Tăng áp động mạch phổi ở trẻ em: Phân loại, đánh giá và chẩn đoán

0
20

GIỚI THIỆU

– Tăng áp động mạch phổi (PH) là một bệnh đặc trưng bởi tăng áp lực động mạch phổi, có thể dẫn đến suy thất phải. Ở trẻ em, PH thường liên quan đến bệnh tim hoặc phổi tiềm ẩn (ví dụ: loạn sản phế quản phổi [BPD]). PH cũng có thể là vô căn hoặc gia đình. Các nguyên nhân khác của PH rất hiếm gặp ở thời thơ ấu (bảng 1). PH có thể liên quan đến nguy cơ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Việc quản lý PH trẻ em cần một nhóm đa ngành có kinh nghiệm và chuyên môn trong lĩnh vực này.

Việc phân loại, đánh giá và chẩn đoán PH ở trẻ em được xem xét tại đây. Xử trí và tiên lượng PH ở trẻ em được xem xét riêng. (Xem phần “Tăng áp động mạch phổi ở trẻ em: Xử trí và tiên lượng”.)

Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh, PH liên quan đến BPD, cơ chế bệnh sinh của PH, PH ở người lớn (kể cả người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh), và hội chứng Eisenmenger được xem xét chi tiết hơn một cách riêng biệt:

● (Xem “Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh”.)

● (Xem “Tăng áp phổi liên quan đến loạn sản phế quản phổi “.)

● (Xem” Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh của tăng áp động mạch phổi (Nhóm 1) “.)

● (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi không rõ căn nguyên ở người lớn” và “Điều trị tăng áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Điều trị đặc hiệu tăng áp động mạch phổi” và “Điều trị và tiên lượng tăng áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1) “.)

● (Xem” Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi ở người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh “.)

● (Xem “Đánh giá và tiên lượng hội chứng Eisenmenger” và “Xử trí hội chứng Eisenmenger”.)

THAM KHẢO

– Việc đánh giá chẩn đoán PH ở bệnh nhi cần được thực hiện bởi hoặc phối hợp chặt chẽ với các bác sĩ có kinh nghiệm và chuyên môn đáng kể trong lĩnh vực này. Chuyển viện sớm là rất quan trọng vì việc điều trị nhiều loại PH sẽ kém hiệu quả hơn nếu được cung cấp ở giai đoạn muộn của bệnh.

CHẤM DỨT

– Các thuật ngữ sau được sử dụng xuyên suốt chủ đề này:

● Tăng áp động mạch phổi (PH) – PH đề cập đến áp lực động mạch phổi tăng cao (PAP; PAP trung bình> 2 mmHg). PH có thể do tăng áp lực chính trong hệ thống động mạch phổi, tăng lưu lượng máu qua tuần hoàn phổi (ví dụ, tổn thương tạo ống dẫn lưu hệ thống-phổi) hoặc tăng áp lực trong các tĩnh mạch phổi.

● Gradient trong phổi (TPG) – TPG là gradient áp lực trên toàn bộ tuần hoàn phổi. Nó là sự khác biệt giữa PAP trung bình và áp suất tâm nhĩ trái (LAp).

● Sức cản mạch phổi (PVR) – PVR là phép đo sức cản trong tuần hoàn phổi . Nó cung cấp một ước tính về việc liệu diện tích mặt cắt ngang của giường mạch phổi có giảm hay không (PVR tăng cao cho thấy diện tích mặt cắt ngang giảm). PVR là tỷ số giữa TPG trên lưu lượng máu phổi (Qp): PVR = TPG / Qp (máy tính 1). PVR bình thường là ≤1,5 ​​đơn vị gỗ, với Qp được chỉ số cho diện tích bề mặt cơ thể; PAP trung bình là 2 mmHg tương ứng với PVR khoảng 3 đến 4 đơn vị Gỗ, tùy thuộc vào Qp và LAp.

● Tăng huyết áp động mạch phổi (PAH) – PAH đề cập đến độ cao của áp lực trong hệ thống động mạch phổi (PAP> 2 mmHg) và PVR tăng cao (PVR> 3 đơn vị Gỗ) với áp lực tĩnh mạch phổi bình thường (áp lực chêm động mạch phổi [PAWP] <15 mmHg). PH xảy ra trong bối cảnh của một số bệnh tiềm ẩn (ví dụ: bệnh phổi) không được phân loại là PAH. (Xem phần 'Phân loại' bên dưới.)

● Tăng áp lực tĩnh mạch phổi (PVH) – PVH đề cập đến sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi (PAWP ≥15 mmHg) .

● Bệnh tăng huyết áp phổi (PHVD) – PHVD (trước đây được gọi là bệnh tắc nghẽn mạch máu phổi) đề cập đến sự tái tạo bệnh lý của các mạch nhỏ ở phổi dẫn đến thu hẹp và mất mạch máu. của các mạch phổi nhỏ. PHVD được đặc trưng bởi PVR và / hoặc TPG tăng cao; PAP thường tăng cao nhưng có thể <2 mmHg trong một số trường hợp (ví dụ: tâm thất đơn có giảm nhẹ lồng ngực).

Mặc dù có sự khác biệt quan trọng giữa thuật ngữ PH và PAH (như đã lưu ý ở trên), để đơn giản, thuật ngữ PH sẽ be thường được sử dụng trong bài đánh giá chủ đề này, trừ khi sự phân biệt là quan trọng.

ĐỊNH NGHĨA

– Đối với trẻ em và trẻ sơ sinh> 3 tháng tuổi, định nghĩa PH giống như ở người lớn : áp lực động mạch phổi (PAP) trung bình> 2 mmHg ở mực nước biển [1-3]. Định nghĩa này dựa trên Hội nghị chuyên đề thế giới lần thứ 218 về PH [1]. Các hướng dẫn trước đây sử dụng giới hạn cao hơn một chút là ≥25 mmHg [2,3]. Tuy nhiên, giới hạn áp lực để chỉ định chẩn đoán PH hơi tùy tiện và khái niệm PH là một bệnh (ngụ ý nhu cầu điều trị) chỉ hữu ích khi nó có đủ sắc thái.

Ngoài ra đến giá trị PAP, các câu hỏi sau cần được giải quyết:

● Bệnh nhân có đủ lớn để PAP tăng cao không chỉ đơn giản là giảm sức cản mạch phổi của thai nhi (PVR) chậm hơn bình thường?

● Độ cao của ĐMP có phản ánh bất thường ở giường mạch phổi hay là thứ phát do tăng lưu lượng hoặc áp lực tĩnh mạch phổi?

● PH ảnh hưởng đến chức năng của tâm thất phải (RV) ở mức độ nào?

● Bệnh nhân có bị ảnh hưởng không tương xứng khi tăng ít PAP không?

Các phần sau sẽ thảo luận chi tiết hơn về những vấn đề này:

● Trẻ sơ sinh – PVR cao trong tử cung và giảm nhanh sau khi sinh. PAP thường đạt đến mức độ trưởng thành trong vài tuần đầu đời. Tuy nhiên, ngay cả khi PAP đã giảm ở tốc độ bình thường, phổi trẻ sơ sinh phản ứng với các kích thích co mạch (ví dụ, tình trạng thiếu oxy phế nang) mạnh hơn nhiều so với phổi trưởng thành, vì vậy các tác nhân gây căng thẳng kích thích phản ứng lớn hơn so với sau này trong cuộc sống. Ngoài ra, đôi khi quá trình chuyển đổi ở trẻ sơ sinh sang tuần hoàn phổi có sức đề kháng thấp bị trì hoãn, và mặc dù phổi khỏe mạnh, PAP trung bình vẫn tăng ở mức ≥2 mmHg (đôi khi thậm chí siêu hệ thống). Những trẻ sơ sinh không có triệu chứng này cần được theo dõi chặt chẽ; tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, PH sẽ tự khỏi trong một đến ba tháng đầu tiên và chúng thường không được coi là có PH bệnh lý mặc dù nồng độ PAP tăng cao.

● Các tổn thương ngừng tim hoặc trái bệnh tim – Bệnh nhân có tổn thương cắt nối tim toàn thân-phổi có thể có PH do tăng lưu lượng máu phổi (Qp) hơn là bệnh mạch máu phổi. Tương tự, bệnh tim trái có liên quan đến tăng áp lực tâm nhĩ trái (LAp) (ví dụ, suy [LV] thất trái, bệnh cơ tim, hẹp van hai lá hoặc động mạch chủ hoặc các tổn thương tắc nghẽn LV khác) có thể gây PH do áp lực “ngược dòng” (tức là, tăng áp tĩnh mạch phổi [PVH]). Bệnh nhân trong những loại này thực sự có thể có mạch phổi khỏe mạnh hoặc bất thường mạch phổi có thể hồi phục. Việc xác định PH chỉ dựa trên cơ sở PAP không tính đến lượng Qp hoặc áp lực tĩnh mạch phổi như một yếu tố quyết định PAP. Ngược lại, PVR xem xét các biến này (PVR = [mean PAP – mean LAp] / Qp). (Xem phần ‘Thuật ngữ’ ở trên.)

● Chức năng thất phải – RV là cơ quan đầu cuối chính quan tâm đến PH. PAP tăng cao hầu hết có liên quan trong chừng mực vì nó ảnh hưởng đến chức năng tâm thu và tâm trương của RV (tức là khả năng tạo ra lưu lượng máu) khi nghỉ ngơi và khi tập thể dục. PAP trung bình vượt quá 2 mmHg có thể được dung nạp tốt ở bệnh nhân có RV thích nghi tốt với áp suất cao. Ngược lại, sự gia tăng PVR dường như nhỏ có thể có tác động nghiêm trọng đến chức năng RV ở một số bệnh nhân nhất định, ngay cả với mức PAP trung bình <2 mmHg. Đối với những bệnh nhân có sinh lý tâm thất đơn (ví dụ, hội chứng tim trái giảm sản) và giảm nhẹ lồng ngực (ví dụ, giảm nhẹ Fontan), không có máy bơm để đẩy máu qua tuần hoàn phổi và sự gia tăng tương đối nhỏ PVR có thể làm tổn hại nghiêm trọng đến cung lượng tim. (Xem phần "Xử trí các biến chứng ở bệnh nhân thiểu năng tuần hoàn Fontan".)

● Điều kiện tại thời điểm đo – Các phép đo PAP trong phòng thí nghiệm siêu âm tim hoặc thông tim có thể không phản ánh PAP vào những thời điểm khác và trong những điều kiện khác nhau. Ví dụ, bệnh nhân loạn sản phế quản phổi có thể ít tăng ĐMP khi khỏe mạnh nhưng tăng rõ rệt và quan trọng về mặt lâm sàng đối với bệnh cảnh nhiễm trùng đường hô hấp do virus. Ngoài ra, bệnh nhân PH có giường mạch phổi tương đối không phù hợp, vì vậy PAP tăng nhẹ khi nghỉ ngơi (không có tác động đáng kể đến sinh lý của bệnh nhân) có thể tăng lên đáng kể khi tập thể dục.

SINH LÝ HỌC VÀ SINH THÁI HỌC

– & nbsp; Tăng áp lực động mạch phổi (PAP) là do một hoặc nhiều nguyên nhân sau:

● Giảm diện tích tiết diện của giường mạch phổi

● Lưu lượng máu phổi tăng ( Qp)

● Tăng áp lực tĩnh mạch phổi (thường gặp nhất là do tăng áp lực tâm nhĩ trái [LAp])

Như đã lưu ý trước đây, sức cản mạch phổi (PVR ) cung cấp ước tính xem diện tích mặt cắt ngang của giường mạch phổi có giảm hay không (PVR tăng cho thấy diện tích tiết diện giảm). Diện tích tiết diện giảm là do giảm đường kính âm đạo của các mạch phổi nhỏ và / hoặc giảm số lượng các mạch này. Trong hầu hết các dạng PH, các động mạch phổi nhỏ (PA) bị ảnh hưởng nhiều nhất, mặc dù các tĩnh mạch phổi nhỏ hoặc lớn có thể là vị trí tắc nghẽn chính ở một số dạng PH [4-7]. Hẹp động mạch phổi ngoại vi liên quan đến PA lớn hơn và cũng có thể gây ra PH [8]. (Xem phần “Hẹp xung động mạch vành, dưới và trên vành tai (PS) và hẹp động mạch ngoại vi (PPS) ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Quy mô của một PA nhỏ hoặc tĩnh mạch phổi có thể bị thu hẹp do co mạch tích cực và / hoặc thay đổi giải phẫu; thường cả hai đều có mặt.

● Co mạch – Nhiều bệnh nhân có PH (ví dụ: những người có PH vô căn, bị bệnh phổi mãn tính hoặc dị tật tim bẩm sinh cấu trúc) có một số mức độ co mạch tích cực, như được tiết lộ bởi rơi vào tình trạng PAP khi dùng thuốc giãn mạch (ví dụ: oxit nitric dạng hít) [9].

● Thay đổi giải phẫu – Bệnh mạch máu tăng áp phổi (PHVD; trước đây được gọi là mạch máu phổi bệnh tắc nghẽn) đề cập đến sự tái tạo bệnh lý của các mạch nhỏ và sự thu hẹp lòng mạch do phì đại trung gian, tăng sinh “tế bào tân tạo” (có nguồn gốc không rõ ràng [1]) và lắng đọng mô liên kết trong PAs. Số lượng các PA nhỏ cũng có thể giảm do tắc hoàn toàn lòng mạch bởi các tế bào tân tạo hoặc do huyết khối tại chỗ [4]. Một số ít PA nhỏ cũng có thể là kết quả của sự không phát triển của các mạch như vậy (ví dụ: loạn sản phế quản phổi [BPD], thoát vị hoành bẩm sinh [CDH], hoặc, có thể, dị tật tim do áp suất cao / dòng chảy cao) [11]. Phì đại trung thất có thể tự khỏi khi loại bỏ kích thích hưng phấn (ví dụ, sửa lỗ thông liên thất lớn trong năm đầu đời). Ở trẻ sơ sinh mắc chứng BPD hoặc CDH, PVHD dần dần cải thiện cùng với sự phát triển của các tiểu động mạch phổi mới như là một phần của sự phát triển bình thường của phổi trong vài năm đầu đời. Ngược lại, PVHD do tăng sinh bên trong và lắng đọng mô liên kết có ít khả năng giải quyết bằng liệu pháp hơn.

Hiểu biết cơ học toàn diện về lý do và cách thức bệnh xảy ra trong mạch máu phổi. thiếu, nhưng một lượng kiến ​​thức đáng kể về cơ chế bệnh sinh đã thu được thông qua các cuộc điều tra dịch chuyển và trong phòng thí nghiệm. Các yếu tố có thể góp phần vào sự phát triển của PHVD bao gồm:

● Bất thường về phát triển – Sự phát triển mạch máu phổi bất thường, xảy ra trước và / hoặc sau phẫu thuật, có thể gây tăng PVR. Có rất nhiều ví dụ về điều này; hai trong số những trường hợp phổ biến nhất là BPD và thoát vị hoành bẩm sinh [12,13].

● Các kích thích bên ngoài – Nhiều tác nhân và sự xúc phạm bên ngoài bản thân phổi có thể gây ra co mạch phổi và bệnh lý tu sửa mạch máu. Các ví dụ bao gồm:

• Thiếu oxy phế nang – Ví dụ về các nguyên nhân bên ngoài của tình trạng thiếu oxy phế nang bao gồm sống ở độ cao, bệnh phổi nội tại (không có oxy bổ sung) và rối loạn nhịp thở khi ngủ [ 14-16]. (Xem “Quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”, phần “Hậu quả của OSA không được điều trị” và “Bệnh độ cao: Những cân nhắc dành riêng cho bệnh nhi”, phần “Tăng áp động mạch phổi do độ cao”.)

• Tăng lực cơ học – Các tổn thương tạo shunt trong tim bẩm sinh và / hoặc bệnh tim trái có thể tạo ra các lực thủy động tăng lên có thể gây ra PHVD. Chúng bao gồm (được liệt kê gần đúng theo thứ tự hiệu lực) các tổn thương liên quan đến tăng Qp và tăng PAP (ví dụ, thông liên thất lớn), các tổn thương có PAP tăng và Qp bình thường, và các tổn thương tăng Qp riêng biệt [17]. (Xem phần “Sinh lý bệnh của các trường hợp lộn xộn từ trái sang phải”, phần “Tăng áp động mạch phổi”.)

• Độc tố, ma túy và các tác nhân lây nhiễm – Ví dụ như dầu hạt cải bị ô nhiễm, Các dẫn xuất fenfluramine [18], methamphetamine, HIV, và bệnh sán máng [19]. (Xem “Tăng huyết áp động mạch phổi liên quan đến vi rút suy giảm miễn dịch ở người” và “Dịch tễ học và bệnh sinh của tăng áp động mạch phổi (Nhóm 1)”, phần ‘Thuốc và chất độc’.)

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa – Tăng huyết áp cửa và các màn chắn cửa có thể gây ra PH, dường như bằng cách thay đổi (các) chất hoạt động tuần hoàn trong máu [2,21].

● Bệnh phổi – Bệnh nhu mô phổi cấp tính và mãn tính có thể dẫn đến PH. Ví dụ như viêm phổi, BPD, hội chứng suy hô hấp cấp tính, bệnh phổi kẽ và bệnh xơ nang. (Xem “Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi và / hoặc giảm oxy máu (tăng áp động mạch phổi nhóm 3): Điều trị và tiên lượng” và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Dịch tễ học, sinh lý bệnh, bệnh lý và căn nguyên ở người lớn”, phần ‘Hậu quả’ và ” Xơ nang: Biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi “, phần” Tăng áp động mạch phổi “.)

● Bệnh hồng cầu hình liềm – PH xảy ra ở khoảng 1 phần trăm bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh hồng cầu hình liềm (SCD); một tỷ lệ tương tự trẻ em có vận tốc phản lực trào ngược ba lá tăng lên, mặc dù phát hiện này không phải lúc nào cũng tương quan với tăng PVR khi thông tim. Sinh học của PH trong SCD không rõ ràng. Các yếu tố sau đây có thể liên quan đến: tổn thương nội mô, viêm mãn tính, tăng đông máu, tan máu nội mạch và thay đổi sinh khả dụng của nitric oxide. Áp lực tim trái cao do rối loạn chức năng tâm trương cũng có thể góp phần. (Xem phần “Tăng áp động mạch phổi liên quan đến bệnh hồng cầu hình liềm”.)

● Bệnh huyết khối tắc mạch mãn tính – Tắc mạch máu phổi thực sự làm giảm diện tích mặt cắt ngang của giường mạch. Sự co mạch và tái tạo bệnh lý ở các vùng lân cận của tuần hoàn làm tăng thêm PVR [22]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tăng huyết áp động mạch phổi mãn tính do huyết khối tắc mạch”.)

● Bệnh hệ thống – Một số bệnh toàn thân có liên quan đến PH, bao gồm cả bệnh thấp khớp (ví dụ: bệnh sarcoidosis, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết hỗn hợp, lupus ban đỏ hệ thống), bệnh chuyển hóa, nội tiết và ung thư. [23]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sarcoidosis phổi” và “Tổng quan về các biến chứng phổi của bệnh xơ cứng hệ thống (xơ cứng bì)”, phần ‘Bệnh mạch máu phổi’ và “Biểu hiện phổi của bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn”, phần ‘Tăng áp động mạch phổi’ .)

● Đột biến di truyền – PH có thể xảy ra trong các gia đình và đột biến di truyền có liên quan đến PH di truyền (mặc dù có khả năng thâm nhập thay đổi) (bảng 2). Chúng bao gồm các đột biến trong gen mã hóa thụ thể protein di truyền hình thái xương loại II (BMPR2), endoglin (ENG), kinase giống thụ thể activin 1 (ALK-1), yếu tố bắt đầu dịch mã ở sinh vật nhân chuẩn 2-alpha kinase 4 (EIF2AK4), hộp T 4 (TBX4 ) , nhiều gen SMAD và các gen khác [24-26]. Các gen và con đường bổ sung liên quan đến PH có thể sẽ được phát hiện. (Xem “Dịch tễ học và bệnh sinh của tăng áp động mạch phổi (Nhóm 1)”, phần ‘Đột biến di truyền’.)

● Cơ chế tế bào và phân tử – Nhiều loại tế bào và Các cơ chế phân tử đã được viện dẫn để giải thích rối loạn này: bất thường của nội mô, mất cân bằng các chất co mạch và giãn mạch nội sinh, sự giãn nở vô tính của các tế bào mạch phổi bất thường, biểu hiện bất thường của protease, các yếu tố tăng trưởng nội sinh và / hoặc các thụ thể của chúng, và các phân tử khác. Các phân tử nội bào bất thường liên quan đến co / giãn cơ trơn (ví dụ, guanosine monophosphat theo chu kỳ) và sự phát triển tế bào cũng có thể đóng một vai trò nào đó. Vai trò chính xác của những yếu tố này và các yếu tố khác trong việc gây tái tạo mạch máu phổi vẫn chưa được xác định. (Xem phần “Dịch tễ học và bệnh sinh của tăng áp động mạch phổi (Nhóm 1)”.)

Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là nhiều yếu tố trong số này không đủ để gây ra PH tự họ làm. PH được một số người coi là tương tự như ung thư và một giả thuyết về nhiều bệnh đã xuất hiện.

PHÂN LOẠI

Phân loại căn nguyên

– Hội nghị chuyên đề thế giới lần thứ 218 về PH (WSPH) đã cập nhật phân loại PH trên lâm sàng bao gồm năm loại bệnh dựa trên căn nguyên và cơ chế (bảng 1) [27]. Có sự trùng lặp đáng kể trong một số loại bệnh này; nhiều khía cạnh của sinh lý PH trải dài trên mộtDanh mục ll, và một số loại PH trong một danh mục này gần giống với các chủng loại khác. Ngoài ra, một số nhóm khá rộng và thiếu chủ đề lâm sàng hoặc sinh học nhất quán (nhóm 1 và 5), trong khi những nhóm khác có chủ đề khá chặt chẽ (nhóm 2, 3 và 4).

Nó Từ lâu đã được đánh giá cao rằng phân loại WSPH không đủ cho PH ở trẻ em, thường liên quan đến các bất thường của thai nhi và phát triển và có thể có các đặc điểm lâm sàng rất khác so với phân loại ở bệnh nhân lớn tuổi [13].

Năm 211, một hội đồng chuyên gia đã xây dựng một phân loại thay thế cho PH ở trẻ em (phân loại Panama) kết hợp nhiều dạng bệnh mạch máu ở trẻ em không được tính đến trong phân loại WSPH [12]. Mặc dù nỗ lực này theo một số cách thể hiện một tiến bộ đáng kể, nhưng nó cũng chỉ gặp phải tình trạng gộp chung các loại PH có liên quan bề ngoài lại với nhau và sự phân tách rõ ràng của một số loại. Với kinh nghiệm ngày càng tăng trong việc sử dụng Panama cùng với phân loại WSPH ở trẻ em, các kế hoạch xác nhận và sửa đổi phân loại này đang được tiến hành.

Bất chấp những hạn chế của nó, phân loại WSPH tương ứng với các loại bệnh nhân được đưa vào mục tiêu Các thử nghiệm điều trị bằng dược lý PH (gần như tất cả đều chỉ bao gồm bệnh nhân người lớn), thông báo cho các quyết định điều trị. Hầu hết các thử nghiệm thuốc lớn đã khảo sát PH nhóm 1 (tức là tăng áp động mạch phổi [PAH], đặc biệt là PAH vô căn [bao gồm PAH di truyền] và PAH liên quan đến bệnh mạch máu collagen hoặc bệnh tim bẩm sinh). Ngược lại, có rất ít thử nghiệm lớn liên quan đến bệnh nhân PH nhóm 2 đến 4. (Xem “Tăng áp động mạch phổi ở trẻ em: Xử trí và tiên lượng”, phần “Liệu pháp PH mục tiêu” và “Điều trị tăng áp động mạch phổi (nhóm 1) ở người lớn: Liệu pháp đặc hiệu tăng áp động mạch phổi”.)

Nhất thời so với dai dẳng / tiến triển – PH ở trẻ em có thể được phân loại theo lịch sử tự nhiên của căn nguyên cơ bản, PH thường biến mất theo thời gian (PH thoáng qua) hoặc liệu nó có xu hướng tồn tại và / hoặc xấu đi theo thời gian (dai dẳng / tiến triển PH):

● PH thoáng qua – Ví dụ về PH thoáng qua bao gồm [2,28]:

• PH dai dẳng của trẻ sơ sinh (xem “Phổi dai dẳng tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh “)

• PH liên quan đến thoát vị hoành bẩm sinh (xem” Thoát vị hoành bẩm sinh ở trẻ sơ sinh “)

• PH liên quan đến loạn sản phế quản phổi, thường cải thiện dần dần nhưng có thể kéo dài (xem “Loạn sản phế quản phổi: Định nghĩa, bệnh sinh và đặc điểm lâm sàng”)

• PH liên quan đến bệnh phổi cấp (ví dụ: hội chứng suy hô hấp cấp) (xem “Hội chứng suy hô hấp cấp: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và biến chứng ở người lớn”)

• PH liên quan đến dòng chảy liên quan đến các khuyết tật ngừng tim đã được sửa chữa trong giai đoạn sơ sinh; tuy nhiên, trong một số trường hợp PH có thể vẫn tồn tại sau khi sửa chữa

Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận ra rằng mặc dù những rối loạn này thường thoáng qua nhưng chúng có thể liên quan đến mức độ nghiêm trọng và đe dọa tính mạng PH ở tình trạng cấp tính và có thể cần điều trị PH tích cực và liệu pháp hỗ trợ.

● PH liên tục / tiến triển – Ví dụ về PH dai dẳng / tiến triển bao gồm:

• PH vô căn / di truyền

• PH liên quan đến dị tật tim bẩm sinh, đặc biệt nếu sửa chữa muộn

• PH liên quan đến bệnh phổi mãn tính (ví dụ: xơ nang, bệnh phổi kẽ) (xem “Phân loại bệnh phổi lan tỏa (bệnh phổi kẽ) ở trẻ sơ sinh và trẻ em” và “Xơ nang: Biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi”, phần ‘Tăng áp động mạch phổi’)

• PH liên quan đến bệnh hồng cầu hình liềm (xem “Tăng áp động mạch phổi liên quan đến bệnh hồng cầu hình liềm”)

Phân loại chức năng

– Khả năng hoạt động ở bệnh nhân PH được phân loại theo hệ thống phân loại chức năng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (bảng 3). Tuy nhiên, cũng giống như hệ thống phân loại căn nguyên, hệ thống này có những hạn chế đáng kể ở bệnh nhi là nó thiếu các chỉ số phát triển phù hợp và khách quan về các triệu chứng có thể được sử dụng ở trẻ sơ sinh và trẻ em [2]. Kiểm tra bài tập thường được sử dụng để xác định lớp chức năng ở người lớn có PH; tuy nhiên, việc thiếu các tiêu chuẩn luyện tập chotrẻ em <8 tuổi gây khó khăn khi xếp trẻ nhỏ vào phân loại của WHO.

Hệ thống phân loại chức năng Panama được đề xuất cố gắng cung cấp các tiêu chí cụ thể về độ tuổi cho bệnh nhi; tuy nhiên, hệ thống này yêu cầu xác nhận [29].

DỊCH TỄ HỌC

– Tỷ lệ mắc và tỷ lệ phổ biến PH ở trẻ em không được biết chính xác. Dựa trên dữ liệu từ một cơ quan đăng ký lớn của Hà Lan, tỷ lệ hàng năm của tăng áp động mạch phổi tiến triển (PAH; bao gồm PAH vô căn / di truyền [IPAH] và PAH liên quan đến bệnh tim bẩm sinh) là ba trường hợp trên một triệu trẻ em mỗi năm [28]. Tỷ lệ hiện mắc PAH tiến triển ở nhóm trẻ em này là 2 trường hợp trên triệu. Trong một nghiên cứu thuần tập quốc gia ở Vương quốc Anh, tỷ lệ mắc IPAH ước tính là 0,5 trường hợp trên một triệu trẻ em mỗi năm và tỷ lệ hiện mắc là 2,1 trường hợp trên triệu [3].

CÁC LOẠI PH Ở TRẺ EM

– Hầu như tất cả các loại PH được đưa vào phân loại của Hội nghị chuyên đề thế giới về PH (WSPH) đều có thể quan sát thấy ở bệnh nhi, mặc dù một số loại cực kỳ không phổ biến ở thời thơ ấu (bảng 1). Các loại PH dai dẳng / tiến triển phổ biến nhất ở trẻ em là PH liên quan đến bệnh tim bẩm sinh (PH-CHD), PH do bệnh phổi, và PH vô căn / di truyền [28,31]. Các dạng PH nhất thời, chẳng hạn như PH dai dẳng của trẻ sơ sinh (PPHN) và PH liên quan đến thoát vị hoành bẩm sinh, cũng tương đối phổ biến [28]. PH được mô tả tốt ở trẻ em mắc bệnh mạch máu collagen, bệnh gan và huyết khối tắc mạch cấp tính, nhưng những bệnh này là nguyên nhân hiếm gặp gây ra PH ở trẻ em [31].

Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh

– PPHN thường có tính chất thoáng qua [28]. PPHN được thảo luận riêng. (Xem phần “Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh”.)

Bệnh tim bẩm sinh

– Chỉ một số ít bệnh nhân CHD phát triển PH có ý nghĩa lâm sàng. Hai loại CHD rộng có thể gây ra PH bao gồm tổn thương ống dẫn lưu và bệnh tim trái liên quan đến tăng áp lực tâm nhĩ trái (LAp).

● Thụt tháo toàn thân – theo định nghĩa, PH xảy ra ở bất kỳ khiếm khuyết nào điều đó do kích thước và vị trí của nó làm cho tuần hoàn phổi chịu áp lực động mạch toàn thân. Dị tật thông liên thất lớn (VSDs) là ví dụ phổ biến nhất của điều này. Ở những trẻ bị tổn thương như vậy, tâm thất phải (RV) thường thích nghi tốt với áp lực cao và do đó áp lực động mạch phổi (PAP) tăng cao, ít gây hậu quả trong ngắn hạn, mặc dù chúng có thể có các triệu chứng của tim sung huyết. sự thất bại. (Xem “Dị tật thông liên thất biệt lập ở trẻ sơ sinh và trẻ em: Giải phẫu, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Theo quan điểm của tuần hoàn phổi, ý nghĩa lớn hơn của Các khuyết tật của shunting áp lực cao không được sửa chữa là trong một hoặc hai năm đầu, bệnh nhân có thể phát triển sức cản mạch phổi cao (PVR) và bệnh mạch máu tăng áp phổi (PVHD), có thể không hồi phục và tiến triển [17]. PH có thể tồn tại và tăng ở bệnh nhân sau khi đóng các ống thông nội tim, đặc biệt là khi đóng cửa muộn. Nếu PVR tăng đến mức toàn thân hoặc cao hơn, các khuyết tật chưa được sửa chữa thường là tím tái (ví dụ: VSD, còn ống động mạch [PDA], khuyết tật vách liên nhĩ [ASD]) có thể bị tím tái do đảo ngược shunt. Đây được gọi là hội chứng Eisenmenger. Ngoài chứng xanh tím, các biến chứng tiềm ẩn của hội chứng Eisenmenger bao gồm đột quỵ, suy thận, bệnh xương khớp phì đại, bệnh đa hồng cầu và giảm tiểu cầu [32]. Hội chứng Eisenmenger được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem phần “Đánh giá và tiên lượng hội chứng Eisenmenger”.)

Việc sửa chữa kịp thời các khiếm khuyết của ống shunt áp lực cao là rất quan trọng. Ngược lại, ASD có liên quan đến việc cắt cơn áp lực thấp (ít nhất là ban đầu) và chúng rất hiếm khi dẫn đến PH trong thời thơ ấu; khi PH phát triển, nó thường chỉ xảy ra sau hai thập kỷ đầu tiên của cuộc đời [17]. Không giống như VSD và PDA, thời điểm sửa chữa ASD (khi được chỉ định) thường là sau năm đầu tiên của cuộc đời. (Xem “Dị tật vách liên nhĩ biệt lập ở trẻ em: Xử trí và kết quả”.)

● Bệnh tim trái – Các tình trạng làm tăng LAp (ví dụ: bệnh van hai lá, không tuân thủ điều trị của trái tâm thất), cũng có thể gây ra PH; tuy nhiên, những điều này không phổ biến trong thời thơ ấu [33]. MagnitĐộ cao của ĐMP rất thay đổi: Ở một số bệnh nhân, ĐMP chỉ tăng ở mức độ tương đương với LAp, nhưng ở một số thiểu số đáng kể, PAP tăng ở mức độ lớn hơn nhiều so với LAp [33].

● Hẹp tĩnh mạch phổi – Hẹp tĩnh mạch phổi là một nguyên nhân phổ biến của PH. Đây là một bệnh hiếm gặp, có thể là vô căn hoặc có thể liên quan đến sự trở lại hoặc sinh non bất thường toàn bộ hoặc một phần tĩnh mạch phổi [34]. Dạng PH này hầu như chỉ dành riêng cho bệnh nhi, trẻ nhỏ thường bị ảnh hưởng nhất. Nó hiếm khi gặp ở người lớn ngoại trừ một biến chứng sau khi cắt đốt qua catheter đối với rung nhĩ. (Xem “Kết nối tĩnh mạch phổi dị thường một phần”, phần “Liên quan đến tim và khuyết tật phổi” và “Kết nối toàn bộ tĩnh mạch phổi dị thường”, phần “Kết quả” và “Rung tâm nhĩ: Cắt bỏ ống thông”, phần “Hẹp tĩnh mạch phổi”. )

Bệnh phổi

– Loạn sản phế quản phổi (BPD) là thực thể chẩn đoán đáng chú ý nhất trong loại này [35]. Sự phát triển kém và tổn thương mắc phải đối với các mạch máu phổi làm nền tảng cho PH trong bối cảnh này, và giường mạch đặc biệt dễ bị co mạch khi nhiễm virus hoặc các căng thẳng khác [11]. Hầu hết bệnh nhân PH do BPD chỉ bị ảnh hưởng từ nhẹ đến trung bình, đặc biệt là khi khỏe mạnh, và PAP thường giảm khi tăng trưởng và phát triển [36,37]. Tuy nhiên, khi PH nặng và dai dẳng ở nhóm bệnh nhân này, nó có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể [38]. Một nguyên nhân bổ sung cho PH ở trẻ sinh non trước đây là hẹp tĩnh mạch phổi, có thể cùng tồn tại với BPD hoặc phát triển ở những trẻ ít bệnh phổi [5]; cơ chế bệnh học của điều này không được hiểu. (Xem “Tăng áp động mạch phổi liên quan đến loạn sản phế quản phổi”.)

Nhiều loại bệnh phổi cấp tính và mãn tính khác ở trẻ em có thể phức tạp do PH. Các tình trạng này được xem xét chi tiết riêng biệt:

● Thoát vị hoành bẩm sinh (xem “Thoát vị hoành bẩm sinh ở trẻ sơ sinh”)

● Bệnh phổi kẽ (xem “Phương pháp tiếp cận trẻ sơ sinh và trẻ bị bệnh phổi lan tỏa (bệnh phổi kẽ)”)

● Hội chứng suy hô hấp cấp (xem “Hội chứng suy hô hấp cấp: Dịch tễ học, sinh lý bệnh, bệnh lý và căn nguyên ở người lớn “, phần” Hậu quả “)

● Viêm phổi (xem” Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán “)

● Bệnh xơ nang (xem “Bệnh xơ nang: Biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi”, phần ‘Tăng áp động mạch phổi’)

PH vô căn / di truyền – PH vô căn và di truyền được phân loại cùng nhau vì chúng không thể phân biệt được về mặt lâm sàng. PH di truyền bao gồm những bệnh nhân có đột biến gen PH đã biết và những người có tiền sử gia đình mắc PH. PH vô căn đề cập đến những bệnh nhân có PH mà không có nguyên nhân cơ bản nào được xác định. PH di truyền có thể được chẩn đoán thiếu và một số bệnh nhân mắc PH vô căn thực sự có thể do nguyên nhân di truyền của bệnh của họ. [28,3].

Hội chứng

– PH có liên quan đến một số lượng lớn các bất thường nhiễm sắc thể, hội chứng và các bệnh phức tạp, đa cơ quan. Trong dữ liệu từ các cơ quan đăng ký PH nhi khoa, 12 đến 17 phần trăm trẻ em có các hội chứng cơ bản về nhiễm sắc thể hoặc không xác định [28,31]. Hội chứng Down là rối loạn phổ biến nhất trong thể loại này; những người khác bao gồm hội chứng DiGeorge, hội chứng Pierre-Robin, và hội chứng Noonan [2,28,31]. Tuy nhiên, số lượng các điều kiện liên quan đến PH ngày càng nhiều và quá nhiều để liệt kê toàn diện ở đây. Ở những bệnh nhân mắc các tình trạng này, PH có thể phát triển do bệnh tim hoặc bệnh phổi liên quan đến hội chứng (ví dụ, bất thường đường thở, hít thở mạn tính, rối loạn nhịp thở, bệnh phổi hạn chế do suy nhược thần kinh cơ hoặc vẹo cột sống) hoặc có thể do yếu tố di truyền. từ bất thường nhiễm sắc thể. PH có thể đa yếu tố trong nhiều trường hợp.

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

– Biểu hiện của PH thay đổi đáng kể dựa trên:

● Tuổi của bệnh nhân

● Có hoặc không có các tình trạng y tế liên quan

● Mức độ nghiêm trọng của PH

● Chức năng thất phải (RV)

Các dấu hiệu và triệu chứng của PH, khi xuất hiện, có thể bao gồm [3,31,39]:

● Khó thở khi gắng sức

● Mệt mỏi

● Ngất (thường khi gắng sức)

● Tím tái (khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi)

● Thất bạiphát triển mạnh

● Ho

● Đau ngực

● Suy tim (không phổ biến)

Nhẹ hoặc ngay cả khi tăng áp lực động mạch phổi (PAP) vừa phải có thể không gây ra hoặc chỉ gây ra các triệu chứng tinh vi, đặc biệt là ở những người ít vận động. Các triệu chứng có thể đáng chú ý hơn nếu có nhiễm trùng siêu vi hoặc tác nhân gây căng thẳng khác. Trong một nghiên cứu, thời gian trung bình từ khi xuất hiện các triệu chứng đến khi được chẩn đoán là khoảng 17 tháng [31].

Mức độ của các triệu chứng phụ thuộc phần lớn vào mức độ thích ứng của RV với tải áp lực tăng lên. Một số bệnh nhân (đặc biệt là những bệnh nhân có PH từ khi sinh ra) phát triển phì đại RV và đã bảo tồn chức năng co bóp của RV. Những người như vậy có thể tương đối không có triệu chứng trong nhiều năm mặc dù PAP rất cao. Ở những bệnh nhân khác có ĐMP tăng cao tương tự, RV thích ứng kém, chức năng tâm thu và tâm trương giảm làm hạn chế cung lượng tim khi gắng sức và thậm chí khi nghỉ ngơi.

Khám sức khỏe có thể không có gì đáng chú ý, đặc biệt với ĐMP chỉ tăng nhẹ. Với sự giãn nở RV, có thể có sự phập phồng cạnh bên trái. Tiếng tim thứ hai (S2) có thể bị tách hẹp (hoặc đơn lẻ), với thành phần xung nhịp tăng lên (phim 1), nhưng ngay cả khi PAP tăng cao rõ rệt, âm thanh này có thể thoát khỏi sự phát hiện. Có thể có tiếng thổi tâm thu của trào ngược van ba lá hoặc âm thổi tâm trương của trào ngược phổi khi áp lực RV tăng cao nghiêm trọng. Gan to và phù ngoại vi thường chỉ ra rối loạn chức năng RV và có thể không xuất hiện ngay cả khi PH nặng.

Các triệu chứng biểu hiện điển hình và các phát hiện thực thể ở các dạng PH trẻ em phổ biến nhất như sau:

● PH liên quan đến bệnh tim bẩm sinh – Các đặc điểm lâm sàng phụ thuộc vào khiếm khuyết cụ thể và loại sửa chữa / giảm nhẹ:

• Các tổn thương làm teo tim không được sửa chữa – Chứng xanh tím và đa hồng cầu có thể là biểu hiện dấu hiệu của các tổn thương ngừng tim không được sửa chữa với sức cản mạch phổi cao (PVR). Tuy nhiên, PAP và PVR có thể tăng cao rõ rệt, ngay cả ở những bệnh nhân có độ bão hòa oxy bình thường. (Xem phần “Đánh giá và tiên lượng hội chứng Eisenmenger”, phần “Đặc điểm chung”.)

• Giảm nhẹ khoang phổi – Ở những bệnh nhân bị bệnh tim một thất (ví dụ: giảm sản trái bệnh tim) đã trải qua giảm nhẹ lồng ngực (ví dụ, giảm nhẹ bằng Fontan hoặc Glen hai chiều), các dấu hiệu và triệu chứng của PH bao gồm khả năng chịu đựng khi tập thể dục kém, phù ngoại vi, tràn dịch màng phổi và bệnh ruột mất protein. (Xem “Xử trí các biến chứng ở bệnh nhân thiểu năng tuần hoàn Fontan”, phần “Biến chứng tim mạch”.)

● PH liên quan đến bệnh phổi – Ở bệnh nhân PH do phổi nền bệnh, biểu hiện lâm sàng phần lớn được xác định bởi bệnh nguyên phát, và tác động của PH có thể khó đánh giá. Sự gia tăng đáng kể về mặt lâm sàng của áp lực RV có thể dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu RV (thường được chứng minh bằng siêu âm tim) với hậu quả là tưới máu toàn thân kém và / hoặc xu hướng giữ lại chất lỏng. Mặt khác, chỉ riêng việc khó trao đổi khí không có nghĩa là có vai trò quan trọng đối với PH.

● PH vô căn / di truyền – PH vô căn / di truyền thường xuất hiện ở bệnh nhân đi cấp cứu khỏe mạnh trước đây bọn trẻ. Những bệnh nhân này có thể không có hoặc chỉ có các triệu chứng nhỏ ban đầu. Do đó, PH vô căn có xu hướng được chẩn đoán ở giai đoạn tương đối muộn ở trẻ em.

ĐÁNH GIÁ

– Ngoài bệnh sử đầy đủ và khám sức khỏe, Đánh giá ban đầu cho PH bao gồm điện tâm đồ (ECG), mức độ peptide natri lợi niệu (BNP), X quang phổi (CXR), và siêu âm tim. Siêu âm tim có độ nhạy cao để xác định bệnh nhân có PH quan trọng trên lâm sàng [4]. Thông tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PH vì nó cung cấp thước đo chính xác nhất về áp lực động mạch phổi (PAP) và cung cấp thêm thông tin có giá trị (ví dụ, ước tính cung lượng tim, áp lực tâm nhĩ, đáp ứng với thuốc giãn mạch phổi); tuy nhiên, thử nghiệm xâm lấn này không phải lúc nào cũng cần thiết trong quá trình đánh giá ban đầu.

Thử nghiệm bổ sung được thực hiện để đánh giá khả năng hoạt động, để đánh giá tốt hơn kích thước và chức năng thất phải (RV) (nếu không được đánh giá đầy đủ bằng siêu âm tim), và để xác định căn nguyên cơ bản của PH nếu nguyên nhân không được xác định trong đánh giá ban đầu. Đánh giá chẩn đoán được hướng dẫn bởi các phát hiện lâm sàng. Cần đánh giá kỹ lưỡng về tim phổi ở tất cả các bệnh nhân. Đối với bệnh nhân winếu có một tình trạng khuynh hướng đã biết (tức là PH vô căn), cần phải đánh giá toàn diện. Các phát hiện về siêu âm tim, thông tim và các xét nghiệm khác được tích hợp với đánh giá loại chức năng (bảng 3) và mức độ triệu chứng để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh (bảng 4).

Tiền sử và thể chất khám

– Cần phải kiểm tra tổng thể tiền sử và khám sức khỏe, đặc biệt chú ý những điều sau:

● (Các) bệnh liên quan

● Các triệu chứng liên quan đến hệ thống tim mạch (ví dụ: dễ mệt, ngất và đau ngực)

● Tiền sử sơ sinh và sơ sinh

● Tiền sử gia đình bị PH hoặc tử vong sớm có thể do bệnh tim mạch

● Tiền sử cư trú ở độ cao

● Các dấu hiệu của bệnh tim bẩm sinh hoặc sự giãn nở và / hoặc rối loạn chức năng RV – Phổi cạnh bên trái, tiếng tim thứ hai bệnh lý (S2) (phim 1), tiếng thổi tâm thu hoặc tâm trương, gan to và phù ngoại vi

● Dị tật đường thở, dị dạng thành ngực hoặc các dấu hiệu khác của bệnh phổi dễ dàng

● Các dấu hiệu của bệnh toàn thân khác (ví dụ: telangiectasia)

Điện tim

– Điện tâm đồ là bất thường ở hầu hết, nhưng không phải tất cả, bệnh nhân có PH từ trung bình đến nặng [41]. Các phát hiện đặc trưng bao gồm phì đại RV (dạng sóng 1) và / hoặc biến dạng RV (ví dụ, bất thường sóng ST-T ở các đạo trình dưới); ít phổ biến hơn, có thể ghi nhận mở rộng tâm nhĩ phải (dạng sóng 1). Tuy nhiên, những phát hiện này hơi không đặc hiệu và chỉ riêng điện tâm đồ không đủ nhạy để dùng làm màn hình cho PH.

BNP và NT-proBNP – Nồng độ BNP có xu hướng có thể là một thành phần hữu ích để đánh giá toàn cầu về lâm sàng của bệnh nhân. liệu trình và theo dõi đáp ứng với điều trị. BNP và N-end pro-BNP (NT-ProBNP) là các dấu ấn sinh học thường được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng và theo dõi đáp ứng với điều trị ở trẻ em và người lớn bị suy tim. BNP tăng cao ở bệnh nhân PH và có thể có giá trị tiên lượng; tuy nhiên, dữ liệu ở bệnh nhi còn hạn chế [42-45]. Ngoài ra, nồng độ BNP tăng cao không phân biệt giữa suy thất trái và phải. (Xem “Đo peptide tự nhiên trong điều kiện không suy tim”, phần “Tăng áp động mạch phổi”.)

X quang phổi

– Sự giãn nở của động mạch phổi nhánh chính và nhánh gần (PAs ) là một phát hiện phổ biến ở những bệnh nhân PH nặng. Chứng to tim gợi ý rối loạn chức năng và giãn RV. Phù phổi có thể xuất hiện khi suy tim (ngay cả khi RV là buồng thất bại) nhưng cũng làm tăng khả năng tắc nghẽn tĩnh mạch phổi. Nếu có, bệnh nhu mô phổi thường rõ ràng trên Xquang phổi; phát hiện này nên xem xét ngay đến việc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT). (Xem ‘Xét nghiệm bổ sung’ bên dưới.)

Siêu âm tim

– Siêu âm tim là xét nghiệm hữu ích nhất trong đánh giá ban đầu và theo dõi bệnh nhân PH. Nó cung cấp các thông tin sau [46]:

● Xác định các tổn thương cấu trúc của tim.

● Ước tính áp lực RV – Phương pháp siêu âm tim chính xác nhất để đo Áp suất tâm thu RV (và do đó là PA) là để xác định vận tốc của phản lực trào ngược van ba lá (TR). Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều có TR đúng mức và ngay cả đối với những người đó, cần phải thẩm vấn kỹ lưỡng về máy bay phản lực. Thiếu một tia TR thích hợp, vị trí của vách liên thất ở cuối tâm thu có thể hữu ích. Vị trí vách ngăn chỉ cung cấp một ước tính sơ bộ về áp suất tâm thu RV, và không thể định lượng chính xác nếu không có tia TR [47]. Áp lực RV cao cũng được đề xuất nếu nhìn thấy shunt từ phải sang trái qua các đường truyền thông thường shunt từ trái sang phải (ví dụ, thông liên thất, còn ống động mạch, thông liên nhĩ). (Xem “Đánh giá siêu âm tim của tim phải”, phần “Áp lực động mạch phổi”.)

● Đánh giá chức năng tâm thu RV – Chức năng tâm thu RV có thể được đánh giá định tính bằng siêu âm tim , cũng như độ dày thành tự do RV và kích thước khoang (mặc dù chụp cộng hưởng từ [MRI] đo các biến số chính xác hơn).

● Đánh giá tình trạng trào ngược van – ba lá (và ít phổ biến hơn , van động mạch phổi) có thể bị trào ngược.

Đặt ống thông tim

– Đặt ống thông tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PH; tuy nhiên, nó không phảiluôn cần thiết trong quá trình đánh giá ban đầu. Bởi vì nó là một thủ thuật xâm lấn có rủi ro, đôi khi thông tim bị hoãn lại cho đến khi bắt đầu điều trị PH mục tiêu đang được xem xét. (Xem “Tăng huyết áp động mạch phổi ở trẻ em: Xử trí và tiên lượng”, phần “Liệu pháp PH mục tiêu”.)

Thông thường nên đặt ống thông tim trước khi bắt đầu điều trị PH mục tiêu, với một số ngoại lệ nhất định (ví dụ: nghiêm trọng trẻ bị bệnh cần điều trị theo kinh nghiệm ngay lập tức) [2,48]. Ngoài ra, thông tim có thể được thực hiện ở các cơ sở sau:

● Khi xét nghiệm không xâm lấn không đủ hoặc không có khả năng chẩn đoán

● Theo dõi bệnh nhân theo mục tiêu điều trị

● Ở những bệnh nhân bị teo toàn thân từ phổi, để đánh giá khả năng hoạt động (mặc dù điều này không thường xuyên được yêu cầu, đặc biệt là trong năm đầu đời)

● Ở những bệnh nhân đang được đánh giá để ghép tim hoặc tim phổi, để đánh giá sự phù hợp cho việc cấy ghép

So với siêu âm tim, thông tim:

● Cung cấp phép đo PAP chính xác hơn

● Cung cấp các phép đo huyết động bổ sung (ví dụ: cung lượng tim, áp lực tâm nhĩ, áp lực nêm mao mạch phổi)

● Cho phép kiểm tra độ giãn mạch (tức là đo phản ứng với thuốc giãn mạch, chẳng hạn như oxit nitric dạng hít)

● Cho phép đo lưu lượng qua ống nối tổn thương

● Trong một số trường hợp, can thiệp có thể được thực hiện để ose tổn thương shunting (ví dụ, thiết bị đóng ASD, cuộn dây động mạch chủ phổi)

● Có thể chứng minh các PA có hình dạng và phân bố bất thường hoặc hẹp các PA lớn; tuy nhiên, hình thái của các PA nhỏ không được chứng minh là một chỉ số tiên lượng mạnh mẽ [49]

Xét nghiệm hoạt động mạch cấp tính (AVT) là một thành phần đặc biệt quan trọng của thông tim trong trẻ em có PH vì nó thông báo tiên lượng và có thể hướng dẫn liệu pháp [48,5,51]. AVT liên quan đến việc sử dụng thuốc giãn mạch tác dụng ngắn (thường là oxit nitric dạng hít) sau đó là đo phản ứng huyết động. Các tiêu chí được sử dụng để xác định “phản ứng” trên AVT trong nhi khoa có phần khác nhau giữa các trung tâm và giữa các nghiên cứu đã được công bố [1,2,9,51]. Nhóm đặc nhiệm nhi khoa của Hội nghị chuyên đề thế giới lần thứ 6 về tăng huyết áp phổi đề xuất rằng “phản ứng” được xác định bằng cách giảm PAP trung bình ít nhất 1 mmHg đến giá trị <4 mmHg mà không giảm tim. đầu ra [1].

Các chi tiết cụ thể khác của AVT nằm ngoài phạm vi của bài đánh giá chủ đề này và được thảo luận riêng.

Nhược điểm chính của phương pháp thông tim là tính chất xâm lấn của thủ thuật , những rủi ro cố hữu của nó, và sự cần thiết phải gây mê hoặc an thần toàn thân. Thông tim ở trẻ PH nên được thực hiện ở các trung tâm có kinh nghiệm và chuyên môn trong quản lý bệnh nhân PH. Trong bối cảnh này, rủi ro liên quan đến thủ thuật là thấp, ngoại trừ những bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhất [52]. Nguy cơ ngừng tim là 0,8 đến 2 phần trăm và nguy cơ khủng hoảng tăng áp phổi là khoảng 5 phần trăm [2,52,53]. (Xem “Các biến chứng của thông tim chẩn đoán”.)

Xét nghiệm bổ sung

– Xét nghiệm bổ sung được thực hiện để đánh giá tốt hơn chức năng tim và phổi, đánh giá khả năng chức năng của bệnh nhân và xác định căn nguyên cơ bản của PH nếu nguyên nhân không được xác định trong đánh giá ban đầu. Đánh giá chẩn đoán được hướng dẫn bởi những phát hiện lâm sàng ban đầu.

● MRI tim – MRI tim định lượng chính xác hơn kích thước RV và phân suất tống máu so với siêu âm tim. Một số bất thường về cấu trúc tim (ví dụ, các tĩnh mạch phổi nối bất thường) cũng được xác định trên MRI tốt hơn so với siêu âm tim. Nhu cầu sử dụng thuốc an thần hoặc thậm chí gây mê toàn thân hạn chế việc sử dụng phương pháp này ở trẻ nhỏ hơn.

● Bài kiểm tra sáu phút đi bộ – Bài kiểm tra năng lực chức năng này, khi được áp dụng theo các yêu cầu nghiêm ngặt giao thức, cung cấp một ước tính hữu ích về khả năng tim phổi [54]. Nó thường được sử dụng bởi nhiều bác sĩ để theo dõi dọc các bệnh nhân khoảng bảy tuổi trở lên. Ở trẻ nhỏ hơn, việc kiểm tra thường không khả thi vì không có khả năng hợp tác với việc kiểm tra và thiếu các giá trị tham chiếu quy chuẩn. Thử nghiệm gắng sức tim phổi ít được sử dụng ở trẻ em có PH, đắt hơn và đòi hỏichuyên môn hơn trong việc giải thích. (Xem “Kiểm tra bài tập ở trẻ em và thanh thiếu niên: Nguyên tắc và ứng dụng lâm sàng”, phần ‘Tăng áp động mạch phổi vô căn’.)

● Kiểm tra chức năng phổi – Thực hiện các xét nghiệm chức năng phổi để xác định và mô tả đặc điểm của bệnh phổi tiềm ẩn có thể góp phần vào PH. (Xem “Tổng quan về xét nghiệm chức năng phổi ở trẻ em”.)

● Chụp CT ngực – Đối với trẻ em có các phát hiện lâm sàng và / hoặc X quang gợi ý bệnh phổi nhu mô, CT ngực với sự tương phản có thể hữu ích trong việc đánh giá chẩn đoán. CT ngực có cản quang cũng có thể cho thấy bệnh lý đường thở lớn và nhỏ, thuyên tắc phổi và hẹp tĩnh mạch phổi. Nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi, nên thực hiện chụp CT phổi chính thức (thay vì một nghiên cứu cản quang đơn thuần). CT ngực cũng có thể gợi ý (nhưng không khẳng định) chẩn đoán bệnh tắc tĩnh mạch phổi [55]. (Xem “Phương pháp tiếp cận trẻ sơ sinh và trẻ bị bệnh phổi lan tỏa (bệnh phổi kẽ)”, phần ‘Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao’ và “Dịch tễ học, bệnh sinh, đánh giá lâm sàng và chẩn đoán bệnh tắc tĩnh mạch phổi / u máu mao mạch phổi ở người lớn “, phần” Chụp cắt lớp vi tính “.)

● Chụp cắt lớp vi tính – Đối với những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng về tắc nghẽn đường hô hấp trên hoặc rối loạn nhịp thở khi ngủ, chụp cắt lớp vi tính có thể được đảm bảo [56 ]. (Xem phần “Đánh giá nghi ngờ ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em”.)

● Chụp tưới máu phổi – Xạ hình phổi hạt nhân hoặc chụp thông khí / tưới máu phổi (V / Q) được sử dụng thường quy ở nhiều trung tâm để đánh giá ban đầu bệnh nhân PH. Lý do chính của xét nghiệm này là để phát hiện bằng chứng của huyết khối phổi mãn tính, mặc dù các bất thường về tưới máu cũng được thấy với hẹp tĩnh mạch phổi và nhiều hẹp động mạch phổi lớn. Chụp V / Q có thể được thực hiện nếu căn nguyên nghi ngờ về PH là nhiều thuyên tắc phổi. Vì đây là một nguyên nhân cực kỳ không phổ biến của PH ở bệnh nhân nhi, chụp V / Q là một xét nghiệm có hiệu suất thấp ở trẻ em. Nó có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp do thay đổi tưới máu ở phổi tăng huyết áp và / hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch phổi. Chụp CT mạch là phương thức hình ảnh ưa thích để phát hiện huyết khối tắc mạch phổi cấp tính.

● Xét nghiệm di truyền – Đối với trẻ em có PH vô căn hoặc tiền sử gia đình gợi ý, xét nghiệm di truyền để tìm các đột biến liên quan đến PH ( bảng 2) nên được thảo luận với bệnh nhân và cha mẹ trong quá trình chẩn đoán [2,45]. Ban đầu, các nghiên cứu để xác định các đột biến gây bệnh ở trẻ bị ảnh hưởng được thực hiện bằng cách phân tích một nhóm các gen ứng viên được chọn. Các thành viên trong gia đình có thể tiến hành xét nghiệm tiếp theo nếu xác định được một dạng đột biến chính xác. Do tiến bộ nhanh chóng trong chẩn đoán phân tử, chúng tôi đề nghị tư vấn di truyền theo dõi cho bệnh nhân PH và người thân trong quá trình chăm sóc liên tục.

Các đột biến trong gen mã hóa thụ thể bề mặt tế bào B yếu tố tăng trưởng biến đổi (BMPR2) được ghi nhận ở 7 phần trăm bệnh nhân có PH di truyền và 1 đến 4 phần trăm những người có PH vô căn [45,57-59]. Những gen này thể hiện sự di truyền trội trên NST thường với khả năng thâm nhập khác nhau. Các đột biến khác đã được xác định ở những bệnh nhân có PH liên quan đến chứng telangiectasia xuất huyết di truyền và các dạng PAH khác (bảng 2) [6-63].

● Sinh thiết phổi – Sinh thiết phổi là không phải là một phần thường quy của đánh giá PH, một phần do tính chất xâm lấn và bệnh tật kèm theo, nhưng quan trọng hơn là vì nó hiếm khi thông báo về tiên lượng và liệu pháp. Một số dạng bệnh phổi lan tỏa có thể liên quan đến PH và cần chẩn đoán thông qua sinh thiết phổi. Chúng được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Phương pháp tiếp cận trẻ sơ sinh và trẻ bị bệnh phổi lan tỏa (bệnh phổi mô kẽ)”, phần ‘Sinh thiết phổi’.)

● Các xét nghiệm khác – Các xét nghiệm khác có thể được đảm bảo dựa trên các phát hiện lâm sàng riêng lẻ hoặc nếu căn nguyên của PH vẫn không chắc chắn sau khi đánh giá ban đầu (ví dụ: bệnh nhân có PH rõ ràng là vô căn). Chúng bao gồm:

• Kiểm tra chức năng gan và siêu âm gan để xác định các bất thường của tĩnh mạch cửa (mất trương lực cửa hoặc tắc nghẽn hệ thống cổng)

• Xét nghiệm HIV (mặc dù PH có HIV hiếm gặp ở bệnh nhi [1])

• Tầm soát các rối loạn tự miễn dịch / viêm (ví dụ: tốc độ lắng hồng cầu và / hoặc C -protein phản ứng,kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp)

• Kiểm tra chức năng tuyến giáp

• Nghiên cứu đông máu và đánh giá bệnh huyết khối

CHẨN ĐOÁN

– Chẩn đoán giả định về PH có thể được thiết lập trên cơ sở siêu âm tim cho thấy áp lực thất phải tăng một cách định lượng hoặc định tính. Chẩn đoán xác định PH cần thông tim; tuy nhiên, vì xét nghiệm này là xâm lấn, nên đôi khi nó được hoãn lại cho đến khi bắt đầu điều trị PH mục tiêu đang được xem xét. Chẩn đoán PH được xác nhận nếu áp lực động mạch phổi trung bình> 2 mmHg. (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên và ‘Siêu âm tim’ và ‘Đặt ống thông tim’ ở trên.)

Tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho các nhóm PH khác nhau của Hội nghị chuyên đề thế giới về Tăng huyết áp phổi (WSPH) được xem xét chi tiết riêng. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là hệ thống phân loại WSPH có những hạn chế ở bệnh nhi, như đã thảo luận trước đây. (Xem phần “Phân loại” ở trên và “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tăng áp động mạch phổi không rõ căn nguyên ở người lớn”, phần “Chẩn đoán”.)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT

– Chẩn đoán phân biệt PH là rộng với các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau. Các nguyên nhân khác gây khó thở quá mức khi gắng sức (là triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất ở trẻ lớn mắc PH) bao gồm bệnh tim cấu trúc, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, rối loạn nội tiết (ví dụ: suy giáp), hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng, bệnh phổi ( ví dụ như bệnh hen suyễn), bệnh ác tính, bệnh thận, bệnh gan, hội chứng virus, thiếu máu và rối loạn tâm thần (ví dụ: trầm cảm, lo âu). Tiền sử lâm sàng và khám thực thể có thể phân biệt một số tình trạng này với PH; tuy nhiên, cuối cùng cần phải đánh giá chính thức về tim bao gồm siêu âm tim để chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt khó thở ở trẻ em được mô tả chi tiết hơn. (Xem “Nguyên nhân gây suy hô hấp cấp ở trẻ em”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng . (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Tăng áp động mạch phổi ở trẻ em”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản . ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định. Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi email các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “giáo dục bệnh nhân” và [các] từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Tăng áp động mạch phổi ( Khái niệm cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tăng áp động mạch phổi (PH) là một bệnh đặc trưng bởi tăng áp lực động mạch phổi (PAP), có thể dẫn đến suy thất phải (RV). Ở trẻ em, PH thường liên quan đến bệnh tim hoặc phổi tiềm ẩn (ví dụ như loạn sản phế quản phổi). PH cũng có thể là vô căn hoặc gia đình. Các nguyên nhân khác của PH rất hiếm gặp ở thời thơ ấu (bảng 1). (Xem phần “Giới thiệu” ở trên và “Các dạng PH thường gặp ở trẻ em” ở trên.)

● Việc đánh giá chẩn đoán PH ở bệnh nhân nhi phải được thực hiện bởi hoặc phối hợp chặt chẽ với các học viên có kinh nghiệm và chuyên môn đáng kể trong lĩnh vực này. Chuyển viện sớm là rất quan trọng vì việc điều trị nhiều loại PH sẽ kém hiệu quả hơn nếu được cung cấp ở giai đoạn muộn của bệnh. (Xem phần “Giới thiệu” ở trên.)

● Đối với trẻ em và trẻ sơ sinh> 3 tháng tuổi, định nghĩa PH giống như ở người lớn: PAP trung bình> 2 mmHg trên biển cấp độ. Định nghĩa này có một số hạn chế, cụ thể là nó does không giải quyết trẻ sơ sinh dưới 3 tháng tuổi; nó không tính đến tác động của PAP đối với RV; nó không phản ánh liệu PAP cao là do giường mạch phổi bất thường, lưu lượng máu phổi tăng, hoặc tăng áp lực tĩnh mạch phổi; nó không giải thích được thực tế là bệnh mạch máu tăng áp phổi (PHVD) có thể xảy ra với PAP <2 mmHg; và các điều kiện tại thời điểm đo PAP có thể không phản ánh PAP vào các thời điểm khác. (Xem 'Định nghĩa' ở trên.)

● Nhiều yếu tố góp phần vào sự phát triển của PH và PHVD. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là nhiều yếu tố trong số này không đủ để tự gây ra PH. PH được một số người coi là tương tự như ung thư và một giả thuyết gây nhiều tác động đã xuất hiện. (Xem phần ‘Sinh lý và cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

● PH được phân loại theo căn nguyên / cơ chế (bảng 1) và khả năng hoạt động (bảng 3); tuy nhiên, các hệ thống phân loại này có những hạn chế quan trọng ở bệnh nhi, như đã thảo luận ở trên. (Xem phần ‘Phân loại’ ở trên.)

● Ngoài tiền sử và khám sức khỏe đầy đủ, đánh giá ban đầu về PH bao gồm điện tâm đồ, mức độ peptide natri lợi niệu trong não, chụp X quang phổi, và siêu âm tim. Xét nghiệm này có độ nhạy cao để xác định bệnh nhân có PH quan trọng về mặt lâm sàng. (Xem phần ‘Đánh giá’ ở trên.)

● Thông tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PH vì nó cung cấp thước đo PAP chính xác nhất và cung cấp thêm thông tin có giá trị; tuy nhiên, nó không phải lúc nào cũng cần thiết trong quá trình đánh giá ban đầu. Bởi vì nó là một thủ thuật xâm lấn có rủi ro, đôi khi thông tim bị hoãn lại cho đến khi bắt đầu điều trị PH mục tiêu đang được xem xét. (Xem phần ‘Thông tim’ ở trên.)

● Thử nghiệm bổ sung được thực hiện để đánh giá khả năng hoạt động, để đánh giá tốt hơn kích thước và chức năng RV (nếu không được đánh giá đầy đủ bằng siêu âm tim), và để xác định căn nguyên cơ bản của PH nếu nguyên nhân không được xác định trong đánh giá ban đầu. Đánh giá chẩn đoán được hướng dẫn bởi các phát hiện lâm sàng. Cần đánh giá kỹ lưỡng về tim phổi ở tất cả các bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân không có bệnh lý dễ mắc phải, cần phải đánh giá toàn diện. (Xem phần ‘Kiểm tra bổ sung’ ở trên.)

● Chẩn đoán PH giả định có thể được thiết lập dựa trên siêu âm tim cho thấy áp lực RV tăng định lượng hoặc định tính. Chẩn đoán xác định PH cần thông tim; nghĩa là PAP> 2 mmHg xác nhận chẩn đoán. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

● Các phát hiện về siêu âm tim, thông tim và các xét nghiệm khác được tích hợp với đánh giá loại chức năng (bảng 3) và mức độ các triệu chứng xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh tật (bảng 4). (Xem phần ‘Đánh giá’ ở trên.)

● Chẩn đoán phân biệt PH thường rộng với các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here