Tăng huyết áp thai kỳ

0
30

GIỚI THIỆU

– Tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật / sản giật là những rối loạn tăng huyết áp do mang thai; cả hai rối loạn giải quyết hậu sản. Tăng huyết áp thai kỳ là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai.

Chủ đề này sẽ thảo luận về tăng huyết áp thai kỳ. Các rối loạn tăng huyết áp khác của thai kỳ được xem xét riêng:

● (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

● (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”.)

● (Xem “Sản giật”.)

● (Xem “Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và tiểu cầu thấp)”.)

ĐỊNH NGHĨA / CHẨN ĐOÁN – Tăng huyết áp thai kỳ là một chẩn đoán lâm sàng được xác định khi tăng huyết áp mới khởi phát (được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥14 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥9 mmHg) khi tuổi thai ≥2 tuần mà không có protein niệu hoặc các dấu hiệu mới của rối loạn chức năng cơ quan cuối [1]. Kết quả đo huyết áp phải được ghi lại ít nhất hai lần cách nhau ít nhất bốn giờ.

Tăng huyết áp thai kỳ nghiêm trọng khi huyết áp tâm thu ≥16 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥11 mmHg: Không cần thiết và không mong muốn, phải đợi vài giờ trước khi xác định và điều trị tăng huyết áp nặng. Trong bản tin thực hành của 22 trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ về Tăng huyết áp thai kỳ và Tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ được coi là “tăng huyết áp thai kỳ với các đặc điểm nghiêm trọng” hoặc “tiền sản giật với các đặc điểm nghiêm trọng” khi huyết áp ở mức này và / hoặc khi các dấu hiệu khác / có các triệu chứng của TSG với các đặc điểm nghiêm trọng (bảng 1) [1]. Sự thay đổi danh pháp này từ tăng huyết áp thai kỳ nặng đến tiền sản giật nặng nhấn mạnh khả năng xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng khi huyết áp liên quan đến thai kỳ tăng cao nghiêm trọng, ngay cả khi không có protein niệu.

Tăng huyết áp thai kỳ là một chẩn đoán tạm thời (tạm thời) cho phụ nữ mang thai tăng huyết áp không đáp ứng tiêu chuẩn tiền sản giật (bảng 2) hoặc tăng huyết áp mãn tính (tăng huyết áp được phát hiện lần đầu trước tuần thứ 2 của thai kỳ). Chẩn đoán được thay đổi thành:

● Tiền sản giật, nếu protein niệu hoặc các dấu hiệu mới của rối loạn chức năng cơ quan nội tạng phát triển (tức là đáp ứng các tiêu chí cho TSG)

● Tăng huyết áp mãn tính, nếu tình trạng tăng huyết áp kéo dài ≥ 12 tuần sau sinh. Đáng lưu ý, vào năm 217, định nghĩa về tăng huyết áp ở người lớn không mang thai đã được sửa đổi như sau (xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Định nghĩa’):

• Bình thường huyết áp – Tâm thu <12 mmHg và tâm trương <8 mmHg

• Huyết áp tăng – Tâm thu 12 đến 129 mmHg và tâm trương <8 mmHg

• Tăng huyết áp:

– Điện áp 1 – Tâm thu 13 đến 139 mmHg hoặc tâm trương 8 đến 89 mmHg

– Điện áp 2 – Tâm thu lúc ít nhất 14 mmHg hoặc tâm trương ít nhất 9 mmHg

● Tăng huyết áp thoáng qua khi mang thai, nếu huyết áp trở lại bình thường sau 12 tuần sau sinh

Một cân nhắc quan trọng là có sẵn huyết áp trước khi mang thai để so sánh với huyết áp khi mang thai. Một số phụ nữ có thể bị tăng huyết áp trước khi mang thai mà không được chẩn đoán, có thể ở mức độ nặng. Khi những phụ nữ như vậy đến khám thai sớm, họ có thể có huyết áp bình thường hoặc tăng nhẹ vì sinh lý thai kỳ đầu là bình thường. Sự phát triển của chứng tăng huyết áp nghiêm trọng riêng biệt sau đó trong thai kỳ có thể phản ánh mức huyết áp trở lại mức ban đầu của họ hơn là tiền sản giật với các đặc điểm nghiêm trọng. Tương tự, nếu họ đến khám thai muộn và bị tăng huyết áp nặng thì rất khó xác định liệu điều này phản ánh tình trạng tăng huyết áp mãn tính hay sự phát triển của tiền sản giật với các biểu hiện nặng. Vì cách xử trí và kết quả thai nghén của THA mạn tính khác với cách xử trí và kết quả thai nghén của TSG với các biểu hiện nặng, nên sự phân biệt này có liên quan về mặt lâm sàng nhưng không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được trong thai kỳ.

Tất cả bệnh nhân đều cần theo dõi sau sinh ở tuần thứ 12 để xác định xem họ có bị tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ hay bị tăng huyết áp mãn tính, có hay không có tiền sản giật cấp tính, vì tất cả các chẩn đoán này đều có ý nghĩa lâu dài về sức khỏe. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần ‘Nguy cơ lâu dài của bà mẹ bị tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ’ và “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”.)

PHÒNG NGỪAENCE

– Tăng huyết áp thai kỳ là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng huyết áp trong thai kỳ. Nó xảy ra ở 6 ​​đến 17 phần trăm phụ nữ song thai khỏe mạnh và 2 đến 4 phần trăm phụ nữ đã nhiều chồng [2-4]. Tỷ lệ này cao nhất ở phụ nữ bị TSG trong lần mang thai trước, phụ nữ đa thai và phụ nữ thừa cân / béo phì [5,6].

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

– Các yếu tố nguy cơ tương tự nhau cho những người bị tiền sản giật (xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’). Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo sự khác biệt về mức độ của các mối liên quan đối với hai rối loạn [7].

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

– Các mục tiêu chính trong đánh giá ban đầu đối với phụ nữ mang thai bị Tăng huyết áp là để phân biệt tăng huyết áp thai kỳ với tiền sản giật, có diễn tiến và tiên lượng khác nhau, đồng thời để xác định xem tăng huyết áp có nặng, có ảnh hưởng đến xử trí và kết quả hay không.

Cũng như ở những bệnh nhân tăng huyết áp mới được chẩn đoán, tăng huyết áp áo choàng trắng. (còn được gọi là phòng khám biệt lập hoặc tăng huyết áp văn phòng) nên được loại trừ bằng cách lặp lại đo huyết áp khi bệnh nhân thư giãn. Kết quả theo dõi huyết áp tại nhà có thể hữu ích để thiết lập hồ sơ huyết áp của bệnh nhân. Nếu một thiết bị tự động được sử dụng trong gia đình hoặc văn phòng, thì thiết bị đó phải được xác nhận đối với những người đang mang thai [8]. (Xem phần “Đo huyết áp ngoài văn phòng: Theo dõi huyết áp khi đi cấp cứu và tự đo”.)

Ngoài ra, cần thực hiện đánh giá sau.

Đo sự bài tiết protein

– Cần xác định sự bài tiết protein trong nước tiểu vì sự hiện diện hay không có protein niệu là tiêu chí lâm sàng quan trọng quyết định bệnh nhân sẽ được chẩn đoán là tăng huyết áp thai kỳ hay tiền sản giật. Không nên dùng que thăm nước tiểu âm tính với dấu vết để loại trừ dứt điểm protein niệu đáng kể vì kết quả âm tính giả xảy ra với trọng lượng riêng thấp (<1,1), nồng độ muối cao, nước tiểu có tính axit cao hoặc với protein niệu nonalbumin. Giá trị que thử nước tiểu dương tính, đặc biệt nếu chỉ +1, cũng cần được xác nhận vì dương tính giả xảy ra. Protein trong nước tiểu có thể được định lượng bằng cách sử dụng tỷ lệ protein trong nước tiểu trên creatinine ≥ 26 mg protein / mg creatinine (3 mg / mmol) trên một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc bằng cách thu thập nước tiểu 24 giờ. Chúng tôi thích phương pháp thứ hai hơn, vì nó phù hợp với các tiêu chuẩn chẩn đoán được chấp nhận rộng rãi nhất cho tiền sản giật. Tuy nhiên, tỷ lệ protein-creatinine trong nước tiểu thuận tiện cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc lấy và / hoặc vận chuyển bệnh phẩm trong 24 giờ do các vấn đề như chăm sóc trẻ em, việc làm hoặc thiếu phương tiện di chuyển. (Xem phần "Đánh giá protein niệu trong thai kỳ và xử trí hội chứng thận hư".)

Ngay cả sau khi đánh giá này, khó có thể kết luận loại trừ TSG một cách chính xác. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng 1% phụ nữ có biểu hiện lâm sàng và / hoặc mô học của TSG không có protein niệu và 2% phụ nữ bị sản giật (một dạng TSG nặng) không có protein niệu đáng kể trước cơn động kinh [9]. Do đó, khi tăng huyết áp kèm theo bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng nào của rối loạn chức năng cơ quan nội tạng (bảng 2), bệnh nhân nên được quản lý như bệnh nhân TSG, ngay cả khi không có protein niệu [1]. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”.)

Đánh giá các đặc điểm của bệnh nặng

– Bệnh nhân nên được hỏi về sự hiện diện của các đặc điểm nặng của tiền sản giật, chẳng hạn như bệnh mới khởi phát rối loạn thị giác hoặc não hoặc đau thượng vị hoặc hạ sườn phải (bảng 1). Nên nghe tim phổi để đánh giá tình trạng phù phổi. Sự hiện diện của bất kỳ phát hiện nào trong số này nâng cấp chẩn đoán thành tiền sản giật với các đặc điểm nghiêm trọng. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng huyết áp cấp tính

– Tăng huyết áp cấp tính cũng có thể do các rối loạn y tế, chẳng hạn như u pheochromocytoma và sử dụng các loại thuốc có thể tạo ra trạng thái hyperadrenergic, chẳng hạn như cocaine, (các) amphetamine và phencyclidine. (Xem phần “Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: Cách tiếp cận để chẩn đoán phân biệt”.)

Thực hiện đánh giá trong phòng thí nghiệm

– Đánh giá trong phòng thí nghiệm giúp xác định xem có liên quan đến cơ quan cuối cùng xảy ra với tiền sản giật nhưng không phải tăng huyết áp thai kỳ. Thay đổi nhất quántiền sản giật với các đặc điểm nghiêm trọng bao gồm giảm tiểu cầu, tăng nồng độ creatinin lên> 1,1 mg / dL, và tăng gấp đôi transaminase gan (bảng 1).

Xác định mức độ nặng của tăng huyết áp

– Tăng huyết áp trong thai kỳ được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥14 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥9 mmHg. Nó được coi là nghiêm trọng khi huyết áp tâm thu ≥16 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥11 mmHg. (Xem phần ‘Xử trí’ bên dưới.)

Đánh giá tình trạng khỏe mạnh của thai nhi – Như với tất cả các trường hợp thai nghén tăng huyết áp, tình trạng sức khỏe của thai nhi nên được đánh giá bằng hồ sơ sinh lý hoặc xét nghiệm không căng thẳng với ước lượng nước ối. Chúng tôi cũng có được một ước tính siêu âm về trọng lượng thai nhi; Đo vận tốc Doppler động mạch rốn được dành riêng cho thai bị hạn chế tăng trưởng [5]. (Xem “Tổng quan về giám sát thai nhi trước khi sinh”.)

RỦI RO TIẾN HÀNH SANG BỆNH SƠ SINH

– 10 đến 5% phụ nữ được chẩn đoán ban đầu bị tăng huyết áp thai kỳ sẽ phát triển thành tiền sản giật trong năm tuần [1,11]. Tiến triển từ tiền sản giật thành tiền sản giật với các đặc điểm nặng có thể xảy ra nhanh hơn, trong vòng vài ngày.

Không rõ liệu tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật là những bệnh độc lập có kiểu hình giống nhau (tăng huyết áp) hay tăng huyết áp thai kỳ sớm nhẹ giai đoạn tiền sản giật. Có bằng chứng nhất quán cho thấy TSG phát triển ở một tỷ lệ đáng kể phụ nữ được chẩn đoán ban đầu là bị tăng huyết áp thai kỳ, và những phụ nữ tiến triển thành TSG có những đặc điểm khác với những phụ nữ tiếp tục bị tăng huyết áp không do protein. Các đặc điểm lâm sàng khi biểu hiện tăng huyết áp thai kỳ dự đoán tăng nguy cơ tiến triển thành TSG bao gồm [12]:

● Tuổi thai dưới 34 tuần khi được chẩn đoán (độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 6%)

● Huyết áp tâm thu trung bình> 135 mmHg khi theo dõi huyết áp 24 giờ (độ nhạy 61%, độ đặc hiệu 76%)

● Tăng huyết thanh mức axit uric (> 5,2 mg / dL [.39 mmol / L]) (độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 93%) [13,14]

Đo vận tốc Doppler động mạch tử cung bất thường cũng đã được chứng minh là có tính dự đoán (độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 9%); tuy nhiên, Doppler động mạch tử cung không được thực hiện thường quy trên lâm sàng.

Các đặc điểm khác đã được báo cáo là có thể dự đoán, nhưng không thể đo lường dễ dàng: nồng độ dấu hiệu kháng tạo mạch tăng cao (ví dụ: sFlt-1), giảm mức độ yếu tố tăng trưởng nhau thai proangiogenic, và tổng sức cản mạch máu cao hơn (> 134 dyne giây / cm 5 ) [15-18].

Một số dữ liệu cho thấy tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ là những bệnh độc lập. Mặc dù chúng có chung nhiều yếu tố nguy cơ, các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo sự khác biệt về mức độ của các mối liên quan đối với hai rối loạn. Ví dụ, đẻ sớm là yếu tố nguy cơ TSG mạnh hơn THA thai kỳ (tỷ số chênh lệch 2,2 so với 1,2) [19] và đa thai và đái tháo đường là yếu tố nguy cơ TSG mạnh hơn THA thai kỳ [7,19]. Tiên lượng cũng khác: tỷ lệ tái phát của THA thai kỳ cao hơn gấp nhiều lần so với TSG (> 2% so với khoảng 5% đối với TSG khi đủ tháng) [2,21].

Những người khác đã báo cáo sự khác biệt về sinh lý và mô học giữa hai chứng rối loạn này. Tổng thể tích máu và huyết tương ở phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ cao hơn đáng kể (3139 mL / m 2 và 2132 mL / m 2 ) so với phụ nữ bị tiền sản giật (trung bình 266 mL / m 2 và 179 mL / m 2 ) [22], các phép đo Doppler huyết động động mạch và tĩnh mạch và chức năng nội mạc mạch máu là bình thường ở phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ và bất thường ở phụ nữ bị tiền sản giật [15,23], và mức độ vi hạt liên quan đến tổn thương tế bào nội mạc thấp hơn đáng kể ở phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ so với phụ nữ bị tiền sản giật [24]. Các dấu hiệu mô học của thiếu máu cục bộ nhau thai ít nổi bật hơn ở THA thai kỳ so với TSG [25].

QUẢN LÝ

– Quyết định sinh sản phụ bị THA thai kỳ cố gắng cân bằng ba yếu tố cạnh tranh: (1) những lợi ích của thai nhi từ việc quản lý sau sinh (tức là tăng trưởng và trưởng thành hơn nữa), (2) người mẹ alợi ích cho thai nhi từ can thiệp sớm (tức là, tránh các biến chứng do sự tiến triển của bệnh tăng huyết áp trong thời gian còn lại của thai kỳ), và (3) rủi ro cho bà mẹ và thai nhi khi xử trí sau sinh (ví dụ, sự tiến triển của bệnh tăng huyết áp và các di chứng có thể xảy ra, bao gồm thai chết lưu sự ngộp thở). Chúng tôi tin rằng việc giám sát chặt chẽ các thai kỳ có tăng huyết áp thai kỳ không nghiêm trọng được quản lý một cách kỳ vọng có thể giảm thiểu nguy cơ phát triển các di chứng nghiêm trọng của tăng huyết áp thai kỳ; do đó, chúng tôi quản lý những bệnh nhân này một cách mong đợi và chuyển họ khi tình trạng lâm sàng của họ xấu đi hoặc đến hạn. (Xem ‘Thời điểm dự sinh’ bên dưới.)

Chiến lược này được hỗ trợ bởi thử nghiệm HYPITAT-II, thử nghiệm này đã chỉ định ngẫu nhiên những phụ nữ bị rối loạn tăng huyết áp nặng khi mang thai ở tuần thứ 34+ đến 36 + 6 để sinh ngay hoặc để xử trí sau sinh khi sinh đủ tháng hoặc khi phát triển các đặc điểm của TSG nặng [26]. Ba phần trăm phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ (tăng huyết áp mới với huyết áp tâm trương ≥1 mmHg và không có protein niệu) có nguy cơ phát triển một hoặc nhiều kết cục bất lợi cho bà mẹ (biến chứng huyết khối, hội chứng HELLP, sản giật, bong nhau thai) so với không có phụ nữ nào trong nhóm sinh ngay , nhưng sinh ngay lập tức cũng dẫn đến nhiều trường hợp mắc hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh hơn (4,3 so với 1,1%). Ở tuổi 5, sinh sớm không dẫn đến kết quả phát triển thần kinh kém hơn so với xử trí sau sinh [27].

Huyết áp dưới 16/11 mmHg – Xử trí tăng huyết áp thai kỳ tương tự như TSG nhưng không nghiêm trọng. các tính năng.

Nơi chăm sóc

– Hầu hết phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ mà không bị tăng huyết áp nghiêm trọng (tức là huyết áp tâm thu ≥16 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥11 mmHg ) có thể được quản lý một cách an toàn như bệnh nhân ngoại trú với các cuộc khám bệnh hàng tuần hoặc hai lần hàng tuần để đánh giá các triệu chứng của bà mẹ và sức khỏe của thai nhi, đồng thời đo huyết áp, bài tiết protein, số lượng tiểu cầu, creatinin huyết thanh và men gan. Theo dõi huyết áp tại nhà có thể hữu ích để xác định huyết áp trung bình và huyết áp cao nhất của bệnh nhân trong các hoạt động bình thường.

Tư vấn và giáo dục bệnh nhân

– Tư vấn và giáo dục bệnh nhân là những thành phần quan trọng trong quản lý vì những điều này bệnh nhân có nhiều nguy cơ phát triển chứng tiền sản giật và các biến chứng thai kỳ khác. Chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân báo cáo kịp thời bất kỳ triệu chứng nào gợi ý TSG (nhức đầu, thay đổi thị giác, đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải). Chúng tôi cũng xem xét các dấu hiệu gợi ý khả năng suy thai, chẳng hạn như giảm chuyển động của thai nhi và chảy máu âm đạo, và các dấu hiệu chuyển dạ sinh non. Bệnh nhân nên được cung cấp số điện thoại thích hợp để gọi cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc. Chảy máu âm đạo nhiều, đau đầu dữ dội (“cơn đau đầu tồi tệ hơn trong đời tôi”), các triệu chứng đột quỵ, khó thở nghiêm trọng hoặc cơn đau dữ dội đột ngột được coi là cấp cứu y tế vì chúng có thể liên quan đến tình trạng đe dọa tính mạng.

Mức độ hoạt động thể chất

– Phụ nữ có thể duy trì hầu hết các hoạt động thể chất bình thường của họ. Nằm trên giường tại nhà hoặc tại bệnh viện không ngăn ngừa tiến triển thành TSG hoặc cải thiện kết cục của mẹ hoặc thai nhi, nhưng làm giảm tần suất tăng huyết áp nặng hơn [28]. Quyết định đặt bệnh nhân nằm trên giường nên được cá nhân hóa và cần cân nhắc đến huyết áp, bệnh đi kèm và các yếu tố xã hội. Nên tránh nằm dài trên giường vì nó làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch [29].

Chúng tôi khuyên bạn không nên tập luyện sức bền và tập thể dục đẳng áp đơn thuần, chẳng hạn như nâng tạ, vì những hoạt động này có thể làm tăng huyết áp đến mức nghiêm trọng. Tập thể dục nhịp điệu có thể làm tăng huyết áp tâm thu một cách khiêm tốn, thường không thay đổi hoặc giảm nhẹ huyết áp tâm trương. Trong trường hợp không có thông tin về phản ứng huyết áp của phụ nữ đối với các hoạt động tập thể dục nhịp điệu thông thường của cô ấy, chúng tôi khuyên bạn không nên tập thể dục nhịp điệu.

Việc bệnh nhân tiếp tục làm việc ngoài nhà và bao nhiêu giờ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt huyết áp của cô ấy tại nơi làm việc. Các quyết định này cần được thực hiện theo từng trường hợp cụ thể. (Xem “Làm việc khi mang thai”, phần “Đặc điểm công việc”.)

Aspirin liều thấp – Liệu aspirin liều thấp có ngăn ngừa sự tiến triển của tăng huyết áp thai kỳ thành tiền sản giật hay không vẫn chưa rõ ràng. Chúng tôi không begin aspirin để phòng ngừa tiền sản giật sau 2 tuần tuổi thai và do đó không kê đơn cho phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ. Các phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng bắt đầu dùng aspirin liều thấp trong tam cá nguyệt thứ hai cho những phụ nữ mang thai có nguy cơ mắc TSG trung bình hoặc cao có liên quan đến việc giảm nhẹ TSG và các di chứng của nó (hạn chế tăng trưởng, sinh non) [3]. Tuy nhiên, các thử nghiệm bao gồm có nhiều tiêu chí thu nhận và loại trừ, với một số bao gồm và những thử nghiệm khác loại trừ phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ. Hầu hết phụ nữ trong những thử nghiệm này bắt đầu dùng aspirin liều thấp trước khi mang thai 2 tuần. Các hướng dẫn thực hành luôn khuyến cáo bắt đầu dùng aspirin liều thấp trước 2 tuần vì lý do này và vì tiền sản giật được biết là ảnh hưởng đến sự phát triển của nhau thai sớm trong thai kỳ [31]. (Xem “Tiền sản giật: Phòng ngừa”, phần “Aspirin liều thấp”.)

Theo dõi huyết áp của bà mẹ và phòng thí nghiệm

– Chúng tôi đồng ý với Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ ( ACOG) hướng dẫn đề nghị theo dõi huyết áp theo tuần tự với ít nhất một lần đo tại phòng khám và đánh giá protein niệu, số lượng tiểu cầu, creatinin huyết thanh và men gan hàng tuần [1]. Protein niệu, giảm tiểu cầu, suy thận, hoặc tăng men gan làm thay đổi chẩn đoán thành tiền sản giật, và những bệnh nhân này nên được quản lý phù hợp. Như đã thảo luận ở trên, theo dõi huyết áp tại nhà có thể hữu ích để xác định tuần tự huyết áp trung bình và huyết áp cao nhất của bệnh nhân trong các hoạt động bình thường. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”.)

Đánh giá thai nhi

– Trong thực hành của chúng tôi, chúng tôi yêu cầu bệnh nhân tăng huyết áp thai kỳ theo dõi cử động thai hàng ngày và gọi điện xem có giảm hay không. vắng mặt. Chúng tôi yêu cầu xét nghiệm không căng thẳng với ước tính siêu âm của chỉ số nước ối hoặc hồ sơ lý sinh hàng tuần. Thử nghiệm được bắt đầu khi thai được 32 tuần tuổi hoặc sớm hơn nếu xác định được nguy cơ thai chết lưu ngày càng tăng và việc sinh đẻ vì lợi ích chu sinh sẽ được xem xét nếu kết quả xét nghiệm bất thường.

Chúng tôi cũng thực hiện kiểm tra siêu âm hàng loạt để theo dõi sự phát triển của thai nhi sau mỗi ba đến bốn tuần, vì tăng huyết áp do bất kỳ nguyên nhân nào có thể liên quan đến suy nhau thai [32,33]. (Xem “Tổng quan về giám sát thai nhi trước sinh”.)

Sự cần thiết, loại và tần suất đánh giá thai nhi ở phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ không nặng còn đang tranh cãi [5]. Không có bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn cho thấy bất kỳ phương pháp giám sát thường quy nào đều làm giảm nguy cơ tử vong thai nhi hoặc bệnh tật sơ sinh ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, theo dõi thai nhi trước khi sinh đối với những thai kỳ được coi là có nguy cơ tăng tác động xấu đến thai nhi là một thực hành sản khoa thường quy ở Hoa Kỳ.

Liệu pháp hạ huyết áp

– Chúng tôi không kê đơn thuốc hạ huyết áp để điều trị tăng huyết áp thai kỳ trước sinh, trừ khi tăng huyết áp nặng hoặc gần đến mức nghiêm trọng hoặc bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan cuối từ trước (ví dụ: thận, tim) có thể nặng hơn do tăng huyết áp. Dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy điều trị bằng thuốc trong trường hợp tăng huyết áp nhẹ không cải thiện kết quả của bà mẹ hoặc trẻ sơ sinh. Những dữ liệu này được xem xét riêng biệt. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau sinh”.)

Đối với hầu hết phụ nữ đang điều trị tăng huyết áp nặng, mục tiêu huyết áp là 13 đến 15 mmHg tâm thu và 8 đến 1 mmHg tâm trương, tương tự như vậy trong tiền sản giật. (Xem phần “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau sinh”.)

Thuốc corticosteroid trước sinh

– Nếu bác sĩ lâm sàng tin rằng một bệnh nhân riêng lẻ có nguy cơ sinh nở trong vòng bảy ngày trở về trước Tuổi thai 34 tuần (ví dụ, các biến chứng thai kỳ cùng tồn tại, phát triển tiền sản giật), thì nên dùng corticosteroid. Tuy nhiên, một đợt corticosteroid trước sinh không được sử dụng thường quy cho phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ nặng vì sinh non <34 tuần là không phổ biến. Một đánh giá về kết quả mang thai ở những phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ nặng cho thấy rằng sinh trước 34 tuần chỉ xảy ra trong 1 đến 5% các trường hợp [5].

Việc sử dụng steroid ở tuổi thai non tháng còn nhiều tranh cãi. Chúng tôi tin rằng một đợt dùng betamethasone là hợp lý cho những bệnh nhân bị nghi ngờ có nguy cơ tiến triển nhanh thành tiền sản giật. (Xem “corticost tiền sảnLiệu pháp eroid để giảm tỷ lệ mắc bệnh đường hô hấp ở trẻ sơ sinh và tử vong do sinh non “.)

Thời điểm sinh

– Chúng tôi khuyến nghị sinh đủ tháng đối với phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ, nói chung phù hợp với các hướng dẫn từ nhiều xã hội lớn [31]. Tuổi thai tối ưu từ 37+ đến 4+ tuần để can thiệp (khởi phát, mổ lấy thai) vì tăng huyết áp thai kỳ còn nhiều tranh cãi. Chúng tôi xác định cá thể những trường hợp này dựa trên mức độ tăng huyết áp, sự hiện diện của bệnh kèm theo và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đối với kết quả thai nghén bất lợi.

● Đối với thai không biến chứng chỉ thỉnh thoảng có huyết áp ≥14 / 9 mmHg và <16/11 mmHg, chúng tôi sinh ở 38+ đến 39 + 6 tuần kể từ Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh thấp hơn từ 37 đến 38 tuần [34,35].

● Đối với thai có huyết áp thường xuyên ≥14 / 9 mmHg và <16/11 mmHg, các bệnh đi kèm hoặc các yếu tố rủi ro khác dẫn đến kết quả bất lợi, chúng tôi phân phối sau 37 tuần trở lên.

Ý kiến ​​đồng thuận từ một hội thảo được tổ chức bởi Viện Sức khỏe Trẻ em và Phát triển Con người Quốc gia Eunice Kennedy Shriver và Hiệp hội Y học Bà mẹ-Thai nhi đề nghị sinh ở tuần 37+ đến 38 + 6 cho tất cả phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ ở bất kỳ mức độ nào vì nguy cơ tiến triển. đến tiền sản giật [35]. ACOG gợi ý đẻ thay vì xử trí dự kiến ​​cho những phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ không biến chứng ở tuần thứ ≥37 [1]. Các tác giả của một nghiên cứu thuần tập hồi cứu từ Hiệp hội Chuyển dạ An toàn đã kết luận khởi phát chuyển dạ từ 38 đến 39 tuần tuổi thai đạt được sự cân bằng tối ưu về tỷ lệ mắc / tử vong ở mẹ và trẻ sơ sinh thấp [36].

Xử trí trong sinh nở

– Trong quá trình chuyển dạ, chúng tôi theo dõi phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ để phát triển protein niệu, tăng huyết áp nặng hơn và các triệu chứng của bệnh nặng vì tiền sản giật có thể biểu hiện trong sinh. Chúng tôi không thực hiện dự phòng co giật magie sulfat trừ khi bệnh nhân bị tăng huyết áp nghiêm trọng hoặc các triệu chứng hoặc các bất thường trong phòng thí nghiệm liên quan đến tiền sản giật nặng. ACOG đề nghị sử dụng dự phòng co giật magie sulfat cho phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ với các biểu hiện nặng (bảng 1), TSG với các biểu hiện nặng, hoặc sản giật [1].

Huyết áp lớn hơn 16/11 mmHg – Những phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ nặng có tỷ lệ biến chứng thai kỳ tương đương với những người bị tiền sản giật với các đặc điểm nghiêm trọng, và do đó ACOG khuyến cáo nên quản lý những bệnh nhân này tương tự. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần “Tiền sản giật với các đặc điểm của bệnh nặng”.)

TIẾN HÀNH BỆNH NHÂN

Diễn biến sau sinh

– Hầu hết phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ trở nên bình thường trong tuần đầu sau sinh [37]. Nếu huyết áp trở lại bình thường vào 12 tuần sau sinh, chẩn đoán của họ được chuyển thành tăng huyết áp thoáng qua của thai kỳ. Nếu họ vẫn tăng huyết áp ở tuần thứ 12 sau sinh, họ được chẩn đoán là tăng huyết áp mãn tính, xảy ra trong khoảng 15% trường hợp [38].

Thời gian trung bình để bình thường huyết áp sau sinh sau khi thai nghén khoảng hai tuần. Tốc độ phục hồi chậm hơn trong tiền sản giật có thể phản ánh thời gian cần thiết để giải quyết tổn thương nội mạc, có thể không xuất hiện trong tăng huyết áp thai kỳ.

Quyết định sử dụng thuốc chống viêm không steroid để giảm đau sau sinh nên được cá nhân hóa. , vì những loại thuốc này được biết là gây tăng huyết áp ở những người không mang thai bị tăng huyết áp. Nếu huyết áp tăng cao trong thời kỳ hậu sản, chúng tôi khuyên bạn nên tránh những loại thuốc này. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và sau sinh”, phần “Giảm đau”.)

Nguy cơ tái phát

– Phân tích tổng hợp 215 dữ liệu bệnh nhân từ gần 24, phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ có thai lại cho biết 22% bị tăng huyết áp trong lần mang thai tiếp theo (tăng huyết áp thai kỳ: 15%, tiền sản giật: 7%) [39]. Dựa trên những dữ liệu này và những dữ liệu khác cho thấy những phụ nữ có yếu tố nguy cơ cao hoặc một số yếu tố nguy cơ trung bình của tiền sản giật có thể được hưởng lợi từ liệu pháp aspirin liều thấp trong thai kỳ, chúng tôi đề xuất những phụ nữ có tiền sử tăng huyết áp thai kỳ và huyết áp thấp ≥16 / 11 mmHg- liều aspirin trong những lần mang thai trong tương lai để giảm nguy cơ phát triển bệnh prsản giật. (Xem “Tiền sản giật: Phòng ngừa”, phần “Ứng cử viên”.)

Tiên lượng lâu dài – Tăng huyết áp thai kỳ có liên quan đến sự phát triển của tăng huyết áp sau này trong cuộc sống và cũng như phát triển các bệnh liên quan đến tăng huyết áp (tim mạch bệnh, tăng lipid máu, bệnh thận mãn tính, đái tháo đường) [38,4-47]. Một nghiên cứu tiền cứu trên 15 phụ nữ sinh con đầu lòng quan sát thấy rằng những phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ trong ba lần mang thai liên tiếp có huyết áp cao hơn đáng kể sau này so với những phụ nữ không có huyết áp (huyết áp tâm thu cao hơn 27 mmHg, huyết áp tâm trương cao hơn 12 mmHg) [ 41]. Họ cũng có cấu hình lipid và đường huyết bất lợi hơn, nhưng những khác biệt này dường như là do chỉ số khối cơ thể cao hơn khi theo dõi ở phụ nữ có tiền sử tăng huyết áp trong thai kỳ. Trong một nghiên cứu khác, phụ nữ bị cả tăng huyết áp thai kỳ và đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ đặc biệt cao đối với bệnh đái tháo đường trong tương lai (tỷ lệ nguy cơ [HR] 36,9, KTC 95% 26-52,3), tăng huyết áp (HR 5,7, KTC 95% 4,9-6,7), và tử vong / bệnh tim mạch (HR 2,4, KTC 95% 1,6-3,5) so với phụ nữ không bị rối loạn, nhưng không có thông tin về cân nặng của bà mẹ [48]. Trong nghiên cứu thứ ba, tăng huyết áp thai kỳ có liên quan đến việc tăng gấp hai lần nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 14 năm theo dõi sau sinh, và nguy cơ này tăng lên ở những trẻ có tuổi thai nhỏ và / hoặc sinh non [46].

Tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật dường như có nguy cơ tim mạch lâu dài tương tự nhau, bao gồm cả tăng huyết áp mãn tính. Nhiều nghiên cứu kết quả dài hạn đánh giá kết cục ở những phụ nữ có tiền sử “tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ”, do có một số điểm không chắc chắn trong việc phân biệt giữa tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật. Các rủi ro dài hạn của tiền sản giật được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần ‘Nguy cơ cao huyết áp liên quan đến thai nghén lâu dài ở người mẹ’.)

Theo dõi lâm sàng, đánh giá yếu tố nguy cơ và can thiệp sớm có thể có lợi cho những phụ nữ có tiền sử tăng huyết áp của bất kỳ nguyên nhân nào trong thai kỳ. (Xem phần “Tổng quan về phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch”.)

MỘT SỐ NGOÀI BỆNH THƯỜNG GẶP

● Tăng huyết áp không nghiêm trọng – Kết quả mang thai của bệnh nhân tăng huyết áp thai kỳ nặng thường là thuận lợi [3-5,11,49-51]. Hầu hết các nghiên cứu báo cáo rằng cân nặng khi sinh trung bình và tỷ lệ hạn chế sự phát triển của thai nhi, sinh non, sẩy và tử vong chu sinh tương tự như ở dân số sản khoa nói chung. Tuy nhiên, một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số báo cáo rằng nguy cơ sinh con nhỏ ở tuổi thai đủ tháng tăng 2% đối với mỗi mmHg tăng huyết áp tâm trương từ đầu đến cuối thai kỳ, ngay cả khi không có tăng huyết áp quá mức [52] .

● Tăng huyết áp nặng – Những thai kỳ có tăng huyết áp thai kỳ nặng dường như làm tăng nguy cơ mắc bệnh cho mẹ và chu sinh [3-5,11,19,49,5]. Những trường hợp mang thai này có tỷ lệ sinh non, nhỏ so với tuổi thai (SGA) và nhau bong non cao hơn đáng kể so với tỷ lệ trong dân số sản khoa nói chung, và tương tự như tỷ lệ được báo cáo ở những phụ nữ bị TSG nặng. Trong một nghiên cứu so sánh các kết cục được chọn ở những phụ nữ phát triển TSG nặng (n = 45), tăng huyết áp thai kỳ nặng (n = 24) và những phụ nữ không bị tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp thai kỳ nhẹ (n = 467), tỷ lệ sinh <35 các tuần lần lượt là 36, 25 và 8% [4]. Tỷ lệ sinh của một trẻ sơ sinh SGA lần lượt là 11, 21 và 7%. Một số ít bệnh nhân bị tăng huyết áp thai kỳ nặng hoặc tiền sản giật nặng hạn chế tính tổng quát của các kết quả này.

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI

– Liên kết với xã hội và chính phủ- các hướng dẫn được tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên khắp thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem “Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội: Rối loạn tăng huyết áp khi mang thai”.)

THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN

– UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” và “Kiến thức cơ bản . ” Các phần cơ bản về giáo dục bệnh nhân được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở cấp độ đọc từ lớp 5 đến lớp 6 và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có một điều kiện nhất định.Những bài báo này là tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có một cái nhìn tổng quát và những người thích tài liệu ngắn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond the Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở cấp độ đọc từ 1 th đến lớp 12 và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và hiểu rõ về một số biệt ngữ y tế.

Dưới đây là các bài báo về giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài báo về giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

● Chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Huyết áp cao và mang thai (Kiến thức cơ bản) “)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

● Tăng huyết áp thai kỳ được định nghĩa là giai đoạn tăng huyết áp mới khởi phát ( được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥14 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥9 mmHg) sau tuần thứ 2 của thai kỳ trong trường hợp không có protein niệu, tăng huyết áp nặng hoặc các dấu hiệu rối loạn chức năng nội tạng mới. Các tiêu chí này phân biệt tăng huyết áp thai kỳ với tiền sản giật (phải có protein niệu hoặc các dấu hiệu của rối loạn chức năng nội tạng cuối (bảng 2)) và tăng huyết áp mãn tính (tăng huyết áp trước khi mang thai hoặc phát triển trước tuần thứ 2 của thai kỳ). (Xem phần ‘Định nghĩa / chẩn đoán’ ở trên.)

● Tăng huyết áp thai kỳ là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng huyết áp khi mang thai, xảy ra ở 6 ​​đến 17 phần trăm phụ nữ có thai khỏe mạnh và 2 đến 4% phụ nữ đa chồng. (Xem phần “Tỷ lệ hiện mắc” ở trên.)

● Mục tiêu chính trong đánh giá chẩn đoán phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ là để phân biệt rối loạn này với tiền sản giật, có diễn biến và tiên lượng khác nhau , và xác định xem tăng huyết áp có nghiêm trọng hay không, có ảnh hưởng đến quản lý và kết quả. Đánh giá bao gồm (xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên):

• Đo protein nước tiểu

• Đánh giá các đặc điểm nặng của TSG (bảng 1)

• Đánh giá tình trạng thai nhi

● 10 đến 5 phần trăm phụ nữ được chẩn đoán ban đầu bị tăng huyết áp thai kỳ sẽ phát triển thành tiền sản giật sau 1 đến 5 tuần, rất thường xuyên Theo dõi mẹ đối với các dấu hiệu / triệu chứng của tiền sản giật được chỉ định. (Xem phần ‘Nguy cơ tiến triển thành tiền sản giật’ ở trên.)

● Kết cục thai nghén của bệnh nhân tăng huyết áp thai kỳ với huyết áp <16/11 mmHg nói chung là thuận lợi, trong khi thai nghén liên quan huyết áp cao hơn có nguy cơ mắc bệnh tật ở bà mẹ và chu sinh cao hơn, tương tự như tỷ lệ được báo cáo ở phụ nữ bị TSG với các đặc điểm nặng. (Xem phần 'Kết quả chu sinh' ở trên.)

● Đối với phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ và huyết áp <16/11 mmHg, chúng tôi đo huyết áp một hoặc hai lần mỗi tuần và đo protein nước tiểu , tiểu cầu và men gan hàng tuần (xem 'Huyết áp của bà mẹ và theo dõi trong phòng thí nghiệm' ở trên). Huyết áp ≥16 / 11 mmHg nâng cấp chẩn đoán thành tăng huyết áp thai kỳ nặng; protein niệu, giảm tiểu cầu hoặc tăng men gan nâng cao chẩn đoán thành tiền sản giật. Những bệnh nhân này nên được quản lý phù hợp. (Xem phần "Huyết áp lớn hơn 16/11 mmHg" ở trên và "Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng".)

● Chúng tôi yêu cầu bệnh nhân tăng huyết áp thai kỳ theo dõi cử động thai hàng ngày và gọi nếu nó bị giảm hoặc vắng mặt. Chúng tôi yêu cầu xét nghiệm không áp suất với ước tính siêu âm của chỉ số nước ối hoặc hồ sơ sinh lý hàng tuần bắt đầu từ tuần thứ 32 của thai kỳ. Chúng tôi cũng thực hiện khám siêu âm hàng loạt để theo dõi sự phát triển của thai nhi sau mỗi ba đến bốn tuần. (Xem phần ‘Đánh giá thai nhi’ ở trên.)

● Chúng tôi không kê đơn thuốc hạ huyết áp để điều trị tăng huyết áp thai kỳ, trừ khi tăng huyết áp nặng hoặc gần đến mức nghiêm trọng hoặc bệnh nhân đã có sẵn rối loạn chức năng cơ quan cuối có thể trở nên tồi tệ hơn do tăng huyết áp. (Xem phần ‘Liệu pháp hạ huyết áp’ ở trên.)

● Nếu bác sĩ lâm sàng tin rằng một bệnh nhân riêng lẻ có nguy cơ sinh nở cao hơn trong vòng bảy ngày và trước 34 tuần tuổi thai (ví dụ: biến chứng thai kỳ cùng tồn tại, phát triển tiền sản giật), sau đó nên dùng corticosteroid. (Xem phần ‘Corticosteroid trước sinh’ ở trên.)

● Đối với thai kỳ không có biến chứng, chỉ thỉnh thoảng huyết áp ≥14 / 9 mmHg và <16/11 mmHg, chúng tôi khuyên bạn nên sinhry ở 38+ đến 39 + 6 tuần (Lớp 2C). (Xem phần "Thời gian dự sinh" ở trên.)

● Đối với thai kỳ có huyết áp thường xuyên ≥14 / 9 mmHg và <16/11 mmHg, bệnh kèm theo hoặc các yếu tố nguy cơ khác đối với kết quả bất lợi, chúng tôi đề nghị sinh khi thai được 37 tuần trở lên (độ 2C). (Xem phần 'Thời gian dự sinh' ở trên.)

● Tăng huyết áp thai kỳ nghiêm trọng khi huyết áp tâm thu ≥16 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥11 mmHg. Tăng huyết áp thai kỳ được coi là tiền sản giật nặng khi huyết áp ở mức này và / hoặc khi có các dấu hiệu / triệu chứng khác của tiền sản giật với các đặc điểm nghiêm trọng (bảng 1) (xem phần ‘Định nghĩa / chẩn đoán’ ở trên). Xử trí giống như ở những bệnh nhân TSG với các đặc điểm nặng. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí và tiên lượng”, phần “Tiền sản giật với các đặc điểm của bệnh nặng”.)

● Tăng huyết áp tái phát ở khoảng 22% các lần mang thai tiếp theo và có liên quan đến phát triển cao huyết áp sau này trong cuộc sống. (Xem phần ‘Tiên lượng của bà mẹ’ ở trên.)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here