Tăng huyết áp mãn tính trong thai kỳ: Xử trí và kết quả

0
18

GIỚI THIỆU CHUNG

– Ở phụ nữ có thai, tăng huyết áp mãn tính (còn gọi là tăng huyết áp từ trước) có thể được định nghĩa là tăng huyết áp được biết là xuất hiện trước khi thụ thai hoặc được phát hiện lần đầu trước 2 tuần tuổi thai. Ở những phụ nữ có thai kỳ trước phức tạp do tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp kéo dài 12 tuần trở lên sau sinh cũng được coi là mãn tính.

Phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính có nguy cơ mắc nhiều kết cục bất lợi cho mẹ và thai nhi / sơ sinh (bảng 1), một số có thể được giảm thiểu bằng cách quản lý thai nghén thích hợp.

Chủ đề này sẽ thảo luận về những rủi ro và cách quản lý thai nghén phức tạp do tăng huyết áp mãn tính. Điều trị huyết áp cao trong thai kỳ được xem xét riêng. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau sinh”.)

TIÊU CHÍ ĐỊNH NGHĨA / CHẨN ĐOÁN – Các định nghĩa chẩn đoán cho các rối loạn tăng huyết áp khác nhau liên quan đến thai kỳ được mô tả trong bảng (bảng 2) [1,2] .

Tiêu chuẩn huyết áp cho tăng huyết áp trong thai kỳ là huyết áp tâm thu ≥14 mmHg, huyết áp tâm trương ≥9 mmHg hoặc cả hai. Tăng huyết áp nặng được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥16 mmHg, huyết áp tâm trương ≥11 mmHg, hoặc cả hai [3]. Ở những phụ nữ mang thai lần đầu đến khám thai trong tam cá nguyệt thứ hai mà không đo huyết áp trước khi mang thai gần đây để so sánh, chẩn đoán cao huyết áp mãn tính có thể bị bỏ sót do huyết áp giảm sinh lý bình thường giữa 12 và 19 tuần tuổi thai: tâm thu và tâm trương. huyết áp thấp hơn khoảng 5 đến 1 mmHg tại thời điểm này. (Xem “Sự thích nghi của bà mẹ với thai kỳ: Thay đổi về tim mạch và huyết động”, phần “Huyết áp và sức cản của mạch máu”.)

Tiêu chí về huyết áp cho bệnh tăng huyết áp giống nhau ở người mang thai và người không mang thai cho đến năm 217, khi Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã sửa đổi các tiêu chuẩn truyền thống để chẩn đoán tăng huyết áp ở người lớn không mang thai để xác định và điều chỉnh tốt hơn nguy cơ tim mạch lâu dài [4]. Theo tiêu chí mới, ở người lớn không mang thai [5]:

● Huyết áp tăng – Huyết áp tâm thu 12 đến 129 mmHg và huyết áp tâm trương <8 mmHg.

● Tăng huyết áp giai đoạn 1 – Huyết áp tâm thu 13 đến 139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 8 đến 89 mmHg.

● Tăng huyết áp giai đoạn 2 – Huyết áp tâm thu ≥14 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥9 mmHg.

Các tiêu chí mới này được ước tính làm tăng gấp đôi số phụ nữ trong độ tuổi sinh sản ở Hoa Kỳ được chẩn đoán mắc chứng tăng huyết áp mãn tính [4,6], nhưng những tác động mang thai vẫn chưa rõ ràng. Các bằng chứng mới nổi cho thấy phụ nữ bị tăng huyết áp giai đoạn 1 có thể tăng nguy cơ phát triển tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ và sinh non so với phụ nữ có huyết áp bình thường (<12 mmHg tâm thu và <8 mmHg tâm trương) ở lần khám thai kỳ đầu tiên [ 7,8].

Trong chủ đề này, thuật ngữ “tăng huyết áp mãn tính” sẽ được sử dụng để chỉ những phụ nữ đáp ứng các tiêu chuẩn ACC / AHA hiện hành về tăng huyết áp giai đoạn 2 trừ khi có ghi chú khác. Cần có thêm bằng chứng để xác định xem liệu quản lý thai nghén có khác nhau đối với những người bị tăng huyết áp giai đoạn 1 và giai đoạn 2 hay không. Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ đề xuất một phương pháp quản lý thận trọng đối với phụ nữ bị tăng huyết áp giai đoạn 1, chẳng hạn như theo dõi bà mẹ chặt chẽ hơn trong thai kỳ [2].

DỊCH TỄ HỌC

– Ở phụ nữ có thai ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tăng huyết áp mãn tính được ước tính là 0,6 đến 1,5 phần trăm [9,1]. Tỷ lệ hiện mắc đã tăng gấp nhiều lần trong những thập kỷ gần đây, phần lớn liên quan đến cả việc tăng tuổi mẹ và béo phì [1]. Tỷ lệ hiện nhiễm ở phụ nữ Da đen cao hơn gấp hai lần so với phụ nữ mang thai Da trắng [1]. (Xem phần “Thừa cân và béo phì ở người lớn: Hậu quả về sức khỏe”, phần “Tăng huyết áp” và “Thừa cân, béo phì và giảm cân trong bệnh tăng huyết áp”.)

RỦI RO CỦA TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

– Tăng huyết áp mạn tính và bệnh tim mạch là những nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong ở bà mẹ và thai nhi / sơ sinh (bảng 1) [9,11]. Tiền sản giật chồng chất, phát triển ở 13 đến 4 phần trăm phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp mãn tính, có liên quan đến tỷ lệ kết cục bất lợi cao hơn [12,13]. (Xem phần ‘Phụ nữ bị tiền sản giật cấp’dưới đây.)

Tần suất của các kết cục bất lợi khó có thể dẫn chứng chính xác vì các báo cáo không phân biệt thống nhất giữa thai kỳ phức tạp bởi tiền sản giật chồng lên và những thai kỳ tăng huyết áp mạn tính không biến chứng đơn thuần. Nếu có thể, chúng tôi sẽ xem xét kết quả của riêng bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính, thừa nhận rằng hầu hết các phân tích đều kết hợp những kết quả này với kết quả ở bệnh nhân bị tiền sản giật cấp chồng.

Nguy cơ ở mẹ

– Nghiên cứu dựa trên dân số , cũng như các tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp, đều chứng minh một cách nhất quán nguy cơ gia tăng các kết cục bất lợi cho mẹ liên quan đến tăng huyết áp mãn tính trong thai kỳ [9,1,14-17]. Nguy cơ tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp và sự hiện diện của tổn thương cơ quan nội tạng [18-21]. Mặc dù nguy cơ tương đối (RR) đối với các biến chứng này tăng lên đáng kể, nguy cơ tuyệt đối đối với tổn thương cơ quan cuối nghiêm trọng (ví dụ: tim, thận, não) là thấp nếu không có TSG hoặc tăng huyết áp không kiểm soát được. Béo phì có thể là một yếu tố gây nhiễu vì nó có liên quan đến tăng huyết áp, tiểu đường, kháng insulin, viêm mãn tính và rối loạn chức năng nội mô [22].

● Suy thận cấp – 5,9 trên 1 ca sinh (tỷ lệ chênh lệch [OR] 14,6 , KTC 95% 12,1-17,7) [9].

● Phù phổi – 1,5 trên 1 ca đẻ (OR 9,3, KTC 95% 6,7-12,9) [9].

● Tiền sản giật chồng chất – 13 đến 4 phần trăm [9,12,13,23] (RR 7,7, 95% CI 5,7-1,1) [24].

● Tỷ lệ tử vong khi nhập viện – 0,4 trên 1 ca đẻ (HOẶC 6,2, KTC 95% 3,3-11,5) [9].

● Biến chứng đột quỵ / mạch máu não – 2,7 trên 1 ca đẻ (OR 5,4, KTC 95% 4,3-6,9) [9].

● Đẻ lấy thai – Tỷ lệ dự đoán 41,4% (KTC 95% 35,5-47,7) [15] (HOẶC 2,7, KTC 95% 2,4-3.) [14].

● Nhau bong non (điều chỉnh HOẶC 2,3, KTC 95% 1,5- 3.5) [17], với nguy cơ cao nhất ở những bệnh nhân bị tiền sản giật chồng chất [12,17,25].

● Xuất huyết sau sinh (OR 2,2, KTC 95% 1,4-3,7 ) [14].

● Thời gian mang thai tiểu đường – 8,1% (OR 1,6 đã điều chỉnh, KTC 95% 1,3-2,1) [14], có khả năng phản ánh các yếu tố nguy cơ phổ biến, chẳng hạn như béo phì, và các cơ chế gây bệnh tương tự, chẳng hạn như kháng insulin [15,16,26].

● Thời gian nằm viện – Thời gian nằm viện trung bình cho bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính không kèm tiền sản giật 5,4 ngày (độ lệch chuẩn [SD] 7 ngày) [23] và 12,7 ngày (9,3 SD) cho tiền sản giật chồng chất; tỷ lệ thời gian lưu trú> 6 ngày (HOẶC 6,7, KTC 95% 6,2-7,3) [9,26].

Rủi ro thai nhi / sơ sinh – Tỷ lệ các kết cục chu sinh bất lợi là cao hơn với thời gian kéo dài hơn và mức độ nghiêm trọng hơn của tăng huyết áp ở mẹ, có tổn thương cơ quan nội tạng và xuất hiện tiền sản giật chồng lên.

● Tử vong chu sinh – Tử vong chu sinh cao hơn gấp hai đến bốn lần ở những thai kỳ có phức tạp do tăng huyết áp mãn tính so với với các trường hợp mang thai trong dân số sản khoa nói chung, và sự gia tăng vẫn tiếp tục sau khi điều chỉnh TSG và cân nặng lúc sinh [14,24,27,28]. Sự gia tăng tỷ lệ tử vong chu sinh có thể là do gia tăng sinh non được chỉ định và hạn chế tăng trưởng của thai nhi (FGR).

● Sinh non, nhẹ cân, nhập viện chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh – Trong một phân tích tổng hợp so sánh kết quả mang thai của phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính với dữ liệu dựa trên dân số (55 nghiên cứu, gần 8 tuổi), phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính đã tăng gấp ba lần tỷ lệ mắc các kết cục sau đây [24]:

• Sinh non <37 tuần (33 và 12% tương ứng là RR 2,7, KTC 95% 1,9-3,6).

• Cân nặng lúc sinh <25 gam (tương ứng là 22 và 8%, RR 2,7, KTC 95% 1,9- 3.8).

• Trẻ sơ sinh được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt sơ sinh (19% và 6% tương ứng, RR 3,2, KTC 95% 2,2-4,4).

● Nhỏ so với tuổi thai – Trong một nghiên cứu thuần tập tiền cứu về phụ nữ mang thai được chăm sóc ở Vương quốc Anh so sánh kết quả của những người bị tăng huyết áp mãn tính (n = 1417) với những người không bị (n = 18.515) , phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính có nguy cơ sinh con so với tuổi thai (SGA) cao gấp đôi ( 19,2 so với 1,9 phần trăm, OR điều chỉnh 2,6, KTC 95% 1,79-2,39) [14]. Nguy cơ tăng SGA với tăng huyết áp mãn tính không phải do tiền sản giật; trong phân tích phân tầng những người không bị TSG, tỷ lệ sinh trẻ sơ sinh SGA vẫn tăng đối với phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính đơn thuần (OR 1,66, KTC 95% 1,41-1,95). Các báo cáo khác chỉ dẫne thậm chí còn cao hơn tỷ lệ SGA đối với phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính, vượt quá 3% [29,3].

● Dị tật bẩm sinh – Ở cả phụ nữ tăng huyết áp mãn tính không được điều trị và điều trị, tăng huyết áp mãn tính trong thai kỳ cũng có liên quan đến tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, với RR ước tính dị tật tim bẩm sinh dao động từ 1,4 đến 1,5 đối với tăng huyết áp không được điều trị và 1,6 đến 2. đối với tăng huyết áp đã được điều trị [31,32]. Các nghiên cứu nhỏ hơn đã gợi ý sự gia tăng các dị tật khác, bao gồm cả chứng mất trương lực thực quản và chứng giảm niêm mạc [33]. Cần phải điều tra thêm để hiểu sinh lý bệnh cơ bản của những mối liên quan này.

Tiên lượng lâu dài

● Mẹ – Cả tăng huyết áp mạn tính và TSG đều có liên quan rõ ràng với việc tăng nguy cơ tim mạch trong cuộc sống sau này [34-38]. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ tim mạch ở phụ nữ”, phần “Tăng huyết áp” và “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần “Các biến chứng của tăng huyết áp” và “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần “Nguy cơ lâu dài ở mẹ về tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ ‘.)

● Con cái – Dữ liệu hiện có về kết quả lâu dài của những thai kỳ có biến chứng do tăng huyết áp mãn tính phần lớn dựa trên dân số và không phải lúc nào cũng tính tiền sản giật, sử dụng thuốc, mức độ nghiêm trọng của bệnh và tuổi thai khi sinh. Với những hạn chế này, việc theo dõi lâu dài con cái của các trường hợp mang thai bị phức tạp bởi rối loạn tăng huyết áp trong Nhóm thuần tập sinh Helsinki cho thấy mối liên quan khiêm tốn với sự suy giảm nhận thức tự báo cáo và các rối loạn tâm thần và tâm trạng [39-41].

CHĂM SÓC TAI BIẾN

– Tốt nhất, phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính được thăm khám trước khi thụ thai để giải quyết các vấn đề sau, được tóm tắt trong bảng (bảng 3 ), ngoài các đánh giá định kỳ về tiền sản (xem “Chuyến thăm văn phòng tiền sản”). Việc tư vấn y học cho bà mẹ và thai nhi nên được cân nhắc để tư vấn và quản lý cả khi chuẩn bị trước và trong khi mang thai.

● Tư vấn – Được tư vấn về nguy cơ tăng huyết áp mãn tính khi mang thai và các can thiệp tiềm năng để giảm thiểu những rủi ro này. Bệnh nhân được thông báo về diễn biến dự kiến ​​của thai kỳ, nhu cầu theo dõi bà mẹ và thai nhi nhiều hơn, và có thể cần thăm khám sản khoa thường xuyên hơn và có thể nhập viện (ví dụ, nếu tiền sản giật phát triển) so với nhóm dân số có nguy cơ thấp. (Xem phần ‘Nguy cơ tăng huyết áp mãn tính trong thai kỳ’ ở trên và ‘Phụ nữ bị tiền sản giật cấp’ bên dưới.)

● Xem xét nguyên nhân thứ phát của tăng huyết áp – Trong khi phần lớn tăng huyết áp, sinh sản – phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính có tăng huyết áp cơ bản (vô căn hoặc nguyên phát), việc xem xét các nguyên nhân thứ phát của tăng huyết áp là quan trọng (tóm tắt trong bảng (bảng 4)), nếu chưa được đánh giá, vì những nguyên nhân này có thể cần xét nghiệm và điều trị cụ thể, lý tưởng trước khi mang thai. Một phát hiện gợi ý tăng huyết áp thứ phát là tăng huyết áp kháng trị, đặc biệt ở phụ nữ trẻ hơn (<3 tuổi) không có tiền sử gia đình bị tăng huyết áp. (Xem phần "Đánh giá ban đầu về tăng huyết áp người lớn" và "Đánh giá tăng huyết áp thứ phát".)

● Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

• Creatinine

• Tỷ lệ protein trong nước tiểu / creatinine hoặc protein nước tiểu trong 24 giờ

Nếu bất thường, thông tin bổ sung về các vấn đề ở phụ nữ mang thai mắc bệnh thận mãn tính là được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Mang thai ở phụ nữ bị bệnh thận mãn tính không chạy thận”.)

● Đánh giá tim – Nên đánh giá cơ bản về tim ở những phụ nữ bị tăng huyết áp lâu năm, dựa trên tuổi tác hoặc tình trạng kém tăng huyết áp được kiểm soát trong hơn bốn năm, do tăng nguy cơ phì đại tim, rối loạn chức năng và thiếu máu cơ tim [2]. Do khả năng phát hiện tăng cường phì đại thất trái và rối loạn chức năng tim, chúng tôi sử dụng siêu âm tim qua lồng ngực để đánh giá tim ban đầu. Khi không có siêu âm tim, có thể sử dụng điện tâm đồ 12 đạo trình làm xét nghiệm đầu tay thay thế. (Xem phần “Đánh giá ban đầu về người cao huyết áp”.)

Các vấn đề ở phụ nữ mang thai mắc bệnh tim mắc phải được thảo luận chi tiết riêng. (Xem phần “Bệnh tim mắc phải và khi mang thai”.)

● Quản lý huyết áp – Huyết áp được tối ưu hóa, chú ý đến chế độ điều trị hạ huyết áp vớimột hồ sơ an toàn thuận lợi trong thai kỳ. Đặc biệt, nên tránh dùng các thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin vì chúng có liên quan đến dị tật thai nhi, bao gồm rối loạn chức năng thận và giảm sản đài, cũng như hạn chế tăng trưởng của thai nhi và thiểu năng sinh dục [42-44]. (Xem phần “Tác dụng có hại của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể trong thai kỳ”.)

Labetalol và nifedipine có tính an toàn tốt cho thai nhi và là những lựa chọn hàng đầu. Methyldopa được coi là an toàn trong thai kỳ nhưng có thể kém hiệu quả hơn trong việc kiểm soát huyết áp. (Xem phần ‘Lựa chọn thuốc và liều lượng’ bên dưới.)

● Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được – Giảm cân ở bệnh nhân thừa cân và béo phì, cai thuốc ở người hút thuốc, tăng cường tập thể dục ở người ít vận động, và thay đổi chế độ ăn uống (ví dụ: hạn chế natri, chế độ ăn kiêng Tiếp cận Chế độ ăn kiêng để Ngừng Tăng huyết áp [DASH]) khi thích hợp được khuyến khích như các phương tiện không dùng thuốc để giảm huyết áp và có khả năng cải thiện kết quả mang thai và sức khỏe tổng thể. (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần “Liệu pháp không dùng thuốc” và “Tập thể dục trong thời kỳ mang thai và thời kỳ sau sinh” và “Béo phì trong thai kỳ: Các biến chứng và quản lý bà mẹ” và “Hút thuốc lá trong thai kỳ: Chiến lược cai thuốc và lựa chọn điều trị” .)

CHĂM SÓC VÀ GIAO HÀNG CHO BÁC SĨ

Phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính

– Áp dụng thảo luận sau chăm sóc trước khi sinh và đỡ đẻ cho phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính. Theo dõi sự phát triển của tiền sản giật chồng lên nhau là một phần quan trọng trong quá trình chăm sóc trước khi sinh của những phụ nữ này. Nếu nó phát triển, quản lý thai nghén cần được sửa đổi vì TSG là một bệnh tiến triển và có thể đe dọa tính mạng. (Xem phần ‘Phụ nữ bị tiền sản giật cấp’ bên dưới.)

Đánh giá lâm sàng cơ bản và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

● Đánh giá lâm sàng nên bao gồm huyết áp và nhịp tim ban đầu và khám sức khỏe tổng quát, bao gồm nghe tim phổi và đánh giá bất kỳ dấu hiệu nào của rối loạn chức năng tim (ví dụ: tím tái, gan to, giãn tĩnh mạch thừng tinh, phù phổi).

● Ngoài các xét nghiệm thông thường trước khi sinh, các xét nghiệm cận lâm sàng sau đây được khuyến nghị, nếu không được thực hiện trong vòng sáu tháng trước khi thụ thai:

• Creatinine

• Tỷ lệ protein trong nước tiểu / creatinine hoặc protein nước tiểu trong 24 giờ

Chúng tôi cũng thu được các transaminase gan (aspartate aminotransferase và alanin aminotransferase) và số lượng tiểu cầu làm cơ sở, vì thông tin này hữu ích nếu bệnh nhân có các dấu hiệu / triệu chứng của tiền sản giật sau này trong thai kỳ. Chúng tôi thu nhận chất điện giải ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận.

● Nếu không được đánh giá trong vòng một năm trước khi thụ thai, siêu âm tim qua lồng ngực hoặc điện tâm đồ 12 chuyển đạo được đề xuất cho những phụ nữ bị tăng huyết áp lâu năm , dựa trên tuổi hoặc tăng huyết áp được kiểm soát kém trong hơn bốn năm [2]. Rối loạn chức năng tim làm tăng tỷ lệ mắc bệnh trong thai kỳ và sinh đẻ do tăng cung lượng tim và căng thẳng tim. (Xem phần “Chăm sóc trước khi mang thai” ở trên.)

● Việc xác định tuổi thai chính xác là đặc biệt quan trọng do tăng nguy cơ hạn chế tăng trưởng và sinh non được chỉ định ở bệnh nhân cao huyết áp mãn tính. Việc tiến hành siêu âm trong tam cá nguyệt đầu tiên hay đợi đến thời điểm khảo sát giải phẫu thai nhi 18 đến 2 tuần phụ thuộc vào độ tin cậy của bác sĩ lâm sàng về ngày kinh. (Xem phần “Đánh giá trước khi sinh về tuổi thai, ngày dự sinh và cân nặng của thai nhi”.)

● Nên dùng aspirin liều thấp sau 12 tuần tuổi thai để phòng ngừa tiền sản giật vì những bệnh nhân này có nguy cơ mắc bệnh cao [45]. Một số đã ủng hộ liều ≥1 mg mỗi ngày dựa trên phân tích tổng hợp của tám thử nghiệm [46]. Tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể và không có gì so sánh trực tiếp liều cao hơn với 81 mg. Dựa trên bằng chứng hiện có và liều lượng sẵn có ở Hoa Kỳ, chúng tôi sử dụng 81 mg mỗi ngày. (Xem “Tiền sản giật: Phòng ngừa”, phần “Aspirin liều thấp”.)

● Việc bắt đầu và ngừng điều trị tăng huyết áp được thảo luận dưới đây. (Xem phần “Quản lý huyết áp” bên dưới.)

Chế độ ăn uống và tăng cân khi mang thai

– Phụ nữ nên được khuyến khích để đạt được các mục tiêu tăng cân khi mang thai phù hợp for chỉ số khối cơ thể của họ (bảng 5). Đặc biệt, nên tránh tăng cân quá mức khi mang thai vì tăng mỡ có liên quan chặt chẽ đến huyết áp cao hơn. Tăng cân quá mức khi mang thai cũng có thể dẫn đến tình trạng giữ cân nặng sau sinh. (Xem “Tăng cân khi mang thai”, phần “Khuyến nghị tăng cân khi mang thai”.)

Có rất ít thông tin về tác động của việc bắt đầu chế độ ăn ít muối hoặc Phương pháp ăn kiêng để Ngừng tăng huyết áp (DASH) trước khi mang thai hoặc tiếp tục nó trong suốt thai kỳ [47-49]. Đây là những cách tiếp cận chế độ ăn uống lành mạnh và sẽ hợp lý để tiếp tục trong thai kỳ.

Theo dõi bà mẹ liên tục

– Các cuộc thăm khám của bác sĩ sản khoa nên bao gồm đánh giá huyết áp và các triệu chứng tiềm ẩn của tiền sản giật cấp chồng. Có thể cần đến thăm khám thường xuyên hơn so với lịch trình tiêu chuẩn (tức là, 4 tuần một lần cho đến 28 đến 3 tuần, 2 tuần một lần cho đến 35 tuần, sau đó hàng tuần) để theo dõi huyết áp có thể cần thiết khi huyết áp được kiểm soát kém hoặc nếu cần chuẩn độ thuốc liên tục .

● Nên đo huyết áp bằng vòng bít có kích thước phù hợp, định vị thích hợp và thời gian nghỉ ngơi; lý tưởng nhất là nên sử dụng máy đo huyết áp đã được kiểm chứng trong thai kỳ [5,51]. Theo dõi huyết áp tại nhà là đáng tin cậy, hữu ích để bổ sung cho việc thăm khám tại văn phòng và có thể làm giảm số lần đến văn phòng và nhu cầu nhập viện [52,53]. Chúng tôi sử dụng cách tiếp cận này trong thực tế của chúng tôi. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau sinh”, phần ‘Kỹ thuật đo huyết áp chính xác’.)

Khi huyết áp giảm, có thể vào cuối giây tam cá nguyệt và phổ biến hơn là trong tam cá nguyệt thứ ba, có thể cho thấy sự gia tăng huyết áp sinh lý được dự đoán trong nửa sau của thai kỳ, phải loại trừ tiền sản giật chồng lên dựa trên tuổi thai lúc khởi phát, các triệu chứng và các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, các yếu tố nguy cơ và tất nhiên theo thời gian . Chúng tôi khuyến nghị một ngưỡng thấp để đánh giá tại bệnh viện nếu nghi ngờ tiền sản giật chồng chất. (Xem phần ‘Trình bày và đánh giá lâm sàng’ bên dưới.)

● Giáo dục bệnh nhân về các triệu chứng và dấu hiệu của tiền sản giật và hướng dẫn rõ ràng về thời điểm cần liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ. Các triệu chứng nhức đầu dai dẳng và / hoặc dữ dội, thay đổi thị giác (scotomata, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mù tạm thời [hiếm]), đau vùng hạ vị hoặc hạ sườn phải, buồn nôn hoặc nôn mới khởi phát trong tam cá nguyệt thứ ba, khởi phát khó thở hơi thở, tình trạng tâm thần thay đổi, hoặc chảy máu âm đạo cần phải điều tra bổ sung. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Trình bày lâm sàng”.)

Quản lý huyết áp

– Các khuyến cáo về quản lý tăng huyết áp nặng và tăng huyết áp mãn tính nghiêm trọng trong thai kỳ được xem xét dưới đây, cùng với bằng chứng hỗ trợ. Việc điều trị tối ưu cao huyết áp mãn tính trong thai kỳ, đặc biệt là huyết áp tăng nhẹ, vẫn còn đang được tranh luận, với rất ít thử nghiệm lâm sàng giải quyết cụ thể vấn đề này. Nhiều nghiên cứu kết hợp bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính và tăng huyết áp thai kỳ, có thể đại diện cho các cơ chế sinh lý bệnh khác nhau. Các thiết kế nghiên cứu khác nhau và so sánh không nhất quán đã hạn chế chất lượng của bằng chứng. Việc thay đổi các khuyến nghị từ các hiệp hội mang thai hàng đầu dựa trên việc giải thích các bằng chứng hiện có đã làm tăng thêm sự thiếu rõ ràng.

Mặc dù Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã công bố các khuyến nghị về quản lý bệnh tăng huyết áp mãn tính ở những người không mang thai, nhưng những hướng dẫn này không thể phổ biến đầy đủ cho phụ nữ mang thai do lo ngại về an toàn của thai nhi và những thay đổi sinh lý của thai kỳ và bởi vì các mục tiêu dài hạn của điều trị tăng huyết áp ở người trưởng thành trong suốt cuộc đời khác với các mục tiêu ngắn hạn của thời kỳ mang thai.

Tăng huyết áp nặng

– Bất kể căn nguyên (tăng huyết áp mãn tính, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật), các tổ chức y tế nhất trí rằng mẹ bị tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu ≥16 mmHg hoặc huyết áp tâm trương áp lực ≥11 mmHg) nên được điều trị bằng dược lý kịp thời để giảm các biến cố về mạch máu não, tim và thận của mẹ cũng như tử vong [2,54,55]. Bằng chứng cho khuyến nghị này được ngoại suy từ các nghiên cứu về quản lý preekẹp và quản lý tăng huyết áp nặng ở người lớn không mang thai, với một số nghiên cứu được thực hiện riêng trên phụ nữ có thai bị tăng huyết áp mãn tính [4,5,56]. (Xem “Xử trí dự kiến ​​tiền sản giật có biểu hiện nặng”, phần “Hậu quả của TSG có đặc điểm nặng” và “Xử trí tăng huyết áp nặng không triệu chứng (tăng huyết áp cấp bách) ở người lớn” và “Đánh giá và điều trị cấp cứu tăng huyết áp ở người lớn”.)

Nguyên tắc chung là hạ huyết áp dần dần từ mức tăng nặng và tăng nhẹ, do đó tránh hạ huyết áp đột ngột và giảm lưu lượng trong động mạch tử cung. Các mục tiêu huyết áp chính xác ít rõ ràng hơn.

Việc lựa chọn thuốc dựa trên nhu cầu điều trị huyết áp cấp tính và mãn tính cũng như tính an toàn. Thuốc được sử dụng để hạ huyết áp cấp tính trong thai kỳ bao gồm labetalol tiêm tĩnh mạch, hydralazine tiêm tĩnh mạch, hoặc nifedipine uống (bảng 6). Trong một phân tích tổng hợp của 35 thử nghiệm ngẫu nhiên với 3573 phụ nữ so sánh một thuốc hạ huyết áp với một thuốc khác, không có tác nhân nào vượt trội rõ ràng [56]. Do đó, việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp phải tùy thuộc vào tình trạng sẵn có, kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng và sự quen thuộc với một loại thuốc cụ thể, và các tác dụng ngoại ý.

Tăng huyết áp không nghiêm trọng

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi để bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị

● Bệnh nhân không đang điều trị hạ huyết áp và không mắc bệnh nội tạng – Đối với phụ nữ bị tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu ≥14 và <16 mmHg hoặc tâm trương huyết áp ≥9 và <11 mmHg) không điều trị hạ huyết áp và không có liên quan đến cơ quan nội tạng, chúng tôi thường bắt đầu liệu pháp này khi huyết áp gần đến ngưỡng nghiêm trọng để ngăn ngừa sự phát triển của tăng huyết áp nghiêm trọng ở người mẹ đồng thời giảm thiểu sự phơi nhiễm của thai nhi.

Sau khi bắt đầu điều trị, huyết áp mục tiêu tiếp tục là một vấn đề gây tranh cãi. Phạm vi huyết áp mục tiêu của chúng tôi là 12 đến 15/8 đến 95 mmHg; cũng phổ biến trong khoảng mục tiêu từ 13 đến 15/8 đến 1 mmHg. Chúng tôi sử dụng ít thuốc nhất với liều hiệu quả thấp nhất để đạt được mục tiêu này. (Xem phần ‘Lựa chọn loại thuốc và liều lượng’ bên dưới.)

● Bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp và không có bệnh nội tạng – Đối với phụ nữ bị tăng huyết áp nặng đang điều trị bằng liệu pháp hạ huyết áp không có kết thúc- sự tham gia của các cơ quan, việc ra quyết định của chúng tôi được cá nhân hóa. Đối với hầu hết phụ nữ có huyết áp được kiểm soát tốt với chế độ điều trị bằng thuốc hạ huyết áp có tính an toàn tốt, việc tiếp tục dùng thuốc để giảm sự xuất hiện của tăng huyết áp nặng là hợp lý. Tuy nhiên, cũng là hợp lý để ngừng thuốc trong tam cá nguyệt đầu tiên để giảm thiểu sự phơi nhiễm của thai nhi và khởi động lại chúng nếu huyết áp gần đến ngưỡng nghiêm trọng. Với cách tiếp cận này, cần phải theo dõi huyết áp chặt chẽ và phải xem xét những thay đổi của huyết áp, chẳng hạn như giảm ở giữa thai kỳ và tăng lên trong tam cá nguyệt thứ ba. (Xem phần ‘Lựa chọn thuốc và liều lượng’ bên dưới.)

● Bệnh nhân bị bệnh nội tạng – Đối với phụ nữ bị tăng huyết áp nặng và liên quan đến cơ quan nội tạng, chẳng hạn như tim hoặc thận bệnh thì ngưỡng bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị hạ áp thấp hơn: huyết áp tâm thu ≥15 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥1 mmHg. (Xem phần ‘Lựa chọn thuốc và liều lượng’ bên dưới.)

Sau khi bắt đầu điều trị, có thể mong muốn duy trì huyết áp ở mức 12 đến 14/8 đến 9 mmHg. Liệu việc hạ huyết áp xuống mức “bình thường” (tức là 12/8 mmHg) có mang lại lợi ích cho bà mẹ hay không vẫn chưa được giải đáp [19]. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đề nghị điều trị cho phụ nữ có thai bị đái tháo đường và huyết áp ổn định> 135/85 mmHg, với mục tiêu huyết áp không thấp hơn 12/8 mmHg [57]. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”.)

Lựa chọn thuốc và liều lượng – Ở những phụ nữ bị tăng huyết áp nặng, ưu tiên của chúng tôi là bắt đầu điều trị bằng labetalol, thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài (ví dụ: nifedipine phóng thích kéo dài) hoặc methyldopa (bảng 7). Nếu liều tối đa của một loại thuốc không hiệu quả để đạt được khoảng huyết áp mục tiêu như đã thảo luận ở trên, thì có thể thêm loại thuốc thứ hai hoặc thứ ba. Điều quan trọng là phải theo dõi chặt chẽ những phụ nữ có huyết áp không đáp ứng tốt với liệu pháp hạ huyết áp vì đây có thể là dấu hiệu của tiền sản giật. (Xem ‘Trình bày và đánh giá lâm sàngn ‘dưới đây.)

Trong một phân tích tổng hợp trên mạng về hiệu quả so sánh và độ an toàn của thuốc hạ huyết áp đường uống ở phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp mãn tính (14 thử nghiệm ngẫu nhiên và 8 nghiên cứu thuần tập), atenolol có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ đối với trẻ nhỏ tuổi thai (tỷ lệ chênh lệch [OR] 26, 95% CI 2,6-259,3), nifedipine và methyldopa có liên quan đến giảm nguy cơ phát triển tăng huyết áp nặng (nifedipine: OR .27, KTC 95% .14-. 55; methyldopa: OR .31, 95% CI .17-.56), và không có thuốc hạ huyết áp làm giảm đáng kể nguy cơ phát triển TSG [58]. Labetalol cũng có liên quan đến việc giảm nguy cơ phát triển bệnh tăng huyết áp nặng, nhưng khoảng tin cậy rộng và vượt qua 1. (OR .42, KTC 95% .13-1.34). (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau sinh”, phần “Lựa chọn thuốc và liều lượng”.)

Bằng chứng về lợi ích tiềm năng của việc điều trị – Phần nội dung cho biết rằng điều trị tăng huyết áp mãn tính trong thai kỳ làm giảm sự xuất hiện của tăng huyết áp nặng. Điều trị dường như không làm giảm đáng kể các kết quả mang thai bất lợi khác; tuy nhiên, những dữ liệu này ít nhất quán.

● Trong phân tích tổng hợp 217 thử nghiệm ngẫu nhiên giới hạn ở phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp mãn tính (15 thử nghiệm, 1166 phụ nữ), việc điều trị làm giảm tỷ lệ tiến triển thành tăng huyết áp nặng (tỷ lệ rủi ro [RR] .33, KTC 95% .19-.56) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tiền sản giật chồng lên, nhỏ so với tuổi thai (SGA), hoặc thai chết lưu / tử vong sơ sinh [59].

● Tương tự, trong 218 phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên (58 thử nghiệm, 599 phụ nữ), điều trị tăng huyết áp nặng trong thai kỳ làm giảm nguy cơ tiến triển thành tăng huyết áp nặng (9,7 so với 19,8%, RR .49, KTC 95% .4-.6) nhưng không làm giảm đáng kể nguy cơ mắc các kết cục lâm sàng quan trọng khác, bao gồm tiền sản giật proteinuric, trẻ sơ sinh SGA, tử vong thai nhi / sơ sinh hoặc sinh non <37 tuần tuổi thai [6]. Đáng lưu ý, dân số bệnh nhân trong phân tích này khác với phân tích 217; trong số 58 thử nghiệm, 1 thử nghiệm chỉ bao gồm phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính và 22 thử nghiệm loại trừ phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính.

● Để so sánh, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm sau đó với 49 phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính nhẹ-trung bình, so sánh kết quả của những phụ nữ dùng methyldopa hoặc nifedipine so với không dùng thuốc, những phụ nữ được điều trị không chỉ ít xảy ra tăng huyết áp nặng nhưng cũng giảm tiền sản giật, suy thận, bỏ thai, nhập viện nhiều lần, sinh non và nhập viện chăm sóc đặc biệt sơ sinh so với nhóm không điều trị [61]. Trong khi các nhóm được cân bằng, tiêu chí chính xác và số phụ nữ trong nhóm không điều trị được bắt đầu điều trị bằng liệu pháp hạ huyết áp không rõ ràng.

Mặc dù một số người cho rằng việc giảm nguy cơ phát triển bệnh tăng huyết áp nặng tự nó không phải là một kết quả quan trọng vì tiến triển thành tăng huyết áp nặng là một sự kiện có thể được xác định và điều trị trước khi các biến chứng xảy ra , các chuyên gia đã cảnh báo không nên đưa ra giả định này. Họ chỉ ra rằng việc không xác định và điều trị bệnh tăng huyết áp nặng ở bà mẹ đã được ghi nhận trong các đánh giá về tử vong mẹ là thất bại quan trọng nhất trong việc chăm sóc phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ [62].

Bằng chứng về tác hại tiềm ẩn của việc điều trị – Các dữ liệu khác cho thấy tác hại tiềm tàng của việc giảm huyết áp.

● Trong hồi quy tổng hợp bao gồm trên 23 phụ nữ mang thai (một số bị tăng huyết áp mãn tính và hầu hết bị tăng huyết áp khởi phát muộn), áp lực động mạch trung bình giảm 1 mmHg có liên quan đến giảm 176 gam khi sinh trẻ sơ sinh. cân nặng [63].

● Sau đó, nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên đa trung tâm quốc tế về Tăng huyết áp trong thai kỳ (CHIPS) được thiết kế đặc biệt để kiểm tra tác động của việc kiểm soát ít chặt chẽ hơn (mục tiêu máu tâm trương áp suất 1 mmHg) so với kiểm soát chặt chẽ (huyết áp tâm trương mục tiêu 85 mmHg) về các biến chứng thai kỳ [62,64]. Điều quan trọng là 75% trong số 987 phụ nữ tham gia thử nghiệm bị tăng huyết áp mãn tính. Phụ nữ bị tăng huyết áp nặng được đưa vào miễn là huyết áp tâm thu dưới 16 mmHg khi điều trị. Những phát hiện chính là:

• Trong một phân tích nhóm phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính, việc kiểm soát huyết áp ít chặt chẽ hơn dường như dẫn đến tỷ lệ mắc SGA thấp hơn (OR .66, 95 đã được điều chỉnh% CI .44-1.); tuy nhiên, trong nghiên cứu tổng thể, các nhóm ít chặt chẽ và chặt chẽ có tỷ lệ SGA tương tự (16 so với 2% đối với cân nặng lúc sinh <1 th centile, OR .78, 95% CI .56-1.8 ).

• Huyết áp đạt được ở nhóm ít căng và chặt lần lượt là 139/9 và 133/85 mmHg, và tương tự như các nghiên cứu trước đó, tăng huyết áp nặng ( ≥16 / 11 mmHg) phát triển thường xuyên hơn đáng kể ở nhóm kiểm soát ít chặt chẽ hơn (4,6 so với 27,5 phần trăm).

• Cả hai nhóm đều có tỷ lệ kết cục chính tương tự nhau (sẩy thai trước sinh hoặc chăm sóc sơ sinh cấp cao trong> 48 giờ: 31% cả hai) và kết cục phụ (biến chứng nghiêm trọng ở mẹ: 3,7 so với 2%, OR 1,74, KTC 95% .79-3,84).

Mặc dù đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên được thiết kế tốt, những mối quan tâm chính đã được đặt ra liên quan đến việc ngoại suy kết quả của CHIPS cho những phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính nhẹ và trung bình. Cỡ mẫu không đủ để đánh giá các kết cục chu sinh chính như SGA và chỉ định sinh non. Ngoài ra, chỉ có một tỷ lệ nhỏ phụ nữ bị tăng huyết áp nhẹ-trung bình được đăng ký trước 2 tuần và hơn một nửa số phụ nữ được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp một cách ngẫu nhiên, do đó không có sự so sánh đầy đủ giữa liệu pháp hạ huyết áp và không điều trị.

Khuyến nghị của các tổ chức y tế được lựa chọn

– Dựa trên việc giải thích dữ liệu hiện có của họ (đặc biệt là thử nghiệm CHIPS) và việc giảm tỷ lệ mắc bệnh ở mẹ liên quan đến tăng huyết áp nặng, chính các tổ chức y tế đã đưa ra các khuyến nghị khác nhau về quản lý huyết áp cho phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp mãn tính.

● Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) – ACOG khuyến cáo không nên bắt đầu điều trị bằng thuốc đối với tăng huyết áp mãn tính nhẹ trong thai kỳ (> 14/9 mmHg và <16/11 mmHg) với bằng chứng hạn chế rõ ràng lợi ích và độ an toàn của điều trị [2]. Ngoài ra, ACOG khuyến cáo xem xét ngừng thuốc ở phụ nữ bị tăng huyết áp nhẹ có thai và khuyến nghị thay đổi lối sống (chế độ ăn uống, tập thể dục).

Liệu pháp dược lý được khuyến nghị cho phụ nữ có thai bị tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu ≥16 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥15 đến 11 mmHg) vì lợi ích ngắn hạn cho phụ nữ và thai nhi đã được xác định rõ ràng. Ngưỡng bắt đầu dùng thuốc thấp hơn (≥15 / 1 mmHg) được khuyến nghị cho phụ nữ có liên quan đến cơ quan nội tạng, chẳng hạn như bệnh tim hoặc bệnh thận.

Đối với hầu hết phụ nữ, Mục tiêu huyết áp là huyết áp tâm thu ≥12 và <16 mmHg và huyết áp tâm trương ≥8 và <11 mmHg. ACOG chưa đưa ra khuyến nghị cụ thể cho phụ nữ có liên quan đến cơ quan nội tạng.

● Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc (NICE) – Các hướng dẫn của NICE khuyến nghị điều trị huyết áp tâm thu ≥ 14 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥9 mmHg, với huyết áp mục tiêu <135/85 mmHg [55].

● Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Tăng huyết áp khi Mang thai (ISSHP) – ISSHP khuyến nghị điều trị bằng thuốc để giữ huyết áp trong khoảng 11 đến 14 mmHg / 8 đến 85 mmHg khi mang thai [54].

Tầm soát hạn chế tăng trưởng của thai nhi

– Phương pháp chung của chúng tôi để tầm soát hạn chế tăng trưởng của thai nhi (FGR) ở phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính là thực hiện khám siêu âm nối tiếp để theo dõi sự phát triển của thai nhi sau mỗi ba đến bốn tuần. Chúng tôi bắt đầu sàng lọc siêu âm để tìm FGR ở tuần thứ 28 đến 32 nhưng sẽ thực hiện kiểm tra sớm hơn nếu có nghi ngờ lâm sàng về FGR (ví dụ: kích thước << ngày).

Mặc dù có mối liên quan nhất quán giữa tăng huyết áp mãn tính và SGA trong các phân tích tổng hợp, thời gian và tần suất sàng lọc FGR tối ưu chưa được xác định. Hơn nữa, mặc dù người ta thường chấp nhận rằng phát hiện FGR và can thiệp (theo dõi chặt chẽ, đẻ sớm) sẽ cải thiện kết quả chu sinh, một số nghiên cứu quan sát đã không cho thấy giảm tử vong chu sinh [65-67]. (Xem phần “Hạn chế sự phát triển của thai nhi: Sàng lọc và chẩn đoán” và “Hạn chế sự phát triển của thai nhi: Đánh giá và quản lý”.)

Các xét nghiệm để theo dõi tình trạng sức khỏe của thai nhi – Chúng tôi áp dụng phương pháp sau để theo dõi thai nhi ở phụ nữ mang thai có tăng huyết áp mãn tính, trong khi thừa nhận mức độ không chắc chắn cao về các chiến lược ưu tiên để tối ưu hóa kết quả chu sinh:

● Chúng tôi đề nghị đánh giá hàng ngày về số lần đạp của thai nhi bắt đầu từ 28 tuần tuổi thai; <1 cử động của thai nhi trong hai giờ cần phải đánh giá thêm về tình trạng khỏe mạnh của thai nhi. Đánh giá cử động của thai nhi, hoặc đếm cú đạp của thai nhi, là một phương pháp rẻ tiền và dễ thực hiện để đánh giá tình trạng khỏe mạnh của thai nhi và khi bình thường, bà mẹ thường yên tâm; tuy nhiên, giá trị của nó trong việc giảm tử vong chu sinh vẫn chưa được chứng minh. (Xem phần "Giảm cử động của thai nhi: Chẩn đoán, đánh giá và xử trí".)

● Chúng tôi đồng ý với bản tin thực hành của ACOG về giám sát thai nhi trước sinh đề xuất xét nghiệm trước sinh để tìm “các trường hợp nguy cơ thai chết lưu trước sinh tăng lên ”[68]. Vì tăng huyết áp mãn tính liên tục được chứng minh là làm tăng nguy cơ thai chết lưu (xem phần ‘Nguy cơ thai nhi / sơ sinh’ ở trên) và hầu hết các nghiên cứu không phân biệt được bệnh tăng huyết áp nặng hay nhẹ, chúng tôi thực hiện giám sát thai nhi định kỳ trên tất cả các trường hợp tăng huyết áp mãn tính có thai.

Chúng tôi bắt đầu giám sát thai nhi hai lần mỗi tuần khi thai được 32 tuần vì giám sát thường quy không có khả năng cải thiện kết cục chu sinh khi được thực hiện sớm hơn ở tuổi thai [69]. Xét nghiệm thai nhi hai lần hàng tuần thay vì hàng tuần được thực hiện dựa trên bằng chứng hạn chế cho thấy việc giảm tử vong thai nhi bằng xét nghiệm thường xuyên [7].

So sánh các xét nghiệm không căng thẳng nối tiếp, hồ sơ lý sinh (BPPs ), hoặc BPP được sửa đổi cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong chu sinh liên quan đến bất kỳ phương thức giám sát thai nhi cụ thể nào [71]. Lựa chọn giữa các xét nghiệm này nên dựa trên sở thích của nhà cung cấp và các yếu tố địa phương khác.

● Trong thai kỳ có FGR, nên xử trí dựa trên phát hiện siêu âm Doppler động mạch rốn như trước đây. được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh [72-74]. (Xem “Hạn chế sự phát triển của thai nhi: Đánh giá và quản lý” và “Hạn chế sự phát triển của thai nhi: Đánh giá và quản lý”, phần ‘Động mạch rốn’.)

Sinh nở

Thời điểm

● Chúng tôi khuyến nghị sinh khi thai từ 39+ đến 39 + 6 tuần đối với phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính được kiểm soát tốt và không có chỉ định để sinh sớm hơn (ví dụ, tăng huyết áp không kiểm soát được, tiền sản giật chồng chất, thai chết lưu trước đó, sảy thai trong thai kỳ hiện tại hoặc quá khứ, FGR).

Một phân tích dữ liệu kết quả chu sinh từ trên 17 tuổi, những phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính (cả có và không kèm theo tiền sản giật) kết luận rằng sinh ở 38+ đến 39 + 6 tuần dường như cung cấp sự cân bằng tối ưu giữa nguy cơ có hậu quả bất lợi cho thai nhi và sơ sinh [75]. Chúng tôi muốn đợi đến tuần thứ 39 vì những nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng liên quan đến việc sinh non trước 39 tuần trở lên [76,77] và khả năng gia tăng các kết cục chu sinh thuận lợi hơn ở phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính.

ACOG đã đề xuất cách tiếp cận sau để đỡ đẻ cho những phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính [2]:

• ≥ 38 + đến 39 + 6 tuần>

• ≥37 + đến 39+ tuần>

• 34+ đến 36 + 6 tuần đối với phụ nữ bị tăng huyết áp nặng khó kiểm soát

Các phạm vi cho phép đánh giá của bác sĩ lâm sàng trên cơ sở từng trường hợp, với việc xem xét các yếu tố như mức độ ổn định và xu hướng của huyết áp, sự phát triển của thai nhi và lượng nước ối, và tình trạng cổ tử cung. Hiệp hội Bác sĩ Sản phụ khoa Canada cũng tuyên bố rằng những phụ nữ bị tăng huyết áp từ trước không biến chứng mà tình trạng sức khỏe tốt nên được cân nhắc sinh ở tuổi thai 38+ đến 39 + 6 [78].

Đối với phụ nữ bị tiền sản giật cấp hoặc các biến chứng thai kỳ khác, thời điểm sinh phải được quyết định tùy từng trường hợp dựa trên loại và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng này. (Xem phần ‘Phụ nữ bị tiền sản giật cấp’ bên dưới và “Nhau bong non: Xử trí và tiên lượng lâu dài” và “Thai chết lưu: Tỷ lệ mắc, các yếu tố nguy cơ, căn nguyên và cách phòng ngừa” và “Hạn chế sự phát triển của thai nhi: Đánh giá và quản lý”, phần “Thời gian sinh nở ‘.)

Chăm sóc sau sinh

● Việc quản lý sau sinh đối với phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính cần được thực hiện theo cùng các nguyên tắc hướng dẫn quản lý trong đẻ trong dân số sản khoa nói chung. Sinh mổ nên dành cho các chỉ định sản khoa tiêu chuẩn. (Xem phần “Xử trí chuyển dạ và sinh thường”.)

● Liệu pháp magie sulfat trong thời kỳ sinh đẻ để dự phòng co giật khôngđược chỉ định trong trường hợp không có tiền sản giật cấp vì nguy cơ co giật thấp hơn 0,1% [79]. Ở phụ nữ bị bệnh thận mãn tính khi dùng magie sulfat để bảo vệ thần kinh thai nhi / trẻ sơ sinh, việc theo dõi chặt chẽ ở người mẹ là cần thiết để phòng ngừa và nhận biết sớm ngộ độc magie. (Xem phần “Xử trí” bên dưới và “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần “Dấu hiệu ngộ độc magiê”.)

● Mục tiêu của quản lý huyết áp sau sinh là ngăn ngừa tai biến mạch máu não hoặc mạch vành của mẹ đồng thời giảm thiểu sự dao động nhanh của huyết áp có thể ảnh hưởng đến tưới máu tử cung [56]. Nên tiếp tục điều trị bằng thuốc hạ huyết áp trước khi chuyển dạ. Thuốc tác dụng nhanh nên được sử dụng cho huyết áp ≥16 mmHg tâm thu hoặc ≥11 mmHg tâm trương kéo dài trong 15 phút hoặc hơn, với labetalol tiêm tĩnh mạch hoặc hydralazine là thuốc đầu tay được ưu tiên (bảng 6) [3]. ACOG xác nhận việc sử dụng nifedipine dạng uống giải phóng tức thời như một lựa chọn hàng đầu để điều trị cấp cứu tăng huyết áp cấp tính, nặng trong thai kỳ, đặc biệt khi không có đường truyền tĩnh mạch.

● Tình trạng thể tích (lượng dịch vào và ra) phải được ghi lại, với mục tiêu duy trì thể tích máu. Duy trì thể tích máu trong khi chuyển dạ đặc biệt quan trọng ở những phụ nữ có tiền sử tăng huyết áp lâu dài và phì đại thất trái và / hoặc rối loạn chức năng tâm trương, vì họ dễ bị phù phổi do quá tải thể tích, trong khi suy giảm thể tích có thể dẫn đến nhịp tim nhanh và giảm thời gian làm đầy , làm trầm trọng thêm bất kỳ rối loạn chức năng tâm trương nào đã có từ trước.

Phụ nữ bị tiền sản giật cấp chồng

Định nghĩa / tiêu chuẩn chẩn đoán – Tiền sản giật được coi là chồng chất khi xảy ra ở một phụ nữ mắc bệnh mãn tính từ trước tăng huyết áp. Ở những phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính, việc phân biệt tiền sản giật chồng chất với tăng huyết áp sinh lý trong 3 tháng giữa thai kỳ và protein niệu có thể khó khăn.

Tiền sản giật có khả năng xảy ra khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

● Tăng huyết áp đột ngột mà trước đó đã được kiểm soát tốt hoặc cần tăng nhanh thuốc hạ huyết áp để kiểm soát huyết áp.

● Xuất hiện protein niệu mới hoặc tăng protein niệu đột ngột ở phụ nữ có thai trước hoặc sớm có thai có protein niệu. Tăng protein niệu đột ngột không được xác định chính xác bởi các xã hội khác nhau hoặc trong các tài liệu hiện có. Dựa trên bằng chứng hạn chế, chúng tôi thường chẩn đoán tiền sản giật cấp chồng khi mức độ protein niệu tăng 1% so với ban đầu ở phụ nữ có bệnh thận hoặc protein niệu từ trước [8].

Sự hiện diện của bất kỳ trong số các đặc điểm nặng sau của TSG hỗ trợ chẩn đoán TSG cấp độ nặng với các đặc điểm nặng:

● Huyết áp tăng trầm trọng mặc dù đã tăng liệu pháp hạ huyết áp.

● Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <1,/microliter).

● Transaminase tăng cao (gấp hai lần giới hạn trên của nồng độ bình thường đối với một phòng thí nghiệm cụ thể) hoặc dai dẳng nghiêm trọng ở phần tư trên bên phải hoặc thượng vị đau không đáp ứng với thuốc và không được xác định bằng các chẩn đoán thay thế hoặc cả hai.

● Suy thận mới khởi phát hoặc ngày càng nặng.

● Phù phổi.

● Rối loạn thị giác hoặc não dai dẳng.

Trong trường hợp không có các biểu hiện nghiêm trọng, có thể không rõ ràng trong sơ đồ osis của tiền sản giật chồng chất. Do nguy cơ tiến triển của bệnh và các kết quả bất lợi, nên tăng cường cảnh giác bất cứ khi nào nghi ngờ chẩn đoán.

Tỷ lệ mắc bệnh và các yếu tố nguy cơ

– Tiền sản giật phát triển ở 13 đến 4 phần trăm phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp mãn tính. Nguy cơ phát triển chứng tiền sản giật chồng chất cao hơn ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp lâu năm, nặng hoặc thứ phát; béo phì; Chủng tộc da đen; tiền sử tiền sản giật; và hút thuốc [23].

Biểu hiện và đánh giá lâm sàng

– Biểu hiện lâm sàng của tiền sản giật cấp chồng tương tự như ở phụ nữ không bị tăng huyết áp mãn tính, và đánh giá của họ phải giống nhau. (Xem “Tiền sản giật: Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Biểu hiện lâm sàng” và “Tiền sản giật: Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Đánh giá bệnh nhân”.)

Các kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm nên được so sánhmàu đỏ với thông tin cơ bản thu được sớm trong thai kỳ. Như đã thảo luận ở trên, protein niệu mới khởi phát hoặc lượng protein bài tiết tăng đột ngột cùng với một hoặc nhiều đặc điểm của bệnh nặng hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán. Tuy nhiên, ở những phụ nữ bị bệnh thận lâu năm hoặc bệnh thận chưa rõ thời gian, những thay đổi về nồng độ creatinin và protein niệu nên được diễn giải một cách thận trọng trước khi đưa ra chẩn đoán xác định là tiền sản giật chồng lên. (Xem phần “Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: Cách tiếp cận chẩn đoán phân biệt”.)

Xử trí

– Khi được chẩn đoán là TSG cấp tính, việc xử trí phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính nói chung tương tự như những trường hợp khác phụ nữ bị tiền sản giật. (Xem phần “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”.)

Một số lưu ý đối với phụ nữ bị tiền sản giật chồng bao gồm:

● Ban đầu, phụ nữ bị tiền sản giật cấp nên được theo dõi trong điều kiện nội trú. Nếu không có biểu hiện nặng, có thể cân nhắc theo dõi ngoại trú nếu thai phụ vẫn ổn định, không có TSG nặng và có thể tuân thủ tự theo dõi và thăm khám thường xuyên. Mặc dù chăm sóc bệnh nhân ngoại trú sau một thời gian theo dõi nội trú có thể là một lựa chọn hợp lý cho những phụ nữ bị tiền sản giật cấp chồng không có biểu hiện nặng, nhưng những phụ nữ có biểu hiện nặng nên ở bệnh viện cho đến khi sinh.

● Cũng như tiền sản giật, việc dùng betamethasone cho thai non tháng và liệu pháp hạ huyết áp để điều trị huyết áp ở mức độ nặng là những cân nhắc quan trọng. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần ‘Các thành phần của xử trí sau sinh’.)

● Thời gian và chỉ định đẻ với tiền sản giật cấp dựa trên tuổi thai, bệnh mức độ nghiêm trọng, tiến triển của bệnh và các kết quả đánh giá liên tục về tình trạng sức khỏe của bà mẹ và thai nhi. Với bất kỳ nỗ lực nào để kéo dài thời gian mang thai, lợi ích tiềm năng của trẻ sơ sinh phải được cân nhắc với nguy cơ có hại cho mẹ. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”.)

Các nghiên cứu hồi cứu nhỏ về phụ nữ bị tiền sản giật sớm có các biểu hiện nặng báo cáo rằng kết quả tương tự như kết quả được quan sát thấy khi xử trí non tháng. tiền sản giật với các đặc điểm nặng [81,82]. Mặc dù những nghiên cứu này còn nhỏ và bị giới hạn bởi thiết kế nghiên cứu của chúng, chúng cho thấy rằng một cách tiếp cận tương tự để quản lý là hợp lý. (Xem phần “Xử trí dự kiến ​​tiền sản giật sinh non với các đặc điểm nặng”.)

● Tần suất sản giật ở phụ nữ bị tiền sản giật cấp không được xác định rõ nhưng dựa trên 2,4% về các nghiên cứu quan sát và hồi cứu [23,81]. Chúng tôi sử dụng magnesium sulfate trước khi sinh để dự phòng co giật cho những phụ nữ bị tiền sản giật cấp tính nặng. Các tác giả UpToDate khác tiến hành điều trị dự phòng co giật cho tất cả phụ nữ bị tiền sản giật. Ở phụ nữ bị bệnh thận mãn tính khi dùng magie sulfat để phòng ngừa co giật hoặc bảo vệ thần kinh thai nhi / trẻ sơ sinh, cần theo dõi chặt chẽ người mẹ để phòng ngừa và nhận biết sớm ngộ độc magie. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần “Dự phòng co giật” và “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần “Dấu hiệu ngộ độc magie”.)

● Trong và sau đẻ, tình trạng thể tích và quản lý chất lỏng có tầm quan trọng đặc biệt vì tăng khoảng cách thứ ba do TSG có thể dẫn đến phù phổi. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần “Chất lỏng”.)

Nguy cơ tái phát

– Các báo cáo liên quan đến nguy cơ tái phát của tiền sản giật bội Biến đổi. Trong một nghiên cứu dựa trên phân tích thứ cấp của một thử nghiệm chống oxy hóa lớn hơn, những phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính và tiền sản giật trước đó có nguy cơ bị tiền sản giật chồng tăng 1,95 lần [23]. Ngược lại, một phân tích thứ cấp của một thử nghiệm chống oxy hóa tại Hoa Kỳ cho thấy nguy cơ bị tiền sản giật chồng lên ở những phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính và tiền sản giật trước đó và những người không bị tiền sản giật trước đó [83]. Nhau bong non, tử vong chu sinh và trẻ sơ sinh SGA cũng tương tự nhau giữa các nhóm, nhưng có xu hướng dẫn đến tỷ lệ sinh non <37 tuần cao hơn ở bệnh nhân TSG trước đó (36,9 so với 27,1%). Tư vấn về nguy cơ mang thai trong tương lai nên dựa trên những dữ liệu này và những dữ liệu có sẵn cho bệnh tăng huyết áp mãn tính ở thai kỳy tổng thể.

CHĂM SÓC POSTPARTUM

Giảm đau

– Nên quyết định sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) để giảm đau được cá nhân hóa vì những loại thuốc này được biết là gây tăng huyết áp ở những người không mang thai bị tăng huyết áp. (Xem “NSAID và acetaminophen: Ảnh hưởng đến huyết áp và tăng huyết áp”.)

Nhìn chung, phần dữ liệu ủng hộ việc sử dụng NSAID an toàn ở bệnh nhân sau sinh có vấn đề về huyết áp [84]. Nếu huyết áp tăng cao trong thời kỳ hậu sản, chúng tôi sử dụng acetaminophen làm thuốc đầu tay để kiểm soát cơn đau. NSAID nên được ưu tiên sử dụng thay vì thuốc giảm đau opioid, khi có thể. Tuy nhiên, chúng tôi tránh sử dụng NSAID sau sinh ở phụ nữ có bệnh thận từ trước và / hoặc nồng độ creatinin huyết thanh cao. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau sinh”, phần ‘Xử trí’.)

Quản lý huyết áp

– Kiểm soát huyết áp là một vấn đề liên tục trong thời kỳ hậu sản, ngay cả ở những phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính không cần điều trị hạ huyết áp trong thai kỳ. Huyết áp thường giảm ngay sau khi sinh và tiếp tục giảm trong vài ngày trước khi tăng từ 3 đến 5 ngày sau khi sinh khi sản phụ có thể đã ở nhà [85]. Sự sụt giảm ngay lập tức thường được cho là do mất máu và ảnh hưởng của thuốc giảm đau, trong khi sự gia tăng sau đó có thể là do sự huy động của chất lỏng ngoài mạch với sự gia tăng thể tích trong lòng mạch, cũng như các yếu tố như đau.

Sớm Nên đến khám sau sinh để kiểm tra huyết áp (trong vòng 3 đến 1 ngày sau khi sinh [2]) hoặc theo dõi huyết áp tại nhà, đặc biệt là trong hai tuần đầu sau sinh, được khuyến khích. Các chiến lược theo dõi huyết áp tại nhà có thể hữu ích do việc tuân thủ các cuộc thăm khám sau sinh thường là chưa tối ưu [86]. Nguy cơ phát triển tăng huyết áp nặng sau sinh được minh họa trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 235 phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính, trong đó 13% bị tăng huyết áp nặng sau sinh [87]. Khi xuất viện, những phụ nữ này có huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương lần lượt là 141 và 78 mmHg, và 87% được xuất viện khi dùng thuốc hạ huyết áp.

Lựa chọn thuốc để kiểm soát huyết áp cũng giống như khi mang thai, hoặc chế độ hạ huyết áp trước khi mang thai của bệnh nhân có thể được tiếp tục sau khi sinh, có cân nhắc đến tính an toàn khi cho con bú. Có thể cần điều chỉnh liều của phác đồ trước sinh để phản ánh sự giảm thể tích phân phối và mức lọc cầu thận xảy ra sau khi sinh [88]. Nếu nghi ngờ hoặc chẩn đoán quá tải thể tích, thì nên xem xét bài niệu.

Kế hoạch hóa gia đình

– Nên thảo luận các biện pháp tránh thai và thời điểm thích hợp mang thai trong tương lai. Thuốc tránh thai chứa estrogen thường được tránh ở phụ nữ bị tăng huyết áp giai đoạn 2 trở lên (huyết áp tâm thu ≥14 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥9 mmHg) ngay cả khi được kiểm soát tốt vì các nguy cơ lý thuyết hoặc đã được chứng minh thường vượt quá lợi ích và các lựa chọn thay thế tốt có sẵn. (Xem “Biện pháp tránh thai kết hợp estrogen-progestin: Tác dụng phụ và những lo ngại về sức khỏe”, phần ‘Tiêu chí về tính đủ điều kiện (WHO và CDC)’.)

Giới thiệu chăm sóc chính

– Phụ nữ bị Tăng huyết áp mãn tính đã biết nên tiếp tục chăm sóc với bác sĩ chăm sóc chính của họ sau khi sinh. Phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính được chẩn đoán lần đầu khi mang thai hoặc trong thời kỳ hậu sản dựa trên huyết áp tăng liên tục 12 tuần sau khi sinh nên được chuyển đến bác sĩ chăm sóc chính để kiểm soát liên tục bệnh tăng huyết áp, có thể kéo dài hoặc hết. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau khi sinh”, phần “Tăng huyết áp mãn tính xảy ra lâu dài ở phụ nữ bị tăng huyết áp trong thai kỳ”.)

Khung thời gian mang thai / sau sinh là cơ hội để giáo dục phụ nữ về những nguy cơ lâu dài của tăng huyết áp và tầm quan trọng của việc chăm sóc liên tục, điều này có thể giúp đảm bảo theo dõi bác sĩ chăm sóc chính để kiểm soát lâu dài bệnh tăng huyết áp mãn tính và các nguy cơ tim mạch. (Xem phần “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”.)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Các liên kết đến xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn xã hội: Hypertcác rối loạn tiếp theo của thai kỳ “.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tăng huyết áp mãn tính có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể ở mẹ và thai nhi / sơ sinh (bảng 1) . Tiền sản giật chồng chất làm tăng nguy cơ mắc các kết cục bất lợi. (Xem phần ‘Nguy cơ tăng huyết áp mãn tính trong thai kỳ’ ở trên.)

Chẩn đoán

● Tiêu chí huyết áp cho tăng huyết áp trong thai kỳ là huyết áp tâm thu ≥14 mmHg, huyết áp tâm trương ≥9 mmHg hoặc cả hai. Tăng huyết áp nặng được xác định là huyết áp tâm thu ≥16 mmHg, huyết áp tâm trương ≥11 mmHg hoặc cả hai. Định nghĩa / tiêu chuẩn chẩn đoán cho các rối loạn tăng huyết áp khác nhau liên quan đến thai kỳ được mô tả trong bảng (bảng 2). (Xem ‘Định nghĩa / tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán Tiền sản giật chồng chất là một thách thức trong trường hợp không có các đặc điểm nghiêm trọng của tiền sản giật. Do nguy cơ tiến triển của bệnh và các kết quả bất lợi, nên tăng cường cảnh giác bất cứ khi nào nghi ngờ chẩn đoán. Xử trí giống như ở những phụ nữ bị TSG khác. (Xem phần ‘Phụ nữ bị tiền sản giật cấp’ ở trên.)

Tổng quan về xử trí

● Lý tưởng nhất là phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính đánh giá trước khi thụ thai để giải quyết các vấn đề được mô tả trong bảng (bảng 3), ngoài các đánh giá định kỳ trước khi thụ thai. Việc tư vấn thuốc cho bà mẹ – thai nhi cần được xem xét để tư vấn và xử trí cả trước khi sinh và trong khi mang thai. (Xem phần “Chăm sóc trước khi sinh” ở trên.)

● Xét nghiệm cơ bản và đánh giá tim mạch được lặp lại ở lần khám tiền sản đầu tiên (bảng 3), nếu không được thực hiện gần đây. Ngoài ra, việc xác định tuổi thai chính xác là rất quan trọng vì những thai này có nhiều nguy cơ mắc chứng hạn chế tăng trưởng của thai nhi (FGR) và trải qua sinh non được chỉ định sản khoa. (Xem phần ‘Đánh giá lâm sàng cơ bản và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm’ ở trên.)

● Nên dùng aspirin liều thấp sau 12 tuần tuổi thai để phòng ngừa tiền sản giật vì những bệnh nhân này có nguy cơ cao phát triển bệnh. (Xem “Tiền sản giật: Phòng ngừa”, phần “Aspirin liều thấp”.)

● Chúng tôi sàng lọc FGR bắt đầu từ 28 đến 32 tuần và bắt đầu kiểm tra hai lần mỗi tuần hoặc hồ sơ lý sinh ở tuần thứ 32. (Xem phần ‘Tầm soát hạn chế sự phát triển của thai nhi’ ở trên và ‘Các xét nghiệm để theo dõi tình trạng thai nhi’ ở trên.)

● Chúng tôi khuyên bạn nên sinh ở tuần thứ 39+ đến 39 + 6 thai kỳ đối với phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính được kiểm soát tốt và không có chỉ định chuẩn để sinh sớm hơn. (Xem phần ‘Thời gian’ ở trên.)

● Liệu pháp magie sulfat trong thời kỳ sinh sản để dự phòng co giật không được chỉ định trong trường hợp không có tiền sản giật cấp. Nên tiếp tục dùng các phác đồ dùng thuốc hạ huyết áp trước khi chuyển dạ trong khi sinh, và điều trị tăng huyết áp nặng cần được điều trị kịp thời (bảng 6). (Xem phần ‘Chăm sóc sau sinh’ ở trên.)

● Nên thăm khám sau sinh để kiểm tra huyết áp trong vòng 3 đến 1 ngày sau khi sinh hoặc theo dõi huyết áp tại nhà vì có thể phát triển tăng huyết áp nặng sau khi ra viện. (Xem phần ‘Quản lý huyết áp’ ở trên.)

Điều trị tăng huyết áp

● Tăng huyết áp nặng ở người mẹ (huyết áp tâm thu ≥ 16 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥11 mmHg) nên được điều trị bằng thuốc kịp thời để giảm nguy cơ đột quỵ. Các lựa chọn điều trị bằng thuốc được trình bày trong bảng (bảng 6). (Xem phần “Tăng huyết áp nặng” ở trên.)

● Cách tiếp cận của chúng tôi đối với phụ nữ bị tăng huyết áp mãn tính không nặng phụ thuộc vào việc có sự tham gia của cơ quan nội tạng hay không. Liều lượng điều trị tăng huyết áp đường uống được trình bày trong bảng (bảng 7). (Xem phần ‘Tăng huyết áp không nghiêm trọng’ ở trên.)

Không liên quan đến cơ quan nội tạng:

• Đối với phụ nữ bị tăng huyết áp nặng ( huyết áp tâm thu ≥14 và <16 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥9 và <11 mmHg) không điều trị bằng thuốc hạ huyết áp và không có sự tham gia của cơ quan nội tạng, chúng tôi thường bắt đầu liệu pháp này khi huyết áp đạt đến mức nghiêm trọng để ngăn ngừa sự phát triển của mẹ tăng huyết áp nặng trong khi giảm thiểu sự phơi nhiễm của thai nhi. Sau khi bắt đầu điều trị, phạm vi huyết áp mục tiêu của chúng tôi là 12 đến 15/8 đến 95 mmHg.

• Đối với những phụ nữ bị tăng huyết áp nặng đang điều trị bằng liệu pháp hạ huyết áp mà không có sự tham gia của các cơ quan nội tạng, việc ra quyết định của chúng tôi sẽ được cá nhân hóa. Việc ngưng thuốc trong tam cá nguyệt đầu tiên là hợp lýVà khởi động lại chúng nếu huyết áp gần đến ngưỡng nghiêm trọng.

Sự tham gia của cơ quan nội tạng:

• Đối với phụ nữ bị tăng huyết áp nặng và có sự tham gia của cơ quan nội tạng cuối cùng, ngưỡng bắt đầu của chúng ta hoặc tiếp tục điều trị hạ huyết áp thấp hơn: huyết áp tâm thu ≥15 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥1 mmHg. Sau khi bắt đầu điều trị, huyết áp mục tiêu của chúng tôi là 12 đến 14/8 đến 9 mmHg.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here