Sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn

0
32

GIỚI THIỆU

– Morphea, còn được gọi là bệnh xơ cứng bì khu trú, là một rối loạn viêm, vô căn gây ra những thay đổi xơ cứng trên da. Morphea khác biệt với bệnh xơ cứng bì toàn thân (xơ cứng bì), một bệnh rối loạn mô liên kết tự miễn đặc trưng bởi bệnh xơ cứng da lan tỏa hoặc lan tỏa và các biểu hiện toàn thân thường xuyên. Sử dụng thuật ngữ morphea làm giảm khả năng nhầm lẫn giữa hai rối loạn này, có thể dẫn đến lo lắng không cần thiết cho bệnh nhân. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh xơ cứng bì toàn thân (xơ cứng bì) ở người lớn”.)

Bệnh nhân mắc morphea có biểu hiện đơn lẻ hoặc nhiều mảng viêm hoặc xơ cứng. Hoạt động của bệnh thường tồn tại từ ba đến sáu năm; một số bệnh nhân phát triển dai dẳng hơn hoặc tái phát. Biến dạng thẩm mỹ hoặc suy giảm chức năng do teo hoặc co cứng thường vẫn còn sau khi điều trị khỏi bệnh. (Xem “Morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn: Xử trí”, phần ‘Tiên lượng’.)

Dịch tễ học, bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh morphea ở người lớn sẽ được xem xét tại đây. Việc điều trị và tiên lượng bệnh morphea ở người lớn cũng như các đặc điểm và cách quản lý bệnh morphea ở trẻ em được thảo luận ở những nơi khác. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu”.)

DỊCH TỄ HỌC

– Morphea là một rối loạn tương đối phổ biến, ảnh hưởng đến người lớn và trẻ em [1-4]. Tỷ lệ mắc morphea hàng năm là khoảng 3 trên 1, những người ở Hoa Kỳ từ năm 196 đến 1993 [5].

Mặc dù morphea có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều bệnh nhân (5 đến 65 phần trăm) phát bệnh khi trưởng thành [4-6]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng lồng ghép trên 11 bệnh nhân mắc bệnh morphea khởi phát ở tuổi trưởng thành và 77 bệnh nhân mắc bệnh khởi phát vị thành niên được thực hiện tại một trung tâm y tế học thuật, độ tuổi khởi phát bệnh trung bình lần lượt là 45 tuổi và 1 tuổi [6]. Phụ nữ dễ bị nhiễm morphea hơn nam giới; trong một nghiên cứu hồi cứu trên 82 bệnh nhân mắc morphea, tỷ lệ nữ trên nam là 2,6-1 [5].

Sắc tộc cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc morphea. Kết quả của các nghiên cứu hồi cứu cho thấy rối loạn này có thể phổ biến hơn ở người da trắng và có thể xảy ra với tần suất thấp hơn dự kiến ​​ở người Mỹ gốc Phi [3,4]. Các nghiên cứu bổ sung là cần thiết để xác nhận những phát hiện này.

BỆNH SINH HỌC

– Cơ chế bệnh sinh của morphea chưa được hiểu rõ. Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của morphea thường được ngoại suy từ các nghiên cứu về bệnh xơ cứng rải rác hệ thống [7]. Một loạt các yếu tố, bao gồm tự miễn dịch, di truyền và rối loạn chức năng mạch máu có thể đóng một vai trò trong bệnh morphea. Nhiều yếu tố môi trường (ví dụ: bức xạ, nhiễm trùng, chấn thương da [ví dụ: ma sát, phẫu thuật] hoặc tiếp xúc với môi trường) cũng đã được đề xuất là những yếu tố góp phần vào biểu hiện bệnh [8]. Tuy nhiên, việc tránh phẫu thuật cần thiết về mặt y tế hoặc xạ trị không được chỉ định cho bệnh nhân bị morphea. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu”, phần ‘Căn nguyên và bệnh sinh’.)

● Rối loạn chức năng miễn dịch – Người ta thường chấp nhận rằng rối loạn chức năng miễn dịch có liên quan đến sự phát triển của bọ cạp [4,9-11] . Vai trò của tự miễn dịch trong sự phát triển của rối loạn này được hỗ trợ bởi những điều sau đây:

• Giai đoạn viêm rõ ràng về mặt lâm sàng thường xảy ra trước sự phát triển của bệnh xơ cứng [12].

• Các nghiên cứu mô bệnh học về các tổn thương ban đầu cho thấy có một lượng lớn tế bào lympho đơn nhân (tế bào lympho T hoạt hóa chủ yếu), tế bào huyết tương và bạch cầu ái toan [7].

• Các cytokine liên quan đến đáp ứng miễn dịch Th2, chẳng hạn như interleukin (IL) -4, được phát hiện ở mức độ gia tăng ở bệnh nhân morphea [13]. IL-4 được sản xuất bởi tế bào lympho CD4 + Th2 có thể điều chỉnh việc sản xuất yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF) -beta bởi tế bào lympho T và các tế bào khác [7]. TGF-beta có khả năng kích thích nguyên bào sợi sản xuất collagen và các protein nền ngoại bào khác.

• Mức độ tự kháng thể tăng lên có ở một số bệnh nhân mắc bệnh morphea, đặc biệt là những bệnh nhân mắc bệnh tổng quát hoặc tuyến tính. biến thể [4,9,1].

● Rối loạn chức năng mạch máu – Phát hiện giảm số lượng mao mạch da, bất thường ở lớp nền của mạch máu và tổn thương tế bào nội mô trong mẫu vật từ da tổn thương hỗ trợ một vai trò đối với rối loạn chức năng mạch máu trong sự phát triển của morphea [14].

Một giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của morphea đề xuất rằng chấn thương đối với tnội mô mạch máu trong giai đoạn viêm kích thích giải phóng các cytokine điều chỉnh sự biểu hiện của các phân tử kết dính mạch máu, bao gồm phân tử kết dính tế bào mạch máu-1 (VCAM-1), phân tử kết dính gian bào-1 (ICAM-1), và E-selectin [ 7,14]. Các phân tử kết dính này tạo điều kiện thuận lợi cho việc tuyển dụng các tế bào lympho T có khả năng tạo ra các cytokine tiền nguyên bào (IL-4, IL-6 và TGF-beta), và có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh xơ cứng [7,14]. Đáng chú ý, mức độ gia tăng của các phân tử kết dính mạch máu đã được phát hiện trong huyết thanh của những bệnh nhân mắc bệnh morphea [15].

● Di truyền – Mặc dù các gen nhạy cảm đối với sự phát triển của morphea chưa được xác định, các báo cáo về các cụm trường hợp gia đình [4,16,17] và phát hiện tỷ lệ gia tăng các rối loạn tự miễn dịch ở các thành viên gia đình của bệnh nhân mắc morphea [4,9,18] cho thấy có sự đóng góp di truyền.

ĐIỀU CHỈNH LÂM SÀNG

– Morphea được chia thành nhiều dạng phụ [19], tất cả đều chuyển qua giai đoạn viêm sớm, sau đó là xơ cứng và teo sau đó ( Hình 1). Độ sâu của tổn thương có thể là bề ngoài (chủ yếu là da) hoặc sâu (liên quan đến lớp hạ bì sâu cộng với lớp dưới da, cân và / hoặc xương).

Sự tiến triển của thương tổn

– Tổn thương xơ cứng trong da có biểu hiện như các mảng hoặc nốt sần cứng chắc. Tuy nhiên, ở bệnh morphea, dấu hiệu ban đầu của bệnh thường là một mảng viêm, ban đỏ hoặc mảng phù nề. Một số bệnh nhân có thể thấy đau hoặc ngứa không rõ nguyên nhân tại vị trí bệnh trước khi phát triển một tổn thương rõ ràng trên lâm sàng. Xơ cứng thường bắt đầu ở trung tâm của tổn thương viêm, ban đầu để lại viền ban đỏ hoặc vi-ô-lông (hình 1A-B). Giảm sắc tố da, tăng sắc tố da, rụng tóc thứ phát do mất nang lông và bề mặt da sáng bóng là những đặc điểm bổ sung phổ biến của tổn thương xơ cứng (hình 6B).

Sau khoảng thời gian vài tháng đến nhiều năm, các mảng xơ cứng mềm và chuyển thành các mảng teo giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố (hình 5B). Teo ở những tổn thương chủ yếu liên quan đến lớp hạ bì có thể biểu hiện dưới dạng những vùng da mịn như giấy thuốc lá hoặc những chỗ lõm nông (giống như giọt nước). Những bệnh nhân có morphin sâu, kéo dài đến lớp dưới da và xa hơn, có thể để lại vết lõm sâu sau khi điều trị dứt điểm bệnh đang hoạt động.

Các dạng phụ

– Thiếu sự thống nhất về hệ thống phân loại thích hợp cho morphea [14,19]. Chúng tôi thích phân chia morphea dựa trên lâm sàng thành các loại phụ vòng tròn, tổng quát, tuyến tính, vòng tròn và hỗn hợp (bảng 1). Một số phân nhóm morphea khác được mô tả trước đây được phân loại tốt hơn là mô tả vì chúng nằm trong bất kỳ loại phụ nào được liệt kê ở trên và do đó, không mô tả một nhóm bệnh nhân riêng biệt. Chúng bao gồm morphea sâu (được định nghĩa là tổn thương có bệnh lý liên quan đến lớp dưới da hoặc mô mềm bên dưới và hơn thế nữa), sẹo lồi và morphea bóng nước.

Các tổn thương có hình tròn là biểu hiện phổ biến nhất của morphea ở người lớn và giống như biến thể tổng quát, thường được quan sát thấy ở người lớn hơn ở trẻ em. Morphea tuyến tính là dạng phụ phổ biến nhất của morphea ở trẻ em [1,3-6,2-22].

Các nghiên cứu mâu thuẫn về tần suất tương đối của các dạng phụ morphea; sự khác biệt về tiêu chí phân loại có thể góp phần vào các kết quả khác biệt. Một nghiên cứu hồi cứu trên 113 người trưởng thành mắc bệnh morphea cho thấy các tần suất xuất hiện các biến thể lâm sàng sau đây [21]:

● Vòng tròn – 65%

● Tổng quát – 8%

● Tuyến tính – 6 phần trăm

● En coupé de saber (một dạng bệnh tuyến tính) – 3,5 phần trăm

Morphea mạch vòng (mảng bám) – Circumscript morphea, còn được gọi là morphea mảng bám, biểu hiện dưới dạng mảng đơn lẻ hoặc nhiều mảng, hình bầu dục đến tròn được xác định rõ ràng, không đáp ứng các tiêu chuẩn cho morphea tổng quát (hình 1A, 1C-D). Ở một số bệnh nhân, morphea tuyến tính hoặc tổng quát ban đầu biểu hiện với các đặc điểm phù hợp với bệnh được mô tả trong vòng tròn. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu”, phần ‘Morphea mạch vòng (mảng bám)’.)

Bọ cạp tổng quát

– Bọ cạp tổng quát được xác định bằng sự hiện diện của ≥4 mảng hình thái bao gồm ít nhất hai vị trí giải phẫu khác nhau (hình 2A-B) [14,23]. Trái ngược với bệnh xơ cứng toàn thân, bệnh morphea toàn thân không biểu hiện bằng bệnh xơ cứng chủ yếu liên quan đến da mặt hoặc lớp vảy cứng; cũng vắng mặt là Rhiện tượng aynaud. Tổn thương của morphea tổng quát thường bắt đầu trên thân cây trước khi lan rộng ra toàn thân, và các ngón tay và ngón chân không còn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh xơ cứng bì toàn thân (xơ cứng bì) ở người lớn”).

Bọ cạp toàn thân có hai kiểu phân bố trên da rất hữu ích để xác định vì chúng có liên quan đến các biểu hiện ngoài da khác nhau [23]. Một, được gọi là đối xứng, được đặc trưng bởi các tổn thương phân bố đối xứng trên cánh tay, vú, bụng và chi dưới. Mặc dù nữ chiếm ưu thế, hầu hết nam giới bị morphea tổng quát đều có tập hợp con này. Những tổn thương này thường sâu hơn và liên quan đến phạm vi cử động hạn chế ở các khớp bên dưới và đau. Loại còn lại, được gọi là dị hình, hầu như chỉ xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh và được đặc trưng bởi các tổn thương phân bố ở các khu vực ma sát mãn tính (ví dụ như dây thắt lưng, dây áo ngực, nếp nhăn bẹn, nách, v.v.). Những tổn thương này biểu hiện liên quan đến da và phổ biến hơn là bệnh địa y bên trên. Ở những bệnh nhân có dạng dị hình, ít khi gặp phải phạm vi cử động hạn chế, nhưng sự liên quan đến bộ phận sinh dục thường phổ biến hơn [23].

Ở loại morphea toàn thể rộng, các tổn thương sâu dạng morphin xảy ra phân bố theo chu vi, tổng quát. và liên quan đến phần lớn diện tích bề mặt cơ thể, không bao gồm ngón tay và ngón chân (hình 3) [24,25]. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu”, phần “Bọ cạp tổng quát”.)

Bọ cạp tuyến tính

– Bọ cạp tuyến tính (hay còn gọi là xơ cứng bì tuyến tính) biểu hiện là các mảng morphea dạng sắp xếp theo phân bố tuyến tính . Thương tổn thường xảy ra nhất ở tứ chi hoặc mặt, nhưng cũng có thể xuất hiện trên thân, nơi chẩn đoán phân biệt bao gồm morphea bao quanh (hình 4A-B). Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều vị trí liên quan. Kết quả của một nghiên cứu hồi cứu trên 65 trẻ mắc bệnh morphin tuyến tính cho thấy rằng bệnh morphin tuyến tính có thể theo dòng của Blaschko [26]. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu”, phần “Xơ cứng bì tuyến tính”.)

Sự tham gia của các mô sâu (mô dưới da, cơ hoặc xương) trong morphea tuyến tính có thể dẫn đến dị tật đáng kể, bao gồm cả yếu cơ, co cứng khớp và ở trẻ em đang lớn, sự khác biệt về chiều dài các chi (hình 5A-B). Viêm tủy xương cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị morphea tuyến tính [27,28].

En coupé de saber

– En coupé de saber là một loại morphea tuyến tính ảnh hưởng đến đầu và cổ. Tổn thương biểu hiện dưới dạng các mảng teo tăng sắc tố giống như vết cắt của một thanh kiếm (hình 6A-D). Trán là vị trí liên quan phổ biến nhất; các tổn thương có thể lan rộng trên da đầu, nơi chúng gây ra chứng rụng tóc vĩnh viễn. Các địa điểm kinh điển khác bao gồm đền thờ và cằm. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu”, phần “Xơ cứng bì tuyến tính ở mặt”.)

Có tranh cãi về việc liệu bệnh teo cơ mặt tiến triển (hội chứng Parry-Romberg), được đặc trưng bởi teo da một bên , các mô mềm, cơ và / hoặc xương của khuôn mặt, là một dạng biến thể của morphea tuyến tính hoặc một chứng rối loạn độc lập (hình 7). Trong tình trạng này, teo mặt có thể đi kèm với các tổn thương morphea tuyến tính cổ điển trên mặt hoặc ở những nơi khác. (Xem “Xơ cứng bì khu trú ở thời thơ ấu”, phần “Xơ cứng bì tuyến tính ở mặt”.)

Bọ cạp hỗn hợp

– Bọ cạp hỗn hợp là một thuật ngữ dùng để mô tả sự hiện diện đồng thời của nhiều nhiều loại con.

Mô tả Morphea

Deep morphea

– Sâu morphea, hoặc morphea profunda, là một dạng của morphea mà chủ yếu liên quan đến lớp hạ bì sâu và mô dưới da và có thể mở rộng đến cơ và cơ bên dưới. Các mảng bám được bao quanh một cách kém (hình 8) với kết cấu không bão hòa và cảm thấy được kết dính chặt chẽ với cơ và cơ bên dưới. Các khu vực tuyến tính của chỗ lõm (“dấu hiệu rãnh”) có thể xuất hiện tại các vị trí có gân và dây chằng bên dưới. Sự hiện diện của morphea sâu thường liên quan đến các hạn chế về chức năng và đau hơn morphea với sự tham gia bề ngoài nhiều hơn. Morphea sâu có thể xảy ra ở tất cả các loại phụ.

Các mô tả khác

– Morphea dạng nốt và sẹo lồi cũng như morphea bóng nước đã được mô tả trong y văn. Người ta ngày càng chấp nhận rằng sẹo lồi là sự xuất hiện của sẹo lồi trong một tổn thương của morphea, tương tự như sự xuất hiện của sẹo lồi trong tổn thương do mụn trứng cá.Tương tự, morphea bóng nước phần lớn đã được mô tả ở các vùng phụ thuộc ở những bệnh nhân có tổn thương xơ cứng sâu. Theo ý kiến ​​của chúng tôi, điều này đại diện cho những thay đổi thứ phát do phù nề ở chi bị ảnh hưởng [29].

Biểu hiện ngoài da

– Rối loạn hệ thống cơ xương (đau khớp, sưng khớp, đau cơ, co cứng chân tay và giới hạn phạm vi cử động) có thể xảy ra ở bệnh nhân morphea (hình 9) [4]. Người lớn bị morphea toàn thân hoặc sâu có thể có nhiều khả năng gặp các triệu chứng cơ xương khớp hơn những người lớn bị ảnh hưởng khác [21]. Hiện tượng Raynaud cũng đã được báo cáo ở một số ít trẻ em và người lớn bị morphea [4,21].

Các bất thường ở phổi và thực quản xảy ra ở một số ít bệnh nhân mắc morphea; tuy nhiên, trong đại đa số các trường hợp, điều này không có triệu chứng và chỉ có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm điều tra [3]. Đôi khi, các triệu chứng khó nuốt hoặc khó thở có thể phát triển thứ phát do tác động hạn chế của bệnh xơ cứng da diện rộng. Việc đánh giá các bất thường ở phổi hoặc thực quản không được chỉ định nếu không có triệu chứng.

Khoảng 4% trẻ em mắc bệnh en coup de saber có các biến chứng về thần kinh hoặc mắt, bao gồm co giật, đau đầu, viêm màng bồ đào, viêm tầng sinh môn và các bất thường ở phần phụ liên quan đến mí mắt, lông mi hoặc tuyến lệ; tỷ lệ người lớn có những phát hiện này là không chắc chắn [18,31-33]. En coup de saber hoặc các tổn thương khác liên quan đến khuôn mặt cũng có thể tạo ra tình trạng sai lệch răng, răng bị thay đổi, và teo lưỡi và các tuyến nước bọt. Viêm lợi phá hủy cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân có tổn thương morphea trên khuôn mặt, thường thuộc loại tuyến tính. Điều này được đặc trưng bởi tình trạng viêm của nướu sau đó là sự thoái triển của nướu và xương, có khả năng đại diện cho quá trình bệnh lý tương tự như ở vùng da bên trên [34]. Phương pháp tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ có liên quan đến khớp, thần kinh, mắt hoặc miệng được thảo luận riêng. (Xem “Morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn: Xử trí”.)

Các rối loạn tự miễn dịch khác có thể xảy ra với tần suất tương đối cao ở bệnh nhân morphea [4,6]. Trong một nghiên cứu trên 123 người trưởng thành mắc chứng rối loạn này, 37 (3%) mắc bệnh tự miễn dịch khác [4]. Bệnh tự miễn dịch đồng thời thường gặp nhất ở người lớn mắc bệnh morphin toàn thân.

CHẨN ĐOÁN

– Ở nhiều bệnh nhân, chẩn đoán morphea có thể được thực hiện dựa trên các phát hiện lâm sàng. Tuy nhiên, các nghiên cứu mô bệnh học và hình ảnh X quang có thể hữu ích để xác định chẩn đoán hoặc đánh giá mức độ bệnh. Một thuật toán chẩn đoán cho những bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng gợi ý đến morphea được cung cấp (thuật toán 1).

Thông thường, bệnh nhân bị xơ cứng toàn thân phát triển các mảng morpheaform [35]. Do đó, những bệnh nhân có phát hiện phù hợp với morphea nên được hỏi về tiền sử của hiện tượng Raynaud (một đặc điểm ban đầu thường gặp của bệnh xơ cứng rải rác hệ thống) và nên được đánh giá về mặt lâm sàng để tìm các dấu hiệu và triệu chứng khác của bệnh xơ cứng toàn thân, chẳng hạn như thay đổi mao mạch nếp gấp móng, xơ cứng, hoặc xơ vữa. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh xơ cứng bì toàn thân (xơ cứng bì) ở người lớn”, phần ‘Đánh giá nghi ngờ bệnh xơ cứng toàn thân’.)

Mô bệnh học

– Sinh thiết mô thường được dành riêng cho các trường hợp chẩn đoán được nghi ngờ. Tất cả các mẫu sinh thiết nên bao gồm mỡ dưới da. Sinh thiết đấm kéo dài vào lớp mỡ dưới da có thể được thực hiện ở những tổn thương morphea bề mặt. Trong những trường hợp có liên quan sâu, sinh thiết lỗ không có khả năng đạt đủ độ sâu và sinh thiết vết mổ nên được thực hiện.

Có thể lấy mẫu sinh thiết từ viền viêm hoặc không bão hòa nếu có, hoặc từ vùng xơ cứng trung tâm. Bác sĩ giải phẫu bệnh cần được thông báo về các đặc điểm lâm sàng của vị trí mà từ đó sinh thiết được lấy. Đối với các tổn thương có thay đổi lâm sàng tối thiểu, sinh thiết thứ hai từ vùng da không bị ảnh hưởng ở vị trí tương tự như vị trí tổn thương (ví dụ: da bên cạnh) nên được thực hiện để hỗ trợ giải thích các phát hiện bệnh lý của tổn thương.

Bệnh lý của morphea thay đổi tùy theo vị trí sinh thiết, giai đoạn tổn thương và độ sâu của tổn thương. Sinh thiết được thực hiện từ các tổn thương viêm cho thấy thâm nhiễm tế bào viêm mô kẽ và quanh mạch bao gồm chủ yếu là tế bào lympho và tế bào huyết tương. Bạch cầu ái toan, tế bào mast và đại thực bào có thểhiện tại. Tình trạng viêm có thể lan vào các mô dưới da. Ngoài ra, có thể quan sát thấy hiện tượng phù nề mô, mạch quanh co mở rộng và các bó collagen dày lên.

Khi quá trình xơ cứng tiến triển, các tổn thương chứng tỏ sự đồng nhất của lớp hạ bì nhú và các bó collagen dày lên kéo dài đến lớp hạ bì dạng lưới hoặc xa hơn (hình 1 ). Chất béo xung quanh các tuyến eccrine giảm đi, và các tổn thương xơ cứng tiến triển biểu hiện sự chèn ép và mất cấu trúc phần phụ. Có rất ít mạch máu hiện diện, và những mạch máu còn lại có thành sợi và màng đệm bị thu hẹp. Trong các mẫu bệnh phẩm từ sâu bọ cạp, lớp lưới sâu của lớp bì, lớp dưới da và lớp mạc cho thấy những thay đổi xơ cứng.

Giai đoạn teo của morphea được đặc trưng bởi mất thâm nhiễm tế bào viêm, ít xơ cứng hơn và không có cấu trúc phần phụ. Telangiectasia có thể rõ ràng.

Các phát hiện mô bệnh học có thể tương quan với các triệu chứng của bệnh nhân. Một nghiên cứu trên 83 người lớn và trẻ em mắc bệnh morphea đã phát hiện ra mối liên quan giữa mô hình xơ cứng rải rác ở đáy và các triệu chứng đau và thắt [29]. Nghiên cứu cũng cho thấy một xu hướng không có ý nghĩa thống kê đối với mối liên quan giữa tình trạng viêm nặng với các triệu chứng đau và hạn chế chức năng.

Các tự kháng thể trong huyết thanh

– Nhiều người lớn và trẻ em bị morphea có lượng kháng thể kháng nhân cao ( ANA) mức. Tỷ lệ dương tính với ANA được báo cáo ở bệnh nhân morphea nằm trong khoảng từ 18 đến 68 phần trăm [4,6,21,36,37]. Tỷ lệ dương tính với ANA tăng lên so với dân số chung được thể hiện rõ trong một nghiên cứu bệnh chứng lồng ghép trên 187 người lớn và trẻ em mắc morphea được thực hiện tại một trung tâm y tế học thuật; ANA dương tính được phát hiện ở 34 phần trăm bệnh nhân morphea so với chỉ 11 phần trăm trong số 651 bệnh nhân phù hợp [6]. Các tự kháng thể khác được phát hiện ít thường xuyên hơn ANA ở bệnh nhân morphea bao gồm DNA chống chuỗi đơn (ssDNA), DNA chống chuỗi kép (dsDNA), antihistone, anti-topoisomerase IIα, antiphospholipid, và yếu tố dạng thấp [4,1 , 36,38-43].

Mặc dù mối liên quan giữa một số tự kháng thể và mức độ nghiêm trọng của morphea tuyến tính đã được báo cáo [6,37], ý nghĩa tiên lượng của các tự kháng thể ở morphea vẫn chưa rõ ràng. Do đó, xét nghiệm tự kháng thể không được chỉ định trong trường hợp không có dấu hiệu lâm sàng gợi ý sự hiện diện của một rối loạn tự miễn dịch khác.

Các bất thường khác trong huyết thanh

– Tăng bạch cầu ái toan ngoại biên, tăng glucaglobulin máu và tăng tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và nồng độ protein phản ứng C (CRP) có thể xảy ra với bất kỳ loại bệnh hoạt động nào. Dựa trên quan sát của chúng tôi, khi tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân morphea sâu, mức độ tăng bạch cầu ái toan có thể tương quan với hoạt động của bệnh. Phát hiện này có thể phản ánh các đặc điểm trùng lặp của bệnh morphea sâu và viêm cân gan chân bạch cầu ái toan. (Xem ‘Viêm cân gan chân tăng bạch cầu ái toan’ bên dưới.)

Nghiên cứu hình ảnh

– Ở những bệnh nhân có các phát hiện lâm sàng cho thấy morphea vượt ra ngoài lớp hạ bì (ví dụ: chất lượng bị ràng buộc chặt chẽ trên kiểm tra da, yếu cơ, co cứng hoặc chênh lệch chiều dài các chi), chụp cộng hưởng từ (MRI) nên được sử dụng để đánh giá độ sâu tổn thương và sự liên quan của các cấu trúc dưới da [28,44]. Siêu âm là một phương pháp thay thế cho MRI [45]. Những phát hiện trên MRI có thể thấy ở morphea bao gồm dày bao gân, tăng sinh gân, viêm bao hoạt dịch khớp, viêm bao gân, tăng sinh quanh xương, viêm cơ, viêm ruột, dính tủy xương và dày vách ngăn dưới da [44].

MRI và siêu âm cũng đã được sử dụng để theo dõi hoạt động của bệnh [28,46]. Với cả hai phương thức, thảo luận với bác sĩ X quang là cần thiết để tương quan giữa các kết quả X quang với bệnh lý lâm sàng.

Dữ liệu không đủ để xác định liệu MRI có nên được thực hiện thường xuyên ở những bệnh nhân không có phát hiện lâm sàng gợi ý liên quan sâu. Một nghiên cứu hồi cứu trên 43 bệnh nhân bị morphea vòng tròn sâu, tuyến tính hoặc tổng quát (mảng bám hoặc vòng tròn) đã tìm thấy bằng chứng MRI về sự liên quan đến cơ xương ở 6 trong số 16 bệnh nhân mà sự liên quan đó không bị nghi ngờ về mặt lâm sàng (38%) [44].

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Một số rối loạn khác có thể biểu hiện với các đặc điểm lâm sàng giống với bọ cạp.

● Xơ cứng toàn thân – Xơ cứng toàn thân (xơ cứng bì) là một rối loạn tự miễn dịch đặc trưng bởi xơ cứng tiến triển của da và thường xuyênt sự tham gia của cơ quan nội tạng. Bệnh xơ cứng toàn thân thường bắt đầu với hiện tượng Raynaud, và bệnh nhân thường biểu hiện bọng nước ban đầu và cuối cùng là xơ cứng ở đầu ngón tay (sclerodactyly), thường đi kèm với thay đổi mao mạch hình móng tay. Những thay đổi này không có ở bệnh nhân morphea. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh xơ cứng bì toàn thân (xơ cứng bì) ở người lớn”.)

● Xơ mỡ – Xơ mỡ là một bệnh viêm mô xơ thường xảy ra ở cẳng chân kết hợp với suy tĩnh mạch mãn tính. Bệnh nhân có các mảng không bão hòa, đôi khi có chu vi, có thể làm cho cẳng chân trông giống như một chai sâm panh ngược. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng của bệnh tĩnh mạch mãn tính chi dưới”, phần ‘Bệnh xơ vữa mỡ’.)

● Carcinoma en cuirasse and postirradiation morphea – Các tổn thương liên quan đến vú nên được sinh thiết loại trừ carcinoma en cuirasse, một tình trạng hiếm xảy ra thường xuyên nhất trong bệnh ung thư vú. Khối u xâm nhập vào da và mô dưới da, gây ra các biến đổi xơ cứng lan tỏa trên ngực. Những thay đổi hình thái ở vú cũng hiếm khi xảy ra như một biến chứng của xạ trị (hình 11) [47-49]. (Xem “Quản lý sự tái phát theo khu vực của ung thư vú sau khi cắt bỏ vú”, phần “Trình bày các dấu hiệu và triệu chứng”.)

Các rối loạn khác trong chẩn đoán phân biệt được cung cấp trong bảng ( bảng 2).

RỐI LOẠN LIÊN QUAN

Địa y

– Các phát hiện lâm sàng cho thấy bệnh lý địa y ngoại sinh dục hoặc ngoại sinh dục, các tình trạng thường biểu hiện dưới dạng các mảng trắng teo với bề mặt nhăn nheo mịn, có thể xảy ra ở bệnh nhân morphea, đặc biệt là những bệnh nhân morphea vòng tròn hoặc toàn thân. Nguy cơ gia tăng đối với bệnh sclerosus ở quần thể này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu tiền cứu trên 76 bệnh nhân mắc bệnh morphea và 11 nhóm chứng cho thấy bệnh sclerosus sinh dục ở 38% bệnh nhân mắc bệnh morphea, so với chỉ 3% nhóm chứng (tỷ lệ chênh lệch 19,8, 95 % CI 5,7-16,9) [5]. Bệnh địa y ngoại sinh thường xuất hiện nhiều nhất trên thân và các chi gần (hình 12A-C). Môi âm hộ minora, môi âm hộ, quy đầu dương vật, quy đầu dương vật và bao quy đầu dương vật là những vị trí thường xuyên mắc bệnh sinh dục (hình 13A-B). (Xem “Địa y ngoại sinh” và “Nấm địa y âm hộ” và “Bệnh viêm túi tinh ở người lớn”.)

Mối quan hệ giữa địa y sclerosus và bọ cạp vẫn còn gây tranh cãi. Không rõ liệu sự xuất hiện của các tổn thương phù hợp với địa y sclerosus đại diện cho sự xuất hiện đồng thời của hai rối loạn riêng biệt hay sự phát triển của các phát hiện lâm sàng giống như địa y sclerosus trong các tổn thương của bọ cạp.

Atrophoderma của Pasini và Pierini

– Atrophoderma ở Pasini và Pierini là một chứng rối loạn vô căn biểu hiện với các mảng trầm cảm đơn lẻ hoặc nhiều mảng được phân định rõ ràng. Các khu vực trũng có biểu hiện giống như vách đá. Tổn thương thường có hình tròn hoặc bầu dục, kích thước từ vài cm đến những tổn thương lớn, lan rộng. Thân cây thường có liên quan nhất và các vết bệnh có xu hướng phân bố đối xứng.

Mối quan hệ giữa atrophoderma của Pasini và Pierini và morphea là không rõ ràng. Atrophoderma của Pasini và Pierini có thể đại diện cho giai đoạn teo của morphea kiểu mảng bám hoặc có thể là một rối loạn riêng biệt.

Viêm cân gan chân tăng bạch cầu ái toan

– Viêm cân gan chân tăng bạch cầu ái toan, hoặc hội chứng Shulman, là một rối loạn được đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh chóng của các mảng phù nề đối xứng, đau, lớn, phát triển thành các tổn thương xơ. Một số trường hợp xuất hiện kết tủa do chấn thương. (Xem “Viêm cân gan chân tăng bạch cầu ái toan”.)

Các chi là vị trí phổ biến nhất của bệnh. Tương tự như morphea sâu, các chỗ lõm tuyến tính (“dấu hiệu rãnh”) có thể xuất hiện ở các khu vực liên quan. Các bất thường trong phòng thí nghiệm bao gồm tăng bạch cầu ưa eosin ngoại vi, tăng bạch cầu máu và tăng tốc độ lắng hồng cầu (ESR).

Tiền sử khởi phát đột ngột cộng với các phát hiện mô bệnh học cho thấy cân mạc dày lên rõ rệt kèm theo thâm nhiễm viêm hỗn hợp với tế bào lympho, mô bào, tế bào huyết tương và bạch cầu ái toan có thể giúp phân biệt rối loạn này với bệnh morphea sâu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, không thể phân biệt được các rối loạn [51]. Các phát hiện lâm sàng phù hợp với bệnh morphea và viêm cân gan chân bạch cầu ái toan cũng có thểxist [52-54].

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Morphea, còn được gọi là xơ cứng bì khu trú, là một rối loạn viêm tự phát tương đối phổ biến dẫn đến sự phát triển của các mảng xơ cứng trên da. Rối loạn này xảy ra ở cả người lớn và trẻ em và chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

● Cơ chế bệnh sinh của morphea chưa được hiểu rõ. Rối loạn có khả năng có cơ sở tự miễn dịch; các yếu tố di truyền và môi trường cũng có thể đóng một vai trò trong sự phát triển của bệnh này. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

● Morphea có nhiều dạng trình bày lâm sàng. Tổn thương của bọ cạp thường bắt đầu dưới dạng các mảng hoặc mảng viêm, tiến triển thành mảng cứng, xơ cứng. Sự tham gia có thể giới hạn ở lớp hạ bì hoặc có thể mở rộng đến lớp mỡ, cơ hoặc xương bên dưới. Các thay đổi teo thường vẫn còn sau khi giải quyết tổn thương. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Việc xác định các phát hiện lâm sàng đặc trưng thường là đủ để chẩn đoán bệnh morphea. Sinh thiết có thể hữu ích khi chẩn đoán được nghi ngờ hoặc để có được thông tin về độ sâu của bệnh. Sinh thiết luôn phải mở rộng ít nhất vào lớp mỡ dưới da. Đối với các tổn thương xơ cứng, đặc biệt là những tổn thương có thay đổi lâm sàng khiêm tốn, sinh thiết lần thứ hai từ vùng da không bị ảnh hưởng ở một vị trí tương tự sẽ giúp giải thích các phát hiện bệnh lý. (Xem phần “Chẩn đoán” ở trên.)

● Mức độ kháng thể kháng nhân (ANA) tăng cao ở một số bệnh nhân mắc bệnh morphea. Tuy nhiên, tầm quan trọng của phát hiện này vẫn chưa được biết, và xét nghiệm tự kháng thể thường quy không được chỉ định ở người lớn mắc bệnh morphea. (Xem phần ‘Các tự kháng thể trong huyết thanh’ ở trên.)

● Chụp X quang nên được thực hiện trên những bệnh nhân mà khám lâm sàng cho thấy sự hiện diện của morphea nằm sâu hơn lớp hạ bì (thuật toán 1) . Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) hoặc siêu âm có thể được sử dụng để đánh giá mức độ liên quan và có thể hữu ích để theo dõi hoạt động của bệnh trong quá trình điều trị. (Xem phần ‘Nghiên cứu hình ảnh’ ở trên.)

● Morphea có thể gây co khớp và các suy giảm chức năng khác thứ phát sau bệnh xơ cứng mô. Tất cả bệnh nhân nên được đánh giá lâm sàng về sự phát triển của những phát hiện này. (Xem “Morphea (xơ cứng bì khu trú) ở người lớn: Xử trí”.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here