Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng của chứng tăng aldosteron nguyên phát

0
28

GIỚI THIỆU

– Tăng tiết aldosterone không thể nén (nguyên phát) là một nguyên nhân chưa được chẩn đoán chính xác của tăng huyết áp. Các dấu hiệu cổ điển của chứng tăng aldosteron nguyên phát là tăng huyết áp và hạ kali máu, nhưng nồng độ kali thường bình thường trong các loạt bệnh tăng aldostero ngày nay.

Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của chứng aldostero nguyên phát sẽ được xem xét ở đây. Việc điều trị rối loạn này và cách tiếp cận chẩn đoán tăng huyết áp và hạ kali máu được thảo luận riêng. (Xem phần “Điều trị chứng aldosteron nguyên phát” và “Chẩn đoán chứng aldosteron nguyên phát”.)

CÁC LOẠI ALDOSTERON CHÍNH HÃNG

– Tăng tiết aldosteron độc lập, không hoàn toàn ức chế hoàn toàn (nguyên phát) là một ngày càng được công nhận nhưng vẫn chưa được chẩn đoán nguyên nhân gây tăng huyết áp [1-3]; nó được ước tính là nguyên nhân của 5 đến 13 phần trăm tăng huyết áp ở người [4,5]. Nhiều dạng phụ của chứng aldosteron nguyên phát đã được mô tả kể từ báo cáo ban đầu của Conn về u tuyến sản xuất aldosteron (APA) vào năm 1954 [6-9].

Các nguyên nhân thường gặp nhất của chứng aldosteron nguyên phát bao gồm:

● Tăng aldosteron vô căn hai bên (hoặc tăng sản vô căn [IHA], 6 đến 7 phần trăm)

● APA đơn phương (3 đến 4 phần trăm)

Ít hơn các dạng phổ biến bao gồm:

● Tăng sản một bên hoặc tăng sản thượng thận nguyên phát (gây ra bởi sự tăng sản vi mô hoặc vĩ mô của cầu thận zona của một tuyến thượng thận). Biểu hiện và kết quả lâm sàng của những bệnh nhân này tương tự như những bệnh nhân có APA [1,11]. (Xem “Điều trị chứng aldosteron nguyên phát”, phần “Bệnh nhân bị u tuyến hoặc tăng sản một bên”.)

● Tăng aldosteron gia đình (FH) loại I (glucocorticoid-tăng sản aldosteron [GRA ]) do gen chimeric CYP11B1 / CYP11B2, loại II (sự xuất hiện gia đình của APA hoặc IHA hai bên hoặc cả hai) do dòng mầm CLCN2 biến thể gây bệnh), loại III do dòng mầm KCNJ5 biến thể gây bệnh, loại IV do biến thể gây bệnh CACNA1H của dòng mầm gây ra và chứng tăng aldosteron nguyên phát kèm theo co giật và bất thường thần kinh (PASNA) do biến thể gây bệnh CACNA1D của dòng mầm gây ra. (Xem phần “Tăng aldosteron gia đình”.)

● Ung thư vỏ thượng thận sản xuất aldosterone đơn thuần và các khối u tiết aldosterone ngoài tử cung (ví dụ: u ở buồng trứng hoặc thận). (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá các khối u vỏ thượng thận”, phần “Ung thư biểu mô vỏ thượng thận”.)

TÂM LÝ HỌC

Tác dụng của aldosterone ở thận

– Các đặc điểm lâm sàng của chứng tăng aldosterone nguyên phát một phần được xác định bởi tác dụng của aldosterone ở thận. Tác dụng chính của aldosterone là làm tăng số lượng kênh natri mở trong màng tế bào chính của tế bào chính trong ống góp của vỏ não, dẫn đến tăng tái hấp thu natri [12]. Sự mất mát tiếp theo của natri cation làm cho lòng mạch trở nên âm điện, do đó tạo ra một gradien điện hỗ trợ việc tiết kali của tế bào vào lòng mạch thông qua các kênh kali trong màng tế bào (hình 1) [13].

Mặc dù aldosterone ban đầu gây ra hiện tượng giữ natri và nước, sau đó trong vòng vài ngày là bài niệu tự phát (gọi là thoát aldosterone) giúp bài tiết trở lại mức dung nạp và làm giảm một phần thể tích dịch ngoại bào về mức bình thường (hình 2) [14-16]. Phản ứng này được tạo ra bởi sự giãn nở thể tích vì sự thoát ra thường xảy ra ở người sau khi tăng cân khoảng 3 kg [14]. Các cơ chế gây ra hiện tượng thoát vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng ít nhất ba yếu tố có thể quan trọng: tăng tiết peptit natri lợi niệu (ANP) ở tâm nhĩ do tăng thể tích máu [17], giảm sự phong phú của chất đồng vận chuyển natri-clorua nhạy cảm với thiazide. làm trung gian tái hấp thu natri ở ống lượn xa [18], và bài niệu natri áp lực [16,19]. Ngược lại, dường như không có sự thay đổi về sự phong phú của kênh natri ống góp nhạy cảm với aldosterone [18].

Các cân nhắc tương tự cũng được áp dụng đối với tình trạng hạ kali máu. Tác dụng lãng phí kali của aldosterone dư thừa được cân bằng với tác dụng giữ lại kali của chính sự hạ kali máu. Kết quả là nồng độ kali huyết tương ổn định ở mức thấp hơn, nhưng hạ kali máu tiến triển không xảy ra trừ khi một số yếu tố khác được thêm vào, chẳng hạn như tăng sản xuất aldosterone hoặc sử dụng liệu pháp lợi tiểu.. Các cơ chế mà hạ kali máu hạn chế lãng phí kali hơn nữa được thảo luận ở phần khác. (Xem “Nguyên nhân gây hạ kali máu ở người lớn”, phần “Tăng thất thoát qua đường tiểu”.)

Với việc xử lý cả natri và kali, một trạng thái ổn định mới được thiết lập trong đó thể tích dịch ngoại bào và nồng độ kali huyết tương. ổn định, mặc dù tăng và giảm tương ứng vì tác dụng ban đầu của aldosterone. Ở trạng thái ổn định, bài tiết natri và kali qua nước tiểu gần bằng với lượng ăn vào, tương tự như ở người bình thường. Các nguyên tắc tương tự cũng áp dụng cho việc sử dụng thuốc lợi tiểu khi trạng thái ổn định mới đạt được trong vòng hai đến ba tuần. (Xem “Nguyên tắc chung về rối loạn cân bằng nước (giảm natri huyết và tăng natri máu) và cân bằng natri (giảm thể tích tuần hoàn và phù)”, phần ‘Trạng thái ổn định’ và “Diễn biến thời gian của vòng lặp và các biến chứng điện giải do thuốc lợi tiểu thiazide”.)

Đột biến trong u tuyến sản xuất aldosterone – Đột biến xôma dường như là nguyên nhân gây ra chứng tăng tiết aldosterone ở khoảng 9 phần trăm bệnh nhân bị u tuyến sản sinh aldosterone (APA) [2]. Một số đột biến này có liên quan đến các đặc điểm lâm sàng cụ thể. Lưu ý, việc xác định đột biến trong APA hiện không ảnh hưởng đến việc quản lý.

Đột biến kênh ion

Đột biến KCNJ5

– Đột biến xôma trong KCNJ5 dường như hiện diện ở khoảng 4 phần trăm bệnh nhân mắc APA [2-27]. Đột biến điểm trong và gần bộ lọc chọn lọc của kênh kali KCNJ5 làm tăng độ dẫn natri và khử cực tế bào, kích hoạt canxi xâm nhập vào tế bào cầu thận, tín hiệu để sản xuất aldosterone và tăng sinh tế bào.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 351 tổn thương sản xuất aldosterone từ bệnh nhân mắc chứng tăng aldosterone nguyên phát và 13 tổn thương vỏ thượng thận khác, hai đột biến soma trong KCNJ5 (G151R hoặc L168R) đã được xác định trong 47% APA [21]. Đột biến Somatic KCNJ5 không có ở bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát do tăng sản một bên và ở 13 tổn thương tuyến thượng thận không tiết aldosteron. Các đột biến của KCNJ5 đại diện quá mức trong APA từ phụ nữ so với nam giới (63 so với 24 phần trăm) và APA có đột biến KCNJ5 lớn hơn những APA không có đột biến (27,1 so với 17,1 mm) [21 ].

Trong một nghiên cứu đa trung tâm riêng biệt, giải trình tự KCNJ5 được thực hiện trên soma (APA, n = 38) và ngoại vi (APA, n = 344; tăng sản thượng thận hai bên, n = 174) DNA của bệnh nhân mắc chứng aldosteron nguyên phát [22]. Đột biến soma KCNJ5 (G151R hoặc L168R) được tìm thấy trong 34 phần trăm (129 trong số 38) APA. Tỷ lệ này phổ biến hơn ở phụ nữ (49%) so với nam giới (19%, p <.1) và có liên quan đến mức aldosterone trước phẫu thuật cao hơn nhưng không ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau phẫu thuật [22]. Đột biến dòng mầm KCNJ5 không được tìm thấy ở những bệnh nhân bị tăng sản thượng thận hai bên [22].

Khác

– Các đột biến soma ít phổ biến khác ở ATP1A1, Các gen ATP2B3, CACNA1D, CTNNB1 cũng đã được xác định. Trong các APA không có đột biến KCNJ5 , đột biến soma của ATP1A1 (mã hóa một tiểu đơn vị alpha Na + / K + ATPase) được tìm thấy ở 16 (5,2%) và của ATP2B3 (mã hóa một Ca2 + ATPase) trong năm (1,6 phần trăm) [28]. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong một nghiên cứu thứ hai [29]. Các trường hợp dương tính với đột biến cho thấy tính trội của nam giới, nồng độ aldosterone trong huyết tương tăng và nồng độ kali thấp hơn so với các trường hợp âm tính với đột biến [28].

Các đột biến APA soma bổ sung đã được xác định trong CACNA1D , mã hóa kênh canxi định mức điện áp [3]. Trong một nghiên cứu, đột biến CACNA1D được xác định trong 11 phần trăm các aldosteronomas và loại trừ đột biến KCNJ5 [31]; bệnh nhân mang những đột biến này có khối u nhỏ hơn và già hơn những bệnh nhân mang đột biến KCNJ5 . Trong hai trường hợp khởi phát sớm chứng tăng aldosteron nguyên phát, các đột biến dòng mầm de novo của CACNA1D đã được xác định và có liên quan đến các bất thường phức tạp, nghiêm trọng về thần kinh và thần kinh cơ (bại não, động kinh, bệnh teo cơ, liệt tứ chi). Sự phân bố của các đột biến soma có thể khác nhau tùy theo nền tảng chủng tộc. Trong một nghiên cứu trên 75 bệnh nhân mắc APA, 66 (88%) trong số đó là người Da trắng, gen đột biến thường xuyên nhất là KCNJ5 (28 bệnh nhân; 43phần trăm), CACNA1D (14; 21 phần trăm), ATP1A1 (11; 17 phần trăm), ATP2B3 (3; 4 phần trăm) và CTNNB1 (2; 3 phần trăm) [2]. Ngược lại, trong số 73 bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có APA, đột biến trình điều khiển soma được tìm thấy ở 65 (89 phần trăm): CACNA1D (27 bệnh nhân; 42 phần trăm), KCNJ5 (22; 34 phần trăm), đột biến ATP1A1 (5; 8 phần trăm) và ATP2B3 (3; 4 phần trăm) [27].

Kích hoạt các đột biến của CTNNB1 (beta-catenin) – Các đột biến kích hoạt exon 3 của gen CTNNB1 (beta-catenin) trong con đường tín hiệu Wnt đã được xác định trong các khối u vỏ thượng thận lành tính (thường là ở các u tuyến lớn hơn và không hoạt động), trong APA , và trong ung thư vỏ thượng thận. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá khối u vỏ thượng thận”, phần ‘Đột biến beta-catenin (CTNNB1)’.)

Trong chứng aldosteron nguyên phát, sự tiết aldosterone tương đối độc lập với hệ thống renin-angiotensin bị ức chế nhưng có thể được điều chỉnh bởi một số hormone kích hoạt các mức độ thay đổi của các thụ thể hormone dị ứng hoặc dị tật, bao gồm cả những hormone tạo hoàng thể (LH) / gonadotropin màng đệm người (hCG) hoặc hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) [32-35]. Vai trò của các thụ thể hormone dị thường trong bệnh tuyến thượng thận được xem xét riêng biệt. (Xem “Hội chứng Cushing do tăng sản tuyến thượng thận dạng macronodular hai bên nguyên phát”, phần “Các thụ thể hormone dị ứng” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá các khối u vỏ thượng thận”, phần “Các thụ thể dị ứng”.)

Kích hoạt soma đột biến CTNNB1 đã được xác định trong khối u của ba phụ nữ có APA, hai trong số đó xuất hiện trong thời kỳ mang thai và một sau khi mãn kinh [36]. Cả ba đều có đột biến kích hoạt dị hợp tử của CTNNB1 và biểu hiện quá mức lớn của các thụ thể LH / hCG và GnRH bất thường (cao hơn 1 lần so với các APA khác). Điều này cho thấy rằng đột biến CTNNB1 kích thích sự hoạt hóa Wnt và khiến các tế bào vỏ thượng thận giảm biệt hóa về phía loại tế bào tiền thân tuyến thượng thận thông thường của chúng. Người ta cho rằng nồng độ hCG nội sinh cao trong khi mang thai và GnRH và LH sau khi mãn kinh đã dẫn đến việc xác định APA ở những bệnh nhân này.

Tăng sản vô căn

– Sinh lý bệnh cơ bản của tăng tiết aldosterone bởi zona cầu thận ở bệnh nhân tăng aldosteron vô căn hai bên (hoặc tăng sản vô căn [IHA], đôi khi đơn phương [37]) vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Một yếu tố tiết aldosterone chưa được xác định. Mặc dù quá mẫn tuyến thượng thận angiotensin II ở bệnh nhân IHA đã được ghi nhận trong nhiều năm [38], nhưng chứng tăng aldosteron ở bệnh nhân IHA không bị đảo ngược khi dùng thuốc ức chế angiotensin II. Do đó, yếu tố thúc đẩy tăng tiết aldosterone trong IHA vẫn chưa giải thích được. Các nghiên cứu di truyền có thể cung cấp manh mối để hiểu tính nhạy cảm của di truyền đối với tăng sản thượng thận vô căn hai bên [39].

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

– Tăng tiết aldosterone nguyên phát và không ấn tượng là nguyên nhân ngày càng được công nhận nhưng vẫn chưa được chẩn đoán tăng huyết áp. Các dấu hiệu cổ điển của chứng tăng aldosteron nguyên phát là tăng huyết áp và hạ kali máu, nhưng nồng độ kali thường bình thường trong các đợt tăng aldosteron nguyên phát ngày nay. Nhìn chung, khi so sánh với bệnh nhân tăng sản vô căn (IHA), bệnh nhân có u tuyến sản xuất aldosterone (APA) có xu hướng bị tăng huyết áp nặng hơn và thường được công nhận là hạ kali máu. Tuy nhiên, những phát hiện lâm sàng này không phân biệt một cách đáng tin cậy giữa APA và IHA.

Cường aldosteron gây ra các tác dụng có hại cho tim mạch độc lập với nồng độ kali huyết tương. Mục tiêu điều trị tổng thể ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát là ngăn ngừa các kết quả bất lợi liên quan đến thừa aldosteron, bao gồm tăng huyết áp, hạ kali máu, nhiễm độc thận và tổn thương tim mạch. (Xem phần ‘Tác dụng trên thận’ và ‘Nguy cơ tim mạch’ bên dưới.)

Tăng huyết áp

– Tăng huyết áp là phát hiện lâm sàng chính trong chứng tăng aldosteron nguyên phát [6-9]. Sự gia tăng huyết áp phụ thuộc vào sự giãn nở thể tích nhẹ xảy ra, được ngăn ngừa ở động vật và được điều trị hiệu quả ở người bằng cách hạn chế natri trong chế độ ăn [4,41]. Tăng thể tích máu kéo dài cũng dẫn đến tăng sức cản mạch hệ thống, giúp kéo dài tình trạng tăng huyết áp [4].

Ngoài việc thúc đẩy tông phát triển tăng huyết áp, tăng thể tích máu là nguyên nhân cho một phát hiện đặc trưng khác trong chứng tăng aldosteron nguyên phát: ức chế rõ rệt sự giải phóng renin, dẫn đến hoạt tính renin huyết tương rất thấp và nồng độ renin huyết tương [7-9]. Việc phát hiện ra các phép đo renin bị ức chế có tầm quan trọng chẩn đoán trong việc phân biệt các dạng tăng aldosteron nguyên phát với các dạng tăng aldosteron thứ phát, như xảy ra với tăng huyết áp mạch máu, co thắt động mạch chủ, khối u tiết renin hoặc liệu pháp lợi tiểu. (Xem phần “Chẩn đoán chứng tăng aldosteron nguyên phát”.)

Huyết áp trong chứng tăng aldosteron nguyên phát thường tăng cao đáng kể. Ví dụ, trong một loạt bài, huyết áp trung bình lần lượt là 184/112 và 161/15 mmHg ở những bệnh nhân có u tuyến thượng thận và tăng sản [42]. Mặc dù có mức huyết áp cao như vậy, nhưng tăng huyết áp ác tính hiếm khi xảy ra [43].

Chứng tăng aldosteron nguyên phát có thể liên quan đến tăng huyết áp kháng trị, được định nghĩa là không đạt được huyết áp mục tiêu mặc dù đã tuân thủ điều trị ba -chế độ uống bao gồm thuốc lợi tiểu. Trong một đánh giá trên 1616 bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị, 11% đáp ứng các tiêu chí về chứng tăng aldosteron nguyên phát; hạ kali máu chỉ thấy ở 45 phần trăm [44]. (Xem “Định nghĩa, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng thuốc”, phần “Tăng aldosteron nguyên phát”.)

Hiếm khi, tăng huyết áp không có ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát [45,46]. Trong bối cảnh này, huyết áp có thể giảm xuống rất thấp khi lượng aldosterone dư thừa giảm xuống, cho thấy rằng lượng aldosterone dư thừa tạo ra sự gia tăng đáng kể dự kiến ​​về huyết áp so với ban đầu.

Ngay cả mức aldosterone huyết thanh cũng ở mức cao bình thường có thể liên quan đến tăng huyết áp. Điều này được minh họa trong một báo cáo từ nghiên cứu Framingham Offspring trong đó nồng độ aldosterone huyết thanh ban đầu thu được trong số 1688 người tham gia ban đầu không bị tăng huyết áp (huyết áp trung bình lần lượt là 121/75 và 117/71 mmHg đối với nam và nữ) [47]. Tại thời điểm theo dõi sau 4 năm, sự gia tăng loại huyết áp hoặc sự phát triển của bệnh tăng huyết áp đã xảy ra lần lượt ở 34 và 15% cá nhân. So với phần tư thấp nhất của aldosterone huyết thanh (từ 2 đến 7 ng / dL), phần tư cao nhất (từ 14 đến 6 và 72 ng / dL) có liên quan đến tăng nguy cơ huyết áp cao (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,6, KTC 95% 1,19-2,14) và tăng huyết áp (OR 1,61, KTC 95% 1,5-2,46). Mặc dù những kết quả này rất hấp dẫn, việc giải thích nồng độ aldosterone huyết thanh đòi hỏi kiến ​​thức về mức độ chính xác của lượng muối và kali ăn vào và giá trị renin huyết tương. Những thông số này không có ở những người đăng ký tham gia.

Hạ kali máu: Một phát hiện không nhất quán – Mặc dù hạ kali máu trong lịch sử được coi là một trong những đặc điểm lâm sàng chính của chứng aldosteron nguyên phát, nhưng hiện nay người ta ước tính rằng chỉ có 9 đến 37%. bệnh nhân bị tăng aldosteron nguyên phát là hạ kali máu [1,48]. Điều này có khả năng liên quan đến chẩn đoán sớm hơn vì ngày càng có nhiều bệnh nhân cao huyết áp được kiểm tra tỷ lệ hoạt tính aldosterone trên renin huyết tương như một xét nghiệm phát hiện trường hợp cho chứng tăng aldosteron nguyên phát [8,9,44,48-5].

Trong một báo cáo quốc tế hồi cứu, kết hợp dữ liệu từ năm trung tâm (Ý, Hoa Kỳ, Singapore, Chile và Úc), ít hơn 5% bệnh nhân được chẩn đoán mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát bị hạ kali máu lúc xuất hiện [48]. Trong loạt thứ hai, hạ kali máu được tìm thấy ở 5 phần trăm bệnh nhân APA và 17 phần trăm bệnh nhân tăng sản hai bên [51]. (Xem phần “Chẩn đoán tăng aldosteron nguyên phát”.)

Hạ kali máu thường xuất hiện ở những bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát đang được cung cấp đủ natri [8,9,42]. Hai yếu tố góp phần gây lãng phí kali trong nước tiểu trong bối cảnh này: tăng tiết aldosterone, trực tiếp thúc đẩy bài tiết kali trong ống góp vỏ não, và cung cấp đủ natri và nước đến vị trí bài tiết xa [52]. Ví dụ, tăng lượng natri ăn vào và do đó phân phối xa sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu trong bối cảnh này vì bài tiết aldosterone sẽ không bị ức chế thích hợp bởi sự mở rộng thể tích [53].

Nồng độ kali huyết tương giảm ở giai đoạn sơ cấp. aldosteronism đi kèm với nhiễm kiềm chuyển hóa. Rối loạn này phần lớn là do tăng bài tiết hydro qua nước tiểu qua trung gian hạ kali máu và do kích thích trực tiếpảnh hưởng của aldosterone đối với quá trình axit hóa xa. (Xem “Cơ chế bệnh sinh của nhiễm kiềm chuyển hóa”.)

Đối với những bệnh nhân bị hạ kali máu, kali huyết tương có xu hướng tương đối ổn định, ít nhất là trong thời gian ngắn, vì tác dụng làm hao hụt kali của aldosterone dư thừa là được cân bằng bởi tác dụng giữ kali của chính sự hạ kali máu. Hạ kali máu tiến triển không xảy ra trừ khi một số yếu tố khác được thêm vào, chẳng hạn như tăng sản xuất aldosterone hoặc sử dụng liệu pháp lợi tiểu (xem phần ‘Tác dụng với thận của aldosterone’ ở trên). Các cơ chế mà hạ kali máu hạn chế lãng phí kali hơn nữa được thảo luận ở phần khác. (Xem “Nguyên nhân gây hạ kali máu ở người lớn”, phần “Tăng thất thoát nước tiểu”.)

Nguy cơ tim mạch

– Bệnh nhân mắc chứng aldosteron nguyên phát có tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch cao hơn bệnh nhân phù hợp tuổi và giới tính bị tăng huyết áp nguyên phát và cùng mức độ tăng huyết áp [54-58]. Tác động tim mạch của cường aldosteron không phụ thuộc vào nồng độ kali huyết tương.

Bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát có số đo khối lượng thất trái (LV) lớn hơn và giảm chức năng LV khi so sánh với tuổi-, giới- và huyết áp- phù hợp bệnh nhân với các loại tăng huyết áp khác [56,58]. Các nguy cơ tim mạch khác bao gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim và rung nhĩ:

● Một nghiên cứu hồi cứu đã so sánh 124 bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát với 465 bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát rõ ràng phù hợp với tuổi, giới tính và huyết áp (trung bình 175/17 mmHg) [57]. Những bệnh nhân mắc chứng aldosteron nguyên phát có tỷ lệ đột quỵ trước đó cao hơn đáng kể (12,9 so với 3,4% ở những người bị tăng huyết áp nguyên phát), nhồi máu cơ tim không do béo (4 so với 6%) và rung nhĩ (7,3 so với 6%). Tỷ lệ biến chứng tim mạch dường như tương tự ở những người có u tuyến thượng thận và tăng sản tuyến thượng thận, nhưng không có sự phân biệt chặt chẽ giữa hai loại phụ này.

● Các phát hiện tương tự cũng được ghi nhận. trong một nghiên cứu tiền cứu so sánh 54 bệnh nhân bị cường aldosteron nguyên phát, những người được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận hoặc spironolactone đối kháng thụ thể mineralocorticoid, với nhóm chứng bị tăng huyết áp nguyên phát, phù hợp với tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI) , và thời gian tăng huyết áp [59]. Trước khi điều trị, tần suất biến cố tim mạch ở bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát cao hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (OR 4,6, KTC 95% 2,4-9.).

nguy cơ tim mạch vượt quá không còn sau khi điều trị dư thừa mineralocorticoid thích hợp. Trong thời gian theo dõi trung bình 7,4 năm sau khi điều trị, một tỷ lệ tương tự bệnh nhân trong mỗi nhóm (18,5 và 17,6%, tương ứng) đạt kết cục chính, là điểm kết thúc tim mạch tổng hợp của nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thủ thuật tái thông mạch máu hoặc duy trì rối loạn nhịp tim.

● Trong một phân tích tổng hợp của 31 nghiên cứu, bao gồm 3838 bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát và 9284 bệnh nhân tăng huyết áp cơ bản, bệnh nhân APA và IHA có nguy cơ đột quỵ cao hơn (OR 2,58), bệnh động mạch vành (OR 1,77), rung nhĩ (OR 3,52), và suy tim (OR 2,5) [6]. Ngoài ra, chẩn đoán tăng aldosteron nguyên phát làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường (OR 1,33), hội chứng chuyển hóa (OR 1,53) và phì đại thất trái (OR 2,29) [13].

Muối ăn có thể ảnh hưởng đến tác động của chứng tăng aldosteron nguyên phát đến tổn thương tim. Trong một nghiên cứu bệnh chứng trên 21 bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát và 21 bệnh nhân chứng tăng huyết áp nguyên phát, bài tiết natri niệu trong 24 giờ là một yếu tố dự báo độc lập cho độ dày và khối lượng thành LV ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát nhưng không tăng huyết áp nguyên phát [61]. Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, việc hạn chế muối trong chế độ ăn có thể giúp giảm nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân này.

Bằng chứng bổ sung về tác dụng có hại trên tim mạch của việc dư thừa aldosterone đến từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đã chứng minh khả năng sống sót được cải thiện khi dùng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid spironolactone (ở bệnh nhân suy tim tiến triển) và eplerenone (ở bệnh nhân rối loạn chức năng LV sau nhồi máu cơ tim) [62,63]. (Xem phần “Liệu pháp dược lý thứ phát trong suy tim có giảm phân suất tống máu (HFrEF) ở người lớn”,trên ‘Bằng chứng về MRA’.)

Những quan sát này phù hợp với các nghiên cứu trên động vật và con người cho thấy cường aldosteron gây ra các tác dụng có hại cho tim mạch độc lập với nồng độ kali huyết tương. Những tác dụng này có thể được trung gian ít nhất một phần bởi các thụ thể mineralocorticoid ở tim và mạch máu (bao gồm động mạch vành và động mạch chủ) [64-66]. Việc kích hoạt thụ thể mineralocorticoid có thể hoạt động một phần bằng cách làm suy giảm chức năng nội mô, một tác dụng có thể qua trung gian do giảm hoạt động glucose 6-phosphate dehydrogenase [67]. Những tác dụng này có thể được loại bỏ phần lớn hoặc hoàn toàn bằng cách sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid hoặc bằng cách giảm nồng độ aldosterone trong huyết tương bằng cách cắt bỏ đoạn tuyến [65,67].

Hội chứng chuyển hóa

– Bệnh tiểu đường loại 2 và hội chứng chuyển hóa phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát so với nhóm chứng phù hợp với giới tính, tuổi, BMI và huyết áp [68]. Điều này có thể giải thích, ít nhất một phần, gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát.

Tác dụng trên thận

– Aldosterone có thể làm tăng mức lọc cầu thận (GFR) và thận. áp lực tưới máu độc lập với tăng huyết áp toàn thân. Ngoài ra, tăng bài tiết albumin qua nước tiểu là phổ biến. Những thay đổi này dường như có thể đảo ngược phần lớn khi điều trị, như được minh họa bằng những phát hiện sau:

● Trong một báo cáo về 25 bệnh nhân mắc chứng aldosteron nguyên phát, GFR và lưu lượng huyết tương thận hiệu quả đã giảm sáu tháng sau khi phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận nhưng không thay đổi sau khi kiểm soát huyết áp ở nhóm so sánh với tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “thiết yếu”) [69]. Ngoài ra, cường aldosteron có liên quan đến rối loạn chức năng ống thận, được đánh giá với việc bài tiết microglobulin beta-2 qua nước tiểu, cải thiện sáu tháng sau phẫu thuật. Không thể giải thích những thay đổi này chỉ bằng cách giảm huyết áp, vì bệnh nhân u tuyến thượng thận và tăng huyết áp nguyên phát có huyết áp tương tự lúc ban đầu và huyết áp được kiểm soát sau sáu tháng.

● Các phát hiện tương tự cũng được thấy ở loạt thứ hai gồm 5 bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ phần phụ hoặc spironolactone và 1 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ huyết áp [7]. Lúc ban đầu, GFR và bài tiết albumin cao hơn ở bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát. Trong sáu tháng đầu theo dõi, sự giảm GFR và albumin niệu cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát, những người này cũng có nhiều khả năng phục hồi bài tiết albumin bình thường. Việc kiểm soát huyết áp ở hai nhóm tương tự nhau.

● Trong báo cáo thứ ba gồm 48 bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát và nhóm chứng gồm 48 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, nhiều bệnh nhân hơn ở nhóm tăng aldosteron nguyên phát có nồng độ creatinin huyết thanh trên 1,25 mg / dL so với nhóm chứng (29 so với 1% ở nhóm chứng tăng aldostero nguyên phát và nhóm chứng) [71]. Tuổi tác, giới tính nam, kali thấp và nồng độ aldosterone huyết thanh cao là những yếu tố dự báo độc lập về GFR thấp hơn. Ở nhóm tăng aldosteron nguyên phát, cắt bỏ phần phụ làm tăng creatinin huyết thanh và giảm GFR trung bình từ 71 xuống 64 mL / phút. Điều trị bằng spironolactone cũng làm giảm GFR tương tự. Do đó, điều trị bằng phẫu thuật hoặc phong tỏa thụ thể mineralocorticoid sẽ đảo ngược trạng thái siêu lọc và làm lộ ra tình trạng suy thận tiềm ẩn.

Chất lượng cuộc sống

– Một số nghiên cứu đã chứng minh điều tiêu cực tác động của chứng aldosteronism nguyên phát đến chất lượng cuộc sống [72-74]. Trong một tổng quan hệ thống của 15 nghiên cứu, những bệnh nhân không được điều trị mắc chứng aldosteronism nguyên phát (APA và IHA) cho thấy chất lượng cuộc sống bị suy giảm về thể chất và tinh thần so với dân số chung [73]. Các triệu chứng lo âu, mất tinh thần, căng thẳng, trầm cảm và căng thẳng được báo cáo ở những bệnh nhân mắc chứng aldosteron nguyên phát không được điều trị nhiều hơn so với dân số nói chung và bệnh nhân tăng huyết áp [73]. Quản lý phẫu thuật thường bình thường hóa các biện pháp chất lượng cuộc sống. Liệu pháp y tế cải thiện chất lượng cuộc sống, nhưng không đến mức như phẫu thuật [74].

Khác

Tăng natri máu nhẹ

– Sự giãn nở thể tích nhẹ liên tục đặt lại bộ điều chỉnh thẩm thấu điều hòa giải phóng hormone chống bài niệu và khát tăng lên vài mEq / L [75]. Kết quả là bệnh nhânary aldosteronism thường có nồng độ natri huyết tương ổn định trong khoảng từ 143 đến 147 mEq / L.

Hạ kali máu

– Hạ magnesi huyết nhẹ do hao hụt magie niệu cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị dư thừa mineralocorticoid kéo dài. Điều này xảy ra như thế nào vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Ví dụ, chi đi lên của quai Henle là vị trí chính của quá trình tái hấp thu magie ở ống thận [76]; sự ức chế vận chuyển natri trong phân đoạn này trong quá trình thoát aldosterone [15] có thể liên quan đến sự suy giảm song song trong tái hấp thu magie. (Xem “Quy định cân bằng magiê”.)

Yếu cơ

– Yếu cơ có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc chứng aldosteron nguyên phát. Nguyên nhân chủ yếu là do hạ kali máu và thường không nổi bật trừ khi nồng độ kali huyết tương dưới 2,5 mEq / L. (Xem phần “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”, phần ‘Yếu cơ nặng hoặc tiêu cơ vân’.)

Mối tương quan giữa kiểu gen – kiểu hình – Như đã nói ở trên, đột biến soma là nguyên nhân gây tăng tiết aldosterone trong khoảng 9 phần trăm bệnh nhân có APA. Một số đột biến có liên quan đến các đặc điểm lâm sàng cụ thể, nhưng việc xác định chúng hiện không ảnh hưởng đến việc quản lý. Tương quan kiểu gen-kiểu hình bao gồm những điều sau (xem phần ‘Đột biến trong u tuyến sản xuất aldosterone’ ở trên):

● APA có đột biến KCNJ5 phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới và dường như lớn hơn APA không có đột biến [21,22].

● APA có ATP1A1 hoặc >

● Bệnh nhân mang đột biến CACNA1D có vẻ có khối u nhỏ hơn và lớn tuổi hơn bệnh nhân mang đột biến KCNJ5 [31].

TÓM TẮT

● Tăng tiết aldosterone không thể ức chế (nguyên phát) là một nguyên nhân chưa được chẩn đoán của tăng huyết áp. Các dấu hiệu cổ điển của chứng tăng aldosteron nguyên phát là tăng huyết áp và hạ kali máu. Các dạng phụ phổ biến nhất là u tuyến sản xuất aldosterone (APA) và cường aldosteron vô căn hai bên. (Xem ‘Các loại aldosteron nguyên phát’ ở trên.)

● Đột biến xôma dường như là nguyên nhân gây tăng tiết aldosteron ở khoảng 9 phần trăm bệnh nhân mắc APA. (Xem phần ‘Đột biến trong u tuyến sản xuất aldosterone’ ở trên.)

● Chứng tăng aldosteron nguyên phát có thể liên quan đến tăng huyết áp kháng trị, được định nghĩa là không đạt được huyết áp mục tiêu mặc dù đã tuân thủ một chế độ thích hợp, ba loại thuốc bao gồm một thuốc lợi tiểu. (Xem phần ‘Tăng huyết áp’ ở trên.)

● Mặc dù hạ kali máu được coi là dấu hiệu “cổ điển” của chứng tăng aldosteron nguyên phát, nhiều bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát do u tuyến thượng thận và, phổ biến hơn là những người bị tăng sản thượng thận, không bị hạ kali máu. Với việc tăng cường đo nồng độ aldosterone huyết tương và hoạt tính renin huyết tương để sàng lọc bệnh nhân tăng huyết áp về chứng tăng aldosteron nguyên phát, ngày càng có nhiều bệnh nhân không tăng kali huyết được xác định. (Xem phần ‘Hạ kali máu: Một phát hiện không nhất quán’ ở trên.)

● Aldosterone có thể làm tăng mức lọc cầu thận (GFR) và áp lực tưới máu thận độc lập với tăng huyết áp toàn thân. Ngoài ra, tăng bài tiết albumin qua nước tiểu là phổ biến. Những thay đổi này phần lớn có thể đảo ngược khi điều trị. (Xem phần ‘Tác dụng trên thận’ ở trên.)

● Bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát, khi phù hợp với tuổi, huyết áp và thời gian tăng huyết áp, có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn khi so sánh với những bệnh nhân bị các loại tăng huyết áp khác, bao gồm tăng huyết áp nguyên phát (trước đây được gọi là tăng huyết áp “cơ bản”), pheochromocytoma, và hội chứng Cushing. Nguy cơ tim mạch dư thừa sẽ giải quyết sau khi điều trị thích hợp dư thừa mineralocorticoid. (Xem phần ‘Nguy cơ tim mạch’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn ghi nhận Norman M Kaplan, MD, người đã đóng góp cho các phiên bản trước của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here