Sinh lý bệnh của bệnh tĩnh mạch mãn tính

0
30

GIỚI THIỆU

– Bệnh tĩnh mạch mãn tính là một vấn đề y tế phổ biến có thể dẫn đến bệnh tật và tử vong đáng kể. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn này trải dài từ một phổ từ các tĩnh mạch nhỏ màu xanh lam nhỏ không có triệu chứng và phức tạp về mặt thẩm mỹ cho đến viêm mô xơ nghiêm trọng, viêm da, phù nề và loét. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng của bệnh tĩnh mạch mãn tính chi dưới”.)

Con đường phổ biến cuối cùng dẫn đến suy tĩnh mạch mãn tính là sự phát triển của tăng huyết áp tĩnh mạch. Trong hầu hết các trường hợp, tăng huyết áp tĩnh mạch là kết quả của sự cản trở dòng chảy của tĩnh mạch, rối loạn chức năng của van tĩnh mạch và / hoặc hỏng “bơm tĩnh mạch”. Trong những tình huống này, dòng chảy được chuyển hướng bất thường từ sâu đến hệ thống bề mặt, tạo ra mô viêm mô cục bộ và đôi khi loét.

Chủ đề này sẽ xem xét giải phẫu và sinh lý tĩnh mạch bình thường cũng như sinh lý bệnh của tăng huyết áp tĩnh mạch với hậu quả lâm sàng. Các khía cạnh khác của suy tĩnh mạch mãn tính được thảo luận riêng.

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VENOUS

– Ba con đường mạch máu chính chịu trách nhiệm dẫn lưu máu ra khỏi các mạch nông của da và mỡ dưới da và bao gồm (xem “Phân loại các rối loạn tĩnh mạch mãn tính chi dưới”, phần ‘Giải phẫu (Thành phần “A” của CEAP)’):

● Tĩnh mạch bề mặt – Tĩnh mạch bề mặt là một mạng lưới các tĩnh mạch dưới da là bề mặt của cân cơ sâu và bao gồm các tĩnh mạch bán cầu lớn và nhỏ (hình 1 và hình 2).

● Tĩnh mạch sâu – Các tĩnh mạch sâu nằm sâu đến cân cơ (hình 3). Các tĩnh mạch sâu hoặc nằm trong cơ (tức là, tiêm bắp, chẳng hạn như dạ dày và cơ) hoặc giữa các cơ (tức là giữa cơ); sau này là quan trọng hơn trong sự phát triển của suy tĩnh mạch mãn tính [1]. Các tĩnh mạch liên cơ, đi kèm với các động mạch chi dưới, bao gồm các tĩnh mạch chày trước, chày sau, màng bụng (dạng sợi), cơ nhị đầu và tĩnh mạch đùi. Các tĩnh mạch liên cơ ở cẳng chân chịu áp lực cao dưới mặt xã hội trong quá trình co cơ bắp chân.

● Các tĩnh mạch đục – Các tĩnh mạch đục thông liên lạc giữa các hệ thống tĩnh mạch sâu và nông. Một nhóm rất quan trọng của các tĩnh mạch đục, “máy tạo lỗ của Cockett,” kết nối các tĩnh mạch chày sau với tĩnh mạch bán cầu phụ phía sau (tức là tĩnh mạch Leonardo), gián tiếp thoát vào hệ thống tĩnh mạch sâu.

Yếu tố quyết định lưu lượng tĩnh mạch

– Van tĩnh mạch và “máy bơm tĩnh mạch” là hai yếu tố quyết định chính đến lưu lượng tĩnh mạch.

● Van tĩnh mạch thường có hai lá. Van tĩnh mạch hướng dòng chảy từ xa đến gần và từ hệ thống bề mặt đến hệ thống sâu ngoại trừ ở chân, nơi dòng chảy được dẫn từ hệ thống sâu đến hệ thống bề mặt. Các van tĩnh mạch tăng số lượng liên quan trực tiếp đến áp suất thủy tĩnh; chẳng hạn như ở các tĩnh mạch sâu xa, chúng có thể xuất hiện sau mỗi 2 cm [1].

● Máy bơm tĩnh mạch đề cập đến hiệu ứng bơm của cơ chân đối với dòng chảy của tĩnh mạch như được mô tả ở trên (bằng cách tăng áp suất dưới cơ lên ​​trên áp suất thủy tĩnh tĩnh mạch tiêm bắp). Khi máu được dẫn đến gần hệ thống tĩnh mạch sâu bằng cách co cơ, nó sẽ đi vào hệ thống tĩnh mạch sâu từ hệ thống bề mặt, làm thoát da và các mô dưới da.

Hiệu quả của bơm phụ thuộc vào sự hiện diện của sự co cơ đầy đủ và các van tĩnh mạch có thẩm quyền [2]. Các van có thẩm quyền phục vụ hai chức năng chính: chúng ngăn chặn việc truyền áp lực tĩnh mạch tăng đột ngột trong các tĩnh mạch bề ngoài và mao mạch trong quá trình co cơ, và khi kết thúc quá trình co cơ, các van ngăn chặn dòng chảy ngược trở lại hệ thống bề mặt. Khi hệ thống này hoạt động thích hợp, áp suất tĩnh mạch lưu thông trong hệ thống bề mặt được duy trì từ 2 đến 3 mmHg.

Yếu tố di truyền

– Bằng chứng cho thấy ảnh hưởng di truyền trong căn nguyên và bệnh lý của bệnh tĩnh mạch [3]. Điều này và các yếu tố rủi ro khác được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về bệnh tĩnh mạch mãn tính chi dưới”, phần “Yếu tố nguy cơ”.)

Mặc dù hầu hết bệnh nhân không có khuynh hướng di truyền đối với sự phát triển của suy tĩnh mạch mãn tính và gen thủ phạm cụ thể thì không đã được xác định, lên đến 17 pBệnh nhân suy tĩnh mạch mãn tính có thể bị rối loạn di truyền. Con số này so với khoảng 11% bệnh nhân suy tĩnh mạch mãn tính do tuổi tác và giới tính [4]. Các nghiên cứu liên kết bộ gen đã xác định được các gen ứng cử viên mạnh mẽ và các protein liên quan đến gen chịu trách nhiệm cho các metalloproteinase nền, các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và sự phát triển mạch máu. Các gen khác chịu trách nhiệm cho sự chuyển hóa sắt bất thường (đột biến gen hemochromatosis C282Y) và sự phát triển của collagen cũng có liên quan đến sự phát triển của bệnh tĩnh mạch mãn tính và loét [5,6]. Những gen này và các sản phẩm của chúng có thể có tác dụng điều trị tiềm ẩn.

DI TRUYỀN VÀ HẬU QUẢ CỦA SỰ TĂNG HUYẾT ÁP THẦN KINH

– Khi có tắc nghẽn tĩnh mạch, van tĩnh mạch không hoạt động hoặc co cơ không đầy đủ, cứu thương áp lực tĩnh mạch có thể đạt từ 6 đến 9 mmHg. Mức áp lực tĩnh mạch này tạo thành tăng huyết áp tĩnh mạch và có khả năng bắt đầu các thay đổi về giải phẫu, sinh lý và mô học liên quan đến suy tĩnh mạch mãn tính (bảng 1) [7-1]. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng của bệnh tĩnh mạch mãn tính chi dưới”, phần “Dấu hiệu lâm sàng theo danh mục CEAP”.)

Thay đổi giải phẫu

– Bất năng lực vận động là bất thường giải phẫu cơ bản liên quan đến tăng huyết áp tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch sâu là một ví dụ về rối loạn gây ra tăng huyết áp tĩnh mạch (do giảm lưu lượng máu tĩnh mạch đoạn gần) và suy tĩnh mạch mãn tính thông qua cơ chế này. Sự gia tăng áp lực được truyền ngược vào hệ thống tĩnh mạch bề mặt; huyết khối cũng phá hủy các van, dẫn đến tăng huyết áp tĩnh mạch kéo dài ngay cả khi các tĩnh mạch huyết khối đã được tái thông. Suy tĩnh mạch mãn tính cũng liên quan đến việc ít van hơn trên một đơn vị chiều dài, góp phần làm tăng áp lực tĩnh mạch [11].

Quá trình này trở thành một vòng luẩn quẩn. Khi các tĩnh mạch sâu và bề mặt bị căng phồng do thể tích dư thừa, sự biến dạng giải phẫu của thành mạch làm tăng thêm tình trạng suy van.

Thể tích máu trào ngược thực tế ở bệnh nhân suy tĩnh mạch có thể tương đối nhỏ. Tuy nhiên, khi các tĩnh mạch bề mặt đã căng ra tối đa, thể tích tăng lên nhỏ sẽ tạo ra áp suất tăng lớn [12]. Chính việc truyền áp lực dư thừa này là nguyên nhân dẫn đến hầu hết các thay đổi trên da đặc trưng của bệnh suy tĩnh mạch mãn tính. (Xem phần ‘Chứng xơ cứng mỡ’ bên dưới và “Biểu hiện lâm sàng của bệnh tĩnh mạch mãn tính chi dưới”.)

Thay đổi sinh lý

– Đứng thường liên quan đến phản xạ co thắt của các tiểu động mạch trước mao mạch; bằng cách giảm sự truyền áp lực động mạch đến giường mao mạch, phản ứng này bảo vệ giường mao mạch khỏi sự gia tăng áp lực thủy tĩnh tĩnh mạch khi giả định ở tư thế thẳng đứng. Bệnh nhân tăng huyết áp tĩnh mạch có thể mất phản xạ này; kết quả là, sự gia tăng lớn áp lực tĩnh mạch được truyền trực tiếp đến hệ thống mao mạch bề ngoài [13-15].

Vai trò của rối loạn chức năng nội mô và tình trạng viêm liên quan đã được khám phá như những thành phần quan trọng trong nguồn gốc của tĩnh mạch mãn tính bệnh. Tăng huyết áp tĩnh mạch có liên quan đến việc giảm căng thẳng cắt, thúc đẩy giải phóng các tế bào viêm vào thành tĩnh mạch và các van thúc đẩy quá trình viêm tại chỗ. Tế bào nội mô có khả năng phát hiện sự giảm căng thẳng cắt và những thay đổi trong vi môi trường và phản ứng bằng cách giải phóng nitric oxide, prostacyclin và các chất chống viêm [16,17]. Tuy nhiên, tình trạng viêm tại chỗ không được kiểm soát có thể dẫn đến rối loạn chức năng tế bào nội mô với giảm sản xuất chất trung gian hoạt mạch và đặc tính chống viêm [16,17]. Dòng sự kiện này cuối cùng dẫn đến tổn thương thành tĩnh mạch và van tim với sự tái cấu trúc thành tĩnh mạch bất thường được đặc trưng bởi sự giãn và suy tĩnh mạch [18,19].

Thay đổi mô học

– Tăng huyết áp tĩnh mạch liên tục có liên quan đến những thay đổi về mô học và siêu cấu trúc đặc trưng làm cơ sở cho các biểu hiện da của suy tĩnh mạch mãn tính.

Tăng huyết áp tĩnh mạch có liên quan đến những thay đổi của thành tĩnh mạch, bao gồm sự thay đổi độ dày của thành, tăng collagen loại 1, giảm collagen loại III, suy thoái chất nền ngoại bào và giảm số lượng tế bào cơ trơn [2-22]. Những thay đổi này mặclàm căng thành mạch và có thể dẫn đến giãn tĩnh mạch bất thường, bao gồm các đoạn quanh co (ví dụ, giãn tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch) và các đoạn không may mắn [23]. Sự giải phóng mãn tính của các chất trung gian gây viêm là nguyên nhân cơ bản gây ra các thay đổi dinh dưỡng trên da liên quan đến suy tĩnh mạch.

● Bạch cầu tích tụ và bám vào nội mạc của các mạch nhỏ và trở nên hoạt hóa [24,25]. Giả thuyết bẫy bạch cầu vi mạch này được hỗ trợ bởi các phát hiện mô học về sự gia tăng số lượng đại thực bào, tế bào lympho T và tế bào mast trong mô của bệnh nhân tăng huyết áp tĩnh mạch mãn tính [26,27].

● Sự gia tăng biểu hiện của metalloproteinase nền và các proteinase khác bởi tế bào mạch làm phá vỡ chất nền ngoại bào của mạch máu và dẫn đến tính thấm và phù mạch bất thường.

● Sự hiện diện của các enzym phân giải protein trong các mô dưới da dẫn đến hình thành các vết loét trên da, các vết loét này kém lành và có thể trở thành mãn tính [28].

● Sự di chuyển của hồng cầu từ không gian mạch vào mô, và sự thoái hóa sau đó của chúng, dẫn đến hiện tượng tăng sắc tố nâu đặc trưng ở vùng da đầu. Việc giải phóng ferritin và oxit sắt từ hồng cầu có thể dẫn đến stress oxy hóa và kích hoạt thêm metalloproteinase, thúc đẩy tổn thương mô, hình thành vết loét và làm chậm quá trình lành vết loét [29].

Xơ mỡ vùng mỡ

– Bệnh nhân bị suy tĩnh mạch đáng kể có thể phát triển thành viêm mô xơ nghiêm trọng của mô dưới da; biểu hiện lâm sàng của panniculitis được gọi là chứng xơ cứng mỡ. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng của bệnh tĩnh mạch mãn tính chi dưới”.)

Xơ mỡ biểu bì biểu hiện như một vùng mô viêm không bão hòa liên kết da với mô dưới da (hình 1A-C). Chứng xơ mỡ biểu bì có liên quan đến các mao mạch bất thường, dài ra, “giống cầu thận” với tăng tính thấm thành mạch [3]. Xơ hóa da có thể là kết quả của sự phóng thích cytokine nguyên bào TGF-β1 từ các bạch cầu đã hoạt hóa đã di chuyển ra khỏi các mạch bất thường thấm vào các mô. TGT-β1 cytokine làm tăng sản xuất collagen và xơ hóa dưới da [27]. Các mao mạch hầu như không có ở những vùng có sẹo xơ, dẫn đến tình trạng được gọi là chứng bệnh teo cơ (hình 2) hoặc bệnh mạch máu sống (hình 3) [31]. Sự thiếu hụt lưu lượng máu có thể giải thích cho các khu vực này dễ bị loét. (Xem phần “Bệnh mạch máu Livedoid”.)

Cũng như tình trạng suy giảm chức năng van tim, tình trạng xơ cứng mỡ trầm trọng hơn có thể trở thành một phần của một vòng luẩn quẩn. Khi quá trình xơ hóa tăng lên, nó có thể trở nên rộng và co thắt đến mức làm co thắt và bóp nghẹt cẳng chân, cản trở thêm dòng chảy của bạch huyết và tĩnh mạch.

Ứng suất cắt thấp

– Ứng suất cắt ngược lại liên quan đến áp lực tĩnh mạch. Do đó, tăng huyết áp tĩnh mạch có liên quan đến ứng suất cắt thấp. Lực cắt thấp và căng thẳng cơ học kích hoạt các tế bào nội mô, từ đó kích hoạt các tế bào viêm và các phân tử kết dính. Kết quả cuối cùng là giải phóng cytokine, chất điều biến viêm và metalloproteinase ma trận (MMPs). Phản ứng viêm dai dẳng này làm tổn thương thành tĩnh mạch và các van, dẫn đến tăng huyết áp tĩnh mạch, kéo dài tình trạng rối loạn chức năng nội mô và viêm [32].

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Bệnh tĩnh mạch mãn tính là một vấn đề y tế phổ biến có thể dẫn đến tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể. Con đường phổ biến cuối cùng dẫn đến suy tĩnh mạch mãn tính là sự phát triển của tăng huyết áp tĩnh mạch, đặc biệt là trong hệ thống tĩnh mạch sâu. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên.)

● Các tĩnh mạch sâu được phân loại là nằm trong các cơ (tức là tiêm bắp) hoặc giữa các cơ (tức là giữa các cơ). Sự bất thường của các tĩnh mạch liên cơ (chày trước, chày sau, tĩnh mạch chày sau, vân da và tĩnh mạch đùi) đóng một vai trò quan trọng hơn trong sự phát triển của suy tĩnh mạch mãn tính. Các tĩnh mạch liên cơ của tĩnh mạch cẳng chân tiếp xúc với áp lực dưới cơ cao trong quá trình co cơ bắp chân. (Xem phần ‘Giải phẫu và sinh lý học tĩnh mạch’ ở trên.)

● Các van tĩnh mạch hướng dòng chảy từ xa đến gần và từ hệ thống bề mặt đến hệ thống sâu ngoại trừ ở chân, nơi có dòng chảy được hướng từ hệ thống sâu đến hệ thống bề ngoài. Máu được dẫn đến gần trong hệ thống tĩnh mạch sâu bằng cách co cơ(tức là “máy bơm tĩnh mạch”). Hiệu quả của hoạt động bơm này phụ thuộc vào sự hiện diện của các van tĩnh mạch có thẩm quyền để ngăn chặn sự truyền tăng đột ngột áp lực tĩnh mạch và ngăn chặn dòng chảy ngược. Khi hệ thống này hoạt động, áp suất tĩnh mạch cấp cứu trong hệ thống bề mặt được duy trì từ 2 đến 3 mmHg. (Xem phần ‘Các yếu tố quyết định lưu lượng tĩnh mạch’ ở trên.)

● Tình trạng kém năng lực van là bất thường giải phẫu cơ bản liên quan đến tăng huyết áp tĩnh mạch, nhưng tắc nghẽn (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch sâu) và thất bại “bơm tĩnh mạch” có thể góp phần. Sự biến dạng giải phẫu của thành mạch do áp lực tĩnh mạch quá mức làm trầm trọng thêm tình trạng thiểu năng của van tim. (Xem phần ‘Thay đổi giải phẫu’ ở trên.)

● Tăng huyết áp tĩnh mạch liên tục có liên quan đến những thay đổi về mô học và siêu cấu trúc dẫn đến tăng tính thấm thành mạch (phù nề) và giải phóng mãn tính các chất trung gian gây viêm đó là nguyên nhân cơ bản của tăng sắc tố da, thay đổi chất dinh dưỡng da và loét. (Xem phần ‘Thay đổi sinh lý’ ở trên và ‘Thay đổi mô học’ ở trên.)

● Xơ mỡ biểu bì dùng để chỉ các vùng mô viêm không bão hòa liên kết da với mô bên dưới da. Mức độ nghiêm trọng của sự phá hủy hệ bạch huyết tương quan trực tiếp với mức độ tăng huyết áp tĩnh mạch. (Xem ‘Mỡ mỡ’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here