Sử dụng procalcitonin trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới

0
28

GIỚI THIỆU

– Procalcitonin là một dấu ấn sinh học huyết thanh giúp phân biệt nhiễm trùng do vi khuẩn với các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc viêm khác. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới, procalcitonin có thể đóng vai trò như một chất hỗ trợ hữu ích cho đánh giá lâm sàng để hướng dẫn liệu pháp kháng sinh và giải quyết tình trạng không chắc chắn trong chẩn đoán. Nghiên cứu về procalcitonin đang ngày càng phát triển và cách tiếp cận sử dụng procalcitonin khác nhau giữa các tổ chức và chuyên gia.

Chủ đề này đánh giá vai trò của procalcitonin trong việc đánh giá và quản lý người lớn bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới, bao gồm cả viêm phổi, cấp tính viêm phế quản và các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Đánh giá chung và xử trí nhiễm trùng đường hô hấp dưới được xem xét riêng. (Xem “Phương pháp chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” và “Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn cần nhập viện” và “Viêm phế quản cấp ở người lớn” và “Đánh giá nhiễm trùng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Xử trí về các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính “và” Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn ở cơ sở ngoại trú “, phần ‘Phương pháp tiếp cận chung’.)

CƠ SỞ LÝ LUẬN SỬ DỤNG

– Giảm sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng đường hô hấp là ưu tiên chăm sóc sức khỏe toàn cầu [1-6]. Nhiễm trùng đường hô hấp dưới (LRTIs) là một trong những lý do phổ biến nhất để kê đơn kháng sinh [7]. Ước tính có khoảng 3 đến 85 phần trăm các đơn thuốc này là không cần thiết hoặc không phù hợp [8-16]. Ngay cả khi được chỉ định, các liệu trình điều trị kháng sinh thường vượt quá thời lượng khuyến cáo [16].

Xu hướng lạm dụng kháng sinh đối với LRTI một phần là do khó phân biệt giữa nhiễm vi rút và vi khuẩn. Một phần đáng kể LRTI là virus [17-23] và không cần điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của LRTI do vi khuẩn và vi rút là tương tự nhau và thường không thể phân biệt được chỉ dựa trên các đặc điểm lâm sàng. Xét nghiệm vi sinh có thể hữu ích, nhưng kết quả từ nuôi cấy hoặc các xét nghiệm khác thường mất nhiều ngày để có được và trong nhiều trường hợp, không xác định được mầm bệnh. (Xem “Phương pháp chẩn đoán đối với bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn’.)

Procalcitonin có giá trị phân biệt tốt để phân biệt giữa các bệnh nhiễm trùng do vi rút và vi khuẩn và có thể thu được kết quả trong vài giờ hoặc ít hơn. Ở những bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, procalcitonin có độ chính xác khoảng 65 đến 7% trong việc phân biệt vi khuẩn với vi rút gây bệnh [24]. Khi được sử dụng như một phần của thuật toán kết hợp với đánh giá lâm sàng ở bệnh nhân LRTI, procalcitonin đã được chứng minh là làm giảm việc sử dụng kháng sinh không cần thiết khoảng 25 đến 5% mà không làm tăng tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong [25-29].

PROCALCITONIN SINH HỌC

Tổng hợp

– Con đường tổng hợp procalcitonin khác nhau ở các trạng thái viêm khác nhau. Trong trường hợp không có viêm toàn thân, sự tổng hợp procalcitonin bị hạn chế ở các tế bào nội tiết thần kinh tuyến giáp, và protein không được giải phóng vào máu cho đến khi nó được phân tách thành dạng trưởng thành, calcitonin [3-33]. Do đó, procalcitonin huyết thanh thường không thể phát hiện được ở người khỏe mạnh khi sử dụng các xét nghiệm tiêu chuẩn [32].

Khi viêm toàn thân do nhiễm vi khuẩn, sự tổng hợp procalcitonin được hình thành trong hầu hết các mô và giải phóng vào máu. Các yếu tố kích hoạt tổng hợp đã biết bao gồm độc tố vi khuẩn, chẳng hạn như endotoxin [34], và các cytokine bao gồm yếu tố hoại tử khối u (TNF) -alpha, interleukin-1-beta, và interleukin-6 [3,35,36]. Ngược lại, tổng hợp procalcitonin không được gây ra trong hầu hết các trường hợp nhiễm virus [3-33]. Việc thiếu cảm ứng có thể là do các cytokine được giải phóng trong các bệnh nhiễm vi rút ức chế sản xuất TNF-alpha, chẳng hạn như interferon-gamma [31,33,35-39].

Không phải tất cả các trường hợp nhiễm vi khuẩn đều làm tăng procalcitonin , hoặc tăng đến cùng một mức độ. Các vi khuẩn điển hình, chẳng hạn như Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influenzae , có xu hướng làm tăng procalcitonin nhiều hơn vi khuẩn không điển hình [24,4,41]. Một số loại nấm, chẳng hạn như các loài Pneumocystis jirovecii [42,43] và Candida [44-46], và ký sinh trùng, chẳng hạn như sốt rét [47,48], cũng đã được được báo cáo là gây tăng procalcitonin.

Ca không bị nhiễm trùngsử dụng viêm toàn thân, chẳng hạn như sốc, chấn thương, phẫu thuật, chấn thương bỏng và bệnh thận mãn tính cũng có thể gây ra sản xuất procalcitonin nhưng ít tương quan chặt chẽ với cảm ứng procalcitonin hơn so với nhiễm vi khuẩn [39,49]. Một số nguyên nhân khác làm tăng nồng độ procalcitonin đã được báo cáo.

Động học

– Mức procalcitonin huyết thanh tăng trong vòng 2-4 giờ sau khi kích thích viêm, thường đạt đỉnh trong vòng 24 đến 48 giờ [39,5]. Mức đỉnh tương quan gần như với mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, với mức cao hơn được quan sát thấy ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết so với viêm phổi không biến chứng hoặc nhiễm trùng khu trú khác [5-52].

Với việc giải quyết tình trạng viêm, mức procalcitonin nhanh chóng suy giảm với tốc độ có thể dự đoán được. Sau khi đạt đến đỉnh điểm, mức độ giảm khoảng 5 phần trăm cứ sau 1 đến 1,5 ngày [5]. Khi kích thích viêm đang tiếp tục, việc sản xuất procalcitonin tiếp tục và mức độ ổn định [5]. Những động học này bị thay đổi ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận. (Xem phần ‘Bệnh thận mãn tính’ bên dưới.)

SỬ DỤNG LÂM SÀNG

– Procalcitonin có thể đóng vai trò như một chất hỗ trợ hữu ích cho đánh giá lâm sàng để hướng dẫn liệu pháp kháng sinh và giải quyết tình trạng không chắc chắn trong chẩn đoán ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới (LRTIs). Tuy nhiên, nghiên cứu về procalcitonin đang phát triển, cách tiếp cận sử dụng procalcitonin khác nhau giữa các chuyên gia và xét nghiệm không có sẵn ở tất cả các cơ sở.

Tiện ích lớn nhất của procalcitonin có thể là hướng dẫn ngừng kháng sinh sớm ở bệnh nhân cộng đồng- viêm phổi mắc phải (CAP). Việc ngừng sử dụng kháng sinh dựa trên ngưỡng procalcitonin xác định đã được chứng minh là làm giảm việc sử dụng kháng sinh mà không có kết quả bất lợi (thuật toán 1) [27,28]. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp khác, chúng tôi diễn giải mức procalcitonin một cách định tính (ví dụ: cao, thấp, tăng hoặc giảm) (bảng 1), tính giá trị của nó tương tự như các phát hiện lâm sàng khác.

Trong mọi trường hợp, các bác sĩ lâm sàng cũng nên biết các hạn chế của xét nghiệm, bao gồm các yếu tố không lây nhiễm khiến procalcitonin tăng hoặc giảm (bảng 2), mức độ procalcitonin thay đổi như thế nào giữa các tác nhân gây bệnh và quần thể bệnh nhân trong đó procalcitonin chưa được nghiên cứu kỹ (xem phần ‘Hạn chế’ phía dưới). Tất cả các quyết định ngừng kháng sinh phải được thực hiện kết hợp với đánh giá lâm sàng, lưu ý rằng một số bệnh nhiễm trùng cần thời gian dùng kháng sinh kéo dài bất kể nồng độ procalcitonin (ví dụ: CAP phức tạp do Staphylococcus aureus bacteremia).

Hướng dẫn liệu pháp kháng sinh

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng – Chúng tôi đo lường procalcitonin để giúp xác định thời điểm ngừng điều trị kháng sinh ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có CAP đã biết hoặc nghi ngờ. Thông thường, chúng tôi có được mức procalcitonin tại thời điểm chẩn đoán và lặp lại mức này sau mỗi một đến hai ngày, tùy thuộc vào mức độ bệnh. Chúng tôi xác định sự cần thiết của liệu pháp kháng sinh tiếp tục dựa trên diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, căn nguyên nghi ngờ, nồng độ procalcitonin nối tiếp và kết quả xét nghiệm vi sinh.

Chúng tôi thường không sử dụng procalcitonin để thông báo việc bắt đầu sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ CAP.

● Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, không bao giờ được trì hoãn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm.

● Mặc dù hầu hết bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng nghi ngờ CAP cũng nên được điều trị theo kinh nghiệm liệu pháp kháng sinh, một số chuyên gia giữ lại thuốc kháng sinh ở một số bệnh nhân có nguy cơ thấp được chọn có mức procalcitonin rất thấp khi nghi ngờ nguyên nhân do vi rút và sắp xếp theo dõi chặt chẽ.

Phương pháp của chúng tôi dựa trên trên một lượng lớn và ngày càng tăng bằng chứng ủng hộ việc sử dụng procalcitonin để hướng dẫn ra quyết định kháng sinh [27-29,53-57]. Trong một phân tích tổng hợp cấp độ bệnh nhân so sánh thuật toán procalcitonin với chăm sóc tiêu chuẩn trên 6 bệnh nhân bị LRTI thuộc bất kỳ loại nào, đã giảm đáng kể việc sử dụng kháng sinh mà không làm tăng kết quả bất lợi ở nhóm procalcitonin [29,57]. Trong một phân tích trên một tập hợp con gồm 291 bệnh nhân bị CAP, thuật toán procalcitonin làm giảm tiếp xúc với kháng sinh 2,9 ngày khi so sánh với chăm sóc tiêu chuẩn (7,5 so với 1,4 ngày, KTC 95% -2,2 đến -2,87). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, thất bại điều trị, thời gian nằm viện, hoặc tác dụng phụ liên quan đến kháng sinh. Các kết quả nhất quán được tìm thấy trong các cơ sở điều trị (ví dụ: chăm sóc ban đầu, khoa cấp cứu và đơn vị chăm sóc đặc biệt [ICU]) và trong các thử nghiệmcó mức độ tuân thủ cao (> 7%) hoặc thấp đối với thuật toán procalcitonin. Khi các thuật toán procalcitonin được sử dụng, việc giảm sử dụng kháng sinh nhiều nhất đến từ việc ngừng sử dụng kháng sinh sớm hơn thay vì hạn chế bắt đầu sử dụng kháng sinh [29,57].

Bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng

● Ngừng thuốc kháng sinh – Chúng tôi sử dụng các ngưỡng procalcitonin sau đây, cùng với đánh giá lâm sàng, để giúp hướng dẫn việc ngừng thuốc kháng sinh ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng:

• Đối với những bệnh nhân có mức procalcitonin liên tục <.25 ng / mL trong đó chẩn đoán ban đầu là CAP không chắc chắn và chẩn đoán thay thế đã được thực hiện (ví dụ: suy tim sung huyết), chúng tôi thường ngừng thuốc kháng sinh.

• Đối với những bệnh nhân có mức procalcitonin <.25 ng / mL có khả năng nhiễm virus CAP hoặc có hội chứng không nhiễm trùng (dựa trên tiền sử hoặc kết quả xét nghiệm), chúng tôi thường ngừng thuốc kháng sinh. Mức procalcitonin thấp cho thấy không thể xảy ra nhiễm trùng đồng thời.

• Đối với những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn CAP đã biết hoặc nghi ngờ đã được điều trị bằng kháng sinh thích hợp ít nhất năm ngày, chúng tôi cân nhắc việc ngừng sử dụng kháng sinh cho những bệnh nhân đã cải thiện về mặt lâm sàng và có mức procalcitonin <0,25 ng / mL. Tuy nhiên, đạt mức <.25 ng / mL không phải là yêu cầu ngừng kháng sinh; Chỉ đánh giá lâm sàng là đủ ở những bệnh nhân bị viêm phổi đã được giải quyết về mặt lâm sàng.

• Đối với những bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn CAP đã biết hoặc nghi ngờ với nồng độ procalcitonin giảm nhưng vẫn còn ≥ 25 ng / mL, chúng tôi thường tiếp tục liệu pháp kháng sinh. Mức độ procalcitonin giảm cho thấy đáp ứng với liệu pháp kháng sinh. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, việc đạt đến mức <0,25 ng / mL không phải là yêu cầu ngừng kháng sinh; Chỉ đánh giá lâm sàng là đủ ở những bệnh nhân bị viêm phổi đã được giải quyết về mặt lâm sàng.

• Đối với những bệnh nhân có mức độ tăng hoặc mức độ không giảm khi điều trị bằng kháng sinh, chúng tôi sẽ đánh giá xem nên tiếp tục hay thay đổi phác đồ kháng sinh dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân và xem xét các nguyên nhân khác làm tăng nồng độ procalcitonin (bảng 2). Ở những bệnh nhân không cải thiện về mặt lâm sàng và đã biết hoặc nghi ngờ vi khuẩn CAP, nồng độ procalcitonin cao hoặc tăng liên tục cho thấy tiên lượng kém hơn hoặc tình trạng nhiễm trùng không kiểm soát được.

Chưa có ngưỡng tối ưu để ngừng kháng sinh xác định chính xác. Một số chuyên gia sử dụng ngưỡng thấp hơn, thường là 0,1 ng / mL, khi quyết định ngừng thuốc kháng sinh. Những người khác tính đến tốc độ giảm và ngừng thuốc kháng sinh khi mức procalcitonin đã giảm ≥8 phần trăm so với mức đỉnh. Cách tiếp cận thứ hai thường được sử dụng nhất khi giá trị ban đầu> 5 ng / mL và khoảng thời gian nó có thể giảm xuống <.25 ng / mL sẽ vượt quá thời gian dùng kháng sinh hợp lý [58].

Các ngưỡng procalcitonin được đánh giá trong hầu hết các thử nghiệm (và đã nêu ở trên) được rút ra từ liệu pháp kháng sinh có hướng dẫn procalcitonin và nhập viện ở bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới (ProHOSP) [28]. Trong thử nghiệm này, 1359 người lớn có LRTI thuộc bất kỳ loại nào được chọn ngẫu nhiên để quản lý kháng sinh có hướng dẫn procalcitonin hoặc chăm sóc tiêu chuẩn. Các bác sĩ lâm sàng được phép bỏ qua thuật toán procalcitonin và bắt đầu dùng kháng sinh ở những bệnh nhân không ổn định về hô hấp hoặc huyết động, bị viêm phổi do Legionella pneumophila, hoặc với các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến kết quả kém bất kể mức procalcitonin. Trong số 925 bệnh nhân CAP, phơi nhiễm với kháng sinh trung bình giảm 3% (KTC 95% -37,6 đến -26,9) mà không có sự khác biệt về các tác dụng phụ. Việc tuân thủ thuật toán của bác sĩ lâm sàng là khoảng 9%.

● Bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh – Mặc dù hầu hết các thuật toán procalcitonin cung cấp tùy chọn giữ lại kháng sinh tại thời điểm chẩn đoán, sử dụng procalcitonin để xác định xem có nên Thuốc kháng sinh bắt đầu gây tranh cãi nhiều hơn.

• Đối với hầu hết bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ CAP, chúng tôi điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm bất kể mức procalcitonin ban đầu là bao nhiêu vì tỷ lệ mắc bệnh cao liên quan đến CAP và độ chính xác chẩn đoán không hoàn hảo của procalcitonin.

• Đối với một số bệnh nhân được lựa chọn ổn định về mặt lâm sàng không mắc bệnh đi kèm, một số chuyên gia cân nhắc việc ngừng sử dụng kháng sinh khi biểu hiện lâm sàng và / hoặc kết quả xét nghiệm cho thấy có nhiễm vi rút ( hoặc nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩnnếu không thì thấp) và mức procalcitonin là <.25. Quyết định ngừng sử dụng thuốc kháng sinh cũng nên tính đến mức độ bệnh của bệnh nhân và mức độ nghi ngờ vi khuẩn CAP [58].

Nếu ngừng sử dụng kháng sinh và bệnh nhân phải nhập viện , một procalcitonin lặp lại có thể được kiểm tra trong vòng 6 đến 24 giờ để đảm bảo rằng procalcitonin ban đầu không được rút ra quá sớm trong quá trình bệnh của bệnh nhân.

Ở những bệnh nhân bị CAP, procalcitonin có độ chính xác khoảng 65 đến 7% trong việc phân biệt vi khuẩn với vi rút gây bệnh [24,59]. Ngoài ra, ngưỡng tối ưu để chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn vẫn chưa được xác định [6-62]. Vì giá trị dự đoán của xét nghiệm được tăng lên khi được sử dụng kết hợp với đánh giá lâm sàng và các kết quả xét nghiệm khác, chẳng hạn như bảng hô hấp do vi-rút [63], chúng tôi chỉ loại bỏ kháng sinh nếu các yếu tố khác gợi ý rõ ràng về căn nguyên không do vi khuẩn.

● Tiên lượng – Procalcitonin cũng có giá trị tiên lượng ở bệnh nhân CAP [51,64-68]. Trong một phân tích gộp cấp độ bệnh nhân của 14 thử nghiệm và 4211 bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp, nồng độ procalcitonin ban đầu tăng cao có liên quan đến tăng nguy cơ thất bại điều trị (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,66, KTC 95% 1,44-1,9) và tử vong ( HOẶC 1,69, KTC 95% 1,41-2,4) ở bệnh nhân CAP. Tuy nhiên, ngưỡng tối ưu để dự đoán các tác dụng ngoại ý vẫn chưa được xác định. Mức procalcitonin nối tiếp có thể dự đoán nhiều hơn các giá trị đơn lẻ. Một số nghiên cứu thuần tập cho thấy rằng mức độ gia tăng dự đoán tỷ lệ tử vong và các kết quả bất lợi khác, độc lập [65] hoặc kết hợp với điểm số mức độ nghiêm trọng của bệnh [66,67]. Do đó, khi mức procalcitonin không giảm với liệu pháp kháng sinh, chúng tôi thường đánh giá lại phương pháp chẩn đoán và điều trị của mình [51,59-61,64-7].

Chi tiết bổ sung về đánh giá và quản lý CAP được cung cấp riêng. (Xem “Phương pháp chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” và “Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại cơ sở ngoại trú” và “Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”.)

Bệnh nhân nặng

– Chúng tôi cũng sử dụng procalcitonin khi xem xét việc ngừng kháng sinh sớm ở những bệnh nhân CAP bị nhiễm trùng huyết hoặc bệnh nặng tại thời điểm chẩn đoán. Các ngưỡng mà chúng tôi sử dụng để hướng dẫn ngừng thuốc kháng sinh ở bệnh nhân nặng khác với bệnh nhân ổn định. Chúng tôi cân nhắc ngừng kháng sinh khi nồng độ procalcitonin giảm xuống dưới 0,5 ng / mL (hoặc giảm ≥8 phần trăm so với mức đỉnh nếu giá trị ban đầu> 5 ng / mL). Ngưỡng procalcitonin được sử dụng để ngừng kháng sinh trong hầu hết các thử nghiệm đánh giá bệnh nặng cao hơn (0,5 ng / mL) so với ngưỡng được sử dụng cho bệnh nhân ổn định bị nhiễm trùng đường hô hấp (0,25 ng / mL), có lẽ là do mức cơ bản cho bệnh nhân nặng là dự kiến ​​là bất thường. Các chuyên gia khác, bao gồm một số tác giả của UpToDate, sử dụng ngưỡng thấp hơn, thường là .25 ng / mL, cho việc ngừng sử dụng kháng sinh [71].

Chúng tôi không sử dụng procalcitonin để thông báo về việc bắt đầu sử dụng kháng sinh ở nhóm đối tượng này. Ở bất kỳ bệnh nhân nào có CAP đã biết hoặc nghi ngờ bị nhiễm trùng hoặc bệnh nặng, không nên trì hoãn kháng sinh bất kể mức procalcitonin ban đầu là bao nhiêu.

Các khuyến cáo dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá procalcitonin ở người bệnh nặng [55, 72-77] và trên cơ thể bằng chứng ủng hộ việc sử dụng procalcitonin để hướng dẫn sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân LRTI nói chung [28,29]. Ví dụ, trong một phân tích tổng hợp cấp độ bệnh nhân đánh giá trên 24 bệnh nhân được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt với bất kỳ loại LRTI nào, việc đưa ra quyết định về kháng sinh có hướng dẫn của procalcitonin có liên quan đến việc giảm thời gian dùng kháng sinh trong 1,23 ngày (8,8 so với 9,5 ngày, 95 % CI .82 đến -,65) khi so sánh với giả dược [28,29]. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, thất bại điều trị, thời gian nằm viện, hoặc tác dụng phụ liên quan đến kháng sinh. Việc xác thực những phát hiện này trong các môi trường lâm sàng rộng hơn bên ngoài các thử nghiệm ngẫu nhiên bị hạn chế.

Thuật toán chúng tôi sử dụng để quản lý những bệnh nhân bị bệnh nặng có nguồn gốc từ thử nghiệm Ngừng kháng sinh trên Nghiên cứu hướng dẫn Procalcitonin (SAPS), đánh giá 1575 bệnh nhân nhập viện ICU với nghi ngờ hoặc đã biết nhiễm trùng (65% bị nhiễm trùng đường hô hấp) [72]. Mức procalcitonin được kiểm tra hàng ngày và các bác sĩ lâm sàng được khuyên dừng kháng sinh khi mức≤ 5 ng / mL hoặc nếu mức giảm ≥8 phần trăm so với đỉnh. So với nhóm chứng, nhóm procalcitonin có tiếp xúc với kháng sinh trung bình thấp hơn đáng kể (7,5 so với 9,3 liều hàng ngày được xác định) và tỷ lệ tử vong trong 28 ngày thấp hơn (19,6 so với 25%). Bác sĩ lâm sàng tuân thủ thuật toán trong vòng 48 giờ là 53%; lý do chính cho việc không tuân thủ là do lo ngại về việc ngừng dùng kháng sinh ở những bệnh nhân chưa ổn định về mặt lâm sàng.

Các khuyến nghị của chúng tôi phần lớn phù hợp với Chiến dịch 216 người sống sót và 216 hướng dẫn quản lý thuốc kháng sinh của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ. cả hai đều đưa ra một khuyến nghị yếu về việc sử dụng mức procalcitonin nối tiếp để hướng dẫn việc ngừng kháng sinh ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng trong ICU [78,79].

Chi tiết bổ sung về đánh giá và quản lý CAP ở những bệnh nhân bị bệnh nặng được cung cấp riêng. (Xem phần “Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn cần nhập viện” và “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người lớn”.)

Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới khác

Viêm phổi liên quan đến thở máy – Công dụng của procalcitonin để hướng dẫn điều trị kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) ít chắc chắn hơn đối với CAP. Bởi vì bệnh nhân VAP thường bị bệnh nặng, chúng tôi thường bắt đầu dùng kháng sinh khi nghi ngờ chẩn đoán, bất kể mức procalcitonin. Khuyến cáo này dựa trên dữ liệu quan sát cho thấy procalcitonin có giá trị tiên đoán kém đối với chẩn đoán VAP [8,81].

Đối với những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ VAP, chúng tôi sử dụng procalcitonin để giúp xác định thời điểm ngừng sử dụng liệu pháp kháng sinh. Ngưỡng tối ưu để hướng dẫn ngừng kháng sinh ở bệnh nhân VAP chưa được xác định. Khi giải thích kết quả, chúng tôi thường xem xét mức độ procalcitonin một cách định tính (ví dụ: cao, thấp, tăng hoặc giảm) và kết hợp với các thông số lâm sàng khác (bảng 1) [8-83].

Một ngẫu nhiên duy nhất thử nghiệm (ProVAP) đánh giá trực tiếp việc sử dụng các thuật toán procalcitonin so với chăm sóc tiêu chuẩn ở 11 bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ VAP. Ở nhóm procalcitonin, ngừng kháng sinh khi mức procalcitonin <0,5 ng / mL hoặc đã giảm ≥8% so với mức đỉnh làm giảm đáng kể 27% việc sử dụng kháng sinh (trung bình 1 so với 15 ngày) mà không làm tăng kết quả bất lợi. Trong khi các phát hiện tương tự đã được quan sát thấy trong các phân tích phân nhóm bệnh nhân VAP trong các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn đánh giá việc sử dụng procalcitonin ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, ít hơn 4 bệnh nhân đã được nghiên cứu tổng thể [29,55,57,73,74,84].

Cách tiếp cận của chúng tôi phù hợp với hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ, trong đó đặc biệt khuyến nghị sử dụng chỉ tiêu chuẩn lâm sàng thay vì procalcitonin cộng với tiêu chuẩn lâm sàng, để quyết định có nên bắt đầu dùng kháng sinh hay không [85]. Các hướng dẫn này cũng đưa ra một khuyến cáo yếu về việc sử dụng procalcitonin ngoài các tiêu chí lâm sàng khi ngừng kháng sinh. Hướng dẫn kết hợp 217 của Châu Âu và Châu Mỹ Latinh (Hiệp hội Hô hấp Châu Âu, Hiệp hội Y học Chăm sóc Chuyên sâu Châu Âu, Hiệp hội Vi sinh Lâm sàng và Bệnh Truyền nhiễm Châu Âu, và Asociación Latinoamericana del Tórax) không khuyến cáo sử dụng procalcitonin ở bệnh nhân VAP khi liệu trình kháng sinh dự kiến ​​là 7 đến 8 ngày nhưng khuyến cáo sử dụng trong một số trường hợp được chọn khi cần chăm sóc cá nhân (ví dụ: bệnh nhân đang sử dụng thuốc độc hoặc thuốc thứ hai như colistin hoặc những người bị nhiễm mầm bệnh kháng thuốc cao) [86].

Chi tiết bổ sung về đánh giá và quản lý viêm phổi mắc phải và thở máy tại bệnh viện được cung cấp riêng. (Xem phần “Trình bày lâm sàng và đánh giá chẩn đoán viêm phổi do thở máy” và “Điều trị viêm phổi mắc phải ở bệnh viện và viêm phổi do thở máy ở người lớn”.)

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

– Việc sử dụng procalcitonin để giúp hướng dẫn liệu pháp kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (AECOPD) đang còn nhiều tranh cãi. Tiện ích lâm sàng và tính an toàn của việc sử dụng procalcitonin cho đối tượng bệnh nhân này chưa được thiết lập chắc chắn. Tuy nhiên, một phần đáng kể các đợt cấp COPD cấp tính là do vi rút gây ra và một số chuyên gia sử dụng procalcitonin để giúp hướng dẫn ngừng kháng sinhtiêm thuốc ở những bệnh nhân bị AECOPD không nặng, đặc biệt là tại các cơ sở có sẵn bảng virut hô hấp phân tử toàn diện.

Trong khi việc sử dụng procalcitonin ở những bệnh nhân nhập viện với AECOPD đã được chứng minh là làm giảm tiếp xúc với kháng sinh mà không làm tăng các tác dụng phụ trong một số thử nghiệm [29 , 87-92], lợi ích này đã không được chứng minh một cách nhất quán trong tất cả các thử nghiệm và cơ sở điều trị [93]. Ngoài ra, dân số nghiên cứu nói chung là nhỏ và hầu hết các thử nghiệm đều có những hạn chế về phương pháp luận. Trong một thử nghiệm so sánh thuật toán procalcitonin với chăm sóc theo hướng dẫn ở 28 bệnh nhân mắc AECOPD tại khoa cấp cứu, thuật toán sử dụng giảm phơi nhiễm kháng sinh 3% mà không làm tăng các tác dụng phụ, bao gồm cả nhu cầu sử dụng kháng sinh tiếp theo trong sáu tháng tới (nguy cơ tương đối [ RR] .56, KTC 95% .43-.73) [88]. Trong thử nghiệm này, nồng độ procalcitonin thấp khi nhập viện ở đa số bệnh nhân (trung bình .96 ng / mL; khoảng giữa các phần tư .7 đến .2), phù hợp với dữ liệu dịch tễ học cho thấy hầu hết AECOPD là do vi rút gây ra [22]. Mức độ procalcitonin trung bình không khác biệt với mức độ nặng của AECOPD, cho thấy rằng nhiễm trùng do vi khuẩn có thể không phổ biến hơn trong các đợt cấp nặng. Trong một thử nghiệm không thua kém, 32 bệnh nhân nhập viện ICU với AECOPDs nặng và nghi ngờ LRTI được phân ngẫu nhiên để bắt đầu và ngừng sử dụng kháng sinh có hướng dẫn procalcitonin so với chăm sóc theo hướng dẫn [93]. Không có sự khác biệt đáng kể về các đặc điểm cơ bản, mức PCT hoặc các phát hiện vi sinh giữa các nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn cao hơn ở những bệnh nhân được chăm sóc có hướng dẫn của procalcitonin (2 so với 14 phần trăm; sự khác biệt đã điều chỉnh [AD] 6,6 phần trăm, 9% CI-3 đến 13,5). Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong cao nhất ở phân nhóm 119 bệnh nhân không dùng kháng sinh lúc đầu (31 so với 12%; AD 19,2%, CI 9% 7,2-31,1) nhưng không phát hiện được trong số 182 bệnh nhân được dùng kháng sinh lúc đầu. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng kháng sinh sớm ở những bệnh nhân bị bệnh nặng bị nghi ngờ nhiễm trùng bất kể nồng độ procalcitonin là bao nhiêu và lời hứa của procalcitonin có thể nằm trong việc hướng dẫn ngừng kháng sinh thay vì bắt đầu sử dụng ở bệnh nhân COPD.

Một yếu tố gây nhiễu việc sử dụng procalcitonin trong AECOPD là nhiễm trùng trong AECOPD nói chung ít xâm lấn hơn trong CAP và phổ vi khuẩn gây bệnh cũng khác. Mức độ procalcitonin tương quan với quá trình bệnh là không chắc chắn [94] vì mức procalcitonin dường như tương quan với sự xâm lấn [49] và mức độ có thể thấp hơn trong AECOPD khi so sánh với CAP [95]. Trong một thử nghiệm, không có lợi ích cho việc sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân có AECOPD và mức procalcitonin <0,1 ng / mL [96]. Ngược lại, trong thử nghiệm thứ hai, thuốc kháng sinh dường như có lợi ngay cả khi mức procalcitonin thấp [94], có thể do tác dụng chống viêm của thuốc kháng sinh cụ thể. Dữ liệu bổ sung trong các cơ sở lâm sàng là cần thiết trước khi có thể khuyến nghị sử dụng rộng rãi.

Việc đánh giá và quản lý nhiễm trùng trong đợt cấp COPD được cung cấp riêng. (Xem phần “Đánh giá nhiễm trùng trong các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” và “Xử trí nhiễm trùng trong các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính”.)

Viêm phế quản cấp

– Chúng tôi không thường xuyên sử dụng procalcitonin để đánh giá và quản lý bệnh nhân bị viêm phế quản cấp tính. Đa số các trường hợp viêm phế quản cấp tính là do vi rút đường hô hấp gây ra và không được khuyến cáo dùng kháng sinh thường quy. Chúng tôi bảo lưu xét nghiệm procalcitonin cho các trường hợp chẩn đoán viêm phế quản cấp tính không chắc chắn và nhu cầu dùng kháng sinh không rõ ràng.

Procalcitonin chưa được đánh giá trực tiếp như một chất hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng ở bệnh nhân viêm phế quản cấp tính. Trong bốn phân tích phân nhóm trong nghiên cứu của các thử nghiệm so sánh liệu pháp có hướng dẫn procalcitonin với chăm sóc tiêu chuẩn ở> 5 bệnh nhân viêm phế quản cấp, đã giảm việc sử dụng kháng sinh không cần thiết (dao động từ 37 đến 8 phần trăm) mà không làm tăng kết quả bất lợi ở nhóm procalcitonin [27 28,57,97]. Những phát hiện này cung cấp bằng chứng gián tiếp rằng thuốc kháng sinh có thể được giữ lại một cách an toàn ở những bệnh nhân có mức procalcitonin thấp (ví dụ: <0,25 ng / mL) khi chẩn đoán viêm phế quản cấp tính không chắc chắn chỉ dựa trên các đặc điểm lâm sàng.

Đánh giávà quản lý viêm phế quản cấp tính được thảo luận riêng. (Xem phần “Viêm phế quản cấp ở người lớn”.)

Đánh giá khó thở hoặc các bệnh hô hấp khác

– Hiếm khi, chúng tôi sử dụng procalcitonin để giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu, chẳng hạn như chứng khó thở. Việc xác định căn nguyên của chứng khó thở có thể là một thách thức, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh đi kèm, chẳng hạn như suy tim, trong đó phù phổi và LRTI có thể cùng xảy ra. Khi sử dụng procalcitonin để chẩn đoán, chúng tôi giải thích kết quả một cách định tính (bảng 1), cân nhắc giá trị của nó tương tự như các thông số lâm sàng khác.

Ở những bệnh nhân khó thở, procalcitonin đã được nghiên cứu như một phương pháp hỗ trợ chẩn đoán để phân biệt viêm phổi với suy tim. Dữ liệu quan sát cho thấy thêm procalcitonin vào đánh giá lâm sàng, và các thông số xét nghiệm khác có thể nâng cao độ chắc chắn trong chẩn đoán [69,98-1]. Trong một phân tích 453 bệnh nhân đến khoa cấp cứu với tình trạng khó thở, giá trị procalcitonin trung bình cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân bị viêm phổi không được chẩn đoán lâm sàng (.38 [.12 đến 1.4] so với .6 [.4 đến .9]). Một mức procalcitonin duy nhất được tìm thấy là chính xác 84% để phân biệt suy tim với viêm phổi khi sử dụng ngưỡng 0,1 ng / mL. Kết quả nhất quán đã được chỉ ra trong các nghiên cứu quan sát khác [98,99], mặc dù độ chính xác chẩn đoán có thể giảm dần theo mức độ nghiêm trọng của suy tim.

Có rất ít dữ liệu đánh giá kết quả lâm sàng. Trong một phân tích hậu kỳ của một nghiên cứu thuần tập đánh giá 1641 bệnh nhân mắc chứng khó thở, những bệnh nhân bị suy tim cấp được xác nhận có mức procalcitonin> .21 ng / mL có kết quả tồi tệ hơn khi họ không dùng kháng sinh [99].

Độ chính xác của procalcitonin để phân biệt các bệnh hô hấp khác chưa được xác định rõ. Ví dụ, procalcitonin dường như không phân biệt được đáng tin cậy viêm phổi hít với viêm phổi hít [11,12]. Trong một thuần tập tiền cứu, 65 bệnh nhân được chọc hút phổi được rửa phế quản phế nang tại thời điểm nhập viện; không có sự khác biệt về mức độ procalcitonin được tìm thấy vào ngày 1 hoặc ngày 3 giữa những người được nuôi cấy tích cực và tiêu cực [11]. Nhìn chung, cần nghiên cứu thêm về giá trị chẩn đoán của procalcitonin.

Bệnh do coronavirus 219 (COVID-19) – Công dụng của procalcitonin ở những bệnh nhân bị COVID-19 là không chắc chắn. Trong khi giá trị procalcitonin thấp ở hầu hết bệnh nhân COVID-19 [13-16], các giá trị dường như tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của bệnh [17]. Sự gia tăng này có thể là do tình trạng viêm nhiễm toàn thân và không đặc hiệu cho nhiễm trùng thứ phát. (Xem “Bệnh do coronavirus 219 (COVID-19): Đặc điểm lâm sàng” và “Bệnh do virus corona 219 (COVID-19): Chẩn đoán”.)

Hạn chế

Âm tính giả và âm tính giả

– Procalcitonin đặc hiệu hơn đối với nhiễm trùng do vi khuẩn hơn là các dấu hiệu viêm khác, chẳng hạn như số lượng bạch cầu, tốc độ lắng hồng cầu và protein phản ứng C [18]. Tuy nhiên, dương tính giả vẫn có thể xảy ra (bảng 2). Các yếu tố căng thẳng chính gây viêm toàn thân, chẳng hạn như chấn thương nặng [19], ngừng tim hoặc sốc tuần hoàn [11], phẫu thuật [111], bỏng [112], viêm tụy [113], và xuất huyết nội sọ [114] cũng có thể làm tăng mức procalcitonin , có thể do chuyển vị đường ruột của lipopolysaccharide hoặc các sản phẩm vi khuẩn khác [39]. Procalcitonin cũng có thể tăng cao trong giai đoạn ngay sau khi sinh [115], sau khi nhận các tác nhân điều hòa miễn dịch (chẳng hạn như kháng thể tế bào T, alemtuzumab, interleukin-2 và truyền bạch cầu hạt) [116-118], và với một số khối u bao gồm tuyến giáp thể tủy ung thư [119] và các khối u nội tiết thần kinh khác [12,121]. Một số bệnh tự miễn, chẳng hạn như bệnh Kawasaki, có thể làm tăng nồng độ procalcitonin [122], mặc dù điều này dường như không đúng với hầu hết các bệnh rối loạn miễn dịch (ví dụ: viêm khớp dạng thấp hoặc lupus ban đỏ hệ thống) [123-125].

Các nguyên nhân lây nhiễm không do vi khuẩn khác làm tăng procalcitonin bao gồm sốt rét [126,127] và nhiễm trùng Candida xâm lấn [128]. Tuy nhiên, nồng độ procalcitonin có vẻ thấp hơn trong các bệnh nhiễm trùng này khi so sánh với các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn [129,13]. Các bệnh nhiễm trùng nấm mốc ở phổi khác, bao gồm aspergillosis, mucormycosis và coccidioidomycosis có thể gây ra độ cao ở mức độ thấp [131,132].

Procalcitonin có thể không tăng trong các bệnh nhiễm trùng cục bộ như viêm amidan, viêm xoang, viêm bàng quang, không biến chứngnhiễm trùng da / mô mềm teo, áp-xe, hoặc tụ máu [133,134]. Âm tính giả cũng có thể xảy ra nếu procalcitonin được rút ra quá sớm trong quá trình nhiễm trùng [31]. Đáng chú ý, việc sản xuất procalcitonin không bị suy giảm ở các trạng thái suy giảm miễn dịch như giảm bạch cầu trung tính, corticosteroid, ghép tủy xương hoặc cơ quan rắn và HIV [135-139].

Sự khác nhau giữa các mầm bệnh

– Mức độ tăng procalcitonin khác nhau giữa các tác nhân gây bệnh, với mức độ cao hơn được quan sát thấy ở bệnh nhân LRTI do vi khuẩn điển hình gây ra khi so sánh với vi khuẩn không điển hình hoặc các mầm bệnh khác [24].

Trong một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá 1735 bệnh nhân nhập viện với CAP , nồng độ procalcitonin trung bình cao hơn ở bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn điển hình (2,5 ng / mL) so với vi khuẩn không điển hình (.2 ng / mL) và vi rút (.9 ng / mL) [24]. Trong số các vi khuẩn không điển hình, các loài Legionella gây ra độ cao khiêm tốn trong procalcitonin [4,14,141], trong khi các loài Mycoplasma Chlamydia có thể không dẫn đến độ cao có thể phát hiện được [ 24,142]. Mức độ gia tăng do nhiễm các mầm bệnh khác ít được nghiên cứu kỹ hơn, mặc dù các quan sát ban đầu cho thấy rằng nhiễm trùng xâm nhập do vi khuẩn điển hình gây ra có xu hướng cao hơn nhiễm trùng do các mầm bệnh ít phổ biến hơn bao gồm các loài Mycobacteria tuberculosis, Candida , P. jirovecii , và loài Plasmodium [42,43].

Sử dụng trong các quần thể đặc biệt

– Không rõ cách giải thích mức procalcitonin trong bệnh nhân suy thận; ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đang mang thai hoặc phẫu thuật; hoặc ở những bệnh nhân khác đang bị căng thẳng sinh lý nặng (bảng 2). Việc sử dụng procalcitonin không bị loại trừ trong những quần thể này, nhưng bác sĩ lâm sàng nên biết những hạn chế của xét nghiệm khi giải thích kết quả.

Bệnh thận mãn tính

– Những người bị bệnh thận mãn tính (CKD) có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn mức cơ bản của procalcitonin, được cho là do mức độ cao hơn của các cytokine gây viêm lưu hành [143,144]. Trong một nghiên cứu, mức procalcitonin trung bình ở những người khỏe mạnh mắc bệnh thận mạn tính trước khi bắt đầu thay thế thận là 1,82 ± 0,39 ng / mL [145]. Mức độ giảm khi điều trị thay thế thận. Mức độ trung bình ở bệnh nhân CKD được thẩm tách máu nằm trong khoảng từ .26 ng / mL đến 1. ng / mL trước khi chạy thận [143]. Sau khi lọc máu, mức độ giảm từ 2 đến 8 phần trăm, thay đổi theo phương thức lọc máu được sử dụng. Mặc dù mức cơ bản cao hơn, nhưng procalcitonin vẫn tăng trong bối cảnh nhiễm trùng ở bệnh nhân CKD [146]. Tuy nhiên, tốc độ tăng có thể chậm hơn ở những bệnh nhân khỏe mạnh [55,143]. Thải trừ kéo dài hơn một chút ở bệnh nhân suy thận, với thời gian bán thải trung bình là 28,9 giờ ở bệnh nhân khỏe mạnh so với 33 giờ ở bệnh nhân có độ thanh thải creatine <3 mL / phút.

Do những động lực này, một số chuyên gia gợi ý rằng ngưỡng procalcitonin cao hơn được sử dụng cho bệnh nhân rối loạn chức năng thận [143]. Những người khác cho rằng nồng độ procalcitonin đơn lẻ là không đáng tin cậy ở bệnh nhân CKD và đề xuất rằng xu hướng về nồng độ procalcitonin có giá trị tiên đoán lớn hơn [145]. Cần có các nghiên cứu bổ sung để xác định cách sử dụng procalcitonin tốt nhất ở nhóm dân số này và liệu việc sử dụng có liên quan đến việc giảm kê đơn kháng sinh không cần thiết hay không.

Suy giảm miễn dịch

– Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ngoài bệnh nhân dùng corticosteroid , thường bị loại khỏi các thử nghiệm đánh giá hiệu quả của procalcitonin. Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng mức procalcitonin tương quan với sự hiện diện của nhiễm vi khuẩn và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng ở quần thể này [136,147-15]. Nồng độ procalcitonin cơ bản có xu hướng cao hơn ở nhóm dân số này (có thể do các nguyên nhân đồng thời khác của viêm hệ thống), và ngưỡng tối ưu để hướng dẫn điều trị kháng sinh vẫn chưa được xác định [151]. Do tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng do vi khuẩn có thể cao ở nhóm dân số này và vì bệnh nhân suy giảm miễn dịch nói chung có thể cần thời gian dùng kháng sinh lâu hơn, chúng tôi thường không sử dụng procalcitonin để hướng dẫn việc ngừng kháng sinh ở những người bị suy giảm miễn dịch.

Phẫu thuật và chấn thương

– Các yếu tố gây căng thẳng sinh lý nghiêm trọng như phẫu thuật, chấn thương hoặc bỏng có thể dẫn đến tăng procalcitonin [49,152]. Trong khi những bệnh nhân mắc các tình trạng này không bị loại khỏi các thử nghiệm đánh giá procalcitonin, chúng đại diện cho một số ít các trường hợp trong trials [28,29]. Dữ liệu tổng hợp từ các nghiên cứu nhỏ cho thấy procalcitonin có độ chính xác chẩn đoán trung bình đối với nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân phẫu thuật và chấn thương [153], nhưng cũng như các quần thể đặc biệt khác, cần nghiên cứu thêm để cung cấp thông tin thực hành [62].

XÉT NGHIỆM THỰC TIỄN

– Các xét nghiệm procalcitonin không có sẵn ở tất cả các cơ sở. Bởi vì tính hữu ích của xét nghiệm phụ thuộc vào thời gian quay vòng nhanh chóng, chỉ nên thực hiện xét nghiệm tại các trung tâm nơi có thể thu được kết quả kịp thời. Một số xét nghiệm procalcitonin thương mại khác nhau có sẵn ở Hoa Kỳ. Hầu hết chứng minh sự phù hợp tốt ở các ngưỡng có liên quan về mặt lâm sàng [154]. Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn cho phép sử dụng các máy phân tích khác nhau tùy theo tình trạng sẵn có của địa điểm, không có sự khác biệt về ngưỡng khuyến nghị giữa các xét nghiệm [72].

Nhìn chung, kiến ​​thức về procalcitonin đang ngày càng phát triển và các nghiên cứu bổ sung được thực hiện trong các cơ sở lâm sàng cần thiết để tinh chỉnh việc sử dụng nó. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá 1656 bệnh nhân đến khoa cấp cứu với bất kỳ loại nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính nào (tức là cơn hen kịch phát, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cấp tính, viêm phế quản cấp và viêm phổi mắc phải tại cộng đồng), procalcitonin – Việc bắt đầu hoặc ngừng dùng kháng sinh có hướng dẫn không làm giảm việc sử dụng kháng sinh khi so sánh với việc chăm sóc thông thường [155]. Tương tự, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên thực dụng đánh giá 285 bệnh nhân có CAP giả định tại các khoa cấp cứu của 12 bệnh viện Pháp, thời gian dùng kháng sinh là tương tự khi so sánh việc sử dụng kháng sinh có hướng dẫn procalcitonin so với đánh giá lâm sàng dựa trên hướng dẫn nối tiếp (1 so với 9 ngày) [156]. Tỷ lệ thành công trên lâm sàng và tỷ lệ biến cố ngoại ý không khác nhau giữa các nhóm. Việc thiếu lợi ích của việc sử dụng procalcitonin trong những thử nghiệm này có thể phản ánh sự hiểu biết của nhà cung cấp về thực hành kê đơn kháng sinh thích hợp.

Cũng như những thử nghiệm này, nhiều nghiên cứu hiện có về procalcitonin bị hạn chế do thiếu hiệu quả cần thiết, thiếu tiêu chuẩn tham chiếu đáng tin cậy để chẩn đoán nhiễm trùng đường hô hấp dưới do vi khuẩn, tỷ lệ kê đơn kháng sinh ban đầu thay đổi và không đầy đủ tuân thủ thuật toán. Vẫn còn phải xem liệu thuật toán procalcitonin có tiếp tục hiệu quả hay không khi các chương trình quản lý kháng sinh nghiêm ngặt được thực hiện và kiến ​​thức về việc sử dụng kháng sinh thích hợp ngày càng tăng. Dữ liệu sơ bộ cho thấy rằng việc sử dụng procalcitonin có thể tăng thêm giá trị cho các chương trình quản lý kháng sinh [157].

Việc sử dụng các thuật toán procalcitonin không bao giờ được ghi đè đánh giá lâm sàng. Trong hầu hết các thử nghiệm, các thuật toán thường bị đánh giá cao bởi đánh giá lâm sàng, nhấn mạnh thực tế rằng xét nghiệm nên được sử dụng như một phần bổ trợ cho đánh giá lâm sàng chứ không phải để thay thế.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” và “Liên kết hướng dẫn của hội: Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi do thở máy ở người lớn” và “Liên kết hướng dẫn của hội: Quản lý kháng sinh” và “Liên kết hướng dẫn của hội: Phổi tắc nghẽn mãn tính bệnh “.).

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Procalcitonin là một dấu ấn sinh học huyết thanh giúp phân biệt nhiễm trùng do vi khuẩn với các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc viêm khác. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới (LRTIs), procalcitonin có thể đóng vai trò như một chất hỗ trợ hữu ích cho việc đánh giá lâm sàng để hướng dẫn liệu pháp kháng sinh và giải quyết tình trạng không chắc chắn trong chẩn đoán. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên và “Cơ sở sử dụng” ở trên.)

● Chúng tôi chủ yếu sử dụng procalcitonin để hướng dẫn ngừng kháng sinh sớm ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) ( thuật toán 1). Thông thường, chúng tôi có được một mức tại thời điểm chẩn đoán và lặp lại mức này hai ngày một lần ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng. Chúng tôi xác định sự cần thiết của liệu pháp kháng sinh tiếp tục dựa trên cải thiện lâm sàng và mức procalcitonin nối tiếp. (Xem phần “Viêm phổi do cộng đồng mắc phải” ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị CAP bị bệnh nặng hoặc nhiễm trùng huyết tại thời điểm chẩn đoán, chúng tôi thường nhận được mức procalcitonin hàng ngày và Cân nhắc ngừng kháng sinh khi nồng độ <0,5 ng / mL (hoặc giảm ≥8% so với mức đỉnh khi nồng độ ban đầu> 5 ng / mL) và bệnh nhân đã ổn định.(Xem phần ‘Những bệnh nhân bị bệnh nặng’ ở trên.)

● Việc sử dụng nồng độ procalcitonin để giúp xác định xem có nên bắt đầu dùng kháng sinh ở bệnh nhân CAP hay không vẫn còn gây tranh cãi. Đối với hầu hết bệnh nhân bị CAP đã biết hoặc nghi ngờ, chúng tôi điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm bất kể mức procalcitonin ban đầu. Đối với một số bệnh nhân được lựa chọn ổn định về mặt lâm sàng và không mắc các bệnh đi kèm chính, chúng tôi cân nhắc việc loại bỏ kháng sinh khi biểu hiện lâm sàng và / hoặc kết quả xét nghiệm gợi ý rõ ràng tình trạng nhiễm virus và mức procalcitonin <0,25. (Xem phần "Bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng" ở trên.)

● Đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới khác như viêm phổi do thở máy, viêm phế quản cấp và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, chúng tôi không thường xuyên sử dụng procalcitonin trong đánh giá và quản lý. Chúng tôi đề nghị rằng thử nghiệm procalcitonin được dành riêng cho các trường hợp được chọn. (Xem phần ‘Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới khác’ ở trên.)

● Đôi khi, chúng tôi sử dụng procalcitonin để giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu như khó thở (ví dụ: để giúp phân biệt viêm phổi với suy tim). Khi sử dụng procalcitonin chẩn đoán, chúng tôi giải thích kết quả một cách định tính (bảng 1) và kết hợp với các phát hiện lâm sàng khác. (Xem phần ‘Đánh giá chứng khó thở hoặc các bệnh hô hấp khác’ ở trên.)

● Khi giải thích mức procalcitonin, bác sĩ lâm sàng nên biết các yếu tố khiến mức procalcitonin tăng ngoài LRTI của vi khuẩn và mức độ tăng procalcitonin khác nhau như thế nào giữa các mầm bệnh (bảng 2). (Xem phần ‘Âm tính giả và âm tính giả’ ở trên và ‘Sự thay đổi giữa các mầm bệnh’ ở trên.)

● Procalcitonin chưa được nghiên cứu kỹ ở một số quần thể, chẳng hạn như bệnh nhân suy giảm miễn dịch, phẫu thuật bệnh nhân và bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính. Trong khi việc sử dụng procalcitonin không bị loại trừ ở những quần thể này, bác sĩ lâm sàng nên biết những hạn chế của xét nghiệm khi giải thích kết quả. (Xem phần ‘Sử dụng trong các quần thể đặc biệt’ ở trên.)

● Nghiên cứu về procalcitonin đang phát triển và việc sử dụng các thuật toán procalcitonin không bao giờ được ghi đè đánh giá lâm sàng. Trong hầu hết các thử nghiệm, các thuật toán thường bị đánh giá lâm sàng đánh giá cao, nhấn mạnh thực tế rằng xét nghiệm nên được sử dụng như một biện pháp bổ trợ cho đánh giá lâm sàng chứ không phải để thay thế. (Xem phần ‘Cân nhắc thực tế’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here