp”, phần ‘Theo dõi độc tính’.)

Ví dụ về các tác dụng phụ khác bao gồm đau dạ dày ruột, phát ban trên da và huyết học độc tính. (Xem “Thuốc chống sốt rét trong điều trị bệnh thấp khớp”, phần “Tác dụng ngoại ý”.)

Tetracyclines

– Lợi ích của tetracyclines đối với FFA là được công nhận là do đặc tính chống viêm:

● Cách dùng và hiệu quả – Các phác đồ điều trị phổ biến cho FFA bao gồm doxycycline (1 mg hai lần mỗi ngày), minocycline (1 mg hai lần mỗi ngày) và tetracycline (5 mg hai lần mỗi ngày ). Các dấu hiệu ban đầu của phản ứngđối với tetracycline thường trở nên rõ ràng trong vòng hai tháng. Nếu không có cải thiện trong vòng bốn tháng, chúng tôi ngừng điều trị và tiến hành các liệu pháp khác. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận sau khi đạt được sự ổn định’ bên dưới và ‘Bệnh khó chữa’ bên dưới.)

Dữ liệu về hiệu quả của tetracyclin còn hạn chế [1]. Điều trị bằng tetracycline đã được ghi nhận là cho thấy kết quả hiệu quả tương tự như điều trị bằng hydroxychloroquine trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 65 bệnh nhân được dùng doxycycline, tetracycline hoặc minocycline và 32 bệnh nhân được điều trị bằng hydroxychloroquine; tuy nhiên, tỷ lệ người trả lời không được báo cáo [17].

● Tác dụng ngoại ý – Tetracycline, đặc biệt là tetracycline và doxycycline, có thể gây nhạy cảm với ánh sáng. Ví dụ về các tác dụng phụ bổ sung của tetracyclin bao gồm đau dạ dày ruột, viêm thực quản và u não giả. Minocycline cũng có thể gây chóng mặt, đổi màu da, bệnh huyết thanh và hội chứng giống lupus. Tetracycline có thể gây đổi màu răng đang phát triển và không nên dùng cho người mang thai.

CÁCH TIẾP CẬN SAU KHI ĐẠT ĐƯỢC ỔN ĐỊNH

– Sau khi đạt được thành công trong việc ổn định bệnh, quá trình điều trị có thể giảm dần, khi được dung nạp, thường trong vài tháng. Chúng tôi thường không thử cắt giảm các liệu pháp toàn thân cho đến khi không có bằng chứng về sự tiến triển của rụng tóc trong ít nhất bốn đến sáu tháng.

Việc tăng cường các liệu pháp điều trị tại chỗ và tiêm thường liên quan đến việc giảm tần suất áp dụng. Ví dụ, việc sử dụng corticosteroid tại chỗ có thể giảm xuống bôi cách ngày trong tám tuần, sau đó bôi ba lần mỗi tuần. Nếu hoạt động của bệnh không tái phát sau hai đến ba tháng sử dụng ba lần mỗi tuần, có thể ngừng điều trị. Giảm bớt các liệu pháp toàn thân bao gồm giảm liều và / hoặc tần suất.

Cần tiếp tục theo dõi lâm sàng chặt chẽ trong thời gian giảm dần; chúng tôi thường đánh giá lại bệnh nhân từ hai đến ba tháng sau khi giảm điều trị. Hoạt động tái phát của bệnh thúc đẩy quay trở lại chế độ điều trị hiệu quả trước đó.

BỆNH TIẾN TRIỂN NHANH CHÓNG

– Glucocorticoid đường uống không được khuyến cáo để điều trị FFA thông thường nhưng không được sử dụng thường xuyên để cố gắng ổn định bệnh đang tiến triển nhanh (ví dụ: tụt chân tóc> 1 cm trong thời gian hai tháng). Điều trị bằng prednisone uống 4 mg mỗi ngày trong một tuần và sau đó giảm dần 5 mg mỗi tuần trong tám tuần đã được một số tác giả đề xuất và là một cách tiếp cận mà chúng tôi cho là hợp lý [1]. Các cách tiếp cận khác cũng đã được sử dụng. Trong một loạt, điều trị bằng prednisone uống 25 hoặc 5 mg mỗi ngày trong một tháng dường như làm chậm quá trình rụng tóc ở hai bệnh nhân bị rụng tóc nhanh [18].

Liệu pháp glucocorticoid toàn thân có nguy cơ dẫn đến nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng và cần được tiếp cận một cách thận trọng. Điều trị lâu dài bằng glucocorticoid toàn thân không được khuyến cáo và bệnh nhân nên được chuyển sang các phương pháp điều trị khác. (Xem phần “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân” và “Phương pháp tiếp cận chung” ở trên.)

BỆNH PHỔI TÁI PHÁT

– Những bệnh nhân không đạt được ổn định bệnh với các lựa chọn điều trị ban đầu có thể thử cách khác sự kết hợp của các liệu pháp này. Ví dụ, nếu một bệnh nhân chỉ đạt được đáp ứng một phần với chất ức chế 5-alpha reductase (5-ARI) được đưa vào điều trị ban đầu, thì doxycycline có thể được thêm vào như một liệu pháp bổ trợ. Nếu không có cải thiện bổ sung nào xảy ra sau khi bổ sung doxycycline, có thể ngừng doxycycline và thay thế bằng hydroxychloroquine. Dự kiến ​​sẽ có ít nhất đáp ứng một phần với 5-ARI, hydroxychloroquine hoặc tetracycline trong vòng bốn tháng; chúng tôi thường ngừng các phương pháp điều trị dường như không mang lại lợi ích nào trong thời gian này.

Phương pháp tốt nhất cho những bệnh nhân không đủ điều kiện là không rõ ràng. Trong trường hợp này, chúng tôi thường ngừng các liệu pháp toàn thân đã thất bại và kê đơn một liệu pháp retinoid uống hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch. Cũng như các liệu pháp khác cho FFA, hiệu quả của những can thiệp này chưa được chứng minh. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, ít nhất đáp ứng một phần thường rõ ràng trong vòng bốn tháng ở những bệnh nhân sẽ đáp ứng với liệu pháp retinoid và ức chế miễn dịch.

Retinoids dạng uống

– Retinoids dạng uống, chẳng hạn như isotretinoin và acitretin , có thể có lợi. Trong một nghiên cứu hồi cứu, 22 trong số 29 bệnh nhân (76%) được điều trị bằng isotretinoin (2 mg per ngày) và 8 trong số 11 bệnh nhân (73%) được điều trị bằng acitretin (2 mg mỗi ngày) không có sự tiến triển của bệnh sau 12 tháng điều trị, và tỷ lệ tương tự không có sự tiến triển của bệnh từ 8 đến 12 tháng sau khi ngừng điều trị [19]. Trong cùng một nghiên cứu, 6 trong số 14 bệnh nhân (43%) được điều trị bằng Finasteride (5 mg mỗi ngày) đã đạt được những kết quả này.

Cơ chế mà retinoids có thể cải thiện FFA là không rõ ràng; Tác dụng chống viêm và thúc đẩy bình thường hóa biểu hiện kháng nguyên của tế bào sừng nang lông đã được đề xuất [18].

Retinoids dạng uống có thể gây quái thai và những người có khả năng sinh đẻ phải tránh mang thai trong khi điều trị. Cũng nên tránh mang thai trong một tháng sau khi điều trị bằng isotretinoin và trong ba tháng sau khi điều trị bằng acitretin. (Xem “Isotretinoin: Thông tin thuốc” và “Acitretin: Thông tin thuốc”.)

Thuốc ức chế miễn dịch

– Methotrexate (15 đến 25 mg mỗi tuần) và mycophenolate mofetil (0,5 đến 1 g hai lần mỗi ngày) đôi khi được sử dụng cho FFA chịu lửa dựa trên tác dụng ức chế miễn dịch của những loại thuốc này. Trong một nghiên cứu hồi cứu, một trong ba bệnh nhân được điều trị bằng methotrexate đã ổn định bệnh [2]. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác, một trong số năm bệnh nhân được điều trị bằng mycophenolate mofetil đã phản hồi (đạt được mức giảm 85 phần trăm trong chỉ số hoạt động Lichen Planopilaris [LPPAI]) và hai bệnh nhân có phản ứng một phần (giảm 25 đến 85 phần trăm trong điểm LPPAI) sau sáu tháng [21].

Methotrexate và mycophenolate mofetil có liên quan đến nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng. Tác dụng có hại của các tác nhân này được xem xét riêng. (Xem “Các tác dụng phụ chính của methotrexate liều thấp” và “Mycophenolate: Tổng quan về cách sử dụng và tác dụng phụ trong điều trị các bệnh thấp khớp”, phần “Tác dụng ngoại ý”.)

Các biện pháp can thiệp khác

– Nhiều tác nhân khác đã được báo cáo là có lợi cho FFA. Tuy nhiên, kinh nghiệm hạn chế và / hoặc rủi ro đối với các tác dụng ngoại ý loại trừ các khuyến nghị sử dụng thường quy. Ví dụ bao gồm pioglitazone (một chất chủ vận thụ thể gamma được kích hoạt bởi peroxisome) [22], naltrexone (một chất đối kháng opioid với đặc tính chống viêm) [23], và tofacitinib (một chất ức chế Janus kinase) [24]. Pioglitazone đã được nghiên cứu rộng rãi hơn ở địa y planopilaris; tuy nhiên, hiệu quả của thuốc này đối với planopilaris địa y cũng không rõ ràng. (Xem “Địa y planopilaris”, phần “Các liệu pháp khác”.)

Các can thiệp thủ tục bao gồm điều trị bằng laser excimer hoặc laser carbon dioxide [25,26].

SỬ DỤNG CHỐNG NẮNG

– Mặc dù sử dụng kem chống nắng đã được đề xuất là một yếu tố nguy cơ đối với FFA, dữ liệu không đủ để xác nhận mối quan hệ nhân quả. Do không đủ bằng chứng và những lợi ích đã biết của việc sử dụng kem chống nắng trong việc ngăn ngừa ung thư da, chúng tôi không khuyên bệnh nhân của chúng tôi ngừng sử dụng kem chống nắng [27]. (Xem “Rụng tóc từng mảng ở trán: Bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Cơ chế bệnh sinh’.)

Tóc mọc lại ở một bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng về FFA sau khi ngừng sử dụng kem chống nắng trên trán có đã được báo cáo [28]. Bệnh nhân cũng đang được điều trị khác.

CÁC BIỆN PHÁP THẨM MỸ

Các biện pháp không phẫu thuật

– Một số bệnh nhân bị rụng tóc thứ phát do FFA có thể mong muốn các tùy chọn để ngụy trang rụng tóc, chẳng hạn như kẹp tóc, tóc giả và các sản phẩm khác. Giới thiệu đến bác sĩ thẩm mỹ hoặc chuyên gia khác có kinh nghiệm với các sản phẩm và kỹ thuật như vậy có thể có lợi cho những người này.

Cấy tóc

– Cấy tóc với mục đích phục hồi tóc ở các vùng ở bệnh nhân FFA nên được tiếp cận một cách thận trọng vì có nguy cơ dẫn đến kết quả lâu dài kém [29,3]. Mặc dù một nghiên cứu hồi cứu trên 51 bệnh nhân FFA đã trải qua cấy ghép tóc cho thấy 42 (82%) cho biết hài lòng với quy trình, tỷ lệ sống sót sau một, hai, ba và năm năm trung bình là 87% (n = 51), 71 phần trăm (n = 51), 6 phần trăm (n = 38) và 41 phần trăm (n = 12), tương ứng [29]. Sự phát triển của FFA sau các quy trình cấy tóc và căng da mặt cũng đã được báo cáo [31].

Thời gian tối ưu để thực hiện cấy tóc là không rõ ràng. Nói chung, không nên cấy tóc cho bệnh nhân rụng tóc từng mảng chưa ổn định trong ít nhất một năm vì tanh ta có khả năng bị rụng tóc cấy khi bệnh tái phát [32,33]. Ngoài ra, liệu pháp y tế cho FFA thường được tiếp tục sau khi cấy tóc nhằm giảm thiểu nguy cơ tái phát hoạt động của bệnh. Liệu pháp y tế có thể được giảm dần khi duy trì sự ổn định sau quy trình cấy ghép. Đề nghị sử dụng ngắt quãng (ví dụ, hai lần mỗi tuần) corticosteroid tại chỗ hiệu lực cao hoặc sử dụng chất ức chế calcineurin tại chỗ [34].

ĐỀ XUẤT

– Dữ liệu về quá trình FFA nếu không điều trị có giới hạn và liệu trình có vẻ khác nhau giữa các bệnh nhân. Diễn biến chung dường như bao gồm một giai đoạn rụng tóc tiến triển sau đó là bệnh tự phát ổn định sau một khoảng thời gian thay đổi rộng rãi [1,35]. Kinh nghiệm của tác giả cho thấy rằng hoạt động của bệnh trong khoảng thời gian khoảng 5 năm có thể là phổ biến.

Mặc dù tóc mọc lại một phần đã được báo cáo khi điều trị, nhưng nó thường không được mong đợi do tính chất đông lạnh của FFA. (Xem ‘Mục tiêu’ ở trên.)

Các yếu tố tiên lượng cho FFA không được thiết lập. Các phát hiện của một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 16 phụ nữ bị FFA được điều trị bằng dutasteride và corticosteroid tại chỗ cho thấy kiểu rụng tóc có thể là một dấu hiệu tiên lượng [14]. Rụng lông mày, rụng lông mi và sẩn trên mặt là những yếu tố tiên lượng xấu được đề xuất bổ sung [36].

THEO DÕI – Bệnh nhân bị FFA có thể được theo dõi chặt chẽ để đánh giá đáp ứng với điều trị. Chúng tôi thường khám bệnh từ 6 đến 12 tuần một lần cho đến khi bệnh ổn định ít nhất 12 tháng. Các đánh giá lâm sàng tiếp theo có thể xảy ra sau mỗi 6 đến 12 tháng miễn là bệnh nhân không có triệu chứng và không có dấu hiệu của sự tiến triển của rụng tóc. Đánh giá thường xuyên hơn có thể cần thiết đối với những bệnh nhân tiếp tục điều trị duy trì toàn thân cần theo dõi. Bệnh nhân đã ổn định không cần điều trị nữa có thể được hướng dẫn quay lại để đánh giá lại nếu họ bị tái phát các triệu chứng hoặc rụng tóc.

NGUỒN LỰC HỖ TRỢ

– Rụng tóc thứ phát sau FFA có thể là một tác nhân gây căng thẳng tâm lý đáng kể. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc tiếp cận các nguồn hỗ trợ, chẳng hạn như Quỹ nghiên cứu chứng rụng tóc từng đám.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Rụng tóc từng mảng trước (FFA) là một rụng tóc từng mảng tế bào lympho (sẹo) biểu hiện cổ điển với sự thoái triển tiến triển của đường viền tóc trước trán (hình 1A-D). FFA có thể đại diện cho một loại phụ của địa y planopilaris. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Mục tiêu chính của điều trị FFA là ổn định bệnh (chấm dứt sự tiến triển của rụng tóc). Các tác dụng có lợi bổ sung bao gồm giải quyết các dấu hiệu khác của hoạt động bệnh, bao gồm các triệu chứng (ngứa, đau, rát) và ban đỏ quanh nang và vảy. Sự mọc lại của tóc bị mất thứ phát sau FFA không được mong đợi. (Xem ‘Mục tiêu’ ở trên.)

● Việc đánh giá khả năng ổn định bệnh có thể được thực hiện thông qua các phép đo nối tiếp tình trạng suy thoái chân tóc và chụp ảnh lâm sàng. Phản ứng của các phát hiện khác cho thấy hoạt động của bệnh có thể được đánh giá thông qua tiền sử bệnh nhân và khám sức khỏe. (Xem phần ‘Đánh giá phản ứng’ ở trên.)

● Đối với bệnh nhân bị FFA và rụng tóc tiến triển nặng hoặc các phát hiện khác gợi ý bệnh đang hoạt động (các triệu chứng hoặc ban đỏ quanh nang hoặc vảy) , chúng tôi đề nghị điều trị hơn là quan sát (Lớp 2C). Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng được xác nhận là không có tiến triển gần đây của rụng tóc (ví dụ, tài liệu lâm sàng hỗ trợ bệnh ổn định trong ít nhất 12 tháng) cũng không có các phát hiện khác gợi ý bệnh đang hoạt động, chúng tôi khuyên bạn không nên bắt đầu điều trị đặc biệt cho FFA (Độ 2C) . Điều trị đồng thời các rối loạn cũng có thể gây ra rụng tóc, chẳng hạn như rụng tóc nội tiết tố nam, vẫn có thể được bắt đầu. Theo dõi lâm sàng chặt chẽ để phát hiện hoạt động bệnh tái phát nên được thực hiện. (Xem phần ‘Nên điều trị cho ai’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị rụng tóc tiến triển tích cực, chúng tôi đề xuất kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân thay vì điều trị tại chỗ đơn thuần (Cấp 2C). Phác đồ ban đầu điển hình của chúng tôi bao gồm corticosteroid tại chỗ hiệu lực cao, tiêm corticosteroid trong da định kỳ, minoxidil tại chỗ và liệu pháp toàn thân (thuốc ức chế 5-alpha reductase [5-ARI], hydroxychloroquine hoặc kháng sinh nhóm tetracycline). Lựa chọn trong số các liệu pháp toàn thân này là cơ sởd khi xem xét các chống chỉ định và sở thích của từng bệnh nhân. Những bệnh nhân có biểu hiện rụng tóc tiến triển nhanh có thể được hưởng lợi từ một đợt điều trị glucocorticoid toàn thân. (Xem ‘Cách tiếp cận chung’ ở trên và ‘Bệnh tiến triển nhanh’ ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân tiếp tục bị rụng tóc mặc dù đã điều trị toàn thân tiêu chuẩn (5-ARI, hydroxychloroquine, và / hoặc kháng sinh nhóm tetracycline), chúng tôi đề nghị liệu pháp uống retinoid hoặc ức chế miễn dịch (Lớp 2C). Các lựa chọn ban đầu phổ biến bao gồm acitretin, isotretinoin, methotrexate, và mycophenolate mofetil. Các phương pháp điều trị khác cũng đã được sử dụng. (Xem phần ‘Bệnh khó chịu’ ở trên.)

● Việc sử dụng kem chống nắng đã được đề xuất như một yếu tố nguy cơ đối với FFA; tuy nhiên, dữ liệu không đủ để xác nhận mối quan hệ nhân quả. Chúng tôi đề nghị bệnh nhân bị FFA không nên tránh sử dụng kem chống nắng (Lớp 2C). (Xem phần ‘Sử dụng kem chống nắng’ ở trên.)

● Việc cấy tóc đã được sử dụng trong nỗ lực phục hồi tóc ở những vùng bị rụng tóc vĩnh viễn. Việc cấy tóc cho FFA nên được tiếp cận một cách thận trọng. Nói chung, không nên cấy tóc cho bệnh nhân FFA chưa ổn định trong ít nhất một năm.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here