Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp động mạch phổi nhóm 3): Điều trị và tiên lượng

0
26

GIỚI THIỆU

– Bệnh nhân tăng áp động mạch phổi (PH) do bệnh phổi mãn tính (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh phổi kẽ hoặc các hội chứng chồng chéo) hoặc các tình trạng gây giảm oxy máu (ví dụ: , tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ, rối loạn giảm thông khí phế nang) được xếp vào nhóm có PH nhóm 3 (bảng 1).

Việc điều trị và tiên lượng của bệnh nhân PH nhóm 3 được xem xét tại đây. Tỷ lệ lưu hành, bệnh sinh và đánh giá chẩn đoán của bệnh nhân nghi ngờ PH nhóm 3 được trình bày riêng biệt. (Xem phần “Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp động mạch phổi nhóm 3): Dịch tễ học, bệnh sinh và đánh giá chẩn đoán ở người lớn”.)

PHÂN LOẠI

– Thế giới Tổ chức Y tế (WHO) phân loại bệnh nhân PH thành năm nhóm dựa trên căn nguyên [1]. Bệnh nhân trong nhóm 1 được coi là tăng áp động mạch phổi (PAH; đôi khi còn được gọi là tăng áp động mạch phổi trước mao mạch), trong khi bệnh nhân ở nhóm 2 (do bệnh tim trái), nhóm 3 (do rối loạn phổi và giảm oxy máu), nhóm 4 (do tắc nghẽn động mạch phổi), và nhóm 5 (liên quan đến các cơ chế khác nhau hoặc hỗn hợp) được coi là có PH (bảng 1). Khi cả năm nhóm được thảo luận chung, thuật ngữ PH thường được sử dụng. Phân loại PH được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi chưa rõ căn nguyên ở người lớn”, phần ‘Phân loại và xét nghiệm sau chẩn đoán’.)

PH nhóm 3 có thể do một số rối loạn phổi bao gồm:

● Bệnh phổi tắc nghẽn (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc giãn phế quản)

● Bệnh phổi hạn chế (ví dụ: bệnh phổi kẽ, bệnh kyphoscoliosis)

● Bệnh phổi khác có tắc nghẽn và hạn chế hỗn hợp (ví dụ: xơ phổi với khí phế thũng)

● Tình trạng thiếu oxy không kèm bệnh phổi (ví dụ: độ cao, nhịp thở rối loạn khi ngủ, giảm thông khí do béo phì)

● Rối loạn phát triển phổi (ví dụ: loạn sản phế quản phổi, khí thũng thùy bẩm sinh)

CÁC BIỆN PHÁP CHUNG

Điều trị các tình trạng kèm theo

– Điều trị tình trạng cơ bản (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính [COPD], bệnh phổi kẽ [ILD], thở rối loạn giấc ngủ [SDB]) được chỉ định ở tất cả bệnh nhân PH nhóm 3. Tuy nhiên, trong khi một số chiến lược (ví dụ, áp lực đường thở dương liên tục) làm giảm áp lực động mạch phổi (PAP) một cách khiêm tốn, thì vẫn thiếu bằng chứng cho thấy giảm đáng kể PH hoặc cải thiện kết quả có tác động lâm sàng (ví dụ: giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện khả năng gắng sức, chậm tiến triển) [ 2,3]. Tuy nhiên, các liệu pháp điều trị bệnh cụ thể được cho là cải thiện tình trạng thiếu oxy phế nang, được cho là góp phần vào cơ chế bệnh sinh của PH và sự tiến triển của tăng áp phổi. Đối với những bệnh nhân có PH cao, việc tái tiếp xúc với căng thẳng ôxy cảm hứng bình thường là thích hợp. (Xem “Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp động mạch phổi nhóm 3): Dịch tễ học, sinh bệnh học và đánh giá chẩn đoán ở người lớn”, phần “Sinh bệnh học”.)

Điều trị các bệnh lý cơ bản được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị xơ phổi vô căn” và “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu” và “Xử trí ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn” và “Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và bệnh tim mạch ở người lớn”, phần “Tác động của điều trị”.).

Các liệu pháp hỗ trợ và thông thường

– Tương tự như bệnh nhân tăng áp động mạch phổi (PAH) nhóm 1, tất cả bệnh nhân PH nhóm 3 nên tập thể dục thể thao vừa sức, tiêm phòng định kỳ (hình 1) , được tư vấn chống hút thuốc và được điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ bao gồm thở oxy và thuốc lợi tiểu khi có chỉ định. Ngoại trừ oxy, bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng các liệu pháp này thường được ngoại suy từ những bệnh nhân bị các dạng tăng áp phổi khác, các chi tiết của chúng được thảo luận riêng. (xem “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho người lớn không mang thai” và “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn” và “Lợi ích và nguy cơ của tập thể dục nhịp điệu” và “Phục hồi chức năng phổi” và “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần trên ‘Các biện pháp chung và liệu pháp hỗ trợ’)

Thông tin chi tiết về việc chăm sóc các nhóm PH được chọn bao gồm cả bệnh nhânnhững người đang cân nhắc việc mang thai hoặc những người đang mang thai, những bệnh nhân dự định đi du lịch hoặc tiếp xúc với độ cao và những bệnh nhân cần phẫu thuật cũng được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị và tiên lượng tăng huyết áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần “Dân số đặc biệt”.)

● Tập thể dục, cai thuốc lá, tiêm chủng – Tầm quan trọng của việc tập thể dục thường xuyên, ngừng hút thuốc và tiêm chủng được thảo luận riêng. (xem phần “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho người lớn không mang thai” và “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn” và “Lợi ích và rủi ro của việc tập thể dục nhịp điệu” và “Phục hồi chức năng phổi” và “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn” và “Dược liệu pháp cai thuốc lá ở người lớn” và “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần “Các biện pháp chung và liệu pháp hỗ trợ”)

● Oxy – Oxy bổ sung thường được kê đơn cho bệnh nhân ở PH nhóm 3 bị giảm oxy máu (khi nghỉ ngơi hoặc khi tập thể dục hoặc khi ngủ) với mục tiêu duy trì độ bão hòa oxy ngoại vi từ 9 đến 96 phần trăm [4]. Tuy nhiên, oxy bổ sung chỉ được ghi nhận để cải thiện khả năng sống sót (hình 2 và hình 3) và sức cản mạch máu phổi ở những bệnh nhân có PH liên quan đến COPD cũng đã ghi nhận tình trạng giảm oxy máu (tức là áp suất oxy một phần động mạch [PaO 2 ] dưới 6 mmHg) [5-1]. Ngược lại, oxy dường như không có lợi cho những người bị nhiễm trùng huyết [11]. Các chỉ định bổ sung oxy được mô tả trong bảng (bảng 2). Bằng chứng mô tả lợi ích từ việc bổ sung oxy trong COPD được thảo luận riêng. (Xem “Liệu pháp oxy bổ sung dài hạn”, phần “Lợi ích”.)

Suy ra rằng oxy bổ sung có thể có lợi cho các nhóm bệnh nhân khác có PH và giảm oxy máu nhóm 3 , dựa trên dữ liệu thu được từ bệnh nhân COPD và cơ sở lý luận rằng oxy có thể có lợi bằng cách giảm co mạch do thiếu oxy, hậu quả của thất phải (RV) và / hoặc tái tạo mạch phổi. (Xem “Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp động mạch phổi nhóm 3): Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và đánh giá chẩn đoán ở người lớn”, phần ‘Cơ chế bệnh sinh’.)

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, một số bệnh nhân bị giảm oxy máu mãn tính cho thấy PAP giảm rõ rệt khi điều trị oxy liên tục trong khi những bệnh nhân khác giảm nhẹ hoặc trung bình. Các yếu tố dự báo về phản ứng lâu dài với oxy bổ sung bao gồm giảm PAP trung bình lớn hơn 5 mmHg và tiêu thụ oxy đỉnh cao (VO 2 ) trong khi tập thể dục (> 6,5 cc / kg mỗi phút) [ 12].

Đối với những bệnh nhân có PH độ cao, việc tiếp xúc lại với độ căng oxy bình thường là thích hợp, tức là cung cấp oxy bổ sung và / hoặc giảm độ cao xuống độ cao thấp hơn.

● Thuốc lợi tiểu – Bệnh nhân bị giữ nước do suy RV liên quan đến PH có thể được lợi khi dùng thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng có liên quan đến một số rủi ro ở bệnh nhân PH, các chi tiết của chúng được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần ‘Các biện pháp chung và liệu pháp hỗ trợ’.)

● Chống đông máu – Thường không chống đông máu được sử dụng cho những người có PH nhóm 3, mặc dù thực hành khác nhau giữa các trung tâm và không có dữ liệu cụ thể cho nhóm này cho thấy lợi ích hoặc tác hại liên quan đến kháng đông. Chống đông máu (thường là với warfarin) ở các quần thể PH khác (ví dụ, nhóm 4) được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về điều trị tăng huyết áp động mạch phổi mãn tính do huyết khối tắc mạch”, phần ‘Điều trị chống đông máu’ và “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần ‘Các biện pháp chung và liệu pháp hỗ trợ’.)

● Thuốc tăng co bóp – Digoxin là một glycoside tim đường uống có tác dụng co bóp cung cấp lợi ích về triệu chứng cho bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LV); tuy nhiên, nó thường không được chỉ định để điều trị PH nhóm 3 trong trường hợp không kèm theo rung nhĩ hoặc rối loạn chức năng LV dựa trên cơ sở lý do rằng ngoài những chỉ định này, nó có lợi ích chưa được chứng minh và có thể có tác dụng phụ [13-15]. Trong số các tác dụng có hại tiềm tàng, digoxin có thể gây co mạch phổi và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp động mạch phổi [16]. Ngoài ra, nguy cơ nhiễm độc digoxin tăng lên trong bối cảnh giảm oxy máu và lợi tiểu-giảm kali máu. Việc sử dụng các tác nhân co bóp khác trong trường hợp cấp tính được thảo luận riêng. (Xem “Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc co mạch” và “Thuốc co mạch trong suy tim có giảm phân suất tống máu”.)

CÁCH TIẾP CẬN CỦA CHÚNG TÔI

– Phương pháp điều trị được hầu hết các chuyên gia sử dụng dựa trên dữ liệu thu được từ một loạt trường hợp nhỏ của bệnh nhân PH nhóm 3 và dữ liệu ngoại suy từ các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn được thực hiện ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nhóm 1 (PAH). Không giống như bệnh nhân PAH, chúng tôi không sử dụng các nhóm chức năng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) để phân tầng bệnh nhân (bảng 3) cho liệu pháp vì nhóm chức năng có thể bị ảnh hưởng bởi cả PH và rối loạn phổi cơ bản. Thay vào đó, chúng tôi phân tầng bệnh nhân dựa trên mức độ nghiêm trọng của PH liên quan và mức độ nghiêm trọng của suy thất phải (ví dụ: áp lực tâm nhĩ phải cao, chỉ số tim thấp) và siêu âm tim phát hiện suy giảm chức năng thất phải. Trong khi có sự nhất trí cao về định nghĩa PH nặng trên thông động mạch phổi [17], các định nghĩa về PH nhẹ hoặc trung bình trên ống thông động mạch phổi và mức độ PH nặng trên siêu âm tim còn ít được xác định rõ hơn. Các giá trị được sử dụng trong các phần dưới đây dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi.

Tăng áp động mạch phổi từ nhẹ đến trung bình

– Những bệnh nhân thuộc nhóm này bao gồm những người có PH từ nhẹ đến trung bình được ước tính bằng siêu âm tim (ví dụ: áp lực động mạch phổi tâm thu ước tính [sPAP] từ 2 đến 6 mmHg), hoặc áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) khi đặt ống thông tim phải (RHC) từ 25 đến 34 mmHg [17].

Quan sát

– Bệnh nhân bị rối loạn phổi và / hoặc giảm oxy máu có PH từ nhẹ đến trung bình chỉ yêu cầu các biện pháp chung (xem phần ‘Các biện pháp chung’ ở trên). Tuy nhiên, họ nên được theo dõi chặt chẽ mỗi 6 đến 12 tháng để biết các dấu hiệu và triệu chứng của PH tiến triển và sự gia tăng của lớp chức năng. Các phát hiện lâm sàng và siêu âm tim cho thấy sự phát triển của suy thất phải đặc biệt quan trọng, vì những bệnh nhân này có tiên lượng xấu hơn và có thể có nhiều khả năng đáp ứng với liệu pháp PH đặc hiệu. Đôi khi rất khó để phân biệt các triệu chứng tiến triển do bệnh phổi tiềm ẩn với các triệu chứng do PH, vì vậy nên chuyển đến trung tâm có chuyên môn về PH, nơi có thể thực hiện các cuộc điều tra bổ sung để giúp phân biệt này. (Xem phần “Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp động mạch phổi nhóm 3): Dịch tễ học, sinh bệnh học và đánh giá chẩn đoán ở người lớn”.)

Tăng áp động mạch phổi nặng

– Bệnh nhân trong nhóm này bao gồm những người có PH nặng được ước tính bằng siêu âm tim (ví dụ: sPAP ước tính ≥6 mmHg), hoặc RHC (ví dụ: mPAP ≥35 mmHg hoặc mPAP ≥25 mmHg với áp lực tâm nhĩ phải cao và / hoặc chỉ số tim thấp < 2 lít / phút / mét 2 ) [17]. Hầu hết bệnh nhân thuộc nhóm này được điều trị bằng các biện pháp chung (xem phần ‘Các biện pháp chung’ ở trên) và, không giống như bệnh nhân PAH nhóm 1, họ thường không được điều trị bằng liệu pháp chỉ định PAH, mặc dù có một số trường hợp ngoại lệ hiếm hoi. Những bệnh nhân này nên được chuyển đến một trung tâm chuyên khoa để được đánh giá và quản lý thêm và có khả năng được đưa vào các thử nghiệm lâm sàng. (Xem ‘Liệu pháp chỉ định tăng huyết áp động mạch phổi’ bên dưới.)

Liệu pháp điều trị chỉ định tăng huyết áp động mạch phổi – Các tác nhân dược lý được sử dụng cho liệu pháp chỉ định PAH bao gồm các chất chủ vận con đường prostacyclin (ví dụ: epoprostenol, treprostinil, iloprost, selexipag) , chất ức chế phosphodiesterase-5 (PDE5) (ví dụ, sildenafil, tadalafil), chất tăng cường nitric oxide-cyclic guanosine monophosphate bao gồm chất kích thích guanylate cyclase hòa tan (riociguat) và chất đối kháng thụ thể endothelin (ERA; ví dụ: bosentan, ambrisentan, macitentan). Trong khi nhiều thuốc trong số này có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân PAH nhóm 1 (bảng 1) (xem “Điều trị tăng huyết áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc hiệu tăng áp động mạch phổi”, phần ‘Định nghĩa’), hiệu quả trong PH nhóm 3 bị hạn chế, và trong một số trường hợp có thể có hại [18]. Không có tác nhân nào trong số này đã được phê duyệt để sử dụng trong nhóm 3 PH. Hiệu quả kém của liệu pháp điều trị bằng PAH ở dân số này có thể được giải thích một phần do tác dụng giãn mạch của các tác nhân này có thể làm trầm trọng thêm các bất thường về thông khí-tưới máu và làm trầm trọng thêm sự trao đổi khí ở bệnh nhân bệnh phổi [17,19-23].

Tuy nhiên, vẫn có những ngoại lệ đối với quy tắc chung này. Trong một số trường hợp hiếm hoi, liệu pháp điều trị bằng PAH được xem xét cho những bệnh nhân thuộc nhóm chức năng III hoặc IV của WHO (bảng 3) mà các biện pháp chung đã thất bại và trong đó thành phần PH mạnh được cho là không liên quan đến bệnh phổi của họ (ví dụ: PH nặng và bệnh phổi nhẹ). Điều này đặc biệt đúng đối với một số bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng hệ thống (SSc), trong đó bệnh mạch máu tương tự như các dạng PAH khác được biết là xảy ra. Trong những trường hợp như vậy, bệnh nhân nên được đánh giá tại một trung tâm có chuyên môn về PH, nơi có thể tiến hành các cuộc điều tra sâu rộng để phân biệt bệnh nhân mắc PAH (tức là nhóm 1) có bệnh phổi đồng thời với bệnh nhân PH do phổi của họ. bệnh (tức là PH nhóm 3 thực sự); các trung tâm này cũng có khả năng tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng thích hợp cho cả hai nhóm dân số này. (Xem phần “Tăng áp động mạch phổi trong bệnh xơ cứng toàn thân (xơ cứng bì): Điều trị và tiên lượng”.)

Bệnh tắc nghẽn mãn tính

– Một số thử nghiệm ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) có cho thấy các tác động hỗn hợp của liệu pháp PAH hướng đến huyết động phổi khi nghỉ ngơi và tập thể dục, khoảng cách đi bộ 6 phút (6MWD), và nhiều người cho thấy các thông số oxy hóa và chất lượng cuộc sống (QOL) xấu đi [24-35]. Dữ liệu đã được mô tả cho các tác nhân sau:

● Thuốc chủ vận con đường prostacyclin bao gồm prostacyclin và thuốc iloprost dạng hít [31-33]

● Thuốc ức chế PDE-5 bao gồm sildenafil [24-27]

● Thuốc đối kháng thụ thể endothelin bao gồm bosentan [29] và ambrisentan [3]

● Nitric các chất tăng cường guanosine monophosphate oxit-cyclic bao gồm riociguat [35] và oxit nitric dạng hít [34]

Bệnh phổi kẽ

– Kết quả hỗn hợp từ liệu pháp điều trị PAH ở những bệnh nhân bị bệnh phổi kẽ (ILD) -PH với một số tác nhân cho thấy lợi ích và những tác nhân khác không có lợi hoặc gia tăng các tác dụng phụ nghiêm trọng:

● Xơ phổi:

• Các prostanoid đường tiêm – 12 tuần dùng treprostinil đường tiêm đã được chứng minh là cải thiện áp lực tâm nhĩ phải, chỉ số tim, chức năng thất phải (RV), chất lượng cuộc sống, peptide natri lợi niệu (BNP) và 6MWD trong một loạt trường hợp bệnh nhân xơ phổi và PH nặng với hoàn toàn có bất kỳ tác dụng phụ nào đối với quá trình oxy hóa [36].

• Treprostinil dạng hít – Việc sinh nở hấp dẫn do ít có khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng không phù hợp thông khí / tưới máu. Mười sáu tuần sử dụng treprostinil dạng hít đã được chứng minh sơ bộ giúp cải thiện 6MWD, BNP và thời gian để tình trạng xấu đi trên lâm sàng ở bệnh nhân ILD hoặc xơ phổi kết hợp hoặc khí thũng (CPFE), trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược (thử nghiệm lâm sàng. Gov NCT263316; xuất bản đầy đủ kết quả và phê duyệt đang chờ xử lý).

• Thuốc ức chế PDE-5 – Mặc dù sildenafil có giới hạn hoặc không có lợi ở bệnh nhân xơ phổi vô căn (IPF) không có PH [37,38], dữ liệu sơ bộ gợi ý lợi ích có thể có ở những người bị rối loạn chức năng RV [39,4].

• Chất đối kháng endothelin và chất tăng cường nitric oxide-cyclic guanosine monophosphate – Ambrisentan đã được chứng minh trong các thử nghiệm lớn là không hiệu quả và có liên quan đến các tác dụng phụ (ví dụ: làm trầm trọng thêm quá trình oxy hóa, tiến triển bệnh, gia tăng số lần nhập viện) ở bệnh nhân PH (do IPF hoặc các căn nguyên khác) và IPF (không có PH) [3,41,42]. Bosentan và macitentan cũng không hiệu quả trong IPF nhưng chưa được thử nghiệm trong PH liên quan đến IPF [43-45]. Mặc dù các nghiên cứu ban đầu cho thấy một số lợi ích từ riociguat [46-48], một nghiên cứu pha II ở bệnh nhân PH liên quan đến viêm phổi kẽ vô căn đã bị chấm dứt do sự gia tăng các tác dụng phụ và tử vong do thuốc [42,49].

● Xơ cứng toàn thân – Dữ liệu mô tả việc sử dụng liệu pháp điều trị PAH ở bệnh nhân xơ cứng toàn thân được thảo luận riêng. (Xem phần “Tăng huyết áp động mạch phổi trong bệnh xơ cứng bì toàn thân (xơ cứng bì): Điều trị và tiên lượng”.)

● Các trường hợp khác – Mặc dù được phân loại là thuộc nhóm 5 PH, chỉ có các báo cáo trường hợp mô tả cá nhân đáp ứng với điều trị trong các bệnh phổi kẽ hiếm gặp bao gồm bệnh bạch cầu Langerhans ở phổi và bệnh lý bạch huyết [5-52]. Tương tự, loạt trường hợp hồi cứu cho thấy một số bệnh nhân có PH liên quan đến sarcoidosis (thường được phân loại là PH nhóm 5) có thể cải thiện phân loại chức năng và huyết động.thước đo với việc sử dụng iloprost dạng hít, oxit nitric dạng hít, sildenafil, ambrisentan, bosentan, hoặc liệu pháp kết hợp [19,23,53-61]. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy những cải thiện nhỏ trong huyết động học phổi với mức tối thiểu hoặc không ảnh hưởng đến 6MWD, và một số thậm chí báo cáo phù phổi, mặc dù sau này có thể là do cùng tồn tại bệnh tắc tĩnh mạch phổi. (Xem phần “Điều trị bệnh sarcoidosis ở phổi: Liệu pháp ban đầu bằng glucocorticoid” và “Bệnh u bạch huyết lẻ tẻ: Điều trị và tiên lượng” và “Bệnh tăng tế bào Langerhans ở phổi”.)

Rối loạn giấc ngủ thở và tình trạng thiếu oxy

– Chỉ có các báo cáo trường hợp mô tả đáp ứng của từng cá nhân với liệu pháp trong các bệnh hiếm gặp bao gồm bệnh kyphoscoliosis và giảm thông khí do béo phì [62,63].

Hội chứng chồng chéo

– Mặc dù có tiên lượng xấu về PH liên quan đến hội chứng chồng chất (ví dụ, bệnh phổi mô kẽ và mạch máu kết hợp, COPD và ILD kết hợp), không có dữ liệu nào được báo cáo về sử dụng liệu pháp điều trị PAH trong dân số này. (Xem “Tăng áp động mạch phổi trong bệnh xơ cứng toàn thân (xơ cứng bì): Điều trị và tiên lượng” và “Tăng huyết áp động mạch phổi trong bệnh xơ cứng toàn thân (xơ cứng bì): Định nghĩa, phân loại, yếu tố nguy cơ và tầm soát”.)

Bệnh nhân thất bại trong điều trị

– Bệnh nhân PH nhóm 3 nặng mà thất bại liệu pháp nên được xem xét ghép phổi. Các biện pháp phẫu thuật khác chưa được đánh giá trong quần thể này (ví dụ như cắt bỏ tâm nhĩ). (Xem “Điều trị tăng huyết áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc hiệu tăng áp động mạch phổi”, phần ‘Shunt phải sang trái’ và “Điều trị tăng áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc hiệu tăng áp động mạch phổi” ” , phần ‘Ghép phổi’.)

Ghép phổi

– Ghép phổi có thể là một lựa chọn ở những bệnh nhân PH nhóm 3 tiến triển mặc dù đã được điều trị [64].

Ảnh hưởng của PH đến kết quả ghép phổi là không chắc chắn [65-7]. Một số nghiên cứu cho thấy PH không ảnh hưởng xấu đến sự sống còn của bệnh nhân ILD được ghép phổi [65-67]. Nhưng dữ liệu đăng ký cho thấy PH là một yếu tố nguy cơ gây tử vong 9 ngày sau khi ghép phổi đơn lẻ [69] và sự hiện diện của PH có thể gây ra nguy cơ rối loạn chức năng ghép nguyên phát cao hơn ở những bệnh nhân được cấy ghép ILD [71].

Mặc dù ghép phổi đơn lẻ mà không cần bắc cầu tim phổi là một lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân bị bệnh phổi mãn tính không có PH [66,67,72,73], nó có thể ít phù hợp hơn với những người có PH nặng [74-77] , nơi ghép phổi hai bên thường được ưu tiên. Ghép phổi thùy sống cũng là một lựa chọn cho một số ít bệnh nhân [72,78]. (Xem “Ghép phổi: Tổng quan” và “Ghép phổi: Lựa chọn quy trình dựa trên bệnh” và “Các biến chứng không lây nhiễm sau ghép phổi” và “Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận”.)

TIẾN HÀNH

– PH do bệnh phổi tiềm ẩn và / hoặc giảm oxy máu thường tiến triển và thường liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.

● Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) – Nhiều thử nghiệm đã cho thấy rằng PH ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ sống sót trong COPD và tỷ lệ sống sót sẽ xấu đi khi mức độ PH tăng dần [79-84]. Ví dụ, tỷ lệ sống sót sau 4 năm là khoảng 75% ở những bệnh nhân COPD với mức độ nghiêm trọng khác nhau [79], nhưng <5% ở những bệnh nhân COPD phức tạp do PH [8]. Bệnh nhân COPD có sức cản mạch phổi> 55 dynes-giây / cm 5 [81]. PH cũng được chứng minh là có thể dự đoán gia tăng tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân COPD [85]. Giảm nghiêm trọng khả năng khuếch tán của carbon monoxide (DLCO) có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao, với một nghiên cứu báo cáo nguy cơ tử vong tăng 4% cho mỗi lần giảm 1% DLCO theo dự đoán [86].

● Bệnh phổi kẽ (ILD) – Tương tự, bệnh nhân PH liên quan đến ILD có tiên lượng kém hơn so với bệnh nhân chỉ có ILD [87-95]. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 131 bệnh nhân xơ phổi vô căn (IPF), bệnh nhân có PH có thời gian sống trung bình ngắn hơn so với bệnh nhân không có PH (11 so với 23 tháng) [96]. Hơn nữa, tỷ lệ tử vong tăng khi mức độ nghiêm trọng của PH tăng lên [87,89]. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác về IPF patiTỷ lệ sống sót của kiến ​​tương quan với mức độ nghiêm trọng của PH với ước tính thời gian sống trung bình là 4,8 năm ở những người có áp lực động mạch phổi tâm thu (sPAP) ≤35 mmHg, 4,1 năm ở những người có sPAP 36 đến 5 mmHg và 0,7 năm ở những người có sPAP> 5 mmHg [89]. Các xu hướng tương tự đã được báo cáo ở những người mắc bệnh sarcoidosis [54,97].

● Rối loạn nhịp thở khi ngủ – Sự hiện diện của PH cũng có thể có tầm quan trọng tiên lượng ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ, các chi tiết được thảo luận riêng. (Xem “Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và bệnh tim mạch ở người lớn”, phần “Bằng chứng lâm sàng”.)

Kết quả kém tương tự trong giảm thông khí do béo phì đã được báo cáo khi có PH liên quan đến khả năng tập thể dục giảm, buồn ngủ vào ban ngày nhiều hơn và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe kém hơn [3,98].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết cho xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Tăng áp động mạch phổi ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Bệnh nhân tăng áp động mạch phổi (PH) liên quan đến phổi mãn tính bệnh (ví dụ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh phổi kẽ, hoặc các hội chứng chồng chéo) hoặc các tình trạng gây giảm oxy máu (ví dụ, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, rối loạn giảm thông khí phế nang) được phân loại là có PH nhóm 3 (bảng 1). (Xem phần “Giới thiệu” ở trên và “Phân loại” ở trên.)

● Mặc dù có sự khác biệt đáng kể giữa các trung tâm, nhưng chúng tôi đề nghị tất cả bệnh nhân được điều trị bệnh phổi tiềm ẩn của họ, được khám định kỳ các liệu pháp thông thường (ví dụ: tiêm chủng, được tư vấn chống hút thuốc, tập thể dục) và các liệu pháp hỗ trợ (khi được chỉ định; ví dụ: thở oxy, thuốc lợi tiểu). Oxy bổ sung thường được kê đơn cho những người bị giảm oxy máu (khi nghỉ ngơi hoặc khi tập thể dục hoặc khi ngủ) với mục tiêu duy trì độ bão hòa oxy ngoại vi lớn hơn 9%. (Xem phần “Các biện pháp chung” ở trên và “Liệu pháp oxy bổ sung dài hạn” và “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần “Các biện pháp chung và liệu pháp hỗ trợ”.)

● Đối với hầu hết bệnh nhân PH nhóm 3, chúng tôi khuyên bạn không nên điều trị bằng liệu pháp chỉ định PAH vì nó không được chứng minh là mang lại lợi ích đáng kể và có thể đi kèm với tác hại (Độ 1B).

• Bệnh nhân PH nhóm 3 có PH từ nhẹ đến trung bình nên được theo dõi chặt chẽ sau mỗi 6 đến 12 tháng về các dấu hiệu và triệu chứng của PH tiến triển, suy thất phải và leo thang của lớp chức năng. (Xem phần ‘Tăng áp động mạch phổi nhẹ đến trung bình’ ở trên.)

• Hầu hết bệnh nhân PH nhóm 3 bị PH nặng nên được chuyển đến trung tâm chuyên khoa để được đánh giá và quản lý thêm và / hoặc để đưa vào các thử nghiệm lâm sàng. Những bệnh nhân hiếm gặp, chẳng hạn như những bệnh nhân nghi ngờ có thành phần PAH nhóm 1 có bệnh phổi tiềm ẩn không giải thích được mức độ nghiêm trọng của PH, và một số bệnh nhân bị suy tim phải nặng, được điều trị bằng các liệu pháp hướng dẫn PAH, nhưng cần thận trọng do khả năng ôxy hóa xấu đi. (Xem phần ‘Tăng áp động mạch phổi nặng’ ở trên.)

● Bệnh nhân PH nhóm 3 tiến triển bất chấp liệu pháp nên được đánh giá để ghép phổi. Các biện pháp phẫu thuật khác chưa được đánh giá trong quần thể này (ví dụ như cắt bỏ tâm nhĩ). (Xem phần ‘Ghép phổi’ ở trên.)

● PH liên quan đến bệnh phổi tiềm ẩn và / hoặc giảm oxy máu thường tiến triển và thường liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Tử vong thường tăng theo mức độ nghiêm trọng của PH. (Xem phần ‘Tiên lượng’ ở trên.)

LỜI CẢM ƠN

– Ban biên tập tại UpToDate muốn ghi nhận Michael McGoon, MD, người đã đóng góp cho phiên bản của bài đánh giá chủ đề này.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here