Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan

0
21

GIỚI THIỆU

– Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác định bằng sự gia tăng bệnh lý của áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa. Xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nhưng nó cũng có thể xuất hiện trong trường hợp không có xơ gan, một tình trạng được gọi là “tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan”.

Chủ đề này sẽ xem xét chẩn đoán phân biệt với xơ gan cổ trướng. tăng huyết áp và sẽ thảo luận chi tiết về hai trong số các rối loạn liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan, bệnh sán máng, và tăng huyết áp cửa không xơ gan vô căn (INCPH). Các nguyên nhân khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan được thảo luận ở phần khác.

● (Xem “Huyết khối tĩnh mạch cửa cấp tính ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí”.)

● (Xem “Mãn tính huyết khối tĩnh mạch cửa ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí “.).

● (Xem” Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng của viêm đường mật nguyên phát (xơ gan mật nguyên phát) “.)

● (Xem “Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

● (Xem “Hội chứng Budd-Chiari: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

● (Xem “Chẩn đoán hội chứng tắc nghẽn hình sin trong gan (bệnh tắc tĩnh mạch) sau khi cấy ghép tế bào tạo máu”.)

● (Xem “Bệnh thận đa nang chiếm ưu thế trong tử cung (ADPKD): Biểu hiện ngoài thượng thận”, phần ‘U nang gan’ và “Chẩn đoán và xử trí các tổn thương dạng nang ở gan”, phần “Bệnh gan đa nang”.)

● (Xem “Gan nhiễm mỡ cấp tính của mang thai “.).

● (Xem phần” Độc tính trên gan liên quan đến methotrexate liều thấp mãn tính đối với bệnh không ác tính “.)

● (Xem phần” Tổn thương gan do thuốc “.)

● (Xem “Amiodarone: Tác dụng ngoại ý, độc tính tiềm ẩn và cách tiếp cận theo dõi”, phần “Tác dụng ngoại ý trên gan”.)

● (Xem “Đánh giá bệnh nhân người lớn bị bệnh gan u hạt “.)

● (Xem” Viêm màng ngoài tim co thắt “.)

● (Xem” Định nghĩa và phân loại bệnh cơ tim “, phần ‘Bệnh cơ tim hạn chế’.)

ETIOLOGY

– Các rối loạn liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan có thể được phân loại dựa trên vị trí liên quan của chúng thành các nguyên nhân trước gan, trong gan hoặc sau gan. Các nguyên nhân trong gan có thể được phân loại thêm thành các nguyên nhân trước, hình sin và sau lồi (bảng 1). Trong một số trường hợp, một chứng rối loạn nhất định có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ địa (ví dụ: nhiễm độc vinyl clorua, bệnh Gaucher, bệnh gan do rượu).

Nguyên nhân trước và sau gan

– Nguyên nhân trước và sau gan của Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là những rối loạn gây rối loạn hệ thống mạch máu, dẫn đến tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch cửa mà không có sự tham gia trực tiếp của nhu mô gan. Các nguyên nhân trước gan bao gồm sự gián đoạn của hệ thống mạch máu gần gan, chẳng hạn như huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch lách và các lỗ rò động mạch giãn.

Các nguyên nhân sau gan bao gồm gián đoạn hệ thống mạch máu xa gan, chẳng hạn như tắc nghẽn tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới (ví dụ, do hội chứng Budd-Chiari) và các bệnh tim (ví dụ, viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế).

Nguyên nhân trong gan

– Nguyên nhân trong gan của tăng áp lực tĩnh mạch cửa không phải do xơ gan có thể là tiền đình, hình sin hoặc sau hình lồi.

Nguyên nhân ngoài gan

– Nguyên nhân tiền căn của tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan bao gồm [1]:

● Bất thường về phát triển (ví dụ: bệnh gan đa nang ở người lớn, xơ gan bẩm sinh, rò động mạch)

● Các bệnh về mật (ví dụ: viêm đường mật, bệnh đường mật tự miễn, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, tổn thương đường mật nhiễm độc do vinyl clorua)

● Tắc mạch nội tủy (ví dụ: do ung thư hạch, u mạch máu biểu mô, u ác tính biểu mô, lymphocytic mãn tính bệnh bạch cầu)

● U hạt l Tổn thương ở bất kỳ vị trí nào (ví dụ: bệnh sán máng, u hạt dầu khoáng, bệnh sarcoidosis)

● Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn (INCPH)

Nguyên nhân viêm xoang

– Nguyên nhân xoang của tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan bao gồm [1]:

● Xơ hóa khoang Disse, có thể do chuyển hóa (ví dụ, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, hội chứng Zellweger), viêm (viêm gan siêu vi, mãn tính Sốt Q, cytomegalovirus trước đó, bệnh sán máng), hoặc do thuốc gây ra hoặcchất độc (ví dụ: amiodaron, metotrexat, rượu, vinyl clorua, đồng) [2-5].

● Lắng đọng amyloid hoặc chuỗi nhẹ trong không gian Disse.

● Bảo vệ niêm mạc hình sin trong bệnh gan do rượu giai đoạn đầu.

● Sự phá hủy hoặc xẹp xoang khi chấn thương gan cấp tính .

● Các bệnh thâm nhiễm như bệnh tăng tế bào xương chũm, bệnh Gaucher và bệnh chuyển sản dòng tủy nặng.

● Sự chèn ép của các xoang tế bào gan phì đại, có thể thấy khi bị nhiễm mỡ dạng hạt nhỏ.

Nguyên nhân sau dạng lồi

– Các nguyên nhân sau gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan bao gồm [1]:

● Hội chứng tắc nghẽn xoang (trước đây được gọi là bệnh tắc tĩnh mạch)

● Hội chứng Budd-Chiari

● Xơ vữa tĩnh mạch gan (ví dụ: do bệnh gan do rượu, bức xạ mãn tính chấn thương, tăng sinh tố A)

● Các khối u ác tính mạch máu nguyên phát (ví dụ: u mạch máu biểu mô, u mạch )

● Viêm tĩnh mạch có u hạt (ví dụ: do bệnh sarcoidosis, Mycobacterium avium hoặc M. nhiễm trùng nội bào )

● U mỡ (ví dụ: u hạt dầu khoáng)

SCHISTOSOMIASIS

– Sán máng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan trên toàn thế giới [6]. Trong số ba loài Schistosoma chính, S. japonicum S. mansoni được biết là nguyên nhân gây ra bệnh gan. S. hematobium ảnh hưởng chủ yếu đến đường tiết niệu, mặc dù ở giai đoạn nặng, gan có thể bị xơ hóa cổng. Giai đoạn cấp tính của bệnh sán máng giống như nhiễm vi khuẩn cấp tính và kèm theo tăng bạch cầu ái toan rõ rệt. Bệnh sán máng gan mãn tính được đặc trưng bởi các đặc điểm của tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, gan to và lách to kèm theo cường giáp. Việc chẩn đoán bệnh sán máng có thể được thực hiện bằng cách phát hiện trứng sán máng trong phân. Xử trí bao gồm điều trị nhiễm ký sinh trùng cơ bản và ngăn ngừa hoặc điều trị hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. (Xem “Bệnh sán máng: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng” và “Bệnh sán máng: Chẩn đoán” và “Bệnh sán máng: Điều trị và phòng ngừa”.)

S. japonicum phân bố rộng khắp thế giới, chủ yếu ở Châu Á. S. mansoni là loài đặc hữu ở Ai Cập, Châu Phi, Trung Đông và Nam Mỹ. Hai loài khác ( S. mekongi S. intercalatum ) cũng gây nhiễm trùng gan ở các khu vực lưu hành ở Đông Nam Á và Tây Phi.

Sinh lý bệnh

– Nhiễm trùng xảy ra khi vi khuẩn schistosomal cercariae xâm nhập vào cơ thể qua da. Giun trưởng thành cuối cùng tìm cách cư trú ở các nhánh của tĩnh mạch mạc treo ruột kém ( S. mansoni ) hoặc cấp trên ( S. japonicum ), nơi chúng sản sinh hàng trăm đến hàng nghìn trứng mỗi ngày trong vài năm trước khi hết tuổi thọ của chúng (hình 1). Một số trứng này đi qua niêm mạc ruột và được bài tiết qua nước tiểu hoặc phân để tiếp tục vòng đời của chúng. Những người khác chảy vào các nhánh của tĩnh mạch cửa và bị mắc kẹt trong các tĩnh mạch cửa cuối, nơi chúng gây ra tình trạng viêm mãn tính, sau đó là xơ hóa rõ rệt. S. japonicum có khả năng sản xuất nhiều trứng hơn S. mansoni và do đó gây ra bệnh gan nặng hơn [7,8]. (Xem “Sán máng: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng”.)

Trong giai đoạn đầu của bệnh nhiễm trùng, sức cản của cổng chủ yếu là ở trạng thái trước. Tuy nhiên, khi những thay đổi về sợi trong đường đi của cửa tiến triển, biến dạng tiểu thùy ở mức hình sin xảy ra. Điều này dẫn đến sự gia tăng sức cản đối với dòng chảy tĩnh mạch cửa, bằng chứng là tăng áp lực tĩnh mạch gan hình nêm (WHVP) trong những trường hợp nặng [9]. Các nghiên cứu huyết động học ở bệnh nhân mắc bệnh sán máng gan đã chứng minh tuần hoàn máu toàn thân và tĩnh mạch tăng động với gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) bình thường và tổng lưu lượng máu qua gan [7,1,11]. (Xem “Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở người lớn”, phần ‘Độ dốc áp lực tĩnh mạch gan’.)

Đặc điểm lâm sàng

– Bệnh sán máng gan mãn tính được đặc trưng bởi các đặc điểm của tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, gan to, và lách to kèm theo cường lách. Ở trẻ em, nhiễm trùng mãn tính có liên quan đến chậm phát triển. Nhiều bệnh nhân bị xơ hóa nhẹ không có triệu chứng trong các giai đoạn trước của bệnhse. (Xem “Bệnh sán máng: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng”, phần ‘Bệnh sán máng gan mật’.)

Chức năng gan cơ bản vẫn được bảo tồn trong bệnh sán máng gan và bệnh não gan, cổ trướng và suy gan là không phổ biến. Bệnh nhân mắc bệnh sán máng gan chịu đựng tốt các đợt chảy máu tĩnh mạch cấp so với bệnh nhân xơ gan do chức năng gan được bảo tồn. Trong những trường hợp nặng, gan có thể bị mất bù, với giảm albumin máu và cổ trướng mãn tính. Tuy nhiên, điều này có xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh gan đồng thời như nhiễm virus viêm gan B hoặc C mãn tính hoặc bệnh gan do rượu. Những bệnh gan cùng tồn tại này đã được phát hiện là có thể làm trầm trọng thêm quá trình của bệnh sán máng ở gan, làm thay đổi lịch sử tự nhiên của nó [12-14]. Các biểu hiện ngoài gan, chẳng hạn như viêm phổi và tăng áp động mạch phổi, đã được mô tả trong S. nhiễm mansoni [15]. (Xem “Bệnh sán máng: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng”, phần ‘Bệnh sán máng gan mật’.)

Chẩn đoán

– Việc chẩn đoán bệnh sán máng có thể được thực hiện bằng cách phát hiện trứng sán máng trong ghế đẩu (hình 1). Để thay thế, nó có thể được chứng minh trong sinh thiết niêm mạc trực tràng (hình 2) hoặc gan. Do giun tập trung dày đặc hơn ở đại tràng xa, niêm mạc trực tràng chứa nhiều ổ trứng sán. Chẩn đoán cũng có thể được thực hiện bằng cách sử dụng các xét nghiệm miễn dịch khác nhau [16]. (Xem “Bệnh sán máng: Chẩn đoán”.)

Xử trí

– Thuốc trị giun sán (ví dụ: praziquantel, oxamniquine) có tác dụng chống lại tất cả các dạng bệnh sán máng ở người và có hiệu quả trong việc diệt trừ giun sán ở giai đoạn cấp tính của bệnh. Tỷ lệ chữa khỏi thay đổi từ 6 đến 9 phần trăm đối với S. mansoni và 6 đến 8 phần trăm cho S. japonicum [17,18]. Ngay cả khi điều trị không tiêu diệt hết giun, nó sẽ làm giảm khả năng đẻ trứng. Ở những bệnh nhân mắc bệnh sán máng mãn tính, giun không còn đẻ trứng nữa và bệnh nhân có thể không cần điều trị thuốc xổ giun đặc hiệu nào. (Xem “Bệnh sán máng: Điều trị và phòng ngừa”, phần “Điều trị”.)

Ngoài việc điều trị nhiễm ký sinh trùng cơ bản, việc quản lý nên nhằm ngăn ngừa hoặc điều trị hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (chủ yếu là chảy máu tĩnh mạch ). Chỉ một số nghiên cứu đã mô tả các lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân này. Kết quả là, bệnh nhân thường được quản lý tương tự như bệnh nhân có biến thể trong giai đoạn xơ gan [19]. (Xem “Xơ gan ở người lớn: Tổng quan về các biến chứng, cách xử trí chung và tiên lượng”, phần ‘Các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa’.)

Điều trị chảy máu tĩnh mạch cấp tính bao gồm điều trị dược lý sớm với thuốc hoạt huyết, nội soi sớm kiểm soát chảy máu, thay thế các sản phẩm máu cẩn thận và kháng sinh dự phòng. (Xem phần “Tổng quan về cách xử trí bệnh nhân bị chảy máu do giãn tĩnh mạch”.)

Phòng ngừa nguyên phát và thứ phát của chảy máu do giãn tĩnh mạch bao gồm sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc và thắt tĩnh mạch thừng tinh qua nội soi. (Xem phần “Xử trí” bên dưới và “Dự phòng ban đầu và trước tiên chống xuất huyết tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan” và “Phòng ngừa chảy máu tái phát do giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”.)

Phẫu thuật đã được sử dụng cho bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan do sán máng có chảy máu tĩnh mạch tái phát mặc dù đã điều trị nội khoa và nội soi [2]. Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm cắt lách với tái thông mạch máu thực quản hoặc cắt lách chọn lọc (ví dụ, cắt lách xa) [21,22]. Trong một thử nghiệm trên 47 bệnh nhân mắc bệnh sán máng và tiền sử chảy máu tĩnh mạch, bệnh nhân được điều trị bằng cắt lách và tái thông thực quản có tỷ lệ chảy máu tái phát thấp hơn so với bệnh nhân được điều trị bằng nội soi (9 so với 36%) [22]. Các kỹ thuật shunt không chọn lọc (ví dụ: shunt gần lá lách) không được khuyến cáo vì chúng có liên quan đến tỷ lệ cao bệnh não gan, tan máu và tử vong [23]. Đặt shunt hệ thống cổng qua đường nội khớp có thể thay thế cho phẫu thuật, nhưng cũng khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh não gan [21]. (Xem “Tổng quan về hệ thống cửa thông tĩnh mạch qua đường nội khớp (TIPS)”.)

TĂNG CƯỜNG ĐỘ CỔ TỬ CUNG KHÔNG KHẮC PHỤC

– Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn vô căn (INCPH) được đặc trưng bởi các dấu hiệu của cổngTăng huyết áp mà không có xơ gan được chứng minh bằng sinh thiết và không có tắc nghẽn trong tĩnh mạch cửa ngoài gan hoặc đường ra tĩnh mạch gan. Ngoài ra, các nguyên nhân khác của bệnh gan mãn tính và các nguyên nhân khác gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan (ví dụ, xơ gan bẩm sinh, bệnh sarcoidosis, bệnh sán máng) cũng đã được loại trừ [1].

Thuật ngữ và tiêu chuẩn chẩn đoán

– Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan mà không có nguyên nhân xác định đã được mô tả trước đây bằng các thuật ngữ khác nhau: [24-31]:

● Tăng sản tái tạo nốt

● Xơ hóa cửa không xơ gan

● Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn

● Xơ cứng gan

● Xơ gan vách ngăn không hoàn toàn

● Bệnh lý tĩnh mạch cửa nổi rõ

● Tăng áp lực tĩnh mạch cửa lành tính trong gan

● Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tự phát vô căn

● Biến đổi một phần nốt

Vì những thực thể này có chung đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng tiểu sử và tiền sử tự nhiên, một nhóm chuyên gia năm 211 đã đề xuất thuật ngữ “tăng áp lực tĩnh mạch cửa không vô căn” như một thực thể lâm sàng đơn lẻ riêng biệt [1].

A chẩn đoán INCPH yêu cầu đáp ứng tất cả các tiêu chí sau [1]:

● Phải có các dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ít nhất một trong các dấu hiệu sau):

• Chứng lách to / phù nề kết hợp với một dấu hiệu khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

• Giãn tĩnh mạch thực quản và / hoặc dạ dày

• Cổ trướng (không ác tính)

• Các tài sản thế chấp

● Loại trừ xơ gan khi sinh thiết gan

● Loại trừ bệnh gan mãn tính có thể gây xơ gan hoặc Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do kinh:

• Nhiễm vi rút viêm gan B hoặc C mãn tính. (Xem “Vi rút viêm gan B: Sàng lọc và chẩn đoán” và “Sàng lọc và chẩn đoán nhiễm vi rút viêm gan C mãn tính”, phần “Kỹ thuật chẩn đoán”.)

• Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. (Xem “Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở người lớn”, phần ‘Chẩn đoán’.)

• Viêm gan nhiễm mỡ do rượu. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ do rượu và xơ gan do rượu”, phần ‘Chẩn đoán’.)

• Viêm gan tự miễn. (Xem “Tổng quan về viêm gan tự miễn”.)

• Bệnh huyết sắc tố di truyền. (Xem “Phương pháp tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thừa sắt”, phần ‘Chẩn đoán’.)

• Bệnh Wilson. (Xem “Bệnh Wilson: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiền sử tự nhiên”, phần ‘Chẩn đoán’.)

• Viêm đường mật nguyên phát. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng của viêm đường mật nguyên phát (xơ gan mật nguyên phát)”, phần ‘Chẩn đoán’.)

● Loại trừ các bệnh lý khác có thể gây ra Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan (ví dụ, xơ gan bẩm sinh, bệnh sarcoidosis (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh sarcoidosis ở phổi”), bệnh sán máng (xem phần ‘Schistosomiasis’ ở trên), bệnh tăng sinh tủy, bệnh teo cơ động mạch gan)

● Hình ảnh hiển thị cổng bằng sáng chế và tĩnh mạch gan

Bệnh mạch máu hình sin Porto – Nhóm quan tâm đến bệnh gan mạch máu (VALDIG), bao gồm các chuyên gia về rối loạn gan mạch máu, đề xuất thuật ngữ bệnh mạch máu hình sin (PSVD) bao gồm những bệnh nhân có đặc điểm mô học của INCPH nhưng không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vì biểu hiện lâm sàng của tình trạng hiếm gặp này khác nhau [32]. PSVD bao gồm những bệnh nhân có INCPH, nhưng cũng bao gồm những bệnh nhân không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa có phát hiện mô bệnh học gan với INCPH (bệnh tĩnh mạch cửa bị tắc, tăng sản tái tạo nốt và xơ gan vách ngăn không hoàn toàn). Những đặc điểm mô học này có thể được nhìn thấy trong bối cảnh bệnh tự miễn dịch, huyết học hoặc prothrombotic, hoặc với độc tính của thuốc. Sự hiện diện của một yếu tố nguy cơ đối với bệnh gan (ví dụ: rượu, hội chứng chuyển hóa, viêm gan siêu vi) không loại trừ PSVD nếu các đặc điểm mô học trên sinh thiết gan phù hợp với PVSD. Ngoài ra, huyết khối tĩnh mạch cửa ngoài gan không loại trừ chẩn đoán PSVD.

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng dấu hiệu mô học của INCPH có thể xảy ra khi không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa [33,34]. (Xem phần ‘Bệnh lý gan’ bên dưới.) Ngoài ra, sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch cửa đã được ghi nhận là một biến chứng thường xuyên của INCPH.

Dịch tễ học

– Tỷ lệ INCPH (hoặc PSVD với tăng cường cổngsion) khác nhau trên toàn thế giới. Các nghiên cứu từ những năm 198 và 199 cho thấy nó chiếm khoảng 23% các trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở Ấn Độ [35,36], trong khi các nghiên cứu cũ hơn cho rằng nó chiếm từ 3 đến 5% các trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở các nước phương Tây [37]. Trong số các bệnh nhân phương Tây, nó được cho là chiếm từ 14 đến 27 phần trăm các trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan [38-4]. Tuy nhiên, theo thời gian, số ca bệnh được báo cáo ít hơn, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh hiện nay có thể thấp hơn nhiều [1,36].

Ở các nước phương Đông, bệnh thường gặp ở những bệnh nhân có hoàn cảnh kinh tế xã hội khó khăn [41 ]. Sự khác biệt nhẹ về phân bố giới tính và tuổi đã được báo cáo ở các quốc gia khác nhau [42,43]. Lý do cho điều này không rõ ràng, nhưng sự khác biệt về tình trạng kinh tế xã hội, điều kiện sống, phơi nhiễm mầm bệnh, tuổi thọ trung bình và dân tộc có thể đóng một vai trò nào đó. Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc INCPH đã giảm trong những thập kỷ gần đây, có thể do sự cải thiện về tiêu chuẩn vệ sinh và sinh hoạt [43]. Tỷ lệ PSVD không có PH hiện chưa được biết rõ.

Sinh lý bệnh

– Căn nguyên của INCPH (PSVD kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa) vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, một số cơ chế sinh lý bệnh được cho là có liên quan, bao gồm nhiễm trùng mãn tính hoặc tái phát, tiếp xúc với thuốc hoặc chất độc, rối loạn miễn dịch, rối loạn di truyền và tăng đông máu. Một số lượng lớn các rối loạn, thuốc men và chất độc có liên quan đến INCPH (bảng 2).

● Nhiễm trùng mãn tính hoặc tái phát – Các đợt nhiễm trùng rốn, nhiễm trùng do vi khuẩn và tiêu chảy lặp đi lặp lại trong thời thơ ấu (tất cả đều tương đối thường gặp ở những quần thể có hoàn cảnh khó khăn về kinh tế xã hội) được cho là có thể dẫn đến bệnh sốt xuất huyết và viêm tĩnh mạch cửa, sau đó có thể gây ra tổn thương nội mô mạch máu, vi huyết khối, xơ cứng và tắc nghẽn các gốc tĩnh mạch cửa kích thước vừa và nhỏ. Điều này sau đó có thể dẫn đến sự phát triển của INCPH ở tuổi trưởng thành sớm [44]. Ủng hộ giả thuyết này, các nghiên cứu trên động vật liên quan đến việc tiêm lặp lại Escherichia coli vào hệ thống cổng của thỏ dẫn đến sự phát triển của xơ hóa cổng không xơ gan [45].

● Thuốc và chất độc – Thuốc và chất độc có thể gây xơ hóa khoang Disse, dẫn đến INCPH [1]. Các loại thuốc liên quan đến INCPH bao gồm azathioprine và một số loại thuốc gây độc tế bào.

● Nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV) – Đã có báo cáo nhất quán về những bệnh nhân nhiễm HIV bị chảy máu tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do kinh cơ bản [46-51]. Cơ chế bệnh sinh được cho là có liên quan đến ảnh hưởng của điều trị kháng retrovirus có hoạt tính cao (đặc biệt là phơi nhiễm lâu dài với didanosine) trên vi mạch của gan hoặc ảnh hưởng trực tiếp của chính HIV [48,52]. Việc ngừng sử dụng didanosine đã được báo cáo trong một số nghiên cứu để làm giảm sự tiến triển của INCPH [53,54].

● Đáp ứng miễn dịch bị thay đổi – Một số thay đổi trong đáp ứng miễn dịch học đã được mô tả ở bệnh nhân INCPH [55,56]. Ngoài ra, các bệnh tự miễn dịch khác nhau thường liên quan đến INCPH (bảng 2) [57-59]. Hơn 65% phụ nữ Nhật mắc INCPH có thể chứng minh được kháng thể kháng DNA [57]. Các nghiên cứu cũng đã báo cáo sự hiện diện của INCPH và các chất thế hệ thống cổng ở một số bệnh nhân bị thiếu hụt kháng thể nguyên phát nghiêm trọng [6].

● Khuynh hướng di truyền – Một số nghiên cứu đã chỉ ra các cơ chế di truyền tiềm năng liên quan trong sự phát triển của INCPH. Trong một nghiên cứu trên tám bệnh nhân bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan khởi phát sớm, một đột biến chia sẻ trong DGUOK, một deoxyguanosine kinase cần thiết để sao chép DNA ty thể, đã được xác định [61]. Sự kết hợp của INCPH trong gia đình và tần suất cao của HLA-DR3 đã được quan sát, cho thấy khả năng sinh bệnh học di truyền [62].

● Tăng đông máu – Một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan của INCPH với một trạng thái siêu đông. Một nghiên cứu về INCPH ở 28 bệnh nhân phương Tây đã tìm thấy bằng chứng về các rối loạn tiền huyết khối khác nhau ở 5 phần trăm bệnh nhân [63]. Trong quá trình theo dõi, 13 bệnh nhân đã phát triển huyết khối tĩnh mạch cửa trong vòng trung bình 7,6 năm (từ 1 đến 21 năm). Các tác giả ủng hộ liệu pháp chống đông máu ở bệnh nhân INCPH bị phát hiện có rối loạn tiền huyết khối. Tương tự, một báo cáo từ Thổ Nhĩ Kỳ đã mô tả huyết khối tĩnh mạch cửa ngoài gan ở 7 trong số 34 (2%) bệnh nhân mắc INCPH trong 5 năm.giai đoạn theo dõi tai [64].

● Điều khác – Các quan sát sơ bộ đã mô tả vai trò của endothelin-1, nitric oxide và yếu tố tăng trưởng mô liên kết trong sự phát triển của INCPH [ 65-69].

Các yếu tố nguy cơ này cũng được tìm thấy ở bệnh nhân PSVD không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Người ta đã đề xuất rằng sự kiện trọng tâm trong sự phát triển của INCPH / PSVD là bệnh lý tĩnh mạch cửa do huyết khối hoặc tắc nghẽn do tăng đông máu, tổn thương nội mô hoặc tổn thương tự miễn dịch (do lắng đọng phức hợp miễn dịch, tự kháng thể, hoặc tế bào T hoạt hóa) [38,7-74].

Nguyên nhân mạch máu của INCPH được hỗ trợ bởi các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật và phát hiện mô học ở người. Sự tắc nghẽn của các tĩnh mạch cửa làm giảm lưu lượng máu đến gan, dẫn đến thiếu máu cục bộ của nhu mô gan được cung cấp [75]. Thiếu máu cục bộ dẫn đến teo các vùng gan dễ bị tổn thương hơn xung quanh tĩnh mạch trung tâm và phì đại bù trừ của các vùng quanh xương ít bị tổn thương hơn [76]. Các nghiên cứu về gan người từ những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch cửa cấp tính hoặc mãn tính đã chứng minh quá trình apoptosis, teo và sự phát triển của các nốt [75]. Trong một số trường hợp, sự xúc phạm chính đến gan là động mạch chứ không phải tĩnh mạch. Kết quả là tình trạng viêm quanh cổng cuối cùng dẫn đến bệnh lý tĩnh mạch cửa [7-72,75-78].

Cơ chế tự miễn dịch do tế bào T gây ra cũng có liên quan đến sự phát triển của tổn thương tĩnh mạch cửa [79]. Trong một báo cáo, sự thâm nhập hình sin với tế bào T gây độc tế bào CD 8+ đã được quan sát thấy ở 14 trong số 44 bệnh nhân (32 phần trăm) [73]. Các tế bào T chủ yếu nằm ở các khu vực bị teo và tiếp giáp với các tế bào nội mô thể hiện bằng chứng của quá trình apoptosis. Các tác giả suy đoán rằng tổn thương nội mô thoáng qua do tế bào T gây ra có thể là yếu tố kích hoạt sự phát triển của INCPH. Một nghiên cứu khác cho thấy 77 phần trăm bệnh nhân mắc INCPH có kháng thể kháng phospholipid, có thể chỉ ra cơ chế tự miễn dịch phụ thuộc vào kháng thể [8].

Biểu hiện lâm sàng

– Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là biến dạng chảy máu, (trái ngược với chảy máu tĩnh mạch trong xơ gan) thường được dung nạp tương đối tốt do chức năng gan được bảo tồn. Trong giai đoạn cuối của bệnh hoặc sau một đợt xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân sẽ thỉnh thoảng bị vàng da, cổ trướng hoặc bệnh não gan. Hội chứng gan phổi đã được mô tả và hồi phục sau khi ghép gan [81-83]. Sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch cửa là một sự kiện thường xuyên xảy ra trong quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh, đặc biệt ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV kèm theo hoặc đã từng bị chảy máu [84].

Khi khám, trên 95% bệnh nhân có hiện tượng lách to (> 1 cm dưới bờ dưới liên sườn trái). 15% bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch bề mặt, và gan to nhẹ (<4 cm dưới bờ dưới bên phải) có thể thấy ở 5% bệnh nhân [35]. Các dấu hiệu khác của bệnh gan mãn tính thường không có.

Các xét nghiệm sinh hóa gan thường bình thường hoặc gần bình thường [4,72,75]. Thiếu máu, giảm bạch cầu, và giảm tiểu cầu thường gặp vì chứng tăng tiết máu. (Xem “Đánh giá tình trạng lách to và các rối loạn lách khác ở người lớn”, phần “Bệnh cường lách”.) Ở một số bệnh nhân, thay đổi huyết học cũng có thể do một tình trạng liên quan đến huyết học.

Trên hình ảnh, biểu hiện gan có thể bình thường hoặc có những thay đổi tương tự như ở bệnh nhân xơ gan. (Xem phần “Xơ gan ở người lớn: Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Phát hiện X quang’.)

Hình ảnh gan cũng có thể cho thấy các nốt tái tạo lành tính thường xuất hiện đẳng âm trên siêu âm. Tuy nhiên, một số nốt có thể giảm âm, thường có vành giảm âm, và những đặc điểm này cũng được thấy khi di căn gan [38,85]. Trên chụp cắt lớp vi tính (CT), các nốt có thể là nốt sần [38,85], trong khi trên MRI, các nốt xuất hiện là nốt sần trên ảnh T2W và chúng chứa các ổ có cường độ cao trên các ảnh có trọng số T1 [38,86-88].

Chẩn đoán

– Chẩn đoán INCPH (PSVD với tăng áp lực tĩnh mạch cửa) dựa trên sự hiện diện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa không rõ ràng, với sinh thiết gan loại trừ xơ gan và các rối loạn khác có thể gây ra xơ gan tĩnh mạch cửa tăng huyết áp [1,89]. (Xem phần ‘Căn nguyên’ ở trên.)

Sinh thiết gan có thể cho thấy bệnh lý tĩnh mạch cửa bị tắt, tăng sản tái tạo dạng nốt và / hoặc không đầy đủxơ gan vách ngăn.

Chẩn đoán PSVD không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng được thực hiện theo cách tương tự, tuy nhiên, những bệnh nhân này không bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong một loạt 25 lần khám nghiệm tử thi, 3% phát hiện mô học phù hợp với INCPH. Tuy nhiên, trong số 3 phần trăm đó, chỉ có 5 phần trăm có bằng chứng về PH [9].

Phương pháp chẩn đoán

– Phương pháp chẩn đoán ở bệnh nhân nghi ngờ mắc INCPH bao gồm: các xét nghiệm cận lâm sàng để loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh gan / tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan, tiền sử dùng thuốc hoặc tiếp xúc với chất độc, chụp ảnh gan để loại trừ tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, sinh thiết gan để loại trừ xơ gan và xác định các đặc điểm mô học liên quan đến PSVD / INCPH.

Bệnh nhân nên được đánh giá về các rối loạn liên quan đến INCPH ( bảng 2) nếu họ có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bất kỳ tình trạng nào, các biểu hiện huyết học của bệnh tăng sinh tủy trên công thức máu hoàn chỉnh và sự khác biệt, các biến cố huyết khối trước đó có thể phản ánh tình trạng tăng đông cơ bản, hoặc các biểu hiện gợi ý một bệnh hệ thống liên quan đến mạch máu chấn thương (ví dụ, viêm mạch, lupus). (Xem “Tổng quan về ung thư tăng sinh tủy”, phần “Chẩn đoán” và “Đánh giá bệnh nhân trưởng thành bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền” và “Căn nguyên” ở trên.)

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

– Chúng tôi thu thập các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm để đánh giá các yếu tố nguy cơ của xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; nguyên nhân của xơ gan được thảo luận riêng. (Xem “Xơ gan ở người lớn: Căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Căn nguyên và phân loại”.)

Một báo cáo đã gợi ý rằng nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh ở bệnh nhân INCPH thấp hơn đáng kể so với ở bệnh nhân xơ gan và có thể hữu ích trong việc phân biệt giữa hai thực thể [91]. Tuy nhiên, vai trò chẩn đoán tiềm năng của nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh vẫn chưa được xác thực. Tương tự, người ta đã đề xuất, nhưng chưa được xác thực, rằng một nhóm chất chuyển hóa trong huyết thanh được phát hiện bởi các chất chuyển hóa có thể hỗ trợ chẩn đoán INCPH [92].

Hình ảnh

– Xét nghiệm hình ảnh là cần thiết để đánh giá nhu mô gan và tuần hoàn. Cổng và tĩnh mạch gan trong INCPH nên được cấp bằng sáng chế về hình ảnh (ví dụ, siêu âm Doppler, chụp mạch CT, hoặc chụp mạch MRI). Bệnh nhân ở giai đoạn nặng có thể bị huyết khối tĩnh mạch cửa thứ phát, có thể bị chẩn đoán nhầm thành huyết khối tĩnh mạch cửa nguyên phát ngoài gan hoặc huyết khối thứ phát sau xơ gan cơ bản. Tiền sử lâm sàng, giá trị độ cứng của gan và kết quả sinh thiết gan có thể giúp phân biệt giữa các thực thể này.

Độ cứng của gan

– Một bệnh nhân có INCPH nên có giá trị độ cứng của gan trên siêu âm đàn hồi thoáng qua thường thấp hơn giá trị mong đợi đối với bệnh nhân xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tức là <13 kPa) [93]. Điều này có thể hữu ích trong việc phân biệt bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa do xơ gan với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa trong điều trị INCPH [51]. (Xem "Đánh giá không xâm lấn của xơ gan: Chụp đàn hồi dựa trên siêu âm", phần "Chụp đàn hồi thoáng qua".)

Bệnh lý gan

– Cần sinh thiết gan để chẩn đoán INCPH . Từ góc độ lâm sàng, lý do quan trọng nhất để lấy sinh thiết gan khi đánh giá INCPH là để loại trừ sự hiện diện của xơ gan và các thực thể bệnh cụ thể khác có thể gây ra sự phát triển của PH. Chẩn đoán yêu cầu bác sĩ giải phẫu bệnh có chuyên môn về bệnh gan và đủ mô để phân tích mô học [94]. Sinh thiết qua da hoặc xuyên qua da có thể không đủ do sự thay đổi lấy mẫu, vì vậy bệnh nhân nghi ngờ mắc INCPH có sinh thiết kim lõi không phát triển có thể yêu cầu sinh thiết mở hoặc nội soi [75,76,79,95,96]. (Xem “Phương pháp tiếp cận sinh thiết gan”.)

Bệnh lý tổng thể của bề mặt gan ở bệnh nhân INCPH là bình thường ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng nó là nốt rõ rệt ở 1 đến 15 phần trăm bệnh nhân, với các nốt giới hạn ở bề mặt gan [42]. Tĩnh mạch cửa và các nhánh của nó nổi rõ với các bức tường xơ cứng. Các mẫu khám nghiệm tử thi thường chứng minh sự hiện diện của huyết khối trong các nhánh tĩnh mạch cửa vừa và nhỏ [97].

Các phát hiện mô học liên quan đến INCPH có thể được phân loại thành ba loại phụ của INCPH:

● Bệnh lý tĩnh mạch cửa Obliterative là defined bởi sự hiện diện của xơ vữa tĩnh mạch của các nhánh vừa và nhỏ của tĩnh mạch cửa. Điều này được đặc trưng bởi sự gia tăng mô liên kết cửa xung quanh mạch với thành mạch dày lên không đều và lòng mạch hẹp lệch tâm [32,98].

● Tăng sản tái tạo dạng nốt được xác định bằng vi mô sự biến đổi của nhu mô gan, với tăng sản trung tâm, vành teo và không xơ hóa [32].

● Xơ gan vách ngăn không hoàn toàn được xác định bằng xơ hóa vách ngăn mảnh, không hoàn toàn phân giới nhu mô gan thành nốt. Các vùng cửa bị giảm sản và tế bào gan tăng sản [32].

Một số bệnh nhân có thể có các đặc điểm của nhiều hơn một loại phụ. Một số sự khác biệt trong phát hiện mô học giữa các bệnh nhân có thể là kết quả của sự không đồng nhất về bệnh và mức độ nghiêm trọng của nó và do sự thay đổi của việc lấy mẫu trên các mẫu sinh thiết gan (bảng 3) [39,42,63,99].

Huyết động học

– Đo tĩnh mạch gan gradient áp suất (HVPG) rất hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ INCPH. Mặc dù áp lực trong lòng và tĩnh mạch cửa tăng rõ rệt ở bệnh nhân INCPH [12,13], áp lực tĩnh mạch gan (WHVP) là bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ ở nhiều bệnh nhân. Kết quả là, HVPG thường bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ mặc dù mức độ nghiêm trọng lâm sàng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Điều này là do sự hiện diện của thông tin liên lạc từ tĩnh mạch gan đến tĩnh mạch, thường thấy trong quá trình chụp tĩnh mạch, nhưng cũng do thành phần tiền căn của tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong INCPH. Trong cả hai tình huống, WHVP hầu như luôn luôn đánh giá thấp áp lực cửa thực [14,15]. Thể hiện thông tin từ tĩnh mạch gan đến tĩnh mạch trong quá trình chụp tĩnh mạch gan cũng hỗ trợ cho chẩn đoán. (Xem “Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở người lớn”, phần ‘Độ dốc áp lực tĩnh mạch gan’.) Do đó, sự hiện diện của các dấu hiệu rõ ràng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (chẳng hạn như giãn tĩnh mạch thực quản lớn và lách to kết hợp với giá trị HVPG thấp hơn nhiều so với ngưỡng lâm sàng Tăng áp lực tĩnh mạch cửa đáng kể trong xơ gan [tức là HVPG <1 mmHg]) gợi ý nhiều đến chẩn đoán INCPH [16].

Chẩn đoán phân biệt

– Chẩn đoán phân biệt bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan do bất kỳ căn nguyên nào và một loạt các rối loạn trước, trong, hoặc sau xơ gan liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa (bảng 1). (Xem ‘Căn nguyên’ ở trên và ‘Phương pháp chẩn đoán’ ở trên.)

Xử trí

– Trọng tâm của việc quản lý đối với bệnh nhân INCPH là ngăn ngừa và điều trị xuất huyết do giãn tĩnh mạch. Mặc dù dữ liệu còn hạn chế trong quần thể này về cách tiếp cận tốt nhất [84,17-111], bệnh nhân thường được quản lý theo cách tương tự như những người bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan. Một nghiên cứu thuần tập về bệnh nhân mắc INCPH đã báo cáo kết quả lâu dài tốt bằng cách sử dụng chiến lược quản lý dựa trên các hướng dẫn về biến thể trong bệnh cảnh xơ gan [84]. (Xem “Dự phòng ban đầu và trước khi điều trị tiên phát chống xuất huyết do giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan” và “Phòng ngừa chảy máu tái phát do giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”.)

Các yếu tố quản lý khác bao gồm ngừng các thuốc liên quan đến INCPH và điều trị các tình trạng y tế kèm theo (bảng 2). Ví dụ, sự cải thiện hoặc khả năng hồi phục về sinh hóa và mô học đã được báo cáo sau khi ngừng sử dụng azathioprine ở những người nhận ghép tạng [86,112]. Ngoài ra, bệnh nhân INCPH nên được tầm soát huyết khối tĩnh mạch cửa (ví dụ, bằng siêu âm Doppler sáu tháng một lần [113]). (Xem phần ‘Căn nguyên’ ở trên.)

Xử trí bệnh nhân cấp tính vchảy máu ariceal được thảo luận chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh nhân bị chảy máu do giãn tĩnh mạch”.)

Thuốc chẹn beta không chọn lọc và thắt tĩnh mạch nội soi

– Phòng ngừa nguyên phát và thứ phát của chảy máu tĩnh mạch bao gồm sử dụng beta không chọn lọc thuốc chẹn và thắt tĩnh mạch nội soi. Dữ liệu từ các nghiên cứu thuần tập cho thấy rằng các chiến lược dựa trên các khuyến nghị về quản lý tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan có thể được áp dụng cho bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan và cách tiếp cận này dẫn đến kết quả tương tự [84,114].

Shunt hệ thống cổng thông liên cầu trong gan (TIPS) – TIPS là một lựa chọn để điều trị các biến chứng của INCPH, nhưng nên tránh ở những bệnh nhân có chức năng thận kém, cổ trướng và các bệnh đi kèm đáng kể ngoài gan (ví dụ: tình trạng huyết khối, bệnh lý ác tính huyết học, ghép tạng đặc). Trong một nghiên cứu trên 41 bệnh nhân INCPH đã trải qua TIPS với thời gian theo dõi trung bình là 27 tháng, 7 trong số 25 bệnh nhân có tiền sử chảy máu tĩnh mạch bị chảy máu tái phát (28%). Nguy cơ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân có bệnh kèm theo ngoài gan và tăng creatinin [115].

Các can thiệp khác

– Một số can thiệp khác cho INCPH đã được báo cáo [42,111,116]. Phẫu thuật nối ống dẫn lưu đã được chứng minh là một giải pháp thay thế hiệu quả cho những bệnh nhân thất bại trong điều trị nội soi [117-119]. Tuy nhiên, phẫu thuật shunt phần lớn đã được thay thế bằng TIPS. Cắt lách đã được mô tả ở những bệnh nhân cường lách có triệu chứng (các đợt chảy máu tự phát, thiếu máu nặng phụ thuộc vào truyền máu, hoặc nhồi máu lách lặp lại) [42]. Các báo cáo trường hợp bệnh nhân mắc INCPH cũng đã mô tả thuyên tắc lách và tắc nghẽn qua da [111,116]. Tuy nhiên, liệu lợi ích của những can thiệp xâm lấn này có lớn hơn nguy cơ hay không thì không chắc chắn và chúng không được thực hiện thường xuyên.

Ghép gan

– Các chỉ định ghép gan ở bệnh nhân INCPH là tương tự cho những bệnh nhân xơ gan và bệnh gan giai đoạn cuối. Dữ liệu kết quả về ghép gan trong bối cảnh này còn hạn chế; loạt trường hợp nhỏ gợi ý rằng tỷ lệ sống sót là thuận lợi [7]. Nguy cơ tái phát INCPH sau khi ghép gan chưa được xác định rõ, nhưng một số trường hợp INCPH tái phát đã được báo cáo [12].

Chống đông máu

– Vai trò của chống đông máu trong việc quản lý INCPH vẫn chưa rõ ràng vì thiếu dữ liệu chất lượng cao chứng minh lợi ích. INCPH thường liên quan đến tình trạng huyết khối cơ bản, và huyết khối tĩnh mạch cửa thường phát triển ở bệnh nhân INCPH. Thuốc chống đông máu không được sử dụng để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch cửa, nhưng có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân bị rối loạn đông máu [94,113].

Cách xử trí huyết khối tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân INCPH tương tự như cách tiếp cận đối với bệnh nhân xơ gan [84], và điều này được thảo luận riêng. (Xem phần “Huyết khối tĩnh mạch cửa cấp ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí”.)

Tiên lượng

– Do chức năng gan được bảo tồn nên tiên lượng của bệnh nhân INCPH tốt hơn so với bệnh nhân xơ gan có mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa tương tự. Tuy nhiên, một nhóm bệnh nhân tiến triển thành suy gan tiến triển, cuối cùng cần ghép gan [121,122]. Những bệnh nhân này nói chung có biến đổi dạng nốt ở gan với xơ hóa gan và cổng thông tin. Một vài báo cáo trường hợp đã gợi ý mối liên quan giữa INCPH và ung thư biểu mô tế bào gan, nhưng liệu các yếu tố nguy cơ khác có thể được giải thích cho kết quả quan sát hay không thì vẫn chưa rõ ràng [123,124]. Không nên tầm soát ung thư biểu mô tế bào gan cho những bệnh nhân này.

Có rất ít nghiên cứu đánh giá tiên lượng lâu dài của bệnh nhân INCPH:

● Một nghiên cứu thuần tập về bệnh nhân phương Tây cho rằng tỷ lệ sống sót nói chung kém hơn so với dân số chung, với tỷ lệ sống sót không cần cấy ghép chỉ là 4% sau 1 năm [125]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong gia tăng trong nghiên cứu này liên quan đến các tình trạng không liên quan đến gan và không liên quan đến các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc suy gan. Chỉ 4 trong số 62 bệnh nhân (6,5%) tử vong do các tình trạng liên quan đến gan.

● Ngược lại, một nghiên cứu khác báo cáo kết quả lâu dài tốt ở những bệnh nhân được sinh thiết-prlò INCPH, với tỷ lệ sống sót sau 1 năm không cần cấy ghép là 82% [84].

Trong cả hai nghiên cứu, sự phát triển của cổ trướng được xác định là một yếu tố tiên lượng xấu trong bệnh nhân INCPH. Trong nghiên cứu thứ hai, sự hiện diện của một rối loạn liên quan nghiêm trọng (bệnh lý miễn dịch hoặc bệnh ác tính) cũng được xác định là một yếu tố tiên lượng xấu [84].

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và cổ trướng”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nhưng tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng có thể xảy ra trong trường hợp không có xơ gan, một tình trạng được gọi là “tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan”. Các nguyên nhân của tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan có thể được chia thành các nguyên nhân trước gan, trong gan (hình chóp trước, hình sin và hình trụ sau) và nguyên nhân sau gan (bảng 1). (Xem phần ‘Căn nguyên’ ở trên.)

● Bệnh sán máng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan trên toàn thế giới [6].

• Bệnh sán máng gan mãn tính được đặc trưng bởi các đặc điểm của tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, gan to, và lách to kèm theo cường lách. (Xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

• Chẩn đoán bệnh sán máng có thể được thực hiện bằng cách phát hiện trứng sán máng trong phân. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

• Ngoài việc điều trị nhiễm ký sinh trùng cơ bản, việc quản lý còn nhằm ngăn ngừa hoặc điều trị hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (chủ yếu là chảy máu tĩnh mạch). (Xem phần “Xử trí” ở trên và “Bệnh sán máng: Điều trị và phòng ngừa”, phần “Điều trị” và “Tổng quan về xử trí bệnh nhân chảy máu tĩnh mạch” và “Phương pháp cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính” và “Nguyên phát và tiền căn – dự phòng ban đầu chống xuất huyết tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan “.)

● Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn (INCPH) là một thực thể lâm sàng đặc trưng bởi tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong trường hợp không có sinh thiết chứng minh xơ gan, tắc nghẽn tĩnh mạch cửa ngoài gan hoặc đường ra tĩnh mạch gan và các nguyên nhân khác gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan. Thuật ngữ bệnh mạch máu hình sin bao gồm những bệnh nhân có đặc điểm mô học của INCPH nhưng không bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa; Ngoài ra, thuật ngữ này không loại trừ bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc bệnh gan mãn tính khác cũng không được loại trừ. (Xem ‘Thuật ngữ và tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở trên và ‘Bệnh lý gan’ ở trên.)

● Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của INCPH là chảy máu tĩnh mạch, thường được dung nạp tương đối tốt do đến chức năng gan được bảo tồn. Phát triển huyết khối tĩnh mạch cửa là một sự kiện thường xuyên xảy ra trong quá trình tự nhiên của bệnh, chủ yếu ở những người bị nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

● Phương pháp chẩn đoán ở bệnh nhân nghi ngờ mắc INCPH bao gồm những điều sau: xét nghiệm để loại trừ các nguyên nhân khác gây ra bệnh gan / không xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chụp ảnh gan để loại trừ tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, và sinh thiết gan để loại trừ xơ gan. Chẩn đoán phân biệt bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan do bất kỳ căn nguyên nào và một loạt các rối loạn trước, trong hoặc sau tăng áp lực tĩnh mạch cửa liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa (bảng 1). (Xem ‘Căn nguyên’ ở trên và ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

● Xử trí nhằm ngăn ngừa hoặc điều trị hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (chủ yếu là chảy máu tĩnh mạch). Mặc dù dữ liệu còn hạn chế trong dân số này về cách tiếp cận tốt nhất để quản lý, bệnh nhân thường được quản lý theo cách tương tự như những người bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan. Bệnh nhân cũng nên khám sàng lọc huyết khối tĩnh mạch cửa (ví dụ, siêu âm Doppler sáu tháng một lần). (Xem phần “Xử trí” ở trên và “Bệnh sán máng: Điều trị và phòng ngừa”, phần “Điều trị” và “Tổng quan về xử trí bệnh nhân chảy máu tĩnh mạch” và “Phương pháp cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính” và “Nguyên phát và tiền căn – dự phòng ban đầu chống xuất huyết tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan “.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here